Hipertensiunea Hipertensiunea îînn sarcinsarcinăă

ImportanImportanţăţăincidenta deloc neglijabilaincidenta deloc neglijabila (5-9,5%) (5-9,5%)

mortalitatea si morbiditatea materna si fetala semnificativamortalitatea si morbiditatea materna si fetala semnificativa

problema multidisciplinara (obstetrica, ecografie, cardiologie, farmacologie, imunologie, anatomieproblema multidisciplinara (obstetrica, ecografie, cardiologie, farmacologie, imunologie, anatomie patologica, fiziopatologie, neonatologie)patologica, fiziopatologie, neonatologie)

ppierderile materne si fetale, contrar asteptarilor, pot fi prevenite in majoritatea cazurilor prinierderile materne si fetale, contrar asteptarilor, pot fi prevenite in majoritatea cazurilor prin cateva masuri simple la nivelul asistentei medicale, in special primarecateva masuri simple la nivelul asistentei medicale, in special primare

DefiniDefiniţţieieHTA indusa de sarcina HTA indusa de sarcina HTA agravata de sarcina HTA agravata de sarcina Disgravidia tardiva sau de ultim trimestru Disgravidia tardiva sau de ultim trimestru Gestoza EPH (edem, proteinurie, HTA)Gestoza EPH (edem, proteinurie, HTA)Toxemia gravidica Toxemia gravidica PreeclampsiaPreeclampsia = termeni sinonimi pentru aceiasi stare morbida caracteristica sarcinii= termeni sinonimi pentru aceiasi stare morbida caracteristica sarcinii “boala terminologiilor”“boala terminologiilor”

ClasificareClasificareOMS-1988; International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy-1988)OMS-1988; International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy-1988)

HTA indusǎ de sarcinǎ / HTA-IS HTA indusǎ de sarcinǎ / HTA-IS = = HTA care se dezvoltǎ ca o consecinţǎ a sarciniiHTA care se dezvoltǎ ca o consecinţǎ a sarcinii;; regreseazǎ în regreseazǎ în postpartumpostpartumHTA-ISHTA-ISPreeclampsie (PE) = HTA-IS cu proteinurie şi/sau Preeclampsie (PE) = HTA-IS cu proteinurie şi/sau eedeme patologice:deme patologice:

Forma medieForma medieForma severǎForma severǎ

Eclampsie = PE + convulsiiEclampsie = PE + convulsiiHTA agravatǎ de sarcinǎ (HTA-AS) = HTA preexistentǎ sarcinii şi exacerbatǎ de sarcinǎHTA agravatǎ de sarcinǎ (HTA-AS) = HTA preexistentǎ sarcinii şi exacerbatǎ de sarcinǎ

Preeclampsie supraadǎugatǎPreeclampsie supraadǎugatǎEclampsie supraadǎugatǎEclampsie supraadǎugatǎ

HTA coincidentǎ HTA coincidentǎ = = HTA prezentǎ în antecedente şi persistentǎ în postpartumHTA prezentǎ în antecedente şi persistentǎ în postpartum

Factori de riscFactori de riscPrimiparitatePrimiparitate

Sarcina multiplǎ Sarcina multiplǎ

Mola hidatiformǎ Mola hidatiformǎ

Conditii socio-economice precare (alimentatie defectuoasǎ , carenta de acid folic)Conditii socio-economice precare (alimentatie defectuoasǎ , carenta de acid folic)

Luare in evidentǎ si monitorizare defectuoasǎ Luare in evidentǎ si monitorizare defectuoasǎ

Varsta > 40 de ani sau <16 ani Varsta > 40 de ani sau <16 ani rrasa neagrǎ asa neagrǎ

Aria geograficǎ – incidenta maximǎ in Puerto-RicoAria geograficǎ – incidenta maximǎ in Puerto-Rico

Antecedente familiale de HTA si mai ales HTA-ISAntecedente familiale de HTA si mai ales HTA-IS

Evoluţie/complicaţiiEvoluţie/complicaţiiMMaterneaterne::

EclampsieEclampsieDPPNIDPPNIHELLP sindrom (“ Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets”)HELLP sindrom (“ Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets”)IRA IRA CIDCIDEPAEPADezlipirea de retinăDezlipirea de retinăHematom intrahepatic subcapsularHematom intrahepatic subcapsularHematom voluminos vulvo-perinealHematom voluminos vulvo-perinealHemoragie uterina incoercibilăHemoragie uterina incoercibilăHemoragie cerebralăHemoragie cerebrală

Evoluţie/complicaţiiEvoluţie/complicaţiiFeFettaallee::

Suferinţă fetală cronică (SFC)Suferinţă fetală cronică (SFC) Prematuritate Prematuritate

Moarte intrauterină a fătuluiMoarte intrauterină a fătului Moartea neonatală precoce (prin prematuritate)Moartea neonatală precoce (prin prematuritate) Sechele neurologice - 10% din cazuriSechele neurologice - 10% din cazuri

Criterii de diagnostic si cCriterii de diagnostic si clasificarelasificarea) HTA-IS - modificarile tensionale, prezente in sarcinǎ dupǎ 20 SA, constatate la minimum douǎa) HTA-IS - modificarile tensionale, prezente in sarcinǎ dupǎ 20 SA, constatate la minimum douǎ

mǎsurǎtori succesive si separate de cel putin 6 ore:mǎsurǎtori succesive si separate de cel putin 6 ore:Presiunea sistolicǎ Presiunea sistolicǎ ≥≥ 30 mm Hg fatǎ de valorile anterioare sarcinii 30 mm Hg fatǎ de valorile anterioare sarciniiPresiunea diastolicǎ Presiunea diastolicǎ ≥≥ 15 mm Hg fatǎ de valorile anterioare sarcinii 15 mm Hg fatǎ de valorile anterioare sarciniiPresiunea sistolicǎ Presiunea sistolicǎ ≥≥ 140 mm Hg 140 mm HgPresiunea diastolicǎ Presiunea diastolicǎ ≥≥ 90 mm Hg 90 mm Hg

b) Preeclampsieb) Preeclampsie HTA-IS HTA-IS ProteinurieProteinurie > 0,3 g/l/24h (1g/l/24h pe eşantion randomizat)> 0,3 g/l/24h (1g/l/24h pe eşantion randomizat)Edeme persistente dupa 12h de repaus in clinostatismEdeme persistente dupa 12h de repaus in clinostatismAsocierea excesului ponderal acut (gravida prezintǎ crestere in greutate > 2 kg/saptamanǎ )Asocierea excesului ponderal acut (gravida prezintǎ crestere in greutate > 2 kg/saptamanǎ )

Criterii de diagnostic si clasificareCriterii de diagnostic si clasificarec) c) Eclampsie:Eclampsie: preeclampsie + convulsii tonico-clonicepreeclampsie + convulsii tonico-clonice

d) d) HTA cronicǎ de altǎ cauzǎ HTA cronicǎ de altǎ cauzǎ TA > 140/90 mm Hg preexistenta sarcinii sau inainte de 20 SATA > 140/90 mm Hg preexistenta sarcinii sau inainte de 20 SAPreeclamPreeclamppsie sau eclampsie supraadaugate HTA cronicesie sau eclampsie supraadaugate HTA cronice

e) e) HTA pasagerǎ (tranzitorie) HTA pasagerǎ (tranzitorie) HTA identificatǎ in sarcina sau postpartum imediat la o gravida normotensiva care dispare in 10 zile de laHTA identificatǎ in sarcina sau postpartum imediat la o gravida normotensiva care dispare in 10 zile de la

nasterenastere

f) f) Tulburǎri neclasificate ale TA Tulburǎri neclasificate ale TA HTA in sarcina despre care nu exista informatii suficiente pentru a fi clasificataHTA in sarcina despre care nu exista informatii suficiente pentru a fi clasificata

ParaclinicParaclinicureeaureea şi şi creatininacreatinina: : N / ↑N / ↑ionograma sanguinăionograma sanguină - - hiponatremiehiponatremie (Na+ şi Cl- retenţionat în spaţiul intercelular) (Na+ şi Cl- retenţionat în spaţiul intercelular) si si hiperpotasemiehiperpotasemieuricemiauricemia – valori ale acidului uric – valori ale acidului uric > 4 mg /dl> 4 mg /dl (indicator de severitate a bolii) (indicator de severitate a bolii)HLG, HTHLG, HT:: - - hemoconcentraţiahemoconcentraţia

- - trombocitopeniatrombocitopenia - indicator de gravitate - indicator de gravitatefibrinogenfibrinogen – – ↓↓ în formele grave în formele graveproteinuriaproteinuriauroculturăurocultură (pentru eliminarea proteinuriei asociate unei infecţii urinare) (pentru eliminarea proteinuriei asociate unei infecţii urinare)bilirubină totalăbilirubină totală, , bilirubină indirectăbilirubină indirectăTGOTGO, , TGPTGP ↑↑ - - afectare hepaticǎ, în special în forma gravă a HTA (HELLP sindrom) afectare hepaticǎ, în special în forma gravă a HTA (HELLP sindrom) EKGEKG – identifică hipertrofia ventriculară stângă – identifică hipertrofia ventriculară stângăfund de ochifund de ochi – edem papilar, spasm arterial, dilataţii venoase. – edem papilar, spasm arterial, dilataţii venoase.

ParaclinicParaclinicHELLP sindrom - hemoliză cu anemie hemolitică, hepatocitoliză şi trombocitopenie HELLP sindrom - hemoliză cu anemie hemolitică, hepatocitoliză şi trombocitopenie

Gravitatea Gravitatea -- semnalată de intensitatea tulburărilor echilibrului fluido-coagulant: semnalată de intensitatea tulburărilor echilibrului fluido-coagulant:Trombocite < 100 000/Trombocite < 100 000/mmcmmcTimp de protrombină < 70%Timp de protrombină < 70%PDF > 40 mg /dlPDF > 40 mg /dlFibrinogen < 300 mg/dlFibrinogen < 300 mg/dlPrezenţa a trei parametri cu astfel de valori Prezenţa a trei parametri cu astfel de valori == CID manifestă → reechilibrare hematologică şi biologică susţinută CID manifestă → reechilibrare hematologică şi biologică susţinută

Monitorizarea fetală Monitorizarea fetală - - obligatorie obligatorie ((risc major de suferinţă fetală cronicărisc major de suferinţă fetală cronică))::Ecografie:Ecografie:

biometria fetală - identifică hipotrofiabiometria fetală - identifică hipotrofiascor biofizic MANNINGscor biofizic MANNINGindici velocimetrici la nivelul circulaţiei ombilicale şi cerebrale – apreciazǎ gradul de hipoxie fetalăindici velocimetrici la nivelul circulaţiei ombilicale şi cerebrale – apreciazǎ gradul de hipoxie fetală

TTest non–stress: est non–stress: TNS reactiv asigură o stare fetală bună pentru o săptămână; este de regulă repetat la 3-4 zileTNS reactiv asigură o stare fetală bună pentru o săptămână; este de regulă repetat la 3-4 zile

Forme cliniceForme cliniceMono/ bisimptomatice (E;H;P)Mono/ bisimptomatice (E;H;P)

Preeclampsia - asocierea E,P,HPreeclampsia - asocierea E,P,H

Eclampsia - complicaţia cea mai gravă a HTA în sarcinăEclampsia - complicaţia cea mai gravă a HTA în sarcină EEtape:tape:Perioada de invazie (fără aură)Perioada de invazie (fără aură) - - câteva secunde - mişcări involuntare ale muşchilor feţei (grimase)câteva secunde - mişcări involuntare ale muşchilor feţei (grimase)Perioada convulsiilor tonice (15–30 secunde) - opistotonusPerioada convulsiilor tonice (15–30 secunde) - opistotonusPerioada convulsiilor clonice (1–2 minute)Perioada convulsiilor clonice (1–2 minute)Coma - duratǎ de la câteva ore la zileComa - duratǎ de la câteva ore la zile

HELLP sindromHELLP sindrom

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţiala) a) HTA-IS / HTA preexistentă sarcinii HTA-IS / HTA preexistentă sarcinii

b) Eclampsia:b) Eclampsia:Epilepsie – crize comiţiale în antecedenteEpilepsie – crize comiţiale în antecedenteEncefalită – redoare de ceafă, febrăEncefalită – redoare de ceafă, febrăMeningită – vărsături în jet, fără efortMeningită – vărsături în jet, fără efortTumori cerebrale – explorare imagistică Tumori cerebrale – explorare imagistică Anevrism cerebral rupt – angiografieAnevrism cerebral rupt – angiografie

ConduităConduităOBIECTIVE:OBIECTIVE:

Prevenirea accidentelor maternePrevenirea accidentelor maternePrevenirea accidentelor fetalePrevenirea accidentelor fetale

Pot fi realizate prin:Pot fi realizate prin:Luarea precoce în evidenţă a gravideiLuarea precoce în evidenţă a gravideiConsultaţie prenatală corectă în reţeaua primarăConsultaţie prenatală corectă în reţeaua primarăColaborare strânsă medic de familie – medic specialistColaborare strânsă medic de familie – medic specialistConsult multidisciplinarConsult multidisciplinarTratament medical şi obstetrical anticipativTratament medical şi obstetrical anticipativ

ConduităConduităPROFILAXIE:PROFILAXIE:

MMonitorizarea corectă a sarciniionitorizarea corectă a sarciniiIdentificarea factorilor de risc şi încadrarea gravidei în GROC (gravidă cu risc obstetrical crescut)Identificarea factorilor de risc şi încadrarea gravidei în GROC (gravidă cu risc obstetrical crescut)Teste de screening:Teste de screening:

TA, sumar urină, controlul greutăţii şi edemelor la fiecare control prenatalTA, sumar urină, controlul greutăţii şi edemelor la fiecare control prenatalRoll-over-test (testul pozitional Gant)Roll-over-test (testul pozitional Gant) Testul la angiotensina II Testul la angiotensina II Velocimetria Doppler a arterelor uterine materne Velocimetria Doppler a arterelor uterine materne Acid uric > 4 mg – risc crescut de apariţie a HTA şi a complicaţiilorAcid uric > 4 mg – risc crescut de apariţie a HTA şi a complicaţiilor sale sale

ConduităConduităTRATAMENT IGIENO-DIETETIC:TRATAMENT IGIENO-DIETETIC:

CCalorii: 2000 –2500 /zialorii: 2000 –2500 /ziAlimentaţie echilibrată: 65g proteine/zi Alimentaţie echilibrată: 65g proteine/zi ((2/3 de origine animală2/3 de origine animală))

Creşterea pierderilor proteice →Creşterea pierderilor proteice → augmentarea aportului proteicaugmentarea aportului proteicDietă normosodatăDietă normosodată,, chiar în prezenţa edemelor chiar în prezenţa edemelor

În formele severe În formele severe -- dietă hiposodată, dar nu mai puţin de 2g/zi dietă hiposodată, dar nu mai puţin de 2g/ziApariţia IRA, EPA şi eclampsiei reduce aportul la 0,5g/ziApariţia IRA, EPA şi eclampsiei reduce aportul la 0,5g/zi

Restricţia de lichide Restricţia de lichide NUNU este acceptată (cu excepţia IRA) este acceptată (cu excepţia IRA)Repaus fizic şi psihic Repaus fizic şi psihic

În formele medii şi severe, repaus la pat în decubit lateral stâng În formele medii şi severe, repaus la pat în decubit lateral stâng - - ameliorează fluxul utero-ameliorează fluxul utero-placentar placentar

IIncăpere liniştită, semiobscură; de preferinţă gravida singură în salonncăpere liniştită, semiobscură; de preferinţă gravida singură în salon

ConduităConduităINTERNAREA:INTERNAREA:

TA > 140 / 90 mmHgTA > 140 / 90 mmHgedeme importanteedeme importanteproteinurie > 1g/ziproteinurie > 1g/ziapariţia oliguriei, cefaleii, acufenelor, fosfenelor şi epigastralgiilorapariţia oliguriei, cefaleii, acufenelor, fosfenelor şi epigastralgiilor

TRATAMENT CURATIV – obiective:TRATAMENT CURATIV – obiective:

Reducerea vasospasmuluiReducerea vasospasmuluiMenţinerea ta între 130–140 / 90 mmHgMenţinerea ta între 130–140 / 90 mmHgEvitarea scăderilor brutale ale ta care pot “ucide” fătulEvitarea scăderilor brutale ale ta care pot “ucide” fătulReducerea complicaţiilor materne acuteReducerea complicaţiilor materne acute

Tratament curativTratament curativ1. 1. TRATAMENT HIPOTENSORTRATAMENT HIPOTENSOR::

Hidralazina Hidralazina - - medicament de elecţie în HTA-Imedicament de elecţie în HTA-ISSii..vv..: 5–10 mg în bolus repetat la nevoie la intervale de 15–20 min (doza zilnică: 40–200 mg) sau PEV a 180mg/500ml ser: 5–10 mg în bolus repetat la nevoie la intervale de 15–20 min (doza zilnică: 40–200 mg) sau PEV a 180mg/500ml ser

fiziologic, în ritm lentfiziologic, în ritm lentpp..o.: 50–100 mg/zi în doze egale la 6–8 ore, după normalizarea valorilor tensionale pe cale iv. (Hipopresol tb a 25mg)o.: 50–100 mg/zi în doze egale la 6–8 ore, după normalizarea valorilor tensionale pe cale iv. (Hipopresol tb a 25mg)

Alfa–metildopa- hipotensor de elecţie în HTA asociată sarciniiAlfa–metildopa- hipotensor de elecţie în HTA asociată sarciniipp..o.: 500 –1000 mg /zi în prize la 12 oreo.: 500 –1000 mg /zi în prize la 12 oreii..v.: 250mg/6hv.: 250mg/6h

Diazoxid – hipotensor energic cu acţiune rapidă Diazoxid – hipotensor energic cu acţiune rapidă i.i.vv.:.: 300 mg, urmat de α-metildopa 300 mg, urmat de α-metildopa

Β-blocantele (Propranolol, Labetolol, Atenolol) - precauţie datorită efectului inotrop negativ şi de stimulare a contractilităţiiΒ-blocantele (Propranolol, Labetolol, Atenolol) - precauţie datorită efectului inotrop negativ şi de stimulare a contractilităţii uterineuterine

Nifedipinǎ, Captopril, Hydergin, Clonidinǎ - în general, în tratamentul HTA anterioară sarcinii, sub controlul cardiologicNifedipinǎ, Captopril, Hydergin, Clonidinǎ - în general, în tratamentul HTA anterioară sarcinii, sub controlul cardiologic (efecte secundare: scǎderea brutalǎ a presiunii, cu diminuarea perfuziei placentare)(efecte secundare: scǎderea brutalǎ a presiunii, cu diminuarea perfuziei placentare)

Tratament curativTratament curativ2. 2. TRATAMENT ANTIAGREGANT:TRATAMENT ANTIAGREGANT:

DDoze mici de aspirină – controversat, în prevenirea HTA. oze mici de aspirină – controversat, în prevenirea HTA. Heparina - în prezenţa semnelor clinice / de laborator ale CID; 5 000 UI/Heparina - în prezenţa semnelor clinice / de laborator ale CID; 5 000 UI/ 4h i.v.4h i.v.

3. 3. TRATAMENT SEDATIVTRATAMENT SEDATIV::

Diazepam (maxim 100–200 mg/zi) Diazepam (maxim 100–200 mg/zi) pp..o. 4–10 mg /zio. 4–10 mg /ziii..v. 5 – 10 mg în preeclampsie, eclampsie, repetat la nevoiev. 5 – 10 mg în preeclampsie, eclampsie, repetat la nevoie

Fenobarbital (maxim 300 mg/zi) Fenobarbital (maxim 300 mg/zi) pp..o. 50–60 mg x 3/zio. 50–60 mg x 3/ziparenteral 100 mg/zi.parenteral 100 mg/zi.

Penthotal (în caz de eşec al altor medicaţii în criza eclamptică, în doză de 200–250 mg iPenthotal (în caz de eşec al altor medicaţii în criza eclamptică, în doză de 200–250 mg i..v., în prezenţa medicului ATI)v., în prezenţa medicului ATI)

Tratament curativTratament curativPapaverinaPapaverina - - intens utilizată (efect spasmolitic musculotrop, vasodilatator) singular iintens utilizată (efect spasmolitic musculotrop, vasodilatator) singular i..m. sau im. sau i..v. 0,04 g x 2–4v. 0,04 g x 2–4

ori/zi sau, mai frecvent, în ori/zi sau, mai frecvent, în amestecuri liticeamestecuri litice (Diazepam + Papaverină, Scobutil + Papaverină + Plegomazin, (Diazepam + Papaverină, Scobutil + Papaverină + Plegomazin, etc.)etc.)

Sulfat de MgSulfat de Mg - - acţiune vasodilatatoare şi de inhibare a convulsiilor. acţiune vasodilatatoare şi de inhibare a convulsiilor. ii..v., iv., i..m. m. Doza iniţialăDoza iniţială: : 10g i10g i..m. (2 fiole)m. (2 fiole),, urmată de 5g i urmată de 5g i..m. la fiecare 4 orem. la fiecare 4 ore..MMonitorizareonitorizare - - reflex rotulianreflex rotulian /respiratie. / d /respiratie. / diurezǎ – miniurezǎ – min.. 100 ml/4h 100 ml/4hAntidotulAntidotul = = Ca gluconic 1g i Ca gluconic 1g i..v. (se administrează dacă reflexul rotulian dispare).v. (se administrează dacă reflexul rotulian dispare).

DiureticeDiuretice - - utilizare limitată la apariţia EPA! utilizare limitată la apariţia EPA!

ConduităConduităMONITORIZAREA EVOLUŢIEI AFECŢIUNII ŞI A EFICACITĂŢII CONDUITEI:MONITORIZAREA EVOLUŢIEI AFECŢIUNII ŞI A EFICACITĂŢII CONDUITEI:

Monitorizarea zilnică a greutăţii, diurezei, proteinurieiMonitorizarea zilnică a greutăţii, diurezei, proteinuriei

Monitorizarea cu frecvenţǎ variabilǎ Monitorizarea cu frecvenţǎ variabilǎ ((în funcţie de gravitatea cazului) a:în funcţie de gravitatea cazului) a:HTHTCreatininăCreatininăNumărul trombocitelorNumărul trombocitelorTGO–TGP, bilirubinǎ totalǎ, bilirubinǎ liberǎTGO–TGP, bilirubinǎ totalǎ, bilirubinǎ liberǎ

Aprecierea creşterii fetale şi a volumului lichidului amniotic prin ecografii repetateAprecierea creşterii fetale şi a volumului lichidului amniotic prin ecografii repetate

Identificarea precoce a suferinţei fetale (TNS, scor biofizic, velocimetrie Doppler ombilicală,Identificarea precoce a suferinţei fetale (TNS, scor biofizic, velocimetrie Doppler ombilicală, cerebrală).cerebrală).

Tratament obstetricalTratament obstetricalsingurul tratament etiologic eficientsingurul tratament etiologic eficient - - îndepărtîndepărteazaeaza în totalitate cauza (placenta) în totalitate cauza (placenta)

devine realizabil dacă fătul ajunge la o maturitate acceptabilă supravieţuirii după naştere. devine realizabil dacă fătul ajunge la o maturitate acceptabilă supravieţuirii după naştere.

Atitudinea obstetricală Atitudinea obstetricală - - dependentă de gravitatea HTA şi de vârsta de gestaţie:dependentă de gravitatea HTA şi de vârsta de gestaţie:Forma uşoarăForma uşoară - m - monitorizaonitorizarearea sarcin sarciniiii până la 36 SA → până la 36 SA →

declanşdeclanşareaarea naşter naşteriiii pe cale joasă pe cale joasă ((optimoptim))operaţie cezariană cu AG IOT dacă HTA se agravează sau apar probleme obstetricaleoperaţie cezariană cu AG IOT dacă HTA se agravează sau apar probleme obstetricale

Tratament obstetricalTratament obstetricalForma medie Forma medie -- urmărirea sarcinii până la 35 SA → declanşarea naşterii urmărirea sarcinii până la 35 SA → declanşarea naşterii

Nu se aşteaptă declanşarea spontană la termen (risc major matern şi fetal)Nu se aşteaptă declanşarea spontană la termen (risc major matern şi fetal)Este preferabilă naşterea pe cale joasă Este preferabilă naşterea pe cale joasă ((operaţia cezariană operaţia cezariană -- riscuri majore, în special pierderea de sânge care riscuri majore, în special pierderea de sânge care

survine pe fundalul de reducere a volumului circulant caracteristic preeclampsiei – eclampsieisurvine pe fundalul de reducere a volumului circulant caracteristic preeclampsiei – eclampsiei))Dacă sarcina Dacă sarcina << 35SA şi HTA 35SA şi HTA -- greu controlabilă medicamentos → atitudine agresivă greu controlabilă medicamentos → atitudine agresivă

Forma severăForma severă - e - eşecul tratamentului medicamentos → declanşarea naşteriişecul tratamentului medicamentos → declanşarea naşteriiAdministrarea miorelaxantelor, sedativelor poate induce travalii hipodinamice şi risc major de atonie postpartumAdministrarea miorelaxantelor, sedativelor poate induce travalii hipodinamice şi risc major de atonie postpartumExpulExpulzzia va fi scurtată prin aplicaţie de forceps ia va fi scurtată prin aplicaţie de forceps În absenţa condiţiilor naşterii pe cale vaginală şi în prezenţa semnelor de suferinţei fetale → operaţia cezarianăÎn absenţa condiţiilor naşterii pe cale vaginală şi în prezenţa semnelor de suferinţei fetale → operaţia cezariană

Tratament obstetricalTratament obstetricalECLAMPSIAECLAMPSIA

Tratament obstetrical asemǎnǎtor celui dinTratament obstetrical asemǎnǎtor celui din forma severă a HTA forma severă a HTA Convulsii - gesturi precise:Convulsii - gesturi precise:

Menţinerea liberă a cǎilor respiratorii superioare şi protejarea limbii (pipă Guedel, faşă de tifon, lingurăMenţinerea liberă a cǎilor respiratorii superioare şi protejarea limbii (pipă Guedel, faşă de tifon, lingură de lemn) de lemn)

Oxigen pe mascăOxigen pe mascăImobilizarea gravideiImobilizarea gravideiAcces rapid la 2 linii venoaseAcces rapid la 2 linii venoaseDiazepam 10mg i.v. urmat de 20–40 mg / 500ml glucoză 5% în PEV, lentDiazepam 10mg i.v. urmat de 20–40 mg / 500ml glucoză 5% în PEV, lentMgSO4 4g iMgSO4 4g i..v. lent (1g/min) urmat de câte 5g i.m. în fiecare fesă; în cazul persistenţei convulsiilor se potv. lent (1g/min) urmat de câte 5g i.m. în fiecare fesă; în cazul persistenţei convulsiilor se pot

administra încă 4g MgSO4 iadministra încă 4g MgSO4 i..v. după 15min. Tratamentul continuă cu 5g iv. după 15min. Tratamentul continuă cu 5g i..m. la 4 orem. la 4 orePenthotal în prezenţa medicului ATIPenthotal în prezenţa medicului ATI

Tratament obstetricalTratament obstetricalECLAMPSIAECLAMPSIA

Hipotensoare: Hidralazină sau Hipotensoare: Hidralazină sau HHydergine (0,3–0,6 g iydergine (0,3–0,6 g i..v. la fiecare 8h) până se obţin valori tensionale dev. la fiecare 8h) până se obţin valori tensionale de 150–160 / 100–110 mmHg 150–160 / 100–110 mmHg

Diuretice: în caz de iminenţă de EPA sau insuficienţă cardiacă: Furosemid 20-40 mg, urmat deDiuretice: în caz de iminenţă de EPA sau insuficienţă cardiacă: Furosemid 20-40 mg, urmat de administrarea 100–120 mg în PEV, lentadministrarea 100–120 mg în PEV, lent

Aspirarea secreţiilor oro-faringieneAspirarea secreţiilor oro-faringieneSondă vezicală a demeure pentru aprecierea diurezei orareSondă vezicală a demeure pentru aprecierea diurezei orare

De foarte multe ori travaliul se declanşează spontan în cursul crizei eclamptice datorită hipoxiei materne De foarte multe ori travaliul se declanşează spontan în cursul crizei eclamptice datorită hipoxiei materne Travaliile la gravidele cu preeclampsie – eclampsie sunt de obicei hiperdinamice, cu caracter de naştereTravaliile la gravidele cu preeclampsie – eclampsie sunt de obicei hiperdinamice, cu caracter de naştere

precipitată. precipitată. Operaţia cezariană Operaţia cezariană -- evitată pe cât posibil în criza eclamptică şi comă, putând fi agresiunea finală asupra evitată pe cât posibil în criza eclamptică şi comă, putând fi agresiunea finală asupra

gravideigravidei

PrognosticPrognostic1. MATERN 1. MATERN HTA şi complicaţiile sale ocupă locul I în mortalitatea maternă prin risc obstetrical direct în ţările occidentaleHTA şi complicaţiile sale ocupă locul I în mortalitatea maternă prin risc obstetrical direct în ţările occidentale

şi locul II în România (după hemoragie) şi locul II în România (după hemoragie) Conduita profilactică şi eficienţa tratamentului curativ → scăderea mortalităţii gravidelor cu accidenteConduita profilactică şi eficienţa tratamentului curativ → scăderea mortalităţii gravidelor cu accidente

eclamptice de la 20% în urmă cu 2-3 decenii la 5%eclamptice de la 20% în urmă cu 2-3 decenii la 5%HTA-IS disHTA-IS dispapare de regulă după naşterere de regulă după naştereÎntr-un procent mic de cazuri Într-un procent mic de cazuri -- persistenţa HTA după naştere sau după o perioadă variabilă de timp persistenţa HTA după naştere sau după o perioadă variabilă de timp

2. FETAL2. FETALDDestul de grav → mortalitatea perinatală atinge valori de 40%estul de grav → mortalitatea perinatală atinge valori de 40%Mortalitatea creşte dacă naşterea se produce înainte de 36SA sau în condiţiile asocierii suferinţei fetaleMortalitatea creşte dacă naşterea se produce înainte de 36SA sau în condiţiile asocierii suferinţei fetale

cronice şi/sau hipotrofiei fetalecronice şi/sau hipotrofiei fetaleMorbiditatea prin sechele neurologice poate atinge 5–10 %Morbiditatea prin sechele neurologice poate atinge 5–10 %

Izoimunizarea înIzoimunizarea în obstetricăobstetrică

Izoimunizarea în obstetricăIzoimunizarea în obstetricăExista peste 400 antigene sanguine, din care Exista peste 400 antigene sanguine, din care 1/31/3 pot determina conflict Ag-Ac intre fat si mama pot determina conflict Ag-Ac intre fat si mama Incompatibilitatea in sistemul ABO Incompatibilitatea in sistemul ABO -- raspunzatoare de 2/3 din izoimunizarile feto-materne. Are o raspunzatoare de 2/3 din izoimunizarile feto-materne. Are o

incidenţă de 20% (5% boala hemolitica) dar induce forme clinice usoare, deoarece: incidenţă de 20% (5% boala hemolitica) dar induce forme clinice usoare, deoarece: hematiile fetale incompatibile sunt eliminate (distruse) mai rapid din sangele matern hematiile fetale incompatibile sunt eliminate (distruse) mai rapid din sangele matern situsurile antigenice A si B fetale sunt diminuate (fata de viata adulta)situsurile antigenice A si B fetale sunt diminuate (fata de viata adulta)majoritatea Ac materni anti-A si anti-B sunt IgM, care nu trec bariera placentaramajoritatea Ac materni anti-A si anti-B sunt IgM, care nu trec bariera placentara

Izoimunizarea Rh Izoimunizarea Rh -- importanta deosebita din cauza frecventei si a posibilelor consecinte grave ale importanta deosebita din cauza frecventei si a posibilelor consecinte grave ale bolii hemolitice neonatale (bolii hemolitice neonatale (mortalitate perinatala de 4-25%) - problema de sanatate publica. mortalitate perinatala de 4-25%) - problema de sanatate publica.

Relevanta studierii si diagnosticului sau corect rezida si in posibilitatea profilaxieiRelevanta studierii si diagnosticului sau corect rezida si in posibilitatea profilaxiei

DefiniDefiniţţieieStare patologica in cursul gestatiei caracterizata de aparitia anticorpilor materni anti-antigeneStare patologica in cursul gestatiei caracterizata de aparitia anticorpilor materni anti-antigene

eritrocitare fetale din sistemul Rh, cu pasajul transplacentar al acestor Ac si distructiaeritrocitare fetale din sistemul Rh, cu pasajul transplacentar al acestor Ac si distructia eritrocitelor fetale purtatoare de antigeneritrocitelor fetale purtatoare de antigen

Sistemul genic Rh este constituit din 6 gene alele, Cc, Dd, Ee, din care cel mai antigenic este DSistemul genic Rh este constituit din 6 gene alele, Cc, Dd, Ee, din care cel mai antigenic este D,, restul fiind putin imunogenicerestul fiind putin imunogenice

Se asimileaza, de aceea, izoimunizarea Rh cu cea anti-DSe asimileaza, de aceea, izoimunizarea Rh cu cea anti-D

Izoimunizarea in sistemul Rh Izoimunizarea in sistemul Rh -- responsabila de aparitia a 97% din cazurile de boala hemolitica responsabila de aparitia a 97% din cazurile de boala hemolitica fetala grava, forma severa de icter hemolitic si icter nuclearfetala grava, forma severa de icter hemolitic si icter nuclear

IncidenţăIncidenţă15% din populatia feminina caucaziana este Rh negativa15% din populatia feminina caucaziana este Rh negativa

10 % din cupluri sunt incompatibile in sistemul Rh10 % din cupluri sunt incompatibile in sistemul Rh

0,5 - 1,5% din totalul nasterilor0,5 - 1,5% din totalul nasterilor

Factori de riscFactori de riscSSarcina cu fat Rh pozitiv la gravida Rh negativaarcina cu fat Rh pozitiv la gravida Rh negativaPPartener Rh pozitiv homozigot (DD) artener Rh pozitiv homozigot (DD) →→ risc de incompatibilitate feto-materna 100% risc de incompatibilitate feto-materna 100%CCompatibilitate feto-materna in sistemul ABOompatibilitate feto-materna in sistemul ABOAAvort (2% avort spontan, 5% avort indus medical)vort (2% avort spontan, 5% avort indus medical)AAarcina ectopicaarcina ectopicaAAmniocentezamniocentezaBBiopsie trofoblasticaiopsie trofoblasticaHHemoragie feto-materna (sarcina oprita in evolutie, placenta praevia, DPPNI)emoragie feto-materna (sarcina oprita in evolutie, placenta praevia, DPPNI)MManevre obstetricaleanevre obstetricaleOOperatia cezarianaperatia cezarianaAntecedente transfuzionale sau grefe de organe;Antecedente transfuzionale sau grefe de organe;Sarcina molaraSarcina molaraGravida Rh negativa cu mama Rh pozitiva (teoria “bunicii buclucase”)Gravida Rh negativa cu mama Rh pozitiva (teoria “bunicii buclucase”)

EtiopatogenieEtiopatogenieIZOIMUNIZAREA GRAVIDEIIZOIMUNIZAREA GRAVIDEI

Fenomenul (cu sinteza de Ac anti-D) se poate produce prin trei cai principale:Fenomenul (cu sinteza de Ac anti-D) se poate produce prin trei cai principale:pasaj de eritrocite fetale ce exprima antigene Rh-D in cursul sarcinii (incepand inca de la 13SA, dar mai mult inpasaj de eritrocite fetale ce exprima antigene Rh-D in cursul sarcinii (incepand inca de la 13SA, dar mai mult in

trimestrul III), avortului sau mai ales in timpul nasteriitrimestrul III), avortului sau mai ales in timpul nasteriitransfuzie cu sange Rh pozitivtransfuzie cu sange Rh pozitivpasaj de eritrocite materne Rh pozitive spre fatul feminin Rh negativ, care, mai tarziu, ajuns la maturitate, poatepasaj de eritrocite materne Rh pozitive spre fatul feminin Rh negativ, care, mai tarziu, ajuns la maturitate, poate

dezvolta o reactie imunologica anamnestica in cursul gestatiei cu fat Rh pozitiv - mecanism rar intalnit (teoriadezvolta o reactie imunologica anamnestica in cursul gestatiei cu fat Rh pozitiv - mecanism rar intalnit (teoria “bunicii buclucase”)“bunicii buclucase”)

Debutul fenomenului imunologic are loc in primele 72 ore de la initiereDebutul fenomenului imunologic are loc in primele 72 ore de la initiereDaca fatul Rh pozitiv este incompatibil cu mama si in sistemul ABO, eritrocitele fetale care ajung in circulatiaDaca fatul Rh pozitiv este incompatibil cu mama si in sistemul ABO, eritrocitele fetale care ajung in circulatia

mamei sunt rapid distruse de aglutininele materne (Ac) din acest sistem, fara a mai putea declansamamei sunt rapid distruse de aglutininele materne (Ac) din acest sistem, fara a mai putea declansa raspunsul imunologic matern anti-D. In aceasta situatie, riscul de izoimunizare a mamei scade de la 17%raspunsul imunologic matern anti-D. In aceasta situatie, riscul de izoimunizare a mamei scade de la 17% la 2%la 2%

EtiopatogenieEtiopatogenie2. REACTIA IMUNA ANAMNESTICA / HEMOLIZA2. REACTIA IMUNA ANAMNESTICA / HEMOLIZA

Dupa izoimunizare, orice sarcina Rh pozitiva (in general ulterioara), induce (prin pasajul de eritrocite fetaleDupa izoimunizare, orice sarcina Rh pozitiva (in general ulterioara), induce (prin pasajul de eritrocite fetale Rh pozitive, chiar minor) o reactie anamnestica intensa de sinteza a Ac anti-D (IgG)Rh pozitive, chiar minor) o reactie anamnestica intensa de sinteza a Ac anti-D (IgG)

DDupa 16 SA IgG anti-D traverseaza cu usurinta bariera placentara (au masa moleculara mica), se ataseazaupa 16 SA IgG anti-D traverseaza cu usurinta bariera placentara (au masa moleculara mica), se ataseaza

antigenului D eritrocitar fetal si determina hemoliza – cu icter si anemie consecutive, de diverse gravitatiantigenului D eritrocitar fetal si determina hemoliza – cu icter si anemie consecutive, de diverse gravitati

In general, prima sarcina Rh pozitiva la o gravida Rh negativa neimunizata nu este afectata chiar daca existaIn general, prima sarcina Rh pozitiva la o gravida Rh negativa neimunizata nu este afectata chiar daca exista pasaj de eritrocite fetale la mama, deoarece izoimunizarea induce in prima etapa sinteza de Ac anti-D depasaj de eritrocite fetale la mama, deoarece izoimunizarea induce in prima etapa sinteza de Ac anti-D de

tip IgM, cu masa moleculara mare, care nu pot strabate placenta spre fattip IgM, cu masa moleculara mare, care nu pot strabate placenta spre fat

Consecinţe fiziopatologice /Consecinţe fiziopatologice / MorfopatologieMorfopatologie

Anemia fetala rezultata in urma hemolizei → reactii compensatorii fetale pentru asigurarea necesitatilor fetale de oxigenAnemia fetala rezultata in urma hemolizei → reactii compensatorii fetale pentru asigurarea necesitatilor fetale de oxigenOrganismul fetal incearca sa produca o cantitate mai mare de eritrociteOrganismul fetal incearca sa produca o cantitate mai mare de eritrocite → ↑ → ↑ eritropoeza extramedulara (in special hepatica eritropoeza extramedulara (in special hepatica

si splenica), cu insuficienta hepato-celulara si hepatoslenomegalie si splenica), cu insuficienta hepato-celulara si hepatoslenomegalie Anemia induce, de asemenea, un grad de insuficienta cardiaca fetalaAnemia induce, de asemenea, un grad de insuficienta cardiaca fetalaEritropoeza crescuta Eritropoeza crescuta →→ aparitia in circulatie a unor eritrocite imature care se hemolizeaza mai usor, incheind un cerc aparitia in circulatie a unor eritrocite imature care se hemolizeaza mai usor, incheind un cerc

vicios din nou spre icter si anemievicios din nou spre icter si anemiePlacenta evidentiaza cateva modificari morfo-functionale:Placenta evidentiaza cateva modificari morfo-functionale:

Crestere in volum / dimensiuni, in special in grosime (> 5 cm)Crestere in volum / dimensiuni, in special in grosime (> 5 cm)Edem intens al vilozitatilor corialeEdem intens al vilozitatilor corialeGrad variabil de insuficienta placentaraGrad variabil de insuficienta placentara

Insuficienta hepato-celulara si insuficienta placentara Insuficienta hepato-celulara si insuficienta placentara →→ hipoproteinemie. hipoproteinemie. Aceasta, impreuna cu insuficienta cardiaca,Aceasta, impreuna cu insuficienta cardiaca, poate induce anasarca fetoplacentara poate induce anasarca fetoplacentara (edem subcutanat, hidrotorax, ascita, epansament pericardic)(edem subcutanat, hidrotorax, ascita, epansament pericardic)

Consecinţe fiziopatologice /Consecinţe fiziopatologice / MorfopatologieMorfopatologie

Suferinta fetala care, netratata, se poate agrava si poate duce pana la moarte fetala intrauterinaSuferinta fetala care, netratata, se poate agrava si poate duce pana la moarte fetala intrauterinaLichidul amniotic, datorita scaderii presiunii coloid-osmotice si a hemoliziei, prezinta:Lichidul amniotic, datorita scaderii presiunii coloid-osmotice si a hemoliziei, prezinta:

Culoare aurieCuloare aurieCrestere de volum – polihidramniosCrestere de volum – polihidramnios

Bilirubina indirecta (obtinuta dupa hemoliza eritrocitelor) determinaBilirubina indirecta (obtinuta dupa hemoliza eritrocitelor) determinaIcter neonatal deosebit de intensIcter neonatal deosebit de intensIcter nuclear - daca bilirubinemia neonatala > 18 mg/dl poate sa induca, prin fixarea in nucleii de la baza creieruluiIcter nuclear - daca bilirubinemia neonatala > 18 mg/dl poate sa induca, prin fixarea in nucleii de la baza creierului

(este liposolubila) un sindrom extrapiramidal, striat, cu spasticitate, modificari de reflexe, tipat caracteristic, ochi(este liposolubila) un sindrom extrapiramidal, striat, cu spasticitate, modificari de reflexe, tipat caracteristic, ochi “in apus de soare”, convulsii, dispnee pana la paralizie centrala expitratorie. “in apus de soare”, convulsii, dispnee pana la paralizie centrala expitratorie. Evolutia este uneori grava, cu secheleEvolutia este uneori grava, cu sechele neurologice sau exitusneurologice sau exitus

DiagnosticDiagnostic1. ANAMNESTIC1. ANAMNESTICIncompatibilitatea partenerilorIncompatibilitatea partenerilorFactori de riscFactori de risc

2. SEMNE SI SIMPTOME2. SEMNE SI SIMPTOMEDisproportie intre varsta de sarcina si marimea uterului Disproportie intre varsta de sarcina si marimea uterului MMoarte fetalaoarte fetalaCColoratioloratiee icterica intensa a nou-nascutului icterica intensa a nou-nascutuluiAAnemie neonatalanemie neonatala

ParaclinicParaclinic 1.1. DETERMINARI SANGUINE DETERMINARI SANGUINE

Grup sanguin si Rh pentru gravidaGrup sanguin si Rh pentru gravidaIn cazul gravidei Rh negative, determinarea, la partener, a grupului sanguin si RhIn cazul gravidei Rh negative, determinarea, la partener, a grupului sanguin si RhFFenotiparea antigenelor Rh ale parteneruluienotiparea antigenelor Rh ale parteneruluiIn cazul partenerului Rh +: dozare Ac anti-D (test Coombs indirect)In cazul partenerului Rh +: dozare Ac anti-D (test Coombs indirect)Testul Kleihauer-Betke pentru aprecierea pasajului de eritrocite fetale spre mamaTestul Kleihauer-Betke pentru aprecierea pasajului de eritrocite fetale spre mamaProbe din sangele fetal (prin cordonocenteza ecoghidata) pentru determinarea: Probe din sangele fetal (prin cordonocenteza ecoghidata) pentru determinarea:

HemoglobineiHemoglobineiBilirubineiBilirubineiAnticorpilor fixati pe eritrociteAnticorpilor fixati pe eritrocite (test Coombs direct) (test Coombs direct)Probe din sangele neonatal pentru determinarea acelorasi parametriiProbe din sangele neonatal pentru determinarea acelorasi parametrii

ParaclinicParaclinic2. 2. AMNIOCENTEZAAMNIOCENTEZARealizata la Realizata la > 24 (cu variatii: > 20-26) SA,> 24 (cu variatii: > 20-26) SA, permite determinarea: permite determinarea:

Concentratiei Concentratiei de bilirubina - spectrofotometric la 450nm - si interpretarea conform curbei Liley – 3 zone; de bilirubina - spectrofotometric la 450nm - si interpretarea conform curbei Liley – 3 zone; zona III indicazona III indica un risc major de moarte fetala intrauterina in 7-10 zileun risc major de moarte fetala intrauterina in 7-10 zile

Nivelului bilirubinei libere (patologic, daca > 0,42 mg/dl)Nivelului bilirubinei libere (patologic, daca > 0,42 mg/dl)Nivelului hemoglobinei (patologic, daca > 1,67 mg/dl)Nivelului hemoglobinei (patologic, daca > 1,67 mg/dl)Raportului L/S, pentru aprecierea maturitatii pulmonareRaportului L/S, pentru aprecierea maturitatii pulmonare

3. 3. ECOGRAFIAECOGRAFIA Placenta: grosime > 5cm la 30SA = patologica Placenta: grosime > 5cm la 30SA = patologica Biometrii fetale: BPD/ATD < 0,88 = hidrops fetal Biometrii fetale: BPD/ATD < 0,88 = hidrops fetal Eritoblastoza Eritoblastoza

usoara / moderata: hepatospenomegalie si usoara / moderata: hepatospenomegalie si polihidramniospolihidramnios severa: deflectarea coloanei, edemul scalpului, al extremitatilor, miscari foarte lente, tahi- sau bradipnee, hitrotorax,severa: deflectarea coloanei, edemul scalpului, al extremitatilor, miscari foarte lente, tahi- sau bradipnee, hitrotorax,

hidropericard, ascita (+ hipertrofie - edem placentar)hidropericard, ascita (+ hipertrofie - edem placentar)

Forme clinice Forme clinice Afectarea fatului si nou-nascutului in izoimunizarea Rh este apreciata fidel prin valorile hemoglobinei siAfectarea fatului si nou-nascutului in izoimunizarea Rh este apreciata fidel prin valorile hemoglobinei si

bilirubinei fetalebilirubinei fetale

a) Boala hemolitica se clasifica in a) Boala hemolitica se clasifica in 33 forme de gravitate: forme de gravitate:Usoara:Usoara: - - Hb > 12 g/dlHb > 12 g/dl

- - Bilirubina < 3,5 mg/dlBilirubina < 3,5 mg/dl - - 50% din cazuri50% din cazuri

ModerataModerata: - : - Hb 7-12 mg/dlHb 7-12 mg/dl - - Bilirubina 3,5-7 mg/dlBilirubina 3,5-7 mg/dl - - 25-30% din cazuri25-30% din cazuri

Severa:Severa: - - Hb < 7 g/dlHb < 7 g/dl - - Bilirubina mult crescuta, cu depozitare cerebralaBilirubina mult crescuta, cu depozitare cerebrala - - 20% din cazuri20% din cazuri

b) Clasificarea legata de predominanta uneia dintre verigile patogenice grave:b) Clasificarea legata de predominanta uneia dintre verigile patogenice grave: anemia grava congenitala (maladia Ecklin) anemia grava congenitala (maladia Ecklin) icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel) icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel) anasarca feto-placentara (maladia Schrite)anasarca feto-placentara (maladia Schrite) forme clinice fruste, intricate forme clinice fruste, intricate

Diagnostic diferenţialDiagnostic diferenţialincompatibilitatea ABOincompatibilitatea ABO

alte incompatibilitatialte incompatibilitati

hidropsul fetal non-imunhidropsul fetal non-imun

sferocitoza fetalasferocitoza fetala

enzimopatii ale eritrocitelor fetaleenzimopatii ale eritrocitelor fetale

EvoluEvoluţţie / Complicaie / ComplicaţţiiiiNediagnosticata si fara o conduita adecvata, patologia poate evolua conform celor descrise laNediagnosticata si fara o conduita adecvata, patologia poate evolua conform celor descrise la

fiziopatologie / morfopatologie → complicatii severe sau fatale pentru fat - la 5-6% din gravidelefiziopatologie / morfopatologie → complicatii severe sau fatale pentru fat - la 5-6% din gravidele cuplurilor incompatibilecuplurilor incompatibile

ConduităConduită1. PROFILAXIE1. PROFILAXIE GENERALA GENERALA

PregestationalPregestational: educatia pacientelor pentru cunoasterea si evitarea factorilor de risc: educatia pacientelor pentru cunoasterea si evitarea factorilor de risc

IntragestationalIntragestational: pastrarea primelor sarcini la parteneri cu incompatibilitate Rh: pastrarea primelor sarcini la parteneri cu incompatibilitate Rhurmarite ca sarcini cu risc crescuturmarite ca sarcini cu risc crescut

Per- si postpartumPer- si postpartum: evitarea utililizarii ocitocicelor, a manevrelor obstetricale, a operatiei cezariene: evitarea utililizarii ocitocicelor, a manevrelor obstetricale, a operatiei cezariene si a extractiei manuale de placentasi a extractiei manuale de placenta

ConduităConduită22. PROFILAXIE. PROFILAXIE SPECIALA SPECIALAAdministrarea de imunoglobulina anti-D la femeile Rh negative neizoimunizate – imunosupresie prin acoperirea situsurilorAdministrarea de imunoglobulina anti-D la femeile Rh negative neizoimunizate – imunosupresie prin acoperirea situsurilor

antigenice fetale antigenice fetale IndicatiiIndicatii::

avortavortsarcina ectopicasarcina ectopicasarcina molarasarcina molarahemoragie in gestatiehemoragie in gestatieamniocentezaamniocentezabiopsie vilozitarabiopsie vilozitaratransfuzie accidentala cu sange Rh pozitivtransfuzie accidentala cu sange Rh pozitivsistematic la 28 SAsistematic la 28 SAin primele 72 ore dupa nastere:in primele 72 ore dupa nastere:

gravida cu Rh negativ; gravida cu Rh negativ; fat Rh +fat Rh +anticorpi materni anti D absenti anticorpi materni anti D absenti test Coombs direct neonatal negativtest Coombs direct neonatal negativ

DozaDoza::50 mg dupa terminarea sarcinilor < 12SA50 mg dupa terminarea sarcinilor < 12SA300 mg daca sarcina > 12SA300 mg daca sarcina > 12SAdoze mai mari daca pasajul de eritrocite fetale spre mama > 30ml (test Kleihauer-Betke), pana cand testul Coombs indirect sedoze mai mari daca pasajul de eritrocite fetale spre mama > 30ml (test Kleihauer-Betke), pana cand testul Coombs indirect se

pozitiveaza.pozitiveaza.

ConduităConduită3. 3. MASURI GENERALEMASURI GENERALECorecta urmarire a sarcinii – ca sarcina cu risc crescut.Corecta urmarire a sarcinii – ca sarcina cu risc crescut.

4. MASURI SPECIFICE4. MASURI SPECIFICEa) In timpul sarcinii a) In timpul sarcinii Determinare de grup si Rh la gravida (Determinare de grup si Rh la gravida (la luarea in evidenta)la luarea in evidenta); daca Rh negativ, determinare la partener; daca incompatibilitate Rh, dozarea; daca Rh negativ, determinare la partener; daca incompatibilitate Rh, dozarea

anticorpilor anticorpilor Anticorpi:Anticorpi: - - absenti - repetarea dozarii la 28-36 SAabsenti - repetarea dozarii la 28-36 SA

- identificati la o dilutie de 1/64 – indicatie de intrerupere a sarcinii - identificati la o dilutie de 1/64 – indicatie de intrerupere a sarcinii - identificati la dilutii de 1/8 - 1/16 - testul este repetat lunar, - identificati la dilutii de 1/8 - 1/16 - testul este repetat lunar, incepand de la 12SA incepand de la 12SA

- titruri constante - supraveghere ecografica + amniocenteza > 26SA - titruri constante - supraveghere ecografica + amniocenteza > 26SAAmniocentezaAmniocenteza - indicatii: Ac > 1/64 (1/32 in cazul izoimunizarii preexistente), sindromul patologic, informatii anamnestice - indicatii: Ac > 1/64 (1/32 in cazul izoimunizarii preexistente), sindromul patologic, informatii anamnestice

zona I Liley → zona I Liley → continuarea sarcinii pana la termen continuarea sarcinii pana la termen ±± repetarea examenului la 2-4 saptamani repetarea examenului la 2-4 saptamanizona II / III Liley + sarcina > 34SA, zona II / III Liley + sarcina > 34SA, L/S > 2L/S > 2 →→ declansarea nasterii premature declansarea nasterii premature

+ sarcina 25-34SA, + sarcina 25-34SA, L/S < 2L/S < 2 →→ transfuzia intrauterina a fatului (intraperitoneal, intracordonal), repetata pana la transfuzia intrauterina a fatului (intraperitoneal, intracordonal), repetata pana la obtinerea maturitaii pulmonare, dupa care - declansarea nasterii prematureobtinerea maturitaii pulmonare, dupa care - declansarea nasterii premature..

Transfuzia (sau exanguinotransfuzia) intrauterinaTransfuzia (sau exanguinotransfuzia) intrauterina se indica, in trimestrul II, pentru zonele II / III Liley sau in cazul unei Hb fetale < cu 2 se indica, in trimestrul II, pentru zonele II / III Liley sau in cazul unei Hb fetale < cu 2 g/dl fata de medieg/dl fata de medie

GlucocorticoiziGlucocorticoizi - pentru accelerarea maturitatii pulmonare- pentru accelerarea maturitatii pulmonare

ConduităConduită4. MASURI SPECIFICE4. MASURI SPECIFICE

b) In travaliu b) In travaliu Particularitatile nasterii premature Particularitatile nasterii premature ±± distocie indusa de hepatosplenomegalia, ascita sau hitrotoraxul fetal distocie indusa de hepatosplenomegalia, ascita sau hitrotoraxul fetal Daca exista suferinta fetala - operatie cezariana, in interes fetal Daca exista suferinta fetala - operatie cezariana, in interes fetal Echipa obstetrician-neonatologEchipa obstetrician-neonatolog

c) Postpartum c) Postpartum Nou nascut:Nou nascut:

exsanguinotransfuzie in cazul anemiei severe sau daca bilirubina exsanguinotransfuzie in cazul anemiei severe sau daca bilirubina ≥≥ 18-20 mg/dl, pentru profilaxia icterului nuclear 18-20 mg/dl, pentru profilaxia icterului nuclearfototerapie cu raze ultraviolete - accelerarea transformarii bilirubinei in biliverdina (care se elimina)fototerapie cu raze ultraviolete - accelerarea transformarii bilirubinei in biliverdina (care se elimina)Fenobarbital - inductor enzimatic si protector al sistemului nervos centralFenobarbital - inductor enzimatic si protector al sistemului nervos central

Recoltare - la mama: grup AB0, Coombs indirect Recoltare - la mama: grup AB0, Coombs indirect ±± test Kleinhauer test Kleinhauer

- la fat: grup AB0 si Rh, test Coombs direct - la fat: grup AB0 si Rh, test Coombs directProfilaxieProfilaxieReverificarea raspunsului imun al pacientei la 6 luniReverificarea raspunsului imun al pacientei la 6 luni

PrognosticPrognosticMMatern bunatern bun

RRisc crescut de prematuritate fetala, anemie severa, complicatii si sechele neurologice tardiveisc crescut de prematuritate fetala, anemie severa, complicatii si sechele neurologice tardive

MMonitorizarea si tratamentul corect creste rata de supravietuire a nou-nascutului provenit dinonitorizarea si tratamentul corect creste rata de supravietuire a nou-nascutului provenit din izoimunizare severa la peste 80%izoimunizare severa la peste 80%

IIn cazul administrarii de Ig anti-D, riscul izoimunizarii scade de 10 orin cazul administrarii de Ig anti-D, riscul izoimunizarii scade de 10 ori

Cu toate aceste masuri de profilaxie, 7% din aceste paciente sunt izoimunizateCu toate aceste masuri de profilaxie, 7% din aceste paciente sunt izoimunizate

Vă Vă mulţumesc pentru mulţumesc pentru

atenţie!atenţie!