MINISTERUL EDUCAIEI SI CERCETRII

LICEUL TEHNOLSPECIAL ION PILLAT DOROHOI

JUDETUL BOTOANIANCHET SOCIALMOTIVUL NTOCMIRII ANCHETEI____________________________________________________DATE GENERALE I FAMILIALE:

COPILNUMELE: ...............................................................PRENUMELE: ..............................................................DATA NATERII: ..........................................LOCUL NATERII:...................................................................DOMICILIUL:...............................................................................................................................................TATLNUMELE...............................................................PRENUMELE:.................................................................

PROFESIE:......................................................LOC DE MUNC:.........................................................................................................................................................MAMANUMELE...............................................................PRENUMELE:.................................................................

PROFESIE:......................................................LOC DE MUNC:.........................................................................................................................................................

FRAI/SURORINUME/PRENUMEVRSTANUME/PRENUMEVRSTA

MENIUNI: ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................CONDIII DE LOCUIT:

CAS LA CURTE APARTAMENT GARSONIER NR. CAMERE: ............UTILITI: CURENT ELECTRIC AP GAZ MOBILAT ELECTROCASNICE ALTE PERSOANE CARE LOCUIESC LA ACEEAI ADRES:NUME/PRENUMEVRSTAGRAD DE RUDENIE

RELAIILE DINTRE PRINI/REPREZENANI LEGALI:

FOARTE BUNE BUNE NORMALE DETERIORATE ANUL CSTORIEI ......................

CSTORII ANTERIOARE: DA NU MENIUNI: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

RELAIILE NTRE PRINI I COPII:

RELAIA COPILULUI CU MAMA

FOARTE BUNE BUNE NORMALE DETERIORATE

RELAIA COPILULUI CU TATL

FOARTE BUNE BUNE NORMALE DETERIORATE

RELAIA COPILULUI CU FRAI/SURORIFOARTE BUNE BUNE NORMALE DETERIORATE RELAIA COPILULUI CU REPREZENTANII LEGALI

FOARTE BUNE BUNE NORMALE DETERIORATE ATITUDINEA PRINILOR/ REPREZENANILOR LEGALI FA DE EDUCAIA COPILULUI

PRINII/REPREZENTANII LEGALI SE IMPLIC IN PROCESUL EDUCAIONAL AL COPILULUI: DA NU PRINII/ REPREZENTANII LEGALI COPILULUI DORESC CA ACESTA S URMEZE:

CURSURILE UNEI COLI NORMALE CURSURILE UNEI COLI NORMALE CU PROFESOR DE SPRIJIN CURSURILE UNEI COLI NORMALE CU PROGRAM ADAPTAT CURSURILE UNEI COLI SPECIALE SURSE DE VENIT

SURSACUANTUM

INFLUENE AMBIENTALE:

COPILUL RELAIONEAZ CU ALI COPII DIN COMUNITATE: DA NU COPILUL RELAIONEAZ CU MEMBRII FAMILIEI EXTINSE: DA NU COPILUL NDEPLINETE SARCINILE TRASATE: DA NU COPILUL SE IMPLIC N ACTIVITI DOMESTICE: DA NU MENIUNI SPECIALE: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... DATA SEMNTURATELEFON ...................................................