EXPLORAREA RADIO-EXPLORAREA RADIO-IMAGISTICA IN PATOLOGIA IMAGISTICA IN PATOLOGIA

HEPATO-BILIARA SI HEPATO-BILIARA SI PANCREATICAPANCREATICA

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA MEDICALASUUB

In functie de indicatii accesibilitate Metode principale:Metode principale:- Ecografia- Radografia abdominala simpla- Scintigrafia- CT- Colangio-colecistografiaMetode complementare:Metode complementare:- IRM- angiografie- Duodenografie hipotona- Colangiografia directa

- ERCP- Percutana transhepatic

Metode cu scop Metode cu scop terapeuticterapeutic

Drenaj percutan Drenaj biliar extern Proceduri

interventionale

Algoritm de diagnostic radioimagistic in Algoritm de diagnostic radioimagistic in patologia hepaticapatologia hepatica

Radiografia simplaRadiografia simpla- Deplasarea diafragmului

- Globala – in hepatomegalie- Focala – in leziuni nodulare pe fata diafragmatica

- Calcificari - pe aria hepatica- Prezenta de aer

- Intraparenchimatos- Biliar- Portal

UltrasonografiaUltrasonografia- uzuala, rapida, accesibila, informativa- Ideala pentru leziuni focale cu continut fluid- Tumorile solide mai greu de diferentiat

ScintigrafiaScintigrafia- Da rezultate bune in identificarea leziunilor focale- Are valoare in aprecierea volumului si configuratiei hepatice- Slaba specificitate

Computer TomografiaComputer Tomografia

Tehnica – sectiuni contigui de 8-10 mm- 5 mm pentru hil si cai biliare- Nativ + contrast: cu rol in

diferentierea leziunilor de parenchimul normal

Leziuni focale- Sunt de regula spontan hipodense- Incarcare mai mica decat a

parenchimului hepaticExemple:Tumori hepatice – primitive/

secundareChisteAbceseHematoameSteatoza

Rezonanta MagneticaRezonanta Magnetica

Folosita complementar, de regula la Folosita complementar, de regula la pacientii care nu pot sa faca examen pacientii care nu pot sa faca examen CT cu substant ade contrastCT cu substant ade contrast

Secventele sunt alese in functie de Secventele sunt alese in functie de patologie, mai uzitate fiind secventele patologie, mai uzitate fiind secventele pentru punerea in evidenta a cailor pentru punerea in evidenta a cailor biliare (colangio- IRM)biliare (colangio- IRM)

Lobulatia hepatica Lobulatia hepatica – 2 lobi:– 2 lobi:

stang: 3 segmente - 3, 2, 4drept: 5, 6, 7, 8, 1 caudat

Ciroză alcoolicăCiroză alcoolică-tromboză parietală de portă--tromboză parietală de portă-

CT cu substanţă de contrast i.v.:-ficat atrofic, cu contur neregulat; lamă lichidiană perihepatică şi periveziculară (ascită)-la nivelul v. porte se vizualizează o imagine hipodensă, endoluminală = tromboză portală-splină mărită de volum, omogenă; la nivelul hilului se evidenţiază multiple imagini rotunde ce se încarcă cu substanţă de contrast, ce corespund unor varice perisplenice (derivaţii porto-cave)-există deci o hipertensiune portală cu tromboză parietală a trunchiului v. porte în cadrul unei ciroze alcoolice

Ciroză post-hepatiticăCiroză post-hepatitică-degenerescenţă hepato-carcinomatoasă--degenerescenţă hepato-carcinomatoasă-

CT cu substanţă de contrast i.v.- tumoră voluminoasă la nivelul segmentului IV, care se încarcă neomogen şi precoce după injectarea de substanţă de contrast în timpul arterial, cu contur slab delimitat şi centru aparent hipodens (necroză)

Chiste hepaticeChiste hepatice

Abces hepaticAbces hepatic

Adenom hepaticAdenom hepatic

Tumora benigna rara Are potential de transformare maligna Caracteristici generale:

- leziune unica bine circumscrisa- numeroase vase arteriale subcapsulare (explica hipervascularizatia)- uneori poate sangera

Hemangiom hepaticHemangiom hepatic

o Este cea mai comuna tumora benigna hepatica

o Este de obicei asimptomatic, fiind detectat accidental

o Caracteristici generale:- mase de diverse marimi ce contin ramuri fine vasculare- sunt bine circumscrise- In hemangioamele mari:

o arii fine de fibroza, o hemoragiio tromboze

<< T1 pre- si postcontrast<< T1 pre- si postcontrast

T2 postcontrastT2 postcontrast

Carcinom hepatocelularCarcinom hepatocelularapare la pacientii cu ciroza hepatica, post hepatita B sau Capare la pacientii cu ciroza hepatica, post hepatita B sau C

Metastaze hepaticeMetastaze hepatice

CT cu substanţă de contrast i.v. şi oral – multiple leziuni focale intrahepatice, de densitate variabilă, hipo- şi izodense, cele volminoase prezentând un centru net hipodens, necrotic = diseminări hepatice într-un adenocarcinom

ECHO – imagine focalizata, intraparenchimatoasa hepatica, în cuib sau în cocardă, cu centru hipoecogen şi inel periferic hiperecogen, foarte evocatoare pentru leziuni secundare intrahepatice, deoarece acestea sunt multiple.

Explorarea radioimagisticaExplorarea radioimagistica a cailor biliare a cailor biliare

Anatomie:

Caile biliare se impart in cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice.

Canalele biliare intrahepatice sunt colectate in doua canale biliare intrahepatice.

Cele doua canale biliare intrahepatice se unesc (in hil) si formeaza canalul hepatic comun.

Dupa deschiderea canalului cistic in el poarta numele de canal coledoc.

Radiografia abdominala simpla

calcificari biliarecalcificari biliare (~30%) vezicula de portelan vezicula de portelan calcificari pancreaticecalcificari pancreatice aerobiliaaerobilia = prezenta de aer

in caile biliare. Cauze: anastomoze bilio-

digestive, colecistita emfizematoasa.

- inlocuita de ecografie

Aerobilie

Calculi radioopaci “Vezicula de portelan”

Colecistita emfizematoasa

Vizualizarea cailor biliare se poate face si spontan, prin reflux al

substantei de contrast in cadrul unui tranzit baritat tranzit baritat gastro-duodenalgastro-duodenal

Colecistografia orala Consta in administrarea orala a unei

substante de contrast cu absorbtie prin mucoasa intestinala si excretie biliara.

In general concentratia de iod din bila este mica, la limita vizibilitatii radiologice.

Examenul trebuie sa cuprinda minimum doua incidente si administrarea unui pranz colecistochinetic pentru aprecierea contractiei peretiilor

Este susceptibila de a fi negativa dintr-o serie de cauze extrinseci cailor biliare.

Colangiografia intravenoasa

concentrare mai buna a contrastului in bila.

contraindicatie formala in icter.

reactii adverse frecvente.

Colangiografia percutana

transhepatica metoda invaziva – punctie

percutana a unui ram biliar intrahepatic si injectarea unei substante de contrast

se obtine o opacifiere omogena a intregului arbore biliar.

Colangiografia transhepatica preoperatorie

Prin punctie hepatica directa in timpul laparotomiei

Coledocopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP)

Presupune reperarea si cateterizarea endoscopica a papilei Vater si injectarea directa a substantei de contrast

Permite opacifierea atat a cailor biliare cat si a celor pancreatice

Permite inspectia endoscopica a stomacului si duodenului, recoltarea de biopsii de la nivelul papilei.

Calcul radiootransparent (de colesterina) prezent la nivelul Calcul radiootransparent (de colesterina) prezent la nivelul coledoculuicoledocului

In cadrul sindromului In cadrul sindromului postcolecistectomie, postcolecistectomie, dilatatia cailor biliare este dilatatia cailor biliare este mai accentuatamai accentuata > 1,5cm> 1,5cm

Dilatatia poate fi cauzata de Dilatatia poate fi cauzata de calculii biliari restanticalculii biliari restanti sau de sau de hipertrofia sfincterului lui Oddi hipertrofia sfincterului lui Oddi (la 1-2 ani postoperator)(la 1-2 ani postoperator)

Opacifierea atat aOpacifierea atat a cailor biliarecailor biliare cat si a celorcat si a celor pancreaticepancreatice

tub Kehrtub Kehr

litiaza restantalitiaza restanta(imagine lacunara)(imagine lacunara)

Colangiografia postoperatorie pe tub Kehr (tub in “T” instalat in calea biliara principala)

de electie pentru cautarea litiazelor restante sau a obstructiilor biliare acute postoperatorii.

Ecografia Metoda de electieMetoda de electie pentru studiul

neinvaziv al cailor biliare. Randamentul metodei este mare. Precizeaza sediul si cauza obstructiei (in cazul icterului obstructiv) in peste 90% din cazuri.

Vezicula biliaraVezicula biliara este un organ cavitar, ovalar, cu diametrul longitudinal maxim de 8-9 mm, Prezinta un perete ecogen de maxim 3 mm grosime. Continutul veziculei este transonic, omogen.

Canalul cisticCanalul cistic se poate evidentia uneori ca un canal transonic fin.

Calea biliara principalaCalea biliara principala are un diametru de maxim 6 mm.

Permite diagnosticulPermite diagnosticul: malformatii, litiaza, colecistita, tumori veziculare, patologia biliara cu dilatatii de cai biliare – indica nivelul obstructiei si tipul de leziune.

Coledocolitiaza

Colecistolitiaza

Tomografia computerizata

Superpozabila ca randament ecografiei

O mai buna vizualizare a portiunii intrapancreatice a caii biliare

O mai buna vizualizare a caii biliare la pacientii obezi sau cu aerocolie marcata.

Randament mai scazut decat ecografia in cazul litiazei biliare

Metoda cu destinatie tintita, utilizata numai consecutiv ecografiei

Complicaţia litiazei biliare-colecistita acută-

– – litiază veziculară în partea declivă a litiază veziculară în partea declivă a veziculei, asociată cu distensie veziculară veziculei, asociată cu distensie veziculară moderată, dar şi cu un epanşament al moderată, dar şi cu un epanşament al peretelui acesteia care se încarcă cu peretelui acesteia care se încarcă cu substanţă de contrast (ceea ce sugerează o substanţă de contrast (ceea ce sugerează o inflamaţie a peretelui vezicular).inflamaţie a peretelui vezicular).

Rezonanta magnetica

colangioRM

Reconstructie 3D dupa colangioRM(colangiocarcinom)

Metode radioizotopice Cu Tc99 Permit o vizualizare convenabila atat a parenchimului

hepatic cat si a eliminarii biliare

Angiografia Consta in explorarea circulatiei arteriale si venoase locale Indicatii: hemobilia, traumatismele, preoperator in

chirurgia tumorala, diagnosticul extinderii vasculare sau biliare a tumorilor hepatice.

Arteriografia: Consta in injectarea substantei de contrast selectiv in

trunchiul celiac si supraselectiv in artera hepatica, artera

splenica si in artera mezenterica superioara. Abord femural retrograd.

Colecistita acuta Litiaza biliara

Colangiocarcinom

Colecistolitiaza

Ecografie Ecografie Rezonanta magneticaRezonanta magnetica

Vizualizarea canalului Wirsung si a canalelor secundare, pana la Vizualizarea canalului Wirsung si a canalelor secundare, pana la coada pancreasuluicoada pancreasului

Patologie pancreaticaPatologie pancreatica

Wirsungografie

Pancreatite acutePancreatite acute

Ecografie Ecografie

CT CT

Chiste pancreaticeChiste pancreatice

Pancreatite cronicePancreatite cronice

Calcificari pancreaticeCalcificari pancreaticeDilatatie de canale

pancreatice