Actualitati Stomatologice 42

redacţiaActualităţi Stomatologice / Iunie 2009

4

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]

www.actualitatistomatologice.ro

EDITOR ŞEFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Stomatologie Bucure[ti

Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru Brezoescu,Pre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruConf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

Dr. Lumini]a Badale, medic specialistDr. Teodora Barnea, medic dentist Dr. Leti]ia Chiriacescu, medic dentistDr. Dana P\ducel, medic dentistDr. Raluca Toma, medic dentistDr. Viviana Vinteanu, medic dentist

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: [email protected]

Redacţie şi secretariat: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu, [email protected]

Publicitate: 0723.640.333, [email protected]: Dental NewsConsultanţă Marketing: GAV

Financial Manager: Ec. Lili Stoica, [email protected]

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDIŢIEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]

Distribuție: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Tipar:

Pasiune pentru inovatie!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Str. Italiană nr. 25, Ap. 3 – 4020974 BucureştiTel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05www.radiusmed.ro www.instrumentariumdental.com

Orthopantomograph® OP200 DOrthoceph® OC200 Dcu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

6

în cuprinsIunie 2009

news

advertorial

editorial

educaţie continuă14

22

Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

42 Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici: identificare şi conduită stomatologică

Necesitatea EDUCAȚIEI CONTINUE

în domeniul parodontologiei, și nu numai...

Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic

dental update

research update48

Rezistenţa la infiltraţii microbiene a sistemelor de obturaţie de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi

practical application

36Consideraţii chirurgicale ale utilizării plasmei îmbogăţită cu trombocite - preparatul PRP

Răspunsurile corecte la articolul de educaţie continuă publicat în numărul trecut:

Conservarea și augmentarea crestei alveolare în vederea inserării de implante;

1d, 2c, 3a, 4a, 5b, 6c, 7a, 8a, 9b, 10a, 11c, 12d, 13c, 14d, 15c, 16a, 17d, 18a, 19a, 20d.

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine

firmelor produc\toare, importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe

marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:

[email protected]

10 Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastro-esofagian

clinical case report

32

6

8

52 Știința managementului durerii acute (partea a II-a)

medical update

E D I T O R I A L

Necesitatea EDUCAȚIEI CONTINUE în domeniul parodontologiei, și nu numai...

Să presupunem că începem în practica

de zi cu zi cu sondajul periodontal pentru

determinarea cât mai precisă a adâncimii

pungilor parodontale. Vor fi necesare ulterior

intervenţii majore ca sinus lift sau utilizarea

sofisticată de PRP?

Pot fi acestea din urmă evitate sau practicate

în mai mică măsură în cazul în care diagnosti-

carea corectă, din timp, dar și tratamentul pre-

coce al bolii parodontale vor fi îmbunătăţite

printr-un studiu aprofundat și de educaţie

continuă în parodontologie?

Aproximativ 80% din populaţia adultă

suferă de parodontite, restul fiind, în general,

diagnosticaţi cu forme severe ale bolii

parodontale, într-o anumită perioadă a vieţii.

Gingivita, tartrul subgingival, pierderea nivelu-

lui de atașament al ţesuturilor parodontale cu

apariţia de pungi parodontale sunt observate

(sau ignorate?) zilnic. De aceea, educaţia

continuă a practicienilor generaliști în tratarea

bolii parodontale trebuie să permită acestora

identificarea acelor cazuri care necesită con-

sultul unui medic specialist parodontolog.

Numai un procent redus din medici se

folosesc de status-ul dentar ca metodă

complementară examenului clinic obiectiv

pentru diagnosticarea precoce și corectă a

afecţiunilor parodontale. Este evident ca în

lipsa status-ului radiologic, diagnosticul paro-

dontal devine un termen abstract.

În plus, lipsa educaţiei pacienţilor de a respec-

ta cu stricteţe igiena orală, la domiciliu, la care

se adaugă absenţa unor controale periodice

conștiincioase la igieniste agravează evoluţia

bolii parodontale.

Din nefericire, majoritatea cazurilor sunt

îndrumate către specialiști prea târziu, de

multe ori fiind necesară deja extracţia dinţilor

afectaţi. Situaţia pare să devină dramatică în

ultimii ani, cu toate că nu ne stau la dispoziţie

statistici avizate.

În numărul de faţă al revistei, accentul

la selectarea articolelor publicate

este pus, desigur, pe conţinutul

practic al acestora și pe aplicabilitatea

informaţiilor în practica de zi cu zi.

De ce este necesară educația continuă

specific în domeniul parodontologiei?

Vă propun parcurgerea a 3 articole de

profil, în cadrul rubricilor de “Educație

Continuă“ și “Practical Applications”.

Temele abordate vizează sondajul paro-

dontal (atât de simplu la prima vedere!),

augmentarea osoasă sinusală și aplicabi-

litatea preparatului de plasmă îmbogăţită

cu trombocite (PRP). Și vă invit să le

dezbatem în ordine:

Prof. Adi A. GARFUNKELEditor Şef

Actualităţi Stomatologice

Medicină Orală Universitatea Ebraică şi Hadassah,

Ierusalim, [email protected]

Și atunci, întrebarea care se pune este:

cum pot fi educaţi viitorii medici dentiști

pentru a folosi Evidence Based Dentistry în pro-

cesul de decizie a planurilor de tratament și a

îndrumării către specialiștii parodontologi?

Parţial, lipsurile observate în educaţia stoma-

tologică pot fi atribuite educaţiei de bază,

insuficiente dar și educaţiei continue postu-

niversitare, de asemenea deficitară. Majori-

tatea absolvenţilor pot diagnostica gingivita

și parodontita iniţială dar nu și formele mai

agresive, fără să mai menţionez și tratamentul

adecvat acestora. Aici intervine necesitatea

absolută de îndrumare a pacienţilor către

parodontolog pentru consult de specialitate.

Educarea studenţilor în cadrul catedrelor

de parodontologie și accentuarea rolului

igienistelor (există suficiente?) devin de o

importanţă vitală pentru problemele amintite.

Numărul orelor de studiu trebuie să devină

semnificativ în curriculum-ul de studiu.

Este “fair” faţă de pacient să ajungă în situaţia

de a fi obligat să aleagă ca și variantă optimă

de tratament doar proceduri chirurgicale

complexe? Este aceasta atitudinea corectă?

Tratamentele complexe parodontale pot fi

minimizate? Răspunsul este DA CATEGORIC!

Condiţia este accentuarea educaţiei de bază

și continue postuniversitare în măsură de a fi

capabili de o diagnosticare corectă și precoce,

de a stabili un plan de tratament adecvat și,

nu în ultimul rând, de a preveni instalarea

formelor avansate ale bolii parodontale.

În consecinţă, să expunem pacienţii la cât

mai puţine intervenţii complexe, cu șanse de

reușită discutabile în timp.

Toate acestea cu un scop major, de impor-

tanţă universală: îmbunătăţirea sănătăţii pu-

blicului de care suntem, cu toţii, responsabili!

Cu stimă,

8

1 x 1 = Charisma

Creează restaurări excepţionale, practic invizibile, intr-o manieră simplă şi eficace.

sistem compact de nuantepotrivire facilă, de excelenţă, a nuanţelorefecte de culoare intrinsec naturale seringă nouă, ergonomică cu identificare uşoară a nuanţei

Informatii suplimentare de produs: Dr. Claudiu Eremia – local Product Specialist, Tel.: (+4)0731123033, [email protected]

Prezentare:Noul compozit hibrid cu particule submicronice din familia Charisma®:Charisma® OPAL.

Noul Charisma® OPAL.Simplicity + Usability = Beauty

newslocal

international

Iunie 2009

Pentru anun]uri la rubrica “Mica ta Publicitate”Tel: 0722 359 753

~NCHIRIEZ O TUR| ~NTR-UN CABINET STOMATOLOGIC UTILAT MODERN, SITUAT ~N CENTRUL BUCURE{TIULUI. Pre]: 500 euro. Rela]ii la: 0729 933 313 , 021 230 7414.

MedLegis Consultan]\ juridic\ on-line Legisla]ie medical\ actualizat\

MICA ta PUBLICITATE

12

Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastro-esofagian

prezentare de caz

Dean E. Kois: Clinical case report: Full-mouth rehabilitation of a patient

with GERD. Compendium 30(1): 38-45, Jan/Feb 2009

Date generaleVârsta pacientului la prima

prezentare la tratament: 52 ani

Data primei prezentări la cabinetul stomatologic:

august 2006

Data finalizării tratamentului activ: decembrie 2007

Pacient, în vârstă de 52 ani, se

prezintă la cabinetul stomatologic

cu următoarele probleme:

“Aş vrea să-mi înlocuiți dinții lipsă şi am

observat că dinții mei se scurtează” (fig. 1).

Se simţea jenat atunci când zâmbea din

cauza lungimii şi a culorii închise a dinţilor.

Era în căutarea unei soluţii estetice, dar

şi rezistente. Consultase şi alţi medici

dentişti, iar ultimele experienţe deveniseră

frustrante; în ultimul an înlocuise 6-8 resta-

urări compozite, cu eşecuri recidivate.

Istoric medical

Pacientul s-a prezentat cu un istoric

semnificativ de reflux gastro-esofagian,

suferind două interveneţii chirurgicale

la acest nivel. În momentul prezentării la

medicul dentist, simptomele păreau a fi

sub control. Pacientul suferea şi de apnee

nocturnă şi folosea un aparat ce-i uşura

respiraţia în timpul somnului.

Examen obiectiv

(1) Examenul articulaţiei temporo-mandibulare:

• în limite normale.

(2) Examenul extraoral:

• plan ocluzal dezechilibrat;

• în timpul zâmbetului, sunt expuşi cca

6mm din incisivii centrali superiori;

• mobilitatea şi lungimea buzei în

limite normale.

(3) Examen intraoral:

• abrazie generalizată;

• eroziuni moderate sau severe

(fig. 2-5);

• numeroase restaurări directe din

compozit, la nivelul zonelor cu eroziuni

semnificative (dentina expusă pe

aproape toate suprafeţele dentare);

• 4.6. prezintă proces carios;

• unii dinţi posteriori erau acoperiţi de

coroane metalo-ceramice şi metalice

din aur;

• arhitectura gingivală nu era simetrică

datorită erupţiei compensatorii în urma

pierderii de substanţă dentară;

• sondare parodontală – în limite

normale; s-au obiectivat zone izolate cu

adâncime de 4mm, dar marea majorita-

te prezentau maxim 3mm.

Note ocluzale

• malocluzie clasa I, fără ghidaj anterior,

datorită pierderii de ţesut dur cauzată

de abrazie şi eroziune;

• relaţia centrică nu corespunde cu

relaţia de intercuspidare maximă;

• istoric de bruxism, dar în ultimii 5 ani

purtase cu conştiinciozitate gutiera.

Examen radiologic

• patologie periradiculară la nivelul

dinţilor 2.1.- 2.2. şi 3.2.-4.2.;

• resorbţie osoasă distal de 1.1., probabil

cauzată de edentaţia 1.2. (fig. 5).

Diagnostic:

• Parodontal – Parodontită marginală

cronică uşoară;

• Biomecanic – Carie 4.6., eroziuni

generalizate;

C L I N I C A L C A S E R E P O R T

Figura 1 - Zâmbetul pacientului preoperator;

se observă dinamica medie a buzei.

2

5

3 4

Figurile: 2 - Relaţia de intercuspidare maximă preoperator; 3 - Vedere ocluzală maxilară preoperator; 4 - Vedere ocluzală mandibulară preoperator; 5 - Radiografii preoperatorii.

CASE REPORT / Reabilitarea orală a unui pacient cu reflux gastroesofagian

14


• Funcţional – Disfuncţie ocluzală,

bruxism nocturn;

• Dentofacial – Expunere dentară

inadecvată; discromie;

• Medical – Reflux gastro-esofagian;

apnee nocturnă.

Evaluarea riscurilor

Este indispensabilă pentru stabilirea

planului de tratament. În urma examinării

interdisciplinare, s-au evaluat următoarele

grade de risc:

• Parodontal – Scăzut;

• Biomecanic – Crescut;

• Funcţional – Crescut;

• Dentofacial – Moderat.

Prognostic

• Fără tratament, prognosticul este

moderat spre rezervat. Chiar în

lipsa tratamentului, dacă va continua

purtarea gutierei (pentru a controla

abrazia produsă de bruxismul nocturn)

şi tratamentul sistemic pentru refluxul

gastro-esofagian, atunci pierderea de

ţesut dentar va fi încetinită;

• Cu tratament, prognosticul este bun.

Structural, nu există dinţi compromişi

semnificativ, iar din punct de vedere

parodontal, riscul este minim. În

general bonturile sunt solide, iar prin

acoperire vor fi protejate de demine-

ralizare şi se va realiza reechilibrarea

ocluzală într-o poziţie stabilă, mutual

protejată musculo-scheletal.

Preocupări

(1) Va avea închiderea marginală impact

asupra prognosticului restaurării

definitive?

(2) Cum va afecta gradul evaluat de risc,

planul de tratament?

Obiectivele tratamentului

(1) Controlul bolii;(2) Restaurarea formei şi poziţiei dinţilor;(3) Stabilirea ocluziei mutual protejate;(4) Înlocuirea dinţilor lipsă;(5) Albirea dinţilor.

Plan de tratament

Opţiunile de tratament au fost discutate

cu pacientul, împreună cu explicaţiile

etiologice: dentiţia a fost compromisă da-

torită anilor de expunere la acizii gastrici

ca rezultat al refluxului gastro-esofagian şi

neglijării purtării constante a gutierei.

Alte opţiuni conservatoare adezive nu

au fost luate în calcul datorită expunerii

dentinei pe toate suprafeţele dentare.

FAZA I : Faza de control a bolii

• evaluarea culturilor bacteriene

recoltate;

• analiza dietei;

• tratamentul cariei ocluzale de la

nivelul 4.6.;

• realizarea profilaxiei parodontale;

• instrucţiuni privind igiena orală la

domiciliu.

FAZA II : Faza chirurgicală

• Arcada inferioară: Iniţial au fost alungite coroanele

mandibulare. Datorită pierderii de

structură dentară prin abrazie meca-

nică şi eroziune chimică, s-a produs

o erupţie compensatorie. Alungirea

coronară a micşorat valoarea dimensi-

unii verticale ce trebuia să fie obţinută

Figurile: 6 - Analizorul dentofacial Kois montat în poziţia naturală a capului; 7 - Indici transferaţi articulatorului pentru montarea modelului maxilar; 8 - Înregistrarea ocluziei în poziţia de relaţie centrică;

6

7

8

“Vã prezintã:

Vã prezintã:

Î

Sponsori:

Planmeca Promax 3D (computer tomograf cu fascicul conic)

Clinica Dental View

17

în urma tratamentului şi a optimizat

simetria gingivală. Rezecţia osoasă a

fost ghidată de studierea modelului.

Arhitectura gingivală din zona frontală

a fost reabilitată la nivelul caninilor.

Ţesutul s-a plasat la 3mm deasupra

osului pentru a accelera procesul de

vindecare.

• Arcada superioară: După tratamentul la nivel mandibular,

s-a efectuat alungirea coroanelor

maxilare pentru a restaura simetria

gingivală a dinţilor anteriori. Pentru a

uşura tranziţia, a fost extinsă până la

premolarii doi. Simultan cu alungirea

coronară a fost realizată şi o grefă de

ţesut conjunctiv subepitelial în zona

dintelui 1.2.

• Faza protetică a fost programată peste

3 luni, timp necesar pentru vindecarea

plăgilor chirurgicale.

FAZA III : Faza de restaurare

• Toţi dinţii au fost preparaţi pentru

coroane de acoperire:

frontalii pentru coroane ceramice pe

suport de zirconiu, dinţii posteriori

pentru coroane metalo-ceramice.

Molarii secunzi au fost preparaţi pentru

coroane metalice din aur.

• Amprentele finale s-au înregistrat

într-un singur timp, cu polivinilsiloxan.

Coroanele provizorii s-au realizat în

cabinet din metil-metacrilat.

• Pentru montarea modelului maxilar

s-au furnizat parametrii funcţionali şi es-

tetici obţinuţi cu ajutorul aparatului de

analiză dentofacială Kois (fig. 6-7). A fost

înregistrată şi relaţia ocluzală (fig. 8).

• Amprentele, modelele şi înregistrările

au fost transferate laboratorului dentar

pentru realizarea restaurărilor definitive,

folosind platforme pentru nivelarea

planului de ocluzie ( fig. 9).

• Restaurările definitive au fost fixate cu

ajutorul unui ciment pe bază de răşini.

FAZA IV : Faza de întreţinere

Pacientul a fost programat pentru o şe-

dinţă ulterioară de control şi instrucţiuni

pentru purtarea gutierei.

Discuţii

Rezultatul final a întrecut aşteptările paci-

entului. Înţelegând factorii de risc estetici

şi funcţionali, planul de tratament a fost

conceput astfel încât să minimizeze orice

risc adiţional dinţilor restanţi. Pacientul

a fost satisfăcut de rezultatul obţinut

tocmai pentru că a răspuns dorinţelor sale

în privinţa restaurării protetice (lungimea

şi culoarea dinţilor, fig. 10-13).

Planul de tratament a fost stabilit final în

urma unei abordări sistemice a statu-

sului dentar al pacientului, evaluată cu

ajutorul a diferite filtre, pentru o decizie

favorabilă. Principiul de bază, în general

este reprezentat de elaborarea unui plan

de tratament capabil să reziste în timp

şi să depăşească aşteptările estetice ale

pacientului.

Cel mai mare risc în cazul de faţă a fost cel

funcţional. Disfuncţia ocluzală se datora

pierderii ghidajului anterior şi abraziei

dinţilor posteriori. Articulaţia temporo-

mandibulară a fost poziţionată într-o pos-

tură mai favorabilă din punct de vedere

ortopedic (relaţie centrică) şi ocluzia a fost

restabilită prin înalţare cuspidiană.

Închiderea marginală a fost o preocupare

majoră în acest caz. Marginile restaurărilor

protetice au fost plasate 0,5-1mm subgin-

gival pentru a fi protejate de reacţiile

acide din mediul oral. n


Figurile: 9 - Wax-up realizat folosind planul estetic ca referinţă pentru planul ocluzal; 10 - Vedere ocluzală mandibulară postoperator; 11 - Vedere ocluzală maxilară postoperator;12 - Poziţia de intercuspidare maximă postoperator;13 - Zâmbetul postoperator.

9

12 13

10 11

Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondaj: recapitulare din literatura de specialitate

Sondajul parodontal reprezintă cea

mai bună metodă de diagnostic

pentru înregistrarea informaţiilor

privind nivelul de ataşament şi starea

de sănătate a ţesuturilor parodontale.

Necesită o îndemânare deosebită, precum

şi cunoaşterea ţesuturilor examinate, a ma-

noperei propriu-zise de sondare, precum şi

utilizarea unui instrument adecvat.

Sondajul parodontal completează inspec-

ţia realizată iniţial în evaluarea statusului

ţesuturilor parodontale.

Acesta prezintă roluri multiple:

(1) de a evalua răspunsul hemoragic la

presiune;

(2) de a determina prezenţa factorilor

etiologici cum ar fi : tartru, restauraţii

incorecte şi eroziune dentară;

(3) de a localiza joncţiunea smalţ-cement

(CEJ);

(4) de a determina dimensiunile pungilor

parodontale.

Deşi rămâne cea mai bună metodă de

măsurare a adâncimii pungilor paro-

dontale şi a nivelului de ataşament în

timpul examinărilor clinice, sondajul paro-

dontal prezintă unele dezavantaje atunci

când este utilizat pentru a monitoriza

longitudinal statusul parodontal.

În ciuda lipsei de acurateţe în determina-

rea adâncimii sulcusului sau al pungilor

parodontale, sondajul furnizează clinicia-

nului o estimare optimă a localizării inser-

ţiei coronare a fibrelor de ţesut conjunctiv

integre la nivelul rădăcinii.

Deşi măsurătorile anatomice exacte ale

pungii parodontale pot fi realizate numai

prin examinare histologică, măsurarea

pungilor prin sondaj parodontal (PPD) rămâne o metodă clinică importantă de-

oarece adâncimea pungilor şi gradul de

pierdere al ataşamentului pot influenţa

evoluţia bolii. Pentru a determina gradul

de afectare parodontală cât mai exact,

vârful sondei trebuie inserat în cel mai co-

ronar punct cu fibre de ţesut conjunctiv

intacte. Cu alte cuvinte, trebuie măsurată

“adevărata” profunzime a pungilor.

În multe cazuri, valorile măsurătorilor înre-

gistrate nu corespund cu adâncimea reală

a pungilor. Această discrepanţă poate fi

cauzată de caracteristicile anatomice sau

patologice ale ţesuturilor de la nivelul

pungilor parodontale sau ale celor încon-

jurătoare, tipul de sondă utilizat, precum

şi factori care ţin de operator, cum ar fi

presiunea de sondare, amplasarea sondei,

angulaţia acesteia, dexteritatea şi acurate-

ţea observatorului.

Factorii care pot influenţa precizia son-

dajului parodontal depind de designul

şi manevrabilitatea sondei, precum şi de

starea de sănătate a ţesuturilor gingivale,

dar şi de experienţa clinicianului.

Starea de sănătate a parodonţiului

Scopul principal al sondajului paro-

dontal este acela de a localiza nivelul de

ataşament cel mai coronar al ţesutului

conjunctiv.

Khan S, Cabanilla LL: Periodontal probing depth measurement:

a review. Compendium 30(1): 12-22, Jan/Feb 2009

RezumatÎn ciuda tuturor progreselor tehnologice

din stomatologie, sondajul parodontal rămâne cea mai bună metodă

de diagnostic pentru colectarea informaţiilor referitoare la starea de

sănătate şi nivelul de ataşament al ţesuturilor parodontale, deşi există totuşi

unele dezavantaje mai ales în ceea ce priveşte monitorizarea longitudinală a

statusului parodontal.

Acest articol descrie o serie de factori care afectează acurateţea şi siguranţa

sondajului parodontal, cum ar fi statusul parodontal, forţa de aplicare a sondei, tipul de sondă parodontală utilizată şi

alegerea situsului de sondaj.

Obiectivele urmăriteidentificarea factorilor care

afectează acurateţea sondajului parodontal;

recunoaşterea limitelor utilizării sondajului parodontal

ca metodă de diagnostic;

descrierea tehnicii corecte de utilizare a sondei parodontale.

18

E D U C A Ţ I E C O N T I N U Ă

20

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate

Acest principiu nu poate fi întotdeauna

respectat deoarece penetrarea vârfului

sondei la nivelul pungii parodontale sau

la limita ţesuturilor moi nu se corelează

întotdeauna cu starea de sănătate a

parodonţiului.

Este cunoscut faptul că penetrarea sondei

este influenţată de gradul de inflamaţie

a ţesuturilor. De cele mai multe ori, când

sunt examinate ţesuturi sănătoase, vârful

sondei se opreşte coronar de terminaţia

apicală a epiteliului juncţionar (fig. 1), iar

în cazul situsurilor inflamate vârful sondei

depăşeşte frecvent în sens apical acest

punct (fig. 2). Adâncimea de inserţie a

sondei depinde într-o oarecare măsură

de suprafaţa ţesutului conjunctiv gingival

care a fost infiltrată cu celule inflamatorii.

Cu alte cuvinte, ţesutul conjunctiv intact

situat sub epiteliul crevicular reprezintă

un factor important care se opune pene-

trării sondei.

Spray şi colaboratorii au sugerat că starea

de sănătate a acestor fibre de ţesut con-

junctiv poate influenţa măsurătorile reali-

zate prin sondajul parodontal. Are loc un

efect „hammock”, adică fibrele sănătoase

acţionează ca o barieră şi previn aluneca-

rea spre apical a instrumentului, în timp

ce ţesuturile conjunctive inflamate oferă

o rezistenţă mai scăzută la penetrare.

Prin reducerea inflamaţiei, se poate obţi-

ne o estimare mai exactă a adâncimii situ-

sului. Penetrarea sondei este semnificativ

mai accentuată în prezenţa fenomenelor

de inflamaţie vizibile, dar nu şi în situsu-

rile în care apare sângerare după sondaj.

Aceste rezultate sugerează că localizarea

ţesuturilor conjunctive inflamate poate

reprezenta un factor esenţial.

Anderson şi colaboratorii au determinat

legătura dintre starea de inflamaţie clinică

şi histologică a ţesuturilor şi gradul de

penetrare al vârfului sondei pungilor pa-

rodontale la câini. S-a observat o legătură

semnificativă între gradul de penetrare al

sondei şi starea de inflamaţie, precum si

diferenţe ale valorilor medii ale indicilor

inflamaţiei între diferite situsuri în care

sondele au fost localizate coronar sau

apical de inserţia epitelială. Acestea au

fost semnificative din punct de vedere

statistic.

Din punct de vedere anatomic, situsul

gingival este definit ca distanţa de la

marginea gingivală la extinderea coronară

a epiteliului de joncţiune. Totuşi, capa-

citatea sondei parodontale de a măsura

această distanţă exact, este pusă sub

semnul întrebării. Rezultatele studiilor

umane realizate de Silvertson şi Burgett

arată că sonda parodontală penetrează

în mod frecvent nivelul coronar al zonei

de ataşament a tesutului conjuntiv din

pungile parodontale netratate.

Armitage şi colaboratorii au observat că

în cazul unui parodonţiu sănătos, sonda

nu ajunge pânâ în zona apicală a epite-

liului joncţional. În cazurile cu gingivită

indusă experimental, cele mai multe son-

de au pătruns în apropierea zonei apicale

a epiteliului joncţional, dar valorile medii

au fost însă considerate prea scăzute. La

pacienţii cu boala parodontală, sondele

au depăşit în mod constant celulele cele

mai apicale ale epiteliului joncţional. A

fost stabilită astfel, o relaţie semnificativă

între gradul de inflamaţie şi nivelul de

penetrare al sondei parodontale.

Saglie şi colaboratorii au observat că

adâncimile pungilor parodontale mă-

surate prin sondare în laborator au fost

întotdeauna mai mici decât cele înregis-

trate clinic. Autorii articolului au atribuit

această discrepanţă prezenţei unei zone

cu fibre parodontale parţial sau total

distruse, care a permis sondei să pătrun-

dă apical de nivelul coronar al zonei de

ataşament al ţesutului conjunctiv.

Rezultatele acestor studii arată că sonda-

jul parodontal nu reprezintă o metodă de

măsurare precisă a nivelului real de ata-

şament al ţesutului conjunctiv, supraesti-

Figura 1 - Profunzimea de sondare < 3mm, cu vârful sondei situat coronar de epiteliul joncţional în gingie sănătoasă;

Figura 2 - Profunzimea de sondare de 6mm, cu vârful sondei situat apical de punctul coronar de atasament al epiteliului joncţional în ţesut gingival inflamat;

21

mând adesea valorile reale ale adâncimii

sulcusului din punct de vedere histologic,

inflamaţia având o influenţă semnificativă

asupra gradului de penetrare al sondei

(vârful sondei se opreşte rareori exact la

nivelul celor mai apicale celule ale epite-

liului joncţional).

Măsurătorile PPD supraestimează pierde-

rile de ataşament ale ţesutului conjunctiv

din situsurile inflamate şi subestimează pe

cele înregistrate la nivelul situsurilor sănă-

toase. O creştere a adâncimii de penetrare

a sondei reprezintă un semn de reducere

a rezistenţei tisulare la sondaj, fapt ce

poate fi interpretat şi ca un indicator al

prezenţei infiltratului celular inflamator

la nivelul ţesutului gingival. Cele mai

multe cercetări au arătat că supraestima-

rea tendinţei de penetrare a sondei în

ţesuturile de la baza pungilor parodontale

este mai mare în situsurile inflamate şi la

nefumatori.

Sondele parodontale

O sondă parodontală ideală ar trebui să

aibă caracteristici specifice cum ar fi:

(1) să nu traumatizeze ţesuturile paro-

dontale în timpul utilizarii ei;

(2) să poată fi utilizată ca instrument de

măsurare;

(3) să fie standardizată pentru a putea

asigura reproductibilitatea datelor, mai

ales în ceea ce priveşte presiunea aplicată;

(4) să poată fi utilizată atât pentru măsu-

rătorile din practica clinică care necesită

înregistrări cât mai exacte pentru fiecare

pacient, cât şi pentru screening-ul realizat

în scop epidemiologic.

De-a lungul anilor, forma, design-ul şi

funcţiile sondelor parodontale s-au mo-

dificat astfel încât să asigure acurateţea şi

reproductibilitatea măsurătorilor realizate.

Philstrom le-a clasificat în trei generaţii:

(1) prima generaţie – instrumentele

manuale tradiţionale;

(2) a doua generaţie – aplicarea unei

forţe în timpul măsurătorilor;

(3) a treia generaţie – aplicarea unei forţe

utilizând măsurători automate şi înregis-

trarea computerizată a datelor.

Sondele manuale convenţionale sunt

preferate de multe ori datorită uşurinţei

şi simplităţii de manevrare. Utilizarea son-

delor din a doua şi a treia generaţie este

frecventă, mai ales în domeniul cercetării,

atunci când sunt investigate variabile

cum ar fi presiunea sau forţa de aplicare

a sondei, reproductibilitatea şi acurateţea

măsurătorilor. În literatura de speciali-

tate există multe studii care descriu şi

utilizează aceste diferite tipuri de sonde.

Samuel şi colaboratorii au publicat un

studiu in vitro care testează acurateţea şi

reproductibilitatea sondelor tradiţionale şi

a celor automate. Au observat că sondele

automate au prezentat o acurateţe supe-

rioară celor conveţionale, iar în ceea ce

priveşte reproductibilitatea, cele două au

prezentat valori comparabile.

Caracteristicile sondelor

Caracteristicile sondelor cum ar fi dia-

metrul vârfului şi calibrarea acesteia pot

influenţa măsurătorile PPD. Diferite tipuri

de sonde, cum ar fi Michigan, Williams,

Marquis, Goldman-Fox şi Nabers, prezintă

diferite diametre ale vârfului. Diametrul

vârfului variază între 0,28mm pentru son-

da Michigan “O” şi 0,7mm pentru sonda

Williams. Mai mult, lăţimile marcajelor

realizate prin benzi colorate pe sonde au

variat cu până la 0,7mm din cauza erorilor

de fabricaţie. Figura 3 ilustrează diferite

tipuri de sonde manuale.

Van der Zee şi colaboratorii au evaluat

acurateţea marcajelor unui număr variat

de sonde şi au arătat că sondele din

acelaşi lot şi din aceiaşi linie de producţie

pot diferi cu până la 0,5mm în calibrare,

iar valoarea medie a diametrului vârfului

sondelor a variat între 0,28-0,7mm.


Figura 3 - Sonde manuale (de la stânga la dreapta): sondă Marquis cu cod de culori (calibrate in secţiuni de 3mm); sonda Universităţii din Michigan “O”, cu marcaje Williams (la 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 şi 10mm); sonda UNC cu marcaje milimetrice şi cod de culori la 5 şi 10mm; sonda Nabers (calibrată în secţiuni de 3mm); sonda parodontală din plastic cu marcaje la 3, 6, 9, 11 şi 12mm; sonda parodontală din plastic cu marcaje milimetrice şi cod de culori la 5 şi la 10mm;

22

Aceştia au concluzionat că diametrul vâr-

fului sondei şi calibrarea acestora trebuie

luate în considerare pe lângă alte variabile

ale sondajului parodontal. Standardizarea

caracteristicilor şi evitarea utilizării de

sonde de diferite tipuri sau din diferite

loturi în acelaşi studiu, ar trebui să crească

acurateţea şi reproductibilitatea măsură-

torilor realizate cu sondele parodontale.

Atassi şi colaboratorii au comparat o

sondă cu marginile paralele cu una de

formă conică (fig. 4). Rezultatele au arătat

că sonda cu marginile paralele a prezen-

tat o tendinţă de a obţine măsurători mai

profunde atunci când au aparut valori

diferite între cele două tipuri de sonde

studiate. Garnick şi Silverstein au studiat

efectul diametrului vârfului sondei asupra

acurateţei inserării sondei, recomandând

un diametru al vârfului acesteia de 0,6mm

şi aplicarea unei forţe de 20g pentru a

măsura clinic reducerea pungilor paro-

dontale post-tratament.

Quirynen şi colaboratorii au descoperit că

variaţia între examinatori depinde şi de ti-

pul de sondă utilizat. Studiul, efectuat atât

in vivo cât şi in vitro, a arătat că măsurăto-

rile PPD înregistrate cu sonda manuală au

fost în mod constant mai profunde decât

cele realizate cu sonda electronică.

Wang şi colaboratorii au evaluat repro-

ductibilitatea între examinatori atât

pentru sondele convenţionale cât şi

pentru cele electronice, observând că

reproductibilitatea nu este neapărat

mai crescută atunci când este utilizată o

sondă electronică parodontală cu o forţă

controlată în comparaţie cu folosirea unei

sonde manuale tradiţionale.

Sonda cu forţă controlabilă cea mai

raspândită este sonda Florida. Acest

dispozitiv conectat la computer prezintă

in vitro o rezoluţie de 0,1mm şi este ca-

pabil să înregistreze adâncimea pungilor

parodontale şi nivelele de inserţie ale

epiteliului joncţional. Măsurătorile clinice

obţinute cu sondele manuale clasice

sunt în mod constant mai crescute decât

cele obţinute prin utilizarea sondelor cu

forţe controlate. Una din cauze poate fi

considerată sensibilitatea tactilă redusă

asociată utilizării sondelor cu forţă con-

trolabilă. Acest lucru este valabil, mai ales

pentru pacienţii cu parodontită margi-

nală netratată, la care prezenţa tartrului

subgingival poate interfera cu inserarea

sondei. Utilizarea sondelor convenţionale

este mai facilă pentru operator deoarece

vârful acestora este mai uşor de manipu-

lat în cazul depozitelor subgingivale de

tartru. Un avantaj definitoriu al sondelor

conectate la computer, este acela că pot

înregistra datele în mod automat. Unele

sisteme permit chiar şi introducerea vo-

cală a datelor. Utilitatea sondelor cu forţă

controlată în practica clinică de zi cu zi nu

a fost însă încă demonstrată.

Un posibil motiv pentru lipsa de răspân-

dire şi de acceptare a sondelor cu forţe

controlabile de către medicii practici-

eni poate fi faptul că utilizarea acestui

dispozitiv creşte gradul de discomfort

al pacientului, mai ales la nivelul dinţilor

frontali. În timpul sondajului cu sonde

manuale convenţionale, operatorul poate

diminua rapid forţa de inserţie dacă paci-

entul prezintă vreun semn de discomfort.

Atunci când sunt utilizate sondele cu

forţe controlabile, acest feedback medic

– pacient nu este posibil deoarece sonda

este inserată în punga parodontală prin-

tr-o singură mişcare şi cu o forţă unică sau

determinată anterior.

Forţa utilizată în sondajul parodontal

Forţa utilizată în sondajul parodontal

poate influenţa măsurătorile realizate prin

această metodă, motiv pentru care a fost

studiată pe larg. Van der Velden şi colabo-

ratorii au utilizat în sondajul parodontal

forţe cu valori de 0,15; 0,25; 0,5 şi 0,75N,

observând o diferenţă semnificativă sta-

tistic între măsurătorile înregistrate pentru

o forţă cu o valoare mică şi, respectiv,

mare. În concluzie, aceştia recomandă ca

optimă, folosirea unei forţe de sondare de

0,75 N, iar diametrul vârfului sondei să fie

de 0,63mm.

Chamberlain şi colaboratorii au arătat că

forţele de sondare mai mari prezintă un

grad de reproductibilitate mai accentuat.

În studiul lor, diametrul vârfului sondei

a fost introdus până în cel mai coronar

punct al inserţiei ţesutului conjunctiv,

atât în situsurile sănătoase cât şi în cele

afectate de boala parodontală, utilizând o

forţă de 0,75N. Reproductibilitatea acestor

rezultate este foarte importantă, deoarece

creşterea valorilor PPD sau modificarea

nivelelor de ataşament pot indica gradul

de evoluţie al bolii parodontale. Repro-

ductibilitatea măsurătorilor repetate a

fost considerată un indicator al exactităţii

măsurătorilor.

Hassel şi colaboratorii au observat o

variaţie accentuată a forţei de sondare

exercitată de şase clinicieni diferiţi, pe

câte patru suprafeţe a 30 dinţi de la cinci

pacienţi. Mai mult, aceştia au identificat o

corelaţie scăzută între măsurătorile PPD şi

presiunea exercitată de sondă.

Figura 4 Sondă conică (stânga) şi sondă cu marginile paralele (dreapta);


24

Au concluzionat că forţa de sondare

are numai o influenţă moderată asupra

adâncimii care trebuie măsurată şi că teh-

nica de sondare reprezintă un factor mai

important în măsurarea PPD prin sondaj

parodontal.

Hassel şi colaboratorii au observat că

tehnica de sondare este importantă

dacă evaluarea clinică trebuie corelată cu

situaţia reală, favorizând astfel căutarea

lentă şi deliberată a unui stil de sondare

pentru fiecare zonă a pungilor parodonta-

le. Tot ei au raportat că topografia pungii

parodontale este mai importantă decât

măsurătorile PPD precise. Mai mult, au

declarat că aplicarea unei forţe crescute

este contraindicată şi nu determină o

precizie mai mare.

Situsurile de măsurat

Persson a comparat măsurătorile realiza-

te la unirea a două suprafeţe dentare şi

în mijlocul feţelor proximale în situsuri

netratate şi a observat că valorile medii

ale PPD au fost cu 1mm mai mari în cazul

măsurătorilor realizate în mijlocul feţelor

proximale. Aceste rezultate conduc la

ipoteza că studiile clinice şi epidemiologi-

ce care se bazează pe măsurători realizate

la unirea a două suprafeţe dentare pot

subestima valorile PPD şi stadiul real al

bolii parodontale.

De la o şedinţă la alta, sunt dificil de

reprodus exact forţa de inserţie, situsul

examinat şi angulaţia sondei. PPD se

pare că influenţează reproductibilitatea

măsurătorilor PPD, iar consensul general a

fost acela că măsurarea pungilor superfi-

ciale este mai reproductibilă decât cea a

pungilor profunde.

Kalkwarf şi Kaldahl au arătat că tehnica

prin presiune controlată determină mă-

surători clinice semnificativ mai profunde

prin sondaj parodontal pe feţele vesti-

bulare şi orale ale dinţilor, indiferent de

stadiul terapiei parodontale care a fost

instituită, iar utilizarea sondelor manu-

ale a determinat valori mai crescute ale

măsurătorilor realizate în unghiul disto-

lingual al dinţilor din zona laterală care

nu au beneficiat de tratament parodontal

chirurgical.

Controlul forţei verticale în timpul sonda-

jului parodontal poate fi considerat ca o

metodă mai obiectivă de monitorizare a

statusului parodontal în studiile longitu-

dinale. În pungile superficiale (1-3mm),

diferenţele înregistrate au fost cele mai

mici, iar discrepanţele s-au accentuat

odată cu creşterea valorilor PPD indiferent

de situs, stadiu de tratament sau localiza-

re la nivelul cavităţii orale.

Aşa cum variază în funcţie de valorile PPD,

reproductibilitatea examinatorului poate

varia pentru oricare dintre metodele

aplicate, pentru diferiţi dinţi şi suprafeţe

dentare. Cel mai înalt grad de reproducti-

bilitate este pentru suprafeţele vestibulare

şi poate fi explicat printr-o vizibilitate mai

bună a inserării sondei în pungile super-

ficiale de pe aceste suprafeţe. Mai mult,

în acest studiu, accesul, vizibilitatea şi

cooperarea pacienţilor în timpul măsură-

torilor a variat. Figura 5 ilustrează tehnica

de inserţie corectă a sondei, subliniind si-

tuaţii posibile bazate pe diferite angulaţii

sub care poate fi introdusă sonda.

Concluzii

Timp de peste un secol, sondajul paro-

dontal a fost parte integrantă a examenu-

lui parodontal şi o metodă de diagnosti-

care a bolii parodontale.

Utilizarea acestei metode permite plani-

ficarea corectă a tratamentului, facilitând

de asemenea monitorizarea longitudinală

astfel încât răspunsul la tratament să

poată fi evaluat, precum şi identificarea

situsurilor cu stadii progresive ale bolii

parodontale.

Totuşi, sondajul parodontal rămâne încă

o tehnică destul de imprecisă cu câteva

surse potenţiale de erori.

Acest articol a descris efectul unor astfel

de variabile asupra măsurătorilor PPD.

Din cauza diferiţilor factori şi a dificultă-

ţilor tehnice care afectează măsurătorile

PPD, este de aşteptat ca înregistrările

consecutive ale PPD într-un anumit situs

să varieze cu până la 1mm, valoare care

reprezintă limita sensibilităţii acestui

sistem de măsurare.

În ciuda acestor probleme şi provocări,

utilizarea corectă a sondelor parodontale

oferă informaţii de o importanţă deosebi-

tă în ceea ce priveşte statusul parodontal

al pacienţilor.

Măsurătorile obţinute cu ajutorul sonde-

lor parodontale reprezintă cea mai bună

metodă de a evalua gradul de distrucţie

cauzat de infecţiile parodontale şi sunt

esenţiale pentru monitorizarea longitudi-

nală a răspunsului la tratament. n

Figura 5 Tehnica de inserare corectă şi incorectă a sondei parodontale. Subangularea sondei poate determina măsurători inexacte ale profunzimii pungii parodontale (superior); angularea corectă a sondei este cea paralelă cu suprafaţa dintelui, poziţie care permite vârfului sondei să ajungă în profunzimea pungii parodontale (centru); supraangularea sondei poate determina măsurători inexacte ale profunzimii pungii parodontale (inferior).


25

Chestionar 11. Principalul scop al sondajului parodontal este acela

de a localiza: a. nivelul coronar al epiteliului joncţional; b. cel mai coronar punct al nivelului de ataşament al ţesutului conjunctiv;

c. extinderea crestei alveolare spre coronar; d. extinderea apicală a fibrelor inflamate ale ţesutului conjunctiv.

2. Pe baza rezultatelor studiilor, cum măsoară sondele parodontale adâncimea histologică reală a sulcusului gingival ? a. o subestimează; b. o supraestimează; c. o estimează cu acurateţe; d. o indică cu exactitate.

3. Care dintre caracteristicile specifice următoare, trebuie să le aibă o sondă parodontală ideală?

a. netraumatizantă pentru ţesuturi; b. standardizată; c. simplu de utilizat şi de citit; d. toate de mai sus.

4. Diametrul vârfului sondei Michigan “O” este de: a. 0,28mm; b. 0,7mm; c. 1mm; d. 1,2mm.

5. Rezultatele comparării sondei cu margini paralele cu cea de formă conică au arătat că sonda cu magini paralele ale părţii active a avut tendinţa de a oferi: a. măsurători mai exacte; b. măsurători mai superficiale;

c. măsurători mai profunde; d. măsurători cu valori similare.

6. Într-un studiu care a comparat sondele parodontale convenţionale cu cele automate, computerizate, cu forţă constantă şi electronice, măsurătorile înregistrate cu sondele manuale au fost găsite a fi în mod constant: a. mai exacte decât cele înregistrate cu sondele electronice; b. similare cu cele înregistrate cu sondele electronice; c. mai superficiale decât cele înregistrate cu sondele electronice; d. mai profunde decât cele înregistrate cu sondele electronice.

7. Care este forţa de sondare optimă, recomandată în-tr-un studiu referitor la sondele parodontale cu forţe controlate realizat de Van der Velden şi colaboratorii? a. 0,25N; b. 0,5N;

c. 0,75N; d. 1N.

8. Hassel şi colaboratorii au concluzionat că tehnica de sondaj reprezintă cel mai important factor în măsurarea profunzimii pungilor parodontale, preferând care tehnică ? a. cea lentă, prin căutarea deliberată a unui stil de sondare pentru fiecare zonă a pungilor parodontale; b. cea rapidă, prin sondarea diferită a şase situsuri specifice pungii parodontale; c. cea lentă, prin mişcări de “plimbare” a sondei de la o linie de unire a două suprafeţe dentare la alta; d. cea dependentă de tipul de sondă parodontală utilizată.

9. Consensul general a fost acela că măsurarea pungilor parodontale superficiale este: a. mai reproductibilă decât cea a pungilor parodontale profunde; b. mai puţin reproductibilă decât cea a pungilor parodontale profunde; c. înregistrată cu o mai mare acurateţe prin utilizarea sondelor cu presiune controlată; d. nu există nici o diferenţă în comparaţie cu pungile parodontale profunde în ceea ce priveşte acurateţea, atâta timp cât sunt utilizate forţe egale în timpul sondajului parodontal.

10. În compararea sondelor parodontale manuale cu cele cu presiune controlată, tehnica presiunii controlate de sondaj parodontal a dus la măsurători clinice semnificativ mai profunde, indiferent de stadiul tratamentului parodontal instituit, pe care suprafeţe ale dintelui? a. disto-lingual şi mezio-lingual; b. mezio-vestibular şi disto-vestibular; c. vestibular şi oral; d. toate de mai sus.


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Măsurarea adâncimii pungilor parodontale prin sondare: recapitulare din literatura de specialitate”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 1/ nr. 42 / Iunie 2009

Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

Prognosticul şi succesul restaurării

pe implante depinde de volumul

şi calitatea osului restant. Pierderea

înălţimii osului alveolar compromite serios

capacitatea de retenţie osoasă.

Prin urmare, inserarea unui implant dentar

poate fi dificilă, fie din cauza rezorbţi-

ei severe alveolare, fie a pneumatizării

sinusurilor. În aceste cazuri, augmentarea

sinusală pentru mărirea volumului osos

este o condiţie obligatorie pentru succesul

implantelor inserate la nivelul maxilarului

posterior.

Anatomia sinusurilor maxilare

Cavitatea nazală este înconjurată de patru

sinusuri paranazale localizate în oasele:

maxilar, frontal, sfenoid şi etmoid.

Sinusurile maxilare sunt cele mai volu-

minoase, localizate lateral de cavitatea

nazală. Au formă piramidală, cu baza spre

peretele nazal lateral şi vârful spre corpu-

lui osului zigomatic.

Comunicarea cu cavitatea nazală se reali-

zează printr-un orificiu care se deschide în

meatul nazal mijlociu.

Osul maxilar este spongios, cu trabecule

subţiri; ocazional poate fi identificate

septuri, complete sau incomplete, ce

compartimentează sinusul în multiple

cavităţi. Septurile osoase se identifică

în principal în mijlocul sinusului maxilar

(41%), dar şi în prelungirile meziale (24%)

sau distale (35%). Când sunt prezente,

augmentarea sinusală devine solicitantă

pentru clinician, deoarece septurile sunt

asociate cu o posibilitate mai mare de

perforare a membranei.

Mucoasa sinusală este un epiteliu cilindric

pseudostratificat, cu cili ce au rolul de a

evacua mucusul şi secreţiile sinusale, prin

ostium, în meatul nazal mijlociu.

Dimensiunile medii sunt: 38mm înălţi-

me, 33mm lăţime şi 38mm lungime, iar

sinusul se pneumatizează cu pierderea

dinţilor. Volumul sinusului maxilar creşte

odată cu vârsta, fiind cuprins între 4,5 -

35,2cm3. Mărimea şi forma suferă multiple

variaţii individuale.

Vascularizaţia maxilară este asigurată de

arterele: labială superioară, etmoidală

anterioară şi în principal, artera maxilară

internă. Podeaua sinusală este vasculariza-

tă de vasele palatine mari şi mici, precum

şi de artera incizală, ramură terminală

a arterei sfenopalatine. Sistemul venos

drenează sângele din regiunea medială în

vena sfenopalatină şi din restul regiunilor

sinusale, în plexul pterigoid.

Ramura maxilară a nervului trigeminal

asigură inervaţia senzorială. În comparaţie

cu alte sinusuri, sinusurile maxilare au

mai puţine vase de sânge, osteoblaste

şi fibre elastice. Cantitatea mai mică de

osteoblaste poate explica pneumatizarea

continuă, iar numărul redus al fibrelor

elastice facilitează elevaţia sinusală.

Continua modificare a dimensiunilor sinu-

surilor maxilare pe parcursul vieţii poate

limita cantitatea de os crestal rezidual

necesar pentru inserarea implantelor.

Farhat FF, Kinaia B, Gross HB: Sinus bone augmentation:

a review of the common techniques. Compendium, 29(7): 388-398, Sept 2008

RezumatAcest articol prezintă tehnicile de

augmentare osoasă sinusală frecvent aplicate şi principiile biologice aferente.

Majoritatea cazurilor clinice descrise includ procedurile de augmentare

sinusală utilizate în scopul restaurării maxilei posterioare atrofiate.

Apoi vor fi discutate dezavantajele şi complicaţiile asociate grefelor osoase

ale sinusului maxilar în conformitate cu literatura pertinentă ce susţine

validitatea şi succesul lor pe termen lung.

Obiectivele urmăritedescrierea anatomiei şi

a fiziologiei sinusului;

alegerea adecvată a tehnicii de elevare sinusală, în funcţie de

cantitatea de os rezidual;

enumerarea indicaţiilor şi a contraindicaţiilor procedurii

de lifting sinus;

explicarea complicaţiilor posibile perioperatorii.

26


28

Istoricul augmentării sinusale maxilare

La începutul anilor ‘60, Boyne a publicat

prima tehnică de grefare a sinusului

maxilar. A fost realizată în cazul pacienţilor

cu sinusuri pneumatizate şi spaţiu inte-

rocluzal insuficient, în scopul restaurării

prin protezare totală maxilară. Boyne a

practicat lifting sinus, urmat de reducerea

tuberozităţii maxilare pentru a crea spaţiul

interocluzal necesar. Tehnica utilizată a

fost Caldwell-Luc: osteotomia peretelui

lateral sinusal cu ridicarea membranei şi

augmentarea osului cu grefă din frag-

mente de os autogen.

În 1980, Boyne şi James au descris primii

utilizarea osului autogen ca material

pentru grefarea sinusului, în scopul măririi

masei osoase maxilare posterioare, în

vederea inserării de implante, de aseme-

nea prin tehnica Caldwell-Luc. La trei luni

postoperator au inserat implantul lamelar.

În 1994, Summers a introdus o procedură

mai puţin agresivă: tehnica de lifting sinus

prin osteotomie.

Această tehnică permite inserarea imedi-

ată a implantelor sau prepararea adecvată

a lăcaşelor pentru plasarea ulterioară a

acestora. Apoi, presiunea hidraulică de-

terminată de materialul de grefă exercită

forţe laterale şi apicale, rezultând ridicarea

planşeului sinusal.

Indicaţii şi contraindicaţii pentru lifting sinus/ inserarea implantelor

Dinţii menţin înălţimea sinusului maxilar;

după pierderea acestora, sinusul se extin-

de sau se pneumatizează, cu reducerea

cantităţii de os disponibile. Molarii sunt

cei mai frecvenţi dinţi care se pierd prin

carii dentare, boală parodontală, fracturi

radiculare sau complicaţii endodontice.

Tehnica de lifting sinus este relativ inva-

zivă, cu indicaţii şi contraindicaţii precise

pentru garantarea succesului procedurii.

În acest sens, indicaţiile includ pacienţi

fără istoric medical sau patologie sinusală.

În scopul inserării de implante şi evident a

restaurării protetice ulterioare, se va stabili

necesitatea procedurii de grefare sinusală,

decizie bazată pe cantitatea de os restan-

tă în urma pneumatizării sinusului.

Evaluarea radiologică prin utilizarea filme-

lor simple (Caldwell, Water’s, laterale, pa-

noramice sau periapicale) sau prin tomo-

grafie computerizată va determina (cu

un nivel cert de precizie) înălţimea osului

alveolar la nivelul maxilarului posterior.

Procedura de augmentare a sinusului va fi

indicată când invadarea antrului de către

implant nu poate fi evitată.

În general, se recomandă inserarea unui

implant cu o lungime de cca 10mm pen-

tru o rată de supravieţuire previzibilă şi

favorabilă, în special în regiunea maxilară

posterioară.

Contraindicaţiile pot include: condiţii me-

dicale neechilibrate (de ex. diabet zaharat,

hipertensiune, afecţiuni cardiovasculare,

ale sistemului imun, etc.), marii fumători

(≥20 ţigări/zi), patologie sau congestie

severă a sinusului unde se impune o

intervenţie otolaringologică, precum şi

malformaţia sau iradierea terapeutică a

sinusului.

Toate acestea vor predispune pacienţii

la complicaţii postoperatorii: infectarea

materialului grefat, pierderea osului aug-

mentat şi fistula oroantrală.

Planificarea etapelor de tratament

Situaţiile clinice ce impun grefarea sinusa-

lă variază de la edentaţie unidentară până

la reconstituirea completă a segmentului

edentat posterior.

Pentru o analiză şi o determinare eficientă

a necesităţii intervenţiei chirurgicale sunt

necesare:

(1) determinarea statusului medical al

pacientului (anumite condiţii medicale

vor contraindica procedurile operatorii);

(2) stabilirea unui plan de tratament

corespunzător cu rezultatul prefigurat

preoperator;

(3) evaluarea radiologică panoramică şi/

sau tomografia computerizată pentru

a determina volumul osos necesar şi

detectarea patologiei sau a anomaliilor ce

ar putea afecta în mod direct sau indirect

sinusul maxilar;

(4) determinarea topografiei, direcţiei şi a

numărului necesar de implante pe mode-

le de studiu montate corect, cu o mache-

tă de ceară anatomică, care să permită în

final realizarea unui stent chirurgical.

În ceea ce priveşte volumul osos restant,

se evaluează preoperator relaţia dintre

osul alveolar crestal rezidual până la po-

deaua sinusală (înălţimea osului restant) şi

lăţimea crestei, pentru a determina tipul

de augmentare necesar (Fugazzotto).

Tehnici chirurgicale

Există o varietate de tehnici pentru eleva-

rea planşeului antral în vederea inserării

de implante dentare.

Acest articol se va concentra pe cele două

tehnici frecvent utilizate: Caldwell-Luc

(augmentarea sinusului prin fenestraţie

laterală) şi ridicarea planşeului sinusal prin

osteotomie.

Există şi mai multe variante, cum ar fi

tehnica condensării hidraulice a sinusului,

osteotomia prin trepanare şi altele.

Tenica fenestraţiei laterale

După practicarea anesteziei locale prin

infiltraţie, sunt practicate două incizii

verticale unite de-a lungul crestei, iar

întreaga grosime a lamboului muco-

periostal se decolează spre vestibul.

Se conturează apoi o “fereastră” la nivelul

peretelui lateral al sinusului (tabla vestibu-

lară maxilară) cu o freză diamantată la tu-

raţie redusă sau cu un aparat piezoelectric

până când se observă prin transparenţă o

coloraţie albăstruie.

Fereastra osoasă creată este rotită orizon-

tal, cu membrana sinusală, şi împinsă înă-

untru, devenind parte a sinusului ridicat.

EDUCAŢIE CONTINUĂ / Augmentarea osoasă sinusală: o trecere în revistă a celor mai frecvent utilizate tehnici

30


Se inseră un instrument (elevator) curb

de-a lungul marginii inferioare a feres-

trei pentru a separa membrana de os şi

decolarea se continuă anterior, posterior,

superior şi mezial până când este realizată

elevarea completă.

Clinicianul trebuie să se asigure că

terminaţia ascuţită a elevatorului rămâne

în contact cu osul, iar partea netedă în

contact cu membrana sinusală pe tot

parcursul decolării membranei sinusale.

După decolarea membranei sinusale, în

spaţiul rezultat la nivelul treimii inferioare

a sinusului se va practica augmentarea

osoasă, cu particule sau bloc.

Apoi, se aplică o membrană din colagen

pentru a acoperi fereastra osoasă creată,

şi lamboul se suturează pasiv pentru

realizarea închiderii primare.

Se recomandă aşteptarea unei perioade

de vindecare de cca 6 luni pentru matura-

rea osoasă iniţială (fig. 1A-I).

Tehnica piezoelectrică

Tehnicile chirurgicale prin fenestraţie late-

rală şi osteotomie au fost utilizate în mod

frecvent pentru augmentarea sinusului în

ultimele decenii.

Perforaţiile membranei sinusale au fost

asociate însă cu aceste tehnici convenţi-

onale şi, de aceea, au fost explorate alter-

native, cum ar fi metoda piezoelectrică.

Aceasta s-a demonstrat a avea rezultate

favorabile cu minime complicaţii, şi în

special cu evitarea perforaţiilor accidenta-

le ale membranei sinusale.

Aparatele chirurgicale piezoelectrice

utilizează vibraţii ultrasonice cu frecvenţă

scăzută care se dispersează la contactul

cu ţesutul moale şi, de aceea, nu perfo-

rează membrana subţire a sinusului

(antrostomie, fig. 2A).

Aceste sisteme sunt prevăzute cu variate

anse chirurgicale pentru manipularea

osului dar şi a ţesutului moale, alese în

funcţie de grosimea osului şi utilizate

pentru a contura fereastra laterală.

Apoi, decolarea membranei sinusale este

continuată cu o chiuretă convenţională

curbă pentru primii 2mm din jurul feres-

trei osoase create.

În final, sunt folosite ansele chirurgicale

piezoelectrice de ridicare în vederea com-

pletării elevării membranei sinusale.

Grefa de os este introdusă în spaţiul creat

după decolarea şi ridicarea membranei

(fig. 2B-C), iar procedura respectă ulterior

timpii operatori identici cu cei ai tehnicii

anterior descrise, a fenestraţiei laterale.

1A

1D

1G

1B

1E

1H

1C

1F

1I

Figurile: 1A-C - Vedere intra-orală şi radiologică a edentaţiei posterioare cu o importantă pneumatizare a sinusului în zona molară; 1D - Osteotomie a peretelui lateral; 1E - Grefarea cu particule osoase; 1F - Inserarea membranei barieră rezorbabilă; 1G - Confirmarea radiologică a regenerării osoase la 8 luni postoperator; 1H - Confirmarea radiologică a osteointegrării implantelor la 14 luni după intervenţia iniţială; 1I - Restaurarea finală pe implante.


Augmentarea sinusală combinată

cu regenerarea osoasă ghidată

În general, augmentarea vestibulară (la-

terală) a crestei alveolare este realizată în

combinaţie cu elevarea planşeului sinusal,

în special când pacientul a fost edentat

pentru o perioadă îndelungată.

Plasarea unei grefe osoase la nivelul

peretelui vestibular al crestei va avea ca

rezultat o creastă mai lată, furnizând astfel

spaţiul necesar pentru inserarea implan-

tului cu diametrul corespunzător.

Pot fi utilizate grefe autologe şi/sau

allogrefe pentru a obţine augmentarea

dorită. De asemenea, tehnica expansiunii

crestale poate fi o opţiune previzibilă

pentru crestele ≥3mm lăţime.

Folosind fie freze rotative, fie anse chiurur-

gicale de tip piezoelectric adecvate,

se practică o osteotomie de-a lungul cres-

tei edentate, unită cu alte două linii verti-

cale marginale de osteotomie (fig. 3A).

Cu ajutorul elevatoarelor specifice sau al

dălţilor adecvate, introduse prin linia de

osteotomie crestală, se extinde blând şi se

mobilizează lateral tabla osoasă vestibu-

lară. În spaţiul rezultat se introduce grefa

osoasă, cu sau fără inserarea imediată a

implantului (fig. 3B-D).

Tehnica osteotomiei interne

În încercarea de a practica un lifting sinus

într-un mod mai puţin agresiv, anterior

inserării implantelor dentare, Summers a

propus tehnica osteotomiei.

Această metodă înlătură necesitatea creă-

rii unei ferestre osoase la nivelul peretelui

osos lateral urmată de rotaţia ei pentru

decolarea membranei sinusale.

Această tehnică presupune un lifting sinus

obţinut mai degrabă prin ridicarea internă

a membranei sinusale cu ajutorul unor

osteotoame, utilizate în ordinea mărimii,

pentru a împinge osul alveolar rezidual

spre planşeul sinusal, cu sau fără grefare

osoasă simultană.

Rezultatul permite fie inserarea imediată

a implantelor, fie tardivă, cu pregătirea

corespunzătoare a viitorului lăcaş de

inserare.

Deşi autorul tehnicii nu a menţionat can-

titatea dorită de os rezidual existent, mai

toate studiile au menţionat necesitatea

existenţei unui minim de 6mm de os între

creastă şi planşeul sinusal (fig. 4A).

Setul de instrumente pentru osteoto-

mie ale lui Summers, analoage formei

rădăcinilor, se compune din patru

Figurile: 2A - Antrostomie cu sistemul piezoelectric, cu menţinerea intactă a membranei sinusale; 2B - Grefarea cu particule osoase pentru elevarea planşeului sinusal; 2C - Confirmarea radiologică a plasării grefei la locul dorit înainte de aplicarea membranei şi suturarea plăgii;

3A - Osteotomie la nivelul crestei alveolare şi expansiunea peretelui lateral; 3B - Realizarea grefării cu particule osoase şi inserarea imediată a implantului;3C - Aplicarea membranei de protecţie; 3D - Aspectul intraoral la 4 luni postoperator, confirmând integrarea;

2A 2B 2C

3A

3C

3B

3D

31

32

instrumente calibrate, fiecare osteotom

crescând succesiv în diametru. Vârfurile

sunt concave şi neascuţite şi se utilizează

pentru a lărgi progresiv locul osteotomiei.

Freza helicoidală este oprită la 1mm sub

planşeul sinusului şi, cu ajutorul osteo-

toamelor succesive se propulsează grefa

de os prin orificiul creat (fig. 4B-C). Apoi,

presiunea hidraulică a materialului de

grefă ridică planşeul sinusal, în medie cu

4mm (fig. 4D-E).

Tipuri de grefe osoase şi de membrane barieră

Pentru augmentarea sinusală au fost utili-

zate grefe osoase sub formă de particule

sau bloc, provenind din surse variate. S-a

raportat că grefele din particule de os au

şanse mai mari de succes decât cele în

bloc. În majoritate, materialele de grefare

osoasă posedă proprietăţi osteogenice

(autogrefe), osteoinductive (autogrefe/

alogrefe) sau osteoconductive (xenogre-

fe/grefe aloplastice).

În privinţa tipului de particule osoase utili-

zat, Cammack şi colegii nu au identificat

diferenţe semnificative între procentul de

neoformare osoasă generată de allogrefa

de os mineral liofilizat (FDBA – freeze-dri-

ed bone allograft) sau de allogrefa de os

demineralizat liofilizat (DFDBA – deminera-

lized freeze-dried bone allograft), indiferent

de locul augmentat. În cazul augmentării

sinusale, neoformarea osoasă a variat în

jurul valorii de 42% în cazul ambelor tipuri

de grefe osoase.

De aceea, alegerea tipului de grefă osoasă

este determinată mai ales de preferinţa

medicului, şi nu neapărat de performanţa

materialului utilizat.

S-a dovedit că utilizarea unei membrane

barieră inserată peste fenestraţia osoasă

laterală îmbunătăţeşte rata de succes a

implantului la nivelul sinusului grefat.

În plus, înţelegerea modului prin care

bariera generează repopularea celulară

selectivă a mărit importanţa acordată

conceptului de excludere epitelială

pentru a restaura ţesuturile parodontale

pierdute, precum şi a regenerării osoase

ghidate. Acest fapt se datorează variabili-

taţii tipurilor de ţesuturi parodontale care

repopulează zona în timpul vindecării.

Melcher, în 1976, a sugerat că există patru

tipuri diferite de celule care dictează tipul

de vindecare parodontală ulterioară.

Aceste celule provin de la nivelul ţesutu-

rilor epiteliale gingivale, laminei proprii

a ţesutului conjunctiv, osului şi ligamen-

tului parodontal. Astfel, cu ajutorul unei

membrane, celulele derivate din os vor

avea potenţialul de a regenera volumul

osos pierdut în interiorul sinusului maxilar.

Membranele barieră pot fi: rezorbabile,

utilizate cel mai frecvent (membrane de

colagen) şi nerezorbabile (politetrafluore-

tilena expandată [e-PTFE]).

Managementul septurilor sinusale

Incidenţa septului sinusal unic este cu-

prinsă între 24-41%, cu mărime şi localiza-

re variată. Identificarea septului înainte de

procedura lifting-ului de sinus va reduce

4A

4D 4E

4B 4C

Figurile: 4A - Radiografie preoperatorie ce obiectivează rezorbţia crestei; 4B - Confirmarea radiologică a limitării grefei şi adiţiei crescute; 4C - Imagine radiologică a implantului inserat simultan cu grefa de os la nivelul 1.6.; 4D - Confirmarea radiologică a refacerii planşeului sinusal; 4E - Reconstituirea finală pe implante.


rata complicaţiilor iar localizarea acestuia

va dicta mărimea şi forma osteotomiei

peretelui lateral. Septul este izolat printr-o

tehnică de osteotomie laterală, atent

condusă cu delimitarea netă a două com-

partimente, mezial şi, respective, distal

de sept. Abordarea chirurgicală corectă a

septului este ilustrată în fig. 5A-E.

Medicaţia asociată augmentării sinusale

Metoda de lifting sinus este considerată

o procedură invazivă şi, prin urmare, se

recomandă medicaţie pre- şi postope-

ratorie. Antibioticele se administrează,

de obicei preoperator, pentru a micşora

riscurile infecţioase (10%).

Principalele tipuri prescrise includ: Amo-

xicilina (500mg la 8 ore, pentru 10 zile),

Azitromicina (250mg, la 12 ore la început,

şi apoi o dată pe zi, pentru 10 zile) şi Clin-

damicina (150mg la 6 ore, pentru

10 zile). Pentru succesul procedurii, utili-

zarea antibioticelor preoperator

(cu 24 ore) este mult mai eficientă decât

administrarea doar postoperatorie.

Medicaţia antiinflamatorie preoperatorie

(nesteroidiene sau corticosteroizi), sunt

de asemenea recomandate. Antiinflama-

toarele uzuale includ Ibuprofen (800mg la

8 ore, pentru 5 zile) şi Metilprednisolon

(în doze reduse treptat).

De asemenea, se recomandă deconges-

tionante şi antihistaminice pentru 14-21

zile, o dată pe zi, începând cu câteva zile

preoperator şi continuând postoperator

pentru 10-14 zile.

Soluţiile antiseptice pentru irigaţii orale cu

clorhexidină 0,12% sunt indicate pentru

a reduce acumularea de placă bacteriană

postoperator în zona operată.

Recomandări postoperatorii

• aplicarea de pungi de gheaţă, pentru

minimizarea edemului postoperator;

• evitarea exercitării de presiune negativă,

cum ar fi suflatul nasului, fumatul de

orice tip sau folosirea paiului, deoarece

pot influenţa procesul de coagulare sau

închiderea plăgii;

• dietă uşoară şi evitarea masticaţiei pe

partea operatorie pentru a minimiza

iritaţiile traumatice;

• irigaţii cu soluţii de gură pe bază de

clorhexidină, pentru reducerea plăcii

dentare bacteriene;

• dispensarizarea la intervale de 1-,3-, şi 4

săptămâni postoperator, desigur în lipsa

unor complicaţii survenite în primele zile.

Prognosticul şi rata de succes în cazul implantelor inserate la nivelul sinusurilor augmentate

Indiferent de tehnica utilizată pentru aug-

mentarea sinusală şi inserarea implantelor,

pentru un rezultat cu succes predictibil se

impun o tehnică chirurgicală meticuloasă

şi suficientă experienţă clinică.

Wallace şi Froum, în 2003, au condus un

studiu sistematizat în legatură cu tehnica

fenestraţiei laterale, concluzionând că

este avantajoasă utilizarea particulelor de

grefă asociată cu inserarea de implante cu

suprafaţă rugoasă şi acoperirea ferestrei

osoase cu o membrană barieră pentru a

33

34

spori şansele de succes ale procedurii.

Utilizarea membranei a demonstrat o rată

de succes de 93,6% comparativ cu 88,7%

în situaţia nefolosirii acesteia. Similar, grefa

sub formă de particule osoase a devansat

reuşita augmentării cu grefă din bloc osos

(92,3% faţă de 83,3%). Şi implantele cu

suprafaţa rugoasă au demonstrat o rată

de supravieţuire superioară.

În anul 2005, Emmerich şi Stappert, în

urma unui bilanţ statistic ce a evaluat

rezultatele la 24 şi 36 luni de la utilizarea

tehnicii osteotomiei de augmentare sinu-

sală, au concluzionat că, pe termen scurt

(<3 ani), succesul clinic al implantelor

inserate a fost similar cu acela al implan-

turilor plasate fără augmentare asociată

într-un maxilar edentat parţial (95,7% şi

respectiv 96,0 %).

Complicaţii postoperatorii

Perforarea membranei sinusale reprezintă

una dintre principalele complicaţii asocia-

te cu procedura de lifting sinus.

Prezenţa unui sept sinusal poate creşte

incidenţa de comunicare oro-antrală.

Ulm a raportat existenţa unui sept sinusal

în cca 30% din sinusuri, poziţionarea lui

fiind apropiată de regiunea premolar–

molară (mijlocul sinusului).

Anatomia sinusului influenţează, de ase-

menea, riscul de perforare membranară.

Cho şi colaboratorii au examinat diferite

unghiuri din interiorul sinusului maxilar

şi au identificat că unghiul redus dintre

peretele alveolar vestibular şi palatinal

a fost asociat cu un număr mai mare de

perforaţii. Ei au împărţit valorile acestui

unghi în trei grupe:

Grupul 1

(≤30°) cu 37,5 % rată de perforare;

Grupul 2

(31-60°) cu 28,6% rată de perforare;

Grupul 3

(≥61°) fără risc de perforare.

Vlasis şi Fugazzotto au sugerat cinci clase

diferite, asociate cu elevarea sinusală prin

fenestraţie laterală, în funcţie de localiza-

rea şi extinderea perforaţiei.

Când perforaţia poate fi izolată, în funcţie

de extindere şi localizare, poate fi efec-

tuată închiderea comunicării prin plierea

membranei sinusale peste ea însăşi şi

plasarea unei membrane din colagen.

Dacă perforaţia continuă să crească în

dimensiune şi nu poate fi izolată, atunci

procedura trebuie abandonată şi reinter-

venit peste 4 luni.

Alte posibile complicaţii asociate cu aug-

mentarea de sinus maxilar pot include:

lezarea nervului infraorbital, echimoze,

dehiscenţa ţesuturilor moi şi, desigur,

infecţii asociate (până la 10%).

Vertijul postural paroxistic benign a fost

descris ca o posibilă complicaţie după

utilizarea tehnicii prin osteotomie internă.

Deşi etiologia este neclară, se sugerează

că presiunea determinată de percuţia

aplicată maxilarului în timpul tehnicii de

osteotomie ar putea fi responsabilă.

Concluzii

Au fost descrise modalităţi diferite de

augmentare sinusală în cazul abordării

maxilarului posterior atrofic şi au fost pre-

zentate tehnicile şi materialele utilizate în

mod frecvent. Este interesant de menţio-

nat creşterea previziunii acestor proce-

duri, precum şi mărirea ratei de succes

pe termen lung a implantelor inserate la

nivelul zonelor augmentate. n

5A

5C 5D

5B

5E


Figurile: 5A - Septul sinusal evident la nivelul 1.6. 5B - Întâi, se identifică septul sinusal; 5C - Urmează izolarea septului sinusal; 5D - La final, se abordează chirurgical septul sinusal; 5E - Grefa osoasă a fost plasată în compartimentele mezial şi, respectiv distal de sept.

Chestionar 21. Volumul sinusului maxilar:

a. scade cu vârsta; b. creşte cu vârsta; c. scade cu pierderea dinţilor;

d. creşte în prezenţa unei disfuncţii ATM.

2. Ce anume influenţează pneumatizarea continuă a sinusurilor? a. numărul redus de vase de sânge; b. numărul redus de osteoblaste; c. numărul redus de fibre elastice; d. toate de mai sus.

3. Augmentarea sinusului este indicată când: a. perforarea membranei sinusale de către implant este

inevitabilă; b. înălţimea crestei alveolare în regiunea maxilară posterioară este mai mare de 14mm; c. există o congestie severă a sinusului care necesită o intervenţie ORL; d. există o malformaţie a sinusului.

4. Aparatele pentru chirurgie piezoelectrică: a. nu au vârfuri pentru intervenţii osoase; b. nu au vârfuri pentru elevarea membranei; c. nu perforează membrana sinusului;

d. nu produc vibraţii care se răspândesc la contactul cu ţesutul moale.

5. Unde ar trebui plasată o grefă osoasă pentru a rezulta o creastă mai lată care să se potrivească cu diametrul dorit al implantului? a. la nivelul versantului palatin al crestei; b. la nivelul versantului vestibular al crestei;

c. obturând direct fenestraţia creată; d. cât mai departe posibil de membrana sinusului.

6. Tehnica de osteotomie a lui Summers înlătură necesitatea: a. preparării unei fenestraţii osoase pe versantul lateral al alveolei; b. pregătirii locului pentru plasarea ulterioară a unui implant; c. procedurilor de grefă osoasă; d. toate de mai sus.

7. Ce s-a demonstrat că îmbunătăţeşte rata de succes a supravieţuirii implantului în sinusul grefat? a. augmentarea crestei;

b. utilizarea unei membrane barieră peste fenestraţia laterală;

c. allogrefa de os mineralizat liofilizat; d. allogrefa de os demineralizat liofilizat.

8. Ce poate dicta mărimea şi forma osteotomiei peretelui lateral? a. localizarea septului; b. aportul de sânge la nivelul maxilei; c. numărul dinţilor absenţi; d. toate de mai sus.

9. Cu cât este mai redus unghiul între versanţii vestibular şi palatin ai crestei: a. cu atât este mai mare riscul de perforare a sinusului; b. cu atât este mai mic riscul de perforare a sinusului; c. cu atât este mai mare frecvenţa prezenţei unui sept osos; d. cu atât este mai mică frecvenţa prezenţei unui sept osos.

10. Când perforaţia poate fi izolată, în funcţie de extindere şi localizare, închiderea comunicării se poate face prin: a. plierea doar a membranei sinusale peste ea însăşi; b. plasarea doar a unei membrane de colagen; c. plierea membranei peste ea însăşi şi inserarea unei membrane din colagen; d. perforaţiile nu se pot închide.


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Augmentarea

osoasă sinusală:

o trecere în

revistă a celor mai

frecvent utilizate

tehnici”

Introducere în

educaţie continuă

a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR 2/ nr. 42 / Iunie 2009

35

36

Tehnologie imagistică avansată:Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică (CBVI – cone beam volumetric image)

A Clinician’s Guide to UnderstandingCone Beam Volumetric Imaging (CBVI)

A Peer-Reviewed PublicationWritten by Dale A. Miles, DDS, MS, FRCD(C)

and Robert A. Danforth, DDS

Advertorial Compania DENTAL VIEW

De la introducerea în America

de Nord, în anul 2001, metoda

CBVI (cone beam volumetric

image), denumită CBCT (cone beam

computed tomography) sau CBVT (cone

beam volumetric tomography) a fost rapid

adoptată de către medicii dentiști, specialiști

și radiologi. Adoptarea tomografiei

computerizate cu fascicol conic, CBVI, a

fost mult mai rapidă decât a altor imagini

digitale intraorale și/ sau panoramice.

Aceasta se datorează, pe de o parte,

incredibilei acurateţi a CBVI în descrierea

reală a situs-ului de implantare iar, pe de

alta, exactităţii, la scară 1:1, a dentiţiei și a

structurilor adiacente vizulizate prin raza

conică, date importante în ortodonţie.

Chirurgii dentiști și maxilo-faciali beneficiază

de imagini exacte obţinute prin CBVI, bi

sau tridimensionale ale nervului alveolar

inferior (2D sau 3D, color). Acestea permit

identificarea și localizarea precisă a nervului

în raport cu un molar de minte inclus, ceea

ce o simplă imagine panoramică, indiferent

dacă e digitală sau pe film clasic, nu oferă.

Din estimările recent efectuate, reiese că

metoda CBVI va deveni “standardul de

îngrijire” pentru foarte multe proceduri

clinice stomatologice, incluzând extracţii,

evaluări ortodontice, preoperatorii ale situs-

urilor de implantare sau ale ATM.

Obţinerea imaginii folosind CBVI este mult

diferită de o scanare prin CAT (Computed

Axial Tomography) convenţional. O scanare

CAT oferă uzual secţiuni ale ţesuturilor de

10 sau 5mm; prin rezoluţii foarte înalte, se

pot obţine imagini sub 1mm, de 0.5mm.

În contrast, sistemul CBVI conferă imagini, în

medie, de 0.15mm.

Doza de raze X necesară pentru o scanare

tipică CAT, în vederea evaluării locului

unui implant maxilar, de exemplu, este

de 2100 µSV, doza echivalentă a 375 filme

panoramice sau imagini digitale.

Spre deosebire de scanarea CAT, sistemul

CBVI operează cu doze mult mai mici, de

40-500 µSV, echivalente cu necesarul a doar

6 radiografii panoramice.

Aplicații clinice

Printre aplicaţiile clinice pentru care

este preferată metoda tomografiei

computerizate cu fascicol conic, CBVI,

se numără:

• molarii incluși;

• localizarea nervului alveolar inferior;

• studiul căilor aeriene pentru apneea

nocturnă;

• evaluare endodontică;

• analiza spaţiului pentru implantare,

la scara 1:1;

• evaluarea sinusurilor paranazale;

locaţia sinusurilor maxilare;

• vizualizarea leziunilor odontogenice;

• vizualizarea structurilor ATM;

• evaluarea traumatismelor;

• dispozitive de ancoraj temporar;

• realizarea de modele virtuale 3D;

• alte dispozitive CAD / CAM

• obiectivarea structurilor osoase și a

patologiei asociate (dehiscenţă, fenestrare,

defecte periodontale).

A D V E R T O R I A L

37

Imagini CT ale viitorului situs de implantare.

Imagini CBVI ale viitorului situs de implantare.

Imagine CT a condililor mandibulari și reconstituire 3D la un nivel superior față de secțiunea CT.

ADVERTORIAL / Tomografia Computerizată cu Fascicol Conic în practica stomatologică, CBVI

38

Ca orice sistem, tehnica CBVI are limitări. Cu

excepţia suprafeţei tegumentară, imaginile

CBVI nu sunt performante în ceea ce

privește redarea ţesuturilor moi sau a celor

cu densităţi similare. CBVI evaluează corect:

sinusuri paranazale, căi aeriene, cavitate

nazală, structuri ATM, structuri osoase,

structuri dentare, structuri faringeale și

nasofaringeale, calcificări carotidiene și la

nivel cranian. Materia albă și cenușie nu se

vizualizează. Alte limitări ale sistemului sunt

determinate de artefactele inerente.

Desigur că nu toată patologia oro-maxilo-

facială necesită o imagine elaborată cu

fascicul conic de tip CBVI.

Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși: canin inclus palatinal;

Aplicație clinică a CBVI - dinți incluși: molari de minte incluși și raporturile cu nervul alveolar inferior;

Aplicație clinică a CBVI - localizarea nervului alveolar inferior; reprezentare tridimensională;


39

De exemplu, pentru simpla evaluare a

suprafeţelor ATM la un adult, în cadrul unui

tratament ortodontic, este suficientă o

radiografie panoramică. Similar, prezenţa

molarilor de minte nu necesită în mod

automat CBVI. După cum, nu toţi ortodonţii

sau chirurgii dentiști vor să aștepte 6-10

minute pentru o imagine, sau să studieze

sute de secţiuni. CBVI nu înlocuiește

radiografia intraorală sau panoramică,

fiind o tehnică complementară pentru un

diagnostic de certitudine, mai ales în cazul

unui proces patologic cu risc semnificativ

sau pentru un plan minuţios de tratament,

în vederea unor rezultate predictibile. n

Aplicație clinică a CBVI - evaluarea traumatismelor din sfera oro-maxilo-facială: imaginile obiectivează situația unei fracturi mandibulare de ram ascendent stâng cu deplasare condiliană de aceeași parte.


40

Consideraţii chirurgicale ale utilizării preparatului PRP (plasmă îmbogăţită cu trombocite)

Toscano N, Holtyclaw D: Surgical considerations in the use of Platelet-Rich Plasma. Compendium

29 (3): 182-185, April 2008

RezumatPlasma îmbogăţită cu trombocite

(Platelet-Rich Plasma, PRP) reprezintă o sursă autologă

de factori de creştere derivaţi din trombocite, ce stimulează

vindecarea plăgilor chirurgicale ale ţesuturilor dure şi moi.

Practicienii trebuie să cunoască mecanismul de acţiune şi

avantajele acestui produs, precum şi controversele referitoare la

utilizarea acestuia.

Datele recente din literatura de

specialitate prezintă o varietate

de tratamente care au la bază

bioingineria tisulară şi factori de creştere

cum ar fi:

(1) derivatele din matricea smalţului;

(2) os recombinat cu proteine morfogenice;

(3) factori de creştere derivaţi din

trombocite recombinate (PDGF);

(4) plasmă îmbogăţită cu trombocite (PRP).

Dintre aceste produse biologice, plasma

îmbogăţită cu trombocite a beneficiat

de o atenţie deosebită deoarece este un

produs autolog simplu de preparat şi cu

o gamă largă de efecte terapeutice. Acest

articol va rezuma datele ştiinţifice referitoare

la produsul de plasmă îmbogăţită cu

trombocite şi potenţialele aplicaţii clinice.

Ce este plasma îmbogăţită cu trombocite?

În 1998, Marx a fost primul autor care a

descris aplicaţiile şi avantajele clinice ale

plasmei îmbogăţite cu trombocite. El a

notat că acest produs reprezintă un volum

de plasmă autologă cu o concentraţie de

trombocite mai mare decât cea normală.

Valorile normale pentru trombocite sunt

cuprinse între 150.000/mL şi 440.000/mL.

Preparatele comerciale de PRP disponibile

pe piaţă prezintă o concentraţie crescută

a trombocitelor, cuprinsă între 160-740%.

Pentru un efect terapeutic cât mai bun,

este necesară o creştere a concentraţiei

trombocitelor de 400-500% în scopul

obţinerii valorilor recomandate ale

numărului de plachete de 1.000.000/mL

într-un volum de plasmă de 5 mL.

Cum este preparată plasma îmbogăţită cu trombocite?

Deoarece PRP este un produs autolog,

prepararea sa începe prin recoltarea a

20–60mL de sânge de la pacientul care va

suferi intervenţia chirurgicală.

Volumul de sânge necesar de recoltat este

determinat prin anticiparea dimensiunii

câmpului chirurgical şi de cerinţele specifice

preparării sistemului PRP.

Recoltarea se practică chiar înainte de

începerea intervenţiei chirurgicale şi de

injectarea intravenoasă a altor substanţe.

Odată recoltat, sângele pacientului este

amestecat cu o substanţă anticoagulantă

şi sistemul PRP este preparat conform

instrucţiunilor producătorului. PRP va

rămâne stabil, în stare necoagulată, până la

8 ore după preparare.

Pentru a activa trombocitele din PRP,

produsul preparat este combinat cu

trombina topică şi introdus în situsul

chirurgical cu ajutorul unui dispozitiv

automixant.

O altă posibilitate este aceea de a prepara

allogrefa înainte de introducerea în situsul

chirurgical (fig. 1- 2).

Cum acţionează PRP?

Plasma îmbogăţită cu trombocite (PRP) este

un produs autolog concentrat care conţine

opt factori de creştere:

(1) PDGF-AA;

(2) PDGF-BB;

(3) PDGF-AB;

(4) factor de creştere beta 1 modificat

(TGF-β1);

(5) TGF – β2;

P R A C T I C A L A P P L I C AT I O N

42

(6) factor vascular de creştere endotelială

(VEGF);

(7) factor de creştere epidermală (EGF);

(8) factor de creştere insulin–like (ILGF-I).

Aceşti factori de creştere sunt păstraţi în

granulele alfa ale trombocitelor, iar iniţierea

eliberării lor începe la 10 minute după

coagularea sângelui (fig. 3).

După 1 oră, 95% dintre aceşti factori sunt

deja eliberaţi, iar trombocitele continuă să

secrete şi să elibereze factori de creştere

adiţionali în următoarele 7-8 zile.

Examinaţi individual, factorii de creştere

conţinuţi în PRP prezintă mai multe efecte.

Factorii de creştere derivaţi din trombocite

recombinate (PDGF) sunt potenţiali factori

mitogenici şi chemotactici atât pentru

fibroblaste cât şi pentru osteoblaste.

Studiile conduse in vivo au arătat că

PDGF stimulează neoformarea osoasă şi

vindecarea postoperatorie.

Factorii de creştere beta (TGF) stimulează

proliferarea precursorilor celulari ai

osteoblastelor şi prezintă un efect stimulator

direct asupra sintezei de colagen osos,

scade rata de rezorbţie osoasă prin

inducerea apoptozei osteoclastelor.

Factorul de creştere insulin-like (ILGF-I)

stimulează diferenţierea osteoblastelor

prin creşterea sintezei de colagen de tip

I, precum şi a ratei de apoziţie a matricei

osoase.

Factorul vascular de creştere endotelială

(VEGF) este o potenţială citokină

angiogenică care promovează proliferarea şi

migrarea celulelor endoteliale, determinând

astfel creşterea vasculară.

Ultimul, dar nu cel din urmă, factorul de

creştere epidermală (EGF) are capacitatea de

a accelera epitelizarea plăgilor şi de a reduce

formarea ţesutului cicatriceal.

Aplicaţii clinice ale PRP

Primele aplicaţii clinice ale PRP au fost

focalizate pe grefele osoase mari, necesare

pentru refacerea defectelor cranio-faciale,

cum ar fi grefa clasică recoltată de la nivelul

ramului ascendent mandibular (fig. 4–6), şi

mai recent allogrefele (fig. 7-8). Rezultatele

acestor studii sugerează că PRP accelerează

rata de neoformare osoasă şi produce o

densitate mai crescută a trabeculaţiilor.

PRACTICAL APPLICATION / Considerații chirurgicale ale utilizării preparatului PRP

Figurile: 1 - Allogrefă ce va fi pregătită pentru transplantare; 2 - Saturarea cu PRP a allogrefei; 3 - Aplicarea PRP pe o oglindă determină coagularea imediată a acestuia, fenomen similar celui care are loc între momentul procesării preparatului şi momentul aplicării finale.

4 - Defect osos înainte de transplantarea grefei recoltate din ramul ascendent mandibular.5 - Amplasarea grefei recoltate din ramul ascendent mandibular conţinând particule ale grefei FDBA şi preparatul PRP, în situsul receptor, înainte de inserarea membranei.6 - După patru luni de la aplicarea grefei; se observă integrarea acesteia;

1

3

5

2

4

6

44

Din acest motiv, primele studii referitoare

la PRP au fost focalizate pe procedurile de

grefare osoasă.

Hanna a observat că defectele parodontale

intraosoase tratate cu xenogrefe din

derivate bovine şi PRP au prezentat

o reducere semnificativă a pungilor

parodontale, precum şi o creştere a nivelelor

de ataşament ale epiteliului joncţional în

comparaţie cu defectele tratate numai cu

xenogrefe.

Kassolis şi Reynolds au arătat că, asocierea

unei allogrefe de os mineral liofilizat (FDBA

– freeze-dried bone allograft) cu PRP, a avut

ca efect stimularea ratei de formare osoasă

în comparaţie cu utilizarea asocierii FDBA

cu o membrană, în grefele de augmentare

subantrală (fig. 9, 10).

Ulterior acestor studii iniţiale, au fost

cercetate o serie de alte aplicaţii clinice ale

plasmei îmbogăţite cu trombocite.

Dermilap a obiectivat aplicaţii în endodonţie

ale PRP, tratând cu succes leziunile

periapicale inflamatorii cu o combinaţie de

PRP şi fosfat tricalcic.

Studiile realizate de Mancuso şi Sammartino

au demonstrat ca PRP poate grăbi

vindecarea situsului postextracţional

al molarului de minte prin diminuarea

adâncimii alveolei reziduale şi accelerarea

vindecării osoase.

Studiile iniţiate de Huang şi Cheung au

prezentat aplicaţii ale PRP în intervenţiile

parodontale şi muco-gingivale.

Fuerst şi colaboratorii au demonstrat recent,

că utilizarea PRP la inserarea implantelor

dentare determină un contact mai rapid

la nivelul interfeţei os - implant în etapele

primare de vindecare post-implantară.

PRP poate fi aplicat pe suprafaţa implantului

înainte de inserarea acestuia în osul alveolar

(fig. 11).

Aceste rezultate sunt promiţătoare pentru

situaţiile în care se realizează încărcarea

imediată a implantelor.

Deşi cele mai multe dintre aceste rezultate

au fost semnificative din punct de vedere

statistic, sunt necesare studii ulterioare

pentru a evalua efectele lor clinice în timp.

Potenţialele aplicaţii clinice ale RPR sunt

numeroase şi par să prezinte avantaje

promiţătoare; cu toate acestea, există un

număr de studii care pun sub semnul

întrebării eficacitatea acestui produs pe

bază de factori de creştere.

Raghoebar, de exemplu, nu a înregistrat nici

un efect pozitiv asupra vindecării plăgilor

postoperatorii sau asupra remodelării

osoase atunci când PRP a fost adăugat

grefelor de augmentare subantrală.

Un alt studiu realizat de Wallace şi Froum

a evaluat efectele augmentării sinusului

maxilar şi rata de supravieţuire a implantelor,

negăsind însă suficiente date care să

recomande utilizarea PRP în acest scop.

Sanchez a arătat că adăugarea de PRP în

xenogrefe în cazul tratamentul defectelor

peri-implantare a prezentat de asemenea

un potenţial regenerativ redus.

În timp ce unele studii recente indică

faptul că utilizarea PRP nu prezintă avantaje

pe termen lung, altele sugerează că PRP

stimulează regenerarea osoasă în primele

12 săptămâni după intervenţia chirurgicală.

De ce această controversă?

O posibilă explicaţie pentru aceste

discrepanţe din studiile recente referitoare

la PRP este aceea că nu toate sistemele de

preparate PRP sunt identice.

Sistemele de preparate PRP studiate

variază de la cele obţinute printr-o simplă

centrifugare, la cele obţinute prin metode

Figurile: 7 - Pregătirea situsului care va primi allogrefa; 8 - Allogrefa cu PRP este fixată în situsul receptor cu şuruburi;

9 - PRP aplicată pe o matrice bovină osoasă; 10 - PRP facilitează manevrarea materialului de grefare;

7

109

8


sofisticate care utilizează dubla rotaţie şi un

număr variabil de rotaţii pe minut.

Kevy şi Jacobson au comparat eficacitatea

unui număr de sisteme de preparate PRP

şi au observat că un preparat obţinut prin

dublă rotaţie, cu număr variabil de rotaţii

pe minut, conţine cel mai mare procentaj

de trombocite şi cel mai mic coeficient de

variabilitate.

Marx a sugerat că sistemele PRP ce nu

utilizează tehnologia cu dublă rotaţie în

prepararea lor nu prezintă concentraţia de

trombocite necesară pentru a obţine efecte

terapeutice.

Compararea preparatelor PRP obţinute

prin dublă rotaţie cu cele obţinute printr-o

singură rotaţie a evidenţiat o concentraţie

de două ori mai mare a trombocitelor şi de

trei ori mai mare a PDGF – AB şi a TGF – β1

atunci când se utilizează dubla-rotaţie.

De aceea, la parcurgerea studiilor din

literatura de specialitate referitoare

la produsul de plasmă îmbogăţită cu

trombocite, o atenţie deosebită trebuie

acordată materialelor şi metodelor descrise

şi utilizate în fiecare studiu, iar rezultatele

variabile pot fi consecinţa unor sisteme PRP

preparate inadecvat.

Concluzii

Într-o perioadă în care cei mai mulţi pacienţi

sunt preocupaţi de bolile transmisibile, cum

ar fi infecţia cu virusul HIV și hepatita, PRP

oferă clinicienilor posibilitatea de a-şi trata

pacienţii cu factori de creştere prin metode

simple, ieftine şi autologe.

Literatura de specialitate recentă indică

faptul că utilizarea sistemelor PRP

stimulează vindecarea ţesuturilor moi şi, de

asemenea, formarea precoce de ţesut osos

printr-o pregătire corespunzătoare.

Avantajele pe termen lung, precum şi

rezultatele recente ale utilizării în chirurgie

ale PRP rămân încă controversate.

Studiile clinice aleatorii şi controlate, ce au

evaluat efectele pe termen lung ale utilizării

PRP, oferă unele garanţii şi poate că într-o

zi, vor face să dispară orice îndoială asupra

acestui preparat. n

Figura 11 - Aplicarea PRP pentru saturarea suprafeţei unui implant înainte de inserare.

11


46

Management-ul pacienţilor geriatrici alcoolici: identificare şi conduită stomatologică

Johnson RB: Identification and treatment of the geriatric alcoholic dental patient.

Compendium 29(9): 518-525, Nov-Dec 2008

RezumatPacienţii geriatrici alcoolici

sunt adesea dificil de identificat, semnele alcoolismului fiind asemănătoare semnelor de

îmbătrânire.

Majoritatea tratamentelor dentare nu diferă seminificativ

de cele ale unui pacient non-alcoolic. Totuşi, este importantă

cunoaşterea gradului de afectare ale sistemelor imun şi hepatic

cauzată de consumul de alcool, pentru că poate complica vindecarea şi intervenţiile

chirurgicale. Precauţie se impune şi în prescrierea medicaţiei post-operatorii, dispensarizarea fiind

obligatorie.

Tratamentul de reabilitare al acestor pacienţi reprezintă

primul pas în schimbarea stilului lor de viaţă. Medicul dentist,

în cunoştiinţă de cauză, poate îmbunătăţii acestor pacienţi, atât starea de sănătate orală,

cât şi stilul de viaţă, printr-o analiză atentă a nevoilor sociale şi

stomatologice.

Alcoolul etilic este cel mai adesea

utilizat ca substanţă pentru

modificarea stării de spirit.

Acesta deprimă sistemul nervos central

(SNC), deşi iniţial produce un efect stimu-

lativ tranzitoriu. Abuzul şi dependenţa

de alcool (alcoolismul) sunt probleme

semnificative ale populaţiei vârstnice.

Alcoolismul prezintă simptome simi-

lare cu îmbătrânirea: tremurături, mers

nesigur, tulburări ale somnului, scăderea

capacitaţii de concentrare, pierderea

auzului, probleme legate de conduce-

rea autovehiculelor. Se presupune că

numărul vârstnicilor alcoolici se va dubla

până în 2030, datorită îmbătrânirii unor

generaţii tinere de alcoolici.

Se descriu două categorii de alcoolici:

(1) alcoolici activi: consumatori de alcool în mod curent;

(2) alcoolici reabilitaţi: cei care se abţin de la alcool.

Fiecare dintre aceste două categorii

reprezintă o provocare în ceea ce priveşte

conduita terapeutică stomatologică şi

recuperarea post-operatorie. Pe lângă

identificarea pacienţilor alcoolici curenţi,

medicul dentist trebuie să recunoască şi

categoria celor reabilitaţi, pentru a preve-

ni o revenire a acestora la starea activă.

Abuzul de alcool

Populaţia vârstnică actuală (≥65 de ani)

consumă alcool în cantităţi mai mari

(peste două pahare pe zi) decât genera-

ţiile precedente. Dintre aceştia, cca 13%

bărbaţi şi 2% femei sunt consumatori

cronici de alcool, putând fi consideraţi

alcoolici. Femeile încep consumul

de alcool în cantităţi mari mai târziu

decât bărbaţii, dezvoltând complicaţiile

acestui viciu la o vârstă mai înaintată. Dar

alcoolismul progresează mult mai rapid la

femei, deoarece prezintă o concentraţie

mai crescută de alcool în sânge faţă de

bărbaţi, la aceeaşi cantitate consumată.

Această diferenţiere rezultă, probabil, din

procentul mai redus de apă şi mai crescut

de grăsime din organismul femeilor.

Există o serie de complicaţii sistemice ale

alcoolismului: HTA, malnutriţia, tulburări

neurologice, ciroza, agravarea afecţiunilor

cardio-vasculare şi unele interacţiuni

medicamentoase. În cazul populaţiei

vârstnice alcoolice, efectele secundare

sunt adesea mai severe, din cauza

efectelor îmbătrânirii şi a coexistenţei cu

alte afecţiuni sistemice, şi mai numeroase

deoarece metabolizează şi excretă alcoo-

lul mai lent decât tinerii.

Consumul cronic de alcool la vârstnici

determină efecte secundare la nivelul

creierului, cu afectarea coordonării şi

modificarea personalităţii, precum şi

cu pierderi ale memoriei. Persoanele în

vârstă utilizează adesea caloriile din alcool

ca substituenţi pentru alimente, fapt ce

determină apariţia semnelor şi simptome-

lor de malnutriţie. Utilizarea alcoolului în

cantităţi crescute afectează, de asemenea,

digestia alimentelor şi absorbţia de mi-

nerale şi de vitamine. Astfel, o dietă aflată

la limită poate deveni una inadecvată în

cazul unui alcoolic. Consumul de alcool

în cantităţi mari creşte şi consumul de

vitamine A, B complex, C, D şi acid folic.

D E N T A L U P D A T E

®

27770_AZ_Flexitime_200x270.indd 1 16.01.2008 15:20:00 Uhr

Precizie – de fiecare dată

Flexitime®

n Precizie şi acurateţen Procesare uşoară, robustă şi sigură n Timp de lucru flexibil combinat cu timp de priză rapidn Experienta de piaţă de 7 ani, dovedită clinicn Calitate premiată in numeroase randuri

NOUFlexitime® Dynamix® Putty n Consistenţa Putty adevarată, amestecată automat n Duritate echilibratăn Aderenta buna n Forma perfecta

Flexitime® – material de amprenta cu precizie VPS pentru o

acurateţe– de fiecare dată.

Pentru informatii suplimentare despre produs va rugam contactati

Product Specialistul local, Dr. Claudiu Eremia

Telefon : +40.731.123.033

[email protected]

www.heraeus-kulzer.com

48

Ingestia de metale (cum ar fi fierul, zincul,

seleniul şi magneziul) de către pacienţii

alcoolici le poate afecta, secundar,

funcţiile sistemului imun. Deficienţele

nutriţionale sunt adesea marcate prin

modificări ale mucoasei orale, evidente

la un examen clinic obiectiv. De aceea,

medicul dentist poate fi primul care să

suspecteze un consum abuziv de alcool

la un pacient vârstnic. Odată identificaţi,

aceşti pacienţi pot fi îndrumaţi în vederea

consilierii de specialitate, des încununată

de succes în cazul vârstnicilor.

Abuzul de alcool şi infecţiile

Alcoolismul prezintă numeroase efec-

te secundare de natură metabolică,

incluzând o accentuare semnificativă

a susceptibilităţii la infecţii (mai ales

pneumonie, TBC şi hepatită). Abuzul

cronic de alcool determină imunosupre-

sie, cu potenţial efect nociv direct asupra

ficatului. Astfel, hepatocitele sunt afectate

de către ingestia de alcool, fiind frecvent

înlocuite cu ţesut fibros (ciroza) şi grăsime

(ficat grăsos). Disfuncţia hepatică poate

afecta clearance-ul lipoproteinelor serice

cu densitate foarte mică, crescând astfel

riscul de afecţiuni cardio-vasculare.

Alcoolicii pot prezenta un număr redus

de trombocite şi un timp de sângerare

prelungit. Secreţia şi funcţia limfocitelor T

şi B sunt inhibate de alcool. Prin urmare,

chemotactismul, aderenţa macrofagelor

la pereţii capilarelor şi fagocitoza sunt

inhibate semnificativ la pacientul alcoolic.

Modificările cutanate prezente la alcoolici

sunt, de fapt, efectele secundare ale afec-

tării hepatice, precum şi ale deficienţelor

nutriţionale şi vitaminice. Aceste modifi-

cări includ apariţia angiomului “păianjen”

(dilatarea arteriolelor subcutanate de la

nivelul feţei) şi a acneei rozacee (vas-

cularizarea intensă a tegumentului din

centrul feţei), aceasta din urmă putând

afecta şi nasul, cu apariţia unei formaţiuni

bulboase intens vascularizată, cunoscută

sub numele de rinofimă.

Caracteristici clinice

În funcţie de vârsta la care au început

consumul de alcool, alcoolicii geriatrici

pot fi împărţiţi în două categorii: cei care

au început de la o vârstă tânără (două

treimi) şi la maturitate (o treime). Se

descriu diferenţe specifice între cele două

grupe. Alcoolismul instalat mai târziu

este asociat mai frecvent cu pierderea

suportului social şi intensificarea stresului

cauzat de persoanele din jur şi a modifică-

rii mediului în care traieşte (tabel 1).

Identificarea pacienţilor alcoolici

Pacienţii alcoolici geriatrici pot fi identifi-

caţi prin introducerea în anamneză a unor

întrebări specifice, ale căror răspunsuri

îi pot include în una dintre următoarele

două categorii:(1) Depresivi, în urma pierderii unei per-

soane dragi de ex., ce poate cauza tulbu-

rări psihice, acestea fiind compensate prin

consumul de alcool. Alcoolismul apare

adesea şi la vârstnicii stresaţi de procesul

de îmbătrânire propriu-zis, de modificările

survenite în relaţiile personale sau de

pensionare ce exacerbează sentimentele

de anxietate, depresie şi singurătate.

(2) Cu probleme de sănătate – consumul

de alcool este justificat pentru diminuarea

fenomenele dureroase sau pentru indu-

cerea stării de somn. Când, de fapt, cele

mai multe condiţii cronice de sănătate

sunt exacerbate de consumul de alcool.

Managementul stomatologic al pacien-

ţilor alcoolici geriatrici necesită, în primul

rând, conştientizarea de către medicul

dentist a posibilităţii abuzului de alcool

la această categorie de populaţie. Abuzul

de alcool poate fi practicat chiar şi de

persoane cu o situaţie financiară bună şi

cu o viaţă normală. Mulţi pacienţi încear-

că să ascundă această dependenţă, dar

un medic dentist precaut poate detecta

semnele şi simptomele abuzului de

alcool. Un chestionar referitor la starea de

sănătate a pacientului, urmat de întrebări

ţintite, poate crea o conjunctură în care

pacientul să recunoască o problemă

anterioară sau curentă legată de alcool.

Printr-o discuţie abil condusă, medicul

dentist poate afla răspunsuri referitoare la

consumul de alcool sau al altor substanţe.

Tabelul 1: Compararea consecinţelor vârstei de iniţiere a consumului de etanol

Variabile Precoce Târzie

Vârsta De obicei < 45 ani De obicei > 55 ani

Sexul Mai mulţi bărbaţi Mai multe femei

Statut socio-economic De obicei, scăzut De obicei, crescut

Băutura ca răspuns la stres Frecvent Frecvent

Istoric familial de alcoolism Prezintă prevalenţă Nu prezintă prevalenţă

Extinderea şi severitatea problemelor legate de alcool

Mai multe probleme psiho-sociale şi legale, de severitate crescută

Mai puţine probleme psiho-sociale şi legale, de severitate scăzută

Afecţiuni cronice determinate de consumul de alcool Mai frecvente Mai puţin frecvente

Factori psihiatrici Pierderi severe ale cunoştiinţei, rar reversibile Pierderi ale cunoştiinţei mai puţin severe, frecvent reversibile

Probleme medicale asociate vârstei şi agravate de consumul de alcool Frecvente Frecvente

Rezultatele şi complianţa tratamentului De obicei cu o complianţă scăzută De obicei cu o complianţă crescută

DENTAL UPDATE / Management-ul pacienților geriatrici alcoolici: identificare şi conduită terapeutică stomatologică

50

Dacă pacienţii declară consumul a mai

multor astfel de substanţe, cumpărături

frecvente din farmacii şi de la furnizorii

de materiale stomatologice, ascunderea

mirosului de alcool prin folosirea bom-

boanelor mentolate şi a parfumurilor şi

coordonarea deficitară, medicul dentist

trebuie să ia în considerare şi alte seturi

de întrebări mult mai specifice (exemple

de astfel de teste screening sunt prezenta-

te în tabelele 2, 3).

Aceste teste pot indica persoanele care

necesită tratament pentru vindecarea

abuzului de alcool. Un studiu recent

a sugerat că cei mai mulţi pacienţi nu

obiectează la realizarea investigaţiilor

suplimentare practicate de către medicii

dentişti. Acelaşi studiu sugerează, de

asemenea, că medicii dentişti nu ar trebui

să fie preocupaţi de atitudinea negativă a

pacienţilor vis à vis de consilierea modifi-

cărilor de comportament.

Datorită dificultăţii diagnosticării, alcoolis-

mul este adesea subestimat la adulţii mai

în vârstă. Alcoolismul neidentificat poate

face ca ultimii ani din viaţă să fie nefericiţi,

rata suicidului fiind mai crescută în cadrul

populaţiei alcoolice geriatrice.

Conduita terapeutică stomatologică

Este incorectă presupunerea conform

căreia pacienţii alcoolici vârstnici nu pot fi

trataţi de către medicii dentişti. Aceşti pa-

cienţi prezintă adesea un nivel accentuat

de anxietate, şi de aceea pot consuma

alcool înainte de şedinta stomatologică

programată pentru a-şi diminua frica.

Medicul dentist trebuie să aplice, înainte

de începerea tratamentului, tehnici de

relaxare pentru un management mai bun

al acestor pacienţi. Monitorizarea atentă

a stării de sănătate generală a pacientului

în timpul tratamentului dentar poate

conduce la succesul terapeutic, fără a crea

un stress suplimentar pacientului.

Alcoolicii activi (iar recent şi cei recu-

peraţi) prezintă o incidenţă crescută a

următoarelor afecţiuni orale în compara-

ţie cu persoanele non-alcoolice:

(1) leziuni carioase, edentaţii sau dinţi cu

obturaţii deficitare;

(2) afecţiuni parodontale;

(3) hipertrofia glandelor parotide şi

xerostomie;

(4) cancer oral.

Educaţia dentară profilactică şi de

menţinere a sănătăţii orale este foarte

importantă pentru aceşti pacienţi, ţinând

cont mai ales de rezultatele cercetărilor

recente care sugerează că microflora orală

poate contribui la dezvoltarea tumorilor

cu localizare orală.

Produsele ce stimulează fluxul salivar sau

saliva artificială pot fi prescrise pacienţilor

cu semne ale xerostomiei. Apele de gură

ce conţin etanol nu sunt recomandate

pacienţilor alcoolici, mai ales celor aflaţi

în perioada de recuperare, deoarece pot

declanşa recidive ale abuzului de alcool.

Examinarea clinică atentă ca şi terapia

profilactică trebuiesc stabilite la un

interval de 3 luni (aplicarea de geluri pe

bază de fluor). Cu excepţia manoperelor

chirurgicale, terapia stomatologică nu di-

feră ca şi principii faţă de cea a pacienţilor

non-alcoolici.

Din punct de vedere chirurgical, compli-

caţiile sunt legate de anestezie, sânge-

rarea post-operatorie sau vindecarea

plăgilor. Datorită sensibilităţii crescute

la medicamente şi anestezice, se reco-

mandă utilizarea unor doze mai mici ale

acestor substanţe.

Coagularea întârziată, vindecarea post-

operatorie deficitară sau osteomielita pot

fi observate după procedurile dentare de

rutină şi chirurgicale parodontale.

De aceea, se recomandă preoperator ad-

ministrarea de antibiotice după o schemă

ordonată.

În timpul manevrelor chirurgicale, medi-

cul trebuie să protejeze căile respiratorii

deoarece reflexele de tuse şi deglutiţie

pot fi deprimate la pacienţii alcoolici.

Sedarea intravenoasă sau cu protoxid de

azot trebuie evitate datorită unor potenţi-

ale depresii respiratorii şi cardio-vasculare,

precum şi din cauza posibilităţii iniţierii

Tabelul 2: Testul scurt de screening al alcoolismului Michigan - versiunea geriatrică

Întrebări DA NU

1. Când vorbiţi cu alte persoane, se întâmplă să subestimaţi cantitatea de alcool consumată?

2. După ce aţi consumat cateva pahare cu băutură, vi s-a întâmplat să evitaţi mâncatul deoarece nu v-a fost foame?

3. Consumarea câtorva pahare de băutură vă ajută să scăpaţi de tremurături?

4. Vă face consumul de alcool să uitaţi ce aţi făcut în ziua sau noaptea respectivă?

5. Consumaţi de obicei alcool pentru a vă relaxa sau pentru a vă calma?

6. Consumati alcool pentru a putea uita de problemele cotidiene?

7. A crescut cantitatea de alcool consu-mată după ce aţi pierdut pe cineva drag?

8. Vi s-a atras vreodată atenţia de către un medic sau o asistentă asupra consumului dvs. de alcool?

9. A fost necesar vreodată să instituiţi reguli pentru a putea controla consumul dvs. de alcool?

10. Când vă simţiţi singur, vă ajută consumul de alcool?

TOTAL __ __

(două sau mai multe răspunsuri cu “DA” indică o problemă a consumului de alcool)

Tabelul 3: Chestionarul “CAGE”

Întrebări DA NU

1. Aţi simţit vreodată că trebuie să diminuaţi cantitatea de alcool consumată?

2. V-au criticat persoanele din anturaj din cauza consumului de alcool?

3. V-aţi simţit vreodată vinovat din cauza consumului de alcool?

4. A fost vreodată consumul de alcool primul lucru pe care l-aţi făcut diminea-ţa pentru a vă potoli nervii sau pentru a scăpa de "mahmureală"?

TOTAL __ __

(două sau mai multe răspunsuri cu “DA” indică o problemă a consumului de alcool)

DENTAL UPDATE / Management-ul pacienților geriatrici alcoolici: identificare şi conduită terapeutică stomatologică

unei recăderi a alcoolicilor aflaţi în curs de reabilitare.

În general, medicaţia antialgică postoperatorie trebuie

evitată, atât pentru pacienţii alcoolici cât şi în cazul celor

recuperaţi. Dacă însă este absolut necesară, poate fi

prescrisă o cantitate minimă de medicamente a căror

administrare să se facă sub stricta supraveghere a unui

membru de încredere al familiei sau prieten apropiat,

minimalizând astfel riscul de abuz al pacientului.

Administrația Americană a Alimentelor şi a Medicamentelor

a estimat că peste 50% dintre cele mai frecvent prescrise

medicamente conţin cel puţin un ingredient care poate

interacţiona cu alcoolul. La prescrierea medicaţiei pentru

pacienţii alcoolici activi, medicul dentist trebuie să

considere că ingestia de etanol poate stimula sau inhiba

efectele anumitor substanţe, accentuând efectele toxice

ale unor medicamente.

Alcoolul inhibă absorbţia şi stimulează descompunerea

penicilinei din stomac timp de până la 3 ore după inges-

tia de etanol. Aspirina şi antiinflamatoarele nesteroidiene

pot conduce la sângerări digestive în combinaţie cu

alcoolul, generând hemoragii gastrice şi esofagiene la

pacienţii alcoolici.

Atunci când medicul prescrie o medicaţie ce poate in-

terfera cu etanolul, acesta trebuie să avertizeze pacientul

despre efectele secundare ale acestei combinaţii şi să

recomande cu stricteţe evitarea consumului de alcool.

Pe de altă parte, medicul dentist trebuie să fie conştient

de faptul că pacienţii consumatori activi de alcool vor

ignora aceste indicaţii.

Medicaţia pentru combaterea durerii şi a infecţiilor

postoperatorii ce poate fi cumpărată fără reţetă are

consecinţe deloc de neglijat. Alcoolul se află în compo-

ziţia multora dintre aceste medicamente, cum ar fi apele

de gură, preparate lichide cu analgezice, cu vitamine

sau cu substanţe sedative. O cantitate mică de alcool

ingerată prin administrarea acestor tipuri de substanţe

poate declanşa o recidivă a pacienţilor reabilitaţi. În

cazul consumatorilor activi de alcool, aceste combinaţii

accentuează efectele medicaţiei. În consecinţă, avertiză-

rile medicului sunt esenţiale.

Concluzii

Medicul dentist este una dintre cele mai potrivite

persoane din sistemul sanitar care poate face o identi-

ficare iniţială a pacienţilor geriatrici alcoolici. Şi aceasta

pentru că, frecvent, acest tip de dependenţă se însoţeşte

de efecte secundare la nivelul cavităţii orale, necesitând

tratament stomatologic şi monitorizare ulterioară de

către medicul dentist. n

52

Rezistenţa la infiltraţii microbiene a sistemelor de obturaţie de canal cu conuri şi sigilanţi autodemineralizanţi

Kurtzman GM: Leakage resistance of a self-etch sealer-cone obturation system.

Compendium 29 (4): 244-248, May 2008

RezumatÎn ultimii ani, infiltraţia

bacteriană a restaurărilor endodontice este considerată o

cauză importantă a eşecului. Pierderea integrităţii marginale va conduce, în timp, la infiltraţii

şi, consecutiv, la eşecul prin migrarea apicală bacteriană.

Concluziile acestui studiu de cercetare sugerează că

noile tehnologii ce utilizează materiale de obturaţie adezive

autodemineralizante pot încetini infiltraţia şi reprezintă un

avantaj semnificativ în terapia endodontică.

Infiltraţia bacteriană este, de cele mai

multe ori, un factor de eşec ascuns al

tratamentelor endodontice. Teoretic,

toate obturaţiile de canal au un grad

de infiltraţie, deşi studii recente arată că

infiltraţia detectabilă variază cantitativ în

funcţie de agentul penetrant. Din păcate, în

timpul tratamentului endodontic, se pierde

abilitatea de a detecta infiltraţia bacteriană.

De fapt, infiltraţia marginală poate apărea cu

mult înaintea iniţierii tratamentului necesar,

devenind o problemă atât pentru medicul

dentist cât şi pentru pacient. Utilizarea

materialelor de obturaţie adezive poate

încetini sau chiar opri migrarea bacteriană

în sens corono-apical, însă pot apărea colo-

rarea şi infiltraţia, semnificative la 2 zile de

la expunerea canalelor radiculare la salivă.

Unele studii au arătat că această infiltraţie

iniţială poate duce la infiltraţia totală, pe

când altele au confirmat faptul că infiltraţiile

colorate pot apărea în mai puţin de 3 zile.

Gutaperca şi alţi sigilanţi au fost utilizaţi în

mod tradiţional pentru obturaţiile de canal,

în ciuda faptului că gutaperca nu oferă o

barieră eficientă pentru infiltraţiile corono-

apicale atunci când sunt expuse mediului

bucal, datorită incapacităţii ei de a adera de

alţi sigilanţi utilizaţi concomitent.

Actualizări în cercetare

Recent, rezistenţa la infiltraţii a fost îmbu-

nătăţită prin aplicarea tehnologiei dentare

adezive la obturaţia de canal. Acest studiu

compară comportamentul adezivului auto-

demineralizant Epiphany (E-SERS) faţă de cel

al sistemului de obturaţie răşinic Epiphany

cu primer şi sigilant (R-RPS), gutaperca (GP)

şi sigilant AH26 şi, în ultimul rînd, guta-

perca cu sigilant ZOE (zinc-oxid-eugenol),

utilizând o metodă electrochimică.

Grupurile de control nu au fost utilizate

pentru acest studiu; în schimb, concluziile

curente au fost comparate cu cele ale unui

studiu anterior ce folosea controale pozitive

şi negative. Această abordare a fost adopta-

tă datorită acurateţei sale, convenienţei şi a

corelării strânse cu studiile clasice referitoare

la infiltraţiile colorate.

Materiale şi metode

Au fost analizaţi 10 dinţi umani monoradicu-

lari cu lungimea de lucru radiculară medie

de 20mm. A fost realizat accesul coronar al

fiecărui dinte şi permeabilizarea canalului cu

ace File manuale. Canalele au fost preparate

până la dimensiunea 40 ISO la nivel apical

şi conicitate de 0.06 (irigarea cu soluţie de

hipoclorit 5%). Canalele au fost uscate cu

conuri de hârtie, tratate cu acid EDTA 17% şi

apoi reuscate cu conuri de hârtie.

La grupul 1 (GP-AH26) a fost introdus un

con de gutapercă master ISO 40 şi conici-

tate 0.06, controlul apical fiind realizat prin

Rx. Conul a fost trecut prin sigilantul AH26,

introdus pe toată lungimea de lucru şi lăsat

pe loc. A fost realizată o Rx de control a

obturaţiei (fig. 1).

La grupul 2 (R-RPS) a fost aplicat un primer

Epiphany pe canal cu ajutorul unui con de

hârtie îmbibat. Sigilantul Epiphany a fost

introdus cu ajutorul unui con master Resilon

nr. 40 iar apoi canalele obturate cu conuri

răşinice Resilon de granulaţie medie şi

sigilant Epiphany prin condensare laterală.

În cazul grupului 3 (GP-ZOE), pe canalul

preparat a fost introdus un con de gutaper-

că master ISO 40, conicitate 0.06, iar apoi

Rx de control. Cimentul de sigilare a fost

introdus pe canal cu ajutorul conului, ur-

mând realizarea unei noi radiografii pentru

controlul obturaţiei de canal (fig. 2).

R E S E A R C H U P D A T E

54

La grupul 4, un con master Resilon a fost

adaptat în fiecare canal, verificând ulterior

radiografic adaptarea lui pe canal. E-SERS

a fost aplicat pe conul ales, acesta plasat

pe canal pe toată lungimea de lucru şi din

nou a fost realizată o Rx de control (fig. 3).

Excesul coronar al conului de gutapercă a

fost îndepărtat la nivelul orificiilor canalare.

Specimenele au fost lăsate pentru priză 30

minute, iar apoi, plasate într-un recipient cu

umiditate de 100%.

După obturaţia de canal, a fost realizată o

cavitate clasa I pe suprafaţa ocluzală şi a

fost introdus un fir de cupru acoperit cu clo-

rură polivinil şi fixat cu ceară. Toate suprafe-

ţele externe au fost acoperite cu trei straturi

de lac pentru izolare şi prevenirea infiltraţi-

ilor. Apexurile tuturor dinţilor au fost lăsate

neacoperite. Dinţii au fost apoi imersaţi

într-o soluţie de hipoclorit de sodiu 0.9%

până la nivelul joncţiunii smalţ-cement, iar

în soluţie a fost introdus un electrod din oţel

inoxidabil. Un curent de 20V a fost cuplat la

electrod şi la fiecare dinte în parte, iar fluxul

de curent a fost determinat conform legii

lui Ohm prin diferenţa voltajului de-a lungul

unei rezistenţe standard (100Ώ) din circuit.

Comportamentul la infiltraţie a specimene-

lor (E-SERS) a fost comparat cu cel al dinţilor

obturaţi cu GP-ZOE, GP-AH26, cât şi cu cel al

sistemului R-RPS din studiul anterior. Aceste

trei grupuri au fost folosite pentru control.

Fluxul de curent prin circuit a fost monito-

rizat pentru 30 zile. La 30 zile, o analiză uni-

direcţională a variaţiei (ANOVA) şi testarea

Scheffe au fost utilizate pentru compararea

şi identificarea diferenţelor semnificative în

comportamentul la infiltraţii la un a priori

v’=0.05.

Rezultate

Studiul a relevat faptul că dinţii obturaţi cu

E-SERS prezentau infiltraţie slabă dar progre-

sivă în timp, pe când cei obturaţi cu R-RPS

aveau infiltraţie minimă până în ziua 20.

La polul opus, dinţii obturaţi cu GP-AH26

şi GP-ZOE prezentau o creştere rapidă şi

continuă a infiltraţiei până la 20-25 zile

după obturare, moment din care curentul

trecea într-o fază de platou până la sfârşitul

studiului.

Toate cele 4 grupe studiate arată dispersa-

rea obişnuită întâlnită în studiile referitoare

la infiltraţiile endodontice, fapt demonstrat

de coeficienţii de variaţie şi de valorile

curenţilor.

Totuşi, variabilitatea atât în cazul dinţilor

obturaţi cu E-SERS cât şi R-RPS a fost vizibil

mai mică decât în cazul dinţilor obturaţi cu

GP-AH26 şi GP-ZOE.

Analiza statistică indică o infiltraţie semnifi-

cativ crescută a specimenelor obturate cu

GP-AH26 (P<.05) faţă de cea identificată la

specimenele obturate cu R-RPS şi E-SERS,

însă între acestea din urmă nu au fost

obiectvate diferenţe (P<.05) ale curenţilor

de infiltraţie. Variabilitatea grupului GP-ZOE

a fost atât de mică, încât între acesta şi gru-

purile R-RPS şi E-SERS nu există o diferenţă

statistic semnificativă (P<.05).

Discuţii

Convingerea că toate sistemele de obturaţie

de canal sunt afectate de infiltraţii este

generală şi susţinută de literatură. Ideal ar fi

ca toţi dinţii obturaţi endodontic să prezinte

infiltraţii nule, dar această situaţie nu există

nici pentru obturaţiile coronare.

De aceea se pune următoarea întrebare:

în ce măsură este infiltraţia tolerată?

În timp ce situaţia ideală nu va fi niciodată

atinsă, studiul de faţă arată că deşi sistemele

E-SERS şi R-RPS prezintă infiltraţie, aceasta

este cu un ordin de mărime mai scăzută

decât infiltraţia apărută la materialele

convenţionale.

Mai mult chiar, variabilitatea rezultatelorlor

pare să fie mult mai mică.

Atât tehnica cat şi sistemul de obturaţie

influenţează comportamentul la infiltraţie,

studiul recent sugerând că sistemele de

obturaţie răşinice au rezistenţă superioară.

Studiul de faţă, ce evaluează un sistem pe

bază de con şi adeziv autosigilant, indică un

progres obţinut în reducerea infiltraţiei la

nivele minime.

Se pare că tehnologia autogravantă, cu

avantajele sale şi viteza de lucru, reprezintă

un progres semnificativ în cadrul terapiei

endodontice.

O descoperire interesantă şi constatată şi

în alte studii este debutul şi/ sau creşterea

infiltraţiei la cca 20 zile în cazul dinţilor obtu-

raţi, cu nivel iniţial foarte scăzut de infiltraţie.

Acest comportament la 3 saptămani este

însoţit de platoul ce se instalează la dinţii ce

prezentau nivele iniţiale mari de infiltraţie.

Motivul este încă neclar, dar poate fi un

aspect inerent pentru comportamentul la

infiltraţii.

Trebuie luat în considerare că deşi acest mic

studiu a demonstrat potenţialul infiltrativ al

acestor noi materiale, studiile cu controale

pozitive şi negative şi de dimensiuni mai

ample ar trebui realizate în viitor pentru

coroborarea acestor date. n

RESEARCH UPDATE / Rezistența la infiltrații microbiene a sistemelor de obturație de canal cu conuri şi sigilanți autodemineralizanți

1 2 3

Figurile: 1 - Dinte-test obturat cu gutapercă şi sigilant AH26; 2 - Dinte-test obturat cu gutapercă şi sigilant ZOE (Zinc-Oxid-Eugenol); 3 - Dinte-test obturat cu adeziv autogravant.

56

Știința managementului durerii acute

partea a II-aAntiinflamatoare nonsteroidiene

Gordon SM: Translating Science into the

Art of Acute Pain Management. Compendium 28(5): 248-261, May 2007

RezumatDurerea este un proces complex

cu originea în sistemul nervos periferic. Aceasta pornește

de la nivelul zonei lezate, este transmisă și procesată de către

sistemul nervos central, fiind percepută la nivelul cortexului

cerebral. Se poate interveni la orice nivel al căii de transmitere

a durerii, cu posibilitatea de a diminua sau bloca informația

nociceptivă și reducerea automată a durerii. Bazându-

se pe știința durerii, medicii dentiști pot utiliza variate terapii analgezice pentru a preveni sau a

reduce durerea.

În ciuda progreselor înregistrate în medicina dentară în ultimele

decenii, o mare parte din procedurile stomatologice pot induce dureri postoperatorii,

edeme și alterare funcțională. Asocierea durerii cu tratamentele

stomatologice este frecvent sinonimă “situațiilor de evitat”. În

realitate, amânarea sau anularea programărilor se datorează pragului scăzut la durere și

anxietății, iar frica este motivul major de evitare a tratamentelor

stomatologice.

Datele despre farmacologia clinică

a antiinflamatoarelor nonste-

roidiene (AINS) se bazează pe

studii efectuate în cadrul chirurgiei orale.

Ibuprofenul, prototipul acestei clase de

medicamente, şi-a demonstrat acţiunea sa

analgezică în urma administrării unor doze

de 200-800mg, având o durată de acţiune

de 4-6ore. Când a fost administrat înainte

de apariţia propriu-zisă a durerii, acesta a

reprimat debutul şi a micşorat severitatea

acesteia. Ibuprofenul reduce tumefacţia

din primele 2-3zile postoperatorii, când

formarea edemului asociată procesului

inflamator este maximă. Interacţiunea cu

β-endorfinele eliberate a fost demonstrată

atât intraoperator, în timpul stressului chirur-

gical, cât şi postoperator, sugerând că AINS

pot modifica răspunsurile neurohormonale

în cazul durerii. Datele obţinute din studiile

clinice asupra AINS le demonstrează ca fi-

ind cea mai studiată clasă de medicamente

administrate în durerea inflamatorie acută,

la pacienţii ambulatori.

IbuprofenEste indicat cu predilecţie în cazurile în care

acetaminofenul sau aspirina nu acţionează

suficient asupra reducerii durerii sau când

administrarea de combinaţii pe bază de

opioide conduce la efecte secundare asupra

SNC sau gastrointestinal. O doză de 400mg

ibuprofen este superioară administrării a:

650mg aspirină sau 600-1000mg acetami-

nophen sau combinaţiilor de aspirină cu

acetaminophen sau a 60mg codeină sau a

dozelor succesive de 30mg dihidrocodeină.

Administrarea unor doze mai mari de

400mg nu va reduce mai mult durerea,

dar crescând nivelul sangvin, prelungeşte

durata efectului. Formele solubile ajută la

obţinerea mai rapidă a unui nivel sangvin

crescut. Studiile au arătat că 400mg de

formă solubilă (gel-lichid) oferă o instalare

rapidă a efectului şi o durată mai mare de

acţiune faţă de o doză de 200 mg. Am-

bele doze demonstrează o analgezie şi o

durată de acţiune mai mari faţă de 1000mg

acetaminofen.

Ibuprofenul poate fi comparat cu alte AINS

când este evaluat în cazul chirurgiei orale.

Ibuprofenul de 400mg produce o analgezie

similară cu 100mg meclofenamat sodic dar

cu o incidenţă mai mică a durerilor gastrice

şi diareei. Doza de 200mg produce o insta-

lare şi un vârf al analgeziei asemănătoare,

dar cu o durată mai mică decât 220mg

naproxen, fapt observat la 12ore după

administrarea unei doze unice. Durata mai

redusă nu are semnificaţie clinică importan-

tă deoarece administrarea se repetă în doze

mici de ibuprofen, la 4-6 ore .

Nu s-a demonstrat niciun avantaj între

tablete şi formele solubile de 200, 400 şi

600mg ibuprofen, la 6 ore de la administra-

rea postoperatorie.

Ibuprofenul este eficient şi în cazul durerilor

dentare de altă etiologie. Dozele de 200

şi 400mg ibuprofen sunt net superioare

dozelor unice de placebo, la 6 ore după

chirurgia parodontală. În comparaţie cu

placebo la 8 ore postoperator, ibuprofenul

(600mg) administrat fie pre-, fie postopera-

tor reduce mult intensitatea durerii. Niciunul

din studiile clinice nu a raportat o creştere

semnificativă a sângerării postoperatorii.

Pacienţii purtători de aparate ortodontice

pot prezenta variate grade de disconfort,

în special în primele zile de la aplicare sau

după şedinţele de ajustare. Administrarea

unei doze unice de ibuprofen (400mg) în

comparaţie cu aspirina (650mg) şi placebo

M E D I C A L U P D A T E

a demonstrat că ambele sunt active, suprimând durerea până la

7zile. Ibuprofenul este superior aspirinei în primele două zile în

majoritatea cazurilor, sugerând că este mai eficient în reducerea

răspunsului inflamator observat în mod frecvent după ajustările

ortodontice.

AINS au fost mai puţin studiate în cazul managementului durerii

endodontice. Durerea acută pulpară sau periapicală reprezintă

un motiv important pentru care pacientul se prezintă de ur-

genţă la medic. Cu toate că managementul durerii endodontice

este reprezentat de îndepărtarea ţesutului necrotic sau inflamat,

o varietate de mediatori proinflamatori sunt eliberaţi cauzând

durerea post-tratament.

În plus, tratamentul mecanic şi utilizarea medicaţiei intracanalare

contribuie la persistenţa inflamaţiei periapicale după ce dispare

efectul anesteziei locale. Ibuprofenul a fost comparat cu o gamă

largă de tratamente indicate după obturarea canalului radi-

cular, dar niciunul nu a putut fi diferenţiat de placebo. Aceasta

se poate datora faptului că numai 4% dintre pacienţii incluşi

în studiu ( n=411) au prezentat dureri moderate sau severe. A

fost demonstrat faptul că durerea endodontică este sensibilă la

efectele AINS doar atunci când subiecţii simptomatici înainte

de tratament sunt incluşi în studiu. Majoritatea pacienţilor fără

dureri anterioare tratamentului endodontic resimt doar o durere

uşoară după terapie.

NaproxenEste un derivat al acidului propionic, cu o durată de acţiune mai

lungă ca a ibuprofenului. Este valabil sub două forme, napro-

xen şi naproxen sodic dar nu ar trebui administrate împreună

deoarece ambele trec în plasmă ca anioni de naproxen, iar

concentraţia în plasma aditivă rezultantă creşte riscul efectelor

secundare.

O doză iniţială de 500-550mg este utilizată pentru a atinge rapid

nivelul terapeutic, urmată de doze de 250–275mg, repetate la

6-8 ore. O doză unică de 550mg naproxen sodic are un efect

analgezic superior a 650mg aspirină şi o incidenţă mult mai

redusă a efectelor secundare.

În urma studiului comparativ timp de 3 zile postoperator,

între naproxen (500mg), de 2 ori pe zi, şi aspirină (650 mg) s-a

observat eficienţa mărită şi lipsa efectelor secundare ale napro-

xenului. Administrarea acestuia fie preoperator, fie la 30 minute

postoperator conduce la diminuarea durerii până la 8ore. Cu

toate acestea, lipsa unui grup placebo în acest studiu face dificilă

determinarea diminuării durerii ca fiind rezultatul protocolului

terapeutic sau datorită lipsei de sensibilitate a ţesutului.

Naproxenul sodic este eliberat şi fără reţetă în doze de 220mg,

cu recomandarea de administrare a 1–2 tablete pe zi. Timpul de

înjumătăţire prelungit reprezintă un avantaj dacă este obţinută

diminuarea durerii, dar în cazurile contrare, se contraindică

administrarea acestuia pentru următoarele 8-12ore. Concluzia

a 48 studii clinice, dublu-oarbe, aleatorii (25 analizând durerea

dentară) este că nu se observă o diferenţă în numărul efectelor

58

adverse ale naproxenului sodic faţă de

placebo, ibuprofen sau acetaminofen.

KetoprofenAparţine derivaţilor acidului propionic, fiind

analgezic şi antipiretic. Acţionează la nivel

periferic prin inhibarea sintezei prostaglan-

dinei şi leucotrienei, asemănător altor AINS,

dar acţionează şi la nivel central. Este efici-

ent ca analgezic pentru ameliorarea durerii

uşoare şi moderate dacă este administrat

în cantităţi de 25-150mg, având rezultate

mai bune faţă de 650mg aspirină sau 90mg

codeină. Ketoprofenul de 25mg este, tera-

peutic, echivalent cu 400mg ibuprofen.

EtodolacEste un analgezic recomandat în stomato-

logie, fiind mai bine tolerat gastrointestinal.

Într-un studiu al dozei optime (50, 100 şi

200mg), efectul analgezic a 200mg etodolac

a fost semnificativ mai mare faţă de placebo

în cadrul tuturor măsurătorilor analgeziei.

Deşi doza de 200mg are o eficienţă similară

cu 200mg aspirină, efectul durează dublu şi

este la fel de bine tolerat.

În urma studiului comparativ între 300mg

etodolac şi combinaţia dintre acetaminofen

şi hidrocodonă, administrate după chirurgia

parodontală, s-a stabilit că medicaţiile sunt

echivalente în primele 8 ore. Cu toate aces-

tea, administrarea etodolacului preoperator

a micşorat doza necesară postoperator,

susţinând valoarea analgeziei preventive.

Etodolacul se prezintă şi sub formă cu elibe-

rare treptată, dar faţă de cel clasic, acţiunea

sa este prea lentă pentru a putea fi utilizat în

controlul durerii posterapeutice.

KetorolacEste singurul antiinflamator nonsteroidian

aprobat pentru administrarea parenterală

(IV) pentru dureri moderate şi severe pe

perioade scurte, fiind utilizat cu succes şi

în cazuri pediatrice. Poate fi comparat cu

administrarea IM a meperidinei (100mg) şi a

morfinei (10mg), având o eficienţă analgezi-

că similară şi o durată de acţiune mai lungă.

Abilitatea ketorolacului injectabil de a

depăşi acţiunea lentă a medicaţiei admi-

nistrate per os, la care se adaugă eficienţa

analgezică, comparabilă cu a opioidelor

administrate IV, dar şi efectele secundare

reduse, îl recomandă când durerea nu este

diminuată suficient de alte AINS. Totuşi,

administrarea intravenoasă îl limitează doar

la o doză iniţială la pacienţii ambulatori.

Deşi există şi ketorolac sub formă de

tablete 10mg, cu o eficienţă crescută asupra

durerii dentare postoperatorii, potenţialul

ulcerogenic îi limitează utilizarea. De aceea,

există o atenţionare în cazul ambelor forme

– injectabilă şi orală, de a fi folosite maxim 5

zile. Administrarea locală a 30mg ketorolac

injectabil în cazul urgenţelor endodontice,

după pulpotomie, are efecte analgezice

semnificative. Interesant este efectul analge-

zic obţinut în urma infiltraţiei mandibulare,

faţă de eficienţa scăzută a anestezicelor lo-

cale într-o astfel de infiltraţie. De asemenea,

se pare că prezenţa inflamaţiei nu împiedică

obţinerea analgeziei, iar injectarea acestuia

nu produce iritarea ţesutului. Deşi există

doar un studiu, datele obţinute sugerează

că injectarea intraorala a ketorolacului poate

fi utilă în managementul durerii endodon-

tice, în special în cazurile în care adminis-

trarea de anestezice locale este ineficientă

datorită inflamaţiei.

MeclofenamatEste un AINS cu acţiune analgezică, antiin-

falamatorie şi antipiretică. Acţionează prin

inhibarea simultană atât a ciclooxigenazei

cât şi a lipooxigenazei, având ca rezultat

reducerea formării de prostaglandine

şi leucotriene. În chirurgia orală, acidul

meclofenamic oferă o analgezie superioară

aspirinei, acetaminofenului şi combinaţiei

acetaminofen-codeină.

Faţă de alte AINS, nu interferă semnificativ

cu agregarea plachetară şi nu prelungeşte

sângerarea. Cu toate acestea, nu este utilizat

frecvent pentru reducerea durerilor acute în

practica clinică datorită apariţiei diareei în

urma dozelor repetate.

PiroxicamEste un AINS oxicam. Timpul de înjumătăţire

plasmatic este estimat la 45ore, permiţând

dozarea unică cu obţinerea concentraţiei

plasmatice maxime la 2-4ore de la adminis-

trare. Piroxicamul în doză unică (20-40mg)

produce analgezie asemănătoare aspirinei

(650mg) dar cu o durată prelungită. Piroxi-

camul (40mg) administrat înaintea extracţiei

molarilor de minte reduce semnificativ

necesitatea analgeziei opioide şi reduce

dozele de paracetamol administrate în

primele 24ore postoperator.

S-a stabilit că piroxicamul are o eficienţă

redusă faţă de alte AINS, dar o durată de

acţiune prelungită. Acest fapt nu reprezintă

neapărat un avantaj deoarece pacienţii vor

lua o nouă doză înainte de intervalul indicat

dacă analgezia nu este corespunzătoare,

mărind posibilitatea de apariţie a efectelor

secundare gastrointestinale. Piroxicamul

nu este utilizat în practica clinică datorită

acestor limitări.

Combinaţii de analgezice

Deşi ibuprofenul şi alte AINS şi-au demon-

strat eficienţa în reducerea durerii dentare,

lipsa efectului central şi imposibilitatea

de a mări analgezia prin creşterea dozelor

au dus la încercări de a potenţa analgezia

prin combinarea ibuprofenului cu opioide

eficiente per os, ca reinventare a combinaţii-

lor analgezice clasice. Deşi există doar două

combinaţii pe piaţă, datele clinice demon-

strează eficienţa asocierii AINS cu opioide.

Ibuprofen şi CodeinăCooper şi colegii au evaluat doza unică de

400mg ibuprofen cu 60mg codeină faţă de

administrarea lor separată, placebo, şi asoci-

erea aspirinei (650mg) cu codeină (60mg).

În timp ce, în urma administrării ibuprofen

cu codeină s-a observat o creştere uşoară

a scorurilor medii de analgezie şi o mărire

substanţială a analgeziei faţă de codeina

simplă (60mg), analgezia generată de ibu-

profen (400mg) s-a dovedit a fi superioară.

Studiul comparativ dintre asocierea

ibuprofen (400mg) - codeină (60mg) şi

ibuprofen (400 mg) a obiectivat diferenţe

semnificative asupra unor parametrii ai

analgeziei, dar nu asupra tuturor. Datorită

dozei mici de codeină, nu a mai crescut

incidenţa efectelor adverse şi peste 70%

dintre subiecţi şi-au exprimat preferinţa

pentru această combinaţie. Aceste studii cât

şi altele similare furnizează baza administră-

rii codeinei împreună cu 400 mg ibuprofen

MEDICAL UPDATE / Știința managementului durerii acute

pentru obţinerea analgeziei dorite, dar cu

riscul apariţiei efectelor secundare odată cu

creşterea dozei de codeină. Este necesară o

doză minimă de 20-30mg codeină în com-

binaţie cu ibuprofenul pentru a produce o

creştere a analgeziei cu efecte secundare

minime. Administrarea dozei tradiţionale de

60mg codeină va produce analgezie, dar

pentru o scurtă durată (1-2ore) faţă de dura-

ta normală a ibuprofenului (4-6ore), şi cu o

creştere a incidenţei efectelor secundare.

În absenţa unei asocieri fixe existente

pe piaţa farmaceutică, se indică iniţierea

tratamentului analgezic cu 400–600mg

ibuprofen la intervale orare prestabilite şi

administrarea codeinei (30 mg) la nevoie,

când durerea nu mai este suficient controla-

tă de AINS. Acestă schemă medicamentoasă

va expune la opioide doar pacienţii ce

necesită o diminuare suplimentară a durerii.

Prescrierea codeinei simple (neasociată altui

medicament) necesită respectarea strictă a

administrării opioidelor.

Ibuprofen şi HidrocodonăAceastă asociere produce un efect

suplimentar în cazul administrării conform

indicaţiilor producătorului. Cu toate acestea,

nu există date ce compară asocierea a

200mg ibuprofen / 7,5mg hidrocodonă cu

400–600mg ibuprofen simplu. Demonstra-

rea superiorităţii asociaţiei hidrocodonă cu

ibuprofen simplu nu este suficientă pentru

a dovedi şi superioritatea faţă de AINS

eliberate fără reţetă (ibuprofen, naproxen,

ketoprofen), aspirină sau acetaminofen.

Chiar dacă s-a stabilit o echivalenţă a efectu-

lui analgezic cu cel al dozelor de 400-600mg

ibuprofen, riscul de apariţie al efectelor

secundare gastrointestinale şi asupra SNC

creşte în cazul combinaţiei cu opioide.

Avantajul terapeutic al acestei asocieri

constă în suplimentarea dozei terapeutice

uzuale de ibuprofen (400-600mg) cu o

doză de opioid ce produce analgezie

suplimentară cu efecte secundare tolerabile.

Administrând o tabletă a formei combinate

cu una-două tablete de ibuprofen (eliberat

fără reţetă) se obţine doza de 400-600mg

ibuprofen şi 7,5 mg hidrocodonă.

Extrapolând rezultatele studiului com-

parativ dintre ibuprofen şi oxicodonă, se

va obţine un efect analgezic suplimentar

după administrarea de 7,5mg hidrocodo-

nă – 400mg ibuprofen, dar cu o incidenţă

crescută a efectelor secundare faţă de

administrarea ibuprofenului simplu.

Administrarea a 2 tablete din forma com-

binată, disponibilă în farmacii, la pacienţii

ambulatori va conferi o analgezie suplimen-

tară ce va fi superioară oricărui medicament

din combinaţie administrat singur, dar va

produce efecte adverse mai mari. Combina-

ţia fixă ibuprofen - hidrocodonă disponibilă

pe piaţă ar trebui să fie utilizată în situaţiile

clinice în care 400-600mg ibuprofen nu

produc reducerea adecvată a durerii.

Recomandările pentru pacienţi ar trebui

să includă administrarea unei tablete din

această combinaţie împreună cu 200mg

ibuprofen o dată la 4-6 ore, dar fără a depăşi

doza maximă recomandată a medicaţiei

combinate şi nici doza maximă zilnică de

ibuprofen (2400mg în 24ore).

Ibuprofen şi OxicodonaCombinaţia fixă dintre ibuprofen (400mg) şi

oxicodonă (5mg) a fost cercetată cu ajutorul

a două studii asupra durerii dentare post-

chirugicale. În comparaţie cu ibuprofenul

(400mg) sau oxicodona (5 mg) adminis-

trate separat, asocierea lor a determinat

o instalare uşor mai rapidă, cu mai puţine

ameţeli şi stări de vomă faţă de aceeaşi doză

de oxicodonă (5mg) administrată singură,

dar cu mai multe efecte asupra SNC decât o

doză de ibuprofen (400mg).

Deşi cele două combinaţii AINS/opioide

disponibile pe piaţă nu au fost comparate

direct în studiile clinice, potenţialul avantaj

al acestei formule faţă de ibuprofen (200

mg) – hidrocodonă (7.5mg) este că se com-

bină doza terapeutică de ibuprofen (400mg)

cu doza minimă analgezică a oxicodonei

(5mg). Oxicodona este considerată de 1.5

ori mai puternică ca hidrocodona şi aproape

de 10 ori mai potentă decât codeina. În te-

orie, această combinaţie ar trebui să aibe ca

rezultat analgezia optimă a AINS cu efecte

adverse minime cauzate de opioide.

Indicaţia acestei asocieri medicamentoase

este de a diminua durerea moderată spre

severă: se recomandă o tabletă, maxim 4

tablete pe zi şi pentru maxim 7 zile.

Contraindicaţiile acestei combinaţii sunt

aceleaşi ca şi pentru ibuprofen şi opioide, la

care se adaugă pacienţii cu boli cardiovas-

culare ori cu factori de risc, plus limitarea

tratmentului la o săptămână.

Alte combinaţii opioideIndicate în cazul pacienţilor ce nu tolerează

aspirina sau AINS, acetaminofenul aso-

ciat, fie cu 60mg codeină, fie cu 5-10mg

oxicodonă sau hidrocodonă oferă efecte

analgezice similare, fără beneficiul antiin-

flamator şi cu predilecţie crescută pentru

efecte secundare serioase.

Doza maximă de acetaminofen ar trebui să

fie utilizată pentru optimizarea analgeziei,

iar doza de opioid ar trebui să fie minimă

pentru a reduce senzaţia de ameţeală,

greaţa şi vărsăturile.

Pentru a atinge acest echilibru, poate fi

necesară prescrierea separată a acetamin-

ofenului şi opioidului, deoarece combina-

ţiile cu doze fixe conţin doze mai mici de

acetaminofen şi prea mari de opioid.

Inhibitorii selectivi ai COX-2

AINS administrate în doze terapeutice

standard îşi exercită efectele analgezice

şi antiinflamatorii prin inhibarea COX, dar

în acelaşi timp diminuează producţia de

prostanoizi ce regularizează funcţiile home-

ostatice. Drept urmare, AINS induc efecte

suplimentare asupra trombocitelor, pe lângă

potenţialul toxic renal şi gastrointestinal.

Descoperirea şi descrierea izoformei

COX-2 a condus către următoarea ipoteză:

inhibarea selectivă a COX-2 va furniza

efectele analgezice şi antiinflamatoare

ale AINS fără a influenţa COX-1 şi funcţiile

sale fiziologice. Pe baza acestei ipoteze şi a

morbidităţii şi mortalităţii crescute asociate

efectelor adverse renale şi gastrointestinale

ale AINS, s-au făcut eforturi considerabile

de a dezvolta inhibitori specifici ai COX-2.

Ambele izoforme ale ciclooxigenazei au

aceeaşi greutate moleculară de 71,000.

Diferenţa majoră între cele două enzime

reiese din substratul de legare în situsurile

active; astfel, a fost posibilă dezvoltarea

de medicamente ce inhibă selectiv in vitro

COX-1 şi COX-2.


59

60

COX-1 este prezentă constitutiv în majo-

ritatea ţesuturilor şi produce metaboliţi ai

acidului arahidonic ce regularizează un

număr mare de funcţii fiziologice în condiţii

normale de repaus, inclusiv protecţia mu-

coasei gastrointestinale, agregarea placheta-

ră, homeostazia vasculară, hemodinamica

renală şi echilibrul electrolitic.

În contrast, în condiţii normale, expresia

COX-2 este limitată la nivelul creierului şi

rinichilor dar este marcantă în cazul răspun-

sului inflamator sau a altor stimuli fiziologici

şi a factorilor de creştere. COX-2 prezentă la

nivelul zonelor inflamate mediază producţia

de metaboliţi ai acidului arahidonic ce sunt

implicaţi în durere şi bolile inflamatorii pre-

cum osteoartrita şi artrita reumatoidă. Mai

mult, se pare că COX-2 are un rol esenţial în

medierea durerii centrale şi este exprimată

marcant la nivelul SNC datorită răspunsului

la stimulii periferici.

Recent, numerose studii au sugerat că ideea

iniţială legată de rolurile COX-1 şi COX-2

era prea simplistă. Rezultatele obţinute în

urma testelor pe animale au demonstrat că

COX-2 este exprimată constitutiv la nivelul

rinichilor, creierului, ovarelor, uterului, carti-

lagiilor şi oaselor. Există date conform cărora

în anumite circumstanţe, COX-1 poate fi

indusă de către stimuli ai stressului, cum

ar fi leziuni intestinale cauzate de iradiere

şi poate avea un rol protector. Această

informaţie sugerează că atât COX-1 cât şi

COX-2 au roluri fiziologice şi patofiziologice

mult mai complexe decât s-a stabilit iniţial.

În prezent, pe piaţă există doar un singur

inhibitor al COX-2: celecoxib. Este selectiv

în inhibarea COX-2, având efecte minime

asupra COX-1.

CelecoxibEste eficient asupra durerii dentare

acute dacă este administrat în doze de

100-400mg. De la 45minute până la 8ore

postoperator, 100-400mg celecoxib sunt

superioare placebo-ului şi similare aspirinei,

pentru diminuarea durerii. Este mai puţin

eficient faţă de 400mg ibuprofen, specific în

durerea postextracţională.

Doza de 200mg indicată în dureri acute

este aproape echivalentă dozei de 400mg

ibuprofen, şi mult mai bine tolerată în cazul

administrării repetate. Complicaţii gastroin-

testinale superioare, în prezenţa unor leziuni

preexistente ale mucoasei, apar de 8 ori mai

puţin în cazul administrării de celecoxib faţă

de AINS standard.

Incidenţa ulceraţiilor observate endoscopic

este extrem de mică în cazul celecoxibului.

Totuşi, în urma a două studii la scară largă

s-a stabilit creşterea riscului de infarct

miocardic şi accident vascular cerebral în

cazul pacienţilor trataţi cu inhibitori selectivi

ai COX-2, determinând retragerea a două

forme de pe piaţă. De aceea, utilizarea ce-

lecoxibului în cazul managmentului durerii

acute ar trebui sa fie limitată pe perioade

scurte şi pentru pacienţii fără risc de boli

cardiovasculare.

Transformarea ştiinţei în arta controlului durerii acute

Utilizarea fie a unui anestezic local cu durată

lungă de acţiune sau a unui AINS înainte de

procedurile dentare conduc la diminuarea

durerii în primele 4-8 ore postoperator şi

atenuează intensitatea acesteia în primele

2-3 zile de la intervenţie.

Administrarea de AINS înainte de instalarea

durerii va suprima eliberarea mediatorilor

inflamatori, precum prostaglandinele, ce

contribuie la sensibilizarea nociceptorilor

periferici. Pacienţii vor resimiţi o instalare

lentă şi mai puţin intensă a durerii posto-

peratorii după administrarea preoperatorie

a AINS, prin diminuarea impulsului asupra

receptorilor nociceptivi.

Asocierea preoperatorie a AINS cu un

anestezic local de lungă durată reduce

semnificativ durerea după chirurgia orală;

majoritatea pacienţilor raportează o durere

mai mică în primele 6-7 ore postoperator

şi o reducere a durerii în primele 24-48 ore

postoperator comparativ cu tratamentele

standard.

Recunoaşterea inducţiei COX-2 în perioada

postoperatorie sugerează că blocarea

formării prostanoizilor eliberaţi în timpul

procedurii chirurgicale de către COX-1 este

mai puţin importantă faţă de supresia COX-

2 şi eliberarea prostanoizilor în perioada

postoperatorie. În consecinţă, administrarea

atât pre- cât şi postoperatorie a 800mg

ibuprofen este la fel de eficientă asupra

supresiei durerii şi a nivelelor de prostaglan-

dină E2. Aceste observaţii susţin adminis-

trarea ibuprofenului şi a altor AINS înainte

de eliberarea COX-2 şi formarea secundară

de prostanoizi, ca strategie de realizare a

analgeziei preventive cu suprimarea durerii

imediat postoperator cât şi cu inhibarea

sensibilizării centrale şi periferice ce apare o

dată cu durerea ulterioară.

AINS sunt utilizate frecvent pentru reduce-

rea durerii de origine dentară şi sunt mai

eficiente ca aspirina, acetaminofenul sau co-

deina, probabil datorită cauzei inflamatorii

a durerii şi a efectului antiinflamator al aces-

tora. Când este posibil, terapia cu AINS este

de preferat în cazul pacienţilor ambulatori,

care frecvent prezintă o incidenţă crescută

a efectelor secundare atunci când li se ad-

ministrează opioide. AINS reduc moderat şi

edemul postoperator, oferind un beneficiu

terapeutic fără utilizarea steroizilor.

Când sunt eliberate fără prescripţie, dozele

recomandate în prospect pentru ibuprofen,

ketoprofen sau naproxen sodic sunt atât

sigure, cât şi eficiente asupra majorităţii

pacienţilor şi variatelor grade ale durerii

dentare percepute de aceştia. Aceste

consideraţii şi informaţiile culese în cei peste

30 ani de studii clinice asupra ibuprofenului,

indică clasa AINS ca fiind cea mai corespun-

zătoare în cazul durerilor dentare pentru

pacienţii fără contraindicaţii.

Limitările administrării AINS per os în dure-

rile dentare sunt reprezentate de instalarea

întarziată în comparaţie cu opioidele

injectabile şi incapacitatea de a reduce

semnificativ durerea severă. Administrarea

de AINS asociate cu opioide produce o

analgezie suplimentară, dar cu creşterea

riscului efectelor secundare.

Toxicitatea asociată cu administrarea doze-

lor maxime de AINS pe termen lung este

foarte bine documentată; de aceea, dozele

trebuie să fie atent stabilite în funcţie de fie-

care indicaţie terapeutică. Inhibitorii selectivi

ai COX-2 pot atinge nivelele terapeutice

ale AINS tradiţionale cu mai puţine efecte

gastrointestinale dar cu efecte toxice renale

şi cardiovasculare ce se manifestă prin

creşterea incidenţei infarctului miocardic şi a

atacurilor vasculare cerebrale. n

Următorul număr al revistei Actualităţi Stomatologice va apărea în luna septembrie.


Actualitati Stomatologice 42

Documents

Transcript of Actualitati Stomatologice 42