ANEMIA POSTHEMORAGIC ACUT

DEFINIIE: anemia posthemoragic acut este o anemie normocrom normocitar ce survine prin scderea brusc, unic i abundent a masei sanguine dup o hemoragie intern sau extern. TABLOU CLINIC: Evidena sngerrii: 1. Extern 2. Intern a.) Exteriorizat: (de ex. hemoragii digestive sau genitale) b.) Neexteriorizat: (de ex. hemoragii intrapleurale sau intraperitoneale), care sunt cel mai dificil de diagnosticat Gravitatea anemiei depinde de: - cantitatea de snge pierdut - sediul i viteza hemoragiei - prezena unor tare anterioare - intervalul scurs de la debutul hemoragiei Manifestrile clinice iniiale exprim cantitatea total de snge pierdut i nu intensitatea anemiei, al crei aspect este modificat de mecanismele reflexe de compensare. 1. Pierderea de ~ 10% din volemie (0,5 l) este asimptomatic, dar poate induce la unele persoane reacii vagale (slbiciune, transpiraii reci, hipotensiune arterial, eventual sincop) 2. Pierderea de ~ 20% din volemie (1 l) este asimptomatic n clinostatism, dar produce ameeli, tahicardie moderat, hipotensiune arterial i lipotimii n ortostatism. 3. Pierderea de ~ 30% din volemie (1,5 l) produce tahicardie important la eforturi minime, hipotensiune arterial sever n ortostatism (scderea tensiunii arteriale la valori sub 60-80 mmHg) 4. Pierderea de ~ 40% din volemie (2 l) produce oc hipovolemic, scderea presiunii venoase centrale, tahicardie n repaos, puls filiform, tegumente umede i reci, agitaie, anxietate sau adinamie, sete, polipnee, grea, tendin la pierderea contienei 5. Pierderea de ~ 50% din volemie (2,5 l) produce oc sever (cu dispnee, puls imperceptibil, tensiunea arterial tinde s se prbueasc, transpiraii profuze i reci, jugulare colabate, pierderea contienei). Sindromul anemic propriu-zis se manifest ulterior pe primul plan, dup corectarea volemiei i hemodiluie consecutiv i const n paloare, astenie, ameeli, dispnee, tahicardie.

EXAMEN PARACLINIC: Hematologic evoluie n 3 etape: 1. n primele 24 ore: - trombocitoz > 400.000/mm (pn la 1.000.000/mm) chiar din prima or, prin mobilizarea rezervelor, ce dureaz cteva zile - leucocitoz > 10.000/mm (pn la 30.000/mm, ca o reacie leucemoid)- ce apare dup 2-6 ore prin acelai mecanism ca trombocitoz; pe frotiul periferic apar mielocite i metamielocite - Hb, Ht fals normale (prin hemoconcentraie) 2. n urmtoarele 2 zile: - hemodiluie (determinat de mobilizarea lichidului din spaiul interstiial) - scderea lent a hematocritului (n funcie de cantitatea de snge pierdut, la 20-30%) - scderea hemoglobinei (anemie normocrom la persoanele cu hemogram normal anterior sngerrii, sau hipocromie n cazul unei carene asociate anterioare de fier). - scderea proteinelor (prin hemodiluie) - scderea clorului - creteri modeste ale ureii n hemoragia digestiv (prin digestia proteolitic a sngelui n tubul digestiv) - creterea bilirubinei (prin resorbia sngelui extravazat interstiial sau intracavitar, sau prin hemoliza la care sunt expuse hematiile tinere cu fragilitate crescut ) 3. n urmtoarele 2-3 sptmni La 3-5 zile de la hemoragie se instaleaz reticulocitoza, cu un caracter intens regenerativ (>5%) i care este maxim la 6-11 zile, cnd ajunge pn la valori de 10-15%. Odat cu creterea numrului de reticulocite i de eritroblati oxifili, pe frotiu apar macrocitoz, policromatofilie i chiar eritroblastoz n formele grave. Modificrile hematologice i biochimice se amelioreaz treptat, cu normalizare n 3-4 sptmni. Repetarea hemoragiei poate duce la tabloul de anemie feripriv, cu pierderea caracterului hiperregenerativ i transformare din anemie normocrom n anemie hipocrom, microcitar. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL - cu anemiile hemolitice, atunci cnd hemoragia nu se exteriorizeaz i se nsoete de icter i febr.

TRATAMENTUL are urmtoarele obiective: 1. Stoparea pierderilor: hemostaza + tratamentul etiologic 2. Refacerea volumului circulant: tratament substitutiv 3. Corectarea anemiei. Pacientul va pstra repaos la pat i va fi spitalizat n formele grave sau cu hemoragie intern (cu evoluie imprevizibil) I Tratament hemostatic 1. Tratament substitutiv cu transfuzii repetate masive (ce au i rol hemostatic) 2. Medicamentos- cu preparate ca: - Fibrinogen uman - Venostat 2 f iv, apoi 1 f de 3-4 ori/zi - Etamsilat 2 f iv, apoi 1 f de 3-4 ori/zi - Carbazocrom (adrenostazin) 2-3 f/zi n piv - Aprotinina (Trasylol) 2 f iv apoi f/or - Vitamina K (fitomenadiona) 1-2 f iv/zi 3. Chirurgical,n caz de lips de eficien a hemostazei medicamentoase II Refacerea volemiei: - administrarea unui volum de lichid n raport cu volumul de snge pierdut - montarea unei perfuzii cu glucoz 10% de meninere a abordului venos - expandare plasmatic cu: soluii cristaloide (Dextran), gelatin (Plasmagel), plasm sau snge integral (n caz de pierderi volemice > 20%). Se urmrete eficiena tratamentului n funcie de: - puls, tensiune arterial - stare de umplere a jugularelor - refacerea aspectului normal al tegumentelor (culoare, temperatur, dispariia transpiraiilor profuze) Un semn clinic foarte valoros de persisten a hemoragiei este persistena tahicardiei; perfuzia se sisteaz cnd pulsul ncepe s se normalizeze. III Corectarea anemiei: - transfuzii repetate - dac nu exist caren anterioar de fier, iar hemoragia nu este foarte sever, regenerarea anemiei se realizeaz fr tratament medicamentos - regim igieno-dietetic: consum mrit de ficat, glbenu, verdeuri n cazul unui deficit marial latent anterior, se indic administrarea unui preparat de fier oral.

ANEMII HEMOLITICE LA VRSTNICI DEFINIIE: anemiile hemolitice sunt anemii normocrome regenerative de cauz congenital sau dobndit i care au ca mecanism patogenic comun scurtarea duratei de via a hematiilor. Globulele roii (a cror durat medie de via este de 120 zile) pot suferi o distrucie prematur prin: 1. Hemoliz intravascular (ntr-un numr mai mic de cazuri), precipitat de traumatizarea globulelor roii, fixarea complementului la nivelul hematiilor sau indus de toxice exogene. 2. Hemoliz extravascular, ce are loc dup ce globulele roii anormale au fost preluate de macrofage i transportate la nivel splenic, hepatic sau medular unde sunt distruse (mecanism prezent n majoritatea anemiilor hemolitice). TABLOU CLINIC 1. Hemoliza acut - astenie brusc instalat, cefalee, agitaie - febr, frisoane - dureri abdominale ce pot simula abdomen acut, dureri lombare - icter flavinic (fr prurit) - oligoanurie, urini roii - scaune hipercrome 2. Hemoliza cronic poate deveni o urgen n cazul crizelor aplastice sau hemolitice n anemiile hemolitice dobndite sau n cele congenitale hemoliza se instaleaz cel mai frecvent insidios, cu manifestri moderate: - sindrom anemic, paloare cu tent subicteric - icter nepruriginos - splenomegalie (mai frecvent n formele congenitale), eventual asociat cu hepatomegalie - scaune i urini hipercrome - n anemiile hemolitice congenitale severe se constat deseori deformri osoase tot n anemiile hemolitice congenitale se asociaz deseori litiaza biliar (pigmentar) i mai rar ulcere cronice ale gambei. n evoluia cazurilor de anemie hemolitic congenital pot apare: - crize aplastice favorizate mai ales de infecia cu parvovirus - crize hemolitice - crize megaloblastice secundare epuizrii rezervelor de vitamina B12 i folai. EXAMEN PARACLINIC I Se bazeaz n primul rnd pe date de laborator ce demonstrez distrucia crescut a hematiilor. Tabel nr. Diagnostic paraclinic n anemii hemolitice: I. Examene de laborator ce demonstreaz distrucia de globule roii

TABEL

Scderea duratei de via a hematiilor (demonstrat prin hematii marcate cu crom) Scdere a hemoglobinei glicozilate pn la 2-5% (normal 6-8%)

TABEL

II Examene de laborator ce demonstreaz creterea eritropoiezei 1. n snge periferic - reticulocitoz, policromatofilie - eritroblastoz i apariia de hematii anormale (cu punctaii bazofile) - macrocitoz - leucotrombocitoz 2. n mduva osoas - hiperplazie eritroblastic3. Creterea turnoverului fierului plasmatic i eritrocitar 4. Analize particulare a) Modificri morfologice pe frotiu: prezena de sferocite, eliptocite, acantocite, stomatocite, drepanocite, hematii n semn de tras la int, schizocite b) Rezistena osmotic: sczut n sferocitoza ereditar - Testul autohemolizei: evideniaz autohemoliza spontan a sngelui defibrinat, incubat 48 ore la 37C (normal: 2%). Electroforeza hemoglobinei c) Testul Coombs direct i indirect. Diagnosticul tipului evolutiv de hemoliz: 1. Hemoliza acut n sngele periferic - anemie normocrom normocitar intens regenerativ (cu reticulocite peste 500.000/mm), leucotrombocitoz - creterea bilirubinei indirecte - hemoglobinemie >20mg% - creterea fierului seric - scderea haptoglobinei n urin: hemosiderinurie n mduva osoas: eritroblastoz medular n cuiburi. 2. Hemoliza cronic n sngele periferic: - anemie normocrom normocitar regenerativ - creterea bilirubinei indirecte - creterea hemoglobinei plasmatice >5 mg% - creterea fierului seric >150 gama% - scderea haptoglobinei n urin icter acoluric (fr bilirubin) - creterea urobilinogenului - hemoglobinurie (cnd hemoglobinemia are valori mai mari >100mg%) n mduva osoas: eritroblastoz medular. DIAGNOSTIC DIFERENIAL AL ANEMIILOR HEMOLITICE: 1. Mioglobinuria din distrucii musculare ntinse 2. Alte afeciuni n care se asociaz anemie i icter a) Anemia posthemoragic acut cu sngerare n esuturi sau caviti nchise (n care se noteaz icter de resorbie) b) Anemia megaloblastic cu eritropoiez ineficient 3. Alte afeciuni n care se asociaz anemie cu reticulocitoz a) Anemia posthemoragic b) Reticulocitoza din cursul tratamentelor cu fier, vitamina B12 sau acid folic. SFEROCITOZA EREDITAR DEFINIIE Sferocitoza este o anemie transmis ereditar, cu caracter autosomal dominant, care este tipul cel mai comun al anemiilor hemolitice determinate de un defect al membranei globulului rou. n Romnia este cea mai rspndit anemie hemolitic intracorpuscular. TABLOU CLINIC Deseori n antecedentele heredocolaterale se constat prezena de membri ai familiei cu aceeai afeciune, cu episoade repetate de hemoliz, sau cu litiaz biliar. La vrstnici se descriu: - forme moderate, cu hemoliz cronic de mic intensitate, la care ns pot surveni agravri prin complicaii - forme uoare, cu evoluie asimptomatic pn la vrste naintate. Semnele de debut sunt necaracteristice: dezvoltare fizic ntrziat, scderea capacitii de concentrare, astenie fizic. n perioada de stare se constat: - tulburri de dezvoltare psihosomatic- pacieni cu aspect infantil, cu dezvoltare genital slab i pubertate ntrziat - distrofie cranio-facial: aspect mongoloid cu asimetrie facial i deformaii osoase, cu oase frontale proeminente, frunte boltit, pomei dezvoltai, oasele nasului lite, calota alungit cu aspect de craniu n turn - tegumente i mucoase palide, cu icter de intensitate medie - ulceraii cronice, gambiere, distale (mono sau bilaterale); sunt favorizate de traumatisme, iar dup vindecare las zone de hiperpigmentare ce alterneaz cu zone sidefii - mrire de volum a splinei mic sau moderat - litiaz biliar care n 10-20% din cazuri poate evolua spre icter

colestatic sau colecistit acut litiazic. n evoluie pot apare dou complicaii majore, prin care acest tip de anemii devin urgene ale vrstnicului: 1. Crizele anemice, de trei tipuri a. Crize hemolitice ce survin mai ales n context infecios b. Crize de aplazie sau hipoplazie (eritroblastopenie pasager) cu scderea brutal a hemoglobinei i a numrului de reticulocite. Ele sunt declanate de obicei de boli infecioase obinuite (pneumonii bacteriene, infecii cu parvovirusuri, infecii biliare cu E. Coli), dar i de alcool, eforturi fizice mari c. Crize megaloblastice prin consumul crescut de acid folic datorit eritropoiezei accelerate, ce apar mai ales consecutiv unei crize aplastice. 2. Agravare brutal a sindromului icteric prin apariia litiazei pigmentare. EXAMEN PARACLINIC - aspect de hemoliz extravascular, cu numr de globule roii uor sczut (3-4 mil/mm) - pe frotiul periferic: elementul patognomonic- prezena de sferocite (hematii mai mici, intens colorate, cu dispariia zonei centrale mai clare) n proporie de >50% - VEM normal sau uor sczut - CHEM crescut (prin scderea suprefeei membranare fa de volum) - reticulocitoz 3-25% cu creteri pn la 50% n episoadele severe de hemoliz i cu scdere n crizele aplastice Mielograma: aspect de hiperplazie eritroblastic. Testele de hemoliz demonstreaz o rezisten eritrocitar alterat: scderea rezistenei osmotice; sferocitele au o plasticitate redus cu tendin la hiperinflare i distrugere n soluie salin de 0,6- 0,8 g% la testul de fragilitate osmotic, fa de liza normal a hematiilor la concentraia de aproximativ 0,5g%. Un test mai simplu este cel al autohemolizei: se incubeaz snge integral n condiii sterile la 37C. n mod normal 4% dintre hematii sunt lizate dup 24 de ore, pe cnd n sferocitoza ereditar procentul crete la 10-20%. Adaosul de glucoz naintea incubrii sngelui diminu mult autohemoliza, deoarece glucoza stimuleaz pompa activ de sodiu meninnd un coninut sczut de apintraeritrocitar i crescnd astfel rezistena hematiei. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Hipercolalemia familil Gilbert accentuat de febr i post prelungit. 2. Hiperbilirubemia neconjugat posthepatitic- impune diagnostic diferenial n cazul hemolizei compensate,dar spre deosebire de aceasta din urm, nu se nsoete de creterea numrului de reticulocite, de evidenierea sferocitozei sau scderea rezistenei osmotice. TRATAMENT Urmrirea activ a pacienilor depistai, cu administrare de acid folic (profilaxia macrocitozei, n caz de epuizare a rezervelor) i coleretice (pentru profilaxia litiazei biliare). n timpul crizelor hemolitice se impune repaos la pat, perfuzii cu dextran, la nevoie transfuzii cu mas eritrocitar. Splenectomia se indic n urmtoarele situaii: - forma medie sau sever - splenomegalie ce determin complicaii prin compresie mecanic - splin nu foarte mult mrit, dar cu infarcte repetate. Splenectomia permite creterea duratei de via a hematiilor, dar expune la riscuri de infecii severe. ANEMII HEMOLITICE IMUNOLOGICE DEFINIIE: anemiile imunologice sunt anemii hemolitice ce apar datorit distrugerii premature a eritrocitelor n urma unui conflict cu izo sau autoanticorpi. Anemiile hemolitice imunologice sunt cel mai frecvent dobndite. Se caracterizeaz prin testul Coombs indirect pozitiv (ce semneaz prezena mecanismului imun, spre deosebire de anemiile hemolitice fr mecanism imun, ce au test Coombs negativ). Ele cuprind: 1. Anemii hemolitice autoimune 2. Anemii hemolitice izoimune 3. Anemii hemolitice imunalergiceANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE Anemiile hemolitice autoimune sunt cele mai frecvente anemii hemolitice imunologice, ce pot apare la orice vrst i avnd o repartiie egal pe sexe. Din punct de vedere clinico-biologic se mpart n dou forme, prezentate sintetic i n tabelul nr.7: A Anemii hemolitice autoimune cu autoanticorpi la cald (incomplei)- n care anticorpii reacioneaz cu hematiile la temperatura de 37-38C i nu produc aglutinarea lor. B Anemii hemolitice autoimune cu autoanticorpi la rece (complei)- n care anticorpii reacioneaz cu hematiile la 32C i induc de obicei aglutinarea acestora. A. ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE CU ANTICORPI LA CALD- prezint 2 forme FORMA IDIOPATIC este ntlnit n 2/3 cazuri i se caracterizeaz prin hemoliz extravascular; natura antigenului eritrocitar rmne de obicei necunoscut sau se poate identifica un antigen din sistemul Rh. Vrsta de debut este de obicei 30-65 ani, sexul cel mai afectat este de obicei cel feminin. TABLOUL CLINIC este foarte variabil, n funcie de importana hemolizei, descriindu-se: - forme asimptomatice sau cu manifestri clinice minore - forme cu debut lent a unui sindrom anemic i icteric, fond pe care survin la un moment dat crize acute de hemoliz (precipitate de infecii, efort fizic). - forme cu debut brutal de anemie sever, icter, hemoglobinurie i evoluie sever. Splenomegalia i icterul moderat sunt prezente n majoritatea cazurilor. EXAMEN PARACLINIC - anemie hemolitic cronic de intensitate variabil - frotiu periferic: prezena de sferocite, reticulocite, normoblati - leucocitoz cu neutrofilie - test Coombs direct pozitiv ce permite evidenierea IgG (claseleIgG1 i IgG3) pe suprafaa hematiei; dac nivelul de autoanticorpi este ridicat, ei pot fi depistai i n plasm prin testul Coombs indirect pozitiv - prezena complementului pe suprafaa eritrocitar poate fi detectat printr-un ser anticomplement (antiser Coombs complex) - prezena de anticorpi membranari eritrocitari antiRh TRATAMENT: - corticoizi n doze mari la debut: prednison 1mg/kgc pn la normalizarea hemogramei, apoi se scade progresiv la 15 mg/zi i se menine pn la negativarea testului Coombs - splenectomia se indic n caz de eec al corticoterapiei, sau n caz de reapariie a hemolizei odat cu scderea dozei de prednison - imunosupresoarele (Azatioprin, Ciclofosfamid) sunt o alt alternativ n caz de eec al corticoterapiei sau chiar al splenectomiei - transfuzie cu hematii splate n forme severe FORMELE SECUNDARE prezint semne clinice intricate cu simptomele bolii primitive i n general prognosticul acestora: - colagenoze: cel mai frecvent lupus eritematos sistemic, apoi poliarterit nodoas, dermatomiozit, poliartrit reumatoid - tiroidita autoimun - hepatita cronic activ - glomerulonefrita difuz cronic - paraproteinemii, limfoame, leucemia limfatic cronic - teratoame ovariene. B ANEMII HEMOLITICE CU ANTICORPI LA RECE (BOALA AGLUTININELOR LA RECE) Sunt forme mai rare dect formele cu anticorpi la cald, fiind rspndite mai ales n zonele temperate i nordice i la sexul masculin. Din punct de vedere etiopatogenic se descriu dou forme: a) Forma idiopatic b) Forma secundar unor afeciuni ca: pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae, mononucleoza infecioas, colagenoze, limfoame. TABLOU CLINIC Se manifest ca o hemoliz extravascular, nsoit uneori i de hemoliz intravascular, ce apar ca urmare a expunerii la frig. Afeciunea se nsoete de fenomene vasomotorii de tip Raynaud sau acrocianoz, prin aglutinarea hematiilor din vasele cutanate. Tegumentele sunt reci, albastru-violacee i se nsoesc de parestezii lanivelul extremitilor (mini, picioare, nas, lobul urechii). Rareori este posibil o hemoliz intravascular acut cu hemoglobinurie, declanat de expunerea la frig. Inconstant se constat discret icter sclerotegumantar i splenomegalie. EXAMEN PARACLINIC - anemie de tip hemolitic - frotiu periferic: hematii aglutinate n fiicuri - test Coombs direct pozitiv pentru componentele complementului - creterea policlonal a IgM n cursul infeciilor cu Mycoplasma pneumoniae, citomegalovirus, sau rar cu proozoare, cu normalizare spontan n convalescena bolii - cretere monoclonal a IgM, care este aglutinina la rece din forma idiopatic de boal, cu specificitate pentru Ag I din membrana eritrocitului; titrul anti I (normal de 1/40) poate ajunge la valori foarte mari (1/2.000-1/500.000);. TRATAMENT - n primul rnd etiologic, atunci cnd este posibil - evitarea frigului, expunerii la toxice, medicamente, infecii - imunosupresoare (clorambucil, ciclofosfamid) n doze moderate, cure scurte (1-3 luni), ntruct formele cu anticorpi la rece sunt mai rezistente la corticoterapie i chiar la splenectomie - gamaglobulin iv n doze mari (0,5-1 g/kgc/zi, 5 zile) poate bloca receptorii gama-Fc ai macrofagelor - transfuzie cu hematii splate n formele severe - acid folic n formele cronice. Tabel nr. Comparaie ntre anemiile hemolitice autoimune cu Ac la rece i la caldTabelHEMOGLOBINURIA PAROXISTIC LA RECE DEFINIIE: hemoglobinuria paroxistic la rece este o boal rar, produs de un anticorp de tip IgG denumit Donath- Landsteiner, ce are specificitate pentru antigenul P localizat pe membrana hematiei. TABLOU CLINIC Boala se caracterizeaz prin crize de hemoliz intravascular dup expunere la frig, manifestate prin dureri abdominale sau lombare colicative, febr, frison, dispnee, artralgii, sindrom Raynaud Crizele dispar n 1-2 ore, persistnd doar paloare i subicter. Dup 3-4 ore urina devine hipercrom. EXAMEN PARACLINIC: - evidenierea de anticorpi difazic (anticorpi Donath-Landsteiner, care se fixeaz pe hematii la temperatura de 4C, iar dup trecerea la cald, la 37C fixeaz complementul i produc hemoliz. - prezena de anticorpi membranari antiP TRATAMENTUL este asemntor cu cel din boala aglutininelor la rece.ANEMII HEMOLITICE IZOIMUNE ANEMII HEMOLITICE POSTTRANSFUZIONALE DEFINIIE: sunt reacii imunologice posttransfuzionale determinate, n majoritatea cazurilor, de apariia de alloanticorpi dirijai mpotriva unor antigene transfuzate, cu tablou clinic n funcie de tipul de hemoliz: A. Hemoliza intravascular brutal cu hemoglobinemie i hemoglobinurie este determinat de obicei de o incompatibilitate n sistemul ABO, cu participarea complementului. TABLOU CLINIC: imediat posttransfuzional se instaleaz dureri lombare, abdominale i toracice, cefalee, eritem facial, febr, frison, vrsturi, scaune diareice, scderea tensiunii arteriale, puls filiform cu evoluie spre exitus dac nu se ntrerupe imediat transfuzia. 10% dintre pacienii care supravieuiesc momentului iniial dezvolt insuficien renal acut, presupunndu-se c hemoglobinuria masiv are un efect toxic pe celulele tubulare renale. EXAMEN PARACLINIC - verificarea n urgen a identitii donatorului i primitorului, la patul bolnavului - recoltarea unei probe de snge pentru testri - compararea culorii plasmei sau serului pre- i post-transfuzie: culoarea roz semnific hemoliza - test Coombs direct pentru verificarea prezenei de Ig pe eritrocite - evidenierea hemoglobinuriei - determinarea haptoglobinei i a bilirubinei indirecte la 5-7 ore de la transfuzie. TRATAMENT: - oprire imediat a transfuziei, cu meninerea unei ci venoase accesibile cu o perfuzie de serfiziologic - corectarea hipotensiunii prin hidratare +/- dopamin - pentru stimularea diurezei se administreaz de urgen furosemid 40-120 mg sau manitol 100 ml soluie 20%mn 5 minute - tratarea coagulopatiei. B. HEMOLIZA EXTRAVASCULAR determin o simptomatologie mai puin intens, exprimat doar prin frison, febr, ce apar la interval de cteva ore.n acest caz cea mai frecvent cauz este prezena anticorpilor antiD (prin incompatibilitate n sistemul Rh). REACIA HEMOLITIC POSTTRANSFUZIONAL TARDIV apare dup ~ 7 zile la pacienii ce au fost imunizai anterior prin transfuzii. Titrul anticorpilor din serul acestor pacieni este prea mic pentru a fi depistat prin teste de rutin. La o nou transfuzie se produce cretererea titrului de anticorpi antieritrocitari- cu manifestri clinice de hemoliz instalate n decurs de cteva zile. TRATAMENT: n cazurile severe se impune terapie de susinere. ANEMII HEMOLITICE IMUNALERGICE DEFINIIE: anemiile imunalergice cuprind o parte dintre anemiile hemolitice postmedicamentoase, induse de sensibilizarea organismului la droguri, cu formare de anticorpi i hemoliz. La vrstnici exist o predispoziie special pentru anemiile hemolitice induse de medicamente i toxice. Mecanismele descrise sunt: a) De tip metil-dopa: - medicamente incriminate: metildopa, acid mefenamic, acid flufenamic, levodopa, procainamid, clorpromazin, cimetidin, ibuprofen, naproxen - aceste medicamente realizeaz o anemie hemolitic cu adevrat autoimun, cu anticorpi la cald - se manifest ca o anemie hemolitic moderat-sever - testul Coombs direct este pozitiv pentru IgG, rareori i pentru IgM. b) De tip penicilinic, sau de aglutinare pasiv: - medicamente incriminate: penicilin, ampicilin, cefaloridin, cefalotin, cefamandol, cisplatin, eritromicin, oxacilin, tetraciclin - reacia survine la sub 3% dintre cei ce primesc aceste medicamente n doze mari - testul Coombs direct este pozitiv pentru IgG, posibil persistnd cteva sptmni de la oprirea tratamentului. c) De tip Stibophenmedicamente incriminate: acetaminofen, aminofenazon, fenacetin, chinin, chinidin, sulfamide, clorpromazin, diclofenac, glafenin, hidralazin, izoniazid, metotrexat - pentru declanarea fenomenelor este suficient o foarte mic doz de medicament, cu producea unei hemolize brutal, sever, intravascular - testul Coombs direct este pozitiv doar pentru complement, rar pentru IgM sau IgG. d) De tip nonimunologic, prin adsorbie proteic - medicamente incriminate: cefalosporine de prima generaie - cefalosporinele de prim generaie altereaz membrana eritrocitar, favoriznd adsorbia pe suprafaa acesteia a unor proteine; n prezena lor testul Coombs direct este pozitiv, fr s apar asociat hemoliz; testul Coombs indirect este negativ. TRATAMENTUL anemiilor hemolitice medicamentoase cu mecanism imun: - sistarea imediat a administrrii - n funcie de severitatea manifestrilor clinice se pot administra corticoizi, tratament substitutiv cu mas eritrocitar, eventual hemodializ n cazurile grave. ANEMII HEMOLITICE DOBNDITE NONIMUNE I. ANEMII HEMOLITICE TOXICE DEFINIIE: sunt acele anemii hemolitice induse de expunere la medicamente sau alte substane toxice, la care pe frotiul periferic se constat n mod caracteristic prezena de corpi Heinz i schizocite. 1. Anemii hemolitice prin aciunea toxicelor de membran- cel mai frecvent: cloramfenicol, tetraclorur de carbon, benzen, toluen, venin de cobr.. 2. Anemii hemolitice prin aciunea toxicelor enzimatice a) Determinate de substane oxidante ce acioneaz asupra glutationului i menin hemoglobina n stare redus: anilina, nitrii, nitrai, fenacetina, sulfamide, fasole din specia Fava, nitrotoluen b) Determinate de substane cu aciune asupra glucozo-6-fosfatdehidrogenazei la pacienii cu deficit enzimatic congenital. Substanele cel mai frecvent incriminate : chinin, sulfamide, fenacetin, antipirin, amidopirin, izoniazid, cloramfenicol. II. ANEMII HEMOLITICE PRIN FACTORI INFECIOI pot s apar n septicemii cu Clostridium Welchii sau diveri coci, endocardita infecioas, granulia TBC, toxoplasmoz, malarie, leptospiroz, viroze. III. ANEMII HEMOLITICE PRIN EXPUNERE LA FACTORI FIZICI: a) Temperatura excesiv poate induce o hemoliz intravascular prin modificri ireversibile ale hematiilor din zonele expuse b) Hiperoxia, radiaiile ionizante pot induce de asemenea alterri ale eritrocitelor ce predispun la hemoliz. c) Factorii mecanici scurteaz durata de via a hematiilor prin fragmentarea i liza acestora - Hemoglobinuria de mar induce traumatizarea cu fragmentarea hematiilor dup un exerciiu fizic forat - Protezele valvulare, circulaia extracorporeal pot induce sfrmarea mecanic a hematiilor, cu scurtarea duratei lor de via. Pe frotiul periferic se constat numeroase hematii fragmentate (schizocite), cu forme bizare: triunghi, coif, semilun sau microsferocite. TRATAMENTUL presupune n primul rnd eliminarea factorului agresor, de exemplu n cazul protezelor valvulare se indic reintervenie pentru corectarea defectului ce antreneaz hemoliza. IV. ANEMIA HEMOLITIC MICROANGIOPATIC include n prezent urmtoarele entiti: 1. Purpura trombotic trombocitopenic 2. Sindromul hemolitic uremic 3. Alte afeciuni: - anemia hemolitic microangiopatic indus de medicamente, carcinoame diseminate, hipertensiune arterial malign, diverse forme de coagulare intravascular diseminat, infecii severe cu germeni gramnegativi - unele boli imunologice: lupus eritematos diseminat, poliartrita reumatoid, sindrom Sjogren, sclerodermie, dermatomiozit, granulomatoza Wegener - sindroame asemntoare purpurei trombotice trombocitopenice la primitorii de alogrefe renale i medulo-.osoase.n toate aceste condiii clinice sunt comune urmtoarele elemente: - anemie hemolitic determinat de fragmentarea celulelor roii- cu schizocite i scderea haptoglobinei - coagulopatie de consum cu trombocitopenie, scderea factorilor de coagulare, scderea indicelui Quick, creterea timpului parial de protrombin, prezena PDF (produilor de degradare a fibrinei) n snge i urin - leziuni trombotice ale microcirculaiei. Bolile maligne diseminate se nsoesc de anemie hemolitic microangiopatic n 2-3% din cazuri, dar n unele cancere n proporie mult mai mare de exemplu n cancerul gastric pn la 50%, urmat ca frecven de cancerul mamar, pulmonar, pancreatic. Prognosticul este defavorabil, cu deces n 2-3 sptmni de la apariia anemiei hemolitice. Anemia hemolitic microangiopatic indus de medicamente (unele antineoplazice- n primul rnd mitomicina, administrat izolat sau n asociere cu cisplatina, bleomicina). Se caracterizeaz din punct de vedere clinico-biologic prin triada: - anemie hemolitic microangiopatic - trombocitopenie - insuficien renal cu sau fr hipertensiune arterial. De obicei nu exist semne de coagulare intravascular diseminat, n schimb deseori se evideniaz prezena de complexe imune circulante. TRATAMENTUL const n sistarea medicaiei, plasmaferez i imunoperfuzii. Sindromul hemolitic-uremic, n care pe primul plan se manifest afectarea renal. Hipertensiunea malign predispune la fragmentare a hematiilor prin necroza fibrinoid intraarterial i prin fenomenul de sludge (secundar fragmentrii eritrocitare i depunerii de fibrin pe leziunile endoteliale. Coagularea intravascular diseminat (ce poate nsoi septicemiile, purpura fulminans, ocul caloric), poate induce fragmentare a hematiilor prin aciunea trombilor de fibrin din microcirculaie. Afeciunile imunologice pot declana cascada coagulrii prin prezena complexelor imune circulante. Secundar se produc afectareaplachetelor, alterarea celulelor endoteliale i n final formarea depozitelor de fibrin ce induc fragmentarea mecanic a globulelor roii. TRATAMENT: - supraveghere n mediu spitalicesc, n special a disfunciei renale - administrare de plasm proaspt , congelat, sau plasmaferez - heparinoterapie, ageni antiplachetari - perfuzii cu prostaciclin. LEUCEMII DEFINIIE: leucemiile sunt neoplazii ale organelor hematoformatoare n care un stimul oncogen induce transformarea malign a celulelor precursoare hematopoietice. Aceast celul stem sufer o proliferare clonal excesiv, iar celulele leucemice care rezult sufer un proces de blocare a maturaiei cu trecere n circulaie de celule tinere, care pot infiltra oricare esut din organism. n general celulele leucemice din leucemiile cronice i pstreaz aspectul morfologic normal, n timp ce n leucemiile acute ele prezint atipii, ceea ce le ofer un aspect malign. Leucemiile acute debuteaz mai ales la tineri dar se pot ntlni i la vrstnici, fiind mai frecvente n jurul vrstei de 70 ani. Vrstnicii prezint deseori o perioad iniial preleucemic, n care numrul de blati n periferie i intramedular este mic. Leucemiile cronice pun probleme n ceea ce privete diagnosticul i tratamentul de urgen mai ales n cazul: - complicaiilor infecioase, hemoragice sau autoimune - transformrilor blastice. La vrstnici sunt mai frecvente leucemiile limfatice cronice, a cror frecven crete cu vrsta. TABLOUL CLINIC al oricrei forme de leucemie depinde de: 0. Infiltarea leucemic a altor esuturi i organe- cu semne de invazie tumoral. 1. Intensificare a metabolismului bazal, nsoit de scdere ponderal i transpiraii profuze, n caz de turnover mare al masei de celule maligne 2. Infiltrarea mduvei osoase i nlocuirea ei cu celule leucemice,ceea ce induce sindroame clinice determinate de scderea numrului normal de celule sau de alterrile calitative ale tuturor seriilor celulare: seria roie (anemie), seria alb (infecii), seria plachetar (hemoragii). a) Sindromul anemic se manifest prin oboseal fizic, astenie psihic, ameeli, cefalee, dispnee, tahicardie, palpitaii, paloare b) Sindromul infecios: de obicei infecii severe bacteriene, nsoite de ulceraii necrotice bucale, amigdaliene. Predomin infeciile cu: - gramnegativi (E.Coli, Klebsiella, Psudomonas), manifestate deseori ca septicemii cu punct de plecare n sfera digestiv - grampozitivi- stafilococ auriu, mai rar cu stafilococ alb- secundar implantrii de catetere - germeni oportuniti (infecii favorizate i de tratamentul cu citostatice, ce accentueaz imunodepresia): Candida, Aspergillus, Pneumocystis carinii - virusuri : herpes simplex, herpes zoster. c) Sindromul hemoragipar : purpur, epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice n cavitatea bucal, hematoame dup traumatisme minore, hematurie, hemoragie digestiv, mai rar hemoragii la nivel intraocular, otic, sau intracerebral. LEUCEMIA ACUT LIMFOBLASTIC DEFINIIE: leucemia acut limfoblastic reprezint o proliferare de tip neoplazic a unei clone celulare derivate din precursorii blastici limfocitari. Este o afeciune care se manifest rareori dup vrsta de 50 de ani. TABLOU CLINIC Semne i simptome generale: febr, transpiraii profuze, inapeten, scdere ponderal, alterarea strii generale Semne i simptome ale insuficienei medulare: - un important sindrom anemic, cu astenie marcat, paloare - sindrom hemoragic cu peteii, echimoze, epistaxis sever, hemoragie digestiv pn la oc hemoragic - infecii bacteriene rezistente la tratament: otite, faringite,amigdalite purulente, uneori cu aspect necrotic, pneumonii 3. Semne i simptome determinate de proliferarea leucemic: - dureri osoase spontane sau la compresiune, artralgii - dureri abdominale, hepatomegalie, tumori mediastinale - rareori cefalee i vrsturi datorit meningitei leucemice - alte semne secundare infiltraiei tegumentare, pulmonare, cerebrale, gonadice - caracteristic: adenopatii superficiale i profunde nedureroase (ce pot determina fenomene compresive de vecintate- de ex. sindrom de ven cav superioar), splenomegalie. EXAMEN PARACLINIC: n sngele periferic: 1. Hemoleucograma - hiperleucocitoz (la aduli) - rar valori mici sau sczute ale globulelor albe (forme hipo sau aleucemice) - n formula leucocitar domin aspectul de limfoblati, al cror aspect morfologic permite clasificarea bolii n 3 tipuri conform sistemului FAB (French-American-British) : L1, L2, L3; prezena celulelor blastice i a celor mature fr elemente intermediare realizeaz aspectul de hiatus leucemic - anemie; trombocitopenie obinuit ntre 50-100.000/mm; granulocitopenie. 2. Alte date: cresc LDH, vitaminemia B12, transcobalamina alterarea funciei renale prin complicaiile bolii sau ale tratamentului (creterea ureii, creatininei, acidului uric) hiperfosforemie i hipocalcemie n distrucii celulare crescute Aspectul mduvei osoase: - hipercelularitate prin infiltraie cu limfoblati (minim 30%). - hipoplazia celorlalte serii. Examenul citochimic ofer urmtoarea caracterizare pentru celula limfoblastic: - mieloperoxidaze negative - coloraia PAS intens pozitiv, cu agregate citoplasmatice numeroase - coloraie Sudan negativ - coloraie negativ pentru esteraze - coloraia pentru fosfataza acid este pozitiv ntr-un mic procentpentru limfoblatii tip T - reacia TDT (terminal deoxinucleotid-transferaza) pozitiv. DIAGNOSTIC IMUNOLOGIC: proliferarea limfocitar n leucemia acut limfoblastic poate fi cu celule de tip: - limfoblati de tip B foarte puin difereniai - limfoblati de tip T - limfoblati nuli (nu conin antigene nici de clasa A, nici de clasa B). DIAGNOSTIC MORFOLOGIC, conform clasificrii FAB L1 proliferare de celule mici; forma cea mai frecvent la copii; prezint markeri limfocitari de tip B; are prognosticul cel mai bun L2 proliferare de celule mari, pleiomorfic; forma cea mai frecvent la aduli; prezint markeri limfocitari de tip T; prognostic rezervat L3 proliferare de celule mari, cu citoplasma bazofil, moderat abundent i numeroase vacuole; forma cea mai rar, cu prognostic foarte sever. DIAGNOSTIC DE FORM ntruct leucemia acut limfoblastic nu este att de bine definit din punct de vedere al diagnosticului, prognosticului i tratamentului ca leucemia acut mieloblastic, se realizeaz o clasificare pornind de la markerii de membran limfocitar: 0. Forma comun (70% din cazuri): antigene specifice (de tip Greaves) diferite de markerii limfocitari de tip B sau T ; prognostic bun, permind remisiuni terapeutice de lung durat. 1. Forma cu celule T (20% din cazuri): prognostic rezervat (recderi frecvente, cu invadarea mediastinului i a sistemului nervos central). 2. Forma cu celule B (2-5% din cazuri): corespunde tipului L3; prognostic rezervat, determinat de o sensibilitate terapeutic redus. 3. Forme neclasificate (10% din cazuri). DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Alte leucemii cu celule blastice, greu de identificat morfologic 2. Limfom non-hodgkinian stadiul IV 3. Anemia aplastic; de menionat c anemia aplastic poate fi i o form foarte rar de debut a leucemiei acute limfoblastice 4. Sindromul limfoproliferativ acut din viroze 5. Alte afeciuni nsoite de adenopatie i febr: tuberculoz (forma spleno-ganglionar), bruceloz, endocardita infecioas, sarcom leucemizat.6. Alte cauze de pancitopenie. TRATAMENTUL- va fi tratat mpreun cu cel al leucemiei acute mieloblastice, cu care are multe elemente comune. LEUCEMIA ACUT MIELOBLASTIC DEFINIIE: leucemia acut mieloblastic reprezint o proliferare de tip neoplazic a unei clone celulare derivate din precursorii blastici ai seriei mieloide. Are o inciden medie de 2-3 cazuri la 100.000 locuitori i este de asemenea rar la vrstnici. TABLOU CLINIC Elementele clinice de boal sunt nespecifice, ncadrndu-se n tabloul (descris) al leucemiilor. n perioada de stare sunt prezente toate semnele clinice induse de pancitopenie (anemie, sindrom infecios i hemoragic) i de asemenea secundare hiperactivitii metabolice (transpiraii, scdere ponderal). Deseori se produc infecii ulceronecrotice grave ale amigdalelor, mucoaselor bucal i palatin. Sunt de asemenea posibile: - febr (chiar n absena infeciei) - dureri osoase intense, produse de sindromul tumoral - hipertrofia gingival dureroas (n special n formele M4 i M5) - hematodermia, sau leucemia cutis: infiltrate (noduli subcutanai), de culoare violaceu-nchis - tumorete produse de infiltraia neoplazic, sub form de cloroame la nivel orbital, n sinusurile paranazale, cerebral, osos, mamar, cutanat i subcutanat. Un element diagnostic semnificativ este absena adenosplenomegaliei, sau exprimarea sa minim, spre deosebire de leucemia acut limfoblastic. EXAMEN PARACLINIC n sngele periferic: Hemoleucograma: - hiperleucocitoz variabil (n medie 60.000-100.000/mm) - n 1/3 cazuri numr normal de leucocite (tablou aleucemic) sauchiar leucopenie (tablou subleucemic) - n formula leucocitar: mieloblati atipici (paramieloblati), sau promielocite (paramieloblati promielocitari) - ambele aceste tipuri de celule atipice prezint incluziuni roii- violete, sub form de bastonae (bastonae sau corpi Auer) - prezena hiatusului leucemic, ce permite o difereniere net de leucemia mieloid cronic - pe frotiul periferic: posibil aspect de neutrofile hipogranulare - anemie de obicei sever (1-2 mil/mm); n rare cazuri de leucemie acut promielocitar se constat aspect de anemie hemolitic microangiopatic - trombocitopenie sever ( 100.000/mm - valori mari ale LDH - valori crescute ale lizozimului din tipul M4, M5 - unele modificri citogenetice t (9;22) - tipurile M4, M5, M7. DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Aplazia medular 2. Metastazele osoase cu punct de plecare de la un carcinom prostatic, mamar, sau pulmonar 3. Leucemia mieloid cronic n stadiu de transformare blastic 4. Reacia leucemoid TRATAMENTUL leucemiilor acute I Tratamentul suportiv Permite reducerea numrului de decese prin complicaiile sindroamelor clinice induse de pancitopenie: sindromul anemic, infecios i hemoragic. Combaterea sindromului de hipervscozitate (indus de numrul mare de leucocite, cu risc de tromboz cerebral la valori > 150.000/mm) a) Leucafereza b) Hiperhidratare (controlat), asociat cu administrare de alcaline c) Administrarea de Hidroxiuree n doze mici Combatere a infeciilor a) Izolare a bolnavilor Pentru infecii bacteriene: asociere de antibiotice cu spectru larg- peniciline + aminoglicozide pentru infecii de gravitate medie, pstrnd cefalosporinele de generaia a III-a pentru infecii severe, rezistente Pentru infecii cu oportuniti (favorizate de leucopenie i de imunodepresia provocat de citostatice) - infecii cu pneumocistis carinii- Biseptol 8-12 tb/zi - infecii cu candida albicans- Diflucan, Nizoral, Nistatin, Ketoconazol - infecii cu aspergillus- Amfotericin Pentru infecii virale (herpes simplex) ce se pot suprainfecta, sau complica cu meningit herpetic: igien local riguroas, Acyclovir iv 250 mg la 8 ore, 10-14 zilePentru enterocolita necrozant, ce apare n special la pacieni tratai cu Doxorubicin, Daunorubicin, Citosin-Arabinosid, Methotrexat - alimentaie parenteral - antibiotice antifungice f) Mas leucocitar se indic n caz de leucopenie < 500/mm. Tratamentul anemiei - Se indic n caz de anemie cu Hb90%)limfocite cu aspect normal, mici, mature; sunt posibili rari limfoblati (2-5%) - uneori valorile iniiale ale limfocitelor nu sunt mult crescute (doar 10.000-15.000 /mm), dar pentru diagnostic pledeaz demonstarea proliferrii monoclonale limfocitare - aspectul de umbre celulare Gumprecht (umbre nucleare) - anemie hemolitic autoimun- n formele cu asociere de fenomene autoimune - trombocitopenie ce poate surveni precoce (ca fenomen autoimun), sau tardiv (prin infiltrarea mduvei osoase) - anemie normocrom, normocitar; trombocitopenie i neutropenie secundare infiltraiei medulare - n cazuri modificarea imunogramei, cu scdere a IgG, IgA, IgM - hiperuricemie (prin turnover rapid al masei de celule tumorale) Aspectul mduvei osoase: - infiltrare limfocitar masiv (>30%), n special cu limfocite mici; diminuare corespunztoare a esutului mieloid. Imunofenotiparea permite stabilirea caracterelor antigenice i caracterul monoclonal al proliferrii. Examenul citogenetic permite evidenierea unor anomalii cromosomiale, dar care nu sunt patognomonice. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al limfadenopatiilor generalizate a) Boala Hodgkin b) Limfoame maligne non-Hodgkiniene c) Limfom splenic cu limfocite viloase d) Leucemia cu celule proase (tricholeucocite) e) Sarcoame leucemizate f) Sarcoidoza: g) Boala Waldenstrom h) Tuberculoza ganglionar i) Mononucleoza infecioas j) Adenite alergice k) Colagenoze Diagnosticul hiperleucocitozei cu limfocitoz a) Limfocitoza infecioas benign cronic (boala Carl-Smith) b) Limfocitoze reacionale infecioase Complicaiile reprezint practic urgene ale vrstnicului: Sindromul infecios - favorizat de neutropenie (iatrogen sau prininvadare medular leucemic) i de deficitul imunitii umorale i celulare. Sunt posibile infecii virale, bacteriene, fungice, uneori deosebit de severe (mai ales n formele agresive sau cu fenomene autoimune asociate). Complicaii autoimune prin autoanticorpii secretai de celulele leucemice: anemie hemolitic, trombocitopenie, neutropenie, anemie aplastic. Aplazia medular- prin nlocuire complet medular cu masa leucemic, sau iatrogen (indus de citostatice). Transformri : a) Transformarea prolimfocitar- n care celulele clonate sunt de tip prolimfocitar, apare tardiv n evoluie, se manifest prin amplificarea adenosplenomegaliei i agravarea citopeniilor i este rezistent la tratament b) Transformarea blastic (sindromul Richter) debuteaz odat cu mrire tumoral ntr-un anumit organ; se manifest prin adenopatii importante, uneori asimetrice; aspect periferic: limfocite mari, cu nucleoli bine vizibili; aspect asemntor cu leucemia acut limfoblastic. c) Limfom de joas malignitate- folicular, cu celule mici d) Mielom multiplu Dezvoltarea unui cancer solid secundar: carcinom (n special pulmonar), melanom, mielom solitar. TRATAMENT Tratamentul iniial este de obicei simptomatic, urmrind ameliorarea strii generale a bolnavului. n caz de toleran clinic bun i aspect hematologic compensat nu se indic nici o terapie. I. Chimioterapie Se recomand nceperea tratamentului specific (citostatic) n caz de : - sindrom de impregnaie neoplazic: febr, transpiraii profuze, scdere ponderal de minim 10% - adenopatie, splenomegalie, sau hepatomegalie de dimensiuni mari, cu fenomene de compresiune - hiperleucocitoz > 250.000/mm - dublare accelerat a numrului de limfocite - apariia anemiei i/sau a trombocitopeniei prin aplazie medular sau de natur autoimun, rezistente la corticoterapiestadiile II-IV Rai - evoluie brusc a unor cazuri fr semne de agresivitate anterior. Chimioterapicele folosite: 1. Clorambucil (Leukeran): tratamentul de elecie, cel mai bine tolerat, la care rspund majoritatea pacienilor (38-87%). 2. Ciclofosfamida (Endoxan) - eventual se poate asocia cu prednison sub control hematologic. 3. Vincristina sau Vinblastina, de asemenea n asociere cu prednison 4. Fluorarabina considerat n prezent ca cel mai eficient citostatic, permind obinerea unui rspuns la 90% dintre pacienii tratai: - prezint efecte adverse comune ale citostaticelor legate de depresie imun, aplazie medular i este de asemenea neurotoxic. 5. Pentostatina i Cladribina n formele severe de boal, se poate aplica o schem de polichimioterapie, cele mai folosite fiind: Schema COP: Ciclofosfamid, Vincristin (Oncovin), Prednison. Schema CHOP: Ciclofosfamid, Doxorubicin, Vincristin (Oncovin), Prednison. Schema CAP: Ciclofosfamid, Doxorubicin sau Adriamicin, Prednison. Schema CMP: Ciclofosfamid, Melphalan, Prednison. Corticoterapia are avantajul c diminu rapid masa tumoral, dar administrat pentru perioade lungi mrete riscul de infecii i induce reacii adverse cu manifestare mai sever, avnd n vedere manifestarea acestei boli cu precdere la pacieni aduli sau vrstnici: diabet zaharat, hipertensiune arterial, osteoporoz, miopatie. II. Tratamentul complicaiilor Profilaxia i tratamentul infeciilor - gamaglobuline polivalente 400 mg/kgc administrate profilactic odat la 3-4 sptmni, mai ales la pacienii cu infecii recurente - antibiotice cu spectru larg, antimicotice. Tratamentul fenomenelor autoimune - Prednison 1 mg/kgc/zi, diminund dup corecie cu 10 mg la 15 zile pn la 20 mg/zi, apoi cu 5 mg la 2 zile - se poate asocia cu Ciclofosfamid 100 mg/zi - ca soluii de rezerv se poate recurge la: iradiere splenic, splenectomie, administrare de imunoglobuline.Tratamentul aplaziei medulare - terapie substitutiv cu mas eritrocitar, mas trombocitar, concentrate granulocitare - stimulare medular cu androgeni - corticoterapie Tratamentul splenomegaliei: n caz de splenomegalie gigant, nsoit de hipersplenism i fr rspuns la citostatice: iradiere splenic sau splenectomie. Tratamentul adenopatiilor compresive: radioterapia local. Profilaxia i tratamentul hiperuricemiei - hidratare i alcalinizarea urinii - Allopurinol 600 mg/zi. Tratamentul macrocitozei - la pacienii cu epuizare a rezervelor n caz de hemolize recurente se administreaz vitamina B12 i acid folic. Dintre soluii terapeutice moderne, dar fr rezultate deosebite pn n prezent: anticorpii monoclonali, modulatorii imuni- Interferon alfa i Interleukina 2, grefa medular. INSUFICIENA MEDULAR GLOBAL DEFINIIE: insuficiena medular global se refer la un deficit al hematopoiezei, cu incapacitatea de sintez a unei cantiti suficiente de celule sanguine funcionale i pancitopenie consecutiv. TABLOU CLINIC Debut n general insidios, la orice vrst, prin astenie fizic i psihic, vertije, dispnee, hemoragii, febr, infecii recurente Prezena contextului epidemiologic sugestiv: a. Insuficien medular primitiv: anemia aplastic familial, sindrom Zinsser Engman-Cole, sindromul Shawchman-Diamond, diskeratoza congenital b. Insuficien medular secundar: i. Medicamentoas: practic oricare medicament poate induce aplazie medular, dar cele mai multe dovezi exist pentru: - citostatice: actinomicin, azathioprin, busulfan, carmustin, clorambucil, cisplatin, ciclofosfamid, citarabin, doxorubicin,etoposid, fluorouracil, hidroxiuree, melfalan, metotrexat, mercaptopurin, mitomicin, mitramicin, thioguanin, thiotepa - antiinflamatorii: aminofenazon (piramidon), fenilbutazona, indometacin, ibuprofen, sruri de aur, piroxicam, penicilamina, acid acetilsalicilic - antiinfecioase: cloramfenicol, streptomicin, penicilin, meticilin, tetracicline, sulfamide (mai ales cotrimoxazol) - antireumatismale: fenilbutazona, indometacin, ibuprofen, sruri de aur, piroxicam, penicilamina - anticonvulsivante: fenitoin, trimetadion, carbamazepin - antidiabetice orale: tolbutamid, clorpropamid - antitiroidiene de sintez: tiouracil, carbimazol - antidepresive: clorpromazina, meprobamat, clordiazepoxid - antimalarice: mepacrin, quinacrin, pirimetamin - ribavirin. i. Substane chimice industriale (singurele pentru care efectul ar depinde de doz): benzen, tetraclorur de carbon, unele insecticide, trinitrotoluen ii. Expunere acut la radiaii ionizante sau substane radioactive (accidental, profesional) iii. Infecii virale cu: parvovirus, citomegalovirus, virusul Ebstein-Barr, virusurile hepatitice nonAnonB (produse ns de alte virusuri dect virusul hepatitic C), virusul imunodeficienei umane iv. Infecii bacteriene, tuberculoza miliar v. Hemoglobinuria paroxistic nocturn vi. Fasciita cu eozinofile, timopatii- timoame, scleroza timic. Triada clinic sugestiv: Sindrom anemic- cu paloare, astenie, cefalee, dispnee, sufluri cardiace, tahicardie, angor funcional Sindrom hemoragipar (prin trombocitopenie)- purpur, echimoze, hemoragii la nivelul mucoaselor (epistaxis, hematurie, hematemez, melen) Sindrom infecios sever (prin granulocitopenie)- infecii cutanate, pulmonare, leziuni ulcero-necrotice bucale i faringiene. De regul sunt absente sau puin exprimate adeno, spleno i hepatomegalia; prezena unei splenomegalii importante impune reconsiderarea diagnosticului. EXAMEN PARACLINIC n sngele periferic:anemie normocrom normocitar aregenerativ; caracteristic este numrul de reticulocite foarte sczut sau absent; cretere important a nivelului de eritropoietin seric i urinar - leucopenie (