6. Artritele Reactive (Alex) (7 Pagini)
-
Upload
alexandra-g-cazan -
Category
Documents
-
view
17 -
download
0
Transcript of 6. Artritele Reactive (Alex) (7 Pagini)
ARTRITELE REACTIVE
(ReA)
ReA : artrite acute nepurulente, complicatie a unei infectii cu orice localizare in organism
ReA asociate cu HLA-B27
infectia trigger : infectiile enterale (SHIGELLA, SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER) sau
UG (CHLAMYDIA TRACHOMATIS); identificarea infectiei trigger este necesara/obligatorie
sunt incluse in SpA
prototip : sindromul Reiter (artrita, uretrita, conjuctivita)
ReA fara asociere cu HLA-B27
RAA
Infectia trigger : angina cu Streptococ beta hemolitic grupA
Epidemiologie : cea mai frecventa artrita a adultului tanar
• 18-40 ani
• Raportul F/B : 1:1 in ReA cu transmitere enterala si <1 in ReA cu transmitere genitala
• HLA-B27 este (+) in 60-85% din pacientii cu ReA
• Este neobisnuita agregarea familiala a SA cu ReA in aceeasi familie
Patologie
• Sinovita
• Entezita
• Manifestari extraarticulare :
- modificari histopatologice de tip inflamator ale colonului si ileonului (mai ales in rea postenterice)
- leziuni tegumentare : keratoderma blenoragica (mai ales in rea cu transmitere sexuala)
Etiologie si patogenie
• Infectii enterale cu SHIGELLA (cel mai frecvent S. flexneri), SALMONELLA, YERSINIA, CAMPYLOBACTER
• Infectii urogenitale :CHLAMYDIA TRACHOMATIS, UREAPLASMA, NEISSERIA GONORRHOEAE)
Infectie trigger cu microorganisme cu :invazie a mucoaselor UG sau enterale
• dezvoltare intracelulara
• in sinoviala au fost identificate antigene bacteriene sau acizi nucleici (Ch.T) ceea ce sugereaza organisme viabile
(un tip de infectie cronica?)
• nu pot fi cultivate din lichidul sinovial sau membrana sinoviala (artrita reactiva)
HLA-B27
Patogenie
• Autoimuna indusa de tesuturile gazdei
• Imuna : antigene microbiene prezente in tesuturile tinta
Manifestari clinice
• Infectie triger cu localizare enterala sau UG
• Interval liber de 1-4saptamani
• Manifestari sistemice : febra,etc
• Manifestari musculoscheletale
Oligoartrita periferica asimetrica aditiva si fixa : genunchi,glezna, articulatia subtalara, IPP si MTF ale
halucelui, pumni, degetele MS
Entezite : dactilita, tendinita achiliana, fasceita plantara, etc
Spondilita : afectarea articulatiilor discovertebrale, interapofizare
Sacroileita
Evolutie : autolimitata, persistenta, recidivanta
• Leziunile urogenitale : urmarea infectiei declansatoare sau a procesului reactiv steril
• Uretrita, prostatita / cervicita, salpingita
• Leziunile oculare : conjuctivita, uveita anterioara
• Leziunile cutaneomucoase : ulceratii bucale, keratoderma blenoragica palmoplantara, balanita circinata, modificari
unghiale
Date de laborator
• Sindrom biologic de inflamatie
• Anemie de tip inflamator
• HLA-B 27(+) : 50-75% din cazuri
• Culturi (+) in scaun sau secretia uretrala sau cresteri serice ale anticorpilor specifici
Modificari radiologice
• Osteoporoza juxtaarticulara
• Eroziuni marginale
• Pierderea spatiului articular
• Periostita si formare de os nou in zonele de inflamatie (portiunea intraosoasa a entezei): pinten calcanean
• Sacroileita : asimetrica
• Spondilita : sindesmofitele grosolane care pleaca din mijlocul corpului vertebral
Diagnostic
Nu exista criterii de clasificare validate pana in prezent (UpTODATE, 2007)
Criterii de clasificare “de lucru” : Third International Workshop on Reactive Arthritis, 1995
DIAGNOSTIC CLINIC
Artrita periferica tipica
• Oligoartrita asimetrica predominant la membrele inferioare
plus
Dovezi ale unei infectii preexistente
• Uretrita sau diaree simptomatica; confirmarea prin teste de laborator este recomandata dar nu obligatorie
• Manifestari clinice discutabile/absente ale infectiei trigger; confirmarea prin analize de laborator este esentiala
Criterii de excludere
• Alte cauze cunoscute de mono/oligoartrita
DIAGNOSTICUL INFECTIEI
Coprocultura :
• are valoare cand este pozitiva; in absenta diareei este aproape intotdeauna negativa
• Culturi uretrale sau PCR al secretiei uretrale/urina :
• Sunt necesare si de ajutor in uretrita/cervicita trigger in absenta/prezenta simptomelor
Identificarea antigenelor Chlamydiei in secretii uretrale/urina prin imunofluorescenta sau imunoenzimatic
• Serologie :
• Anticorpii de tip IgG si IgA sau IgM specifici pentru o singura bacterie pot fi utilizati pentru diagnostic ( Ch.
Trachomatis, Salmonella and Yersinia )
PCR pentru AND-ul chlamydial in articulatie :
• Un test foarte bun cand este disponibil
DIFICULTATI DE DIAGNOSTIC
Doar 50% din pacienti au tablou clinic specific de oligoartrita asimetrica predominant a membrelor inferioare
Doar 1/3 au triada caracteristica : artrita, conjuctivita, uretrita
Infectia trigger digestiva sau urogenitala este ades asimptomatica
x
Tratamentul
AINS • Reprezinta terapia de baza in artritele reactive
• Trebuie administrate continuu, in doze maximale, pe o perioada indelungata de timp (pana la disparitia semnelor
clinice si biologice de inflamatie)
Glucocorticoizii • intraarticular : in articulatiile periferice si/sau in articulatiile SI (daca persita durerile>3luni)
• pe cale sistemica: neobisnuit
- indicatii : lipsa de raspuns la cel putin doua AINS, afectare poliarticulara
• utilizarea pulsterapiei nu a fost studiata in artritele reactive
Terapia modificatoare de boala Sulfasalazina
- 2g/zi in artrita cronica
- efect minim/moderat in artritele periferice dar nu este eficienta in afectarea axiala si a entezelor
Metotrexatul
- eficient in tratamentul artritelor periferice
- recomandat in lipsa de raspuns dupa 3luni de tratment cu SSZ
Terapia antiinfectioasa • Azitromicina 1g/zi doza unica sau doxiciclina 100mgx2/zi, 7zile pentru tratamentul uretritei; poate preveni aparitia
ReA
• Tratamentul antibiotic pe termen lung nu este indicat la pacientii cu artrita reactiva (UPtoDATE, 2007)
Terapia biologica:
• nu exista consens privind terapia biologica in artritele reactive!!
Diagnosticul DIFERENTIAL
Artrita gonococica
Intereseaza in mod egal MS si MI
Fara durere spinala
Leziuni cutanate veziculare
Culturi (+) pentru gonococ in sange, leziuni tegumentare, sinoviala; prezenta gonococului in secretia
uretrala nu exclude dg de ReA
ARTRITA PSORIAZICA
(AP)
Epidemiologie
Prevalenta exacta nu este cunoscuta ! (Gladman, 2005)
0,1% (Wright si Moll 1976)
0,67% (Lawrence et all 1989)
~1% (Gladman, 2005)
Definitie
Artrita psoriazica = artrita inflamatorie, de obicei seronegativa, asociata cu psoriazis (Wright si Moll, 1976)
Tipuri de psoriazis cutanat asociat AP :
• Vulgaris : 85%
• Eruptiv : 11%
• Eritrodermic : 2,5%
• Pustular : 1,2%
Raportul temporal cu boala cutanata
“Psoriazisul poate precede, poate apare simultan sau poate urma artrita” (Hellivell, 1998)
• Succesiune, in medie dupa 20 de ani de la aparitia bolii cutanate : 68%- 75%
• Debut concomitent : 11%
• Preexistenta : 21%
“ Borderline” psorizis (Baker, 1966)
• Psorizisul scalpului vs matreta,eczema seboreica
• Leziunile unghiale in absenta bolii cutanate vs onicomicoza
• Leziuni ale plicilor (ex. interfesier, retroauricular, submamar etc)
• Leziunile pustulare palmoplantare
Leziunile unghiale
• 88% din pacientii cu AP care precede leziunile cutanate au leziuni unghiale
• Sunt mai frecvente in artrita psoriazica decat in psoriazisul cutanat necomplicat cu artrita : 63%-88% vs 37%
• Tipuri de leziuni unghiale : pitting, hiperkeratoza, onicoliza, santuri transversale, leuconichia/decolorarea marginii
laterale a unghiei
• Cele mai frecvente leziuni unghiale : pitting, hipercheratoza unghiilor de la picioare
• Asociate cu prognostic mai bun
Tipuri de artrita psoriazica
Oligoartrita asimetrica
Poliartrita simetrica
Afectarea predominanta a IPD
Artrita mutilanta
Afectarea axiala : sacroileita, spondilita
Oligoartrita asimetrica
• Articulatiile mici de la membrul superior (predominant IPD) si o articulatie mare a membrului inferior
• Dactilita ( IPD, IPP si tenosinovita flexorilor)
• Psoriazisul cutanat este de obicei minim
• Poate evolua spre forma poliarticulara
Artrita interfalangiana distala ( IPD)
• Acest tip de afectare articulara unica/izolata apare la 8-16% din pacientii cu psoriazis
• Poate fi considerata o AP precoce (Calin,1998)
• Asociata cu afectarea oligo-poliarticulara (Calin, 1998)
• Asociata frecvent cu afectarea de tip SpA (UPtoDATE,2007)
Artrita mutilanta
• Osteoliza masiva, telescopare si piele ramasa in exces care formeaza falduri (ionescu):
• Apare la 5% din pacienti
• Este adeseori asociata cu sacroileita
• Este localizata la maini dar poate afecta si picioarele
Afectarea axiala : sacroileita, spondilita
• Prezenta la ~ 30% din pacientii cu AP
• Raportul B/F =6/1
• Rareori izolata, asociata de obicei cu afectarea periferica
• Apare dupa cativa ani de la debutul bolii articulare periferice
• Psoriazis cu debut tardiv
• Afectare rdiologica asimptomatica a coloanei si a articulatiilor sacroiliace (Battistone, 1999)
Modificari radiologice periferice
Tumefierea tesuturilor moi
Ingustarea /disparitia spatiilor articulare
Osteopenia mai putin pronuntata decat in AR (Calin, 1998)
Leziuni ale osului : periostita, eroziuni periarticulare, osteoliza, formare de os nou
Coexistenta leziunilor de tip eroziv si formarea de os nou :
- liza falangei terminale lanivelul IPD (acroosteoliza) si aparitia imaginii ““pencil in cup”
- fuziune osoasa a articulatiei cu aparitia anchilozei
Modificari radiologice axiale
Afectarea articulatiilor SI
• prezenta la 21% din cazuri
• frecvent afectare asimetrica, unilaterala, iar fuziunea/disparitia spatiului articular este neobisnuita
Sindesmofitele sunt atipice
• prezente la 40% din pacientii cu artrita psoriazica
• pot apare in absenta sacroileitei (60% din pacientii cu sindesmofite au sacroiliace normale)
• sunt paramarginale, asimetrice, voluminoase, bi/unilaterale
Diagnostic imagistic
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) - mai sensibila decat Rx in detectarea - sinovitei
- entezitei
- sacroileitei
Modificari biologice
Nu exista teste de laborator care sa sustina diagnosticul de AP = ARTRITA SERONEGATIVA
• FR (+) asociat artritei erozive este sugestiva de AR asociata psoriazisului
• Anti CCP (+) : indicator de prognostic prost
• Hiperuricemia prezenta la 20% din pacienti in relatie cu boala cutanata
• FAN (+) in aceeasi proportie ca la populatia generala
Diagnostic
Criterii de clasificare propuse de CASPAR (2005) (CLASsification of Psoriatic Arthritis study group)
Prezenta inflamatiei musculoscheletale
Artrita inflamatorie, entezita, durere spinala de tip inflamator
Trei din urmatoarele criterii
Psoriazis cutanat prezent, anterior sau AHC de psoriazis
Leziuni unghiale (onicoliza, pitting)
Dactilita
Factor reumatoid absent
Formare de os nou juxtarticular pe RX
CONCLUZII
Prevalenta subevaluata
Psoriazis confirmat + artrita inflamatorie :
• Artrita psoriazica vs psoriazis + AR,OA,guta,etc
Psoriazis prezent dar nediagnosticat ~15% (scalp, ombilic, submamar, axila, retroauricular )
Psoriazis absent : istoricul familial poate transa diagnosticul (Hellivell,2005)
Nu exista criterii validate de clasificare (Calin)
Tratamentul artritei psoriazice
AINS
MEDICAMENTE MODIFICATOARE DE BOALA
• Metotrexat
• Sulfasalazina
• Ciclosporina
• Hidroxiclorochina
• Saruri de aur
• Leflunomid
• Terapia biologica : blocanti TNFalfa
AINS
• Pot controla formele usoare de boala
• AINS neselective/coxibi : in functie de experienta medicului si/sau preferintele pacientului si de profilul de risc GI
sau CV
• AINS pot exacerba boala cutanata prin inhibitia sintezei de leucotriene pe calea lipooxigenazei : raportare de caz
dupa indometacin, fenilbutazon , rofecoxib (Clarck,2003), ibuprofen (Ben Chetrit ,1986)
• Nimesulid are studiu clinic de eficienta si siguranta in AP
Glucocorticoizii
• administrarea GS sistemici este de evitat :
pot determina aparitia psoriazisului pustulos
exacerbarea leziunilor cutanate la scaderea dozelor
Terapie modificatoare de boala
Indicatii:
• Lipsa de raspuns la AINS : doua AI in doze max pe o perioada de cel putin 4 saptamani
• Afectare poliarticulara
• Modificari RX de tip eroziv
• Prezenta HLA-B27, B39, DQw3
• Prezenta Anti CCP
METOTREXAT : eficienta
• Cel mai utilizat medicament citotoxic in AP
• Amelioreaza/ induce remisiunea boala cutanata si suferinta articulara periferica
• Ameliorarea Rx nu a fost demonstrata
• Doze maxime : 25mg/saptamana (UP)
• Absenta raspunsului dupa 6-8 saptamani de tratament cu doze de25mg/saptamana reprezinta indicatie oprire a
terapiei cu MTX (se va face progresiv!!)
• Terapii combinate
MTX + CsA
MTX + anti TNF
MTX + SSZ
METOTREXAT : toleranta
Hepatotoxicitate :
• anomalii ale testelor functionale hapatice apar la ~ 25% din pacienti in primele 3-4 luni de tratament
• PBH : nu este necesara de rutina ; este recomandata celor cu teste functionale hepatice persistent modificate (Calin
1998), consumatorilor de etanol, coinfectiile cu virusuri hepatitice
• Pancitopenia : factori de risc
• Cresterea creatininei
• Cresterea VEM
• Utilizarea concomitenta a trimetoprim-sulfametoxazol
SULFASALAZINA (SSZ)
• 2g-4g/zi (UPtodate,2007)
• Beneficiile tratamentului cu SSZ se adreseaza artritelor periferice si mai putin bolii axiale (Clegg, 1999)
• Nu influenteaza boala cutanata
• Recomandat pacientilor cu AP care refuza MTX, care continua sa consume alcool (UP)
LEFLUNOMID (LEF)
• Pacienti cu AP care nu raspund dupa 3 luni de tratament cu doze maxime de SSZ sau MTX
• Amelioreaza boala articulara periferica si mai putin manifestarile cutanate
CICLOSPORINA
• Pacienti cu AP refractari la alte tratamente de linia II-a
• Amelioreaza boala cutanata
Terapia modificatoare de boala traditionala (DMARD)
• Evidentele bazate pe dovezi sunt limitate
• MTX si CsA sunt eficiente in tratamentul bolii cutanate si a bolii articulare periferice
• SSZ are efect marginal pe artrita psoriazica periferica
• Nu influenteaza progresia radiologica a leziunilor osteoarticulare
• Nu au efect semnificativ pe boala axiala, dactilita, entezita
TRATAMENTE anti TNF alfa
Recomandari
• Artrite periferice care nu raspund dupa 3luni de tratament cu doze maximale de SSZ sau MTX
• Anti-TNF therapies are recommended for those with axial involvement that is not responsive to NSAID treatment
and for those with dactylitis or enthesitis that does not respond to NSAIDs and locally injected glucocorticoids (The
Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA), 2006)
Medicamente aprobate : infliximab, etanercept, adalimumab
Spondilartrita nediferentiata
Undifferentiated spondyloarthritis (USpA) — As noted earlier, the term "undifferentiated spondyloarthritis" (USpA) is
used to refer to patients with some of the clinical features already discussed (see "Clinical manifestations" above) who do not
meet established classification criteria for ankylosing spondylitis, reactive arthritis, psoriatic arthritis, or SpA related to
inflammatory bowel disorders [10].
Spondilartrita nediferentiata
Undifferentiated spondyloarthritis (USpA) — As noted earlier, the term "undifferentiated spondyloarthritis" (USpA) is
used to refer to patients with some of the clinical features already discussed (see "Clinical manifestations" above) who do not
meet established classification criteria for ankylosing spondylitis, reactive arthritis, psoriatic arthritis, or SpA related to
inflammatory bowel disorders [10].
Most patients with USpA are young men with low back pain and/or peripheral arthritis and are positive for HLA-B27
[14]. The major difference between USpA and ankylosing spondylitis is that plain film radiographic evidence of
sacroiliitis
a clinical diagnosis of USpA should be considered as a tentative diagnosis; a substantial proportion of such patients will
evolve into a more specifically classifiable subset.
As note above, a patient diagnosed initially as USpA may develop into a more specific type of SpA, especially ankylosing
spondylitis, may develop into other forms of arthritis, continue unchanged, or go into remission in either absent or
mild in USpA.
Algorithmic approach
Is inflammatory back pain present?
If none of these features are present, the chance of having SpA is only 14 percent.
If the low back pain is of an inflammatory type, testing for HLA-B27 is a reasonable next step. If the HLA-B27 is positive,
the patient has a roughly 60 percent likelihood of having SpA