7/29/2019 32280067-patologie-diafragm

1/5

Chirurgie pediatrica

Curs 3

Patologia diafragmei , esofagului la nou nascut

Hernia diafragmatica congenitala

- frecv. destul de mare la nou nascuti.- Pot fi dobandite in urma unor plagi directe toraco-abdominale sau din cauza P

crescute intraabdominale.

Constituie ascensiunea viscerelor din cavitatea abdominala in cea toracica prin

vicii congenitale sau poate fi castigata in urma unor traumatisme.Orificiile de la niv.Diafragmului prin care se produc aceste hernii se numesc orificii Bogdalek fiind in

numar de 5 :

- 2 retroxifoidiene (stg-Larey , dr-Morgani)- hiatusurile Ao, V.Cave inf , esofagului

Embriologie diafragmul se formeaza din 2 formatiuni fibromusculare una

anterioara (in S8) porneste septul transversal Hiss se uneste apoi cu cei 2 stalpi(Uskov) si in urma fuziunii lor se va forma diafragmul.Daca intervine o modificare

fuziunea nu va fi completa , rezultand hernii diafragmatice de tip embrionar fara sac

insotitor , deoarece pleura si peritoneul nu au timp sa se formeze.Daca factoriiactioneaza dupa L3 , acestea sunt formate iar hernia e de tip fetal , prezentand sac.

Frecvent hernia e de partea stg ascensioneaza frecvent in torace stomacul ,

intestinul subtire aproape in totalitate , colonul ascendent si transvers (existandconcomitent si un defect de acolare a sa la peretele abd) ; foarte frecvent si splina

ascensioneaza in torace.

In partea dreapta e mai redusa , herniaza aceleasi viscere , mai putin stomacul(in rest ficat, intestin subtire,colon f. frecv).

In cazul celor retroxifoidine asemanator cu cele din partea dreapta.Aceasta malformatie se insoteste mereu de :

1.hipoplazie de Vs2.hipoplazie pulmonara (plamanul poate fi un simplu bont)

3.defect de acolare a colonului

4.HT in circulatia pulmonara5.hipertrofiere a peretelui vascular creste rezistenta in circulatie , greu de ingrijit

postoperator.

Herniile diafragmatice

- congenitale (de la nastere)

- tolerate (fen. De I resp.sunt mai putin grave , interventia se face mai tarziu)- descoperite intamplator , fara manifestare clinica.

Hernia diafragmatica congenitala de partea dreapta

Clinic dispnee , cianoza , polipneeInspectie abd. E excavat , prin lipsa unei mari parti din continut.Toracele

hemidiafragmul stg e bombat.

7/29/2019 32280067-patologie-diafragm

2/5

Percutie zone de matitate alternate cu cele ale hipersonoritate (continutul

anselor).Matitatea cardiaca retrosternal spre dreapta.

Auscultatie murmurul vezicular e inlocuit de zgomote hidroaerice.Cordul seausculta retrosternal.

Se poate depista la femeia gravida de catre ecograf.

Radiografia toracoabdominala evidentiaza aerare foarte redusa a cavitatiiabdominale

-hemitoracele stg img.hidroaerice

-mediastinul e deplasat spre dreapta-discontinuitatea diafragmului stg.

Se poate administra substanta de contrast prin irigografie observandu-se astfel

colonul in torace. Nu e recomandata deoarece agraveaza fen. de insuficienta

respiratorie.

Diagnosticul diferential se face cu :

-atelectazia pulmonara

-malformatii de cord cianogen-boala mb.hialine

-malformatii bronho-pulmonare (emfizem cong, chiste aeriene cong.,maladiemultichistica)

-stafilocoie pulmonara

-bronhopneumonie la nou nascut-atrezie de esofag

-sdr. neurovascular (traumatism obstetrical al nou nascutului)

Trebuie stabilita concentratia CO2 in sg. periferic si central , apoi se aseaza

copilul in incubator , in decubit pe partea afectata , ca pulmonul sanatos sa poatafunctiona nestanjenit.Se introduce sonda gastrica pentru decompresiune , O2 in cort

de oxigen , cateterizarea unei vene centrale si periferice pentru administrarea

parenterala de subst.nutriitive, antibiotice , bicarbonat sau solutie TAM pentrucorectarea aciditatii, medicatie pentru corectarea HT din circulatia pulmonara

Tolazolin , PG.

Sunt apoi intubati si asistati pana la serviciul de chirurgie.Interventia se face infunctie de starea pacientului. Se prefera amanarea pe cat e posibil.Dupa readucerea

viscerelor si suturarea defectului se incearca marirea cav. Abdominale.Se incearca

acoperirea cu tegument , musculatura nefiind de ajuns.

ATREZIA DE ESOFAG

Esofagul se formeaza in S4 , cand tubul digestiv va fi impartit printr-un septtransversal in esofag si traheea posterior.Initial , esofagul prezinta lumen,apoi prin

proliferarea epiteliului se transforma in cordon plin dupa care se

repermeabilizeaza.Daca intervine un agent extern repermeabilizarea nu se facedeplin.

Exista 4 tipuri anatomice de atrezie.Intotdeauna capatul proximal e mai bine

reprezentat decat cel inferior ,peretele fiind de calitate buna.Se termina intre C7 si T3-

T4.

7/29/2019 32280067-patologie-diafragm

3/5

Tip1. Comun , capatul proximal al esofagului se termina in deget de manusa iar cel

distal se termina in fistula in trahee sau bronhia dreapta.Distanta intre cele doua

capete nu mai mare de 2,5 cm ceea ce permite anastomozarea directa.Cavitatea abdominala este aerat deoarece aerul din trahee trece prin fistula spre

stomac.

Tip2.Cele doua capete se termina in deget de manusa.Distanta e > de 2,5 cm, facand

anastomoza imposibila. Cavitatea abdominala e neaerata.

Tip3.Fistula e prezenta la capatul proximal.Frecventa sa e foarte mica ; distanta intre

capete variaza. Cavitatea abdominala e neaerata.Bronhopneumonia insoteste frecv.

Deoarece saliva incarca arborele traheobronsic.

Tip4.Fistula e pe ambele capete.Cavitatea abdominala e hiperaerata prin 2 mecanisme

: aerul fiind si inghitit si inspirat. Bronhopneumonia e si mai grava in acest caz (saliva

+ suc gastric).

Clinic date anamnestice + examen obiectiv

Hidramnios poate sugera dgn. , lich.amniotic nefiind inghitit de fat.La echografie seremarca dimensiuni reduse ale stomacului fata de normal. La nou-nascut , sonda

nazogastrica se opreste la 7-8-10 cm de arcada gingivala.

Dupa nastere secr. salivara e exagerata (sputa aerata) de fapt e doar salivaneinghitita de noul nascut. La aspirare saliva dispare.

Pentru certitudinea dgn . se poate introduce si o sonda radioopaca , sau substanta de

contrast .

Cavitatea abdominala da informatii despre tipul de atrezie (daca e aerata sau nu).

Diagnosticul diferentialse face cu toate afect. de la hernia diafragmatica.

Tratamentul din maternitate , aspiratie permanenta a secretiei ; se asociaza

tratament de postura copilul e ridicat in decubit ,pentru ca saliva sa nu se mai duca

usor in trahee ; se adauga antibioterapie , cateterizare si trimiterea in serviciul dechirurgie unde se va face evaluarea nou nascutului (des fiind prematuri) cu

malformatii asociate (frecv. ale cordului). In cursul interventiei se ligatureaza si

sectioneaza v.azigos care este situata paralel cu esofagul.

Fistula esotraheala

Fenomene de dispnee, cianoza, tuse in special la alimentare.Diagnosticul e greu de

pus. Substanta de contrast nu da rezultate intotdeauna. Se mai administreaza albastrude metilen dupa care se face endoscopie. In cazul in care fistula nu este extirpata si

ligaturata si nu se interpune tes. Intre cele doua organe , ea se va reface.

Duplicatia de esofag

Se manifesta clinic ca niste tumori prin fenomenele de compresie(pe

esofag,plaman,cord-tulb. de ritm) , tulburari de deglutitie.

Se observa clar la radiografia toracica .

7/29/2019 32280067-patologie-diafragm

4/5

CARDIOSPASM (achalazie , megaesofag)

Se constituie ca urmare a necoordonarii intre peristaltismul esofagului distal si

deschiderea cardiei ; cand esofagul distal se contracta , cardia nu se deschide.Poate fi rezultatul afectarii ggl.mienterici din plexul Auerbach (un proces

inflamator care ii distruge) modifica structura peretelui dintr-unul elastic cu

peristaltica intr-unul fara peristaltica.Musculatura se dezvolta, dar in timp se epuizeaza , esofagul distal transformandu-

se in rezervor de alimente.

Simptomatologie

- durere retrosternala (pirozis)

- scadere marcata ponderostaturala

- regurgitatii (nu varsaturi)- necesitatea ingestiei de lichide in cantitate > N pentru a fluidifica pasajul alim.

Rx toracica arata o largire a umbrei mediastinului , precum si disparitia pungii cu aer

a stomacului. Esofagul proximal cu dimensiuni crescute datorita stagnariialimentelor , si o zona de ingustare . Proba cu nitrat de amin deschide cardia.

Diagnosticul diferentialse face cu :

- stenoze esofagiene congenitale , dupa ingestia de soda caustica , esofagite peptice

datorate refluxului gastroesofagian.- afectiuni neurologice

- tumori ale esofagului

Tratamentul este medical sonde speciale (Starr cu balonas care se fixeaza in zonaingustata si prin suflarea sa dilata esofagul) si chirurgical prin esocardiomiotomia

extramucoasa de tip Heller . Incizia intereseaza numai mucoasa esofagului , coboara

apoi pe cardia peste stomac. Sutura muscularei se face la pilieri pentru a prevenireunirea ei.In zona libera ramasa se face plastie cu valva Niessen din fundul

stomacului. Alimentatia se face prin sonda.

HERNIA HIATALA

Reprezinta ascensiunea stomacului prin hiatusul esofagian in mediastin.

Cauze :- orificiul esofgian e lax din cauza unor modificari.

- hipoplazia pilierilor diafragmatici

- modificari calitative ale mb. Lamber Bertelli- laxitatea mezoesofagului si a celor gastrice.

Forme anatomice :1.unghiul Hiss deschis peste limitele admisibile

2.cardia poate fi beanta (dechisa permanent)

3.cardia + esof.distal mobila prin orificiul esofagian

4.hernierea stomacului in mediastin.

7/29/2019 32280067-patologie-diafragm

5/5

Patologia herniei hiatale

-prin alunecare (1,2,3)

-prin rasturnare (paraesofagiana 4)-brahiesofagul congenital sau castigat.

Simptomatologia se manifesta dupa nastere sau mai tarziu.Dupa nastere se remarca :

- varsaturi cu striuri sanghinolente (sangerare la nivelul esofagului datorita

continutului gastric acid).Produce leziuni si la nivelul comisurii bucale.- fenomene de deshidratare (pliu abdominal lenes)

- urini hipercrome, scaune de constipatie , paloare

- bronhopneumonii (aspirarea continutului varsaturilor)

Sangerarea poate fi foarte importanta eroziunea poate ajunge la vase mari , punandin pericol viata.Daca eroziunea intereseaza tot peretele esofagului se produce

mediastinita.In urma procesului vindecarii pot aparea stenoze.

La copilul mai mare se remarca :- pirozis

- durere retrosternala- regurgitatie si varsaturi

- scadere staturo-ponderala marcata

Rx toracica prezinta imagine aerica in mediastin.Daca se adauga substanta de contrast, se observa imagine hidroaerica in mediastin si stomacul plin cu

substanta.Esofagoscopia arata starea mucoasei , dozarea aciditatii.

Diagnosticul diferentialse face cu :1.varsaturi (datorita deficientelor in alimentatie, stenoza hipertrofica de pilor)

2.diafragm prepiloric

3.duplicatia de pilor4.stenoza de duoden (sup de ampula Vater)

5.tulburari de deglutitie, stenoze de esofag, cardiospasm,stenoze de esofag

postcaustice

Tratamentul medical postural (in pozitie semisezanda, pentru a permite continutului

gastric sa coboare in duoden) , se asociaza antiacide , saruri de bismut , atropina ,

belladona . Tratamentul se adreseaza tuturor formelor , cu exceptia celei prinrasturnare.

Ob straine inghitite prin endoscopie ; acle sunt greu de scos , periculoase.

Stenoza esofagiana postacaustica

- stricturile esofagului produc stenoza intr-un an de zile de la contactul cu soda.

Clinic sialoree , tulburari de deglutitie , anxietateTratam medical antibiotice , cortizon. Se pot pune sonde care sa calibreze diam

esofagului. Deglutitia poate fi imposibila si pentru saliva.

Se pune initial un tub de gastrostoma pentru alimentatie. Plastia se face cu colon

transvers.