ANEMIADEFINITIE: reducere a unuia sau mai multor parametrii ai eritrocitului

• concentratie de hemoglobina• hematocrit• numar de eritrocite

FIZIOPATOLOGIC: reducerea capacitatii de transport al O2

WHO - Hb < 13 g/dl barbati, < 12 g/dl femeiWHO/National Cancer Institute's - Hb<14 g/dl barbati si <12 g/dl femei, in context cancer

! Sindrom anemic, semn obiectiv al unei alte suferinte

! Diagnostic corect = anemie + cauza

Elemente de diagnostic :• Istoric- varsta, durata, debut, boli asociate, pierderi de sange, (GI,

menstruatie, interventii chg…), dieta, medicatie, expunere toxica,

profesionala, istoric familial, etc • Examen obiectiv- complet: piele(icter, petesii), abdomen

(hepatosplenomegalie), etc.

Date bazale de laborator:• Hemoleucograma + formula leucocitara (L, Er, Ht, Hb, Plt, indici Er- MCH,

MCHC, MCV, RDW)

• Frotiu periferic

• Numar reticulocite

Din punct de vedere morfologic: anemie microcitara hipocroma:

deficit de Fe – anemia feripriva, anemia din bolile cronice

deficit de transport – atransferinemia, anemia prin Ac anti-R transferina

defect de sinteza hem – a sideroblastice congenitale si dobandite

defect de sinteza lanturi globinice – thalasemiile, alte hemoglobinopatii

anemie normocroma normocitara

de cauza centrala – aplazii / hipoplazii medulare

de cauza periferica – a posthemoragica acuta

-- a hemolitice ----corpusculare

CLASIFICARE ANEMII

extracorpusculare

anemie macrocitara:

anemii megaloblastice – deficit vit B12, deficit acid folic

anemii nonmegaloblastice – a. macrocitare in cadrul altor boli (BPOC,

ciroza hepatica, alcoolism, etc)

Din punct de vedere al mecanismului de producere:

productie Er scazuta

distructie Er crescuta sau pierderi

Deficit componente sinteza hem

Insuficienta MO

Deficit eritropoietina

Hemoliza

Hemoragie

DEZVOLTAREA ERITROCITELOR

• NUMAR ERITROCITE – automat

valori normale: 4,5 – 5 mil /mm3 – barbati

4,2 – 4,8 mil /mm3 – femei

METODE DE INVESTIGARE A LINIEI ERITROCITARE

1. Scăderea numărului de eritrocite: anemie. 2. Creşterea numărului de eritrocite(concentraţiei de hemoglobină

şi/sau hematocritului) - eritrocitoză – relativa sau absoluta

Interferenţe

1. Recoltarea cu pacientul în poziţie culcată determină scăderea numărului de eritrocite (şi hematocritului) cu 5 - 10% (prin redistribuirea lichidului din spaţiul interstiţial spre circulaţie datorită modificării presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).

2. Stresul poate determina creşterea numărului de eritrocite.

3. Staza venoasă prelungită >2 minute în timpul venopuncţiei determină creşterea numărului de eritrocite cu ~10% (şi creşterea semnificativă a hematocritului). De asemenea, recoltarea după efort fizic intens determină creşterea numărului de eritrocite cu până la 10% (ca şi creşterea concentraţiei de hemoglobină) - datorita hemoconcentraţiei.

4. Deshidratarea cu hemoconcentraţie consecutivă (şoc, arsuri severe, obstrucţie intestinală, vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenţa anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masivă de lichide i.v.) poate determina niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite.

5. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esenţială) pot fi numărate ca eritrocite.

6. Numeroase medicamente pot determina creşterea sau scăderea numărului de eritrocite:-        

• HEMATOCRIT - Ht = proportie de volum sanguin ocupat de eritrocite

automat

calcul = volum Er / volum sanguin

valori normale: 45% ±2% - barbati

40% ±2% - femei

0

100

44

0

100

30

0

100

70

Normal PolicitemiaAnemia

1.Scăderea hematocritului: - anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic;- creşterea volumului plasmatic (sarcină).2. Creşterea hematocritului:- eritrocitoză/policitemie;- hemoconcentraţie (ex.: şoc; aport insuficient de lichide: copii mici, vârstnici; poliurie etc.)8.Valori critice - un Hct <20% poate determina insuficienţă cardiacă şi deces; - Hct >60% se asociază cu coagularea spontană a sângelui.

Interferenţe

• Excesul de anticoagulant (cantitate insuficientă de sânge) determină scăderea volumului eritrocitar şi în consecinţă scăderea Hct determinat manual (efect mai pronunţat pentru K3-EDTA decât pentru K2-EDTA).

• În sângele arterial Hct este cu ~2% mai mare decât în sângele venos.

• În reticulocitoză, leucocitoză marcată, prezenţă de crioglobuline sau macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct (volumele mai mari ale reticulocitelor şi leucocitelor intră în calculul Hct).

• Valori fals scăzute ale Hct pot apărea în cazuri de hemoliză in vitro, autoaglutinare, microcitoză.

Hemoglobina - valori normale: 12-14 g/dl –femei

14-16 g/dl – barbati

- depind de varsta, sex, altitudine

Hb-componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare), vehicul transport O2 şi CO2.

• Hb-proteină conjugată, tetramer format din 2 perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu

pigmentul roşu, porfirină-conferă sângelui culoarea roşie• Fiecare gram de hemoglobină poate transporta 1.34 mL O2 /100 mL sânge.

• Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) şi methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total. În anumite situaţii clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual.

Indicaţii - împreună cu Hct şi numărul de eritrocite, este utilă pentru detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei

Metoda de determinare - Hb este determinată automat prin metodă fotometrică în urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate Semnificaţie clinică1.Scăderea hemoglobinei – anemie2. Creşterea hemoglobinei apare în eritrocitoză/policitemie

Interferenţe

1.Turbiditatea serului datorată hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei >50000/μL, trombocitozei >700000/μL sau hiperproteinemiei determină valori fals crescute ale hemoglobinei.

2. Prezenţa de crioglobuline în concentraţie mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare).

3. Efortul fizic intens poate determina creşterea Hb.

4. Interferenţe medicamentoase-numeroase medicamente pot scădea Hb;-pot creşte Hb: gentamicina, methyldopa

Volumul eritrocitar mediu (VEM, MCV mean corpuscular volume) – reprezintă volumul mediu ocupat de un singur eritrocit.

• Metoda de determinare - VEM este calculat după următoarea

formulă:                                                                 Hct (%) x 10• VEM =   --------------------                        Nr.Er.(x10*6/μL)• Prin metoda automată VEM este determinat prin împărţirea sumei

volumelor eritrocitare la numărul de eritrocite.• Valori de referinţă - VEM se exprimă în micrometri cubi sau femtolitri (fL). La

adult este cuprins între 80 – 100 fL (valori mai mari la nou-născuţi, precum şi la vârstnici; valori mai mici la copii până la 18 ani.

• Semnificaţie clinică1. VEM normal: anemie normocitară (dacă se asociază cu RDW <15).2. VEM scăzut <80 fL: anemie microcitară

3. VEM crescut >100 fL: anemia macrocitară

INDICI ERITROCITARI

Interferenţe

1. Prezenţa de dublă populaţie eritrocitară (micro- şi macrocitară, când se asociază anemia feriprivă cu anemia megaloblastică) poate determina un VEM normal. În această situaţie RDW este >15, pe histograma efectuata de analizorul automat se observă aspectul caracteristic de "curbă cu două cocoaşe", iar confirmarea prezenţei dublei populaţii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de sânge. Dubla populaţie este caracteristică pentru anemiile sideroblastice (o populaţie microcitară hipocromă şi una relativ normocitară) şi anemiei feriprive după începerea terapiei de substituţie cu fier.

2. VEM fals crescut: reticulocitoză marcată (>50%), leucocitoză marcată (>50000/µL) hiperglicemie marcată (>600 mg/dl), prezenţa de aglutinine la rece, intoxicaţia cu metanol (şi, în consecinţă creşte Hct, iar CHEM scade).

3. VEM fals scăzut: hemoliză in vitro, prezenţa de eritrocite fragmentate.

4. Dacă pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt măsurate, iar dacă pragul superior este prea mare sunt măsurate şi leucocitele, iar VEM este crescut

Hemoglobina eritrocitară medie (HEM, MCH mean corpuscular hemoglobin) - este o măsură a conţinutului mediu de hemoglobină pe eritrocit.

• Metoda de determinare - HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:                                           Hb(g/dL) x 10                             HEM =    --------------------                                           Nr.Er.(x10*6/μL) • Valori de referinţă - HEM se exprimă în picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult

sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-născut).

• Semnificaţie clinică - în majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar condiţiile care cresc HEM determină în general, dacă nu întotdeauna, VEM crescut,deoarece conţinutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentraţia de Hb maxim posibilă (anemiile macrocitare, anemia regenerativă observată de exemplu în timpul substituţiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-născut).

Concentraţia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM, MCHC mean corpuscular hemoglobin concentration) - măsoară concentraţia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb şi volumul de eritrocite).

• Metoda de determinare - CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei9:                                                Hb (g/dL) x 100                              CHEM =    --------------------                                                   Hct (%)• Valori de referinţă - CHEM se exprimă în g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-

360 g/L)

• Semnificaţie clinică - VEM este un indice extrem de valoros în clasificarea anemiilor, HEM şi CHEM, de obicei, nu aduc informaţii relevante clinic în plus.

1. CHEM scăzut <30g/dL: anemi hipocrome (anemia feriprivă, unele talasemii).2. CHEM crescut: cu excepţia sferocitozei ereditare şi a unor cazuri homozigote de siclemie şi

hemoglobină C, CHEM nu depăşeşte valoarea de 37 g/dL;

Lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză).

• Metoda de determinare - RDW este calculat de analizorul automat. Distribuţia

VEM într-o probă este arătată sub forma unui grafic în care pe abscisă se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecvenţa relativă.

                                       Deviaţia standard a mărimii eritrocitelor x 100              RDW (CV%) =   -------------------------------------------------------------                                                                     VEM

• Valori de referinţă - 11.6-14.8 coeficient de variaţie (CV) a volumului eritrocitar

RDW crescut: anemia feriprivă (semn precoce), anemia megaloblastică, diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S-β-talasemia), anemia hemolitică imună, reticulocitoză marcată, prezenţa de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacienţii transfuzaţi sau cei trataţi recent pentru deficienţe nutriţionale).

RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigotă, anemia hemoragică acută, anemia aplastică, sferocitoza ereditară, boala cu Hb E, siclemia

Indicaţii:1. Diferenţiere anemii: neregenerative şi regenerative/hiper-regenerative.2. Monitorizarea răspunsului la tratamentul de sustituţie cu fier, acid folic /

vitamina B12.3. Evaluarea eritropoiezei după transplant medular, în anemia aplastică indusă de

medicamente citotoxice /sau în tratamentul cu eritropoietină.

Semnificatie:• numarul de reticulocite arata cat de repede sunt produse acestea de catre

MOH• Se gasesc in sange pentru 1-2 zile inainte de a deveni Er mature• Numar normal: 1-1.5%

Reticulocitele

RetNormal

:Femei 0.5%–2.5% (0.005–0.025 x

10-3)Barbati 0.5%–1.5% (0.005–0.015 x

10-3)Copii> 6 luni 0.5%–4.0% (0.005–0.040 x

10-3)

• Metoda de determinare1. Metoda manuală - numărare microscopică: sângele se amestecă cu un

colorant supravital (albastru cresil briliant/albastru de metilen) în proporţie de 1:1; se numără celulele care conţin un precipitat albastru, granulo-filamentos sau sub formă de reţea (cel puţin două granulaţii/celulă) din 1000 de eritrocite.

Reticulocitele se calculează procentual după formula:                                Nr. Rt                  Rt % = ----------- x 100                             N-0,5-1,5%                              1000 Er

2. Numărarea automată: analizor automat pe principiul citometriei în flux cu fluorescenţă şi LASER semiconductor; este efectuată o scatergramă, axa x reprezentând intensitatea fluorescenţei laterale, iar axa si lumina dispersată frontal şi sunt proiectate trei grupuri: grupul de eritrocite mature, grupul de reticulocite şi grupul de trombocite, iar reticulocitele sunt calculate după formula:

                                                       Particulele din zona de Rt                 Rt % = ------------------------------------------------------------------------- x 100                            Particulele din zona de Er mature + particulele din zona de Rt                   

Valori de referinţă• Adult: 0.5-1,5% din nr. total de Er.• Nou-născut: 2.5-6.5% din nr. total de Er (scade la nivelul de la adult din a

doua săptămână de viaţă).• În prezenţa anemiei nr. de Rt trebuie corectat deoarece este fals crescut

când se raportează la nr. scăzut de Er al pacientului anemic:                              `              %Rt x Hct pacientului               % Rt corectat = ----------------------------------------                                                            45• În continuare trebuie făcută o corecţie suplimentară deoarece Rt eliberate

sub stimularea intensă a eritropoietinei rămân în circulaţie un timp aproximativ dublu faţă de timpul de supravieţuire al Rt normale (aproximativ o zi). Se calculează astfel indicele de producţie reticulocitară (IPR) din %Rt corectat şi un factor de corecţie care depinde de Hct pacientului:

                            Hct (%)             Factor de corecţie        40-45                                                         1.0        35-39                                                         1.5        25-34                                                         2.0        15-24                                                         2.5         <15                                                          3.0                                IPR = % Rt corectat / factorul de corecţie

• Un IPR <2 indică un răspuns medular inadecvat, hipoproliferativ, • IPR >2 = răspuns adecvat gradului de anemie, hiperproliferativ

Retic Production Index – clasificare anemii

• Hipoproliferative

- Anemia feripriva- Deficit B12/folate - Anemie boli cronice- Anemia sideroblastica- Anemia aplastica- Boli mieloproliferative

• Hiperproliferative

- Anemii hemolitice- Hemoglobinopatii (inclusiv

thalassemia)

FROTIU SANGE PERIFERIC – marime, forma, culoare

MADUVA OSOASA HEMATOGENA – evaluare depozite Fe --linii celulare

DURATA VIATA ER – metode radioizotopice

• DEFICIT FE• NORMAL

• SICLEMIE• SFEROCITE

VALORI NORMALE

Normal values for red blood cell parameters in men and women

Red cell parameter Adult men Adult womenHemoglobin, g/dL 15.7 ± 1.7

13.8 ± 1.5Hematocrit, percent 46.0 ± 4.0 40.0 ± 4.0RBC count, million/µL 5.2 ± 0.7 4.6 ± 0.5Reticulocytes, percent 1.6 ± 0.5 1.4 ± 0.5Mean corpuscular volume, fL MCV

88.0 ± 8.0

Mean cell hemoglobin, pg/RBC MCH 30.4 ± 2.8

Mean cell hemoglobin concentration, g/dL of RBC

34.4 ± 1.1

Red cell volume distribution width, percent (RDW)

13.1 ± 1.4

Anemia?

Productie? Supravietuire/Distructie/Pierdere?

Etape de diagnosticare anemiiInvestigatii initiale:• Ht, Hb• Indici Er (VEM/MCV, HEM/MCH) – MCV cel mai de folos,

MCHC pt definire hipocromie (modificat mai ales in deficitul de Fe, tinde sa fie ultimul indice afectat)

• Frotiu- micro/macrocite, populatii anormale• Reticulocite• IR = Nr Ret / Ht

– IR= 2» Hemoragii, hemoliza: IR > 3» Scadere productie: IR < 3

Determinare tip de anemieMCV < 80 MCV 80-100 MCV > 100microcitara normocitara macrocitara

Anemia normocitara: Ret ne ajuta sa diferentiem pierderile sau distructia () de productia scazuta ().

MO- hipoplazie toxica, aplazia Er pura, infiltrare medulara (mielofibroza, mielodisplazie), insuficienta renalaAnemia microcitara: 

deficit de fier – cauza cea mai frecventathalassemia, anemia din boli cronice, anemia sideroblastica

Anemia macrocitara:anemia hemolitica – este normocitara dar pt ca se insoteste de nr

mare Ret care sunt mari, poate fi inclusa si in categoria de macrocitaraanemii megaloblastice – deficit de vit B12, folatianemii nonmegaloblastice

CLASIFICARE MORFOLOGICA ANEMII

• sinteza deficitara Hb, cel mai frecvent sec deficit Fe sau deficit de utilizare• hipocromie• biosinteza normala a Hb : Fe + protoporfirina+ globina

Fe:• continut total in organism 1-3 g• 0,2% in plasma legat de TRANSFERINA• cea mai mare parte in compusii HEM – hemoglobina, mioglobina• 30% sub forma de depozite: (1 g – barbati, 200-400 mg femei)

– FERITINA – forma activa, solubila, prezenta in ficat, splina MOH, reflecta depozitele de Fe; - deficit de Fe, - nu exclude deficitul de Fe pt ca feritina este reactant de faza acuta

– HEMOSIDERINA – depozit stabil, insolubil, in macrofage MOH, ficat• echilibrul asigurat de absorbtie, nu se excreta• pierderi zilnice prin celule epiteliale suprafete mucoase (1 mg – barbati, 2 mg -

femei)• absorbtie in duoden, jejun proximal, influentata de variate alimente, acid ascorbic

Anemiile microcitare - MCV<80

Investigare metabolism Fe• SIDEREMIA – reflecta Fe seric transportat de transferina

– valori normale: 50-150 mcg / dl; variatii fiziologice, diurne, tehnice• CTLF / TIBC – capacitate totala de legare a Fe

– valori normale: 300-400 mcg/dl; variatie diurna redusa, diferente intre laboratoare

• SATURATIA TRANSFERINEI Fe seric x 100

• DEPOZITE Fe – biopsie MOH, ficat– Hemosiderina – necolorat sau sub albastru de Prusia grade 0-6+, n=+1 - +3Depozite reduse sau absente in deficitul Fe, normale sau crescute in boli cronice

• FERITINA SERICA – metoda de ales pt evaluare depozite Fe, proportionala cu depozitele de Fe– Valori normale= 90-95 mcg/L – barbati, 35 mcg/L - femei, 30 mcg/L – copiiValori scazute in anemia feripriva, crescute in boli cronice, ! la inflamatie

CTLF= 20-45%

valori scazute atat in a feripriva cat si in boli cronice

• ABSORBTIA Fe – metode raioizotopi• TEST TOLERANTA Fe – 10 mg Fe oral + sideremie inainte si la 2 ore post

administrare– N= 16± 2 mcg/dl; deficit Fe= 80 ± 9 mcg/dl

• SIDEROBLASTI – celule rosii nucleate ce contin granule Fe, prezente in mod normal in MOH, exprimate ca procent din normoblasti = 30 – 50%– se vad sub albastru de Prusia + supracolorare cu safranin, n < 5 granule Fe /

sideroblast– la sanatos – corelatie buna intre procent sideroblasti si saturatia transferinei– patologic: deficit de Fe, boli cronice sideroblasti < 10%; nu dau informatie

mai buna decat saturatia transferineianemie sideroblastica sideroblasti inelati, > 5

granulatii/cel, ! Cea mai importanta aplicatie pt evidentiere sideroblasti diagnosticul anemiilor

sideroblastice• SIDEROCITE- eritrocite circulante ce contin granule Fe – informatie redusa

– siderocite crescute la unii pacienti cu anemie sideroblastica, hemoliza excesiva, splenectomie sau atrofie splenica

• In conditii normale Fe plasmatic si transferina asigura necesarul de Fe pt nevoi crescute

• Saturatia in Fe a transferinei < 16% apar celule microcitare hipocrome = ERITROPOIEZA Fe – DEFICITARA

• ANEMIA MICROCITARA FERIPRIVA mai frecvent la copii si femei tinere depletie depozite macrofagice Fe nivel plasmatic Fe • ANEMIA BOLI CRONICE

mai frecvent la batrani

nivel Fe macrofage normal sau

nivel plasmatic Fe

Severitate crescanda a deficitului Fe

NORMAL Fe Fara anemie

Fe + anemie usoara

Fe + anemie severa

Fe seric 60-150 60-150 <60 <40

CTLF 300-360 300-390 350-400 >410

Saturatie 20-50 30 <15 <10

Hb Normal Normal 9-12 6-7

Feritina serica 40-200 <20 <10 0-10

Diagnosticul anemiilor microcitare

• Fe seric • Saturatia transferinei

•anemie feripriva •anemie secundara bolilor cronice

<16%

Evaluare depozite Fe:•Feritina serica

- a feripriva - a boli cronice

- cel mai probabil a sideroblastica

Dg / biopsie MOH – sideroblasti inelati > 5 granulatii Fe

N, - thalasemie

Analiza Hb

Diferentiere anemii microcitare

anomalia feritina Fe seric CTLF RDW

Deficit de Fe

Boli cronice N/ N

A sideroblastica N/ N N

thalasemia N/ N/ N/ N/

1. Anemia feriprivaCARACTERISTICI DE LABORATOR:• Hb -• Ht -• Ret - • Sideremie - • Saturatia transferinei - • CTLF - • Hematii microcitare pe frotiu• MOH- sideroblasti , depozite Fe scazute /absente In momentul in care a scazut Hb, la nivel MOH depozitele Fe sunt absente.Ingestia de Fe corecteaza anemia, in cateva zile apare criza reticulocitara.

StadializareI – pierderea de Fe nu depaseste capacitatea de refacere

• Hb normala• Sideremie normala• Feritina serica

II – nivel plasmatic transferina - sideremie

- saturatie transferina - Hb (afectare eritropoieza)

III – Hb cu indici Er normaliIV – microcitoza apoi hipocromieV – deficit marcat Fe cu semne si simptome de anemie – oboseala, glosita,

disfagie, etc.

2. Anemia din bolile cronice• frecventa, obisnuit usoara - moderata• se dezvolta in 1-2 luni• non-progresiva• Frecvent normocroma, normocitara, hipoproliferativa, 30% microcitara

FiziopatologieEfectul citokinelor (ex: IL-1, TNF)

↓ responsivitatea la eritropoietina scadere relativa sinteza EPO

↓ sinteza transferina

↓ mobilizarea Fe din macrofage blocare Fe in Mcf – depozite , ↓ reutilizarea Fe in

eritropoieza• ↓ Fe seric in ciuda unor depozite adecvate• ↑ feritina serica• reticulocitopenie• anemie

↓ durata viata Er

• Boli tiroidiene• Boli de colagen: poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, polimiozita, poliarterita nodoasa • Boli inflamatorii intestinale: rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn• Neoplazii • Boli infectioase cronice: osteomielita, TBC• Insuficienta renala cronica

Anemia din boli cronice - cauze

Caracteristici anemie boli cronice• Hb progresiv pana la 7-8 g/dl• Sideremie • CTLF - se consuma in focarul inflamator• Feritina n sau • MOH – sideroblasti, Mcf incarcate cu Fe

3. Atransferinemia• concentratii plasmatice Fe prin lipsa transferinei

• boala rara, autosomal recesiva

• anemie microcitara hipocroma severa, instalata inca din copilarie

• sideremie , depozite Fe MOH absente

• corectie prin administrare transferina

4. Anticorpi anti-receptor pt transferina•Anemie severa (4 g), microcitoza

•Sideremie

•Feritina serica n

•Nivele inalte IgA, IgM - sugereaza anomaliile imune

•Raspuns favorabil la medicatie imunosupresoare

5. Intoxicatia cu aluminiu• Pacienti uremici sub hemodializa

• Sursa de aluminiu: apa publica purificata cu sulfat de aluminiu

• Mecanism sugerat: inhibitie enzime ale caii sinteza porfirine de catre Al

• Tratament cu agenti chelatori (desferoxamina) amelioreaza anemia

6. Anemiile sideroblastice

• Defect de sinteza a hemului• Caracteristic : MOH – sideroblasti= eritroblasti

incarcati cu granule Fe, incarcare Mcf cu Fe datorita hemolizei intra-MO - eritropoieza ineficienta

• Anemie grade variate, microcitoza, hipocromie

• Feritina serica , saturatia transferinei • RDW • MOH – hiperplazie eritroida• Mecanisme neclare• protoporfirina Er libera (defect enzimatic

sinteza protoporfirina)

ANEMII MACROCITARE

ANEMIE MACROCITARA: RPI < 2

ANEMIE MACROCITARA: RPI >= 2

• = Er cu volum , concentratie Hb proportional MCHC normal (normocromie)

• macrocitoza indice premergator anemiei pernicioase cu > 1 an• cea mai frecventa cauza de macrocitoza a. megaloblastice prin

deficit de vitamina B12, folati sau ambele• A. non-megaloblastice – cel mai frecvent in alcoolism, boli hepatice,

anemii hemolitice

Anemii macrocitare – MCV> 100

MEGALOBLASTICE

NON-MEGALOBLASTICE

precursori Er mari = megaloblasti (intarziere sinteza ADN)

sinteza AND normala, macrocitoza inct., MCV=100-120

Mecanisme• A. megaloblastica retard sinteza ADN prin deficit de v B12, folati,

productie normala de Hb si alti componenti citoplasmatici macrocitoza

• A. non-megaloblastica: eritropoieza accelerata de obicei secundar anemiei hemoragice acute sau a hemolitice Macrocitoza prin: 1. numar Ret in circulatie2. prezenta in circulatie de Ret medulare care sunt si >3. sinteza Hb sub actiunea Epo

boli hepatice: defect esterificare colesterol probabil sub actiunea sarurilor biliare, cu captarii colesterol de catre Er macroplanie (suprafata Er nu volum, indici Er normali)

alcoolism: macrocitoza usoara la peste 90% din alcoolici, multi dintre ei nu au anemie cauze:

1. deficit de folat2. ciroza hepatica macrocite3. actiune neclara alcool la nivel MOH cel mai frecvent nivel normal folati stop alcool revenire la normal Er

Date de laborator1. SANGE

– Hb = 7-8 g/dl– Macrocitoza (macroovalocitoza) precede cu ani instalarea anemiei– MCV proportional cu gradul de Hb atunci cand anemia s-a instalat (MCV = 110-160 fl)! Macrocitoza poate fi mascata de coexistenta deficitului de Fe, bolilor cronice inflamatorii sau

thalasemiei minore! Adesea in a. megaloblastice si non-megaloblastice apare pancitopenie (Tr , L ), hiperplazie

eritroida cu eritropoieza ineficienta si distrugere intramedulara a Er mari – LDH, BI , Ret - Fe seric , feritina - prin slaba utilizare, ! pot scadea dupa corectare deficit B12, folati

2. FROTIU – caracteristic:a. HIPERSEGMENTAREA PMN – unul din cele mai sensibile si specifice teste pt A

megaloblastica (> 6 nuclei/granulocit)• 98 % cazuri au minim 1 PMN hipersegmentat / 100 celule• 2 % in populatia control

b. MACROCITE OVALE, anizocitoza (RDW )

3. MOH Predomina precursori Er cu cromatina particulata Metamielocite gigant, megakariocite cu anomalii de nucleu, putine la

numar in anemii avansate

Hiperplazie eritroida Fara metamielocite gigant

4. NIVEL SERIC SI ERITROCITAR DE VITAMINA B12 SI FOLATIa. Nivel seric B12 – indice al cantitatii totale de B12• metode microbiologice – consumatoare de timp• metode radioizotopice – kituri comerciale , n=120-180 ng/l• Valoare diagnostica limitata de scadere nivel seric B12 si in deficitul de

folati! Nivelul B12 normal dupa administrare folati la cei cu deficit de folati nu si la

cei cu deficit de B12! Nivel seric scazut B12 nu este echivalent cu deficit de B12.

A. MBL

A. NON-MBL

b. Folat seric – indice labil, usor influentat de ingestia de folati, aportul redus induce nivele scazute de folat inainte sa apara deficit

c. Nivel folat Er - indicator mult mai fidel al depozitelor de folati6. METABOLITI SERICI SI URINARI –

Metilmalonat urinar - eliminarea de acid metilmalonic in deficitul de B12 Homocisteina – necesita folat si B12 pt conversia in metionina Formiminoglutamat urinar

7. PROBA TERAPEUTICA Administrare factor deficitar + raspuns hematologic B12 1-2 mcg/zi, folat 200 mcg/zi test (+) daca ai o crestere optima de Ret

8. ABSORBTIA DE VIT B 12 – TEST SCHILLING: absorbtie B12 marcata radioactiv scumpa 1000 mcg B12 non-radioactiv injectabil + 0,5-2 mcg orl B12 radiomarcata se masoara

radioactivitatea urinara pe urina de 24-72 ore <7% - deficit de absorbtie

9. ANTICORPI ANTI – FI: prezenti in 50-60 % cazuri

Testul Schilling:  

• evidenţiază absorbţia intestinală a vitaminei B12

• se utilizează în diagnosticul anemiei pernicioase (Biermer) 

Diagnostic diferential al deficitului de B12

Patient Condition Stage IWater

Stage IIIntrinsic Factor

Stage IIIAntibiotic

Stage IVPancreatic

Extract

Healthy Normal … … …

Pernicious anemia Low Normal … …

Bacterial overgrowth Low Low Normal …

Pancreatic insufficiency Low Low Low Normal

Defect in ileum Low Low Low Low

Hematopoieza megaloblastica

• Ineficienta MOH: sintez AND deficitara & hematopoieza ineficienta

• Precursori giganti si modificare raport nucleo-citoplsmatic in favore citoplasmei

• Hipersegmentare neutrofile si prezenta de macroovalocite in sange

• Anemie si adesea leucopenie & trombocitopenie

• Aproape intotdeauna prin deficit de B12 si/sau folati

Abordare diagnostica

• Diferentiere anemie megaloblastica – anemie non-megaloblastica pe baza examinarii morfologice:

• PMN hipersegmentate, macrocite ovale vs• macrocite

1. Anemia pernicioasa• prototip anemie megaloblastica• = lipsa FI (proteina legare B12) in secretiile gastrice B12 nu se absoarbe• 2 forme:

– Tip adult: lipsa FI + atrofie gastrica + deficit de alte substante secretate gastric (achilia gastrica)

– Tip congenital: lipseste doar FI

Patogeneza:• atrofie gastrica severa lipsa toate secretiile gastrice, inclusiv FI• leziuni gastrice probabil ca rezultat al unor boli autoimune• Ac anti-celula parietala (80% cazuri anemie pernicioasa), Ac anti-FI (50%

cazuri), Ac anti-tiroidieni

– Ac anti FI = ac blocanti sau Ac anti-complex B12-FI

Tablou biologic1. SANGE

anemie macrocitara, 7-8 g/dl, MCV, MCHC (n) leucopenie (3000-5000/mm3) trombocitopenie (< 100 000) frotiu – macrocite ovale, PMN > 6 lobuli, anizocitoza

2. FE sideremie usor , CTLF , depozite - datorita eritropoiezei ineficiente

3. BILIRUBINA INDIRECTA, LDH usor crescute secundar hemolizei

4. SUC GASTRIC - FI

Alte conditii asociate cu deficit de B12

• Deficit de aport B12 – neobisnuit, doar dupa excludere

proteine de origine animala perioade lungi

• Gastrectomie totala sau partiala

• Ingestia de substante corozive

• Boli intestinale (flora microbiana in exces)

2. Anemia prin deficit de folati• identica hematologic cu deficitul de B12• poate apare la subiecti subnutriti istoricul de folos in

diferentierea a pernicioase de a deficit folati• alte cauze de deficit de folati : alcoolismul, sarcina (! profilaxie

corecta), copii (subnutritie)• proliferare celulara rapida – anemie hemolitica, siclemie,

thalasemie, anemie hemolitica autoimuna, hemoglobinuria paroxistica nocturna

• malabsorbtie congenitala de folati• deficit de folati medicamentos indus – fenitoin,

carbamazepina, metotrexat• boala celiaca (deficit Fe, deficit de folati)

Anemii normocitare – MCV = 80-100• Includ anemii ce se dezvolta prin mecanisme patogenice

diferite• Necesara stabilirea tipului de raspuns MO: anemie

regenerativa / nonregenerativa (numar reticulocite) raspunsul reticulocitar crescut este tipic pt anemia hemolitica si anemia posthemoragica acuta

• Istoricul, examenul fizic, semne de distructie Er excesiva (icter) ajuta la diferentierea celor doua categorii

• Raspuns reticulocitar scazut: afectare MO sau EPO– afectare MO – suspicionata cand avem asociere leucopenie, Tr-penie,

anomalii morfologice in periferie biopsie MO– EPO – boli renale, hepatice

1. Anemia posthemoragica acuta• = anemia secundara pierderii rapide a unei cantitati mari de

sange• Pierderi acute, durata scurta:

– I. Hipovolemie, Hb normala sau – II. Refacere volemie, Hb

• Pierderi recurente: hipovolemie + Hb

Fiziopatologie1. Refacere volemie2. Dezvoltare anemie: Hb atrage dupa sine cresterea sintezei

EPO, hiperplazie eritroida, Ret (numar restrictionat de rezervele de Fe)

Date de laborator• Hb, MCV n, MCHC n• IR =5-15% la 10 zile• Semne de regenerare Er: policromatofilie, macrocitoza

tranzitorie• Bilirubina nu creste (!vezi anemia hemolitica) decat daca

pierderea de sange se face intracavitar sau intratisular• Leucocitoza, trombocitoza

! Datele de laborator au valoare diagnostica limitata, anemia progreseaza rapid, apare rapid regenerarea MO

!Anemia cu debut brusc intotdeauna ridica suspiciunea de hemoragie

2. Anemia hemolitica• = anemia secundara ratei de distructie Er asociata cu raspuns

medular neafectat• daca durata de viata a Er scade de la 120 zile la 15-20, MOH

poate compensa distructia Er boala hemolitica compensata• daca se constata Hb anemie hemolitica (AH)Clasificare• dpdv clinic: AH acuta / cronica fara utilitate prea mare, acutizari pe fond

cronic• dpdv loc hemoliza: AH intravasculara / AH extravasculara (Mcf tisulare)• AH dobandite / AH mostenite• AH prin defect intrinsec  majoritatea celor mostenite

Exceptii: hemoglobinuria paroxistica nocturna – dobandita intrinseca deficit G6PD – mostenita dar manifesta dupa actiunea unui agent

extrinsec

prin agent extrinsec  majoritatea dobandite

• Diferentierea mecanismului extrinsec de cel intrinsec se poate face prin studiul duratei de viata a Er dupa cross-transfuzie– Er normale transfuzate unui pacient cu hemoliza extrinseca  Er sunt

distruse– Er pacient transfuzate la subiect normal Er distruse defect intrinsec

• Tulburarile extrinseci:• hemoliza prin anticorpi• traumatisme fizice• agenti infectiosi• agenti fizici• agenti chimici• hipofosfatemie• boli hepatice• hemoglobinuria paroxistica nocturna

•Tulburari intrinseci:• defecte membranare

• defecte cale glicolitica

• defecte metabolism glutation

• defecte Hb

• alte deficite enzimatice

Manifestari clinice

• Anemie grade variate

• Icter

• Crize aplastice = insuficienta medulara tranzitorie, cel mai frecvent induse de

HPV19

• Splenomegalie

• Litiaza biliara (saturatie bila cu BI, Ca)

• Malformatii osoase (eritropoieza – expansiune MO)

• Debut acut (deficit G6PD): febra, dureri lombare, abdominale, cefalee, stare

de rau, etc.

Investigatii de laborator1. Semne de distructie Er2. Semne de eritropoieza 3. Semne caracteristice subtip AH

1. a. Durata de viata Er – marcare cu Cr51 T1/2 scade variabilb. Catabolism HEM - excretie pigmenti

• Bilirubina serica (totdeauna bilirubina indirecta) – uzual <4 mg/dl• Urobilinogen (n = 11-21mg/zi/100g Hb, Hemoliza >700)

c. LDH adesea (sensibilitate redusa, creste si in soc, infectii, infarct, leucemii, etc)d. Haptoglobina (molecula ce leaga Hb plasmatica; creste in inflamatii, infectii, boli maligne)

Combinatia LDH   , Haptoglobina  este 90% specifica pt diagnosticul de hemolizaCombinatia LDH normal si haptoglobina >25 mg/dl exclud hemoliza cu o sensibilitate

de 92%

f. semne de hemoliza intravasculara:• HEMOGLOBINA LIBERA IN PLASMA = HEMOGLOBINEMIE (N < 1

MG/DL, h-liza + 50-100)• HEMOGLOBINURIA – eliminare Hb sub forma de dimeri (depaseste

capacitatea de legare la haptoglobina); se diferentiazade hematurie prin examinarea microscopica a urinei proaspete (Er)

• EXCRETIA URINARA DE Fe – Hb este partial reabsorbita la nivel tub proximal, Fe incorporat in feritina si hemosiderina; ulterior celule tubulare incarcate cu Fe sunt eliminate in urina; hemosiderinuria – semn al hemoglobinuriei recente

• Haptoglobina serica este mai degraba scazuta in hemoliza intravasculra

2. Semne ale eritropoiezei accentuateSANGE:– reticulocitoza– macrocitoza– leucocitoza– trombocitoza

MOH:- hiperplazie eritroida

Fe:- creste turnover Fe plasmatic- creste turnover Fe Er

FROTIU:-policromatofilie, macrocitoza

Findings Consistent with Hemolysis

• Reticulocyte count Increased• Cr51-RBC lifespan Decreased• Urine urobilinogen Increased• Urine hemosiderin Present• Urine hemoglobin Present• Serum haptoglobin Decreased• Serum LDH (and LDH1:LDH2) Increased• Serum unconjugated bilirubin Increased

3. Teste specifice AH1. Anomalii morfologice specifice

1. Eritrocite sferice = sferocite sferocitoza ereditara2. Acantocite ciroza hepatica, abetalipoproteinemia3. Schizocite AH + traume fizice, etc.

2. Test Coombs direct test de rutina pt depistarea AH autoimune; rezultatul pozitiv arata ca Er este acoperit cu IgG sau C3 (indirect: plasma pacient + Er n evidentiere Ac)

3. Testul de fragilitate osmotica test de rezistenta a Er la hemoliza in conditii de stress osmotic (solutii hipotone) se masoara gradul de hemoliza (fragilitate crescuta in sferocitoza)

4. Autohemoliza masoara hemoliza spontana dupa incubarea sterila a sangelui defibrinat, la 37 grade C, 48 ore. N < 2% hemoliza

5. Teste pt AH asociate cu formare de corpi Heinz in unele boli hemoliza depinde de precipitarea Hb sub forma de corpi Heinz (deficit G6PD, thalasemii) inducere in vitro corpi Heinz prin incubare cu acetilfenilhidrazina rata de formare mai mare in cazurile mentionate

Abordare diagnostica• Stabilirea prezentei anemiei hemolitice

– Suspiciune ori de cate ori se asociaza anemie cu semne de distructie Er crescuta sau de eritropoieza accelerata

• Diferentierea de alte boli– Anemia posthemoragica acuta (h-liza intracavitara)– Sindrom Gilbert sau alte patologii ale metabolismului

bilirubinei• Determinarea cauzei specifice

Anemii hemolitice prin mecanism extrinsec1. Anemii secundare hiperreactivitatii SRE• Hipersplenism – splenomegalie congestiva: splenomegalia se

insoteste de cresterea filtrarii Er si a activitatii fagocitare• Mecanismul este sechestrarea Er dar pot interveni si mecanisme

imune• Nu apar modificari morfologice Er pe frotiu• Studii de durata viata Er arata reducerea supravietuirii Er

2. Anemii secundare unor anomalii imunologiceAnemia hemolitica autoimuna (AHAI)

• Caracterizata de prezenta de Ac anti-Er sau fractiuni de complement fixate pe suprafata Er si evidentiate prin pozitivitatea testului Coombs direct

• Testul Coombs indirect este de asemenea pozitiv datorita prezentei si in plasma a Ac anti-Er liberi

! Testul Coombs indirect + in prezenta unui test Coombs direct – nu este semn de hemoliza, in general este prezent in starile de aloimunizare

• AH cu anticorpi la cald - cea mai frecventa forma de AHAI– Test Coombs direct pozitiv la 370

– Evidentiaza Ac prezenti spontan, in cadrul unor boli: LES, limfom, LLC, sau medicamentos induse: metildopa, levodopa, peniciline (haptene)

Laborator:• Anemie severa• Test Coombs direct:

1. + pt IgG si negativ pt C3 – cazuri idiopatice, metildopa, penicilina2. + pt IgG si C3 – LES, AHAI idiopatice3. - pt IgG si + pt C3 – AHAI idiopatice si unele medicamente

• Hemoliza se produce mai ales in splina, hemoglobinuria si hemosiderinuria sunt foarte rare

• AH cu anticorpi la rece - generata de Ac tip IgM ce reactioneaza la temperaturi< 370

• Asociata cu infectii (micoplasme, mononucleoza) sau boli limfoproliferative; ½ cazuri- idiopatice

• Posibile fenomene Raynaud, acrocianozaLaborator:• Hemoliza extravasculara, rar hemoglobinurie, hemosiderinurie

fulminanta• Frotiu: autoaglutinare Er• Anemie obisnuit usoara, > 7,5 g/dl• Test Coombs direct de obicei + pt C3, - pt IgM pt ca sunt usor

inlaturate prin spalare

• Hemoglobinuria paroxistica la rece – sd Donath-Landsteiner• Boala rara cu aglutinine la rece• Hemoliza apare la minute sau ore dupa expunerea la rece

(ingestie lichide reci, spalat pe maini cu apa rece)• Hemoliza se desfasoara intravascular prin legarea unei

autohemolizine tip IgG la Er dupa expunerea la frig• Apare congenital, post – sifilis sau dupa infectii virale

Laborator:• Hemoglobinurie• Anemie usoara, Ret moderat crescute• Usoara hiperbilirubinemie• Test Coombs direct + in atac, negativ intercritic• Ac D-L prezenti – specifici pt Ag P Er

• Hemoglobinuria paroxistica nocturna – sd Marchiafava-Micheli• Caracterizata de hemoliza si hemoglobinurie accentuate in

timpul somnului• Secundara unui defect membranar Er care o face extrem de

sensibila la fractiune C3 prezenta in mod normal in plasma• Crizele pot fi precipitate de infectii, administrarea de Fe,

vaccinari, menstruatieLaborator:• Anemie normocitara severa• Hemoglobinemie, hemoglobinurie• Deficit de Fe (posibil) prin eliminare urinara (Hb-urie)• Leucopenie, trombocitopenie – obisnuite• Test hemoliza acida (Ham) – pozitiv (Er + HCl)• MO – posibil hipoplazica

• Anemia hemolitica microangiopatica – Er fragmentate• Traumatisme externe – karate• Stenoze aortice calcificate, proteza valvulara• Afectare endoteliu vascular:PAN

Laborator:• MCV scazut datorita fragmentarii Er• RDW crescut• Hemosiderinurie• Deficit Fe (posibil)• Anemia din infectii – actiune directa toxine (streptococ alfa si

beta-hemolitic, Clostridium perfringens)– Invazie a Er – Plasmodium, Bartonella

1. Talasemia• Boala ereditara ce poate duce la anemie moderata – severa (anemia

mediteraneana)• Grup de anemii microcitare mostenite ce implica hemoliza• Defectul bazal: reducerea productiei cel putin a unui lant de globina

– -talasemia – deficit sinteza lanturi beta– -talasemia – deficit sinteza lanturi alfa globina

-talasemia• Heterozigotii sunt purtatori si au anemie usoara asimptomatica pana la

moderata• Homozigotii – forma tipica: talasemia majora = anemia Cooley

– Anemie severa, expansiune marcata spatiu MO, supraincarcare cu Fe (absorbtie + transfuzie)

– Ingrosare cutie craniana

Anemii hemolitice prin mecanism intrinsec

talasemia

Hemoglobine fiziologice

Laborator• Hemograme variate in functie de severitatea talasemiei

• cazuri severe: microcitoza, hipocromie, poikilocitoza• Date similare altor anemii microcitare hipocrome• Ret nr variabil • Nr Er poate fi normal (diferit de anemia prin deficit de Fe)• Bilirubina • Fe seric (diferit de a feripriva)• feritina• MO – hiperplazie eritroida

Diagnostic• Studii cantitative al Hb

– Hb A2 -talasemia minora– HbF -talasemia majora– Procente HbA2 si HbF adesea normale in talasemia ,

diagnostic prin excluderea altor tipuri de anemii microcitare– Hb H este fractiune ce migreaza rapid pe electroforeza Hb

Anemii hipoproliferativeANEMIA APLASTICA• rara, descrie o deficienta primara la nivelul celulelor stem sau o

injurie a micromediului medular• definita de:

– pancitopenie: L, Tr, Er– reticulocitopenie– aplazie MO: maduva hipocelulara, incarcata gras, celule hematopoietice

restante normale, cu sau fara infiltrare neoplazica sau fibroza

Etiologie

• TOXINE: benzen

• NEOPLAZIILeucemia cu celule paroase,

sindroame mielodisplazice • TULBURARI CLONALE:

Hemoglobinuria paroxistica nocturna

• APLAZIE MEDIATA IMUN:Fasceita eozinofilica, LES, boala

grefa contra gazda• TULBURARI MOSTENITE:

Anemia Fanconi (rara)• SARCINA• INFECTII:

hepatita non-A, non-B, non-C, EBV, infectie cu parvovirus, HIV

IRADIEREMEDICAMENTE•Mielosupresie anticipata

•Agenti alkilanti: ciclofosfamida, melfalan, chlorambucil, busulfan•Antimetaboliti: azathioprina, hidroxyuree, MTX•Altele: daunorubicina, doxorubicina, carmustina, lomustina

•Mielosupresie intamplatoareCloramfenicol, aur, arsenic, sulfonamide, indometacin, diclofenac

½ cazuri- idiopatice, la adolescenti si tineriCauze posibile:

APLAZIA ERITROCITARA PURA• Implica mecanism de distrugere selectiva a precursorilor

eritrocitari– Acuta: disparitie reversibila precursori Er medulari in curs infectii virale

(parvovirus)– Cronic: asociata cu boli hemolitice, imune, mai rar medicamente

(anticonvulsivante)– Congenital: sindrom Blackfan-Diamond

DATE DE LABORATOR• Trombocitopenie• Leucopenie < 1500/mm3 • Er normocrome, normocitare, Ret scazute sau absente• Aspirat MO acelular• Fe seric crescut

ANEMIA PRIN DEFICIT DE EPO SAU LIPSA RASPUNS LA EPOAnemia din bolile renale• Severitate corelata cu gradul disfunctiei renale• Productia renala de EPO paralela cu functia excretorie renala• Anemia apare la clearance al creatininei <45 ml/min• Expresia scaderii productiei de EPO: reticulocitopenie periferica, absenta

hiperplazie Er la nivel MO• Mecanism: anemie hipoproliferativa hipo-EPO• Alte mecanisme: uremie –hemoliza, leziuni endoteliu renovascular – anemie

hemolitica traumaticaAnemia prin depletie de proteine• Laborator similar hipoEPO• Rol neclar proteine in hematopoieza

MCV/smear

Micro Normo Macro

Iron panel Retic

Low

Retic

High

High

Low

Iron/B12/Folate

*Occult Blood Loss

Yes

No

Coombs (+)

Coombs (-)

Go to *Occult Blood Loss

B12/Folate

B12 Low

Folate/Low

Normal

MMA/Homocysteine

MMA high – B12 Low

Homocysteine high – Folate Low

Normal – Go to **

**Normal

Bone Marrow Bx

Anemia of Chronic Dis.