4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata
-
Upload
munteanu-mircea -
Category
Documents
-
view
28 -
download
2
description
Transcript of 4.Patologia Hemostazei Secundare Si Fibrinolizei Modificata
1
PATOLOGIA HEMOSTAZEI PATOLOGIA HEMOSTAZEI SECUNDARE SI A SECUNDARE SI A
FIBRINOLIZEIFIBRINOLIZEI
BOALA VON BOALA VON WILLEBRANDWILLEBRAND
prototipul de tulburare hemoragica prototipul de tulburare hemoragica complexa a hemostazeicomplexa a hemostazei
La baza ei stau anomalii a doua La baza ei stau anomalii a doua proteine plasmatice:proteine plasmatice:
- FvW care favorizeaza adeziunea FvW care favorizeaza adeziunea trombocitelor la subendoteliutrombocitelor la subendoteliu
- -FVIIIC= rol de cofactor al FIX-FVIIIC= rol de cofactor al FIX
2
BOALA VON WILLEBRANDBOALA VON WILLEBRAND Anomalia FvWAnomalia FvW- Cantitativa si/sau calitativaCantitativa si/sau calitativa- Congenitala ( transmitere autosomal Congenitala ( transmitere autosomal
dominanta) /dobanditadominanta) /dobandita
- duce la o functie trombocitara anormala - duce la o functie trombocitara anormala cu prelungirea TScu prelungirea TS
Anomalia FVIIICAnomalia FVIIIC- Poate fi asociata la anomalia FvWPoate fi asociata la anomalia FvW- Cantitativa, secundara scaderii FvWCantitativa, secundara scaderii FvW- Are ca rezultat defect de coagulareAre ca rezultat defect de coagulare
3
4
FACTORUL VON WILLEBRANDFACTORUL VON WILLEBRAND
Glicoproteină plasmatică Glicoproteină plasmatică sintetizata in sintetizata in
principal, de celula endoteliala , cu rol in:principal, de celula endoteliala , cu rol in:
ADERAREADERAREAA indirectă a indirectă a
TROMBOCITELOR la structurile TROMBOCITELOR la structurile
subendoteliale (GPIsubendoteliale (GPIbb/IX/V/IX/V- vWF- - vWF-
colagencolagen//fibre de elastinăfibre de elastină ale ale
subendoteliului)subendoteliului)
AGREGARE TROMBOCITARĂ indusa de AGREGARE TROMBOCITARĂ indusa de
ristocetina= cofactor al ristocetinei ristocetina= cofactor al ristocetinei
( FvW- RCoF)( FvW- RCoF)
TRANSPORT PLASMATICTRANSPORT PLASMATIC a all F FVIIIVIII:C:C
5
MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE
Epistaxis –Epistaxis – din copilarie, care este întâlnit la din copilarie, care este întâlnit la 60% din cazuri60% din cazuri
GingivoragiiGingivoragii Sângerări prelungite după extracţii dentareSângerări prelungite după extracţii dentare Meno-metroragiiMeno-metroragii Hemoragii post intervenţii chirurgicale şi Hemoragii post intervenţii chirurgicale şi
postpartumpostpartum Hematoame intramusculare şi hemartroze – Hematoame intramusculare şi hemartroze –
mult mai rar (în tipul 3mult mai rar (în tipul 3 de boalăde boală)) Sindromul hemoragipar variază foarte mult Sindromul hemoragipar variază foarte mult
ca intensitate de la un tip la altul de boală şi ca intensitate de la un tip la altul de boală şi chiar la acelaşi pacient; se manifesta atat la chiar la acelaşi pacient; se manifesta atat la barbati cat si la femeibarbati cat si la femei
6
CLASIFICAREA BOLII VON CLASIFICAREA BOLII VON WILLEBRANDWILLEBRAND
TIPUL 1TIPUL 1
Deficienta partiala cantitativa a Deficienta partiala cantitativa a FvWFvW
70% din cazuri70% din cazuri
testele paraclinice pot fi normale testele paraclinice pot fi normale
sindrom hemoragipar minor – mediu sindrom hemoragipar minor – mediu
diagnosticul cel mai greudiagnosticul cel mai greu
7
TIPUL TIPUL 22 – TULBURĂRI – TULBURĂRI CALITATIVECALITATIVE
2A - pierderea MGM mare si scaderea 2A - pierderea MGM mare si scaderea
functiei legate de trombocitfunctiei legate de trombocit
2B – pierderea MGM mare si afinitate 2B – pierderea MGM mare si afinitate
crescuta pentru GPIb/IX/V crescuta pentru GPIb/IX/V
2M- scaderea functiei legate de 2M- scaderea functiei legate de
trombocit dar fara pierderea MGMtrombocit dar fara pierderea MGM
2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C2N- scaderea afinitatii fata de FVIII:C
8
Deficienta severa de FDeficienta severa de FvWvW
FVIII:C scade sub 5% alungind mult FVIII:C scade sub 5% alungind mult
PTTPTT (K) (K)
sindrom hemoragipar sever, sindrom hemoragipar sever,
asemanator hemofilieiasemanator hemofiliei
TIPUL 3TIPUL 3
9
DIAGNOSTICUL PARACLINICDIAGNOSTICUL PARACLINIC
Timpul de sângerare – este prelungit Timpul de sângerare – este prelungit
Numărul de trombocite – este normalNumărul de trombocite – este normal
PT normal; PTTPT normal; PTT (K) (K), TH – prelungite, TH – prelungite
Agregarea trombocitară indusă de Agregarea trombocitară indusă de
ristocetină (RIPA) – este scăzută sau ristocetină (RIPA) – este scăzută sau
absentăabsentă (cu exceptia 2B- RIPA crescut) (cu exceptia 2B- RIPA crescut)
Antigenul factorului von willebrand Antigenul factorului von willebrand
(A(Agg::vvWF) – WF) – este scazut dar este scazut dar poate fi normal poate fi normal
în tipul 2în tipul 2
10
Cofactorul ristocetinei (FvW : RCCofactorul ristocetinei (FvW : RCooF)F)- -
scazutscazut
CBA (Colagen Binding Activity)CBA (Colagen Binding Activity)- scazut- scazut
FactorulFactorul VIII (FVIII:C) VIII (FVIII:C) esteeste scăzut scăzut mai ales mai ales
în tipul 3 în tipul 3
analiza electroforetică a multimerilor de analiza electroforetică a multimerilor de
factor von WILLEBRAND – factor von WILLEBRAND – diagnosticul de diagnosticul de
subtip 2subtip 2
Analiza molecularăAnaliza moleculară a genei ce codifica vWF a genei ce codifica vWF
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIFERENTIAL
HEMOFILIA AHEMOFILIA A- TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR TH, PTT(K) alungite, TQ= N, FVIIIC scazut, DAR
TS= normalTS= normal- FvWAg= normalFvWAg= normal- Agregarea la ristocetina= prezentaAgregarea la ristocetina= prezenta- Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta Transmitere ereditara legata de sex ( manifesta
numai la barbati)numai la barbati)- Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii Uniformitatea manifestarilor clinice la membrii
familiei afectati; hematoame si hemartrozefamiliei afectati; hematoame si hemartroze
- -
11
12
DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL
BOALA VON WILLEBRAND DOBÂNDITĂBOALA VON WILLEBRAND DOBÂNDITĂ
- gamapatii monoclonale - gamapatii monoclonale ((mielom multiplu, mielom multiplu,
macroglobulinemia Waldenstrom)macroglobulinemia Waldenstrom)
- limfoproliferari cronice- limfoproliferari cronice
- lupus eritematos- lupus eritematos sistemic sistemic, hipotiroidism sever, hipotiroidism sever
- dezvoltarea de anticorpi anti-factor von - dezvoltarea de anticorpi anti-factor von
Willebrand la politransfuzaţiWillebrand la politransfuzaţi
13
TRATAMENTTRATAMENT
terapia substitutivă terapia substitutivă in sindroame in sindroame hemoragipare severe:hemoragipare severe:
Crioprecipitat Crioprecipitat Concentrate Concentrate intermediar purificate intermediar purificate de de F F VIIIVIII TTerapie hormonalăerapie hormonală (contraceptive orale)- in (contraceptive orale)- in
menometroragiimenometroragii TTerapie antifibrinoliticăerapie antifibrinolitică (Acid tranexamic)- (Acid tranexamic)-
in extractii dentarein extractii dentare DESMOPRESINDESMOPRESIN (DDAVP) = un analog de (DDAVP) = un analog de
vasopresină vasopresină care care stimulează sinteza de stimulează sinteza de vWF vWF la nivelul celulei endoteliale la nivelul celulei endoteliale (( indicata indicata în în special în tipul 1 de boală, ineficientă în special în tipul 1 de boală, ineficientă în tipul 3)tipul 3);; contraindicată în tipul 2 contraindicată în tipul 2BB
14
HEMOFILIA AHEMOFILIA A
((hemofilia clasicăhemofilia clasică)) Deficienţa cantiativă sau calitativă a Deficienţa cantiativă sau calitativă a
factorului VIIIfactorului VIII:C:C
TransmiTransmiteretere genetic geneticaa legat legataa de cromozomul de cromozomul
X X ((boala manifestă apare la sexul masculin, boala manifestă apare la sexul masculin,
femeile fiind purtătoarefemeile fiind purtătoare))
Incidenţă de 1/5000 baieţi născuţi sau de Incidenţă de 1/5000 baieţi născuţi sau de
1/10.000-20.000 în populaţie 1/10.000-20.000 în populaţie
Cea mai frecventă anomalie congenitală a Cea mai frecventă anomalie congenitală a
hemostazei secundarehemostazei secundare
15
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC hematoame intramusculare= HEMATOAMEhematoame intramusculare= HEMATOAME
hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE hemoragii intraarticulare= HEMARTROZE ,, în special la nivelul în special la nivelul
articulaţiilor mari ; revarsatul articular provoaca distensia articulaţiilor mari ; revarsatul articular provoaca distensia
distensia sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica; distensia sinovialei cu blocarea articulatiei in pozitie antalgica;
se complică în timp cu artroze şi impotenţă funcţională= se complică în timp cu artroze şi impotenţă funcţională=
ARTROPATIA HEMOFILICAARTROPATIA HEMOFILICA
hemoragii gastro-intestinalehemoragii gastro-intestinale
hemoragii la nivelul organelor internehemoragii la nivelul organelor interne, , hemoragii hemoragii
retroperitonealeretroperitoneale
sângerări prelungite post-extracţii dentare şi post-intervenţii sângerări prelungite post-extracţii dentare şi post-intervenţii
chirurgicalechirurgicale
hemoragii posttraumatice (hematoame, sângerări prelungite din hemoragii posttraumatice (hematoame, sângerări prelungite din
plăgile tăiate)plăgile tăiate)
hematoame la locul de venopuncţie sau a injecţiilor hematoame la locul de venopuncţie sau a injecţiilor
intramusculareintramusculare
16
PARACLINIC PARACLINIC
TS,TS, numărul de trombocite, numărul de trombocite, - - normale normale
PT normalPT normal
TH, TH, PTT(K), prelungitPTT(K), prelungitee (in functie (in functie de de
nivelulnivelul FVIII FVIII))
Diagnosticul de certitudine = Diagnosticul de certitudine = dozarea dozarea
factorului VIII (coagulometricfactorului VIII (coagulometric, ,
imunologicimunologic) ) -- nivele plasmatice scăzute nivele plasmatice scăzute
17
Diagnosticul prenatal Diagnosticul prenatal -- analiză analiză
cromozomială după amniocenteză sau cromozomială după amniocenteză sau
prin dozarea factorului VIII în sângele prin dozarea factorului VIII în sângele
fetal după săptămâna a 18-afetal după săptămâna a 18-a
Depistarea purtătoarelor de hemofilieDepistarea purtătoarelor de hemofilie::
raportul raportul F VIII F VIII // factor von Willebrand factor von Willebrand
scazut < 0,7 (VN=1); confirmarescazut < 0,7 (VN=1); confirmare prin prin
analiză cromozomialăanaliză cromozomială
18
FORME DE HEMOFILIE AFORME DE HEMOFILIE A
FORMA SEVERĂFORMA SEVERĂ – Factorul VIII < 1%. – Factorul VIII < 1%. ((70% 70%
din cazuridin cazuri) – SH sever, spontan) – SH sever, spontan
FORME MEDIIFORME MEDII – Factorul VIII = 1-5% – Factorul VIII = 1-5% - (15% - (15%
din cazuri); SH post traumatisme minoredin cazuri); SH post traumatisme minore
FORME UŞOAREFORME UŞOARE – Factorul VIII = 5% – Factorul VIII = 5% (15% (15%
din cazuri); SH post tramatisme severedin cazuri); SH post tramatisme severe
FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%FORME FOARTE USOARE- Factor VIII= 5-25%
19
TRATAMENT TRATAMENT
TRATAMENTTRATAMENT SUBSTITU SUBSTITUTIVTIV
plasmă proaspătăplasmă proaspătă, , plasmă proaspătă congelatăplasmă proaspătă congelată
crioprecipitat sau concentrate de factor VIII crioprecipitat sau concentrate de factor VIII
Limite:Limite:
Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV) Transmitere a infectiilor virale (hepatita B, C, HIV)
Hemoliză intravasculară Hemoliză intravasculară
Creşteri ale fibrinogenemiei Creşteri ale fibrinogenemiei
Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII Dezvoltarea de anticorpi anti factor VIII (se indica (se indica
preparate preparate iinalt purificate de FVIII şi îndepărtarea nalt purificate de FVIII şi îndepărtarea
anticorpilor prin plasmafereză sau terapie anticorpilor prin plasmafereză sau terapie
imunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamidăimunomodulatoare cu cortizon, ciclofosfamidă))
20
Terapia cu Terapia cu factor VII recombinatfactor VII recombinat în în
scopul stimulării coagulării pe calea scopul stimulării coagulării pe calea
extrinsecă extrinsecă
Tratamente ortopedice Tratamente ortopedice
Recuperarea mobilitătii articulare Recuperarea mobilitătii articulare
Tratamente chirurgicale în cazul Tratamente chirurgicale în cazul
hematoamelor mari profunde sau hematoamelor mari profunde sau
intramusculareintramusculare
21
HEMOFILIA BHEMOFILIA B((hemofilia Christmashemofilia Christmas))
Deficienţa factorului IX al coagulăriiDeficienţa factorului IX al coagulării
Transmitere legată de cromozomul XTransmitere legată de cromozomul X
Incidenţa bolii este estimată la Incidenţa bolii este estimată la
1/30.000 1/30.000 in populatiein populatie
20% din totalul cazurilor de 20% din totalul cazurilor de
hemofiliehemofilie
22
TABLOU CLINICTABLOU CLINIC
Sindrom hemoragipar asemănător Sindrom hemoragipar asemănător
celui din hemofilia Acelui din hemofilia A
Deosebirea clinică - tipul sever de Deosebirea clinică - tipul sever de
hemofilie B (factor IX < 1%hemofilie B (factor IX < 1%) este mai ) este mai
puţin frecvent comparativ cu tipul puţin frecvent comparativ cu tipul
sever de hemofilie Asever de hemofilie A
23
DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC
TS, numar trombocite - normaleTS, numar trombocite - normale
PT= normal, PT= normal, prelungireprelungireaa PTT PTT
dozdozarea area factorfactoruluiului IX IX - - nivelnivelee
plasmaticplasmatice scazutee scazute
Depistarea tarei la femeile purtătoare - Depistarea tarei la femeile purtătoare -
prin analiză cromozomialăprin analiză cromozomială
24
FORME CLINICE DE BOALĂFORME CLINICE DE BOALĂ
FORMELE SEVERE – concentraţia de FORMELE SEVERE – concentraţia de
factor IX este sub 1% ( in 50% din factor IX este sub 1% ( in 50% din
cazuri)cazuri)
FORMELE MEDII – concentraţia de FORMELE MEDII – concentraţia de
FIX 1-5% (in 30% din cazuri)FIX 1-5% (in 30% din cazuri)
FORME UŞOARE – FIX = 5-30% (in FORME UŞOARE – FIX = 5-30% (in
20% din cazuri)20% din cazuri)
25
Tratament Tratament
TERAPIA SUBSTITUTIVĂ TERAPIA SUBSTITUTIVĂ
plasmă proaspătă, plasmă proaspătă congelată plasmă proaspătă, plasmă proaspătă congelată
concentrat de complex protrombinic – conţin factorii concentrat de complex protrombinic – conţin factorii
coagulării dependenţi de vitamina K printre care şi coagulării dependenţi de vitamina K printre care şi
FIXFIX
COMPLICAŢIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE: COMPLICAŢIILE TERAPIEI SUBSTITUTIVE:
transmiterea unor infecţii virale (VHB, VHC, HIV) transmiterea unor infecţii virale (VHB, VHC, HIV)
dezvoltarea de anticorpi anti factor IX dezvoltarea de anticorpi anti factor IX
complicaţii tromboembolice sau CID în complicaţii tromboembolice sau CID în
administrările prelungite de concentrat de complex administrările prelungite de concentrat de complex
protrombinicprotrombinic
26
DEFICIENŢA CONGENITALĂ A DEFICIENŢA CONGENITALĂ A ALTOR FACTORI AI COAGULĂRIIALTOR FACTORI AI COAGULĂRII
Reprezintă 1% din patologia congenitală a coagulăriiReprezintă 1% din patologia congenitală a coagulării
Clinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabilaClinic - sindrom hemoragipar de intensitate variabila
Prelungirea timpului de coagulare corespunzător căii Prelungirea timpului de coagulare corespunzător căii
pe care se află factorul deficient pe care se află factorul deficient
Diagnostic - dozarea factorilor coagulării Diagnostic - dozarea factorilor coagulării
Tratamentul - substituţie (plasmă proaspătă Tratamentul - substituţie (plasmă proaspătă
congelată sau concentrat de complex protrombinic congelată sau concentrat de complex protrombinic
pentru deficitul de factori VII, X şi II) pentru deficitul de factori VII, X şi II)
27
AFECŢIUNI DOBÂNDITE ALE AFECŢIUNI DOBÂNDITE ALE COAGULARIICOAGULARII
1. 1. DEFICIENŢA DE VITAMINA KDEFICIENŢA DE VITAMINA K:: la nou-născut în primele zile (absenţa sintezei de vitamină la nou-născut în primele zile (absenţa sintezei de vitamină
K de către bacteriile intestinale, continut scazut de K de către bacteriile intestinale, continut scazut de
vitamina K in laptele matern)vitamina K in laptele matern)
alimentaţia parenterală prelungită mai ales asociată cu alimentaţia parenterală prelungită mai ales asociată cu
antibioterapie antibioterapie
terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom, terapia cu anticoagulante cumarinice (Sintrom,
Trombostop)Trombostop)
afecţiuni hepatice, boli obstructive ale căilor biliareafecţiuni hepatice, boli obstructive ale căilor biliare
patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin patologia intestinului (boala celiaca, parazitoze, intestin
scurt, diarei cronice)scurt, diarei cronice)
sindroamele de malabsorbţie sindroamele de malabsorbţie
deficite nutriţionaledeficite nutriţionale
28
CLINIC -CLINIC - sindrom hemoragipar de sindrom hemoragipar de
intensitate variabilă intensitate variabilă
PARACLINIC PARACLINIC -- iniţial o alungire doar a PT, iniţial o alungire doar a PT,
ulterior apărând şi prelungirea PTTulterior apărând şi prelungirea PTT
TRATAMENTUL TRATAMENTUL - - oral sau parenteral, oral sau parenteral,
preparate de vitamina K naturale sau preparate de vitamina K naturale sau
sinteticesintetice
- - în cazurile severe se administrează şi în cazurile severe se administrează şi
plasmă sau concentrat de complex plasmă sau concentrat de complex
protrombinicprotrombinic
29
2. 2. AFECŢIUNILE HEPATICEAFECŢIUNILE HEPATICE
Tulburări în sinteza factorilor plasmatici ai Tulburări în sinteza factorilor plasmatici ai
coagulării coagulării (cu (cu excepţia factorului VIII excepţia factorului VIII care care este este
semnificativ crescutsemnificativ crescut))
Tulburări ale capacităţii Tulburări ale capacităţii de epurare a de epurare a ficatului ficatului
Creşterea activităţii fibrinolitice în ciroza Creşterea activităţii fibrinolitice în ciroza
hepatică şi insuficienţa hepaticăhepatică şi insuficienţa hepatică
Trombocitopenie şi tulburări ale funcţiei Trombocitopenie şi tulburări ale funcţiei
trombocitaretrombocitare
Scăderea sintezei anticoagulanţilor naturali şi în Scăderea sintezei anticoagulanţilor naturali şi în
special a antitrombinei special a antitrombinei IIIIII
Este Este frecvent întâlnit CID-ul cronicfrecvent întâlnit CID-ul cronic
30
CLINIC CLINIC -- sindrom hemoragipar de intensităti sindrom hemoragipar de intensităti
variate, favorizat de prezenţa varicelor variate, favorizat de prezenţa varicelor
esofagiene, ulceraţiiesofagiene, ulceraţiilorlor digestive digestive
PARACLINIC PARACLINIC -- prelungirea prelungirea PTPT,, APTT-ul poate APTT-ul poate
fi normal (compensat de nivelul crescut de fi normal (compensat de nivelul crescut de
factor VIII) sau prelungitfactor VIII) sau prelungit; in evolutie scaderea; in evolutie scaderea
fibrinogenului. fibrinogenului. In CID-ul cronic In CID-ul cronic PDF, D-DPDF, D-D
pozitivipozitivi
TRATAMENTUL TRATAMENTUL – – substitutisubstitutie (e (plasma plasma
proaspată, plasmă proaspătă congelată, proaspată, plasmă proaspătă congelată,
crioprecipitat sau concentrat de fibrinogencrioprecipitat sau concentrat de fibrinogen)) şi şi
cu vitamina K parenteral cu vitamina K parenteral
31
3. ALTE COAGULOPATII 3. ALTE COAGULOPATII DOBANDITEDOBANDITE
BOLI RENALE (UREMIE)BOLI RENALE (UREMIE)
NEOPLAZIINEOPLAZII
PREZENŢA DE INHIBITORI AI PREZENŢA DE INHIBITORI AI FACTORILOR COAGULĂRII- apar in urma FACTORILOR COAGULĂRII- apar in urma terapie substitutive din hemofiliiterapie substitutive din hemofilii
COAGULAREA INTRAVASCULARĂ COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)DISEMINATĂ (CID)
CARACTERE GENERALECARACTERE GENERALE
1.1. Nu este o boala , ci un epifenomen ( un sindrom Nu este o boala , ci un epifenomen ( un sindrom
sau un mecanism intermediar de boala)sau un mecanism intermediar de boala)
2.2. Conditie plurietiologica: cauze multiple Conditie plurietiologica: cauze multiple
declanseaza un mecanism comun= activarea declanseaza un mecanism comun= activarea
coagularii plasmeicoagularii plasmei
3.3. Mecanismele activarii sunt cele obisnuite: Mecanismele activarii sunt cele obisnuite:
triggere ale CE sau ale CI = Stare de triggere ale CE sau ale CI = Stare de
hipercoagulabilitatehipercoagulabilitate
4.4. Succesiunea evenimentelor biochimice care au Succesiunea evenimentelor biochimice care au
loc pe parcursul coagularii este cea normalaloc pe parcursul coagularii este cea normala
CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE
5. Neobisnuite si particulare sunt:5. Neobisnuite si particulare sunt: locul derularii fenomenului: coagulare locul derularii fenomenului: coagulare
sistemicasistemica intensitatea fenomenului, cu depasirea intensitatea fenomenului, cu depasirea
mecanismelor fiziologice de controlmecanismelor fiziologice de control
6. Consecinte:6. Consecinte: consum de factori de coagulare FI, II,V, consum de factori de coagulare FI, II,V,
VIII, XIIIVIII, XIII Activarea secundara a fibrinolizei- Activarea secundara a fibrinolizei-
accentueaza consumul de FI, V, VIIIaccentueaza consumul de FI, V, VIII
CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE
consum de trombocite = consum de trombocite = trombocitopenietrombocitopenie
Consum de eritrocite = anemie Consum de eritrocite = anemie microangiopatica( fragmentarea microangiopatica( fragmentarea intravasculara a eritrocitelor)intravasculara a eritrocitelor)
CE: initiata de activarea FVII, trigger : CE: initiata de activarea FVII, trigger : tromboplastina tisularatromboplastina tisulara
CI: initiata de activarea FXII, trigger : in CI: initiata de activarea FXII, trigger : in vivo: colagenul dezgolit din subendoteliul vivo: colagenul dezgolit din subendoteliul vascularvascular
CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE
Calea comuna: activarea FX este Calea comuna: activarea FX este urmata de continuarea activarii in urmata de continuarea activarii in cascada, pana la formarea cheagului de cascada, pana la formarea cheagului de fibrinafibrina
In conditii fiziologice coagularea este In conditii fiziologice coagularea este declansata de o leziune vasculara si declansata de o leziune vasculara si toate secventele se deruleaza la acest toate secventele se deruleaza la acest nivel; in plasma circulanta nu se nivel; in plasma circulanta nu se formeza trombina iar eventualele urme formeza trombina iar eventualele urme care scapa sunt neutralizate de ATIIIcare scapa sunt neutralizate de ATIII
CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE
In , CID trombina se formeaza liber in In , CID trombina se formeaza liber in plasma, mecanismele antitrombinice sunt plasma, mecanismele antitrombinice sunt depasitedepasite
Markerii generarii sistemice a trombinei Markerii generarii sistemice a trombinei sunt MFsunt MF
Coagularea se desfasoara sistemic si Coagularea se desfasoara sistemic si genereaza urmatoarele evenimente:genereaza urmatoarele evenimente:
vasele mici sunt obstruate de trombi vasele mici sunt obstruate de trombi fibrinoplachetari– FENOMENE OCLUZIV fibrinoplachetari– FENOMENE OCLUZIV ISCHEMICE IN ORGANE SI TESUTURIISCHEMICE IN ORGANE SI TESUTURI
CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE
In vasele mari se formeaza retele de In vasele mari se formeaza retele de filamente de fibrina in care sunt filamente de fibrina in care sunt sectionate eritrocitele – HEMOLIZA sectionate eritrocitele – HEMOLIZA INTRAVASCULARA cu aparitia de INTRAVASCULARA cu aparitia de eritrocite fragmentate pe FSPeritrocite fragmentate pe FSP
Consumul de factori de coagulare si de Consumul de factori de coagulare si de trombocitetrombocite
Proces lent si de mica intensitate = CID Proces lent si de mica intensitate = CID compensat, se exprima clinic prin compensat, se exprima clinic prin fenomene tromboticefenomene trombotice
CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE
Proces rapid si intens- consumul nu Proces rapid si intens- consumul nu mai poate fi compensat= CID acut, cu mai poate fi compensat= CID acut, cu fenomene hemoragicefenomene hemoragice
FIBRINOLIZAFIBRINOLIZA
- in conditi fiziologice, se activeaza in - in conditi fiziologice, se activeaza in interiorul cheagului de fibrinainteriorul cheagului de fibrina
- in conditii patologice plasmina se - in conditii patologice plasmina se formeaza sistemic si produce formeaza sistemic si produce digestia( consumul) de fibrinogen, FV digestia( consumul) de fibrinogen, FV si FVIIIsi FVIII
CID- CARACTERE GENERALECID- CARACTERE GENERALE PDF= markerii generarii in plasma a PDF= markerii generarii in plasma a
plasmineiplasminei In CID se produce activarea secundara a In CID se produce activarea secundara a
fibrinolizeifibrinolizei in anumite limite este un fenomen in anumite limite este un fenomen
benefic: lizeaza cheagurile generate de benefic: lizeaza cheagurile generate de CID si combate tulburarile vasoocluziveCID si combate tulburarile vasoocluzive
Daca intensitatea este mare contribuie la Daca intensitatea este mare contribuie la instalarea sau agravarea sindromului instalarea sau agravarea sindromului hemoragic prin consum suplimentar de hemoragic prin consum suplimentar de fibrinogen si factori de coagularefibrinogen si factori de coagulare
40
ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE
INFECŢII (prevalenţa cea mai mai mare în etiologia CID) INFECŢII (prevalenţa cea mai mai mare în etiologia CID)
bacteriene – Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.bacteriene – Gram negativi, meningococ, pneumococ etc.
virale – herpes, rubeola, hepatita acută, citomegalovirus, etc.virale – herpes, rubeola, hepatita acută, citomegalovirus, etc.
ricketiaricketia
micotice – histoplasma, aspergilozamicotice – histoplasma, aspergiloza
parazitare – malaria, kala-azar, tripanosomiazaparazitare – malaria, kala-azar, tripanosomiaza
COMPLICAŢII OBSTETRICALE (pe locul doi)COMPLICAŢII OBSTETRICALE (pe locul doi)
dezlipirea de placentă dezlipirea de placentă
avortul septicavortul septic
embolia cu lichid amnioticembolia cu lichid amniotic
făt mort şi reţinutfăt mort şi reţinut
mola hidatiformămola hidatiformă
eclampsia şi preeclampsiaeclampsia şi preeclampsia
41
TRAUMATISME: TRAUMATISME:
politraumatismepolitraumatisme
arsuri extinsearsuri extinse
intervenţii chirurgicale extinseintervenţii chirurgicale extinse
fracturi cu embolie grăsoasăfracturi cu embolie grăsoasă
traumatisme cranio-cerebraletraumatisme cranio-cerebrale
NEOPLAZII: NEOPLAZII:
adenocarcinoame (prostată, pancreas, sân, plamân, ovar, adenocarcinoame (prostată, pancreas, sân, plamân, ovar,
etc.)etc.)
rabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazanterabdomiosarcom, neuroblastom, carcinoame metastazante
AFECŢIUNI HEMATOLOGICE:AFECŢIUNI HEMATOLOGICE:
leucemii acute (LAM3, LAM4)leucemii acute (LAM3, LAM4)
hemoliza intravasculară (transfuzii incompatibile, induse hemoliza intravasculară (transfuzii incompatibile, induse
medicamentos, HPN, siclemia, etc.)medicamentos, HPN, siclemia, etc.)
42
AFECŢIUNI VASCULARE:AFECŢIUNI VASCULARE:
hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaţia de aortă, aortita hemangiomul cavernos, anevrisme, coarctaţia de aortă, aortita
Takayasu, Takayasu,
grefe arteriale, valvele protetice grefe arteriale, valvele protetice
hipoxia şi hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite hipoxia şi hipoperfuzia (infarct miocardic, hipotermia, diferite
forme de şoc)forme de şoc)
ALTELE: ALTELE:
muşcătura de şarpemuşcătura de şarpe
anafilaxiaanafilaxia
socul termicsocul termic
rejectul de allogrefe, boala gazdă contra grefărejectul de allogrefe, boala gazdă contra grefă
acidoza diabeticăacidoza diabetică
pancreatita acutăpancreatita acută
substitutia cu concentrat de complex protrombinicsubstitutia cu concentrat de complex protrombinic
deficienţa homozigotă de proteinădeficienţa homozigotă de proteină
43
MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE
MANIFESTĂRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZĂMANIFESTĂRILE CLINICE ALE BOLII DE BAZĂ
SINDROMUL HEMORAGIPARSINDROMUL HEMORAGIPAR, caracterizat prin , caracterizat prin
echimoze întinse, “în hartă geografică”, peteşii echimoze întinse, “în hartă geografică”, peteşii
hematoame la locul de venopuncţie sau a cateterelor hematoame la locul de venopuncţie sau a cateterelor
gingivoragii, epistaxisuri gingivoragii, epistaxisuri
hemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuriahemoragiile gastro-intestinale, hemoptizia sau hematuria
hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma în hemoragiile prin locurile de dren sau traheostoma în
cavităţile seroase cavităţile seroase
În CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puţin În CID-ul cronic sindromul hemoragipar este mai puţin
frust, fiind caracterizat prin echimoze, episoade repetate frust, fiind caracterizat prin echimoze, episoade repetate
de epistaxis sau alte sângerări mucoasede epistaxis sau alte sângerări mucoase
44
MANIFESTARI TROMBOTICEMANIFESTARI TROMBOTICE : :
necroze necroze extinse la nivelul extremitaţilor extinse la nivelul extremitaţilor
(falange, nas) ca urmare a ocluziilor (falange, nas) ca urmare a ocluziilor
trombotice şi a infarctelor tegumentare, trombotice şi a infarctelor tegumentare,
întâlnite în CID-ul acutîntâlnite în CID-ul acut
Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice Pentru CID-ul cronic sunt caracteristice
episoadele de episoadele de tromboflebită recurentătromboflebită recurentă; de ; de
exemplu semnul Trousseau = tromboflebite exemplu semnul Trousseau = tromboflebite
migratorii recurente, este o manifestare migratorii recurente, este o manifestare
frecvent întâlnită în CID-ul cronic asociat frecvent întâlnită în CID-ul cronic asociat
neoplaziilorneoplaziilor
45
MANIFESTĂRI ALE SUFERINŢEI DE ORGANMANIFESTĂRI ALE SUFERINŢEI DE ORGAN
prin hipoperfuzie şi anume : prin hipoperfuzie şi anume :
insuficienţă renală acutăinsuficienţă renală acută
detresă respiratorie detresă respiratorie
suferinţă hepaticăsuferinţă hepatică
tulburări funcţionale ale sistemului nervos tulburări funcţionale ale sistemului nervos
central (comă, delir, reacţii meningeale) central (comă, delir, reacţii meningeale)
ANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICEANEMIE HEMOLITICE MICROANGIOPATICE
(consecutiv pasajului eritrocitelor prin reţeaua (consecutiv pasajului eritrocitelor prin reţeaua
de fibrină de la nivelul microtrombilor diseminaţi de fibrină de la nivelul microtrombilor diseminaţi
în circulaţie).în circulaţie).
46
CID ACUTCID ACUT
- Urgenta medicala Urgenta medicala
- Durata scurta (ore) si grava (exitus in peste 80% din cazuri)Durata scurta (ore) si grava (exitus in peste 80% din cazuri)
- Tablou clinic dominat de sd hemoragicTablou clinic dominat de sd hemoragic
- Ex: avort septicEx: avort septic
CID SUBACUTCID SUBACUT
- Durata: zile, saptamaniDurata: zile, saptamani
- Tablou clinic dominat de manifestari trombotice, sindromul hemoragic Tablou clinic dominat de manifestari trombotice, sindromul hemoragic
discret , se agraveaza dupa traumatisme ( extractii dentare, act discret , se agraveaza dupa traumatisme ( extractii dentare, act
operator, plaga)operator, plaga)
- Exemplu: cancer metastazatExemplu: cancer metastazat
CID CRONICCID CRONIC
condiţii etiologice ce pot duce la un CID cronic: moartea fetală condiţii etiologice ce pot duce la un CID cronic: moartea fetală
intrauterină, hemangiomul cavernos, adenocarcinoamele, amiloidoza, intrauterină, hemangiomul cavernos, adenocarcinoamele, amiloidoza,
rejectul de allogrefă renală, metastaze carcinoiderejectul de allogrefă renală, metastaze carcinoide
47
CID CRONICCID CRONIC- Aspecte clinice si paraclinice foarte Aspecte clinice si paraclinice foarte
variate, estompate si dificil de variate, estompate si dificil de diagnosticatdiagnosticat
- exempleȘ moartea fetala exempleȘ moartea fetala intrauterina, hemangiomul cavernosintrauterina, hemangiomul cavernos
48
Diagnostic paraclinicDiagnostic paraclinic
datele de laborator în CID sunt datele de laborator în CID sunt variabile în variabile în
timptimp, modificându-se cu rapiditate în funcţie , modificându-se cu rapiditate în funcţie
de progresia bolii sau de introducerea de progresia bolii sau de introducerea
terapieiterapiei
rezultatele testelor de laborator trebuie rezultatele testelor de laborator trebuie
interpretate în interpretate în contextul bolilor contextul bolilor
declanşatoaredeclanşatoare ale CID-ului (de exemplu ale CID-ului (de exemplu
nivelul fibrinogenului în CID-ul consecutiv nivelul fibrinogenului în CID-ul consecutiv
unui proces infecţios cu hiperfibrinogenemie)unui proces infecţios cu hiperfibrinogenemie)
49
TESTE DE SCREENINGTESTE DE SCREENING
Trombocitopenie variabila (50.000 ►2000 –Trombocitopenie variabila (50.000 ►2000 –
3000/mmc) - încă din fazele iniţiale ale CID-3000/mmc) - încă din fazele iniţiale ale CID-
ului + tulburări ale agregării trombocitareului + tulburări ale agregării trombocitare
TS prelungitTS prelungit
Timpii de coagulareTimpii de coagulare – PT şi PTT – în limite – PT şi PTT – în limite
normale sau foarte uşor prelungiţi în fazele normale sau foarte uşor prelungiţi în fazele
iniţiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv iniţiale ale CID-ului; se prelungesc progresiv
în faza secundară. în faza secundară. Timpul de trombină (TT) şi Timpul de trombină (TT) şi
timpul de reptilază (TR) sunt de asemenea timpul de reptilază (TR) sunt de asemenea
prelungiţiprelungiţi
50
Concentraţiile plasmatice de Concentraţiile plasmatice de fibrinogenfibrinogen şi şi
factori ai coagulăriifactori ai coagulării (în special factorii VIII, V (în special factorii VIII, V
şi XIII) sunt scăzuteşi XIII) sunt scăzute
HLG – anemie microangiopatica - HLG – anemie microangiopatica - frotiului de frotiului de
sânge perifericsânge periferic - prezenţa de schizocite, - prezenţa de schizocite,
microsferocite, hematii în coif sau alte microsferocite, hematii în coif sau alte
fragmente eritrocitare fragmente eritrocitare
Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute Teste de hemoliza pozitive (nivele crescute
de LDH, scăderea haptoglobinei serice, de LDH, scăderea haptoglobinei serice,
hemoglobinemie şi hemoglobinurie)hemoglobinemie şi hemoglobinurie)
51
Testul monomerilor de fibrinăTestul monomerilor de fibrină - pozitiv în - pozitiv în
prima fază a CID-ului (faza de prima fază a CID-ului (faza de
hipercoagulabilitate) şi se negativează hipercoagulabilitate) şi se negativează
în evoluţieîn evoluţie
Testele de fibrinoliza - Timpul de liză a Testele de fibrinoliza - Timpul de liză a
cheagului euglobulinic (TLCE)cheagului euglobulinic (TLCE) este este
scurtat, nivele crescute de scurtat, nivele crescute de produşi de produşi de
degradare ai fibrinei şi fibrinogenului degradare ai fibrinei şi fibrinogenului
(PDF) si(PDF) si D-DimeriD-Dimeri
52
MARKERI SPECIFICI DE MARKERI SPECIFICI DE DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC
Fragmentul 1 + 2 rezultat din Fragmentul 1 + 2 rezultat din transformarea protrombinei în trombină transformarea protrombinei în trombină (F 1 + 2)(F 1 + 2)
Fibrinopeptidele A si BFibrinopeptidele A si B
Complexele trombină – antitrombină III Complexele trombină – antitrombină III
(TAT)(TAT)
Antitrombina III – test important în Antitrombina III – test important în
diagnosticul şi monitorizarea terapiei CIDdiagnosticul şi monitorizarea terapiei CID
53
nivele plasmatice scăzute de nivele plasmatice scăzute de
plasminogenplasminogen
prezenţa prezenţa plasminei libereplasminei libere în circulaţie în circulaţie
αα2 antiplasmina, PAI12 antiplasmina, PAI1 - scăzute - scăzute
evidenţierea complexele evidenţierea complexele PAPPAP, , plasmină – plasmină –
alfa2 macroglobulinăalfa2 macroglobulină
54
TRATAMENTTRATAMENT
Tratamentul afecţiunii primare care a generat CID Tratamentul afecţiunii primare care a generat CID
Neutralizarea trombinei deja existente ( oprirea Neutralizarea trombinei deja existente ( oprirea
procesului de coagulare intravasculara)procesului de coagulare intravasculara)
Substituţia factorilor de coagulare, a trombocitelor şi Substituţia factorilor de coagulare, a trombocitelor şi
a hemoglobineia hemoglobinei
Combaterea fibrinolizei secundareCombaterea fibrinolizei secundare
Tratamentul complicaţiilorTratamentul complicaţiilor
55
TRATAMENTUL TRATAMENTUL ANTICOAGULANTANTICOAGULANT
Heparinat de Na:Heparinat de Na: 70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau 70-140 U/kg intravenos la fiecare 4 ore sau 15-20 U/kg/oră PIV continuă sau15-20 U/kg/oră PIV continuă sau2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 2500-5 000 U i.v./6ore( 10 000-20 000U/24ore)000U/24ore)
Heparinat de Ca: Heparinat de Ca: 6 500-12 500 U 6 500-12 500 U s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)s.c./12ore( 13 000-25 000U/24ore)
! trombocitopenie severă ► se reduc dozele ! trombocitopenie severă ► se reduc dozele Durata tratamentului este de 5-7 zileDurata tratamentului este de 5-7 zile ! Nu! Nu se administrează heparinoterapie în se administrează heparinoterapie în
CID-ul CID-ul obstetricalobstetrical sau CID-ul din sau CID-ul din suferinţele hepatice severesuferinţele hepatice severe şi în şi în CID-ul CID-ul fulminantfulminant
56
TERAPIA DE SUBSTITUŢIE CU TROMBOCITE TERAPIA DE SUBSTITUŢIE CU TROMBOCITE ŞI FACTORI DE COAGULAREŞI FACTORI DE COAGULARE
Crioprecipitat Crioprecipitat
Concentrate liofilizate de fibrinogenConcentrate liofilizate de fibrinogen
În cazurile cu trombocitopenie < 50 În cazurile cu trombocitopenie < 50
000/mmc şi sindrom hemoragipar, se 000/mmc şi sindrom hemoragipar, se
administrează transfuzie de administrează transfuzie de masă masă
trombocitarătrombocitară. .
Concentrate purificate de ATIIIConcentrate purificate de ATIII
Plasmă proaspată congelatăPlasmă proaspată congelată
Masă eritrocitarăMasă eritrocitară 1u/zi 1u/zi
57
TERAPIA ANTIFIBRINOLITICĂTERAPIA ANTIFIBRINOLITICĂ
În CID-ul acut, atunci când pacientul În CID-ul acut, atunci când pacientul
continuă să sângereze continuă să sângereze
Cand nivelul de alfa2-antiplasmină este Cand nivelul de alfa2-antiplasmină este
mai mic de 30% din normalmai mic de 30% din normal
Trasylol 1 mil.U în PIV lent în 24 oreTrasylol 1 mil.U în PIV lent în 24 ore
EACA în doză de 0,3g/kgc/24ore, EACA în doză de 0,3g/kgc/24ore,
fracţionată în 4 prize, la fiecare 6 ore fracţionată în 4 prize, la fiecare 6 ore
(urmat de substitutie i.v. fibrinogen, (urmat de substitutie i.v. fibrinogen,
plasmă liofilizată)plasmă liofilizată)
58
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILORTRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
combaterea soculuicombaterea socului
hemodializa în caz de IRAhemodializa în caz de IRA
terapia insuficienţei terapia insuficienţei
corticosuprarenaliene acutecorticosuprarenaliene acute
terapia afectărilor pulmonare şi terapia afectărilor pulmonare şi
digestivedigestive
59
NOI TERAPII ÎN CIDNOI TERAPII ÎN CID
Infuzia de proteină C activatăInfuzia de proteină C activată- in faza de - in faza de
hipercoagulabilitatehipercoagulabilitate
Factorul VII recombinant – administrat în Factorul VII recombinant – administrat în
sindroamele hemoragipare fulminantesindroamele hemoragipare fulminante, , cu cu
scopul de a activa coagularea pe calea scopul de a activa coagularea pe calea
extrinsecăextrinsecă
60
PATOLOGIA PATOLOGIA FIBRINOLIZFIBRINOLIZ
EIEI
61
= Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie = Afectiuni congenitale/dobandite manifestate clinic fie
prin sindrom hemoragipar, fie prin manifestari tromboticeprin sindrom hemoragipar, fie prin manifestari trombotice
ACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPARACTIVAREA fibrinolizei=> SINDROM HEMORAGIPAR
DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI DEPRIMAREA fibrinolizei =>MANIFESTARI
TROMBOTICE TROMBOTICE
!Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza !Sindromul hemoragipar datorat tulburarilor de fibrinoliza
se caracterizeaza prin aparitia se caracterizeaza prin aparitia hemoragiilor in doi timpihemoragiilor in doi timpi
(apare o noua sangerare la cateva ore dupa punctii (apare o noua sangerare la cateva ore dupa punctii
venoase, punctii evacuatorii, biopsii, interventii venoase, punctii evacuatorii, biopsii, interventii
chirurgicale, ca urmare a lizei premature a dopului chirurgicale, ca urmare a lizei premature a dopului
hemostatichemostatic))
62
ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN
LA SANGERARELA SANGERARE
Deficitul de α2 – antiplasminaDeficitul de α2 – antiplasmina
Deficitul de PAIDeficitul de PAI
Cresteri cu caracter familial al t-PACresteri cu caracter familial al t-PA
ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN ANOMALII CONGENITALE CARE PREDISPUN
LA TROMBOZALA TROMBOZA
Scaderea activitatii t-PAScaderea activitatii t-PA
Anomalii cantitative si calitative ale Anomalii cantitative si calitative ale
plasminogenuluiplasminogenului
Cresteri cu caracter familial al PAICresteri cu caracter familial al PAI
63
ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA SINDROM HEMORAGIPAR (ACTIVAREA
FIBRINOLIZEI)FIBRINOLIZEI)
Ciroza hepaticaCiroza hepatica
Leucemia promielocitaraLeucemia promielocitara
AmiloidozaAmiloidoza
Sindromul nefroticSindromul nefrotic
CIDCID
Fibrinoliza primaraFibrinoliza primara
64
ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA ANOMALII DOBANDITE CARE DUC LA TROMBOZA (DEPRIMAREA TROMBOZA (DEPRIMAREA
FIBRINOLIZEI)FIBRINOLIZEI)
STATUSUL POSTOPERATORSTATUSUL POSTOPERATOR
VASCULITEVASCULITE
ATEROSCLEROZAATEROSCLEROZA
UNELE NEOPLAZIIUNELE NEOPLAZII
65
FIBRINOLIZA PRIMARAFIBRINOLIZA PRIMARA
= activarea spontană, sistemică, a = activarea spontană, sistemică, a
fibrinolizei, independent de activarea fibrinolizei, independent de activarea
coagulării, urmată de o degradare coagulării, urmată de o degradare
proteolitica exagerata a fibrinogenului proteolitica exagerata a fibrinogenului
şi a altor proteine (FV, FVIII, FXIII, şi a altor proteine (FV, FVIII, FXIII,
complementul) cu apariţia unui complementul) cu apariţia unui
sindrom hemoragipar mai mult sau mai sindrom hemoragipar mai mult sau mai
puţin severpuţin sever
66
EtiopatogenieEtiopatogenie
Afecţiuni severe ale ficatului (ciroză hepatică)Afecţiuni severe ale ficatului (ciroză hepatică)
Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de Neoplazii urogenital (carcinomul metastazant de
prostată)prostată)
Intervenţii chirurgicale la nivelul aparatului uro-Intervenţii chirurgicale la nivelul aparatului uro-
genital, a pancreasului, plămânului, bypass cardio-genital, a pancreasului, plămânului, bypass cardio-
vascularvascular
Leucemia acută promielocitară (LAM3)Leucemia acută promielocitară (LAM3)
Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)Supradozarea terapiei trombolitice (steptokinaza)
HipoxiaHipoxia
Şocul termic (arsuri grave)Şocul termic (arsuri grave)
ElectrocutareaElectrocutarea
67
Mecanisme patogeniceMecanisme patogenice
tulburări ale epurării t-PA (ex. în ciroza hepatică)tulburări ale epurării t-PA (ex. în ciroza hepatică)
eliberarea excesivă de t-PA (intervenţii eliberarea excesivă de t-PA (intervenţii
chirurgicale) chirurgicale)
eliberarea excesivă de u-PA în neoplasmele uro-eliberarea excesivă de u-PA în neoplasmele uro-
genitalegenitale
terapia trombolitică cu Streptokinazăterapia trombolitică cu Streptokinază
scăderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele scăderea inhibitorilor fibrinolizei (deficitele
genetice de PAI1 sau alfa2-antiplasmină) genetice de PAI1 sau alfa2-antiplasmină)
68
Diagnosticul paraclinicDiagnosticul paraclinic
Numărul de trombocite este normal Numărul de trombocite este normal
timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte timpii de coagulare (PT, PTT, TT) - foarte
uşor prelungiţi sau chiar normali uşor prelungiţi sau chiar normali
Fibrinogenul este mult scăzut Fibrinogenul este mult scăzut
TLCE mult scurtat TLCE mult scurtat
Plasminogenului, alfa2-antiplasmina - Plasminogenului, alfa2-antiplasmina -
scăzutescăzute
plasmina liberă si complexe plasmina-plasmina liberă si complexe plasmina-
antiplasmină (PAP) în circulaţieantiplasmină (PAP) în circulaţie
69
Produşii de degradare ai fibrinogenului şi Produşii de degradare ai fibrinogenului şi
fibrinei (PDF) sunt intens crescuţi în fibrinei (PDF) sunt intens crescuţi în
plasmă plasmă
D-Dimerii sunt în limite normaleD-Dimerii sunt în limite normale
Fibrinopeptidele A şi B, testul Fibrinopeptidele A şi B, testul
monomerilor de fibrină -sunt în limite monomerilor de fibrină -sunt în limite
normalenormale
70
Fibrinoliza primarăFibrinoliza primară CIDCID
Număr trombociteNumăr trombocite NormalNormal ScăzutScăzut
PT,PTTPT,PTT Normale/uşor Normale/uşor prelungiteprelungite
PrelungitePrelungite
FV, FVIII, FXIIIFV, FVIII, FXIII ScăzuţiScăzuţi Normali/scazuţiNormali/scazuţi
FibrinogenFibrinogen ScăzutScăzut ScăzutScăzut
ATIIIATIII NormalăNormală ScăzutăScăzută
TMFTMF NegativNegativ PozitivPozitiv
TLCETLCE ScăzutScăzut Mult scăzutMult scăzut
PDFPDF Intens pozitivIntens pozitiv Intens pozitivIntens pozitiv
PlasminogenPlasminogen ScăzutScăzut ScăzutScăzut
D-DimeriD-Dimeri NormaliNormali CrescuţiCrescuţi
Frotiul perifericFrotiul periferic Relativ normalRelativ normal Anemie Anemie microangiopaticămicroangiopatică
71
Tratamentul Tratamentul
Agenţi antifibrinoliticiAgenţi antifibrinolitici
acidului epsilon amino-caproic (EACA)acidului epsilon amino-caproic (EACA)
acidul tranexamic care acidul tranexamic care !!nu se nu se
administrează decât dacă este exclus administrează decât dacă este exclus
diagnosticul de CID, în special prin diagnosticul de CID, în special prin
testul D-Dimerilortestul D-Dimerilor
Terapie substitutivaTerapie substitutiva