Anemia Feripriva

ANEMIA FERIPRIVA A SUGARULUI SI COPILULUI

MIC

Prof. Univ. Dr. A. Georgescu

Roluri

Multiple/ vitale Component cheie al:

Hemoglobinei Mioglobinei Citocromilor Altor enzime oxidative (catalază ş.a.)

ABSORBIT (forma feroasă) – predominant în duoden (</= 10% din aport)

TRANSPORTAT (forma ferică) – legat de transferină

DEPOZITAT În ficat, splină, maduva osoasă, rinichi ş.a. ţesuturi Legat de proteine (feritină, hemosiderină)

CONSERVAT şi REUTILIZAT (“circuit închis”)

Deficit: grade progresive, până la anemie Exces:

Acut: Simptome digestive Hipotensiune arterială În cazuri severe: manifestari SNC, insuficienţă

hepatică Cronic:

Disfuncţii ale unor organe (acumulare în S.R.E.) – ex. cord (până la I.C.)

Nevoi zilnice Adult:

B: 1mg F: 2 mg

Sugari: 0,8 – 1,5 mg/kg/zi (absorbţia sub 10%

impune aport de 8 – 15 mg/zi) Prematuri:

2-4 mg/kg/zi

Anemia Scăderea:

concentraţiei de Hb (<11g%) NH şi/sau a hematocritului

În condiţiile unei normale: stări de hidratare volemii

Consecinţe: Hipoxie anemică Reducerea volemiei Modificări adaptative:

Tahicardie Devierea la dreapta a curbei de disociere a oxiHb.

Anemia carenţială feriprivă

Generată de insuficienţa fierului necesar sintezei Hb caracterizată prin:

Perturbarea sintezei hem-ului Insuficienta sinteză a Hb Întarzierea maturării eritrocitare

cu expresie hematologică: hipocromie, microcitoză periferică


Cea mai frecventă: Cauză de anemie la copil (30% din

populaţia globului) Afecţiune hematologică la vârsta

pediatrică

Explicaţia rezidă din unele aspecte ale nutriţiei şi metabolismului fierului


Stocul marţial: Se formează intrauterin (2/3 din el în al

3-lea trimestru de sarcină) Se epuizează în primele 4-6 luni după

nastere (în 2-3 luni la prematuri).

NB: spre a se ajunge de la cca. 0,5 g Fe la N-N la cca. 5 g la adult, e necesară absorbţia zilnică a cca. 1 mg în primii 15 ani.


Aportul de Fe al sugarului depinde de alimentaţia acestuia: L.F. conţine 1 mg/l (având coeficient de absorbţie

30 – 50%) L.V. conţine 0,5 – 1,4 mg/l (având coeficient de

absorbţie 10 – 20%) Sursele vegetale: absorbţie redusă Formulele (cereale) îmbogaţite cu Fe sunt

foarte eficiente - sunt utile concentraţii de: 7-12 mg Fe/l, pentru N-N la termen 15 mg Fe/l, pentru cei cu GN < 1800 g.

Anemia carenţială feriprivă Etiologie (I)

Factori cauzali: Intrauterini:

Depozite insuficiente la naştere Prematuritate Gemelaritate Hemoragii în timpul sarcinii Anemia mamei Multiparitate Ligatura precoce a cordonului ombilical Hemoragii perinatale.

Anemia carenţială feriprivă Etiologie (II)

Extrauterini: Aport alimentar insuficient: alimentaţie

excesivă cu LV si făinos, diversificare incorectă Anomalii ale absorbţiei Nevoi crescute de fier: Creştere intensă (sugar,

adolescent), MCC cianogene Pierderi de sânge (exteriorizate/ oculte)

10 ml sânge = 5 mg Fe Deturnarea fierului: boli cronice (infecţii, procese

inflamatorii, neoplazii)


Patogenie (I)

deficienţa progresivă de fier induce o secvenţă de modificări biochimice şi hematologice: Depleţia depozitelor tisulare de fier

(feritina şi hemosiderina scăzute) Scăderea sideremiei şi creşterea

transferinei, cu TIBC crescut Creşterea nivelului protoporfirinelor

libere eritrocitare (PPLE) – când furnizarea Fe devine limitantă pentru sinteza Hb, se acumulează PPLE (precursori ai Hem-ului)


Patogenie (II)

Alterări structurale ale eritrocitelor: microcitoză (VEM), hipocromie (CHEM), poikilocitoză, iau forme anormale, distribuţie eritrocitară crescută (RDW).

Scăderea enzimelor intracelulare care conţin fier: catalaze citocromi peroxidaze.


Diagnostic pozitiv (I)

Anamneza: Prenatal: sarcina (rangul, evoluţia,

profilaxia cu Fe în ultimul trimestru, sângerări)

Naşterea: la termen/ prematur, GN, complicaţii hemoragice

Postnatal: alimentaţia 0-6 luni, diversificare, infecţii cronice, parazitoze intestinale


Diagnostic pozitiv (II)

Examen clinic (I): Paloare cutaneo-mucoasă (unicul

simptom la Hb = 11 - 7 g%) La Hb < 7 g% apar şi celelalte semne:

Apetit scăzut Curbă ponderală deficitară Hipotonie musculară Splenomegalie (la 10% din cazuri) Pervertirea obiceiurilor alimentare


Diagnostic pozitiv (III)

Examen clinic (II): Tulburări de comportament (iritabilitate,

apatie) Infecţii respiratorii şi digestive (trenante/

recurente) Tulburări trofice ale fanerelor În formele severe: suferinţa C.V.

(tahicardie, sufluri, cardiomegalie) Eventual semne de sindrom pluricarenţial


Diagnostic pozitiv (IV)

Paraclinic - hemograma: Seria rosie:

Hb < 11 g% Hematocrit < 35% NH normal sau uşor scăzut Indici eritrocitari:

Microcitoză (VEM < 80 fl) Hipocromie (HEM < 27 γ%, CHEM < 30%)

Reticulocite scăzute (număr absolut)


Diagnostic pozitiv (V)

Frotiu: anizo – poikilocitoză, anizocromie, anulocite, hematii în “semn de tras la ţintă”

Seria albă: N

Trombocite: uşor crescute (uneori trombocitoză marcată)

Ocazional: trombocitopenie


Diagnostic diferenţial (I)

Cu alte anemii hipocrome, microcitare

Talasemia minor:F. important: administrarea fierului în TM = risc de hemocromatoză

Elemente comune: anemie (uşoara/ moderată) hipocromă, microcitară, anizocitoză

Diferenţe: sideremie N sau crescută, T.I.B.C. scăzut sau N, feritina serică crescută sau N, N.H. este adesea > decât ar fi de aşteptat în anemie.


Diagnostic diferenţial (II)

Indici: MENTZER (VEM/NH (în milioane)):

> 13 = deficit de fier < 13 = talasemie minor

Funcţia ENGLAND – FREASER: VEM - NH (în mil) - [Hb x 5] – 8,4 Valori pozitive = deficit de fier Valori negative = talasemieAsocierea celor 2 afecţiuni = indicii işi pierd

valoarea!


Diagnostic diferenţial (III)

Electroforeza Hb: Hb A2 crescută (> 3,5%) şi/ sau concentraţii crescute de Hb F

R.D.W.: Creşte în deficienţa de fier Spre deosebire de talasemie


Diagnostic diferenţial (IV)

Anemia din infecţii sau inflamaţii cronice: Semnele clinice şi paraclinice ale bolii de bază Anemie:

Uşoară/moderată Normo- sau hipocromă Reticulocite N sau scăzute T.I.B.C. scăzut Maduva: nivel crescut de hemosiderină (cantităţi

mari de fier de depozit în SRE)

Alte anemii: sideroblastice, intoxicaţia cu Pb ş.a.


Complicaţii

Susceptibilitate crescută la infecţii Insuficienţă cardiacă (în formele f. severe) Hipotonie musculară şi, secundar, retard

motor Anorexie şi iritabilitate accentuată Anemia severă şi prelungită: leziuni ale

mucoasei digestive şi enteropatie exudativă (cu pierderi accentuate de fier şi de proteine)


Profilaxie (I)

Prenatal: Urmărirea sarcinii Dieta (echilibrată, bogată în Fe) Supravegherea valorilor Hb la gravidă

Hb<13 g% (în trimestrul III) sau hematocrit < 40% impun administrarea de Fe p.o. (50 – 100 mg/zi)


Profilaxie (II)

Neonatal: Ligatura cordonului ombilical după

încetarea pulsaţiilor (= aport de 40 – 60 mg Fe)

Alimentaţia naturală precoce sau cu formule îmbogăţite cu fier


Profilaxie (III)

La sugar: Diversificare

Mai precoce (3 - 4 luni în alimentaţia artificială) De la 5 – 6 luni în alimentaţia naturală Cu alimente bogate în Fe

Administrarea profilactică de Fe p.o. sugarilor cu risc (prematuri, gemeni, anemie a mamei, mic pentru vârsta de gestaţie) – până la vârsta de 1 an:

2-4 mg Fe elemental/kg/zi la prematuri (de la 2-3 luni)

1 mg/kg/zi la normoponderali ( de la 6 luni)


Profilaxie (IV)

La adolescente (cu menstre abundente):

Fier + tratament hormonal adecvat


Terapia marţială (I)

Răspunsul favorabil la dozele adecvate de fier este o importantă trăsătură diagnostică şi terapeutică a anemiei feriprive


Terapia marţială (II)

Preparate pentru administrare orală: Indicate în majoritatea cazurilor Doze:

4 – 6 mg Fe elemental/kg/zi Divizate în 2 – 3 prize

Între mese (iritaţie G.I. – administrare pe stomacul plin)


Terapia marţială (III)

Ameliorarea: Subiectivă: în 24-48 ore

Scăderea iritabilităţii Creşterea apetitului

Obiectivă: 12-24 ore: înlocuirea enzimelor i-celulare care

conţin Fe 36-48 ore: hiperplazie eritroidă medulară 48-96 ore: reticulocitoză cu “vârful” la 5-7 zile

(“criza reticulocitară”) 4-30 zile: creşterea valorilor Hb 1-3 luni: umplerea depozitelor


Terapia marţială (IV)

Durata: încă 8 săptamâni după normalizarea valorilor sangvine

Tratamentul se întrerupe: la apariţia vărsăturilor, durerilor abdominale, diareei

Eşecul terapeutic: Fie diagnostic iniţial incorect Fie erori terapeutice (doze, forme prost

absorbite) Fie pierderi de sânge necunoscute


Terapia marţială (V)

Preparate: Săruri feroase:

Sulfat Gluconat Fumarat

De elecţie: Fumaratul feros Sulfatul feros


Terapia marţială (VI)

Preparate injectabile: Răspunsul terapeutic NU este mai

rapid sau mai complet ca în tratamentul p.o.

Indicaţii – rare: Intoleranţă digestivă severă Malabsorbţie accentuată Sângerări cronice Familii necooperante


Terapia marţială (VII)

Preparate:

Fier polimaltozat (fiole 2ml = 100 mg) Doze: 25-50 mg (0,5-1 ml) i.m. la 2-3 zile (1-3

administrări) Fier dextran (risc: anafilaxie) Gluconatul este de elecţie (i.v.)


Terapia marţială (VIII)

Transfuzia de sânge sau de M.E.: Rareori indicată – la cazuri cu Hb 4-5 g%,

semne de decompensare c.v. şi/sau infecţie severă

M.E. izogrup, izoRh (2ml/kg cresc valorile Hb cu 1g%) 2-10 ml/kg per transfuzie, lent

De regulă, se urmăreşte aducerea valorii Hb la un nivel “safe”

De la care se aşteaptă efectul tratamentului p.o. (adesea e suficientă o singură administrare de M.E.)


Ameliorarea dietei

Masură de bază Reducerea necesarului de LV (sub 500

ml/zi) Formule fortificate cu fier Diversificare cu alimente bogate în fier

(carne, gălbenuş de ou, vegetale verzi, cereale îmbogăţite cu fier)

Anemia carenţială feriprivăPrognostic

Favorabil (mai ales când diagnosticul şi terapia sunt precoce) în carenţa de aport

În celelalte cazuri este dependent de rezolvarea cauzei determinante

După corectarea anemiei sunt esenţiale: Asigurarea, în continuare, a dietei

echilibrate Cu aport suficient de fier


Preparate per orale de fier bivalent (I)

Gluconat feros: Ferglurom fiole buvabile: 2% (5 ml = 100 mg) = 12 mg/ 5 ml 4% (5 ml = 200 mg) = 14 mg/ 5 ml

Fumarat feros: Ferronat flacon 100 ml sol. 3%: 50 mg Fe/ 5

ml Ferrum Hausmann:

Picaturi sol. 50 mg/ ml (flac. 30 ml) 1 ml = 20 pic. Sirop (flac. 150 ml) 1 ml = 10 mg Fe


Preparate per orale de fier bivalent (II)

Sulfat feros: Ferro gradumet cp. 105 mg Fe Glutamat feros:

Glubifer: dg. 100 mg (20-22 mg Fe/ dg.) Glutamat feros: fiole buvabile

Dextriferon: Fier polimaltozat fiole buvabile 5% (50 mg/ ml)

Fericolinat: Fersol: flacoane 15 ml (24 mg/ ml/ 30 pic.)


Preparate per orale de fier trivalent

Fier trivalent - sol: 2%: 21 -22 mg 4%: 43 mg

Ferrum Hausmann: Fl. 30 ml pic.: 1 ml = 20 pic. = 50 mg Fe Sirop fl. 150 ml: 1 ml = 10 mg Fe


Fier în combinaţii

Cu acid folic: Ferretab Tardyferon Fol Maltofer

Cu acid ascorbic: Ascofer Sirofer Sorbifer Durules Tardyferon

Altele: Ferro Folgamma (acid folic, vit. B 12), Tot’Hema (mangan, cupru)

Anemia Feripriva

Documents

Transcript of Anemia Feripriva