4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

of 71 /71
1 PATOLOGIA HEMOSTAZEI PATOLOGIA HEMOSTAZEI SECUNDARE SI A SECUNDARE SI A FIBRINOLIZEI FIBRINOLIZEI

description

hemato

Transcript of 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

Page 1: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

1

PATOLOGIA HEMOSTAZEI PATOLOGIA HEMOSTAZEI SECUNDARE SI A SECUNDARE SI A

FIBRINOLIZEIFIBRINOLIZEI

Page 2: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

BOALA VON BOALA VON WILLEBRANDWILLEBRAND

prototipul de tulburare hemoragica prototipul de tulburare hemoragica complexa a hemostazeicomplexa a hemostazei

La baza ei stau anomalii a doua La baza ei stau anomalii a doua proteine plasmatice:proteine plasmatice:

- FvW care favorizeaza adeziunea FvW care favorizeaza adeziunea trombocitelor la subendoteliutrombocitelor la subendoteliu

- -FVIIIC= rol de cofactor al FIX-FVIIIC= rol de cofactor al FIX

2

Page 3: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

BOALA VON WILLEBRANDBOALA VON WILLEBRAND Anomalia FvWAnomalia FvW- Cantitativa si/sau calitativaCantitativa si/sau calitativa- Congenitala ( transmitere autosomal Congenitala ( transmitere autosomal

dominanta) /dobanditadominanta) /dobandita

- duce la o functie trombocitara anormala - duce la o functie trombocitara anormala cu prelungirea TScu prelungirea TS

Anomalia FVIIICAnomalia FVIIIC- Poate fi asociata la anomalia FvWPoate fi asociata la anomalia FvW- Cantitativa, secundara scaderii FvWCantitativa, secundara scaderii FvW- Are ca rezultat defect de coagulareAre ca rezultat defect de coagulare

3

Page 4: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

4

FACTORUL VON WILLEBRANDFACTORUL VON WILLEBRAND

Glicoproteină plasmatică Glicoproteină plasmatică sintetizata in sintetizata in

principal, de celula endoteliala , cu rol in:principal, de celula endoteliala , cu rol in:

ADERAREADERAREAA indirectă a indirectă a

TROMBOCITELOR la structurile TROMBOCITELOR la structurile

subendoteliale (GPIsubendoteliale (GPIbb/IX/V/IX/V- vWF- - vWF-

colagencolagen//fibre de elastinăfibre de elastină ale ale

subendoteliului)subendoteliului)

AGREGARE TROMBOCITARĂ indusa de AGREGARE TROMBOCITARĂ indusa de

ristocetina= cofactor al ristocetinei ristocetina= cofactor al ristocetinei

( FvW- RCoF)( FvW- RCoF)

TRANSPORT PLASMATICTRANSPORT PLASMATIC a all F FVIIIVIII:C:C

Page 5: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

5

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

Epistaxis –Epistaxis – din copilarie, care este întâlnit la din copilarie, care este întâlnit la 60% din cazuri60% din cazuri

GingivoragiiGingivoragii Sângerări prelungite după extracţii dentareSângerări prelungite după extracţii dentare Meno-metroragiiMeno-metroragii Hemoragii post intervenţii chirurgicale şi Hemoragii post intervenţii chirurgicale şi

postpartumpostpartum Hematoame intramusculare şi hemartroze – Hematoame intramusculare şi hemartroze –

mult mai rar (în tipul 3mult mai rar (în tipul 3 de boalăde boală)) Sindromul hemoragipar variază foarte mult Sindromul hemoragipar variază foarte mult

ca intensitate de la un tip la altul de boală şi ca intensitate de la un tip la altul de boală şi chiar la acelaşi pacient; se manifesta atat la chiar la acelaşi pacient; se manifesta atat la barbati cat si la femeibarbati cat si la femei

Page 6: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

6

CLASIFICAREA BOLII VON CLASIFICAREA BOLII VON WILLEBRANDWILLEBRAND

TIPUL 1TIPUL 1

Deficienta partiala cantitativa a Deficienta partiala cantitativa a FvWFvW

70% din cazuri70% din cazuri

testele paraclinice pot fi normale testele paraclinice pot fi normale

sindrom hemoragipar minor – mediu sindrom hemoragipar minor – mediu

diagnosticul cel mai greudiagnosticul cel mai greu

Page 7: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

7

TIPUL TIPUL 22 – TULBURĂRI – TULBURĂRI CALITATIVECALITATIVE

2A - pierderea MGM mare si scaderea 2A - pierderea MGM mare si scaderea

functiei legate de trombocitfunctiei legate de trombocit

2B – pierderea MGM mare si afinitate 2B – pierderea MGM mare si afinitate

crescuta pentru GPIb/IX/V crescuta pentru GPIb/IX/V

2M- scaderea functiei legate de 2M- scaderea functiei legate de

trombocit dar fara pierderea MGMtrombocit dar fara pierderea MGM

2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C

Page 8: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

8

Deficienta severa de FDeficienta severa de FvWvW

FVIII:C scade sub 5% alungind mult FVIII:C scade sub 5% alungind mult

PTTPTT (K) (K)

sindrom hemoragipar sever, sindrom hemoragipar sever,

asemanator hemofilieiasemanator hemofiliei

TIPUL 3TIPUL 3

Page 9: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

9

DIAGNOSTICUL PARACLINICDIAGNOSTICUL PARACLINIC

Timpul de sângerare – este prelungit Timpul de sângerare – este prelungit

Numărul de trombocite – este normalNumărul de trombocite – este normal

PT normal; PTTPT normal; PTT (K) (K), TH – prelungite, TH – prelungite

Agregarea trombocitară indusă de Agregarea trombocitară indusă de

ristocetină (RIPA) – este scăzută sau ristocetină (RIPA) – este scăzută sau

absentăabsentă (cu exceptia 2B- RIPA crescut) (cu exceptia 2B- RIPA crescut)

Antigenul factorului von willebrand Antigenul factorului von willebrand

(A(Agg::vvWF) – WF) – este scazut dar este scazut dar poate fi normal poate fi normal

în tipul 2în tipul 2

Page 10: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

10

Cofactorul ristocetinei (FvW : RCCofactorul ristocetinei (FvW : RCooF)F)- -

scazutscazut

CBA (Colagen Binding Activity)CBA (Colagen Binding Activity)- scazut- scazut

FactorulFactorul VIII (FVIII:C) VIII (FVIII:C) esteeste scăzut scăzut mai ales mai ales

în tipul 3 în tipul 3

analiza electroforetică a multimerilor de analiza electroforetică a multimerilor de

factor von WILLEBRAND – factor von WILLEBRAND – diagnosticul de diagnosticul de

subtip 2subtip 2

Analiza molecularăAnaliza moleculară a genei ce codifica vWF a genei ce codifica vWF

Page 11: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIFERENTIAL

HEMOFILIA AHEMOFILIA A- TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR

TS= normalTS= normal- FvWAg= normalFvWAg= normal- Agregarea la ristocetina= prezentaAgregarea la ristocetina= prezenta- Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta

numai la barbati)numai la barbati)- Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii

familiei afectati; hematoame si hemartrozefamiliei afectati; hematoame si hemartroze

- -

11

Page 12: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

12

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

BOALA VON WILLEBRAND DOBÂNDITĂBOALA VON WILLEBRAND DOBÂNDITĂ

- gamapatii monoclonale - gamapatii monoclonale ((mielom multiplu, mielom multiplu,

macroglobulinemia Waldenstrom)macroglobulinemia Waldenstrom)

- limfoproliferari cronice- limfoproliferari cronice

- lupus eritematos- lupus eritematos sistemic sistemic, hipotiroidism sever, hipotiroidism sever

- dezvoltarea de anticorpi anti-factor von - dezvoltarea de anticorpi anti-factor von

Willebrand la politransfuzaţiWillebrand la politransfuzaţi

Page 13: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

13

TRATAMENTTRATAMENT

terapia substitutivă terapia substitutivă in sindroame in sindroame hemoragipare severe:hemoragipare severe:

Crioprecipitat Crioprecipitat Concentrate Concentrate intermediar purificate intermediar purificate de de F F VIIIVIII TTerapie hormonalăerapie hormonală (contraceptive orale)- in (contraceptive orale)- in

menometroragiimenometroragii TTerapie antifibrinoliticăerapie antifibrinolitică (Acid tranexamic)- (Acid tranexamic)-

in extractii dentarein extractii dentare DESMOPRESINDESMOPRESIN (DDAVP) = un analog de (DDAVP) = un analog de

vasopresină vasopresină care care stimulează sinteza de stimulează sinteza de vWF vWF la nivelul celulei endoteliale la nivelul celulei endoteliale (( indicata indicata în în special în tipul 1 de boală, ineficientă în special în tipul 1 de boală, ineficientă în tipul 3)tipul 3);; contraindicată în tipul 2 contraindicată în tipul 2BB

Page 14: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

14

HEMOFILIA AHEMOFILIA A

((hemofilia clasicăhemofilia clasică)) Deficienţa cantiativă sau calitativă a Deficienţa cantiativă sau calitativă a

factorului VIIIfactorului VIII:C:C

TransmiTransmiteretere genetic geneticaa legat legataa de cromozomul de cromozomul

X X ((boala manifestă apare la sexul masculin, boala manifestă apare la sexul masculin,

femeile fiind purtătoarefemeile fiind purtătoare))

Incidenţă de 1/5000 baieţi născuţi sau de Incidenţă de 1/5000 baieţi născuţi sau de

1/10.000-20.000 în populaţie 1/10.000-20.000 în populaţie

Cea mai frecventă anomalie congenitală a Cea mai frecventă anomalie congenitală a

hemostazei secundarehemostazei secundare

Page 15: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

15

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC hematoame intramusculare= HEMATOAMEhematoame intramusculare= HEMATOAME

hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE ,, în special la nivelul în special la nivelul

articulaţiilor mari ; revarsatul articular provoaca distensia articulaţiilor mari ; revarsatul articular provoaca distensia

distensia sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica; distensia sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica;

se complică în timp cu artroze şi impotenţă funcţională= se complică în timp cu artroze şi impotenţă funcţională=

ARTROPATIA HEMOFILICAARTROPATIA HEMOFILICA

hemoragii gastro-intestinalehemoragii gastro-intestinale

hemoragii la nivelul organelor internehemoragii la nivelul organelor interne, , hemoragii hemoragii

retroperitonealeretroperitoneale

sângerări prelungite post-extracţii dentare şi post-intervenţii sângerări prelungite post-extracţii dentare şi post-intervenţii

chirurgicalechirurgicale

hemoragii posttraumatice (hematoame, sângerări prelungite din hemoragii posttraumatice (hematoame, sângerări prelungite din

plăgile tăiate)plăgile tăiate)

hematoame la locul de venopuncţie sau a injecţiilor hematoame la locul de venopuncţie sau a injecţiilor

intramusculareintramusculare

Page 16: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

16

PARACLINIC PARACLINIC

TS,TS, numărul de trombocite, numărul de trombocite, - - normale normale

PT normalPT normal

TH, TH, PTT(K), prelungitPTT(K), prelungitee (in functie (in functie de de

nivelulnivelul FVIII FVIII))

Diagnosticul de certitudine = Diagnosticul de certitudine = dozarea dozarea

factorului VIII (coagulometricfactorului VIII (coagulometric, ,

imunologicimunologic) ) -- nivele plasmatice scăzute nivele plasmatice scăzute

Page 17: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

17

Diagnosticul prenatal Diagnosticul prenatal -- analiză analiză

cromozomială după amniocenteză sau cromozomială după amniocenteză sau

prin dozarea factorului VIII în sângele prin dozarea factorului VIII în sângele

fetal după săptămâna a 18-afetal după săptămâna a 18-a

Depistarea purtătoarelor de hemofilieDepistarea purtătoarelor de hemofilie::

raportul raportul F VIII F VIII // factor von Willebrand factor von Willebrand

scazut < 0,7 (VN=1); confirmarescazut < 0,7 (VN=1); confirmare prin prin

analiză cromozomialăanaliză cromozomială

Page 18: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

18

FORME DE HEMOFILIE AFORME DE HEMOFILIE A

FORMA SEVERĂFORMA SEVERĂ – Factorul VIII < 1%. – Factorul VIII < 1%. ((70% 70%

din cazuridin cazuri) – SH sever, spontan) – SH sever, spontan

FORME MEDIIFORME MEDII – Factorul VIII = 1-5% – Factorul VIII = 1-5% - (15% - (15%

din cazuri); SH post traumatisme minoredin cazuri); SH post traumatisme minore

FORME UŞOAREFORME UŞOARE – Factorul VIII = 5% – Factorul VIII = 5% (15% (15%

din cazuri); SH post tramatisme severedin cazuri); SH post tramatisme severe

FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%

Page 19: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

19

TRATAMENT TRATAMENT

TRATAMENTTRATAMENT SUBSTITU SUBSTITUTIVTIV

plasmă proaspătăplasmă proaspătă, , plasmă proaspătă congelatăplasmă proaspătă congelată

crioprecipitat sau concentrate de factor VIII crioprecipitat sau concentrate de factor VIII

Limite:Limite:

Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV) Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV)

Hemoliză intravasculară Hemoliză intravasculară

Creşteri ale fibrinogenemiei Creşteri ale fibrinogenemiei

Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII (se indica (se indica

preparate preparate iinalt purificate de FVIII şi îndepărtarea nalt purificate de FVIII şi îndepărtarea

anticorpilor prin plasmafereză sau terapie anticorpilor prin plasmafereză sau terapie

imunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamidăimunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamidă))

Page 20: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

20

Terapia cu Terapia cu factor VII recombinatfactor VII recombinat în în

scopul stimulării coagulării pe calea scopul stimulării coagulării pe calea

extrinsecă extrinsecă

Tratamente ortopedice Tratamente ortopedice

Recuperarea mobilitătii articulare Recuperarea mobilitătii articulare

Tratamente chirurgicale în cazul Tratamente chirurgicale în cazul

hematoamelor mari profunde sau hematoamelor mari profunde sau

intramusculareintramusculare

Page 21: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

21

HEMOFILIA BHEMOFILIA B((hemofilia Christmashemofilia Christmas))

Deficienţa factorului IX al coagulăriiDeficienţa factorului IX al coagulării

Transmitere legată de cromozomul XTransmitere legată de cromozomul X

Incidenţa bolii este estimată la Incidenţa bolii este estimată la

1/30.000 1/30.000 in populatiein populatie

20% din totalul cazurilor de 20% din totalul cazurilor de

hemofiliehemofilie

Page 22: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

22

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Sindrom hemoragipar asemănător Sindrom hemoragipar asemănător

celui din hemofilia Acelui din hemofilia A

Deosebirea clinică - tipul sever de Deosebirea clinică - tipul sever de

hemofilie B (factor IX < 1%hemofilie B (factor IX < 1%) este mai ) este mai

puţin frecvent comparativ cu tipul puţin frecvent comparativ cu tipul

sever de hemofilie Asever de hemofilie A

Page 23: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

23

DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC

TS, numar trombocite - normaleTS, numar trombocite - normale

PT= normal, PT= normal, prelungireprelungireaa PTT PTT

dozdozarea area factorfactoruluiului IX IX - - nivelnivelee

plasmaticplasmatice scazutee scazute

Depistarea tarei la femeile purtătoare - Depistarea tarei la femeile purtătoare -

prin analiză cromozomialăprin analiză cromozomială

Page 24: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

24

FORME CLINICE DE BOALĂFORME CLINICE DE BOALĂ

FORMELE SEVERE – concentraţia de FORMELE SEVERE – concentraţia de

factor IX este sub 1% ( in 50% din factor IX este sub 1% ( in 50% din

cazuri)cazuri)

FORMELE MEDII – concentraţia de FORMELE MEDII – concentraţia de

FIX 1-5% (in 30% din cazuri)FIX 1-5% (in 30% din cazuri)

FORME UŞOARE – FIX = 5-30% (in FORME UŞOARE – FIX = 5-30% (in

20% din cazuri)20% din cazuri)

Page 25: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

25

Tratament Tratament

TERAPIA SUBSTITUTIVĂ TERAPIA SUBSTITUTIVĂ

plasmă proaspătă, plasmă proaspătă congelată plasmă proaspătă, plasmă proaspătă congelată

concentrat de complex protrombinic – conţin factorii concentrat de complex protrombinic – conţin factorii

coagulării dependenţi de vitamina K printre care şi coagulării dependenţi de vitamina K printre care şi

FIXFIX

COMPLICAŢIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE: COMPLICAŢIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE:

transmiterea unor infecţii virale (VHB, VHC, HIV) transmiterea unor infecţii virale (VHB, VHC, HIV)

dezvoltarea de anticorpi anti factor IX dezvoltarea de anticorpi anti factor IX

complicaţii tromboembolice sau CID în complicaţii tromboembolice sau CID în

administrările prelungite de concentrat de complex administrările prelungite de concentrat de complex

protrombinicprotrombinic

Page 26: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

26

DEFICIENŢA CONGENITALĂ A DEFICIENŢA CONGENITALĂ A ALTOR FACTORI AI COAGULĂRIIALTOR FACTORI AI COAGULĂRII

Reprezintă 1% din patologia congenitală a coagulăriiReprezintă 1% din patologia congenitală a coagulării

Clinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabilaClinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabila

Prelungirea timpului de coagulare corespunzător căii Prelungirea timpului de coagulare corespunzător căii

pe care se află factorul deficient pe care se află factorul deficient

Diagnostic - dozarea factorilor coagulării Diagnostic - dozarea factorilor coagulării

Tratamentul - substituţie (plasmă proaspătă Tratamentul - substituţie (plasmă proaspătă

congelată sau concentrat de complex protrombinic congelată sau concentrat de complex protrombinic

pentru deficitul de factori VII, X şi II) pentru deficitul de factori VII, X şi II)

Page 27: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

27

AFECŢIUNI DOBÂNDITE ALE AFECŢIUNI DOBÂNDITE ALE COAGULARIICOAGULARII

1. 1. DEFICIENŢA DE VITAMINA KDEFICIENŢA DE VITAMINA K:: la nou-născut în primele zile (absenţa sintezei de vitamină la nou-născut în primele zile (absenţa sintezei de vitamină

K de către bacteriile intestinale, continut scazut de K de către bacteriile intestinale, continut scazut de

vitamina K in laptele matern)vitamina K in laptele matern)

alimentaţia parenterală prelungită mai ales asociată cu alimentaţia parenterală prelungită mai ales asociată cu

antibioterapie antibioterapie

terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom,

Trombostop)Trombostop)

afecţiuni hepatice, boli obstructive ale căilor biliareafecţiuni hepatice, boli obstructive ale căilor biliare

patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin

scurt, diarei cronice)scurt, diarei cronice)

sindroamele de malabsorbţie sindroamele de malabsorbţie

deficite nutriţionaledeficite nutriţionale

Page 28: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

28

CLINIC -CLINIC - sindrom hemoragipar de sindrom hemoragipar de

intensitate variabilă intensitate variabilă

PARACLINIC PARACLINIC -- iniţial o alungire doar a PT, iniţial o alungire doar a PT,

ulterior apărând şi prelungirea PTTulterior apărând şi prelungirea PTT

TRATAMENTUL TRATAMENTUL - - oral sau parenteral, oral sau parenteral,

preparate de vitamina K naturale sau preparate de vitamina K naturale sau

sinteticesintetice

- - în cazurile severe se administrează şi în cazurile severe se administrează şi

plasmă sau concentrat de complex plasmă sau concentrat de complex

protrombinicprotrombinic

Page 29: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

29

2. 2. AFECŢIUNILE HEPATICEAFECŢIUNILE HEPATICE

Tulburări în sinteza factorilor plasmatici ai Tulburări în sinteza factorilor plasmatici ai

coagulării coagulării (cu (cu excepţia factorului VIII excepţia factorului VIII care care este este

semnificativ crescutsemnificativ crescut))

Tulburări ale capacităţii Tulburări ale capacităţii de epurare a de epurare a ficatului ficatului

Creşterea activităţii fibrinolitice în ciroza Creşterea activităţii fibrinolitice în ciroza

hepatică şi insuficienţa hepaticăhepatică şi insuficienţa hepatică

Trombocitopenie şi tulburări ale funcţiei Trombocitopenie şi tulburări ale funcţiei

trombocitaretrombocitare

Scăderea sintezei anticoagulanţilor naturali şi în Scăderea sintezei anticoagulanţilor naturali şi în

special a antitrombinei special a antitrombinei IIIIII

Este Este frecvent întâlnit CID-ul cronicfrecvent întâlnit CID-ul cronic

Page 30: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

30

CLINIC CLINIC -- sindrom hemoragipar de intensităti sindrom hemoragipar de intensităti

variate, favorizat de prezenţa varicelor variate, favorizat de prezenţa varicelor

esofagiene, ulceraţiiesofagiene, ulceraţiilorlor digestive digestive

PARACLINIC PARACLINIC -- prelungirea prelungirea PTPT,, APTT-ul poate APTT-ul poate

fi normal (compensat de nivelul crescut de fi normal (compensat de nivelul crescut de

factor VIII) sau prelungitfactor VIII) sau prelungit; in evolutie scaderea; in evolutie scaderea

fibrinogenului. fibrinogenului. In CID-ul cronic In CID-ul cronic PDF, D-DPDF, D-D

pozitivipozitivi

TRATAMENTUL TRATAMENTUL – – substitutisubstitutie (e (plasma plasma

proaspată, plasmă proaspătă congelată, proaspată, plasmă proaspătă congelată,

crioprecipitat sau concentrat de fibrinogencrioprecipitat sau concentrat de fibrinogen)) şi şi

cu vitamina K parenteral cu vitamina K parenteral

Page 31: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

31

3. ALTE COAGULOPATII 3. ALTE COAGULOPATII DOBANDITEDOBANDITE

BOLI RENALE (UREMIE)BOLI RENALE (UREMIE)

NEOPLAZIINEOPLAZII

PREZENŢA DE INHIBITORI AI PREZENŢA DE INHIBITORI AI FACTORILOR COAGULĂRII- apar in urma FACTORILOR COAGULĂRII- apar in urma terapie substitutive din hemofiliiterapie substitutive din hemofilii

Page 32: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

COAGULAREA INTRAVASCULARĂ COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)DISEMINATĂ (CID)

CARACTERE GENERALECARACTERE GENERALE

1.1. Nu este o boala , ci un epifenomen ( un sindrom Nu este o boala , ci un epifenomen ( un sindrom

sau un mecanism intermediar de boala)sau un mecanism intermediar de boala)

2.2. Conditie plurietiologica: cauze multiple Conditie plurietiologica: cauze multiple

declanseaza un mecanism comun= activarea declanseaza un mecanism comun= activarea

coagularii plasmeicoagularii plasmei

3.3. Mecanismele activarii sunt cele obisnuite: Mecanismele activarii sunt cele obisnuite:

triggere ale CE sau ale CI = Stare de triggere ale CE sau ale CI = Stare de

hipercoagulabilitatehipercoagulabilitate

4.4. Succesiunea evenimentelor biochimice care au Succesiunea evenimentelor biochimice care au

loc pe parcursul coagularii este cea normalaloc pe parcursul coagularii este cea normala

Page 33: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE

5. Neobisnuite si particulare sunt:5. Neobisnuite si particulare sunt: locul derularii fenomenului: coagulare locul derularii fenomenului: coagulare

sistemicasistemica intensitatea fenomenului, cu depasirea intensitatea fenomenului, cu depasirea

mecanismelor fiziologice de controlmecanismelor fiziologice de control

6. Consecinte:6. Consecinte: consum de factori de coagulare FI, II,V, consum de factori de coagulare FI, II,V,

VIII, XIIIVIII, XIII Activarea secundara a fibrinolizei- Activarea secundara a fibrinolizei-

accentueaza consumul de FI, V, VIIIaccentueaza consumul de FI, V, VIII

Page 34: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE

consum de trombocite = consum de trombocite = trombocitopenietrombocitopenie

Consum de eritrocite = anemie Consum de eritrocite = anemie microangiopatica( fragmentarea microangiopatica( fragmentarea intravasculara a eritrocitelor)intravasculara a eritrocitelor)

CE: initiata de activarea FVII, trigger : CE: initiata de activarea FVII, trigger : tromboplastina tisularatromboplastina tisulara

CI: initiata de activarea FXII, trigger : in CI: initiata de activarea FXII, trigger : in vivo: colagenul dezgolit din subendoteliul vivo: colagenul dezgolit din subendoteliul vascularvascular

Page 35: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE

Calea comuna: activarea FX este Calea comuna: activarea FX este urmata de continuarea activarii in urmata de continuarea activarii in cascada, pana la formarea cheagului de cascada, pana la formarea cheagului de fibrinafibrina

In conditii fiziologice coagularea este In conditii fiziologice coagularea este declansata de o leziune vasculara si declansata de o leziune vasculara si toate secventele se deruleaza la acest toate secventele se deruleaza la acest nivel; in plasma circulanta nu se nivel; in plasma circulanta nu se formeza trombina iar eventualele urme formeza trombina iar eventualele urme care scapa sunt neutralizate de ATIIIcare scapa sunt neutralizate de ATIII

Page 36: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE

In , CID trombina se formeaza liber in In , CID trombina se formeaza liber in plasma, mecanismele antitrombinice sunt plasma, mecanismele antitrombinice sunt depasitedepasite

Markerii generarii sistemice a trombinei Markerii generarii sistemice a trombinei sunt MFsunt MF

Coagularea se desfasoara sistemic si Coagularea se desfasoara sistemic si genereaza urmatoarele evenimente:genereaza urmatoarele evenimente:

vasele mici sunt obstruate de trombi vasele mici sunt obstruate de trombi fibrinoplachetari– FENOMENE OCLUZIV fibrinoplachetari– FENOMENE OCLUZIV ISCHEMICE IN ORGANE SI TESUTURIISCHEMICE IN ORGANE SI TESUTURI

Page 37: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE

In vasele mari se formeaza retele de In vasele mari se formeaza retele de filamente de fibrina in care sunt filamente de fibrina in care sunt sectionate eritrocitele – HEMOLIZA sectionate eritrocitele – HEMOLIZA INTRAVASCULARA cu aparitia de INTRAVASCULARA cu aparitia de eritrocite fragmentate pe FSPeritrocite fragmentate pe FSP

Consumul de factori de coagulare si de Consumul de factori de coagulare si de trombocitetrombocite

Proces lent si de mica intensitate = CID Proces lent si de mica intensitate = CID compensat, se exprima clinic prin compensat, se exprima clinic prin fenomene tromboticefenomene trombotice

Page 38: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE

Proces rapid si intens- consumul nu Proces rapid si intens- consumul nu mai poate fi compensat= CID acut, cu mai poate fi compensat= CID acut, cu fenomene hemoragicefenomene hemoragice

FIBRINOLIZAFIBRINOLIZA

- in conditi fiziologice, se activeaza in - in conditi fiziologice, se activeaza in interiorul cheagului de fibrinainteriorul cheagului de fibrina

- in conditii patologice plasmina se - in conditii patologice plasmina se formeaza sistemic si produce formeaza sistemic si produce digestia( consumul) de fibrinogen, FV digestia( consumul) de fibrinogen, FV si FVIIIsi FVIII

Page 39: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE PDF= markerii generarii in plasma a PDF= markerii generarii in plasma a

plasmineiplasminei In CID se produce activarea secundara a In CID se produce activarea secundara a

fibrinolizeifibrinolizei in anumite limite este un fenomen in anumite limite este un fenomen

benefic: lizeaza cheagurile generate de benefic: lizeaza cheagurile generate de CID si combate tulburarile vasoocluziveCID si combate tulburarile vasoocluzive

Daca intensitatea este mare contribuie la Daca intensitatea este mare contribuie la instalarea sau agravarea sindromului instalarea sau agravarea sindromului hemoragic prin consum suplimentar de hemoragic prin consum suplimentar de fibrinogen si factori de coagularefibrinogen si factori de coagulare

Page 40: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

40

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

INFECŢII (prevalenţa cea mai mai mare în etiologia CID) INFECŢII (prevalenţa cea mai mai mare în etiologia CID)

bacteriene – Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.bacteriene – Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.

virale – herpes, rubeola, hepatita acută, citomegalovirus, etc.virale – herpes, rubeola, hepatita acută, citomegalovirus, etc.

ricketiaricketia

micotice – histoplasma, aspergilozamicotice – histoplasma, aspergiloza

parazitare – malaria, kala-azar, tripanosomiazaparazitare – malaria, kala-azar, tripanosomiaza

COMPLICAŢII OBSTETRICALE (pe locul doi)COMPLICAŢII OBSTETRICALE (pe locul doi)

dezlipirea de placentă dezlipirea de placentă

avortul septicavortul septic

embolia cu lichid amnioticembolia cu lichid amniotic

făt mort şi reţinutfăt mort şi reţinut

mola hidatiformămola hidatiformă

eclampsia şi preeclampsiaeclampsia şi preeclampsia

Page 41: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

41

TRAUMATISME: TRAUMATISME:

politraumatismepolitraumatisme

arsuri extinsearsuri extinse

intervenţii chirurgicale extinseintervenţii chirurgicale extinse

fracturi cu embolie grăsoasăfracturi cu embolie grăsoasă

traumatisme cranio-cerebraletraumatisme cranio-cerebrale

NEOPLAZII: NEOPLAZII:

adenocarcinoame (prostată, pancreas, sân, plamân, ovar, adenocarcinoame (prostată, pancreas, sân, plamân, ovar,

etc.)etc.)

rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazanterabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante

AFECŢIUNI HEMATOLOGICE:AFECŢIUNI HEMATOLOGICE:

leucemii acute (LAM3, LAM4)leucemii acute (LAM3, LAM4)

hemoliza intravasculară (transfuzii incompatibile, induse hemoliza intravasculară (transfuzii incompatibile, induse

medicamentos, HPN, siclemia, etc.)medicamentos, HPN, siclemia, etc.)

Page 42: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

42

AFECŢIUNI VASCULARE:AFECŢIUNI VASCULARE:

hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaţia de aortă, aortita hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaţia de aortă, aortita

Takayasu, Takayasu,

grefe arteriale, valvele protetice grefe arteriale, valvele protetice

hipoxia şi hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite hipoxia şi hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite

forme de şoc)forme de şoc)

ALTELE: ALTELE:

muşcătura de şarpemuşcătura de şarpe

anafilaxiaanafilaxia

socul termicsocul termic

rejectul de allogrefe, boala gazdă contra grefărejectul de allogrefe, boala gazdă contra grefă

acidoza diabeticăacidoza diabetică

pancreatita acutăpancreatita acută

substitutia cu concentrat de complex protrombinicsubstitutia cu concentrat de complex protrombinic

deficienţa homozigotă de proteinădeficienţa homozigotă de proteină

Page 43: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

43

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

MANIFESTĂRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZĂMANIFESTĂRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZĂ

SINDROMUL HEMORAGIPARSINDROMUL HEMORAGIPAR, caracterizat prin , caracterizat prin

echimoze întinse, “în hartă geografică”, peteşii echimoze întinse, “în hartă geografică”, peteşii

hematoame la locul de venopuncţie sau a cateterelor hematoame la locul de venopuncţie sau a cateterelor

gingivoragii, epistaxisuri gingivoragii, epistaxisuri

hemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuriahemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuria

hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma în hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma în

cavităţile seroase cavităţile seroase

În CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puţin În CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puţin

frust, fiind caracterizat prin echimoze, episoade repetate frust, fiind caracterizat prin echimoze, episoade repetate

de epistaxis sau alte sângerări mucoasede epistaxis sau alte sângerări mucoase

Page 44: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

44

MANIFESTARI TROMBOTICEMANIFESTARI TROMBOTICE : :

necroze necroze extinse la nivelul extremitaţilor extinse la nivelul extremitaţilor

(falange, nas) ca urmare a ocluziilor (falange, nas) ca urmare a ocluziilor

trombotice şi a infarctelor tegumentare, trombotice şi a infarctelor tegumentare,

întâlnite în CID-ul acutîntâlnite în CID-ul acut

Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice

episoadele de episoadele de tromboflebită recurentătromboflebită recurentă; de ; de

exemplu semnul Trousseau = tromboflebite exemplu semnul Trousseau = tromboflebite

migratorii recurente, este o manifestare migratorii recurente, este o manifestare

frecvent întâlnită în CID-ul cronic asociat frecvent întâlnită în CID-ul cronic asociat

neoplaziilorneoplaziilor

Page 45: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

45

MANIFESTĂRI ALE SUFERINŢEI DE ORGANMANIFESTĂRI ALE SUFERINŢEI DE ORGAN

prin hipoperfuzie şi anume : prin hipoperfuzie şi anume :

insuficienţă renală acutăinsuficienţă renală acută

detresă respiratorie detresă respiratorie

suferinţă hepaticăsuferinţă hepatică

tulburări funcţionale ale sistemului nervos tulburări funcţionale ale sistemului nervos

central (comă, delir, reacţii meningeale) central (comă, delir, reacţii meningeale)

ANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICEANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICE

(consecutiv pasajului eritrocitelor prin reţeaua (consecutiv pasajului eritrocitelor prin reţeaua

de fibrină de la nivelul microtrombilor diseminaţi de fibrină de la nivelul microtrombilor diseminaţi

în circulaţie).în circulaţie).

Page 46: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

46

CID ACUTCID ACUT

- Urgenta medicala Urgenta medicala

- Durata scurta (ore) si grava (exitus in peste 80% din cazuri)Durata scurta (ore) si grava (exitus in peste 80% din cazuri)

- Tablou clinic dominat de sd hemoragicTablou clinic dominat de sd hemoragic

- Ex: avort septicEx: avort septic

CID SUBACUTCID SUBACUT

- Durata: zile, saptamaniDurata: zile, saptamani

- Tablou clinic dominat de manifestari trombotice, sindromul hemoragic Tablou clinic dominat de manifestari trombotice, sindromul hemoragic

discret , se agraveaza dupa traumatisme ( extractii dentare, act discret , se agraveaza dupa traumatisme ( extractii dentare, act

operator, plaga)operator, plaga)

- Exemplu: cancer metastazatExemplu: cancer metastazat

CID CRONICCID CRONIC

condiţii etiologice ce pot duce la un CID cronic: moartea fetală condiţii etiologice ce pot duce la un CID cronic: moartea fetală

intrauterină, hemangiomul cavernos, adenocarcinoamele, amiloidoza, intrauterină, hemangiomul cavernos, adenocarcinoamele, amiloidoza,

rejectul de allogrefă renală, metastaze carcinoiderejectul de allogrefă renală, metastaze carcinoide

Page 47: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

47

CID CRONICCID CRONIC- Aspecte clinice si paraclinice foarte Aspecte clinice si paraclinice foarte

variate, estompate si dificil de variate, estompate si dificil de diagnosticatdiagnosticat

- exempleȘ moartea fetala exempleȘ moartea fetala intrauterina, hemangiomul cavernosintrauterina, hemangiomul cavernos

Page 48: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

48

Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic

datele de laborator în CID sunt datele de laborator în CID sunt variabile în variabile în

timptimp, modificându-se cu rapiditate în funcţie , modificându-se cu rapiditate în funcţie

de progresia bolii sau de introducerea de progresia bolii sau de introducerea

terapieiterapiei

rezultatele testelor de laborator trebuie rezultatele testelor de laborator trebuie

interpretate în interpretate în contextul bolilor contextul bolilor

declanşatoaredeclanşatoare ale CID-ului (de exemplu ale CID-ului (de exemplu

nivelul fibrinogenului în CID-ul consecutiv nivelul fibrinogenului în CID-ul consecutiv

unui proces infecţios cu hiperfibrinogenemie)unui proces infecţios cu hiperfibrinogenemie)

Page 49: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

49

TESTE DE SCREENINGTESTE DE SCREENING

Trombocitopenie variabila (50.000 ►2000 –Trombocitopenie variabila (50.000 ►2000 –

3000/mmc) - încă din fazele iniţiale ale CID-3000/mmc) - încă din fazele iniţiale ale CID-

ului + tulburări ale agregării trombocitareului + tulburări ale agregării trombocitare

TS prelungitTS prelungit

Timpii de coagulareTimpii de coagulare – PT şi PTT – în limite – PT şi PTT – în limite

normale sau foarte uşor prelungiţi în fazele normale sau foarte uşor prelungiţi în fazele

iniţiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv iniţiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv

în faza secundară. în faza secundară. Timpul de trombină (TT) şi Timpul de trombină (TT) şi

timpul de reptilază (TR) sunt de asemenea timpul de reptilază (TR) sunt de asemenea

prelungiţiprelungiţi

Page 50: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

50

Concentraţiile plasmatice de Concentraţiile plasmatice de fibrinogenfibrinogen şi şi

factori ai coagulăriifactori ai coagulării (în special factorii VIII, V (în special factorii VIII, V

şi XIII) sunt scăzuteşi XIII) sunt scăzute

HLG – anemie microangiopatica - HLG – anemie microangiopatica - frotiului de frotiului de

sânge perifericsânge periferic - prezenţa de schizocite, - prezenţa de schizocite,

microsferocite, hematii în coif sau alte microsferocite, hematii în coif sau alte

fragmente eritrocitare fragmente eritrocitare

Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute

de LDH, scăderea haptoglobinei serice, de LDH, scăderea haptoglobinei serice,

hemoglobinemie şi hemoglobinurie)hemoglobinemie şi hemoglobinurie)

Page 51: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

51

Testul monomerilor de fibrinăTestul monomerilor de fibrină - pozitiv în - pozitiv în

prima fază a CID-ului (faza de prima fază a CID-ului (faza de

hipercoagulabilitate) şi se negativează hipercoagulabilitate) şi se negativează

în evoluţieîn evoluţie

Testele de fibrinoliza - Timpul de liză a Testele de fibrinoliza - Timpul de liză a

cheagului euglobulinic (TLCE)cheagului euglobulinic (TLCE) este este

scurtat, nivele crescute de scurtat, nivele crescute de produşi de produşi de

degradare ai fibrinei şi fibrinogenului degradare ai fibrinei şi fibrinogenului

(PDF) si(PDF) si D-DimeriD-Dimeri

Page 52: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

52

MARKERI SPECIFICI DE MARKERI SPECIFICI DE DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC

Fragmentul 1 + 2 rezultat din Fragmentul 1 + 2 rezultat din transformarea protrombinei în trombină transformarea protrombinei în trombină (F 1 + 2)(F 1 + 2)

Fibrinopeptidele A si BFibrinopeptidele A si B

Complexele trombină – antitrombină III Complexele trombină – antitrombină III

(TAT)(TAT)

Antitrombina III – test important în Antitrombina III – test important în

diagnosticul şi monitorizarea terapiei CIDdiagnosticul şi monitorizarea terapiei CID

Page 53: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

53

nivele plasmatice scăzute de nivele plasmatice scăzute de

plasminogenplasminogen

prezenţa prezenţa plasminei libereplasminei libere în circulaţie în circulaţie

αα2 antiplasmina, PAI12 antiplasmina, PAI1 - scăzute - scăzute

evidenţierea complexele evidenţierea complexele PAPPAP, , plasmină – plasmină –

alfa2 macroglobulinăalfa2 macroglobulină

Page 54: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

54

TRATAMENTTRATAMENT

Tratamentul afecţiunii primare care a generat CID Tratamentul afecţiunii primare care a generat CID

Neutralizarea trombinei deja existente ( oprirea Neutralizarea trombinei deja existente ( oprirea

procesului de coagulare intravasculara)procesului de coagulare intravasculara)

Substituţia factorilor de coagulare, a trombocitelor şi Substituţia factorilor de coagulare, a trombocitelor şi

a hemoglobineia hemoglobinei

Combaterea fibrinolizei secundareCombaterea fibrinolizei secundare

Tratamentul complicaţiilorTratamentul complicaţiilor

Page 55: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

55

TRATAMENTUL TRATAMENTUL ANTICOAGULANTANTICOAGULANT

Heparinat de Na:Heparinat de Na: 70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau 70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau 15-20 U/kg/oră PIV continuă sau15-20 U/kg/oră PIV continuă sau2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 000U/24ore)000U/24ore)

Heparinat de Ca: Heparinat de Ca: 6 500-12 500 U 6 500-12 500 U s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)

! trombocitopenie severă ► se reduc dozele ! trombocitopenie severă ► se reduc dozele Durata tratamentului este de 5-7 zileDurata tratamentului este de 5-7 zile ! Nu! Nu se administrează heparinoterapie în se administrează heparinoterapie în

CID-ul CID-ul obstetricalobstetrical sau CID-ul din sau CID-ul din suferinţele hepatice severesuferinţele hepatice severe şi în şi în CID-ul CID-ul fulminantfulminant

Page 56: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

56

TERAPIA DE SUBSTITUŢIE CU TROMBOCITE TERAPIA DE SUBSTITUŢIE CU TROMBOCITE ŞI FACTORI DE COAGULAREŞI FACTORI DE COAGULARE

Crioprecipitat Crioprecipitat

Concentrate liofilizate de fibrinogenConcentrate liofilizate de fibrinogen

În cazurile cu trombocitopenie < 50 În cazurile cu trombocitopenie < 50

000/mmc şi sindrom hemoragipar, se 000/mmc şi sindrom hemoragipar, se

administrează transfuzie de administrează transfuzie de masă masă

trombocitarătrombocitară. .

Concentrate purificate de ATIIIConcentrate purificate de ATIII

Plasmă proaspată congelatăPlasmă proaspată congelată

Masă eritrocitarăMasă eritrocitară 1u/zi 1u/zi

Page 57: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

57

TERAPIA ANTIFIBRINOLITICĂTERAPIA ANTIFIBRINOLITICĂ

În CID-ul acut, atunci când pacientul În CID-ul acut, atunci când pacientul

continuă să sângereze continuă să sângereze

Cand nivelul de alfa2-antiplasmină este Cand nivelul de alfa2-antiplasmină este

mai mic de 30% din normalmai mic de 30% din normal

Trasylol 1 mil.U în PIV lent în 24 oreTrasylol 1 mil.U în PIV lent în 24 ore

EACA în doză de 0,3g/kgc/24ore, EACA în doză de 0,3g/kgc/24ore,

fracţionată în 4 prize, la fiecare 6 ore fracţionată în 4 prize, la fiecare 6 ore

(urmat de substitutie i.v. fibrinogen, (urmat de substitutie i.v. fibrinogen,

plasmă liofilizată)plasmă liofilizată)

Page 58: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

58

TRATAMENTUL COMPLICAŢIILORTRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR

combaterea soculuicombaterea socului

hemodializa în caz de IRAhemodializa în caz de IRA

terapia insuficienţei terapia insuficienţei

corticosuprarenaliene acutecorticosuprarenaliene acute

terapia afectărilor pulmonare şi terapia afectărilor pulmonare şi

digestivedigestive

Page 59: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

59

NOI TERAPII ÎN CIDNOI TERAPII ÎN CID

Infuzia de proteină C activatăInfuzia de proteină C activată- in faza de - in faza de

hipercoagulabilitatehipercoagulabilitate

Factorul VII recombinant – administrat în Factorul VII recombinant – administrat în

sindroamele hemoragipare fulminantesindroamele hemoragipare fulminante, , cu cu

scopul de a activa coagularea pe calea scopul de a activa coagularea pe calea

extrinsecăextrinsecă

Page 60: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

60

PATOLOGIA PATOLOGIA FIBRINOLIZFIBRINOLIZ

EIEI

Page 61: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

61

= Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie = Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie

prin sindrom hemoragipar, fie prin manifestari tromboticeprin sindrom hemoragipar, fie prin manifestari trombotice

ACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPARACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPAR

DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI

TROMBOTICE TROMBOTICE

!Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza !Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza

se caracterizeaza prin aparitia se caracterizeaza prin aparitia hemoragiilor in doi timpihemoragiilor in doi timpi

(apare o noua sangerare la cateva ore dupa punctii (apare o noua sangerare la cateva ore dupa punctii

venoase, punctii evacuatorii, biopsii, interventii venoase, punctii evacuatorii, biopsii, interventii

chirurgicale, ca urmare a lizei premature a dopului chirurgicale, ca urmare a lizei premature a dopului

hemostatichemostatic))

Page 62: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

62

ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN

LA SANGERARELA SANGERARE

Deficitul de α2 – antiplasminaDeficitul de α2 – antiplasmina

Deficitul de PAIDeficitul de PAI

Cresteri cu caracter familial al t-PACresteri cu caracter familial al t-PA

ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN

LA TROMBOZALA TROMBOZA

Scaderea activitatii t-PAScaderea activitatii t-PA

Anomalii cantitative si calitative ale Anomalii cantitative si calitative ale

plasminogenuluiplasminogenului

Cresteri cu caracter familial al PAICresteri cu caracter familial al PAI

Page 63: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

63

ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA

FIBRINOLIZEI)FIBRINOLIZEI)

Ciroza hepaticaCiroza hepatica

Leucemia promielocitaraLeucemia promielocitara

AmiloidozaAmiloidoza

Sindromul nefroticSindromul nefrotic

CIDCID

Fibrinoliza primaraFibrinoliza primara

Page 64: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

64

ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA TROMBOZA (DEPRIMAREA TROMBOZA (DEPRIMAREA

FIBRINOLIZEI)FIBRINOLIZEI)

STATUSUL POSTOPERATORSTATUSUL POSTOPERATOR

VASCULITEVASCULITE

ATEROSCLEROZAATEROSCLEROZA

UNELE NEOPLAZIIUNELE NEOPLAZII

Page 65: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

65

FIBRINOLIZA PRIMARAFIBRINOLIZA PRIMARA

= activarea spontană, sistemică, a = activarea spontană, sistemică, a

fibrinolizei, independent de activarea fibrinolizei, independent de activarea

coagulării, urmată de o degradare coagulării, urmată de o degradare

proteolitica exagerata a fibrinogenului proteolitica exagerata a fibrinogenului

şi a altor proteine (FV, FVIII, FXIII, şi a altor proteine (FV, FVIII, FXIII,

complementul) cu apariţia unui complementul) cu apariţia unui

sindrom hemoragipar mai mult sau mai sindrom hemoragipar mai mult sau mai

puţin severpuţin sever

Page 66: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

66

EtiopatogenieEtiopatogenie

Afecţiuni severe ale ficatului (ciroză hepatică)Afecţiuni severe ale ficatului (ciroză hepatică)

Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de

prostată)prostată)

Intervenţii chirurgicale la nivelul aparatului uro-Intervenţii chirurgicale la nivelul aparatului uro-

genital, a pancreasului, plămânului, bypass cardio-genital, a pancreasului, plămânului, bypass cardio-

vascularvascular

Leucemia acută promielocitară (LAM3)Leucemia acută promielocitară (LAM3)

Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)

HipoxiaHipoxia

Şocul termic (arsuri grave)Şocul termic (arsuri grave)

ElectrocutareaElectrocutarea

Page 67: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

67

Mecanisme patogeniceMecanisme patogenice

tulburări ale epurării t-PA (ex. în ciroza hepatică)tulburări ale epurării t-PA (ex. în ciroza hepatică)

eliberarea excesivă de t-PA (intervenţii eliberarea excesivă de t-PA (intervenţii

chirurgicale) chirurgicale)

eliberarea excesivă de u-PA în neoplasmele uro-eliberarea excesivă de u-PA în neoplasmele uro-

genitalegenitale

terapia trombolitică cu Streptokinazăterapia trombolitică cu Streptokinază

scăderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele scăderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele

genetice de PAI1 sau alfa2-antiplasmină) genetice de PAI1 sau alfa2-antiplasmină)

Page 68: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

68

Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic

Numărul de trombocite este normal Numărul de trombocite este normal

timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte

uşor prelungiţi sau chiar normali uşor prelungiţi sau chiar normali

Fibrinogenul este mult scăzut Fibrinogenul este mult scăzut

TLCE mult scurtat TLCE mult scurtat

Plasminogenului, alfa2-antiplasmina - Plasminogenului, alfa2-antiplasmina -

scăzutescăzute

plasmina liberă si complexe plasmina-plasmina liberă si complexe plasmina-

antiplasmină (PAP) în circulaţieantiplasmină (PAP) în circulaţie

Page 69: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

69

Produşii de degradare ai fibrinogenului şi Produşii de degradare ai fibrinogenului şi

fibrinei (PDF) sunt intens crescuţi în fibrinei (PDF) sunt intens crescuţi în

plasmă plasmă

D-Dimerii sunt în limite normaleD-Dimerii sunt în limite normale

Fibrinopeptidele A şi B, testul Fibrinopeptidele A şi B, testul

monomerilor de fibrină -sunt în limite monomerilor de fibrină -sunt în limite

normalenormale

Page 70: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

70

Fibrinoliza primarăFibrinoliza primară CIDCID

Număr trombociteNumăr trombocite NormalNormal ScăzutScăzut

PT,PTTPT,PTT Normale/uşor Normale/uşor prelungiteprelungite

PrelungitePrelungite

FV, FVIII, FXIIIFV, FVIII, FXIII ScăzuţiScăzuţi Normali/scazuţiNormali/scazuţi

FibrinogenFibrinogen ScăzutScăzut ScăzutScăzut

ATIIIATIII NormalăNormală ScăzutăScăzută

TMFTMF NegativNegativ PozitivPozitiv

TLCETLCE ScăzutScăzut Mult scăzutMult scăzut

PDFPDF Intens pozitivIntens pozitiv Intens pozitivIntens pozitiv

PlasminogenPlasminogen ScăzutScăzut ScăzutScăzut

D-DimeriD-Dimeri NormaliNormali CrescuţiCrescuţi

Frotiul perifericFrotiul periferic Relativ normalRelativ normal Anemie Anemie microangiopaticămicroangiopatică

Page 71: 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata

71

Tratamentul Tratamentul

Agenţi antifibrinoliticiAgenţi antifibrinolitici

acidului epsilon amino-caproic (EACA)acidului epsilon amino-caproic (EACA)

acidul tranexamic care acidul tranexamic care !!nu se nu se

administrează decât dacă este exclus administrează decât dacă este exclus

diagnosticul de CID, în special prin diagnosticul de CID, în special prin

testul D-Dimerilortestul D-Dimerilor

Terapie substitutivaTerapie substitutiva