Direc]ia de Asisten]\ Social\

Nr: /

Vizat, Presedinte Tamara Prisecaru

ANCHET SOCIALEfectuat de: asistent social Srbu Bogdan-EugenLocul: Persoane prezente: Scopul: I. Date despre vrstnic: Numele i prenumele: .........................................................................................Data i locul nasterii: .......................................................................................... CNP: .............................................C.I. Seria: ...... Nr. ......................... Vrsta: ..........Starea civil: ..................................Religia: ........................................... Naionalitatea: .........................................Domiciliul legal/ n fapt: .....................................................................................Nivelul de studii: ........................................Profesia: ......................................................Ocupatie: ....................................................Medicul de familie: ....................................II. Date despre familia vrstnicului:Date despre so/ soie: ...................................................................................................Date despre copii : ..............................................................................................III. Starea de sntate a beneficiarului:V. Situaia socio-material:

Condiiile de locuit:Locuina: Veniturile varstnicului:VII. Probleme identificate:VIII. Plan de intervenie/resurse:IX. Concluzii i propuneri:

Avnd n vedere cele mai sus prezentate, propun acordarea de servicii de ngrijire la domiciliu din partea Asociaiei Dr. Micu Vasile pentru ........................................................ . Asistent Social,Srbu Bogdan-EugenPAGE 1