FORMULAR pentru nregistrarea accidentelor de munc - FIAM Nr. ................... 1. nregistrat la Inspectoratul Teritorial de Munc _________________ n data de ______________ 2. Nr. Accident la ntreprindere i/sau unitate / ntreprindere i/sau unitate n data de / / DATE DE IDENTIFICARE A NTREPRINDERII i / sau UNITII Cod SIRUES |_|_|_|_|_|_|_|_|_| 3. Denumire ntreprindere i/sau unitate: ________ Cod fiscal |_|_|_|_|_|_|_| 4. Jude: ______________ 5. Localitate: __________________ 6. Forma de proprietate: ________________ 7. Mrimea ntreprinderii i/sau unitii: _____ angajai 8. Activitatea economic: _____________________ (activitatea principal a unitii - cod CAEN) |_|_| |_|_|_|_|_|_| |_| |_| |_|_|_|_|_|_| / nregistrat la

DATE DE IDENTIFICARE A ACCIDENTATULUI 9. Numele i prenumele: _______________________________ 10. Activitate desfurat n momentul accidentului (cod CAEN): __________________ 11. Ocupaie (cod COR): _______________________ |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_| |_|

12. Statut profesional: ________________________________ 13. Sex: _______________ |_| 14. Vrsta: ______ ani Vechimi: 15. 16. 17.

n munc: __ ani|_|_| n ocupaie: __ ani|_|_| La locul de munc: __ ani|_|_|

DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI 18. Ziua: |_|_| 19. Luna: |_|_| 20. Anul: |_|_|_|_| |_|_|

21. Zi sptmn: ___________ |_|_|

22. Ora zi: orele _________

23. Perioada de la nceputul schimbului: ______ ore DATE DESPRE CONSECINELE PRODUCERII ACCIDENTULUI 24. Tip accident: incapacitate temporar de munc _________________ 25. Efect: _____________ |_|_| 26. Locaia leziunii: _____________ 27. Reluat activitatea la: Ziua: |_|_| Luna: |_|_| Anul: |_|_|_|_| |_| |_|_|

DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI 28. Felul accidentului (individual, colectiv): ____________________ 29. Felul activitii: _____________________________________________ 30. mprejurare: ___________________________________________________ |_|_| |_|_| |_|_|

31. Mijloc de producie: __________________________________________ |_|_|_|_| 32. Componena: __________________________________________________ Cauze 33. Executant: _____________________________________ |_|_| |_|_| |_|_|

dependente 34. Mijloc de producie: _____________________________ de:

35. Sarcin: _______________________________________ |_|_|_|_| 36. Mediu: ________________________________________ |_|_|_|_|

VERSO

SCURT DESCRIERE A MODULUI N CARE S-A PRODUS ACCIDENTUL: ______________________________________________________________________ ____ ______________________________________________________________________ _____ ______________________________________________________________________ _____ ______________________________________________________________________ _____ Numele i telefonul persoanei din ntreprindere i/sau unitate care poate da relaii cu privire la completarea formularului: ____________________________________Telefon _____________________________________ DENUMIREA I ADRESA NTREPRINDERII i/sau UNITII: ________________________________________________________ Str. _______________________________ Nr. _________________ Sector ____________ Ora __________________________________ Tel. Director _____________________________________________ Semntura conductorului unitii ________________________ tampila Semntura persoanei competente ___________________