ANEMIA BIERMER

Anemia pernicioasa sau Biermer este o forma de anemie megaloblastica datorata deficitului de vitamina B12 prin alterarea absorbtiei acesteia. Datorata distructiei imune a factorului intrinsec in cadrul gastritei atrofice si a pierderii celulelor parietale gastrice.

Anemia Biermer a fost descrisa pentru prima data in anul 1849 de catre Addison, iar termenul de anemie pernicioasa a fost introdus de catre Biermer in anul 1872.

Deficitul de vitamina B 12 poate determina anemie megaloblastica si/sau manifestari neurologice.

Este o boala autoimuna cu producere de autoanticorpi(anticelule parietale gastrice,antifactor intrinsec)

Vitamina B12:

Nu poate fi produsa de catre corpul uman si trebuie obtinuta din dieta.

Se gaseste in carne,peste si produse lactate.NU se gaseste in plante.

Este absorbita in ileonul terminal atunci cand este legata de factorul intrinsec produs de celulele parietale gastric

In anemia pernicioasa acest proces este blocat datorita pierderii celulelor parietale, determinind absorbtia insuficienta a vitaminei, care pentru o perioada indelungata de timp conduce in final la deficit de vitamina B 12 si astfel anemie megaloblastica.

Patogenie si Cauze

1.Deficit de ciancobalamina.

Ciancobalamina alimentara este adusa in principal de carne si lapte si este absorbita intro serie de etape, care necesita clivare proteolitica si legare de o proteina gastrica secretata de celulele parietale cunoscuta drept factor intrinsec. Secundar, recunoasterea complexului factor intrinsec –ciancobalamina de catre receptorii ileali specializati determina transportul in circulatia portala de catre transcobalamina II.

Deficitul de ciancobalamina poate rezulta prin insuficienta dietara a vitaminei B12, tulburari ale stomacului, intestinale si ale pancreasului, unele infectii si anomalii de transport, metabolism si utilizare a vitaminei. Deficitul poate fi observat la vegetarieni. Copii alimentati la sin ai mamelor vegetariene sunt de asemeni afectati. Carnea si laptele sunt surse principale de vitamina. Deoarece depozitele de vitamina din corp sunt de 1000 mcg iar necesarul zilnic este de 1 mcg, regimul vegetarian strict pentru mai mult de 5 ani este necesar pentru a produce deficienta.

Cauzele deficitului de ciancobalamina:

aportul alimentar inadecvat-dieta vegetariana

atrofia sau pierderea mucoasei gastrice-anemie pernicioasa, gastrectomie, ingestia de caustice, hipoclorhidria, blocantii de histamina

factor intrinsec anormal functional

proteoliza anormala a ciancobalaminei alimentare

proteaza pancreatica insuficienta-pancreatita cronica, sidnrom Zollinger-Ellison

suprapopularea bacteriana a intestinelor-diverticul, ansa oarba

tulburari ale mucoasei ileale-rezectii, ileite, sprue, limfom, sindrom Imerslund, antibioterepie

tulburari ale transportului plasmatic al cobalaminei-deficit de TCII

-captare si utilizare deficitara a vitaminei de catre celule.

2.Afectiuni gastrice

La adulti anemia pernicioasa este asociata cu gastrita atrofica si aclorhidria care sunt ireversibile. Coexistenta cu deficitul de fier este frecventa deoarece aclorhidria previne solubilizarea fierului feric alimentar din alimente. Fenomenul autoimun si bolile tiroidiene sunt observate frecvent. Pacientii cu anemie pernicioasa au o incidenta de 3 ori crescuta a carcinomului gastric.

3.Tulburari autoimune

Anemia pernicioasa este cel mai probabil o tulburare autoimuna cu predispozitie genetica. Anemia pernicioasa este mult mai frecventa in familiile de bolnavi si este asociata cu HLA A2, A3 si B7. Boala autoimuna:

Anticorpii antiparietali apar la 90% dintre pacientii cu anemie pernicioasa si doar la 5% dintre adultii sanatosi.

Consecinte:atrofia mucoasei gastrice,scaderea secretiei acidopeptice,scaderea secretiei de factor intrinsec.

Asociata cu alte boli autoimune:tiroidita Hashimoto,hipotiroidism,boala Addison,vitiligo,infertilitate.

Semne si simptome

Stare generala:

Scaderea in greutate- la 50% dintre pacienti(datoreaza anorexiei)

Febra moderata- la o treime dintre pacientii nou-diagnosticati si dispare la tratament.

Oboseala,limba fisurata,parestezii

Tulburari gastrointestiale

Majoritatea pacientilor prezinta o limba neteda fara papile. Acest aspect este mai marcat pe marginile limbii. Limba poate fi dureroasa si rosie. Ocazional pete rosii sunt observate pe virful limbii. Pacientii pot raporta fisuri si senzatie de arsura. Aceste simptome pot fi asociate cu modificari ale gustului si pierderea apetitului.

Pacientii pot raporta:

Constipatie sau miscari intestinale(atribuite modificarilor megaloblasteice ale celulelor mucoasei intestinale)

Greata

Varsaturi

Pirozis

Flatulenta

Durere abdominala severa asociata cu rigiditate abdominala(rar)

Tulburari ale sistemului nervos

Simptomele neurologice cele mai frecvente:

• Parestezii

• Slabiciune

• Mers anormal

Simptomele devin mai grave intro camera intunecata deoarece reflecta pierderea proprioceptiei la un pacient care nu se poate baza pe vedere pentru a compensa. Aceste modificari neurologice se datoreaza demielinizarii si pierderea fibrelor nervoase din coloanele dorsale si laterale ale maduvei spinarii sau a cortexului cerebral.

Simptomele neurologice pot fi prezente cu simptome care sugereaza dementa senila sau Alzheimer,pierderea memoriei,iritabilitate si odificari ale personalitatii.

Nebunia megaloblastica:rara,manifestata prin deziluzii,halucinatii,ideatii schizofrenice.

Tulburari gastrourinare

Retentia urinara si micturitia blocata apar prin leziunile medulare. Pot predispune la infectii urinare.

Examen fizictipic pacientii cu anemie parnicioasa sunt descrisi ca avind aspect stereotipic

pacientii au o culoare galben-lamiie cu albirea prematura a parului

sunt molatici, cu schelet proeminent

febra moderata si icterul usor sunt comune dar usoare

limba este rosie, de aspect carnos, neteda

la pacientii cu ten inchis la culoare, se observa pigmentarea pielii

gindirea anormala si deteriorarea vederii si auzului sunt observate

cu anemie severa pot fi prezente tahicardia, tahipneea, dispneea si insuficienta cardiaca congestiva

Tahicardia este frecvent prezenta si poate fi insotita de murmure

hemoragiile retiniene si exudatele pot acompania anemia severa

ficatul poate fi marit de volum alaturi de cordul congestiv

splina este palpabila la aproximativ 20% dintre pacienti

depresie, psihotica, dementa,somnolenta

tulburari ale echilibrului, parestezii, absenta senzatiei vibratorii, ataxie spastica prin demielinizare.

Studii de laboratorsingele periferic arata de obicei aneie macrocitara cu usoara leucopanie si trombocitopenie

-volumul celular mediu si hemoglobina sunt crescute

-leucopenia si trombocitopenia sunt paralele cu severitatea anemiei

-examenul periferic al singelui arata macrocite ovale, granulocite hipersegmentare, anizopoikilocitoza

-in anemia severa incluziunile eritrocitelor pot include corpii Howell-Jolly, inele Cabot si bazofilie punctata

-macrocitoza poate fi ascunsa de coexistenta deficitului de fier, a talasemiei sau bolilor inflamatorii

bilirubina indirecta este crescuta deoarece anemia pernicioasa este o boala hemolitica

dehidrogenaza lactica serica este marcat crescuta

-potasiul seric, colesterolul si fosfataza alcalina scheletica sunt scazute

-secretiile gastrice totale sunt scazute la aproximativ 10% din valorile de referinta

-cei mai multi pacienti cu anemie pernicioasa sunt aclorhidrici, chiar si la stimulare cu histamina

-factorul intrinsec este scazut sau absent

- ciancobalamina serica este scazuta la pacientii cu anemie pernicioasa

-ciancobalamina, acidul folic, acidul ascorbic sunt scazute la gravide

-acidul metilmalonic si homocisteina sunt crescute

-testul Schilling masoara absorbtia de ciancobalamina prin cresterea radioactivitatii urinii dupa o doza orala de vitamina radioactiva.

Examenul histologic

Biopsia maduvei hematogene si aspiratul sunt hipercelulare si arata diferentiere pe toate cele trei linii celulare.

Precursorii eritrocitari sunt mari si ovali.

Nucleul este mare si contine nori de cromatina. Nucleolii sunt vizibili in precursorii eritrocitari imaturi.

Exista un dezechilibru intre rata de maturare citoplasmatica si cea nucleara.

Metamielocitii giganti si benzile sunt prezente, iar eozinofilele si neutrofilele mature sunt hipersegmentate.

Histologia maduvei este similara in deficitul de vitamina ca si in cel a acidului folic.

Diagnosticul diferentialSe face cu urmatoarele afectiuni:

• Aclorhidrie

• Anemie aplastica

• Anemie feripriva

• Hipotiroidie

• Hepatita alcoolica

• Cancer gastric

• Deficit de acid folic

• Malabsorbtie

• Sindrom Zollinger-Ellison

Tratament

Suplimentarea vitaminei B12

Vitamina este disponibila pentru consum terapeutic parenteral ca ciancobalamina sau hidroxicobalamina. Ambele sunt la fel de eficiente in tratament si sunt nontoxice cu exceptia reactiilor alergice rare. Avantajele teoretice exista la folosirea hidroxicobalaminei deoarece este retinuta mai bine in corp si este mult mai disponibila celular. Ambele forme chimice aduc corectarea prompta a deficitului.

Cele mai multe doze injectate care depasesc 50 mcg sunt eliminate in urina rapid. De aceea sunt indicate doze repetate pentru a reface depozitele corpului. Au fost recomandate un numar de regimuri. Unul asigura administrarea zilnica a vitaminei pentru prima saptamina. Daca reticulocitoza semnificativa este documentata, dozele sunt administrate de doua ori saptaminal penttru inca 5 saptamini. Alte regimuri indica administrarea saptaminala a injectiilor de 1000 mcg vitamina B12 pentru 6 saptamini, urmate de injectii lunare.

Transfuzii de sange

Transfuziile sunt rar necesare la pacientii cu anemie megaloblastica prin deficit de vitamina B12. Insuficienta cardiaca congestiva secundara anemiei necesita repaus la pat si terapie diuretica cu doze mici. Daca insuficienta este severa o transfuzie cu eritrocite poate fi necesara.

Dieta

Persoanele vegetariene si cele care nu consuma oua, lapte sau carne pot dezvolta deficit de vitamina B12. Acestia sunt sfatuiti sa-si modifice obiceiurile alimentare sau sa consume suplimente de vitamina B 12. O tableta orala de 100 mcg pe saptamina reprezinta o terapie adecvata.

Complicatii

Daca pacientii nu sunt tratati timpuriu in evolutia bolii complicatiile neurologice pot deveni permanente. Anemia severa poate determina insuficienta cardiaca congestiva sau precipita insuficienta coronariana. Incidenta adenocarcinomului gastric este de 3 ori mai mare la acesti pacienti fata de populatia generala. Periodic este indicata efectuarea unei gastroscopii.

Prognostic

Anemie Biermer are o incidenta de 1:1000, de obicei mai mare in favoarea sexului feminin, la persoanele de peste 40 ani si la cele cu grup sanguin A.

Recunoasterea precoce si tratarea anemiei pernicioase garanteaza o durata a vietii normala si fara complicatii. Tratamentul intirziat permite progresia anemiei si a complicatiilor neurologice. Leziunile neurologice si mentale pot deveni ireversibile fara terapie.

Indicii practice

Atentie la diagnosticarea pacientilor de sub 40 de ani cu anemie Biermer.Uitati-va dupa malaborbtie(bipsie de intestin subtire)

Dupa ce s-a stabilit tratamentul, urmariti sa nu faca hipopotasemie

Pe masura ce hematopoieza accelereaza sub nivelul tratamentului, este posibil sa fie nevoie de un surplus de fier

Hb creste cu 1g/dL pe saptamana