TUMORILE SOLIDE TUMORILE SOLIDE PANCREATICEPANCREATICE

CCancer pancreaticancer pancreatic – – tumori maligne tumori maligne dezvoltate din componenta exocrina a dezvoltate din componenta exocrina a pancreasuluipancreasului

TTumori neuroendocrineumori neuroendocrine –– tumorile tumorile dezvoltate din componenta endocrina a dezvoltate din componenta endocrina a pancreasului pancreasului

CANCERUL PANCREATICCANCERUL PANCREATIC

EpidemiologieEpidemiologie

Locul Locul 1111 între neoplaziile adultului între neoplaziile adultului

IncidenIncidențța: USAa: USA – 9 – 9 cazuri noi/ cazuri noi/100000 loc/100000 loc/anan

Incidența maximă – decadele 6-8Incidența maximă – decadele 6-8

M/F = 1,35/1M/F = 1,35/1

EtiologieEtiologieIncertăIncertăFactori de riscFactori de risc– FumatulFumatul– AlimentaAlimentațțiaia

exces de:exces de:– carnecarne– grgrăăsimi animalesimi animale

– Sedentarismul, obezitateaSedentarismul, obezitatea– Afecțiuni predispozanteAfecțiuni predispozante

pancreatita cronicpancreatita cronicăădiabetul zaharatdiabetul zaharat

– Factori geneticiFactori genetici

Anatomie patologicAnatomie patologicăăAdenocarcinom ductal – 80%Adenocarcinom ductal – 80%– 60-70%60-70% - - la nivelul capului pancreasuluila nivelul capului pancreasului– Leziuni precursoareLeziuni precursoare

IPMN – IPMN – neoplazia papilarneoplazia papilarăă mucinoas mucinoasăă intraductal intraductalăă MCN – MCN – neoplasmul chistic mucinosneoplasmul chistic mucinos PanIN – PanIN – neoplazia intraepitelialneoplazia intraepitelialăă pancreatic pancreaticăă

Carcinomul acinarCarcinomul acinar– Artralgii, rash, necroza grăsimii subcutanateArtralgii, rash, necroza grăsimii subcutanate

Neoplasmul solid pseudopapilarNeoplasmul solid pseudopapilar– Femei, decada a treiaFemei, decada a treia– Supraviețuire îndelungatăSupraviețuire îndelungată

PancreaticoblastomulPancreaticoblastomul– Copii și adolescențiCopii și adolescenți– Prognostic mai bun decât ADKPrognostic mai bun decât ADK

CCăăi de diseminarei de diseminare

Prin contiguitatePrin contiguitate

PerineuralPerineuralăă

LimfaticLimfaticăă

VenoasVenoasăă (portala) (portala)

PeritonealPeritonealăă

Stadializare TNM (UICC 2002)TxTx Tumora primara nu poate fi evaluataTumora primara nu poate fi evaluata

T0T0 Fara dovezi Fara dovezi aleale tumor tumoriiii primar primaree

TisTis CarcinomCarcinom in situ in situ

T1T1 Tumoră limitatTumoră limitatăă la pancreas, ≤ 2 cm la pancreas, ≤ 2 cm

T2T2 Tumoră limitatTumoră limitatăă la pancreas, ≥ 2 cm la pancreas, ≥ 2 cm

T3T3 TumorTumorăă extins extinsăă dincolo de pancreas, dincolo de pancreas, ffăărrăă afectarea afectarea trunchiului celiac sau a AMStrunchiului celiac sau a AMS

T4T4 Invazia Invazia trunchiului celiac sau a AMStrunchiului celiac sau a AMS

NxNx GGl limfatici regionali nu pot fi evaluatiGGl limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0N0 FFăărrăă metastaze metastaze îîn ggl limfatici regionalin ggl limfatici regionali

N1N1 CuCu metastaze metastaze îîn ggl limfatici regionalin ggl limfatici regionali

MxMx Metastazele la distanMetastazele la distanțăță nu pot fi evaluate nu pot fi evaluate

M0 M0 FFărăără metastaze la distan metastaze la distanțăță

M1M1 Cu metastaze la distanCu metastaze la distanțăță

Stadializare

Stadiul TT NN MM TrataTrata

mentment

00 TisTis N0N0 M0M0 RadicalRadical

I AI A T1T1 N0N0 M0M0

I BI B T2T2 N0N0 M0M0

II AII A T3T3 N0N0 M0M0

II BII B T1-3T1-3 N1N1 M0M0

IIIIII T4T4 Orice NOrice N M0M0 PaliativPaliativ

IVIV Orice TOrice T Orice NOrice N M1M1

Manifestări cManifestări cliniclinicee1.1. Perioada asimptomaticPerioada asimptomaticăă

FFărăără manifest manifestăări cliniceri clinice

Poate fi diagnosticat doar Poate fi diagnosticat doar îîntntââmplmplăătortor

Instalare recentInstalare recentăă a diabetului zaharat a diabetului zaharat

2.2. Perioada de debut clinicPerioada de debut clinicManifestManifestăări generaleri generale

Astenie fizicAstenie fizicăă, psihic, psihicăă

TendinTendințăță la sc la scăădere dere îîn greutaten greutate

Tromboflebite superficiale migratorii (Trousseau)Tromboflebite superficiale migratorii (Trousseau)

ManifestManifestăări digestiveri digestiveInapetenInapetențăță

JenJenăă epigastric epigastricăă

Digestie dificilDigestie dificilăă

TulburTulburăări de tranzitri de tranzit

3.3. Perioada de starePerioada de stare1.1. ManifestManifestăări ri comunecomune tuturor localiz tuturor localizăărilorrilor

ManifestManifestăări de ordin generalri de ordin generalAstenie fizicAstenie fizicăă, psihic, psihicăă marcat marcatăă

ScScăădere ponderaldere ponderalăă impresionant impresionantăă

Sindroame paraneoplaziceSindroame paraneoplazice

TulburTulburăări digestiveri digestiveAnorexieAnorexie

Diaree cu steatoreeDiaree cu steatoree

Durere epigastricDurere epigastricăă profund profundăă, cu iradiere posterioar, cu iradiere posterioarăă

2.2. ManifestManifestăări ri diferendiferențțiateiate îîn funcn funcțție de ie de topografietopografie

Cancerul cefalopancreaticCancerul cefalopancreatic

IcterIcter– NuanNuanțăță verdinic verdinicăă– Progresiv, frecventProgresiv, frecvent

indolorindolorapireticapiretic

Prurit intensPrurit intensUrinUrinăă hipercrom hipercromăă (colurie) (colurie)Scaune acoliceScaune acoliceHepatomegalie prin colestazHepatomegalie prin colestazăăSemnul Courvoisier – TerrierSemnul Courvoisier – TerrierStenozStenozăă digestiv digestivăă îînaltnaltăăPancreatitPancreatităă acut acutăă (t. mucosecretante) (t. mucosecretante)

Cancerul corporealCancerul corporeal

Durere epigastricDurere epigastricăă– IntensIntensăă – invazia plexurilor – invazia plexurilor nervoase nervoase– Iradiere dorsalIradiere dorsalăă– RezistenRezistentătă la analgeticele uzuale la analgeticele uzuale– Ameliorare parAmeliorare parțțialialăă la la AAspirinspirinăă

Declinul grav al stDeclinul grav al stăării generalerii generaleScScăădere dere îîn greutate impresionantn greutate impresionantăă

Cancerul caudalCancerul caudal

Tumora palpabila - tardivTumora palpabila - tardiv

Perioada asimptomatica indelungataPerioada asimptomatica indelungata

4.4. Stadiile avansateStadiile avansateAdenopatie supraclavicularAdenopatie supraclavicularăă

MetastazMetastazăă ombilical ombilicalăă (Joseph) (Joseph)

AscitAscităă neoplazic neoplazicăă

HDSHDS

ExplorExplorăări paracliniceri paracliniceTeste de laboratorTeste de laborator– Hiperbilirubinemie, preponderenHiperbilirubinemie, preponderențța fraca fracțțiunii iunii

conjugateconjugate– CA 19-9 - crescutCA 19-9 - crescut– ScScăăderea toleranderea toleranțței la glucideei la glucide– Anemie Anemie

EcografiaEcografia– distensia CBP, CBIHdistensia CBP, CBIH, colecistului, colecistului– FormaFormațțiune tumoraliune tumoralăă

sensibilitate 70%sensibilitate 70%specificitate 95%specificitate 95%

EcoendoscopiaEcoendoscopia– Extensia tumoriiExtensia tumorii– AdenopatiiAdenopatii– Puncția aspirativăPuncția aspirativă

TC, RMNTC, RMN– FormaFormațțiune tumoraliune tumoralăă– AdenopatiiAdenopatii– Invazie vascularInvazie vascularăă– MetastazeMetastaze– Puncția aspirativă cu ac finPuncția aspirativă cu ac fin

ERCPERCP– EvidenEvidențțiaziazăă tumora tumora

Sensibilitate 95%Sensibilitate 95%Specificitate 85%Specificitate 85%

– Permite prelevarea de material pentru citologiePermite prelevarea de material pentru citologie– Permite introducerea unui stent transpapilarPermite introducerea unui stent transpapilar

Colangiografia transhepaticColangiografia transhepaticăă percutanat percutanatăă– OferOferăă mai pu mai puțține informaine informațții comparativ cu ERCPii comparativ cu ERCP– Permite efectuarea drenajului biliar externPermite efectuarea drenajului biliar extern

AngiografiaAngiografia– InformaInformațții referitoare la rezecabilitateii referitoare la rezecabilitate

TratamentTratament

MultimodalMultimodal– ChirurgieChirurgie – ChimioterapieChimioterapie– Radiologie/endoscopie interventionalaRadiologie/endoscopie interventionala– RadioterapieRadioterapie

CaracterCaracter– radicalradical– paliativpaliativ

Tratament radicalTratament radical

RezecRezecțțiaia – singurul tratament cu viz – singurul tratament cu vizăă curativ curativăă– Rata rezecabilitatii – aproximativ 40-50%Rata rezecabilitatii – aproximativ 40-50%– Criterii de nerezecabilitateCriterii de nerezecabilitate::

PrezenPrezențța a metastazelor la distanţă (ficatmetastazelor la distanţă (ficat, , peritoneu, peritoneu, pulmon)pulmon)

IInvazinvaziaa tumorală în artera mezenterică tumorală în artera mezenterică superioarăsuperioară, trunchiul celiac, trunchiul celiac

InvaziaInvazia extensivă a extensivă a c confluenonfluentuluitului spleno-spleno-mezenteric mezenteric –– contraindicacontraindicațție relativie relativăă

– TipulTipul rezec rezecțției depinde deiei depinde delocalizarea tumoriilocalizarea tumorii

extensia acesteiaextensia acesteia

Neoplasmul cefalopancreaticNeoplasmul cefalopancreaticTipul rezectieiTipul rezectiei1.1. duodenopancreatectomia cefalicduodenopancreatectomia cefalicăă ((Whipple))

2.2. duodenopancreatectomia cu prezervarea duodenopancreatectomia cu prezervarea pilorului (pilorului (Traverso-Longmireraverso-Longmire))1.1. eevitvităă anumite sechele func anumite sechele funcțționale:ionale:

1.1. sindromul dumpingsindromul dumping

2.2. scscăăderea ponderalderea ponderalăă

3.3. pancreatectomia totalpancreatectomia totalăă1.1. IndicaIndicațție - tranie - tranșșa de a de DPCDPC invadat invadatăă tumoral tumoral

4.4. pot fi necesare rezectii vasculare – porta:pot fi necesare rezectii vasculare – porta:1.1. Porto-porto anastomozaPorto-porto anastomoza

2.2. Interpozitie proteza GoretexInterpozitie proteza Goretex

Complicatii postoperatoriiComplicatii postoperatorii

FistulFistulăă pancreaticpancreaticăă biliarbiliarăă digestivdigestivăă

PancreatitPancreatităă de bont de bont ParezParezăă gastric gastricăă prelungit prelungităă Abcese intraabdominaleAbcese intraabdominale GastritGastrităă hemoragic hemoragică ă

Morbiditatea postoperatorie: 15 - 25 %

MortalitateMortalitateaa postoperatorie a sc postoperatorie a scăăzut de lazut de la 15-30%15-30% lala 2-5% 2-5% (inclusiv la pacienti >70 ani)(inclusiv la pacienti >70 ani)

Rezultate optime Rezultate optime îîn institun instituțțiile cu experieniile cu experiențăță

Memorial Sloan-Kettering Cancer CenterMemorial Sloan-Kettering Cancer Center 4%4%

Johns Hopkins HospitalJohns Hopkins Hospital2%2%

Mayo-ClinicMayo-Clinic3,6%3,6%

I. C. FundeniI. C. Fundeni3,1%3,1%

Mortalitatea postoperatorie

Neoplasmul corporeo-caudalNeoplasmul corporeo-caudalTipul rezecTipul rezecțției iei

– SSplenopancreatectomia corporeo-plenopancreatectomia corporeo-caudalăcaudală

– Splenopancreatectomia asociatSplenopancreatectomia asociatăă cu: cu:

RezecRezecțții complexe: ii complexe: – sstomactomac– coloncolon– suprarenala stsuprarenala stâângngăă– rinichi strinichi stâângng– diafragmdiafragm– rezecţii vasculare:rezecţii vasculare: trunchi celiactrunchi celiac

RezultateRezultate

SupravieSupraviețțuirea la 5 ani dupuirea la 5 ani dupăă rezec rezecțțiile cu viziile cu vizăă radicalradicalăă::

10 – 20%10 – 20%

Autorii japonezi au publicat supravieţuiri la 5 ani de 28-58%, doar pe loturi selecționate de pacienţi, cu tumori surprinse în stadiu incipient (cancer pancreatic precoce – tumori sub 3 cm)

Terapia adjuvantTerapia adjuvantăă

ArgumenteArgumente– 85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de 85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de

rezecţierezecţie– 70% vor dezvolta metastaze 70% vor dezvolta metastaze ((hepaticehepatice))

ChimioterapieChimioterapie cu Gemcitabin cu Gemcitabină și ă și

5-FU5-FU/Oxaliplatin/Oxaliplatin

Tratamentul paliativTratamentul paliativ în înneoplasmneoplasmulul cefalopancreatic cefalopancreatic

Obstrucția biliarăObstrucția biliară– drenaj drenaj non-non-chirurgicalchirurgical la bolnavii cu stare biologic la bolnavii cu stare biologicăă

precarprecarăăEndoscopicEndoscopic – stent transpapilar – stent transpapilar

PercutanatPercutanat – drenaj biliar transhepatic percutanat (internalizat) – drenaj biliar transhepatic percutanat (internalizat)

– drenaj drenaj chirurgical:chirurgical:IndicaIndicațiiții

– pacienpacienţţii declaratiii declarati nerezecabil intraoperator nerezecabil intraoperator– pacientii pacientii consideraţi preoperator neconsideraţi preoperator nerezecabilirezecabili, dar , dar cu stare cu stare

generală acceptabilăgenerală acceptabilă

ModalitModalitățăți:i:– derivaderivațții bilio-digestivii bilio-digestivee– drenaj biliar extern (Kehr, colecistostomie)drenaj biliar extern (Kehr, colecistostomie)

Stenoza digestivStenoza digestivăă: : – endoscopicendoscopic: stent expandabil: stent expandabil– operator: goperator: gastro-astro-jejunojejunoanastomozanastomozăă

DurereaDurerea– Splanhnicectomia pe cale Splanhnicectomia pe cale

toracoscopictoracoscopicăă– Alcoolizarea plexului celiacAlcoolizarea plexului celiac

injectare de alcool la nivelul plexului injectare de alcool la nivelul plexului celiacceliac

– intraoperatorintraoperator– sub ghidaj Eco/CT/ecoendoscopicsub ghidaj Eco/CT/ecoendoscopic

ChimioterapieChimioterapie cu Gemcitabină și 5-FU cu Gemcitabină și 5-FU+/– +/– OxaliplatinOxaliplatin

Radioterapie Radioterapie – externă (50 Gy) (5-FU acţionează ca externă (50 Gy) (5-FU acţionează ca

radiosensibilizator) radiosensibilizator) – brahiterapia cu ace din Iridiumbrahiterapia cu ace din Iridium

Permit uneori conversia la rezecabilitate aPermit uneori conversia la rezecabilitate aunor tumori pancreatice voluminoase, inițialunor tumori pancreatice voluminoase, inițialnerezecabilenerezecabile

TUMORILE NEUROENDOCRINE

funfuncţcţionaleionale (secretante) - 85% (secretante) - 85%– entopiceentopice (produc hormoni secretaţi în mod (produc hormoni secretaţi în mod

obişnuit în pancreas - insulină, glucagon, obişnuit în pancreas - insulină, glucagon, somatostatină, polipeptid pancreatic PP)somatostatină, polipeptid pancreatic PP)

– ectopiceectopice (produc hormoni sau peptide care nu (produc hormoni sau peptide care nu sunt proprii pancreasului - gastrină, polipeptid sunt proprii pancreasului - gastrină, polipeptid intestinal vasoactiv VIP, factor de eliberare a intestinal vasoactiv VIP, factor de eliberare a STH - GRF, neurotensină)STH - GRF, neurotensină)

nefuncţionalenefuncţionale

GASTRINOMULGASTRINOMUL SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISONSINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON

EEpidemiologiepidemiologie< 0,1% din pacienţii cu ulcer < 0,1% din pacienţii cu ulcer 2% din pacien2% din pacienţiiţii cu ulcere cu ulcere recidivante recidivante 75% apar sporadic75% apar sporadic25% sunt asociate cu 25% sunt asociate cu MENMEN-I-I60% apar la bărbaţi60% apar la bărbaţiVârsta medie de debutVârsta medie de debut:: 60 60 aanini

Boală ulceroasă severă - ulcere Boală ulceroasă severă - ulcere multiple (până după unghiul lui Treitz), multiple (până după unghiul lui Treitz), recidivanterecidivanteDiaree - 50% din pacienţiDiaree - 50% din pacienţiMaldigestie/malabsorbţieMaldigestie/malabsorbţieDDurata scursă de la debut până la urata scursă de la debut până la diagnostic este în medie de 6 ani (boala diagnostic este în medie de 6 ani (boala este nerecunoscută precoce)este nerecunoscută precoce)

Clinică

Diagnostic biochimicDiagnostic biochimicGastrinemieGastrinemie între 200 ş între 200 şii 1.000 pg/ml la majoritatea 1.000 pg/ml la majoritatea pacienţilor (normal 100 - 200 pg/ml); peste 1.000 pacienţilor (normal 100 - 200 pg/ml); peste 1.000 pg/ml la 30% din pacienţipg/ml la 30% din pacienţiTestul de provocare cu secretină Testul de provocare cu secretină la pacienţii cu la pacienţii cu gastrinemie la limităgastrinemie la limităDebitul acid bazal Debitul acid bazal este mai mare de 15 mEq/oră sau este mai mare de 15 mEq/oră sau mai mare de 5 mEq/oră dacă pacientul a avut o mai mare de 5 mEq/oră dacă pacientul a avut o operaţie pentru ulcer în antecedenteoperaţie pentru ulcer în antecedente

Localizarea tumoriiLocalizarea tumoriiTC cu substanta de contrastTC cu substanta de contrast/RM/RMAngiografia selectivă visceralăAngiografia selectivă visceralăEcografia endoscopicăEcografia endoscopicăOctreoscanOctreoscan

Tratamentul medicalTratamentul medical

Inhibitorii pompei de protoniInhibitorii pompei de protoni (IPP) (IPP)

blocanţii H2blocanţii H2

octreotidul acetatoctreotidul acetat

Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical

Rezectia tumoriiRezectia tumorii– 2020% din tumori % din tumori nunu pot fi localizate pot fi localizate

preoperator preoperator – Intraoperator pot fi decelate la Intraoperator pot fi decelate la 665% din 5% din

pacienţii la care investigaţiile preoperatorii pacienţii la care investigaţiile preoperatorii nu au identificat tumora:nu au identificat tumora:

  Gastrectomia totalăGastrectomia totală– IneficienţaIneficienţa tratamentul tratamentuluiui medical medical (sub 10% - (sub 10% -

IPP)IPP)– PacienPaciențți care nu respecti care nu respectăă tratamentul tratamentul

medicalmedical

Tratamentul bolii metastaticeTratamentul bolii metastatice

streptozocină şi 5-fluorouracilstreptozocină şi 5-fluorouracil (rată de răspuns (rată de răspuns de 50-70%)de 50-70%)TratTrataarea metastazelor hepatice prin rea metastazelor hepatice prin embolizarea arterei hepaticeembolizarea arterei hepaticeRezecție hepatică (poate fi utilă și rezecția Rezecție hepatică (poate fi utilă și rezecția citoreducțională)citoreducțională)Transplant hepatic – cazuri selectateTransplant hepatic – cazuri selectate

INSULINOMULINSULINOMUL

Simptome neuroglicopenice:Simptome neuroglicopenice:– tulburări de vederetulburări de vedere– confuzieconfuzie– modificări ale stării de conştienţămodificări ale stării de conştienţă– astenieastenie– convulsiiconvulsii

Simptome datorate eliberării de catecolamine Simptome datorate eliberării de catecolamine consecutiv hipoglicemiei:consecutiv hipoglicemiei:– transpiraţiitranspiraţii– tremortremor– tahicardietahicardie

Diagnostic biochimicDiagnostic biochimicTriada Whipple: nespecificăTriada Whipple: nespecifică1.1. simptome de hipoglicemie a jeunsimptome de hipoglicemie a jeun2.2. glicemie < 50 mg/dlglicemie < 50 mg/dl3.3. remisiunea simptomelor la administrarea de remisiunea simptomelor la administrarea de

glucozăglucoză

provocarea prin post cu determinarea la 4-6 ore provocarea prin post cu determinarea la 4-6 ore a glicemiei şi a insulinei (majoritatea pacienţilor a glicemiei şi a insulinei (majoritatea pacienţilor devin simptomatici în 24-72 de ore)devin simptomatici în 24-72 de ore)

– insulinemieinsulinemie > 6 μU/ml > 6 μU/ml – hipoglicemiehipoglicemie– peptidul Cpeptidul C şi şi proinsulinaproinsulina crescute crescute

Anatomie patologicaAnatomie patologica

distribuţie uniformă la nivelul distribuţie uniformă la nivelul segmentelor pancreasului segmentelor pancreasului

10% - multicentrice10% - multicentrice

nu există criterii histologice de nu există criterii histologice de malignitate; diagnosticul de insulinom malignitate; diagnosticul de insulinom malign este stabilit prin prezenţa malign este stabilit prin prezenţa metastazelor (10% din cazuri)metastazelor (10% din cazuri)

Explorari paracliniceExplorari paraclinice

TC, angiografie, prelevare de probe de TC, angiografie, prelevare de probe de sânge portalsânge portal

Explorarea chirurgicalăExplorarea chirurgicală - recomandată - recomandată la majoritatea pacienţilor, inclusiv cei la majoritatea pacienţilor, inclusiv cei fără diagnostic preoperator de fără diagnostic preoperator de localizarelocalizare

Ecografia intraoperatorieEcografia intraoperatorie - deosebit de - deosebit de utilă (rată de diagnostic de 90%)utilă (rată de diagnostic de 90%)

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

eenucleere (tumori mici)nucleere (tumori mici)

diverse tipuri de diverse tipuri de rezecţie pancreaticărezecţie pancreatică– DPC, pancreatectomie centralaDPC, pancreatectomie centrala

biopsia pancreatică - utilă pentru a biopsia pancreatică - utilă pentru a exclude o hiperplazie beta-insulară exclude o hiperplazie beta-insulară (necesită o pancreatectomie subtotală)(necesită o pancreatectomie subtotală)

rezecţia “oarbă” este contraindicatărezecţia “oarbă” este contraindicată

Tratamentul bolii metastaticeTratamentul bolii metastatice

Interventia chirurgicala Interventia chirurgicala este indicată la pacienţii cu este indicată la pacienţii cu tumoră primara şi metastaze rezecabile, dar recidiva tumoră primara şi metastaze rezecabile, dar recidiva apare la 65% dintre aceşti pacienţi în decurs de 2,8 apare la 65% dintre aceşti pacienţi în decurs de 2,8 ani.ani.

Tratamentul medical paliativ:Tratamentul medical paliativ:diazoxid -diazoxid - inhibă eliberarea de insulină din celulele inhibă eliberarea de insulină din celulele betabetaoctreotidoctreotidchimioterapie cu chimioterapie cu streptozocinăstreptozocină, , dacarbazinădacarbazină, , doxorubicinădoxorubicină

VIP - omulVIP - omul Diagnostic: Diagnostic: Sindromul WDHA Sindromul WDHA (engl. “watery (engl. “watery

diarrhea, hypokalemia, achlorhydria”)diarrhea, hypokalemia, achlorhydria”)– diaree apoasă 3-5 litri agravată de ingestia diaree apoasă 3-5 litri agravată de ingestia

alimentarăalimentară– hipopotasemie prin pierderi fecalehipopotasemie prin pierderi fecale– hipo- sau aclorhidriehipo- sau aclorhidrie– nivel crescut al VIP nivel crescut al VIP în ser; în geneza simptomelor în ser; în geneza simptomelor

sunt incriminate şi prostaglandinele şi peptidul sunt incriminate şi prostaglandinele şi peptidul histidină-izoleucinăhistidină-izoleucină

Explorari paraclinice – localizarea tumorii:Explorari paraclinice – localizarea tumorii:

TC abdominal şi toracicTC abdominal şi toracicarteriografie mezenterică arteriografie mezenterică

TratamentTratament

a) rehidratare şi corectarea dezechilibrelor a) rehidratare şi corectarea dezechilibrelor electrolitice + electrolitice + octreotidoctreotid, , cortizoncortizon sau sau indometacinindometacin pentru scăderea nivelului VIP pentru scăderea nivelului VIP

b) explorarea chirurgicala a abdomenului: b) explorarea chirurgicala a abdomenului: – majoritatea tumorilor - situate la nivelul majoritatea tumorilor - situate la nivelul

pancreasului distal: pancreasului distal: pancreatectomie distalăpancreatectomie distală– dacă nu se găseşte tumora pancreatică (50% din dacă nu se găseşte tumora pancreatică (50% din

cazuri) se explorează glandele suprarenalecazuri) se explorează glandele suprarenale

ÎÎn stadiile avansate - n stadiile avansate - streptozocinăstreptozocină şi şi interferoninterferon

GLUCAGONOMULGLUCAGONOMUL

CCliniclinic

diabet udiabet uşşoror

dermatită severă: dermatită severă: eritem necrotizant eritem necrotizant migratormigrator (abdomen inferior, perineu, (abdomen inferior, perineu, perioral,perioral, membre inferioare membre inferioare))tromboze venoase, glosită, anemie, tromboze venoase, glosită, anemie, scădere ponderalăscădere ponderală

Diagnostic biochimicDiagnostic biochimicglucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-150 pg/ml)glucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-150 pg/ml)

LoLocalizarea tumoriicalizarea tumoriiTC, RM, angiografieTC, RM, angiografie

TratamentTratamentexplorarea chirurgicală este obligatorie; 68% explorarea chirurgicală este obligatorie; 68% din pacienţi au metastaze în momentul din pacienţi au metastaze în momentul diagnosticuluidiagnosticului– Rezectia este recomandata ori de cate ori este Rezectia este recomandata ori de cate ori este

posibilposibil

octreotidul controlează diabetul şi dermatitaoctreotidul controlează diabetul şi dermatitadacarbazina şi streptozocina sunt indicate în dacarbazina şi streptozocina sunt indicate în tumorile nerezecabile şi în recidivetumorile nerezecabile şi în recidive

SOMATOSTATINOMULSOMATOSTATINOMUL

deriva din celulele Dderiva din celulele D

hiperglicemie, steatoree, diaree hiperglicemie, steatoree, diaree

litiază biliaralitiază biliara

90% - maligne, majoritatea cu 90% - maligne, majoritatea cu metastaze în momentul descopeririimetastaze în momentul descoperirii

TUMORI NEUROENDOCRINE TUMORI NEUROENDOCRINE NESECRETANTENESECRETANTE

EpidemiologiEpidemiologiee– 15% din tumorile neuroendocrine pancreatice15% din tumorile neuroendocrine pancreatice

Anatomie patologicăAnatomie patologică– Tumori solide (mixte), adeseori voluminoaseTumori solide (mixte), adeseori voluminoase– Derivă din componenta endocrină pancreaticăDerivă din componenta endocrină pancreatică– 50-60% - maligne50-60% - maligne

Manifestări cManifestări cliniclinicee– Asimptomatice perioadă îndelungată – diagnosticate incidentalAsimptomatice perioadă îndelungată – diagnosticate incidental– Creștere lentăCreștere lentă– Dimensiuni mariDimensiuni mari simptomaticesimptomatice::

Fenomene de compresiuneFenomene de compresiuneDurereDurereDeclinul stării generaleDeclinul stării generale

ParaclinicParaclinic– Nu se decelează niveluri plasmatice crescute ale hormonilor Nu se decelează niveluri plasmatice crescute ale hormonilor

pancreaticipancreatici– Ecografia, CT, RMEcografia, CT, RM

prezența unei formațiuni tumorale pancreaticeprezența unei formațiuni tumorale pancreaticepot evidenția eventualele metastaze (hepatice)pot evidenția eventualele metastaze (hepatice)

– Ecoendoscopia – puncție-biopsie, adenopatiiEcoendoscopia – puncție-biopsie, adenopatii– Scintigrafia – uneori neconcludentăScintigrafia – uneori neconcludentă

DiagnosticDiagnostic– Tardiv (comparativ cu tumorile secretante)Tardiv (comparativ cu tumorile secretante)– Adeseori in stadiul metastaticAdeseori in stadiul metastatic– Stabilit de examenul histopatologicStabilit de examenul histopatologic

Gradul de diferențiereGradul de diferențiereNumărul de mitozeNumărul de mitoze

– ImunohistochimiaImunohistochimiaIndicele de proliferare Ki-67Indicele de proliferare Ki-67

PrognosticPrognostic– mai sumbru decât în tumorile secretantemai sumbru decât în tumorile secretante– nefavorabilnefavorabil

Ki-67Ki-67 > 5% > 5%expresia p27 și a topo-izomerazei IIaexpresia p27 și a topo-izomerazei IIa

– prezența și evolutivitatea MHprezența și evolutivitatea MH

TratamentTratament– Rezecția tumorii – singurul tratament cu viză curativăRezecția tumorii – singurul tratament cu viză curativă

EnucleereEnucleereDuodenopancreatectomie cefalicăDuodenopancreatectomie cefalicăSplenopancreatectomieSplenopancreatectomiePancreatectomie centralăPancreatectomie centrală

RezultateRezultate– Supraviețuire la 5 ani – 36-50%Supraviețuire la 5 ani – 36-50%

Metatazele hepatice ale tumorilor Metatazele hepatice ale tumorilor neuroendocrineneuroendocrine

TratamentTratament– Rezecția hepaticăRezecția hepatică

R0 – supraviețuirea la 5 aniR0 – supraviețuirea la 5 ani:: 61-82% 61-82%

R1 – pare să amelioreze supraviețuireaR1 – pare să amelioreze supraviețuirea

– – ameliorează calitatea viețiiameliorează calitatea vieții

– Ablația prin mijloace fiziceAblația prin mijloace fiziceRadiofrecvențăRadiofrecvență

MicroundeMicrounde

LaserLaser

CrioterapieCrioterapie

– ChemoembolizareChemoembolizare

– Transplantul hepatic – MH nerezecabileTransplantul hepatic – MH nerezecabileIndicațiiIndicații

– Pacienți tineri (Pacienți tineri (< 50 ani)< 50 ani)

– Tumori primare bine diferențiate și complet rezecabileTumori primare bine diferențiate și complet rezecabile

– Fără metastaze extrahepaticeFără metastaze extrahepatice

– Indice proliferativ scăzutIndice proliferativ scăzut

– Ki-67 Ki-67 < 5%< 5%

RezultateRezultate– Mortalitate – cca. 20% (dublu față de alte indicații ale TX)Mortalitate – cca. 20% (dublu față de alte indicații ale TX)

– Supraviețuirea la 5 ani – 36-50%Supraviețuirea la 5 ani – 36-50%

– Rată mare a recidivei hepatice – peste 50%Rată mare a recidivei hepatice – peste 50%

– Chimioterapie adjuvantă – recomandatăChimioterapie adjuvantă – recomandată::Cisplatin, EtoposidCisplatin, Etoposid

GemcitabinăGemcitabină

Streptozocină, DoxorubicinăStreptozocină, Doxorubicină