Program finanat de

UNIUNEA EUROPEAN

Autoritatea Comun de Management:

Ministerul Dezvoltrii Regionale i Locuinei din RomniaProgramul Operaional Comun Romnia-Ucraina-Republica Moldova

2007-2013

Formular de cerere de finanare nerambursabil

Referin: Primul apel de propuneri de proiecte, 1 iulie 2009 Termen limit:

pentru depunerea notelor conceptuale i a solicitrilor de finanare nerambursabil,

28 septembrie 2009Din motive economice i ecologice, v recomandm s depunei dosarele utiliznd materiale tip hrtie (fr dosare sau separatoare din plastic).

V sugerm, de asemenea, s imprimai hrtia pe ambele pri, pe ct posibil.

Titlul aciunii i acronimul:

Numrul i denumirea prioritii

Numrul i denumirea msurii

Locaiile aciunii:

Numele solicitantului

Naionalitatea solicitantului

Dosar Nr.

(a se utiliza numai n scopuri oficiale)

Forma juridic

Partener(i)

Nume, form juridic, naionalitate

Costuri totale eligibile ale aciunii (A)Suma solicitat de la Autoritatea comun de management (B)% din co-finanarea de la Autoritatea comun de management, mprit la costuri totale eligibile ale aciunii (B/Ax100)

EUR EUR

Durata total a aciunii:< luni>

Datele de contact ale solicitantului n scopul acestei aciuni:

Adresa potal:

Numrul de telefon: Codul rii + codul oraului + numrul de telefon

Numrul de fax: Codul rii + codul oraului + numrul de fax

Persoana de contact pentru aceast aciune:

Adresa de email a persoanei de contact:

Pagina de Internet a Organizaiei

Orice modificare a adreselor, a numerelor de telefon, a numerelor de fax i, n special, a adresei de email trebuie s fie notificat n scris Autoritii comune de management i Secretariatului tehnic comun. Autoritatea comun de management i Secretariatul tehnic comun nu vor fi rspunztoare n cazul n care solicitantul nu poate fi contactat.CUPRINS

4Partea A. NOTA CONCEPTUAL

4I. INSTRUCIUNI PENTRU ELABORAREA NOTEI conceptuale

6II. LISTA DE VERIFICARE PENTRU NOTA CONCEPTUAL

8III. DECLARAIA SOLICITANTULUI

10IV. GRILA DE EVALUARE PENTRU NOTA CONCEPTUAL

11PARTEA B. FORMULARUL COMPLET DE CERERE DE FINANARE

11I. ACIUNEA

111.DESCRIERE

111.1.Titlu

111.2.Locaie(-i)

121.3.Costul aciunii i suma solicitat de la Autoritatea Comun de Management

121.4.Sumar (max. 1 pagin)

131.5.Obiective (max. 1 pagin)

131.6.Relevana aciunii (max. 3 pagini)

131.7.Descrierea aciunii i a eficacitii acesteia (max. 14 pagini)

161.8.Impact transfrontalier (max. 1 pagin)

161.9.Metodologie (max. 4 pagini)

171.10.Durata i planul indicativ de aciune pentru implementarea aciunii

191.11.Durabilitate (max. 3 pagini)

191.12.Matricea cadru logic

202.BUGETUL PENTRU ACIUNE

203.SURSE DE FINANARE PRECONIZATE

214.EXPERIENA N CADRUL UNOR ACIUNI SIMILARE

215.INFORMAII GENERALE

22II. SOLICITANTUL

221. IDENTITATEA

232.PROFIL

232.1.Categoria

242.2.Sector(oare)

292.3.Grup(uri) int

303. ABILITATEA DE A ADMINISTRA I PUNERE N APLICARE ACIUNI

303.1.Experien n funcie de sector (pentru fiecare sector selectat la 2.2.)

313.2.Experiena n funcie de zona geografic (ar sau regiune)

323.3.Resurse

344.LISTA CONSILIULUI/COMITETULUI DIRECTOR AL ORGANIZAIEI DVS.

35III. PARTENERI AI SOLICITANTULUI CARE PARTICIP LA ACIUNE

351. DESCRIEREA PARTENERILOR

362. DECLARAIA DE PARTENERIAT

39IV. ASOCIAI AI SOLICITANTULUI CARE PARTICIP LA ACIUNE

40V. LISTA DE VERIFICARE

42vi. INDICATORI

43VII. GRILA DE EVALUARE

Partea A. NOTA CONCEPTUAL

I. INSTRUCIUNI PENTRU ELABORAREA NOTEI conceptuale

Nu exist un model specific pentru Nota conceptual, ns solicitantul trebuie s se asigure c textul notei conceptuale:

nu depete 4 pagini complete (mrime A4) cu caractere Arial 10 i margini de 2 cm;

rspunde, n aceeai secvenialitate, titlurilor enumerate mai jos. Mrimea fiecrei seciuni va reflecta importana relativ a fiecrui titlu (raportare la punctajele maxime din grila de evaluare i Ghidul Solicitantului). Solicitantul poate furniza orice informaii suplimentare pe care le consider a fi utile pentru evaluare i care nu au fost solicitate n mod expres (de ex., valoarea adugat i/sau sinergia cu alte intervenii similare, activiti trecute, prezente sau planificate, efecte multiplicatoare sau de antrenare progresiva, de ce solicitantul este cel mai potrivit pentru implementarea aciunii, etc.). Evaluarea va fi realizat n conformitate cu grila de evaluare i va fi bazat exclusiv pe informaiile furnizate de solicitant n cadrul notei conceptuale.

este elaborat ct mai clar posibil pentru a facilita evaluarea.1. Relevana Aciunii

Furnizai o prezentare general i o analiz a problemelor i a legturii dintre ele, la toate nivelurile.

Identificai clar problemele specifice care vor fi rezolvate prin intermediul aciunii.

Includei o descriere scurt a grupurilor int i a beneficiarilor finali.

Demonstrai relevana propunerii pentru nevoile i constrangerile din ara (rile) sau regiunea (regiunile) int, in general, i pentru grupurile int/grupurile de beneficiari finali, n particular.

Demonstrai relevana propunerii pentru obiectivele, prioritile i cerinele apelului de propuneri de proiecte (punctul 1.2 din Ghidul Aplicantului).

Demonstrai impactul transfrontalier, menionnd rolul partenerilor transfrontalieri care iau parte la aciune.

2. Descrierea aciunii i a eficacitii acesteia

Furnizai o descriere a aciunii propuse, incluznd, acolo unde este relevant, informaiile generale care au condus la prezentarea acestei propuneri de proiect. Aceasta ar trebui s cuprind:

o descriere a obiectivului general al aciunii, durata acesteia i rezultatele estimate;

o descriere a activitilor propuse i a eficacitii acestora;

implicarea fiecrui partener de implementare, rolul acestuia i relaia cu solicitantul, dac este cazul;

ali posibili factori interesai (naionali, guvernul local, sectorul privat, etc.), rolul anticipat al acestora i/sau posibilele atitudini fa de proiect.

Gradul de pregtire pentru implementarea proiectelor de infrastructur (achiziionarea terenului, autorizaia de construire, alte obligaii legale)

3. Durabilitatea aciunii

Prezentai o analiz iniial a riscurilor i planurile posibile pentru evenimente neprevzute. Aceasta ar trebui s cuprind cel puin o list a riscurilor asociate fiecrei activiti principale propuse, precum i msurile rectificatoare relevante pentru a reduce riscurile respective. O bun analiz a riscurilor cuprinde o gam de tipuri de riscuri, incluznd riscuri fizice, de mediu, politice, economice i sociale.

Specificai principalele condiii preliminare i ipoteze din timpul i ulterioare perioadei de implementare.

Explicai modul n care va fi asigurat durabilitatea dup finalizarea aciunii. Acesta poate cuprinde aspecte privind msurile i strategiile necesare dezvoltate n cadrul aciunii, activiti de continuitate, dreptul de proprietate al grupurilor int, etc.

II. LISTA DE VERIFICARE PENTRU NOTA CONCEPTUAL

PRIMul APEL DE PROPUNERI DE PROIECTE, 1 iulie 2009

DATE ADMINISTRATIVEA se completa de ctre solicitant

Numele solicitantului

ara i data nregistrrii

Forma juridic

Partenerul 1Numele:ara de nregistrare:

Forma juridic:

Partenerul 2

NB: Adugai cte un rnd pentru fiecare partenerNumele:

ara de nregistrare:

Forma juridic:

nainte de a trimite NOTA CONCEPTUAL, v rugm s verificai DAC fiecare dintre urmtoarele componente ESTE complet i respect criteriile de mai jos:

A se completa de ctre solicitant

Titlul propunerii de proiect:DaNu

PARTEA 1 (ADMINISTRATIV)

1.Instruciunile pentru nota conceptual, prezentate la prezentul apel de propuneri de proiecte, au fost respectate

2.Solicitantul a completat i a semnat Declaraia solicitantului

3.Propunerea este tehnoredactat i este n limba englez.

4.Sunt incluse un exemplar original i patru copii.

5.Este anexat o versiune n format electronic a notei conceptuale (CD-Rom).

PARTEA 2 (ELIGIBILITATE)

6.Aciunea va fi implementat n aria programului.

7.Durata aciunii este mai mic sau egal cu 18 luni (durata maxim permis)

8.Durata aciunii este mai mare sau egal cu 6 luni (durata minim permis).

9.Contribuia solicitat este mai mare sau egal cu 30.000 EUR (suma minim permis).

10.Contribuia solicitat este mai mic sau egal cu 150.000 EUR (suma maxim permis).

11.Exist cel puin un partener din Romnia i un partener din Ucraina i/sau Republica Moldova.

12.Contribuia solicitat este mai mic sau egal cu din totalul cheltuielilor eligibile (procentul maxim permis).

13.Prezenta List de verificare i Declaraia solicitantului sunt completate i transmise mpreun cu Nota conceptual.

III. DECLARAIA SOLICITANTULUI

Solicitantul, reprezentat de subsemnatul/subsemnata, parte semnatar autorizat a solicitantului, n contextul prezentului apel de propuneri de proiecte, reprezentnd oricare dintre partenerii din aciunea propus, declar prin prezenta c:

solicitantul deine sursele de finanare, competena i calificrile profesionale specificate n seciunea 2 din Ghidul solicitantului;

solicitantul se oblig s ndeplineasc obligaiile prevzute n declaraia de parteneriat din cererea de finanare i principiile de bun practic n cadrul parteneriatului;

solicitantul este direct responsabil pentru pregtirea, managementul i implementarea aciunii cu partenerii si, dac exist, i nu acioneaz ca intermediar;

solicitantul i partenerii acestuia nu se afl n vreo situaie care i exclude de la participarea la contracte, enumerate n Seciunea 2.3.3 din Ghidul practic de proceduri contractuale pentru aciunile externe ale CE (disponibil la urmtoarea adres de Internet: http://ec.europa.eu/europeaid/work/procedures/implementation/index_en.htm), ceea ce nseamn c acetia vor fi exclui de la participarea la procedurile de achiziie, dac:

a) sunt n faliment sau n curs de lichidare, operaiunile lor sunt administrate de autoriti judiciare, sunt implicai n acorduri cu creditorii, i-au suspendat activitile de afaceri, sunt subiectul procedurilor viznd aceste aspecte sau sunt ntr-o situaie similar ca urmare a aplicrii unei proceduri similare prevzute n legislaia sau reglementrile naionale;

b) au suferit condamnri pentru o fapt privind conduita lor profesional printr-o hotrre judectoreasc definitiv (res judicata) (mpotriva creia nu este posibil nici un apel);

c) s-au fcut vinovai de erori grave de conduit profesional demonstrate prin orice mijloace pe care Autoritatea Comun de Management le poate justifica;

d) nu i-au ndeplinit obligaiile referitoare la plata contribuiilor la asigurrile sociale sau la plata impozitelor i taxelor n conformitate cu prevederile legale din ara n care sunt stabilii, din ara Autoritii Comune de Management sau din ara n care se va desfura proiectul;

e) au fcut obiectul unei condamnri printr-o hotrre judectoreasc definitiv (res judicata) pentru fraud, corupie, implicare n organizaii criminale sau orice alte activiti ilegale care prejudiciaz interesele financiare ale Comunitilor;

f) sunt n prezent subiectul unei amenzi/ penalizri administrative menionate n Articolul 96(1) din Regulamentul Financiar (BUGET)/Articolul 99 din Regulamentul Financiar (al Zecelea FED).

Paragrafele de la (a) la (d) nu se aplic n cazul achiziionrii de bunuri n condiii n mod particular avantajoase fie de la un furnizor care se afl n curs de lichidare a activitii sale, fie de la beneficiarii sau lichidatorii din cadrul unui proces de faliment, prin intermediul unui aranjament cu creditorii sau prin intermediul unei proceduri similare, n conformitate cu legea naional.

Cazurile la care se face referire la punctul (e) sunt urmtoarele:

1) cazurile de fraud menionate n Articolul 1 din Convenia privind protecia intereselor financiare ale Comunitilor Europene stipulate prin Actul Consiliului din 26 iulie 1995;

2) cazurile de corupie menionate n Articolul 3 din Convenia privind lupta mpotriva corupiei care implic persoane oficiale ale Comunitilor Europene sau ale Statelor Membre ale Uniunii Europene, stipulate prin Actul Consiliului din 26 mai 1997;

3) cazurile de participare n organizaii criminale, conform definiiei din Articolul 2(1) a Aciunii Comune 98/733/JAI a Consiliului;

4) cazurile de splare de bani conform definiiei din Articolul 1 din Directiva Consiliului 91/308/CEE.

n plus, se recunoate i se accept faptul c, n cazul n care participm fr a ine seama de faptul c ne aflm ntr-una din aceste situaii, este posibil s fim exclui de la alte proceduri, n conformitate cu seciunea 2.3.5 din Ghidul Practic;

solicitantul i fiecare dintre parteneri pot, la cerere, s furnizeze imediat documentele justificative specificate n seciunea 2.4 din Ghidul solicitantului;

solicitantul (beneficiarul, partenerul principal) deine capacitatea legal de a transfera fonduri ctre ri strine i de a deine un cont bancar n euro.

solicitantul i fiecare dintre parteneri sunt eligibili n conformitate cu criteriile menionate n seciunile 2.1.1 i 2.1.2 din Ghidul solicitantului;

n cazul n care va fi recomandat pentru o finanare nerambursabil, solicitantul va accepta condiiile contractuale stipulate n Contractul standard anexat la Ghidul solicitantului (Anexa F);

solicitantul i partenerii si sunt contieni c, pentru a proteja interesele financiare ale Comunitilor, datele lor personale trebuie s fie transferate serviciilor de audit interne, Curii Europene de Conturi, grupului competent n materie de nereguli financiare sau Oficiului European de Lupt Antifraud.

Urmtoarele solicitri de finanare nerambursabil au fost depuse (sau urmeaz s fie depuse) la Instituii Europene, la Fondul European de Dezvoltare i la Statele Membre UE n ultimele 12 luni:

Solicitantul este complet contient de obligaia sa de a informa fr ntrziere Autoritatea Comun de Management la care este depus prezenta propunere de proiect, dac aceeai propunere de proiect depus la Autoritile Contractante din cadrul altor programe, la departamente ale Comisiei Europene sau la instituii ale Comunitii a fost aprobat de acestea dup depunerea prezentei solicitri de finanare nerambursabil.

Semnat n numele solicitantului

Nume

Semntur

Funcia

Data

IV. GRILA DE EVALUARE PENTRU NOTA CONCEPTUAL

(A SE UTILIZA NUMAI DE CTRE AUTORITATEA COMUN DE MANAGEMENT)

DANU

1. Termenul limit pentru depunere a fost respectat

2. Nota conceptual ndeplinete toate criteriile specificate n partea 1 a Listei de verificare (Seciunea II din Nota conceptual).

Verificarea administrativ a fost realizat de:

Data:

DECIZIA 1: Comitetul de Evaluare a decis s recomande Nota conceptual n vederea evalurii dup trecerea de verificarea administrativ.

DECIZIA 2: Comitetul de Evaluare a aprobat Nota conceptual i a decis s continue cu evaluarea ntregii propuneri de proiect.

Evaluarea Notei conceptuale a fost efectuat de:

Data:

PARTEA B. FORMULARUL COMPLET DE CERERE DE FINANARE

I. ACIUNEA

A se depune de toi solicitanii

Din motive economice i ecologice, v recomandm s v depunei dosarele cu materialele pe hrtie (fr dosar de plastic sau separator).

V sugerm, de asemenea, s imprimai hrtia pe ambele pri, pe ct posibil.

Titlul apelului de propuneri de proiecte:Introducei titlul apelului de propuneri de proiecte

Numele solicitantului

Numrul prioritii

Numrul msurii

Tipul aciunii

(Proiect simplu/proiect integrat/proiect simetric)

1.DESCRIERE1.1. Titlu

1.2. Locaie(-i)

araRegiune(i) (Jude/Regiune)District

Ora(e)/sat(e)/comunitate(comuniti)

1.3. Costul aciunii i suma solicitat de la Autoritatea Comun de Management

Costul total al aciunii (A)Suma solicitat de la Autoritatea Comun de Management (B)% din costurile eligibile totale ale aciunii (B/Ax100)

EUR EUR %

V rugm s observai c, costul aciunii i contribuia solicitat de la Autoritatea Comun de Management trebuie s fie exprimate n EURO

1.4. Sumar (max. 1 pagin)

Durata total a aciunii (max. 18 luni)

Obiectivele aciunii

Partener(i)

SolicitantX (ara)

Partenerul nr. 1Y (ara)

Partenerul nr. 2Z (ara)

.

Grup(uri) int

Beneficiari finali

Rezultate estimate

Activiti principale

Observaie: V rugm s specificai sectorul, tema sau zona geografic menionat n apelul de propuneri de proiecte la care se aplic aciunea propus:

1.5. Obiective (max. 1 pagin)

Descriei obiectivul general la care aciunea urmrete s contribuie i obiectivele specifice pe care aciunea urmrete s le ating, nsoite de o explicaie clar a impactului transfrontalier.

1.6. Relevana aciunii (max. 3 pagini)

V rugm s furnizai urmtoarele informaii:

Furnizai o prezentare i o analiz detaliat a problemelor i a legturilor dintre ele, la toate nivelurile.

Furnizai o descriere detaliat a grupurilor int i a beneficiarilor finali i a numrului estimat.

Identificai clar problemele specifice care urmeaz s fie abordate n cadrul aciunii, precum i nevoile i constrngerile determinate pentru grupurile int.

Demonstrai relevana aciunii fa de nevoile i constrngerile din ara (rile) sau regiunea (regiunile) int, n general i fa de grupurile int/grupurile de beneficiari finali, n particular, i modul n care aciunea va oferi soluiile dorite, n special pentru beneficiarii vizai.

Demonstrai relevana aciunii fa de obiectivele i prioritile Ghidului Solicitantului.

Demonstrai modul n care proiectul integreaz temele orizontale ale programului cu privire la dezvoltare durabil, oportuniti egale i coeziune teritorial.

1.7. Descrierea aciunii i a eficacitii acesteia (max. 14 pagini)

Furnizai o descriere a aciunii propuse, incluznd, acolo unde este relevant, informaiile generale care au condus la formularea aciunii. Aceasta ar trebui s cuprind:

Rezultatele estimate (max. 5 pagini). Indicai modalitatea n care aciunea va mbunti situaia grupurilor int/beneficiarilor, precum i capacitile tehnice i de management ale grupurilor int i/sau ale partenerilor locali, unde este cazul. Oferii date specifice i cuantificai rezultatele, pe ct posibil. Specificai publicaiile importante prevzute. Descriei posibilitile de replicare i extindere a rezultatelor aciunii (efectele multiplicatoare).

Complementaritatea cu alte proiecte (max. 1 pagin). Descriei modul n care proiectul dezvolt sau complementeaz alte proiecte i iniiative implementate de solicitant sau de ali parteneri din acelai domeniu de activitate. Activitile propuse i eficacitatea acestora (max. 9 pagini). Identificai i descriei n detaliu fiecare activitate care urmeaz s fie implementat pentru a obine rezultatele propuse. Pentru a facilita managementul proiectului, solicitanilor li se cere s structureze proiectul n maxim 5 componente cu tematici diferite - Grupuri de activiti (GA). Grupul de activiti reprezint o grupare de activiti din proiect interconectate tematic. n cadrul proiectului, trebuie s fie prezentat o descriere detaliat a activitilor i a procesului de implementare plnuit pentru fiecare GA, incluznd bugetul prevzut pentru respectivul GA. Descrierea GA trebuie s fie ct mai exact posibil, pentru a prezenta o imagine clar a activitilor planificate i a produselor (outputs) i rezultatelor acestora i pentru a permite evaluarea corespunztoare a relevanei i necesitii proiectului, precum i a eficienei acestuia din punct de vedere al costurilor i a impactului transfrontalier.

Primul GA trebuie s conin ntotdeauna informaii legate de managementul general al proiectului, activitile de coordonare i de comunicare. Urmtoarele GA vor fi definite la nivel de proiect. nainte de toate, la nivel de proiect trebuie s se defineasc denumirile GA, s se descrie scopul i obiectivul (justificarea) acestora i s se ofere o descriere a GA dup criteriile oferite n tabelele de mai jos cu privire la GA.

n tabelele de mai jos, la nivel de proiect trebuie s se identifice i descrie fiecare activitate care urmeaz s fie desfurat n GA diferite, pentru a obine produsele i rezultatele, precum i partenerul care este implicat n implementarea acestor activiti. De asemenea, trebuie s fie justificat alegerea respectivelor Grupuri de activiti, specificndu-se ordinea lor i legturile dintre ele i, unde este cazul, i rolul fiecrui partener (sau asociai sau subcontractani) n fiecare activitate n parte. n acest sens, descrierea detaliat a activitilor nu trebuie s repete planul de aciune prezentat n seciunea 1.10 de mai jos.1.7.1.GRUP DE ACTIVITI 1

G

R

U

P

D

E

A

C

T

I

V

I

T

I

1

DenumireManagementul proiectului, activitile de coordonare i comunicare

Partener de proiect responsabil (PP): Solicitant

Parteneri implicai

Partenerul nr. 1:

Obiectiv i scop (descrierea general a GA-ului)

Descrierea activitilorParteneri implicai

Activitatea 1:De exemplu: Organizarea edinelor Comitetului de conducere a proiectului

Activitatea 2:

Activitatea 3:

Activitatea 4:

.

Produse (outputs) estimate (cuantificate)

de ex.: Lunile 1-4

Pn la primul Raport intermediarDe exemplu: Numrul de edine ale Comitetului de conducere a proiectului organizate

Lunile 5-8

Pn la al doilea Raport intermediar

Lunile 9-12

Pn la al treilea Raport intermediar/ Raportul final

Lunile 13-18

Raportul final

Rezultatele estimate (enumerate; cuantificate, dac este posibil)

De exemplu: Un proiect bine administrat care i ndeplinete obiectivele, fr conflicte serioase ntre parteneri, fr nereguli/ iregulariti i cu o raportare corespunztoare ctre program.

1.7.2.GRUP DE ACTIVITI 2

GRUP

DE

ACTIVITI

2

Denumire

Partener responsabil pentru proiect (PP): Partenerul nr. 2

Parteneri implicai

Partenerul nr. 1:

Partenerul nr. 5:

Solicitant:

.

Obiectiv i scop

(descrierea general a GA-ului)

Descrierea activitilorParteneri implicai

Activitatea 1:

Activitatea 2:

Activitatea 3:

Activitatea 4:

.

Produse (outputs) estimate (cuantificate)

de ex.: Lunile 1-4

Pn la primul Raport intermediar

Lunile 5-8

Pn la al doilea Raport intermediar

Lunile 9-12

Pn la al treilea Raport intermediar/ Raportul final

Lunile 13-18

Raportul final

Rezultatele estimate (enumerate; cuantificate, dac este posibil)

1.8. Impact transfrontalier (max. 1 pagin)

V rugm s bifai tipul proiectului:

FORMCHECKBOX Proiect integrat

FORMCHECKBOX Proiect simetric

FORMCHECKBOX Proiect implementat n mare parte sau n ntregime ntr-o singur ar participant, dar cu impact transfrontalier.

Demonstrai:

modul n care proiectul creeaz baza pentru dezvoltarea unei cooperritransfrontaliere

modul n care rezultatele proiectului influeneaz ambele pri ale graniei.

1.9. Metodologie (max. 4 pagini)

Descriei n detaliu:

metodele de implementare i motivele care au stat la baza metodologiei propuse (inclusiv justificarea duratei proiectului);

n cazul n care aciunea reprezint o prelungire a unei aciuni anterioare, explicai modul n care aceast aciune este construit pe rezultatele aciunii anterioare. Prezentai concluziile principale i recomandrile ale eventualelor evaluri realizate;

n cazul n care aciunea reprezint o parte dintr-un program mai mare, explicai modul n care se potrivete sau este coordonat cu acest program sau cu orice alt proiect planificat. V rugm s specificai potenialele sinergii cu alte iniiative, n special cu iniiative ale Comisiei Europene;

procedurile pentru urmrire i evaluare intern/extern;

rolul i participarea la aciune a diferiilor actori i factori interesai (parteneri locali, grupuri int, autoriti locale, etc.), i motivele pentru care le-au fost atribuite aceste roluri;

structura organizaional i echipa propus pentru implementarea aciunii, cu specificarea funciilor (nu trebuie s specificai numele persoanelor, ci se va depune ca document justificativ o fi a postului pentru membrii echipei de administrare a proiectului (vezi 2.2.2 din Ghidul solicitantului)

principalele mijloace propuse pentru implementarea aciunii (echipamente, materiale i bunuri care urmeaz s fie achiziionate sau nchiriate);

atitudinile tuturor factorilor interesai fa de aciune n general i fa de activiti, n particular;

1.10. Durata i planul indicativ de aciune pentru implementarea aciunii

Durata aciunii va fi de luni.

Solicitanii nu ar trebui s indice o anumit dat de nceput pentru punerea n aplicare a aciunii, ci doar s specifice "luna 1", "luna 2", etc.

Se recomand ca solicitanii s estimeze durata fiecrei activiti i perioada total pentru cea mai probabil durat, nu pentru cea mai scurt durat posibil, lund n considerare toi factorii relevani care ar putea afecta graficul de implementare.

Activitile menionate n planul de aciune ar trebui s corespund activitilor descrise n detaliu n seciunea 1.7. Organismul de implementare va fi fie solicitantul, fie oricare dintre parteneri, asociai sau subcontractani. Toate lunile sau perioadele intermediare n care nu se desfoar activiti trebuie s fie incluse n planul de aciune i s fie luate n considerare la calculul duratei totale de derulare a aciunii.

Planul de aciune pentru primele 12 luni de implementare trebuie s fie suficient de detaliat nct s ofere o imagine de ansamblu asupra pregtirii i implementrii fiecrei activiti. Planul de aciune pentru fiecare dintre anii

urmtori poate fi mai general i ar trebui s cuprind numai activitile principale prevzute pentru intervalul respectiv. n acest scop, acesta va fi mprit n perioade intermediare de cte ase luni (NB: Un plan de aciune mai detaliat pentru fiecare dintre anii urmtori va fi depus nainte de primirea noilor trane de prefinanare, n conformitate cu art. 2.1 din Condiiile Generale ale contractului de finanare nerambursabil).

Planul de aciune va fi elaborat utiliznd formatul de mai jos:

Tabelul 1

Anul 1

Semestrul 1 Semestrul 2

Luna 123456789101112

GA 1

Activitatea 1 (titlu)

Activitatea de pregtire 1 (titlu)

Activitatea de execuie 1 (titlu)

Activitatea 2 (titlu)

Activitatea de pregtire 2 (titlu)

Activitatea de execuie 2 (titlu)

Activitatea 3 (titlu)

Etc.

GA 2

Activitatea 1 (titlu)

Activitatea de pregtire 1 (titlu)

Activitatea de execuie 1 (titlu)

Activitatea 2 (titlu)

Activitatea de pregtire 2 (titlu)

Activitatea de execuie 2 (titlu)

Activitatea 3 (titlu)

Etc.

GA 3

Activitatea 1 (titlu)

Activitatea de pregtire 1 (titlu)

Activitatea de execuie 1 (titlu)

Activitatea 2 (titlu)

Activitatea de pregtire 2 (titlu)

Activitatea de execuie 2 (titlu)

Activitatea 3 (titlu)

Etc.

GA 4

Activitatea 1 (titlu)

Activitatea de pregtire 1 (titlu)

Activitatea de execuie 1 (titlu)

Activitatea 2 (titlu)

Activitatea de pregtire 2 (titlu)

Activitatea de execuie 2 (titlu)

Activitatea 3 (titlu)

Etc.

Tabelul 2Anul 2 Semestrul 1

ProiectLuna 123456

Exempluexemplu

GA1

GA2

GA3

GA4

GA5

1.11. Durabilitate (max. 3 pagini)

Descriei principalele condiii preliminare i ipoteze de pe parcursul etapei de implementare a proiectului i de dup aceast etap.

Prezentai o analiz detaliat a riscurilor i planurile pentru eventualele evenimente neprevzute. Aceasta ar trebui s cuprind cel puin o list a riscurilor asociate cu fiecare activitate propus, precum i msurile de remediere relevante pentru a reduce riscurile respective. O bun analiz a riscurilor va cuprinde o gam de tipuri de riscuri incluznd riscurile fizice, de mediu, politice, economice i sociale.

Explicai modul n care va fi asigurat durabilitatea dup finalizarea aciunii. Acesta poate cuprinde aspecte privind msurile i strategiile necesare implicate n aciune, activitile de consolidare, dreptul de proprietate al grupurilor int, etc.

n acest sens, v rugm s facei o distincie clar ntre urmtoarele dimensiuni ale durabilitii:

Durabilitatea financiar (finanarea activitilor de consolidare, sursele de venit pentru acoperirea tuturor costurilor de funcionare i de ntreinere etc.);

Nivelul instituional (ce structuri vor permite, i n ce mod, ca rezultatele aciunii s continue s existe i dup finalizarea aciunii? Abordai aspectele privitoare la proprietatea local asupra rezultatelor aciunii);

Nivelul politicii, acolo unde este aplicabil (Ce impact structural va avea aciunea - de ex., va conduce la mbuntirea legislaiei, a normelor de conduit, a metodelor, etc.);

Durabilitatea privind mediul nconjurtor (ce impact va avea aciunea asupra mediului nconjurtor au fost create condiiile pentru a evita efectele negative asupra resurselor naturale de care depinde aciunea i asupra mediului nconjurtor n general).V rugm s completai Anexa H Informaii despre mediul nconjurtor

- Proiectul are efecte pozitive asupra durabilitii ecologice, deoarece ...

- Proiectul nu are efecte asupra durabilitii ecologice, ntruct ...

- Proiectul are efecte negative asupra durabilitii ecologice, dar ...

1.12. Matricea cadru logic

V rugm s completai Anexa C pentru Ghidul solicitantului.

2.BUGETUL PENTRU ACIUNE

Completai Anexa B (foaia de lucru 1) din Ghidul solicitantului pentru ntreaga durat a aciunii i pentru primele 12 luni din aceasta. Pentru informaii suplimentare, consultai Ghidul solicitantului (Seciunile 1.3, 2.1.4 i 2.2.2).

3.SURSE DE FINANARE PRECONIZATE

Completai Anexa B (foaia de lucru 2) din Ghidul solicitantului pentru a furniza informaii cu privire la sursele de finanare preconizate pentru aciune.

V rugm s inei seama de faptul c exist dou foi de lucru diferite care trebuie s fie completate.

4.EXPERIENA N CADRUL UNOR ACIUNI SIMILARE

Maximum 1 pagin pentru fiecare aciune. V rugm s prezentai o descriere detaliat a aciunilor administrate de organizaia dvs. n ultimii trei ani.

Aceste informaii vor fi utilizate pentru a evalua dac avei experien suficient i relevant pentru administrarea aciunilor din acelai domeniu i la o scar comparabil cu cea pentru care este solicitat finanarea nerambursabil.

Titlul proiectului:Sectorul (vezi seciunea 2.2 din seciunea II):

Locaia aciuniiCostul aciunii (EUR)Manager sau partener principalDonatorii aciunii (nume)

Suma cu care a contribuit (donatorul)Date (de la zz/ll/aaaa la zz/ll/aaaa)

Obiectivele i rezultatele aciunii

5.INFORMAII GENERALE

S-a aplicat cu acest proiect i la alte fonduri pentru a susine toate sau unele activiti propuse n cadrul acestei solicitri (de ex.: fonduri naionale, fonduri UE: Phare CBC, alte programe ENPI, Fonduri structurale)?Dac DA, v rugm s specificai programul respectiv i s furnizai detalii cu privire la scopul i durata acestuia.NU

DA

II. SOLICITANTUL

Numele organizaiei

1. IDENTITATEA

Numrul de nregistrare (sau echivalentul)

Data nregistrrii

Locul nregistrrii

Adresa oficial (de nregistrare)

ara de nregistrare

Regiune(i)

Jude (Regiune)

District

Ora(e)/sat(e)/ comunitate(comuniti)

Adresa de email a organizaiei

Numrul de telefon: Codul rii + codul oraului + numr

Numrul de fax: Codul rii + codul oraului + numr

Pagina de Internet a Organizaiei

2.PROFIL

Forma juridic

Cu profit Da

Nu

ONG Da

Nu

Valori de baz

Politice

Religioase

Umane

Neutre

Este organizaia dvs. legat de vreo alt entitate? Da, entitatea-mam: Da, entitate(entiti) controlat(e)

Da, organizaie de familie / entitate de reea

Nu, independent

2.1. Categoria

Categoria

Public Administraie public

Reprezentani descentralizai ai

Statelor Suverane

Organizaie internaional

Instituie judiciar

Autoritate local

Agenie de implementare

Universitate/Educaie

Institut de cercetare

Entitate de tip think-tank Fundaie

Asociaie

Media

Reea/Federaie

Organizaie profesional i/sau industrial

Sindicat

Organizaie cultural

Organizaie comercialPrivat Agenie de implementare

Universitate/Educaie

Institut de cercetare

Entitate de tip think-tank Fundaie

Asociaie

Media

Reea/Federaie

Organizaie profesional i/sau industrial

Sindicat

Organizaie cultural

Organizaie comercial

Alt participant, n afara sectorului public

2.2. Sector(oare)

Educaie

Educaie, nivel nespecificat

Politica & managementul educaiei

Faciliti pentru educaie i instruire

Instruirea profesorilor

Cercetare educaional

Educaie de baz

Educaie primar

Abiliti de baz pentru tineri i aduli

Educaia precolar

Educaia gimnazial

Educaia gimnazial

Pregtire vocaional

Educaie liceal

nvmntul superior

Instruire tehnic & managerial avansat

Sntate

Sntate, n general

Politica & managementul sntii

Educaie/instruire medical

Cercetare medical

Servicii medicale

Sntate de baz

ngrijire medical de baz

Infrastructura pentru sntatea de baz

Nutriie de baz

Controlul bolilor infecioase

Educaie n materie de sntate

Dezvoltarea personalului din sntate

Programe de populare

Politici/programe de populare i sntatea reproducerii

Politica & managementul populaiei

ngrijire medical privind reproducerea

Planning familial

Controlul BTS, inclusiv HIV/SIDA

Dezvoltarea personalului din domeniul populrii i a sntii reproducerii

Aprovizionarea cu ap i salubritate

Aprovizionarea cu ap i salubritate

Politica & managementul resurselor de ap

Protejarea resurselor de ap

Alimentarea cu ap & salubrizarea - sisteme mari

Alimentarea de baz cu ap potabil & salubrizarea de baz

Dezvoltarea rurilor

Administrarea/Aruncarea deeurilor

Educaie & instruire n materie de alimentare cu ap i salubrizare

Guvernul i Societatea civil

Guvernul i Societatea civil, n general

Politica/planificarea economic i de dezvoltare

Managementul financiar al sectorului public

Dezvoltare legal i judiciar

Administrare guvernamental

ntrirea societii civile

Alegeri

Drepturile omului

Circulaia liber a informaiilor

Organizaii i instituii pentru egalitatea femeilor

Prevenirea i soluionarea conflictelor, pace i securitate

Managementul i reforma sistemelor de securitate

Instituirea pcii civile, prevenirea i soluionarea conflictelor

Instituirea pcii dup conflicte (ONU)

Reintegrare i control SALW

ndeprtarea minelor de teren

Copii soldai (prevenire i demobilizare)

Alte infrastructuri i servicii sociale

Servicii sociale/de ajutor social

Politica & managementul angajrilor

Politica & managementul locuinelor

Locuine cu pre redus

Ajutor multisector pentru serviciile sociale de baz

Cultur i relaxare

Construirea capacitii statistice

Controlul narcoticelor

Atenuarea social a HIV/SIDA

Transport i depozitare

Transport i depozitare

Politica & managementul transporturilor

Transportul pe osea

Transportul cu trenul

Transportul pe ap

Transportul aerian

Depozitare

Educaie i instruire n materie de transport i depozitare

Comunicaii

Comunicaii

Politica & managementul comunicaiilor

Telecomunicaii

Radio/Televiziune/Pres

Tehnologia informaiilor i comunicaiilor

Energie

Producerea i furnizarea de energie

Politica & managementul energiei

Producerea de energie/surse nereciclabile

Producerea de energie/surse reciclabile

Transmiterea/distribuirea de energie electric

Distribuirea de gaz

Centrale electrice pe baz de petrol

Centrale electrice pe baz de gaze

Centrale electrice pe baz de crbune

Centrale electrice nucleare

Centrale hidroelectrice

Energie geotermal

Energie solar

Energie eolian

Energie oceanic

Biomasa

Educaie/instruire n materie de energie

Cercetare energetic

Servicii bancare i financiare

Servicii bancare i financiare

Politica & managementul financiar

Instituii monetare

Instituii financiare din sectorul oficial

Intermediari financiari neoficiali/semi-oficiali

Educaie/instruire n materie de servicii bancare i financiare

Servicii profesionale i de alt natur

Servicii profesionale i de alt natur

Servicii i instituii de sprijin profesional

Privatizare

Agricultur, silvicultur i pescuit

Agricultur

Politica & managementul agriculturii

Dezvoltare agricol

Resurse agricole

Resurse agricole de ap

Contribuii agricole

Producia de culturi alimentare

Culturi industriale/de export

Animale

Reforma agrar

Dezvoltare agricol alternativ

Extindere agricol

Educaie/instruire agricol

Cercetare agricol

Servicii agricole

Protejarea plantelor i a recoltei i dezinsecia

Servicii financiare agricole

Cooperative agricole

Servicii pentru animale/veterinare

Silvicultur

Politica & managementul silviculturii

Dezvoltarea silviculturii

Combustibili/crbune din lemn

Educaie/instruire n materie de silvicultur

Cercetare despre silvicultur

Servicii silvice

Pescuit

Politica & managementul pescuitului

Dezvoltarea pescuitului

Educaie/instruire n materie de pescuit

Cercetare despre pescuit

Servicii pentru pescuit

Industrie, minerit i construcii

Industrie

Politica & managementul industrial

Dezvoltare industrial

Dezvoltarea ntreprinderilor mici i mijlocii (IMM)

Industrii artizanale i meteuguri

Agroindustrii

Industrii silvice

Textile - piele & nlocuitori

Chimicale

Plante de fertilizare

Ciment/var/gips

Producerea de energie

Fabricarea de produse farmaceutice

Industrii metalurgice de baz

Industrii ale metalelor neferoase

Inginerie

Industria echipamentelor de transport

Cercetare i dezvoltare tehnologic

Resursele minerale i minerit

Politica & managementul mineralelor/mineritului

Prospectare i explorare mineral

Crbune

Petrol i gaze

Metale feroase

Metale neferoase

Metale/materiale preioase

Minerale industriale

Minerale de fertilizare

Minerale marine

Construcii

Politica & managementul construciilor

Comer i turism

Politica i normele comerciale

Politica & managementul comerului

Facilitarea comerului

Acorduri comerciale regionale

Negociere comercial multilateral

Educaie/instruire n materie de comer

Turism

Politica & managementul turismului

Protecia general a mediului

Protecia general a mediului

Politica & managementul mediului

Protecia biosferei

Biodiversitate

Conservarea terenului

Prevenirea/controlul inundaiilor

Educaie/instruire n materie de mediu

Cercetare despre mediu

Alte multisectoare

Alte multisectoare

Ajutorare multisectoare

Dezvoltare urban i management urban

Dezvoltare rural

Dezvoltare non-agricol alternativ

Educaie/instruire n materie de multisectoare

Instituii de cercetare/tiinifice

Susinerea bugetului general

Susinerea bugetului general

Susinerea bugetului general

Dezvoltare ajutor alimentar/securitate alimentar

Dezvoltare ajutor alimentar/asisten de securitate alimentar

Programe de ajutor alimentar / securitate alimentar

Alt tip de asisten pentru mrfuri

Alt tip de asisten pentru mrfuri

Asisten importuri (bunuri principale)

Asisten importuri (mrfuri)

Aciuni legate de datorii

Aciuni legate de datorii

Aciuni legate de datorii

tergerea datoriilor

Scutirea de datorii multilaterale

Restructurare i refinanare

Datorii pentru schimburi legate de dezvoltare

Alte schimburi de datorii

Rscumprare creane

Urgene i reducerea pericolelor

Urgene i reducerea pericolelor

Asisten i servicii materiale

Ajutor alimentar de urgen

Coordonare ajutoare; servicii de protecie i de asisten

Ajutor pentru reconstruire i reabilitare

Ajutor pentru reconstruire i reabilitare

Ajutor pentru reconstruire i reabilitare

Prevenirea i prentmpinarea dezastrelor

Prevenirea i prentmpinarea dezastrelor

Prevenirea i prentmpinarea dezastrelor

Cheltuieli administrative pentru donatori

Cheltuieli administrative pentru donatori

Cheltuieli administrative

Asisten pentru ONG

Asisten pentru ONG

Asisten pentru ONG-urile naionale

Asisten pentru ONG-urile internaionale

Asisten pentru ONG-urile locale i regionale

Refugiai

Refugiai (n rile donatoare)

Refugiai (n rile donatoare)

Nealocat/nespecific

Nealocat/nespecific

Sectoare care nu sunt specificate

Promovarea contientizrii n materie de dezvoltare

2.3. Grup(uri) int

Toate

Copii soldai

Copii (sub 18 ani)

Organizaie (organizaii) intracomunitar (intracomunitare)

Consumatori

Persoane cu dizabiliti

Consumatori de droguri

Organizaii educaionale (coal, universitate)

Vrstnici

Persoane afectate de maladii (malarie, tuberculoz, HIV/SIDA)

Populaii indigene

Autoriti locale

Migratori

Organizaii neguvernamentale

Prizonieri

Categorie profesional

Refugiai i strmutai

Organizaii de cercetare/Cercettori

IMM

Studeni

Ocupani ai locuinelor sociale

Victime ale conflictelor/catastrofelor

Femei

Tineri

Altele (v rugm specificai): .

3. ABILITATEA DE A ADMINISTRA I PUNERE N APLICARE ACIUNI

3.1. Experien n funcie de sector (pentru fiecare sector selectat la 2.2.)

SectorAni de experienExperiena din ultimii 7 aniNumrul de proiecte n ultimii 7 aniSuma estimat

(n mii de euro) pentru ultimii 7 ani

sub 1 an

ntre 1 i 3 ani

ntre 4 i 7 ani

peste 7 ani sub 1 an

ntre 1 i 3 ani

ntre 4 i 7 ani

peste 7 ani

ntre 1 i 5

ntre 6 i 10

ntre 11 i 20

ntre 21 i 50

ntre 51 i 200

ntre 200 i 500

peste 500 sub 1

ntre 1 i 5

ntre 5 i 20

ntre 20 i 50

ntre 50 i 100

ntre 100 i 300

ntre 300 i 1.000

peste 1000

necunoscut

sub 1 an

ntre 1 i 3 ani

ntre 4 i 7 ani

peste 7 ani sub 1 an

ntre 1 i 3 ani

ntre 4 i 7 ani

peste 7 ani

ntre 1 i 5

ntre 6 i 10

ntre 11 i 20

ntre 21 i 50

ntre 51 i 200

ntre 200 i 500

peste 500 sub 1

ntre 1 i 5

ntre 5 i 20

ntre 20 i 50

ntre 50 i 100

ntre 100 i 300

ntre 300 i 1.000

peste 1000

necunoscut

sub 1 an

ntre 1 i 3 ani

ntre 4 i 7 ani

peste 7 ani sub 1 an

ntre 1 i 3 ani

ntre 4 i 7 ani

peste 7 ani

ntre 1 i 5

ntre 6 i 10

ntre 11 i 20

ntre 21 i 50

ntre 51 i 200

ntre 200 i 500

peste 500 sub 1

ntre 1 i 5

ntre 5 i 20

ntre 20 i 50

ntre 50 i 100

ntre 100 i 300

ntre 300 i 1.000

peste 1000

necunoscut

3.2. Experiena n funcie de zona geografic (ar sau regiune)

n funcie de zona geografic (ar sau regiune)Ani de experienNumrul de proiecte din aceast zon geografic din ultimii 7 aniSuma estimat

(n mii de euro) investit n aceast zon geografic din ultimii 7 aniList orientativ a regiunilor

Europa UE

Europa non-UE

Europa de Est

America Central

America de Sud

Asia de Sud-Est

Asia de Nord-Est

Asia de Sud

Asia Central

Mediteran

rile din Golf

Africa de Est

Africa Central

Africa de Vest

Africa de Sud

Oceanul Indian

Caraibe

Pacific

sub 1 an

ntre 1 i 3 ani

ntre 4 i 7 ani

peste 7 ani ntre 1 i 5

ntre 6 i 10

ntre 11 i 20

ntre 21 i 50

ntre 51 i 200

ntre 200 i 500

peste 500 sub 1

ntre 1 i 5

ntre 5 i 20

ntre 20 i 50

ntre 50 i 100

ntre 100 i 300

ntre 300 i 1.000

peste 1000

necunoscut

sub 1 an

ntre 1 i 3 ani

ntre 4 i 7 ani

peste 7 ani ntre 1 i 5

ntre 6 i 10

ntre 11 i 20

ntre 21 i 50

ntre 51 i 200

ntre 200 i 500

peste 500 sub 1

ntre 1 i 5

ntre 5 i 20

ntre 20 i 50

ntre 50 i 100

ntre 100 i 300

ntre 300 i 1.000

peste 1000

necunoscut

sub 1 an

ntre 1 i 3 ani

ntre 4 i 7 ani

peste 7 ani ntre 1 i 5

ntre 6 i 10

ntre 11 i 20

ntre 21 i 50

ntre 51 i 200

ntre 200 i 500

peste 500 sub 1

ntre 1 i 5

ntre 5 i 20

ntre 20 i 50

ntre 50 i 100

ntre 100 i 300

ntre 300 i 1.000

peste 1000

necunoscut

Corespondena ntre experiene n funcie de sector i de zona geografic:

Sector (sectoare)

(cele selectate la 2.2)Zona (zonele) geografic (geografice) (ar sau regiune, identificate anterior)

3.3. Resurse

3.3.1Informaii financiare. V rugm s furnizai urmtoarele informaii, dac este cazul, pe baza contului de profit i pierdere i a bilanului organizaiei dvs., cu sumele exprimate n mii de euro.

AnulCifra de afaceri sau echivalentVenituri nete sau echivalentBilan sau buget totalContribuiile acionarilor sau echivalentulDatorii pe termen mediu i lungDatorii pe termen scurt (