FORMULAR PENTRU ÎNREGISTRAREA

ACCIDENTULUI DE MUNCĂ FIAM Nr. [________/____]

A. DATE DE IDENTIFICARE A FORMULARULUI: 1. Nr. Accident la angajator*: [_____/_____/____]

*Nr. accident la angajator – va fi completat de angajatorul care înregistrează accidentul de muncă.

2. ITM care ia în evidenţă accidentul: **COD JUDEŢ - Se completează conform ANEXĂ CLASIFICĂRI – CLASIFICARE 1 – Codul judeţului Cod judeţ**: [___|___] Nume Judeţ: _________________________

3. Cine a efectuat cercetarea accidentului: ITM: [___|___] Nr. P.V.*: [_______] /data: [____/____/_______] * Nr. P.V. şi data – Se completează în cazul accidentelor mortale, colective sau cu invaliditate cercetate de Inspectoratele Teritoriale de Muncă

Angajator: Inspecţia.Muncii.: Dacă accidentul a fost cercetat de ITM – completaţi codul şi numele acestuia. Dacă cercetarea a fost făcută de un agent economic – completaţi numele acesteia.

Dacă cercetarea a fost făcută de către Inspecţia Muncii – bifaţi căsuţa corespunzătoare

B. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (care înregistrează accidentul de muncă): 1. Denumire angajator:

ADRESA SEDIULUI ANGAJATORULUI: 2. Judeţul: [__|__] [_____________________] 3. Cod UNIC*: [________________________] 4. Localizare geografică: [__|__|__]

*) În cazul instituţiilor publice (ex. primării) în locul Codului Unic se va înscrie Codul Fiscal, iar in cazul Persoanelor Fizice în locul Codului Unic se va înscrie Codul Numeric Personal

5. Localitatea: 6. Cod POŞTAL: [________________] 7. Strada: 8.Nr: [______] 9. Bloc: 10. Scara: 11. Etaj: 12. Ap.: 13. Sect.: 14.Fax: [__]___][____________] 15.Interfon: [______] 16. Tel.: [_____][___________] 17.Interior: [______] 18. Adresă e-mail:

C. DATE DE CARACTERIZARE A ANGAJATORULUI (care înregistrează accidentul de muncă): 1. Tip Angajator: Unitate principală: Subunitate: Sucursală: Agenţie: Punct de lucru: Filială:

Reprezentanţă: Alte tipuri: 2. Forma Juridică:* SA – Societate pe Acţiuni OC2 – Cooperativă de consum

*) Se va completa forma juridică bifându-se doar o singură căsuţă.

SRL – Societate cu Răspundere Limitată OC3 – Cooperativă de credit SCS – Societate în Comandită Simplă SAG – Societate agricolă SNC – Societate în Nume Colectiv OSL – Organizaţie cu Scop Lucrativ RA – Regie Autonomă ALT – Altă formă juridică (unitate economică, culturală, socială, obştească fără formă juridică expresă) OC1 – Cooperativă meşteşugărească SCA Societate în Comandită pe Acţiuni

3. Forma de proprietate:

Capital social integral de stat Proprietate obştească Capital social de stat peste 50% Proprietate integral străină Capital social privat peste 50% Proprietate publică de interes naţional şi local Capital social integral privat românesc sau românesc şi străin Alte tipuri de capital Proprietate cooperatistă

4. Denumire angajator tutelar: 5. CNP/CUI angajator tutelar: [_______________________________] 6. Judeţul angajatorului tutelar [__|__] [_____________]

D. DATE DESPRE ACTIVITĂŢILE ECONOMICE ALE ANGAJATORULUI (care înregistrează accidentul de muncă): 1.Activitatea economică principală*: Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 2. Nr. angajaţi : [__|__|__|__|__] 3.Activ.ec. în care este impl. accidentatul*: Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 5. Dimensiunea intreprinderii : 4.Alte activit. economice ale ag.ec.*: Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 0 angajaţi 0

500 Angajaţi sau mai mult 5

6.Organizarea activit. de prev. şi protecţie Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 1-9 angajaţi 1 Nr. Necunoscut de angajaţi 9

CSSM Servicii interne Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 10-49 angajaţi 2

Nr.lucr.desemnaţi Servicii externe Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 50-249angajaţi 3 Asumare de către angajator Diviziunea: [__|__] Grupa: [__|__|__] Clasa: [__|__|__|__] 250-499 angajaţi

4

*) Se vor completa codurile de Diviziune, Grupă respectiv Clasă conform codificărilor CAEN

E. DATE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI (unde s-a produs accidentul de muncă): 1. Denumire angajator: 2. Judeţul: [__|__] [____________________] 3. Cod UNIC*: [_______________________________________]

(*Pentru angajator persoană fizică în locul Codului UNIC se va înscrie Codul Numeric Personal)

4. Locul producerii accidentului: (Completaţi locul unde s-a produs accidentul precizând compartimentul funcţional unde a avut loc acesta (secţia, atelierul, locul/punctul de muncă)

F. DATE DE IDENTIFICARE A PERSOANEI ACCIDENTATE: 1. Numele: 2. Prenumele

(Se va completa cu MAJUSCULE numele şi prenumele persoanei accidentate)

3. Cod numeric personal: [___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___] 4. Vârsta persoanei accidentate: [__|__] (Înscrieţi codul numeric personal din actul de identitate al accidentatului)

5. Domiciliu: Localitate: Strada: Nr: Bloc: Scara: Etaj: Ap: Tel: Judetul:

6. Carnet Muncă : Seria: [_____] Nr: [________________________] 7.Contract de asigurare nr: [________________________]

II INN N

SS SPP P

EE ECC C

TT TII IAA A

MM M

UU UNN N

CC CII III I

8. Statut profesional: 000 – Formă de încadrare în muncă necunoscută 331122 - Lucrător în regim de lucru permanent şi cu program de lucru – parţial

100 – Lucrător pe cont propriu 332200 -- Lucrător în regim de lucru temporar, dar cu program de lucru – nespecificat

300 – Lucrător în regim de lucru (permanent/temporar) şi cu program de lucru (complet/timp parţial) - nespecificate

332211 - Lucrător în regim de lucru temporar şi cu program de lucru – complet

301 - Lucrător în regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru complet

332222 -- Lucrător în regim de lucru temporar şi cu program de lucru – parţial

302 - Lucrător în regim de lucru nespecificat, dar cu program de lucru parţial 440000 –– LLuuccrrăăttoorr ffaammiilliiaall nneerreemmuunneerraatt

310 - Lucrător în regim de lucru permanent şi cu program de lucru – nespecificat 550000 –– UUcceenniicc

311 – Lucrător în regim de lucru permanent şi cu program de lucru – complet 990000 –– AAlltt ssttaattuutt pprrooffeessiioonnaall

(Bifaţi căsuţa corespunzătoare Statutului Profesional al persoanei accidentate)

9. St. Civilă: Căsătorit(ă): Necăsătorit(ă): Divorţat(ă): Văduv(ă): 10. Pers. în întreţinere: copii: [__] alte: [__] (Bifaţi căsuţa corespunzătoare stării civile) (Completaţi nr. copiilor minori şi a altor pers. aflate în întreţinere)

11. Cetăţenie: 0-Necunoscută 1-Română 2-Alte cetăţenii din UE 3- Cetăţenii din afara UE 12. Sex: F: M: 13. Persoană cu handicap (Poziţia 13 se bifează numai dacă este cazul)

G. INFORMAŢII DESPRE PERSOANA ACCIDENTATĂ: 1. Ocupaţia accidentatului: [___|___|___|___|___|___]

(Denumirea în clar a ocupaţiei pentru care este angajat – conform COR) (Codificare conform COR)

2. Nr. de schimburi: [__] 3. Nr. total ore de lucru: ≤ 6 ore: 8 ore: 12 ore: > 12 ore: 4. Nr. zile lucrătoare pe săptămâna la angajator [__] (Precizaţi câte zile lucrătoare are săptămâna de lucru la angajator)

5. Vechime în muncă (data primei încadrări): ziua: [__|__] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___] 6. Vechime în ocupaţie (data primei încadrări în ocupaţie): ziua: [__|__] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___] 7. Vechime la locul de muncă (data încadrării la locul de muncă): ziua: [__|__] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___]

H. DATE DESPRE MOMENTUL PRODUCERII ACCIDENTULUI: 1. Data producerii accidentului: ziua: [__|__] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___] 2. Ziua din săptămână*: [__] 3. Ora din zi*: [__|__] 4. Ora de la încep. Schimbului*: [__|__]

* (Completaţi în clar şi codificat – valori de la 1 la 7) * (Valori de la 00 la 23) * (Valori de la 01 la 24)

I. DATE DESPRE ACCIDENT: 1. FEL ACCIDENT: Individual Colectiv Nr. accidentaţi [_____] Din care decedaţi [_____] 2. TIP ACCIDENT: INCAPACITATE TEMPORARĂ DE MUNCĂ: MORTAL: 3. Data începerii incapacităţii ziua: [__|__] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___] 4. Data terminării incapacităţii: ziua: [__|__] luna: [__|__] anul: [___|___|___|___] 5. Nr. zile Incapacitate Temporară de Muncă (ITM) cumulate: [__|__|__] 6. Din care câte zile de spitalizare? [________] 7. Modalitate de terminare a ITM: Reluare activitate: Deces: Invaliditate:

(În cazul încadrării accidentatului într-un grad de INVALIDITATE – se vor completa informaţiile de la poziţia 8)

8. Grad INVALIDITATE: GR.I GR.II Gr.III 9. Nr. decizie INV: [________] Data: [____/_____/__________] (Se vor bifa căsuţele corespunzătoare situaţiei accidentatului / Data emiterii deciziei de INVALIDITATE are forma: zz / ll / aaaa)

J. DATE DESPRE EFECTELE ACCIDENTULUI DE MUNCĂ: 1. Efectul asupra organismului (Tipul leziunii):

000-Tip de leziune necunoscută/nespecificată

051-Contuzii şi răni intracraniale 089- Alte tipuri de inec şi asfixiere

010–Răni şi leziuni superficiale 052-Leziuni interne 090-Efecte ale sunetului, vibraţiilor şi presiunii 011–Leziuni superficiale 059-Alte tipuri de contuzii şi leziuni interne 091-Pierderi acute de auz 012-Răni deschise 060-Arsuri şi degerături 092-Efecte ale presiunii (barotraume) 019-Alte tipuri de răni şi leziuni

superficiale 061-Arsuri termice 099- Alte efecte ale sunetului, vibraţiilor şi presiunii

020-Fracturi de os 062-Arsuri chimice 100-Efecte ale temperaturilor extreme, luminii şi radiaţiilor 021-Fracturi închise 063-Degerături 101-Insolaţii 022-Fracturi deschise 069- Alte tipuri de arsuri şi degerături 102-Efecte ale radiaţiilor (ne-termice) 029-Alte tipuri de fracturi 070-Otrăviri şi infecţii 103-Efecte ale temperaturilor scăzute 030-Dislocaţii, luxaţii şi tensionări ale muşchilor 071-Otrăviri acute

109-Alte efecte ale temperaturilor extreme, luminii şi radiaţiilor

031-Dislocaţii şi subluxaţii 072-Infecţii acute 110-Şocuri 032-Luxaţii 079- Alte tipuri de otrăviri şi infecţii 111-Şocuri în urma agresiunilor şi ameninţărilor 039-Alte tipuri de dislocaţii şi luxaţii 080-Inec şi asfixiere 112-Şocuri traumatice 040-Amputări (pierderea unei părţi a 081-Asfixiere 119-Alte tipuri de şocuri corpului) 082-Leziuni provocate de înec ne-mortal prin 120- Răni multiple 050-Contuzii şi răni interne submersie 999-Alte leziuni specificate, neincluse între cele de mai sus

(Bifaţi o singură căsuţa - corespunzător efectului pe care l-a avut accidentul asupra organismului)

II INN N

SS SPP P

EE ECC C

TT TII IAA A

MM M

UU UNN N

CC CII III I

2. Localizarea leziunii (Partea de corp rănită):

00-Partea de corp rănită, nespecificată 40-Trunchi şi organe 60-Extremităţi inferioare 10-Cap 41-Cutia toracică, coaste, inclusiv legătura cu umerii 61-Şold şi legăturile cu şoldul 11-Cap, creier, vase şi nervuri craniene 42-Coşul pieptului inclusiv organele din zonă 62-Picior, inclusiv genunchi 12-Zona feţei 43-Zona pelviană şi abdominală, inclusiv organele din zonă 63-Gleznă 13-Ochi 48-Trunchi, multiple părţi afectate 64-Laba piciorului 14-Urechi 49-Trunchi, alte părţi nemenţionate mai sus 65-Degete 15-Dinţi 50-Extremităţi superioare 68-Extremităţi inferioare, multiple părţi afectate 18-Cap, multiple părţi afectate 51-Umeri 69-Extremităţi inferioare, alte părţi 19-Cap, alte părţi nemenţionate mai sus 52-Braţe, inclusiv coate nemenţionate mai sus 20-Gât, inclusiv spinare şi coloana

vertebrală din zona superioară 53-Mână 70-Întreg corpul şi multiple părţi,

nespecificate 21-Gât, inclusiv spinare şi coloana vertebrală

din zona superioară 54-Degete 71-Întregul corp 29-Gât, alte părţi nemenţionate mai sus 55-Incheietura mâinii 78-Multiple părţi ale corpului afectate 30-Spate, inclusiv spinare şi coloana

vertebrală din zona inferioară 58-Extremităţi superioare, multiple părţi afectate 99- Alte părţi rănite ale corpului, nemenţionate mai sus

31-Spate, inclusiv spinare şi coloana vertebrală din zona inferioară 59-Extremităţi superioare, alte părţi nemenţionate mai sus

39-Spate, alte părţi nemenţionate mai sus (Bifaţi o singură căsuţa - corespunzător localizării leziunii)

K. DATE DESPRE CARACTERISTICILE ACCIDENTULUI: 1. Victima efectua activitatea respectivă în mod: curent: ocazional: excepţional: 2. În cadrul activităţii efectuate, persoana accidentată acţiona: singură: împreună cu alţi participanţi: 3. Pentru activitatea desfăşurată, persoana accidentată era: instruită: insuficient instruită: neinstruită: 4. Persoana accidentată trebuia să poarte / utilizeze echipament de protecţie? dacă DA – utiliza echipamentul de protecţie? 5. Accidentul a avut loc în urma unei acţiuni întreprinse din proprie iniţiativă pentru salvare: de vieţi de bunuri 6. Accidentul a avut loc în urma unei acţiuni întreprinse din proprie iniţiativă pentru prevenirea sau înlăturarea unui pericol 7. Accidentul a avut loc în timpul îndeplinirii îndatoririlor de serviciu în afara graniţelor ţării 8. Accidentul a avut loc în timpul unei activităţi cultural sportive 9. Accidentul a avut loc în timpul unei vizite organizate la o persoană fizică / juridică 10. Accidentatul se afla în perioadă de testare profesională în vederea angajării 11. Persoana accidentată a fost victima unui accident de traseu 12. Persoana accidentată a fost victima unui accident de circulaţie 13. Accidentatul a fost victima unei agresiuni, în timpul îndeplinirii sarcinilor de serviciu

(Bifaţi căsuţele corespunzătoare)

14. Punctul de lucru: 0-Nespecificat 1-P-ctul de lucru obişnuit, unitatea locală obişnuită 2-P-ctul de lucru ocazional sau mobil, deplasare în interes de serviciu 9-Alt tip de punct de lucru

15. Mediul de muncă (de lucru): (Bifaţi căsuţa corespunzătoare mediului de muncă – de lucru) 000 Nu existã informatii 061 Zone publice deschise (autostrãzi, sosele, parcãri, sãli de asteptare ale gãrilor si aeroporturilor, etc.) 010 Zonã industrialã- nespecificatã 062 Mijloace de transport – terestre sau feroviare – private sau publice (toate tipurile: tren, autobuz, masinã, etc.) 011 Zona productivã, fabricã, atelier 063 Zone asimilate locurilor publice, dar cu acces restictionat: linii de tren, piste de aterizare, piste pentru cursele de masini 012 Zona de întretinere, ateliere de reparatii 069 Alte grupuri 060 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 013 Depozite, încãrcare/descãrcare 070 Locuinte - nespecificate 019 Alte grupuri 010 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 071 Locuinte private 020 Constructii, exploatãri miniere nespecificate 072 Parti cu caracter public al unor clãdiri, anexe, grãdini private 021 Constructii – clãdiri în constructie 079 Alte grupuri 070 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 022 Constructii – clãdiri în demolare, reparatii, întretinere 080 Zone sportive - nespecificate 023 Exploatãri miniere, excavatii, santuri (inclusiv exploatãri miniere si cariere de piatrã) 081 Zone acoperite - sãli de sport, sãli de gimnasticã, piscine acoperite 024 Constructii - subterane 082 Zone neacoperite(în aer liber)– stadioane, piscine neacoperite, piste de ski 025 Constructii - pe / peste apã 089 Alte grupuri 080 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 026 Constructii – în medii cu presiune ridicatã 090 Zone aeriene, exclusiv pãrtile din constructii - nespecificate 029 Alte grupuri 020 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 091 Zone la înãltime – fixe (acoperisuri, terase, etc.) 030 Ferme de crestere a animalelor, ferme piscicole, zone forestiere - nespecificate 092 Zone la înãltime – stâlpi, piloni, platforme suspendate 031 Ferme de crestere a animalelor 093 Zone aeriene – bordul avioanelor 032 Ferme - imaşuri 099 Alte grupuri 090 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 033 Ferme - livezi 100 Zone subterane, exclusiv pãrtile din constructii - nespecificate 034 Zone forestiere 101 Zone subterane – tuneluri(rutiere, feroviare, metrou) 035 Ferme piscicole, pescuit, culturi acvatice (construite artificial) 102 Zone subterane – mine 036 Grãdini, parcuri, grãdini botanice, grãdini zoologice 103 Zone subterane - canale/canalizare 039 Alte grupuri 030 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 109 Alte grupuri 100 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv pãrtile din constructii 040 Arii de activitate tertiare, birouri, zone de distractie, divertisment - nespecificate 110 Pe/peste apã, exclusiv pãrtile din constructii - nespecificate 041 Birouri, sãli de sedintã, bibliotecietc. 111 Mãri si oceane – aboard all types of vessels, platforms, ships, boats, barges 042 Institutii de învãtãmânt, scoli, scoli secundare, colegii, universitãti, crese, asistentã medicalã 112 Lacuri, râuri, porturi – bordul tuturor tipurilor de vase, platforme, vapoare, bãrci, barje 043 Zone diverse(inclusiv strãzile cu spatii comerciale) 119 Alte tipuri 110 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv pãrtile din constructii 044 Restaurante, zone de petrecere a timpului liber, zone de vizitã temporarã(inclusiv muzee, sãli de auditie, stadioane, etc.) 120 Medii cu presiune ridicatã, exclusiv pãrtile din constructii - nespecificate 049 Alte grupuri 040 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 121 Medii cu presiune ridicatã– sub apã (sãrituri) 050 Institutii de sãnãtate - nespecificate 122 Medii cu presiune ridicatã - camere 051 Institutii de sãnãtate, spitale, case de sãnãtate 129 Alte grupuri 120 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus, exclusiv pãrtile din constructii 059 Alte grupuri Other group 050 de tipul Medii de lucru nementionate mai sus 999 Alte Medii de lucru nespecificate sau neincluse în clasificare 060 Zone publice - nespecificate

IINN N

SS SPP

EECC C

TTIIAA

MM

UU UNN N

CC CIIII

16. Activitatea desfăşurată: (Bifaţi căsuţa corespunzătoare activităţii specifice desfăşurate în momentul accidentării) 00 Nu existã informatii 39 Alte activitãti 30 de tipul Activitate desfãsuratã nespecificatã mai sus 10 Productie, fabricare, procesare, depozitare – toate tipurile - nespecificate 40 Activitãti intelectuale – nespecificate 11 Productie, fabricare, procesare – toate tipurile 41 Servicii publice de ajutor si asistentã cãtre publicul larg 12 Depozitare - toate tipurile 42 Activitãti intelectuale – activitãti didactice, procesare de date, muncã de birou, organizare, conducere 19 Alte grupuri 10 de tipul Activitate desfãsuratã nespecificatã mai sus 43 Activitãti comerciale - cumpãrare, vânzare si sevicii asociate 20 Excavatii, Constructii, Repatii, Demolãri - nespecificate 49 Alte activitati 40 de tipul Activitate desfãsuratã nespecificatã mai sus 21 Excavatii 50 Alte activitati relationate acivitãtilor codificate 10, 20, 30 and 40-nespecificate 22 Constructii – constructia clãdirilor 51 Punerea în functiune, pregãtirea de lucru, instalarea, montarea, dezasamblarea instalatiilor 23 Constructii – constructii civile, infrastructuri, sosele, poduri, baraje, porturi 52 Întretinerea, repararea, ajustarea 24 Remodelare, reparatii, extensii, lucrãri întretinere a constructiilor – toate tipurile de constructii 53 Curãtarea zonei de lucru, a masinilor - industrial sau manual 25 Demolãri – toate tipurile de constructii 54 Conducerea generalã, de toate tipurile 29 Alte grupuri 20 de tipul Activitate desfãsuratã nespecificatã mai sus 55 Monitorizarea, inspectia proceselor de productie, a mijloacelor de transport, echipamentelor – cu sau fãrã echipamente de motorizare

30 Activitãti agricole, forestiere, horticole, piscicole, creşterea animalelor-nespecificate 59 Alte grupuri 50 de tipul Activitate desfãsuratã nespecificatã mai sus 31 Activitãti agricole – cultivarea suprafetelor agricole 60 Activitãti sportive, artistice si de miscare - nespecificate 32 Activitãti agricole - legumiculturã, horticulturã 61 Activitãti de miscare, inclusiv la bordul mijloacelor de transport 33 Activitãti agricole – cresterea animalelor 62 Activitãti sportive, artistice 34 Activitãti forestiere 69 Alte grupuri 60 de tipul Activitate desfãsuratã nespecificatã mai sus 35 Pisciculturã, pescuit 99 Alte “Activitãti desfãsurte” neprezentate în clasificarea de mai sus

17. Acţiune fizică efectivă: (Bifaţi căsuţa corespunzătoare acţiunii fizice efective desfăşurate de accidentat) 00 Nu existã informatii 45 Deschiderea, închiderea (unei cutii, pachet, colet) 10 Operare mecanicã - nespecificatã 46 Turnarea, umplerea, udarea, vopsirea, golirea 11 Pornirea, oprirea masinii de lucru 47 Deschiderea, împingerea 12 Alimentarea, descãrcarea masinii de lucru 49 Alte grupuri 30 de tipul acţiune fizicã efectivã nespecificatã mai sus 13 Monitorizare, operarea sau conducerea masinii 50 Ducerea obiectelor în mânã - nespecificatã 19 Alte grupuri 10 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã mai sus 51 Verticalã - ridicarea, ridicarea, coborârea unui obiect 20 Activitãti cu instrumente de mânã – nespecificate 52 Orizontalã - tragerea, împingerea, rostogolirea unui obiect 21 Activitãti cu instrumente de mânã, actionate manual 53 Transportarea unei încãrcãturi – de cãtre o persoanã 22 Activitãti cu instrumente de mânã, motorizate 59 Alte grupuri 40 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã mai sus 29 Alte grupuri 20 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã mai sus 60 Mutarea obiectelor - nespecificatã 30 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - nespecificatã 61 Mers, alergare, urcare, coborâre, etc. 31 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si motorizate 62 Intrare, iesire 32 Conducerea mijloacelor de transport sau a echipamentelor de lucru - mobile si nemotorizate 63 Sãrituri 33 Pasager la bordul unui mijloc de transport 64 Târâre, cãtãrare, etc. 39 Alte grupuri 30 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã mai sus 65 Ridicare, asezare(pe scaun) 40 Mânuirea obiectelor - nespecificatã 66 Înot, scufundare 41 Tinerea, apucarea, plasarea – pe nivel orizontal 67 Mutare 42 Strângerea, îndoirea, ruperea, refacerea, desurubarea, rotirea 69 Alte grupuri 50 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã mai sus 43 Fortarea, agãtarea, ridicarea, asezarea- pe o pozitie verticalã 70 Prezentã - nespecificatã 44 Aruncarea, bruscarea 99 Alte grupuri 50 de tipul Acţiune fizicã efectivã nespecificatã sau neprezentatã în clasificarea de mai sus

18. Agentul material al Acţiunii Fizice Efective (echipamentul de muncă): (Se va completa în clar şi codificat agentul material al Acţiunii Fizice Efective)

Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__] 19. Abaterea (Acţiunea Generatoare): (Bifaţi căsuţa corespunzătoare abaterii - acţiunea generatoare) 00 Nu existã informatii 49 Alte grupuri 40 de tipul Abatere nespecificatã mai sus 10 Abaterea cauzatã de probleme electrice, explozii, incendii – nespecificatã 50 Alunecarea- împiedicarea si prãbusirea unei persoane - nespecificate 11 Probleme electrice datoritã deteriorãrii echipamentului – contact indirect 51 Prãbusirea persoanei – la un nivel inferior pozitiei anterioare 12 Probleme electrice – contact indirect 52 Alunecarea - împiedicarea si prãbusirea persoanei – la acelasi nivel 13 Explozii 59 Alte grupuri 50 de tipul Abatere nespecificatã mai sus 14 Incendii 60 Miscarea corpului conducând la leziuni externe - nespecificate 19 Alte grupuri 10 de tipul Abatere nespecificatã mai sus 61 Cãlcarea pe un obiect ascutit

20 Abaterea prin inundare, rãsturnare, scurgere de vapori, emisii de gaze – nespecificatã 62 Asezare a în genunchi, asezarea pe scaun, înclinarea

21 Stare solidã - inundare, rãsturnare 63 Agãtarea sau cãrarea pe moment a unui obiect 22 Stare lichidã - scurgere, înnoroire, curgere, împroscare, stropire 64 Miscãri necoordonate, actiuni nesincronizate 23 Stare gazoasã - vaporizare, aerosoli, formatiuni gazoase 69 Alte grupuri 60 de tipul Abatere nespecificatã mai sus 24 Material pulverizant - fum, praf/particule în suspensie/emisii 70 Miscarea corpului conducând la leziuni interne - nespecificate 29 Alte grupuri 20 de tipul Abatere nespecificatã mai sus 71 Urcarea, cãrarea, ridicarea în picioare

30 Spargerea, explozia, crãparea, alunecarea, prãbusirea, dãrâmarea Agentului material - nespecificate 72 Împingerea, tragerea

31 Spargerea materialului - la zona de contact 73 Asezarea, ridicarea 32 Explozia - ce cauzeazã crãparea (pentru lemn,sticlã, metal, piatrã, plastic, altele) 74 Rotirea, învârtirea 33 Alunecare, prãbusire, dãrâmare a Agentului material (asupra victimei) 75 Cãlcarea gresitã, rãsucirea piciorului sau a cãlcâiului, alunecare fãrã prãbusire 34 Alunecare, prãbusire, dãrâmare a Agentului material (tras de victimã) 79 Alte grupuri 70 de tipul Abatere nespecificatã mai sus 35 Alunecare, prãbusire, dãrâmare a Agentului material – aflat la nivelul victimei 80 Socul, înghetul, violenta, agresiunea, amenintarea – nespecificate 39 Alte grupuri 30 de tipul Abatere nespecificatã mai sus 81 Socul, înghetul

40 Pierderea controlului (total sau partial) asupra masinii, mijloacelor de transport sau echipamentelor de lucru, instrumentelor actionate manual, obiectelor, animalelor – nespecificate

82 Violenta, agresiunea, amenintarea – între angajatii companiei aflati sub autoritatiea companiei angajatoare

41 Pierderea controlului (total sau partial) – al masinii (inclusiv pornirea nedoritã) sau al materialului de lucru 83 Violenta, agresiunea, amenintarea – din partea altor companii asupra victimelor care îsi îndeplinesc sarcinile de lucru (soferii mijloacelor de transport, etc.)

42 Pierderea controlului (total sau partial) - asupra masinii, mijloacelor de transport sau echipamentelor de lucru, (motorizate sau nu) 84 Agresiunea, atacul – unui animal

43 Pierderea controlului (total sau partial) – asupra instrumentelor de lucru (motorizate sau nu) sau asupra materialului continut de instrumentul de lucru 85 Prezenta victimei sau a unei terte persoane în postura de a crea un pericol pentru ea însãsi, sau o altã posibilitate

44 Pierderea controlului (total sau partial) – asupra obiectului (mutat, mânuit, etc.) 89 Alte grupuri 80 de tipul Abatere nespecificatã mai sus 45 Pierderea controlului (total sau partial) – asupra unui animal 99 Alte abateri neprezentate în clasificarea de mai sus

20. Agentul material al ABATERII (echipamentul de muncă): (Se va completa în clar şi codificat agentul material al ABATERII) Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__] 21. Contact – Modalitatea de rănire: (Se va completa în clar şi codificat tipul de contact – modalitatea de rănire)

00 Nu existã informatii 45 Coliziune – cu un obiect, inclusiv vehicule - coliziune cu o persoanã (victima fiind în miscare) 10 Contactul electric, termic, sau cu substante nocive – nespecificat 49 Alte grupuri 40 de tipul Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai sus 11 Contact indirect cu arc electric, scânteie, fulger(pasiv) 50 Contact cu un Agent Material ascutit, cu vârf, contondent - nespecificat 12 Contact direct cu curentul electric (electrocutare) 51 Contact cu un Agent Material ascutit(cutit, lamã, etc.) 13 Contact cu flacãrã sau cu obiecte sau medii fierbinti sau arzând 52 Contact cu un Agent Material cu vârf ascutit (cui, instrument ascutit, etc.) 14 Contact cu obiecte sau medii reci sau înghetate 53 Contact cu un Agent Material greu sau contondent 15 Contact cu substante nocive – pe cale nazalã sau bucalã, prin inhalare 59 Alte grupuri 50 de tipul Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai sus 16 Contact cu substante nocive - pe/prin piele sau ochi 60 Capcane, cãzãturi - Nespecificate 17 Contact cu substante nocive – pe cale digestivã prin înghitire 61 Capcane, cãzãturi - în 19 Alte grupuri 10 de tipul Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai sus 62 Capcane, cãzãturi - sub 20 Inundare, acoperire, învãluire – nespecificate 63 Capcane, cãzãturi - între 21 Inundare cu lichid 64 Un membru, mânã, sau deget rupt, sau tãiat(amputat) 22 Acoperire cu un corp solid 69 Alte grupuri 60 de tipul Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai sus 23 Învãluit în, înconjurat de particule gazoase sau arzând în aer 70 Leziuni fizice sau mentale – nespecificate 29 Alte grupuri 20 de tipul Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai sus 71 Leziuni fizice – ale sistemului muscular 30 Impact orizontal sau vertical cu obiecte stationare (victima fiind în miscare) -

nespecificate 72 Leziuni fizice – din cauza radiatiilor, zgomotului, luminii sau presiunii

II INN N

SS SPP P

EE ECC C

TT TII IAA A

MM M

UU UNN N

CC CII III I

31 Miscare verticalã, prãbusire pe/sau frontal(rezultând o cãzãturã) 73 Socuri sau presiuni mentale 32 Miscare orizontalã, prãbusire pe/sau frontal 79 Alte grupuri 70 de tipul Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai sus 39 Alte grupuri 30 de tipul Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai sus 80 Muscãturã, zgârieturã, etc. (provocate de cãtre un animal sau de om) - nespecificate 40 Coliziune cu un obiect în miscare - nespecificat 81 Muscãturã 41 Coliziune – cu un obiect în zbor 82 Întepãturi provocate de insecte sau de pesti 42 Coliziune – cu un obiect în cãdere 83 Lovituri, muscãturi, strangulãri 43 Coliziune – cu un obiect în balans 89 Alte grupuri 80 de tipul Contacte – Modalitãti de rãnire nespecificate mai sus 44 Coliziune – cu un obiect în rotatie,miscare, obiecte transportate, vehicule 99 Alte Contacte – Modalitãti de rãnire neprezentate în clasificarea de mai sus 22. Agentul material al CONTACTULUI – Modalităţii de rănire: (Se va completa în clar şi codificat agentul material al CONTACTULUI)

Cod: [__|__|__|__|__|__|__|__] 23. CAUZE a. CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT 00-* – CAUZE DEPENDENTE DE EXECUTANT * - nespecifice 15- Căderi la acelaşi nivel prin dezechilibrare 01- Neutilizarea mijloacelor de protecţie din dotare 16- Căderi la acelaşi nivel prin alunecare 02- Neefectuare la timp de operaţii indispensabile securităţii muncii 17- Căderi la acelaşi nivel prin antrenare 03- Efectuare necorespunzătoare de comenzi, manevre 18- Căderi la acelaşi nivel prin împiedicare 04- Efectuare necorespunzătoare de poziţionări, consolidări, fixări etc. 19- Căderi de la înălţime prin păşire în gol 05- Efectuare necorespunzătoare de asamblări 20- Căderi de la înălţime prin dezechilibrare 06- Efectuare necorespunzătoare de reglaje 21- Căderi de la înălţime prin alunecare 07- Utilizare necorespunzătoare a mijloacelor de protecţie 22- Căderi de la înălţime prin antrenare 08- Efectuare, în afara sarcinilor de muncă a pornirii de mijloace de transport, instalaţii, maşini / utilaje 23- Căderi de la înălţime datorită reacţiilor spontane inadecvate în caz de pericol 09- Efectuare, în afara sarcinilor de muncă a întreruperii funcţionării instalaţiilor, maşinilor şi utilajelor 24- Prezenţa la lucru sub influenţa alcoolului 10- Efectuare, în afara sarcinilor de muncă a alimentării cu curent electric sau fluide 25- Prezenţa la lucru în stare de oboseală 11- Efectuare, în afara sarcinilor de muncă a opririi alimentării cu curent electric sau fluide 26- Prezenţa la lucru sub influenţa unor medicamente 12- Expunere, în afara sarcinilor de muncă prin deplasare/staţionare în locuri/zone cu pericol

permanent/temporar 27- Prezenţa la lucru sub influenţa unor stări emoţionale puternice 13- Comunicări accidentogene prin conţinutul lor 28- Prezenţa la lucru cu anihilarea bruscă a capacităţii funcţionale 14- Comunicări accidentogene prin defecţiunile transmiterii 29- Prezenţa la lucru în condiţii psiho-fiziologice necorespunzătoare datorate altor cauze

b. CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCŢIE 00- * – CAUZE DEPENDENTE DE MIJLOACELE DE PRODUCŢIE * - nespecifice 61- Pericol de electrocutare la tensiune de pas 30- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin alunecare 62- Vibraţii excesive ale sculelor, utilajelor, elementelor de construcţie datorate curentului electric 31- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin rostogolire/rulare 63- Explozii datorate curentului electric 32- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin răsturnare 64- Implozii datorate curentului electric 33- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin cădere liberă 65- Incendii datorate curentului electric 34- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin scurgere 66- Flăcări-flame datorate curentului electric 35- Deplasări sub efectul gravitaţie prin deversare 67- Contact sau manipulare substanţe toxice 36- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin surpare 68- Contact sau manipulare substanţe caustice 37- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin prăbuşire 69- Contact sau manipulare substanţe inflamabile 38- Deplasări sub efectul gravitaţiei prin scufundare 70- Contact sau manipulare substanţe explozive 39- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor, în funcţionare normală 71- Contact sau manipulare culturi de bacterii 40- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor,declanşate contraindicat 72- Contact sau manipulare culturi de viruşi 41- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor, întrerupte contraindicat 73- Contact sau manipulare culturi de richeţi 42- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor, în condiţii de imposibilitate a declanşării (pornirii) 74- Contact sau manipulare culturi de spirocheţi 43- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor, în condiţii de imposibilitate a întreruperii (opririi) 75- Contact sau manipulare culturi de ciuperci 44- Mişcări ale maşinilor, mecanismelor, în condiţii de imposibilitate a dozării 76- Contact sau manipulare protozoare 45- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, devieri de la traiectoriile normale (ex: ale pieselor în mişcare, ale mijloacelor de transport) 77- Contact sau manipulare plante periculoase 46- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, balans 78- Contact sau manipulare animale periculoase 47- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, recul (ex: al unui furtun, al unei manivele) 79- Poziţii de lucru forţate sau vicioase 48- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, şocuri excesive la pornire sau oprire 80- Contactul prelungit cu apa (prezenţa în obiectul muncii sau în spaţiul de lucru) 49- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, desprinderea şi proiectarea de corpuri, particule (ex: la polizare) 81- Efort static mare (prin intensitate şi/sau durată) 50- Mişcări funcţionale şi disfuncţionale, jet, erupţie (materiale lichide, gazoase sau pulverulente)

82- Dificultatea efectuării mişcărilor şi riscul contactelor periculoase legate de spaţiul de muncă

51- Obiecte sau suprafeţe înţepătoare 83- Forţă fizică excesivă 52- Obiecte sau suprafeţe cu muchii tăioase 84- Viteză de execuţie excesivă 53- Obiecte sau suprafeţe abrazive 85- Subsolicitare fizică (ex.: în sarcina de supraveghere) 54- Obiecte sau suprafeţe alunecoase 86- Suprasolicitare senzorială (ex.: asamblări de piese mici) 55- Obiecte sau suprafeţe adezive 87- Distribuţia excesivă a atenţiei în condiţii de ritm impus (ex.: activitate de dispecerat) 56- Obiecte sau suprafeţe cu denivelări 88- Monotonia muncii 57- Corpuri sau suprafeţe cu temperaturi ridicate 89- Luarea unor decizii (dificile şi de mare răspundere) în timp limitat 58- Corpuri sau suprafeţe cu temperaturi scăzute 90- Precizie mare a mişcărilor în spaţiu şi/sau în timp 59- Pericol de electrocutare directă 91- Alte cauze 60- Pericol de electrocutare indirectă

c. CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNCĂ 000- * – CAUZE DEPENDENTE DE SARCINA DE MUNCĂ * - nespecifice 092- Omisiuni în prestabilirea operaţiilor de muncă 093- Erori în prestabilirea operaţiilor de muncă 094- Repartizare executant cu pregătire profesională necorespunzătoare pe locurile de muncă 095- Repartizare executant cu instruire incompletă în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă 096- Repartizare executant cu incompatibilităţi psiho-fiziologice faţă de cerinţele locului de muncă 097- Admiterea la lucru în condiţii psiho-fiziologice necorespunzătoare

II INN N

SS SPP P

EE ECC C

TT TII IAA A

MM M

UU UNN N

CC CII III I

098- Tolerarea abaterilor de la disciplina tehnologică 099- Tolerarea abaterilor de la respectarea normelor de securitatea muncii 100- Neasigurarea corelării şi/sau coordonării unor operaţii de muncă desfăşurate în cadrul unor lucrări complexe 101- Admiterea desfăşurării lucrului cu mijloace de producţie necorespunzătoare 102- Amplasarea necorespunzătoare a mijlocului de producţie 103- Neasigurarea întreţinerii şi exploatării corespunzătoare a mijloacelor de producţie 104- Prevederea utilizării unor materii prime sau materiale necorespunzătoare cerinţelor de securitate 105- Neasigurarea condiţiilor normate privitoare la mediul de muncă (microclimă, iluminat, zgomot şi vibraţii, radiaţii, etc.) 106- Prevenirea unui ritm de muncă necorespunzător 107- Alte cauze d. CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNCĂ

000 - *CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNCĂ*- ne- specifice 136- Viscol 108- Temperatura aerului ridicată 137- Alunecări,surpări, prăbuşiri de teren sau copaci 109- Temperatura aerului scăzută 138- Avalanşe 110- Umiditatea aerului ridicată 139- Seisme 111- Umiditatea aerului scăzută 140- Gaze, aerosoli, vapori toxici 112- Viteza curenţilor de aer 141- Gaze, aerosoli, vapori caustici 113- Aeroionizarea pozitivă excesivă 142- Pulberi, gaze, vapori inflamabili în aer 114- Presiune scăzută a aerului 143- Pulberi,gaze,vapori explozivi in aer 115- Presiune ridicată a aerului 144- Pulberi pneumoconiogene 116- Suprapresiune în adâncimea apelor 145- Bacterii 117- Zgomot excesiv 146- Viruşi 118- Ultrasunete 147- Richeţi 119- Nivel de iluminare scăzut 148- Spirocheţi 120- Strălucire mare 149- Ciuperci 121- Orbire directă sau prin reflexie 150- Protozoare 122- Pâlpâire 151- Mediu subteran 123- Radiaţii infraroşii (calorice) 152- Mediu aerian 124- Radiaţii ultraviolete 153- Altitudini mari 125- Microunde 154- Mediu acvatic 126- Radiaţii electromagnetice cu frecvenţă înaltă, medie şi joasă 155- Mediu subacvatic 127- Laseri 156- Mediu mlăştinos 128- Radiaţii ionizante alfa 157- Mediu extraterestru 129- Radiaţii ionizante betta 158- Mediu cu conţinut redus de oxigen 130- Radiaţii ionizante gamma 159- Relaţii neprincipiale între şef şi subaltern 131- Potenţial electrostatic 160- Relaţii neprincipiale între membrii colectivului 132- Trăsnete 161- Activitate în condiţii de izolare socială 133- Inundaţii 162- Stări de panică 134- Vânt 163- Alte cauze 135- Grindină

L. DESCRIEREA PE SCURT A ACCIDENTULUI:

1. Numele şi prenumele persoanei din partea angajatorului care a completat formularul: 2. Telefon la care poate fi contactată persoana care a completat formularul: [_____][________________] 3. Semnătura persoanei care a completat formularul 4. Numele şi prenumele conducătorului unităţii (angajatorului): 5. Numele şi prenumele inspectorului de muncă ce a verificat formularul

Semnătura conducătorului unităţii (angajatorului)

Semnătura inspectorului de muncă care a verificat formularul

L.S.

Data:______________ Data:______________ Semnătura inspectorului şef

I.T.M.____________

Data:____________ L.s.

NOTĂ: pentru completarea prezentului formular se vor utiliza caractere MAJUSCULE sau dactilografiere

II INN N

SS SPP P

EE ECC C

TT TII IAA A

MM M

UU UNN N

CC CII III I

INSPECTIA MUNCIIINSPECTIA MUNCIIGr.III69-Extremităţi inferioare, alte părţi

GR.IIGR.IINSPECTIA MUNCIIINSPECTIA MUNCIIINSPECTIA MUNCIIINSPECTIA MUNCIISemnătura inspectorului de muncă care a verificat formularulSemnătura conducătorului unităţii (angajatorului)Data:______________Semnătura inspectorului şef

L.s.