NUTRTTTE $r ALTMENTATTE

PRTNCTPil DE NUTRTTTELA SUGAR 9r COP|L

Nutrilia ar putea fi definitfl ca un ansarnblu de funcliiale organismului care asigurd transformarea, asimilareaqi util izarea alimentelor sau a substan[elor nutritive(alimenta[ie parenteralI; pentru a se asigura nevoile decreqtere qi dezvoltare corespunzltoare vdrstei, o activitatefizicd, qi intelectuall adecvatl, promovdnd o bunl starede sln5tate.

Necesarul de apeApo, constituent esenlial al organelor qi [esuturilor,

vehicul pentru excretia metabolili lor de cltre rinichi,constituent al sudorii cu rol esen[ial in termoreglare,umidif icator al cl i lor respiratori i , este inclusl intresubstanfele nutritive. Cantitatea de ap[ din organismulcopi lului (70-7s%o') este diferi t l de cea de la aclult(60-65To), iar necesarul de apl la vdrstele mici estesensibil mai mare decdt la vArsta matur[. Pierderileinsensibile se raporteazb,la suprafa[a corporall qi, cu ceteste mai mic, sugarul are o suprafalI corporald mai marecorespunz[ toare f iec i r ru i kg/greutate. Se adaug[incapacitatea de concentrare a urinei la vArstele mici,aqadar pierderi urinare care depdqesc 40-50Vo dinvolumul de lichide ingerat. in conditii de temperaturdambiant[ crescut[ (sau fototerapie!) precum qi in condiliipatologice (pierderi digestive.lipsa de aport) sugarul miciqi plstreazd, cu diflcultate balanla hidrich, avdnd maretendin[5 de deshidratare. Nevoile de lichide depind devArstI, dar qi de conlinutul caloric al alimentelor. Pentruf iecare 1 00 kcal sunt necesare L2 g apI, qi aceastavariabil, dupl raportul diferitelor lnacronutriente dincompozigia hranei. Sugarul mic, alimentat natural, nunecesitl suplimentarea cu ceai a aportului hidric, chiarin condilii de temperaturl ambiantl crescut5. (tabel 2.1.).

CAPITOLUL )a

Necesarul de calorii (aportul energetic)Ra{ia caloric[ a sugarului este ra[ia cu care creqte. O

curb[ ponderalS satisf ic[toare este cea mai buni dovadda unui aport caloric adecvat. Foamea este un mecanismfidel, ca indicator al nevoilor calorice la sugarul qi copilulsIn[tos. Acest mecanism incepe s[ funcgiorleze duplvArsta de 6 slptlmdni. Pentru prematuri, postnatal sedoregte s[ se oblind un ritm de creqtere egal cu cel decregtere intrauterin5, ceea ce este posibil cu un aportcaloric propor[i<lnal mai mare, care s[ poatl susline acestritm accelerat (120 kcallkg). Necesarul caloric depindede virsti qi el este repartizat astf'el: 50 kcal/kg (sugar)sau 20 kcalAig (adult) reprezintd metabolismul bazal, lacare se adaugir 12-25 kc-al/kg/zi pentru activitateaftzicil.Necesarul de creqtere este de 3-4,5 kcal pentru fiecaregram de spor ponderal. Se prevdd calorii suplimentarepentru ac[iunea dinamicl specificl a proteinelor Q-8o/adin cant i ta tea tota l I de calor i i ) precum $i pentrumen[inerea echilibrului termic. Pentru nou-nIscut, limitasnperioar[ a aportului caloric este de 165- 180 kcallkg/zi,cici peste aceastl valoare caloriile nu mai sunt util izateadecvat pentru creqtere. Nou-nlscutul creqte intr-un ritmoptim cu 100 kcallkglzi dac[ sursa este laptele matern qicu l0o/o mai multe calorii dacl sugarul este alimentatartificial. Necesarul caloric in prirnul an de via{[ secifreazb la 80-120 kcallkg, urmAnd ca, pentru flecareetap[ ulterioarf, de 3 ani, necesarul caloric s[ scadl cul 0 kcal/k gl zi (tabel 2.2.).

Sursele de azot din alimente snnt valorificate maieficient in prezen{a unui aport caloric adecvat. Pentru ase obline o creqtere optirnS, cu depunere moderatd degr[simi (20Vo) qi utilizare maximd a proteinelor, estenecesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine. Acest raportasigurd o cregtere in greutate de 18-20 glzi.Pentru nevoilezilnice, prematurul cu greutate foarte micl ( I I 80- 1500 g,

Tabel 2.1. Necesarul estimat de apd la diferite vArste (ml/kg/zi)

Sugar Copil

Prematur cu qreutate foarte micd 170 - 200 2 arr r15-125N<lu nlscut r00*50 ,4 an 100- l l03 lun 140-60 6 ani 90-1006 l u n i l 30- 50 l0 an i 70-859 lun i t25- 45 l4 an i 50-60l2 lun i 120- 35 l8 an i 40-50

23

24 Esenlialul in PEDIATRIE - edilia a2-a

Tabel 2.2. Necesarul energetic (kcal/kg) estimat pentru prematur, alimentat enteral (dupa Klaus)

metabolism bazal 47

activitate muscularl minimi 4

stres ocazionat prin sclderea temperaturii ambiante l 0

pierderi f-ecale 1 5

creqterea. inclusiv termogeneza care rezultl din metabolizare 45

Tota l : l2 l

vdrst[ gestation ald 2l -33 s[ptdmAni) se recomandd un

aport caloric de l20kcallkglzi, aportul de proteine fiind

de 3,3-3,6 gKglzi gi raportul kilocalorii/proteine 32-35.

Din rnetabohzareaunui gram de proteine rezult[ 4 kcal,

pe cAnd din metabolizarea unui gram de lipide - 9 kcal

qi a unui gram de glucide - 4,2 kcal. Un procent de 40-

507a din calorii trebuie s[ rezulte din arderea hidragilor

de carbon ,35-40Vc din arderea lipidelor qi sub l07o din

metabolizarea proteinelor.

Necesarul de proteine

Proteinele sunt constituen[i obligatorii ai alimentelor

pentru copii, fi ind macronutriente cu rol esenfial in

creqtere. Proteinele din alimentalie asigurl materialul

necesar pentru sinteza hormonilor, a sistemului de

apdrare imun[, dezvoltarea sistemului nervos, sinteza

neurotransmiq[torilor etc. Sursa exclusiv[ de proteine in

primele luni de via[5 este laptele uman, respectiv

formulele care asigur[ un aport adecvat calitativ qi

cantitativ. Cazeina, zerul qi oul sunt considerate surse

ideale de proteine, deoarece confin toli aminoacizii

esenfiali. Din toli cei24 de aminoacrzi,9 sunt esenliali(nu pot fi sintetiza[i qi trebuie sd se giseasc[ obligatoriu

in hrana copilului mic). Acegtia sunt: treonina, valina,

leucina, izoleucina, lizina triptofanul, fenilalanina,

metionina qi histidina. Dac[ ne referim la prematur, se

adaugl qi arginina, cistina qi taurina. Taurina se g[seqte

in cantitate mare in laptele uman qi se adaugl in formulele

pentru prematuri deoarece aceqtia nu o pot sintetiza din

cauza unor deficienle enzimatice legate de vArst[. Are

rol in sinteza substan[elor neurotransrnildtoare qi in

deslvdrqirea funcfiilor retinei. Unele proteine din laptele

uman nu sunt absorbite (lactoferina,IgAs), dar ele conferd

calitdlile antiinfec[ioase ale laptelui uman, neavAnd rol

in nutriqie. Proteinele din alimenta{ie care nu sunt specio-

specif ice (alte surse decit laptele uman) pot deveni

alergenice (fiind antigenice). Orice copil cu anamnezf,

familialS pozitiv[ pentru alergie poate dezvolta alergie

la prote inele lapte lu i de vac5. In aceste cazur i , se

recomandYa ,,intirzierea" introducerii in alimenta[ie a

proteinelor,,strdine" (carne, peqte, ou) peste vdrsta de 6

luni. Prelungirea alimentafiei naturale este o metodl

ef icientd de evitare a alergiei al imentare. Procesul

industrial de preparare a formulelor scade potengialul

alergogen al proteinelor din laptele de vac[. Necesarul

de proteine depinde de vArst[ qi ritm de creqtere, precum

qi de calitatea sursei util izate. Pentru prematurul cu

greutate foarte mic[ la naqtere, necesarul recomandat de

proteine este de 3,2-3,6 glkglzi, dar sunt autori care

acceptl qi 4 g/kg pentru a asigura postnatal un ritm de

creqtere identic cu cel intrauterin. Pentru toat[ perioada

de sugar necesarul de proteine este de 2-2,2 glkglzi,

pentru ca intre l-3 ani sI fie de23 glzi,intre 4-6 ani de

30 glzi, intre 7-I0 ani de 34 glzi, iar la adolescent si

ajung[ la 50 g/zi. Regimurile hiperproteice la vArstele

mici nu sunt avantajoase qi conduc la acidozd gi creqterea

valorilor ureei. Regimul hipoproteic se soldeazl nu numai

c u e d e m e h i p o p r o t e i c e s a u m a l n u t r i l i e d e t i p

kwashiorkor, ci are efecte complexe, clci se vorbeqte

de un raport optim intre mineralele din alimentalie (mg)

qi canti tatea de proteine (g). Conform direct ivelor

Comunit[1ii Europene, se vorbeqte de un minim proteic

(1,8 9/100 kcal) pentru sugarul alimentat cu formule

din lapte de vac[ qi de un aport proteic de 2,25 gi 100

kcal dac[ sursa de proteine este soia. Dac[ un produs

dietetic sebazeazl pe hidrolizatde proteine' cu valoare

biologic[ mai micd, minimul proteic trebuie s[ f ie

2,25 gll00 kcal.

Necesarul de hidrali de carbon

Glucidele sunt macronutriente utilizate in organism

ca principald surs[ de calorii. Singura formd de depozitare

a hidralilor de carbon este glicogenul, stocat in ficat qi in

muqch i . Se g lsesc in a l imen ta l ie sub fo rmI de

monozaharide ( gl ucoz[, gal actozl, tiuctoz[), dizaharide(Lactozl, sucrozl, maltoz[) sau polizaharide (amidon).

Necesarul de hidrafi de carbon este egal cu cantitatea

care asigurd 40-50o/o din nevoile calorice ale copilului.

LIn regim hipoglucidic (sub I5To din nevoile calorice)

conduce la cetoz[ de foame, iar un regirn cu exces de

hidra[i de carbon conduce la hiperponderabilitate qi

obezitate. Nevoia de glucide este de 12 gkglzi pentru

sugar qi copilul mic qi de 10 glkglzi pentru celelalte

vdrste. Pentru prematur, nou-nlscut qi sugarul din primele

4-5 luni, sursa de hidra[i de carbon este reprezentat[

aproape in exclusivitate de laptele url:rn sau de formule

in care concentra[ia de lactozileste de JTo.Pentru digestia

lactozei este necesard lactaza, enzin'r[ situat[ la nivelul

marginii in perie a epiteliului intestinal. O parte din

lactozd r[mdne neabsorbit [ qi ajunge in lumenul

Capitolul z - Nutri[ie gi aliment"l," I 25

intestinului gros unde este fermentat[ de cltre flora

intestinal[, asigur[ un pH acid al scaunelor qi favorizeazd'

dezvoltarea I actobacilulu i bifi dus. pH-ul acid favo nzeazd'gi absorbgia calciului gi fosforului. Prematurii cu vdrsta

de gestagie de 30-34 de s[ptlmdni au o activitate scdzutd

a lactazet, 50Vo fafd de v al oarea activit[1ii nou- n5scutului

la termen, motiv pentru care este posibil sd nu tolerezeformule cu conlinut standard de lactoz6, (77o). Glucozase absoarbe printr-un mecanism de cotransport activ, in

conjunclie echimolar[ cu sodiul. Glucoza se poate absorbifdr[ hidrolizl, qi, deci, nu necesit[ nici o interven[ie

enzimatic[. Amidonul, un polimer de glucoz[, se gdseqte

in form[ linear[ sau cu structur[ ramificat[ (amilopectine).

in condilii normale, digestia amidonului este asiguratd de

amilaza de origine pancreaticd sau salivar5. Nou-nlscutuldiger[ amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale.Rezultd produqi intermediari care sunt hidroltza[i pdn[ la

stadiul de glucozi de c[tre sucraz[, izomaltaz[ qi maltaz-glucoamilazd,. Degi au existat dispute in literatur[, s-ademonstrat c[ nou-nlscutul poate digera amidonul.

Fibrele (pectina, cel uloza, li gnina, hemiceluloza), carcnu se pot digera qi nu sunt surse de calorii, fac parte deasemenea din grupa hidrafilor de carbon. Fibrele lipsescdin alimentalia sugarului pdn[ in momentul in care se

introduc alimente solide (diversificare). Ele asigur[consistenfa scaunelor qi participl la reglarea tranzituluiintestinal, absorb apa, acizii organici qi mineralele. Nu

exist[ date despre rolul fibrelor in reglarea funcEiei

intestinale a sugarului, deqi rolul de reglator altranzituluiintest inal indeplinit de supa de morcovi este bine

cunoscu t i n ped ia t r ia c las ic [ . Pen t ru v i i t o r , sepreconizeazh, rdeea de a se introduce fibre in formulelepentru sugari, ceea ce ar putea rezolva eventual problerna

colicilor. S-au realizat deja formule pentru sugari care

con[in fibre solubile (Conformil/1\{ilupa, Humana HN/

Humana). Se estimeazl. insi cX fibrele din formule arputea avea qi efecte nedorite, in sensul sclderii absorbgieisubstanlelor minerale.

Necesarul de lipide

Lipidele din alimenta[ie sunt cea mai important[ sursd

energetic[, dar li se atribuie qi un important rol structuralqi de vehicul pentru vitaminele liposolubile. Majoritateasurselor alimentare naturale de lipide sunt reprezentate de

trigliceride (987a). Acizii graqi care intr[ in compoziliaacestora au catene cu lungime variabil[ (de Ia41a24 atomi

de carbon) qi un numlr variabil de legdturi simple sau

duble (nesaturate). in funcfie de pozilia dublei leglturi(or3 sau a6'1, acrzii graqi nesatura[i au func{ii biologicedistincte. Absorbgia qi rolul biologic al diferitelor tipuri

de acizi graqi variazd foarte mult. Digestia qi absorbliasunt de asemenea diferite in raport cu lungimea catenelor.Trigliceridele cu lanfuri medii (C:8-C:10) se absorb intacte.

fdr[ hidroliz6, prealabil[, direct in circulafia portal5.

Acestea, cunoscute sub denumirea interna[ional[ de MCT(medium chain t ryg l icer ides) sunt const i tuent iindispensabil i ai produselor dietet ice pentru sugarindicate in afec(iuni in care existd tulbur[ri de absorblieintestinal[, dar nu se recomand[ in formulele destinatesugarilor slnltogi alimentali artificial.

Acizii graqi esengiali (EFA: essential fatty acids) nupot fi sintetiza[i in organism, de aceea ei trebuie s[ segdseasc5 obligatoriu in sursa de alimente. Este vorba de

ac idu l l i no le i c (C :18 :20 t6 ) , ac idu l a l fa l i no len ic(C:18:3c03) qi acidul arahidonic (C:20:40t6), ultirnul fiind

considerat esenlial facultativ deoarece s-a demonstrat cl

ar putea fi sintetizat in vivo drn acidul linoleic. Acidul

linoleic din formule trebuie sd acopere 3Vo din calorii(300 mgll00 kcal), acidul alfa-linolenic 50 mg/100 kcal

iar raportul acid linoleic/acid alfa-linolenic recomandat

de ESPGAN (European Society for Paediat r ic

Gastroenterology and Nutrition) este de 5-15. Aceste

,,capete de serie" ale acizilor graqi polinesaturali mai sunt

cunoscute sub numele de PUFA Qtolyunsaturated fattyacids). Din ei, prin desaturlri gi elongalii de caten6, care

au loc succesiv in microsomii hepatici sau din creier, se

nasc alli compuqi cu rol esen[ial in func{ionalitateaorganelor qi sistemelor.

PUFA (polyunsaturated fatQ acids) sunt componentemajore a le l ip ide lor s t ructura le, care a lc I tu iescmembranele celulare qi au rol vital in funcqionalitateaacestora (men[inerea integrit[gii membranelor qi a

func[iei enzimelor acestora). PUFA au rol in transportultransmembranar, permeabilitatea qi afinitatea receptorilormembranelor celulare. De asemenea. au rol in imunitate

ca precursori ai eicosanoidelor, sunt reglatori ai metabo-

lismului colesterolului qi au rol specific in dezvoltareacreierului qi a retinei. Deficienga lor conduce la creqterea

susceptibilitdtii la infeclii (modificlri structurale ale

membranei I imfocitare). Efectul antii nfl amator al aci zi I orgraqi rrr3 este legat de inhibarea produc[iei de citokine.

Se qtie cd60Vo din materialul structural al creierului este

alcdtu i t d in l ip ide, dar componente le majore sunt

reprezentate de acidul docosahexaenoic (C:22:o3) qi

acidul arahidonic (C:20:4 co6).Acizii graqi polinesatura{i cu catenl lung[ (C:24-

C:22), cunoscuti sub denumirea internaqionalX de LCP( I o n g c ha in p oly un s at u r at e d fatty ac i d s) sunt c otnponen te

integrale ale membranelor celulare clrora le asigurlpermeabilitatea, sus[indnd qi activitatea enzimelor legate

de membran[. LCP au un rol particular in dezvoltareacreierului fltului qi sugarului mic; astfel, in ultimele luni

de sarcin[ este amplificat transportul transplacentar al

acestora, pentru ca in perioada postnatal[ sursa lor si fie

reprezentat[ de laptele matern. Doar cele mai noi formule

speciale pentru alimentarea nou-n[scu[ilor qi prematurilor(formule de ultiml generalie) con[in LCP, deoarece chiar

nou-n[scutul la termen are o capacitate limitat[ de

desaturare a aciztlor graqi.

26 | Esengialul in PEDIATRIE- edilia a2-a

Concentrafia ridicatl a colesterolului din laptelematern a atras atenlia asupra posibilului rol al acestuiain dieta prirnei perioade de vArst[. Se gtie c[ el esteprecursorul hormonilor cu structur[ sterolicl qi are rolin formarea membranelor celulare. Doar o micd proporlie

de colesterol poate fi sintetizat[ de ficatul copiilor prematuri,

de aceea formulele speciale pentru prematurii cu greutate

foarte micd trebuie s[ con[inl 5 mg/dl colesterol pentrupromovarea unui ritm optim de creqtere.

Necesarul de lipide in alimenta{ie este egal cu cantitateade lipide care s5 asigure prin ardere 35-40o/c din totalulra[iei calorice. Pentru sugar aceastl cantitate este egall cu3,5-6 gkglzi, se majoreazdl".t4,5 glkglzi la v0rsta de 1-3ani. dupl care ralia lipidicd se stabilizeazflaz glkglzi. Pentruformulele destinate sugari lor, canti tatea de l ipiderecomandatl este de 4,4-6 g/100 kcal, iar minimul lipidiceste evaluat la 4,4 9/100 kcai, ceea ce asigurd 40To dinragia caloricl. Se vorbeEte gi de un minimurn lipidic carepare a fl 1,5 glkglzi. in schimb, dacd lipidele ajung slacopere 6t\Vo din tcltalul caloriilor, apare cetoza.

Necesarul de electrolili gi oligoelementeSodiul -este principalul electrolit al organismului. Se

pare c[ nevoia de sodiu este de 2,5 mnrollkg pentru nou-ndscut (este inclus qi necesarul pentru cregtere). Necesarulde sodiu scade dramatic la adult, vdrst[ la care este denumai 0,7 mntollkg. Dac[ raportlm necesarul de sodiu lanumlrul de calorii, cifra este de 2,5 mmol/100 kcal.Deoarece sodiul nu se giseqte in cantitate indestulltoarein alirnente, in mdncare se adaugl sare de sodiu" RegimulobiEnuit al unui adolescent conline 100-300 mmol/zi.Laptele de vacd are un con[inut ridicat de sodiu (23 mmol/I,in compara[ie cu laptele uman care are numai 6,5 mmol/l),de aceea alimentarea precoce a sugarului cu lapte de vaclinduce o concentra[ie osmoticl ridicat[ care, in condiliinomale, este compensat[ de excregia renal[ qi nu estcurmat[ de hipernatremie. Aceasta apare doar la vdrstelefoarte mici (prematuri qi nou-n5scufi), cdnd func[ia renalleste imatur[. S-a suslinut, de asemenea, ci un aport excesivde sodiu in perioada de sugar ar predispune la hipertensiunearteriald la maturitate.

Potasiul - este un electrolit predorninant intracelular(98o/o), cea mare cantitate din organism afldndu-se lanivelul mu;;chilor scheletici. Necesarul de potasiu estede aprox i rna t i v 2 ,5 rnmo l /100 kca l , su rsa f i i ndreprezentatl de carne, lapte, cartofi, fructe.

Calciul - este constituentul esetilial al oaselor gi

dinlilor (99Vo). in ultimul trimestru de vial[ intrauterindacre[ia de calciu este de 3l0 mglzi, canti tate carepostnatal nu este acoperitl nici de laptele ulnan, acestaconEinind calciu cu o foarte buni disponibilitate (40 mgl100 kcal). Nou-nlscugi i al imenta[i cu lapte de vacldezvolt[ convulsii hipocalcemice de cauzl nutril ionalimai ales datoritd raportului inadecvat calciu/fosfor (exces

relativ de fosfor) din acesta. Osteopenia foqtilorprematurieste o adev[rat[ probleml cu care ne confrunt[m inpractic5, de aceea formulele de start conlin 70-80 mg decalciu/dl. Forrnulele flr[ lactozi induc o scldere aaportului de calciu cu 20o/o, prin reducerea absorblieiparacelulare de calciu, favorizati de lactoz[. Cantitateade calciu din organism variazdcu vdrsta; la nagtere. canti-tatea de calciu este de 8 g/kg, pentru ca la adolescenll slajungi la 19 gArg. Aceasti creqtere presupune un aportzilnic de calciu care se cifreazd la 180-200 mg. Pentruprimele 4luni de viagl necesarul zilnic de calciu este de177 mg (Fornon). El scade la 70 mglzi intre 3-4 ani.pentru a cre$te in preajma pubert[gii la 380 m-e/zi.Recomandlrile dietetice sunt in discrepanli cu acestenevoi. De exemplu, in Regatul Unit al Marii Britanii serecomand[ administrarea zilnic[ de 600-700 mg decalciu, de la na$tere plnfl la l8 ani! C.oclex alimentariumrecomandf, pentru sugar 50 mg/100 kcal sau 400-600nglzi, iar pentru prematur 70- 140 mg/I00 kcal.

Fosfbrul - este un constituent principal al oaselor(80Vo) qi muqchilor (9Vo), avAnd importante roluris t ruc tu ra le ( in t rd ?n componen [a f ' os fo l i p ide lo r ,nucleotidelor qi ATP-ului). Acregia intrauterin[ de fosforin ultimul trimestru de gestalie este de 75-85 mglkglzi.Aportul postnatal asigur5 o creqtere a cantitdlii de fosforde la 17 g (la nou-n[scut) la 700 g (la adult). Fomon asugerat c[ acre{ia de fosfor in cursul procesului decreqtere este in rnedie de 90- IAA mglzi, dar necesarul defosfor in primele 4 luni de via[I este de 160 mglzi. pentru

ca la vdrsta de 3 ani s[ scad[ la 120 mglzi. Raportulcalciu/fostor in organism este de I,7 la na$tere gi creqtela 2 la adult, raport care nu se reglseqte in majoritateasurselor de alimente. Formulele pentru sugari propun insdun raport CalP de 2ll sau 1,8/1. Laptele uman con[inel5 mg P/dl, ceea ce explicl parlial osteopenia sugariloralimentali natural exclusiv peste vArsta de 6 luni.

Magneziul - este cel mai important cation bivalentintracelular. Cantitatea de Mg la nou-ndscut este de760 mg, pentru cala adultul tdn[r aceast[ cantitate sI semajoreze la 28 g, ceea ce inseamnl o acregie de Mg de4 mglzi. Jumltate din cantitatea de magneziu se g[serstela nivelul oaselor, restul in lesuturile moi, jucAnd rol decofactor enzimatic la nivelul mitocondriilor precum qi unrol important in men[inerea excitabilitllii neuromusculare.Mg este un constituent important al clorofilei qi se glsegtedin abunden[[ in legumele verzi. Se recomand[ un aportzilnic de 60 mglzi pentru sugar, care va creqte la 300-400 mglzi Ia adolescent. Hipomagneziemia este rareoride natur[ alimentari, fiind mai degrabl o manifestare atulbur[rilor de homeostazie.

Fierul - este constituentul principal al hemoglobineiqi mioglobinei. Se mai g[seqte in citocromi sau strb formlde fler de depozit (feritina) in ficat qi splini. Fierul circr"rl5in sdnge legat de o B globulin5, transferina, care in modnorrnal este saturat[ doar in proporlie de 30-404/a.

Capitolul z - Nutri[ie gi alimentalie | 27

Cantitatea de fierin momentul nagterii este de 250-300 mg(75 mg/kg). Eo ajunge la adult pdnl la 4 g (60 mgAig),ceea ce corespunde relinerii zilnice a unei cantit5gi de0,-5 mg de fier pentru nevoile de cregtere. Se conteaz5 peo absorblie a fierului din alimente de lUa/c, dar acestprocent este influenlat de numeroqi factori. Astfel, fierulcon[inut in spanac se absoarbe in cantitate de l-Z%a (t\,in cornparatie cu flerul din carne care se absoarbe inprocent de tr0-20Vc (hemul ;i mioglobina se absorb intacteprin mucoasa intestinald). Depozitele de fier existente lanaqtere sunt suficiente pAnI la vdrsta de 4luni, astfel ciralimenta{ia lactatl, chiar tAr[ supliment de fier, nuconduce la aparilia anemiei feriprive de cauzd nutrigional[.Prematurii necesitl insl suplimentarea alirnentatiei cu fi er(care se adaugd in fbrmull) cu condigia ca acesta sd fietolerat digestiv. Anemia din primele 6-8 s[ptdnrini deviagi nu este de cauzi nutrilionall ci se datoreqte sclderiicantitlgii de hemoglobini qi a precursorilor eritroizi -

prin inhibiqia postnatal?a tranzitorie a eritropoezei -

precum qi duratei rnai scurte de viaf l a hemati i lorinc[rcate cu Hb fetall. Absr:rbEia mai sclzut[ a fieruluiin prirnele 2 luni de via![ se datoreqte unclr depozitesaturate de fier. intre 4 qi 6luni depozitele. se golesc gicresc pre(:ursorii eritroizi. Atlia dupl vffrsta de 6lunicantitatea de fier necesarl cregterii depinde exclusivde sursele alimentare. Necesarul de fier recornandat(RDA) este de 6 mglzi pentru primele 5 luni qi de I 0 mglzipdnl la vdrsta de I an. Pentru prematuri se recomanddzilnic un aport de 2 mg/kg, incepind cu vdrsta de 2 luni.Laptele matern are un conlinut sc5zut in fier, dar cu oabsorbqie de 40Vo (conditrionatd de prezenfa lactaz,ei,lactclferinei, a acidului ascorbic Ei a cantitlti i reiativsclzute de cazeind). Fonnulele de lapte care nu suntirnbogdqite cu fier conlin 0,07-0,14 mglfiO ml, pe cdndformulele de start imbogfi1ite confin 0,7-0,9 mg/100 rnl,iar cele de continuare 0,7-0 ,14 mgl100 ml. Dacd se cregtecantitatea de fier din form,il., r" interfereaz[ absorbtiacelorlalte oligoelemente gi se modificl gustul.

Zincul - este constituentul unor metaloenz.irne r;i alunor depozite hepatice. Se gdseqte in cantitate mare incolostru; concentra[ia sa scade in laptele matur. Un sugaralimentat natural primeqte 2 mg/zi sau 0,15-0 ,44 mgkglzi.Conlinutul in zinc al laptelui matern este relativ mic. darsuficient pentru a avea efect protector impotr ivaacrodermatitei enteropatice descrisd la sugarii in[[rca!i,probabil qi prin prezenla acidului picatinic (metabolit altriptofanului) cu care zincul formeazl complexe uqorabsorbabile. Prezenfa fibra[ilor (lapte de soia) scadeabsorblia zincului. Pentru formulele de start, conlinutulin zinc recomandat este de 200-300 pgl100 ml, pe cdndpentru formulele de continuare concentra[ia de zincrecomandati este de 350 pg/I00 rnl.

Cuprul -se g[segte in depozitul hepatic in momentulnagterii in propor[ie de 5AVo din intreaga cantitate dinorganism. Doar prematurii care au depozite insuficiente

pot prezenta deficit de cupru intre 3 qi 6 luni. in cazul incare nll au fost alimenta{i cu formule imbogS(ite. Cupruldin laptele ulnan, degi aflat in cantitate micir, dispune deo foarte bun[ biodisponibilitate. Adausul de cupru inforrnule creqte poten[ialul de oxidare a acizilor graqi, deaceea doar unele formule de start sunt irnbogir[ite cu40 pg cupru/I00 ml.

Iodul - este absolut necesar sintez.ei hormclnilortiroidieni. Principala surs[ de iod sunt alimentele. apafiind o sursi insuficienti. Cantitatea de iod din sol (sursapentru plante gi animale) este extrem de variabit i i"Necesarul de iod pentru adult este de 50- 100 yglzJ, darirr tinrpui sarcinii sau la femeia care aldpteazva (pentru acompensa pierderile prin glanda manrar[) este necesarlo suplimentare de 25-50oio" Cele mai importante sursealimentare de iod sunt animalele marine (300-3000 pglkgin compara[ie cu pe$tii de ap[ dulce, care asiguri doar20-40 prgikg). in rnulte zone de pe glob doar consumulsiirii iodate asigurl necesarul de iod. Prematurul trebuies[ primeasc[ 30-40 ltgkg/zi.pe cAnd pentru nou-ndscutulla termen o cantitate de 7-10 pgkglzi este suficient[.Formulele pentru sugari trebuic s[ congini 35 trrg/dl, nivelde iod considerat maxim (recomandlrile minime pentruformule sunt de l0-2C trg/dl).

Necesarul de vitamineVitaminele, descoperite ?n primajumltate a secolultii

XX, sunt cofactori obligatorii pentru metabolism gicreqtere. Au fost clasificate tn: liposolubile (A, D, E, K)gi hidrosolubile (grupul vitaminelor B qi vitamina C).Necesarul de vitamine este asigurat de o alimenta[ieechilibratd, dar el creqte proporlional cu virsta gi infunc [ ie de compoz i l i a a l imen te lo r . De . exemp lu ,cantitatea de vitamina 86 este raportatl la cantitatea deproteine din alimenta[ie, nevoia de vitamina E este inrelagie cu cantitatea de acicl linoleic din dietd etc.

Vitamina A (retinol)

Se giseqte in cantitate mare in lapte, ou, ticat de peqte.Provitamina A (B caroten) este ins[ de origine vegetal[(sfecl5, morcov). Funclia principai[ a retinolului este sintezarodopsinei in celulele cu conuri din retin[. Nevoia zllnrcl,este de 10 pglkglzi, egald, cu 30 urlkglzi, deqi dozelerecomandate pentru sugari sunt de 450 ptglzi, iar pentrucopii de 750 pgllzi. Hipovitaminoza A are ca prim semnsclderea acuit5lii vizuale la intuneric (hemeralopie) iar informa declaratl este cunoscuti sub numele de xeroftalmie(cornee uscati). Se int6lneqte in tarile Asiei de Sud-Est undealimentalia este bazath pe orez, alirnent care nu con[inevitamina A. Formulele pentru sugari asi gur[ 250 uil l00kcal.

Vitamina D

Este indispensabili pentru creqtere qi in reglareametabolismului fosfocalcic. inclusiv osificare. Sursa

28 | Esengiatut in PEDTATRIE- edilia a2-a

principall de vitamina D iqi are originea in piele, unde7-dehidrocolesterolul furnizat de alimente de origineani m al 5 se tran sform[, sub ac[i u nea r azelor ultraviol ete,in colecalciferol (vitamina D3). Pentru f5rile cu climatrece gi temperat se conteazd, pe sursele alimentare devitamina D (peqte, ou, unt) sau pe administrarea medica-mentoasd (in primul an de vial[). Laptele uman confineo cantitate micd de vitamina D liposolubill; cu toateacestea, rahitismul apare rar la sugarul alimentat natural,probabil prin coexisten{a unui produs hidrosolubil (sulfatde vitamina D) qi a unui raport optim CalP. Laptele devacI, care con[ine cantit[fi mici de vitamina D qi un raportinadecvat CalP, este considerat un aliment rahitigen.Doza de vitaminl D recomandat[ pentru toate vdrsteleeste de 400 urlzr (100 pg). Nici formulele de lapteimboglgite in vitamina D (400 pg/l00 kcal) nu acoper[necesarul, astfel c5, pentru condiliile climatice ale [5riinoastre, adausul medicamentos zilnic de vitamina D,pAn[ la vdrsta de I an, este o practic[ obligatorie.

Vitamina E

Este consideratl esen[ial5 pentru creqtere qi dezvoltare.Se g[seqte in doul grupe de substanfe naturale: tocoferoli(a, 9, y, 5) $i tocotrienoli. Forma cea mai activd biologiceste cr-tocoferolul. Doza recomandatl pentru primulsemestru de via{[este de 3mglzi,pentru capentru perioadaurmltoare de 6 luni s[ creascd la 4 mglzi. Se recomandd0,5 mg de cr-tocoferol pentru 100 kcal qi 0,5 mg pentrufiecare gram de acid linoleic (0,9 mg pentru I g PUFA).S-au acceptat ca normale urmdtoarele valori: a-tocoferol )

0,3 mgidl (copil) sau) 0,5 mg/dl (adult), raportul vitaminaE/lipide totale > 0,6 mg/g la copil qi > 0,8 mglg la adult.Administrareamedicamentoasl a vitaminei E la prematuriare efect favorabil in prevenirea retinopatiei prin prematu-ritate. Cel mai irnportant rol biologic al vitaminei E esteatribuit ac[iunii antioxidante, prevenind distruclia PUFA.Deficienqa de vitamin5 E la prematuri poate induce o formlde anemie hemoliticd. Sursele naturale de vitarnina E suntreprezentate de uleiurile vegetale (soia, floarea soarelui).

Vitamina K

.Sub aceastX denumire sunt reuni l i 10 compuqiliposolubili, unii intAlnili in vegetale verzi, allii sintetizalide cltre bacteriile de putrefaclie din lumenul intestinal.Au fost sintetiza{i qi analogi hidrosolubili de vitamina K(fitomenadiona), utilizagi in scopuri terapeutice. Sursaintestinall de vitamina K este suficient[, astfei incdthipovitaminoza K se semnaleazd numai in 3 situagii, qian ume la nou - nlsculi, inai nte de coloni zarea intesti nu I uicu flora saprofitd, in sindroame de malabsorbgie, inclusivameziebiliar[ qi dupl terapie antibiotic[ orald cu antibioticecu spectru larg. Alimentarea sugarului cu formule de soianesuplimentate cu vitamina K poate avea acelaqi efect.Deficienla de vitamina K conduce la tulburlri de sintezl

a factorilor de coagulare qi este mai frecvent[ la sugariialimentali exclusiv natural (in afara oricdrei stlripatologice), laptele uman asigurdnd o cantitate minirn[de vitamina K. Supradozarea fitomenadione i fav orizeazdhiperbilirubinemia, mai ales la prematurul care asociazdgi deficit de G6PD.

Vitamina B1 (tiamina)

Este coenzimaenzimelor de decarboxilare; se giseqtein ficat, carne qi germeni de cereale. Necesarul zilniceste de 40 pgllO0 kcal, cantitate in general acoperitd dealimente, cu exceplia popula[iilor care se hrlnesc cu orezdecorticat (15 pg/100 kcal) qi care dezvolt[ beri-beri.

Vitamin a 82 (ribof lavina)

Este incorporat[ in flavin-nucleotide, avAnd rol oxido-reduc[tor. Este distribuitd larg in sursele alimentare (lapte,vegetale, carne). Dozarecomandad este de 1 00 pgi I 00 kcal.

Vitamina BO (piridoxina)

Formeazl grupul prostetic al aminotransferazelor,participdnd, de asemenea, la conversia triptofanului inacid nicotinic. Deficienga nutrilionald este excep[ionald,piridoxina gdsindu-se in foarte multe alimente. Necesarulde vitamind 86 depinde de cantitatea de proteine ingerate.Doza zilnic[ recomandatd este de 0,4 mglzi la I an qi de2 mglzi pAnI la 18 ani sau 35 StgllO0 kcal.

Acidul nicotinic (niacina)

Este coenzima pentru NAD qi NAPD, cu ro loxidoreducdtor gi este ubicuitard in sursele alimentareale omului. DacI aportul oral de vitamind este insuficient,sinteza niacinei are loc qi in organism, din triptofan, cuparticiparea vitaminelor Bl,B2 qi 86. Aceasta presupuneinsd un aport oral adecvat de triptofan. Necesarul estede 250 pgl l0O kcal q i aceasta este q i cant i ta tearecomandatd in formule.

Vitamina B1 2 (ciancobalamina)

Are structur5 asem[ndtoare inelului porfirinic; pentrua fi absorbit[, are nevoie de o glicoprotein[ secretatl decelulele parietale ale stomacului (factor intrinsec). Estecofactor enzimatic qi are rol in mieiinizarea sistemuluinervos. Deficien[a de vitamin[ B12 conduce la anemiepernicioasS. Nevoia de vitamini 812 variaz[ intre0,3 ytg/zi la sugar p6nd Ia3 p"glzi la adolescent.

Vitamina C (acidul ascorbic)

Spre deosebire de plante gi unele animale care osintetizeazh din glucoz[, pentru om sursele de vitaminaC sunt exclusiv de natur[ alimentar5. Numeroasele saleroluri in procesele metabolice fac indispensabilS aceastlvitamin[ pentru o nutril ie adecvat5. Sursele principale

sunt fructele, in special citricele qi vegetalele verzi.

Tratamentul termic al alimentelor distruge vitamina C.

Se recomand[ doze zilnice de 20-30 mglzi.

ALIMENTATIA SUGARULUI9r coPlLULUl Mlc

Compozi[ia laPtelui uman

Laptele uman este considerat alimentul ideal pentru

hrlnirea sugarului in primele 6luni de vial[, fiind specific

speciei. Valoarea energetic[, in medie de 67 kcaUl00 ml,

variaz|(64-72,3 kcal/100 ml) in func[ie de factori socio-

economic i , s tarea nutr ig ional [ a mamei , par i ta te,

momentul zilei qi distanla fald de data naqterii. Confinutul

energetic valazd, pe m[sur[ ce perioada de lactalie

progreseaz[ qi aceast[ varialie este interpretat[ ca fiind

o adaptare la nevoile sugarului. Valoarea energetic[ a

laptelui uman acoper[ nevoile energetice din primul

trimestru de viald, care dup[ ultimele determinlri sunt

de 95 kcalkglzi. Nevoile energetice sunt asigurate de

con[inutul adecvat de macronutriente (proteine, lipide,

hidrali de carbon). Colostrul con[ine mai multe proteine,

fiind adaptat necesit[lilor nou n[sculilor.

Proteinele laptelui uman sunt 2 9/100 ml in colostru

gi apoi scad la 1,1 9/100 ml(0,7-2,1 gll00 ml). Ele sunt

reprezentate de seroproteine, cazetnl,, proteine de

membran[ a globulelor de gr[sime qi proteine celulare

(tabelul 2.3.). Clasic, se considera cd raportul cazeinh,l

seroproteine este invariabil in laptele uman (40/60) dar

cercet[ri recente au stabilit c[ qi acest raport este variabil

(10/90 - 50/50), in funclie de momentul lacta{iei'

in primele 3 luni de lactagie, con[inutul in aminoacizi

esen[iali este ins[ stabil (53Vo) qi asigurl necesarul de

creqtere a sugarului. Azotul neproteic, reprezentfind 20-

307o din intreaga cantitate de azot (350-560 mg/l), are

cea mai mare valoare comparativ cu laptele tuturor

speciilor de mamifere. Este reprezentat in special de

aminoacizi liberi al cbror nivel variazd in cel mai inalt

Capitolul z - Nutrilie gi alimentalie 29

grad cu starea de nutrigie a mamei. Cei mai importanli

dintre ace$tia sunt: acidul glutamic (surs[ de acid ct-

cetoglutaric necesar ciclului acizi lor tr icarboxi l ici ,

substrat energetic pentru enterocit, element de facilitare

a transferului intestinal de zinc) qi taurina (amelioreazl

absorblia lipidelor, favorizeaz5 colonizarea intestinului

cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulator qi

neurotransmigltor). Taurina nu va fi incorporat[ in

proteine, dar concentralia ei este mai ridicat[ ?n colostru

decdt in laptele matur.Hidra(ii de carbon din laptele uman suntreprezenta\L

de mono-, di- qi oligozaharide, dar 9i de glicoproteine qi

glic osfin gotipi de. Lactoza ( alcdtuit[ di ntr- o m olecul I de

glucozd qi una de galactozl) este principalul constituent

din grupa acestor macronutriente qi se g[seqte in laptele

uman intr-o concentralie de 6-7 91100 ml. Lactoza nu

are numai valoare energeticd ci are qi rolul de a stimula

sinteza lactazeiintestinale; este unica sursl de galactoz[

(cu ro l major in mie l in izarea s is temulu i nervos) ,

fav orizea zd metabolizar ea c alc i u I u i g i fo s forului qi, pri n

fermentare, permite un pH intestinal acid, mediu optim

pentru dezvoltarea microflorei. Oligozaharidele sunt

reprezentate de 9 structuri dintre care ginolactoza are rol

de factor bifidus, cu rol de aplrare intestinal[.

Lipidele laptelui uman (3-6 gll00 ml) sunt repre-

zentatein procent de 98-99Vo de trigliceride, in timp ce

colestero lu l , ester i i de colestero l q i fosfo l ip ide le

reprezintd doar l-2vo. Compozifia qi nivelul lipidelor

var iazd remarcabi l cu momentu l postpar tum,

observAndu-se o creqtere progresivd a concentra[iei

lipidelor pdnl in a2l-azi de lactalie qi o noul ascensiune

dupl3 luni, probabil prin creqterea sintezei intramamare,

acoperind nevoi le calorice in creqtere, paralel cu

maturarea tubului digestiv. Unii autori au denumit aceastd

creqtere progresiv[ a concentraliei lipidelor ,,factor de

safietate". Concentra[iaacizilor graqi cu catend lungd este

mult mai ridicatd in colostru in compara[ie cu laptele

matur. Concentra[ia aetzllor graqi polinesatura[i scade

semnificativ in cursul lacta[iei in timp ce acidul linoleic

Tabel 2.3. Compozilia gi concentralia principalelor proteine din laptele matern

(duPa Shraf R, Falkner F, Kleinman R)

Frac{iunea proteici Componente Concentratie

Cazeina B cazernay cazeinaK Cazelna

crsl cazeina

200-47 6 mg/ I 00 mlurme30 mg/ 100 mlurme

Proteine din zer cr-lactalbuminaseroalbuminalactoferinaferitinaIgA secretor (sIgA)proteine derivate din celuicalte proteine

50-480mg/100 ml20-177 mg/l00 mlI 30- I 650 mg/ml2,1-900 pg/l00 rnl26-4080 mg/100 mlt0 mg/100 mlvariabile

Esenlialul in PEDIATRIE - edi[ia a2-a30

r5m0ne constant crescut pe toatl perioada lactafiei. Aciziigraqi polinesatura[i cu catenl lungd se gdsesc in concen-tra[ie de25-42 mg/I00 ml ceea ce reprezintl 0,76- 1,620/odin cantitatea total5 de lipide a laptelui uman. Ei suntprecursorii lipidelor structurale, ca gi ai prostaglandinelor,leucotrienelor qi tromboxanilor. concentra[ia de colesteroldin laptele uman (liber qi esterificat) scade in rimpullactaliei, in laptele matur ajungdnd Ia 10-20 mg/l00 ml.Este un component important al membranelclr celulare,precursor al acizilor biliari, al hormonilor sexuali, alv i taminei D3, avAnd, de asemenea, ro l esenqia l inmielinizarea sistemului nervos central.

Compozi(ia electroliticl a laptelui uman variazl cumomentul lacta[iei. Sodiul qi clorul scad in laptele matur?n compara{ie cu colostrul gi ajung la 12 mmol/l pentruNa, l7 mmol/l pentru K qi 13 mmol/l pentru Cl. Calciuleste substan[a mineralf, esen[iald din compozilia lapteiuimamiferelor, a c[rei concentra{ie variazl enorm in cursullactafiei. Un procent de 207o din calciu se aflI legat degrlsimi, 43o/o de serumproteine, 33,6Vo in fracqiunimoleculare cu greutate mic[ qi doar 2,3oio legat de cazeind.Raportul Ca/P este ?ns5 constant iar conginutul in calciu allaptelui nu depinde nici de starea nutriqional5 a mamei qinici de adausul de vitarnina D. Concentra[ia de calciu estein medie de 350 mg/I, in timp ce concentrafia de fosfbreste de 170 mg/I. Raportul CalP, relativ constant, este2,7in colostru qi 2 in laptele matur. Fosforul se leaglpreferenqial de IgA secretor qi lactoferin[. Concentra{iamagneziului este variabil5 qi ea cu momentul lacta{iei.dar se situeazi, in medie, la 35-40 mg/I. Conlinutul ?n fieral laptelui uman descregte logaritmic cu perioada delactagie qi variazI larg intre 65-5000 Vgn,flrl legdturl cunivelul seric al mamei sau suplimentarea cu fier a dietei

acesteia. Un procent de l-4Vo din fierul din lapte este legatde lactoferin[. Pentru primele 4luni de via[d (cAnd sugaruliqi dubleazl greutatea) depozitele de frer prezente la na$tere- in cazul unui nou nlscut la termen - asiguri necesarulde fier qi sursa alimentarl exogenl de fier nu esteobligatorie. DupI4luni ins5, pentru a-gi men[ine un niveladecvat de fier, copilul devine dependent de suplimenteleexogene de fier, care la prematur se impun incep0nd dinluna a 2-a- a3-a de la naqtere. Deqi in primele luni devia[[ aportul zilnic de fier asigurat de laptele uman estede numai 0,-30 mg/zi, acesta nu conduce la aparilia anemieiferiprive, datoritl absorbgiei qi utilizlrii optime a fierului@9Vo). Intr[ in discugie in acest caz rolul lactoferinei.Absorbqia excelentl a fierului din laptele uman nu este pedeplin in(eleas5, dar se pare c[ este in relalie cu cantitateamare de lactoz5, lactof'erind qi con[inutul scdzut in cazeinl,fosfate qi calciu din laptele matern, precum qi cu diferenlade flor[ intestinal5 a sugarului alimentat natural lafd decel alimentat cu formule.

in lapte se mai glsesc zinc (component esen[ial alunor metaloenzime), cupru, selenium, iod, fluor, vitaminelipo- qi hidrosolubile (tabelul 2.4).

Factori i func{ional i ai laptelui uman - au rolirnunologic specific qi anumite caracteristici metabolice.Peptidele biologic act ive din laptele cle femeie sunrreprezentate de peptide tiro-paratiroidiene calcitonin-like, peptide cu rol reglator gastrointestinal qi hormonihipotalamo-hipofizari cu rol de cre$tere. Se poate vorbide un adevlrat sistem imun al laptelui uman, cu rolprotector , f i ind reprezentat de factor i cu acgiuneantimicrobianl (v ezi tabelu I 2.5 .), factori anti infl amatoriqi alte substange bioactive cu rol imunomodulator. Acestecategorii de substanfe sunt multifuncEionale qi interactive.

Tabel 2.4. Comparatie intre compozilia laptelui uman gi cea a laptelui de vacd.(dupa Neville MC: Physiology of lactation. Clin Perinatol, 1ggg, 26: 257)

Substanta Lapte uman Lapte de vaciHidrati de carbon

Lactozl 7,5 g,ldl 1,0 g, ldlOlieozaharide 1,2 g/dl 0,I g/dl

ProteineCazeini 0,2 gld 2.6 gldlAlfa-lactalbuminl 0,2 g/d 0.2 s,ldlLactoferinl 0,2 gld urmeIg A secretor 0.2 s,ld urmeBeta-lactoelobulinl 0 0,5 g/dl

LinideTrieliceride 4.0 7o 4,UvcFosfolioide 0,04va 0,04vo

Minerale qi alqi consti tuenti ioniciSodiu 5,0 mmol/l l5 mmol/ lPotasiu 15.0 mmoll l 43 mmol/lCloruri 15.0 mnrol/ i 24 mmol/lCalciu 7.5 mrnol/l 50 mrnol/lMagnez iu 1.4 mmol/ l 5 mmol/lFosfati 1.8 mmoVl I mmoVlBicarbonat 0.6 mmol/l 5 mmol/ l

IgA, lactof'erina qi lizozimul au important rol protector.

Oligozaharidel e favori zea zl dezv oltarea fl orei intestin al especifice, caracterizattr prin creqterea lactobaciluluibif idus care permite menlinerea unui pH acid ceprotej eaz[ copi lul impotri v a i nfecgiilor gastrointestinale.Ele inhibl adeziunea bacterian[ de suprafa[a celulelorepiteliale, moment esenlial in dezvoltarea infectrii lor.Mucusul din laptele de femeie impiedic[ aderenlagernreni lor bacterieni qi a rotavirusuri lor (cea mai

comunl cauzi de enteri td infec[ ioasd la sugar) de

suprafaqa intestinal[. Datorit[ acestui sistern imun, rata

imbolnlvirilor digestive la sugarui alimentat natural este

eviclent mai micd decit la cel alimetrtat artificial. qi

aceastf l di ferenl l este foarte evidentl in famil i i ledezavantajate economic. Dintre factorii imunologici dinlaptele uman, celulele reprezint[ elemente principale(macrofage. granulocite, limfocite - L0-20Vo). Dacd nereferim la aspectele umorale ale imunit[1ii, modelulimunoglobulinelor din colostru. at0t de diferit de cel dinserul mamei, indicl existen[a unui sistem de sintezllocal[, in glanda mamar[. qi nu o trecere pasivl a acestclrcomponente din serul matern. Nivelul IgA secretor (sIgA)

din colostru scade de la 50 rng/ml pdn[ la I mg/ml, darin paralel volumul secregiei lactate creqte qi astfel seconsider[ cI volumul IgA pe care sugarul il primegteprin laptele matem este constant. O parte din IgA dincolostru este intracelular5, in macrofage. Concentra[iade IgG din lapte este paralelS cu concentra{ia din ser,indicAnd cI se secretl pasiv. In laptele matern mai existlcomplement gi antiproteaze (al cdror rol rlmAne obscur).

Rolul biologic al unor proteine din laptele uman afost recent redefinit. Exist[ factori de creqtere a cdrorprezen[[ a fost detnonstratl in urm[ cu dou[ decenii.Dintre aceqtia cei mai studiagi sunt EGF (epidernrul

grow,thfactnr) qi IGF- | (insulin-like growth.factor 1) careconstituie factori de maturalie a tractului gastrointestinal,in special la prematur.

Lactoferina este o glicoproteind din zer care leagl

fierul. Degi a mai fost identificat[ gi in sucul pancreatic,

lacrimi qi sudoare, concentra{ia sa este substanliald inlaptele uman, descrescdnd de la 5-7 mg/ml in colostru la

Tabel 2.5. Agenli antimicrobieni din laptele uman(dupa Ghraf R, Falkner F, Kleinman R)

Capitolul z - Nutrilie gi alimentalie

1 mgiml in laptele matur. Doar 6-8Vo din intreaga cantitatede lactoferin[ este saturat[ cu fier (fiecare rnoleculd poate

lega doud molecule de ion feric). Recent, lactoferina afost identificatd ca factor de creqtere (.enterocyte growtlt- promoting role). Se pare ci stimuleazl absorbqiafierului, ex istdnd receptori de lactoferinl specio-specifici?n marginea in perie a intestinului sugarului. Aceasta arputea expl ica rari tatea anemiei feriprive. la sugari ialimentatri natural. Fix6nd fierul (element esengial pentru

dezvol tarea mul tor bacter i i ) , lactofer ina produce

deprivarea nutrigional5 de fier a bacteriilttr, inducAndbacteriostaz.a. Are rol bacteriostatic qi chiar bactericidpentru germenii patogeni enterici.

Cazeina (B cazeinal qi BSSL (bile-scrlt stimulotedlipase') au fost recunoscute pentru ac[iunile lor biologicede enzime, hormoni sau substan{e hormon-like.

Laptele uman a fost considerat alimentul ideal pentruprevenirea alergiei alimentare la copiii cu risc crescutde alergie, fiind lipsit de proteine strline speciei. Studiileulterioare au demonstrat c[ prin laptele de fetneie se pot

transmite antigene alirnentare (proteinele laptelui de vac[,proteine din ou) in cantit[li rnlsurabile, suficiente pentru

sensibilizare. inc[ tle acum 80 de ani, Talbot a remarcataparilia eczemei la copiii alimentagi exclusiv natural aicdror mame consumau ciocolat[. $i totuqi, alimentareasugarului cu lapte de femeie are efecte antialergice. sIgAconlinut in laptele matern este indreptati impotrivaantigenelor alimentare de la nivelul lumenului intestinal.ajutdnd enterocitele in limitarea absorbgiei acestora.

Mecanisme celulare gi moleculareale sintezei gi secretiei lactate

Transformarea precursorilor din sAnge gi lichidulinterstilial in constituenqi ai laptelui matern este o funcliea celulelor glandei mamare qi se realizeazil,in patru etape:exocitoza, sinteza qi secregia grdsirnilor, secregia ionilorgi a apei qi transcitoza imunoglobulinelor gi a altorsubstanle din spa{iul intersti[ial.

Exocitoza este un proces biologic care defineqte faza

secretorie a lactaliei; incepe in nucleul celulelor epitelialeale glandei mamare, prin sinteza moleculelor de acid

31

Aeenti Concentratie Functie rrrimari SinersieProteine- Lactoferina 1-2 ms/ml chelare Fe sIsA- Lizozimul 250 me/ml degradare pepti doglicani sIeA- Fibronectina l-34 me/ml opsonine

,l

- IeA secretor I mg/ml legare de antigen LactoferinaLizozirnul

- Mucina ? antirotavirus; analog de receptor- c3 < 20 ms/dl fragm. opsonine sleA. l izozimul

OIi.e0zalruride l0-20 c/l analog de receptor,l

Linide antiviral ?

Esen[ialul in PEDIATRIE - edilia a2-a32

ribonucleic mesager (ARNm) specific pentru sintezaproteinelor laptelui uman. Moleculele de protein[ sunttransportate in reticulul endoplasmatic, apoi vehiculateprin sistemul Golgi pentru a forma, in final, vezicule deproteine. in compartimentul Golgi apar reaclii specificepentru sinteza proteinelor, dar gi a lactozei. Pe m[surlce lactoza qi apa se acumu leazd, in vezicu I ele Golgi, celulelesecretoare ale glandei mamare cresc in volum. intr-un modasemdnltor, in por[iunea terminall a aparatului Golgi sef ormeaz6, m icel i i de cazei n d, pri n condensarea moleculelorde cazein5. Veziculele secretorii traverseaz6. membranaplasmatic[ a celulelor epiteliale glandulare gi iqi varslconlinutul in lumenul alveolelor glandei mamare.

Sinteza Ei secrefia lipidelor. Triglicerolii sintetiza{iin reticulul endoplasmatic rugos al celulelor alveolelormamare, din precursori acizi gragi qi glicerol, se unescin,,pic5turi" mari care,,cad" in apexul celulei. Fragmentelede lipide se acoper[ progresiv cu o membrand plasmaticlqi plrdsesc celula sub forma unor globule de grdsime.Membrana care acoperl globulele de gr[sime din lapteare douS funcfii: 1) constituie sursa primard de fosfolipidea sugarului alimentat la sdn; 2) previne aderarea globulelorde grisime qi formarea unor,,picituri" prea mari care arputea fi dificil de secretat.

Secre{ia ionilor Ei a apei se face prin transport directprin membrana apical[ a celulelor glandulare. Acestmecanism este rezervat sodiului, potasiului, clorului,unor monozaharide qi apei.

Transcitoza moleculelor din intersti(iu Ei plasmieste procesul prin care aceste molecule sunt transferatein a lveole le g landei mamare. Imunoglobul ina A,sintetizat[ de plasmocite, se leagl de receptori specificiafla1i pe suprafala bazall a celulelor epiteliale alealveolelor mamare qi intreg complexul IgA-receptor estesecretat in afara celulelor, formAnd ceea ce este numitIgA secretor din laptele matern. Prin transcitozd suntsecretate din plasmd qi interstiliu in lapte multe altemolecule de proteine, hormoni, factori de creqtere, cumar fi: serumalbumine, insulin5, prolactin[, factorul decreqtere insulinic A.a.

Unele cdi prin care se realizeazl secre[ia lactatl, cumsunt exocitoza qi transcitoza, sunt similare proceselordin epiteliile secretorii ale multor alte organe, in timp cemecanismul secre[iei grdsimilor este unic, specif icglandei mamare.

Grdsimile sunt constituentul cel mai variabil dincompozi{ ia laptelui uman, dar mecanismele acestorvaria[ii nu sunt incl elucidate.

Concentralia mare de acizi graqi polinesatura[i cucatend lungl (LCP) secreta[i in laptele femeilor care aun[scut prematur poate reflecta nevoia sporitl de aceqtiacizi graqi esenqiali a sugarilor prematuri. Acegti acizigraqi (FAs), care in mod normal sunt depozitagi de cdtrefit la sfdrqitul perioadei de gesta[ie, sunt necesari pentrucreqterea gi dezvoltarea creierului. De asemenea, la

debutul lactal iei exist[ un confinut mai mare defosfolipide qi colesterol.

Lactogen eza intArziati. Unele condi 1ii patol o gic e potintirziaaparilia secre[iei lactate a mamei. Acestea includretenlia de plac entd, opera! ia cezartan[, di abetul matern,stresul in timpul naqterii. intArzierea installrii lacta[ieidatoratl retenliei de placentd este probabil determinatdde continuarea secre{iei de progesteron din fragmentelede placentd restant[. Aceast[ condilie este rarl ast[zi, inpractica obstetrical5 modern[ eliminarea placentei fiindcontrolat[ cu aten[ie. in cazuloperafiei cezariene. condigiecu mult mai frecventl decAt precedenta, opiniile suntimpirgite, existAnd studii (Kulski in 1981, Chen in l99l)care nu constatl vreo diferen[[ in privin[a latenqeiinstal5rii secreliei lactate sau in compozi[ia lapteluimatern la femeile care au nlscut pe cale vaginal5 fald decele cu opera[ie cezariand. Este dovedit, in schimb, c[stresul provocat de naqtere int0rzie instalarea lacta[iei(Chen, 1998). Astfel, cantitatea de lapte din ziua a 5-apostpartum este semnif icat iv mai micl la mameleprimipare care nasc pe cale vaginal[ (duratl mai mare atravaliului qi expulziei) decdt la multipare qi chiar faldde primiparele care nasc prin opera[ie cezariand. $icantitatea de cazein[ din compozilia laptelui (determinatdelectroforetic) este inilial mai mic[ la mamele care ausuferit o na$tere stresantE. Concentraliile crescute aleglucozei gi cortizolului in sdngele cordonului ombilicalsunt markeri fideli ai stresului obstetrical determinat detravalii laborioase si prelungite. Timpul installrii secregieilactate, volumul acesteia gi con[inutul in cazeind, aIlaptelui matern sunt corelate semnificativ cu duratatravaliului qi expulziei. S-a constatat (Neubauer, 1993)cd diabetul prost controlat al mamei este cauzd deintdrziere a instal5rii secrefiei lactate. Este oosibil caaceste mame s[ asocieze qi stres obstetrical prin naqterilaborioase.

in concluzie, superioritatea alimentlrii sugarului culapte uman rezidd,din rolul dual al acestuia. Pe de o parte,se recunoagte cI reprezintd un aliment complet care oferlaport energetic, macronutriente, cofactori enzirnatici inpropor[ii qi cantit5li optime, adaptate nevoilor copiluluide la naqtere (colostru) pdnd ?n primele 6 luni (laptelematur); pe de alt[ parte, colnponentele laptelui, specificespeciei, au rol funcqional imunologic, antimicrobian gimetabolic. Toate acestea fac din laptele de femeiealimentul ideal pentru nou-n[scut qi sugarul mic; esteparadoxal faptul c[, deqi in fiecare an se adaugl noidescoperiri care pledeaz[ pentru superi ori tatea al i mentagi einaturale in comparatie cu oricare alt tip de alimentafie,numlrul copiilor alirnentali natural este incredibil de mic(nu depdqegte 307o, cel puEin pentru primul trimestru, inRomdnia) q i , ?n para le l , cre$te numlru l sugar i loralimentali cu preparate dietetice (formule). Laptele defemeie este standardul de aur la care se fac toate referirileprivitoare la compozilia formulelor.

Capitolul z - Nutrilie gi alimentalie I 33

Compozilia formulelor de laptepentru sugariTermenul de formuld este imprumutat din literatura

anglo-saxond qi denumeqte un produs de lapte care asuferit importante modificlri in decursul prepardriiindustriale, cu scopul declarat de a-l face cdt mai apropiatprin compozigie de laptele de femeie gi de a-l adaptanevoilor nutrilionale ale copilului. A existat tendinla caaceste produse sI fie denumite lapte umanizat, dar cumto[i cercetltorii au fost sili1i sI recunoasc[ cI nu se poateobgine decdt un surogat al laptelui de femeie, prin consens,aceste produse au mai fost denumite llpturi adaptate(nevoilor sugarului). Deqi denumirea de lapte adaptatexprim[ corect calitatea acestor produse, se remarcl totmai mult tendinla de a se folosi termenul de formul[(preluat direct din lexicul medical anglo-saxon), neologismcare este putin sugestiv in limba romAn[ in afara familieispecialiqtilor in alimenta[ie qi nutrilie pediatricl.

Formulele au devenit necesare pentru alimentareacorect[ a sugarilor, deoarece, degi nou n[sculii suntalimentali natural in propor{ie de 6TVo,num5rul sugarilorcare beneficrazi, de lapte matern scade vertiginos, ?nspecial dup[ luna a 3-a. Majoritatea formuielor au la bazdlaptele de vac[. Indiferent de modific[rile operate, laptelede vac[ astfel transformat nu va avea niciodatl toatecal i t l l i le laptelui uman. Acest adev[r este unanimrecunoscut, de aceea promovarea alimentaliei naturaleprin orice mij loace r lmdne o sarcin[ primordial l apediatrului, iar companiile produc[toare de formule suntobligate sd nu fac[ publicitate agresiv[, s5 nu scadl multprelul qi s[ nu ofere gratuitlqi. Numeroase companii iqioferl produsele pe pia[[, fie (majoritatea) sub form[ depulbere (cb urmeaz'aafireconstituite prin adaos de lichidde dilugie) in Europa de Ve'st, fie sub forml lichidi,preambalate, gata pentru administrare imediat[ - in SUAqi glrile scandinave. Compozigia formulelor are tendinlas[ copieze standardul de aur: laptele uman. Datorit[ unorcriterii foarte stricte impuse de organisme interna{ionaleqi de ESPGAN pentru Europa, compozilia produselordiferitelor firme este destul de asem[ndtoare. Valoareaenergeticl a formulelor variazd, intre 60-75 kcal/100 ml(in comparalie cu 67 kcal/100 ml pentru laptele uman)ceea ce asiguri aportul caloric necesar creqterii sugarilorcare primesc exclusiv alimenta[ie lactat6. Mai importantlpare distribulia caloricl a diferitelor macronutriente(gr[simi, glucide, hidra[i de carbon). Conform recoman-d[rilor ESPGAN, procentajul caloric obqinut din ardereaprincipalelor macronutriente este urmltorul: grlsimi

477o,hidragi de carbon 44Vo qi proteine9Vo. Se eviti astfela tA t un r i tm de c req te re nesa t i s f [ c I to r cA t q i

supraponderal i tatea. Aceste procente nu sunt inslidentice cu cele furnizate prin arderea lnacronutrientelordin laptele de femeie.

Proteinele avdnd la origine proteinele laptelui devacd, sursa de fabricalie a formulelor, variazdintre 1,2 gi

3 gll00 ml (2,8-3 9/100 kcal). Aceasti cifrl mai mare( fagd de l , l 9 /100 ml lapte matern) se datoregtediferenlelor calitative ale laptelui de vacl, care numai laaceast[ canti tate de proteine asigur[ necesarul deaminoaciz i ( in specia l aminoaciz i esengia l i ) . Deasemenea, se ia in considerare biodisponibilitatea diferitla proteinelor animale. Se considerl cI o cantitate de 1,8 gproteine/l00 ml este optim[ pentru o digestie qi absorbliebune ( in specia l ina inte de 6 lun i cAnd l ipsa dedi sponibi litate a peps inei, enterok inazei qi chemotripsi neile reduce din valoarea biologic[). Un alt parametruimportant care trebuie respectat este raportul cazeindlproteinl din zer. Un raport cazeinblprotein[ din zer de40160 este caracteristic laptelui matur, iar unul de 50/50celui hipermatur. Laptele de vacl are insl un raport de90/10 qi dacl se opereazd modific[rile necesare pentru ase obline raportul optim 40160, se obqine gi o compoziliefoa r te d i fe r i t l i n aminoac iz i . Ca mode l se iaaminoacidograma laptelui matur, in fond diferit[ de ceadin colostru. Se insistl pe prezenla acelor aminoaciziintdlnili exclusiv in laptele uman, denumili ,,aminoacizirelevanli nutr igional". Aceast[ idee este la origineametodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinatprematurilor. Se gtie ci aminoacizii l iberi din laptele defemeie sunt primii factori necesari nutriliei enterocituluiqi, ca un component major al azotului neproteic din lapte,ei cresc utilizarea netl a proteinelor. Laptele de vacl contineazot neproteic in cantitate rnult mai micl, 25-35 mg/100 ml,care nu se reglseqte in fonnull, aminoacizii din aceastafiind toli suplimente (taurina de exemplu). imbogllireacu taurinl a formulelor de start are in vedere c[ aceastaare rol important in dezvoltarea creierului, ca neuro-transmi[5tor, qi rol in conjugarea s[rurilor biliare. Laptelede femeie este bogat in taurin[. Procesul industrialschimbl chimic, nuffiqional qi organoleptic proteinele,in procesul de preparare, iar in alte etape ale procesuluitehnologic apar pierderi supl imentare ale cal i t i l i lornutri[ionale.

Hidra{ii de carbon. Lactoza este macronutrientulmajor at6t din laptele de vacl cdt qi din laptele uman(7 g/100 ml). Majoritatea formulelor, in special cele destart, conlin lactoz[ in proporgii apropiate; ?n schimb,cantitatea de lactozd scade lazero in produsele dieteticedestinate alimentlrii sugarilor cu gastroenteritl acut5,care dezvolt[ intoleran![ temporarl la lactoz[. Diferengade compozigie este evident[ la ol igozaharide, foartediferite cantitativ (3-6 gll in laptele uman gi doar urmein laptele animal) qi calitativ. Oligozaharidele constituiesurs[ de energie, dar au qi rol de sintezd a sfingomielineiqi gangliozidelor, precum qi in ap[rarea antiinfeclioasd.Adlugarea de oligozaharidein laptele industrial a devenitposibil5 abia recent (produsul Conformil,reahzat de firmaMilupa). in schimb, unele formule conlin lactuloz[, un

Esenlialul PEDIATRIE- edilia a2-a34

dizaharid cetonic rezultat prin izomerizarea pargiali alactozei in cursul procesului de fabricagie 1'trataretermicl). Acest dizaharid are caefect accelerarea tranzi-tului infestinal, poate schirnba gustul, mirosul gi culoareat'ornrulei, dar constituie qi un factor de stirnulare a cregteriilactobacilului bifidus. De aceea, unii autori l-au denumitfactorul bifidus din formule. Formulele conEin de clbiceilactozir ca principal constituent, dar mai au qi adaus desucrozir. arnidon qi arnidon parqial hidrolizal cunoscutsub nunrele de dextrinmaltozl (rnaltodextrinl), acesta dirrurrnl f i ind hidretul de carbon esen[ial al formu]eiordietetice, unde iniocuieqte cvnsitotal lactclza. Gh"rcoza nueste un ct lnst i tuent obiqnuit al forrnulelr ir deoarece,i rnpreunl cu prote inele, fonneazd un cornplex deglucoprotcine care schimbl culoarea ;i gustul laptelui.In plris, glucoza produce o llare r:smolaritate, put0ndfavoriza r l ialeea osmotici . Pol irneri i de glucozl dinftrrrnule nu sclrimbr osmolaritatea gi sunt o l:runr surslde l:alr-rrii in fcrrrriulelcr clelactozate.

Lipidele din laptelc de vacd sunt reprezentate cJetrigliceride lt)8o/c) - globule de grisime. Pentru lbrmule,rcconr;urdiirilc interna[ionale suut ca Iipidele s[ reprezinte3,2 gl l00 ml (2,2-4,1 91100 r l l l " NIai imporranre cieciti:aniitarea sunt tipuI gi biodisponibi[itatea Iipidelclr of"erite.Absorblia Iipidclor dcpinclc dc graclul de desiiiuraue Eide lurrgirrrea lan[urilor de cartron. cea mai birnir ahsorblieo au acidir l palrnit ic qi acidul steuric carc reprezint ir , inrnajoritatril prepill ': ltclor, 9(l-95?i . Sursa acesfor lipitlepoate fi vegetali sau nrixtit (vc*ut--talI qi irnimali). DacIsurs{r lipicle loreste vegctali. arunci se adaugir qi colesterol"intr'-o proprortii ' variincl intre 53-:43 rng/100 g de lipide.Acizi i graqi pol inesatural i cu carerle lungi (LCp) suntprecursorii l ipidelor de stmcturri. ai prostaglandinelor ;itrotnboxlrrilor ".i se aflI in laptele utnan ?n cantitate de;10 nic/lOLl rnl. Deoarecc nou n."lscutul nu ?i poate sintetiza.uncle forrnule de ultinrir -nenerii[ie pentru prcinaturiccln{inqi LCP. La ',,f,rstclc. rnai niari. LCP ar putea fi sintetiza[id in ac id i i no le i c E i ' ac id l i no len ic . PUFA, cu ro l i ndezvoliarea cc.rebr';rlI precr:ce. sunt si ele componenteadiugate forrnrr lelor. Acidul l inoleic (n:6) se adaugl incantitate de 300 rng/100 kcal. iar raportul acid linoleic/acid alfa l inolenic este de 5/15, Fonnulele standard nucon{in MCT (rr igl iceride cu languri medii) , in schimb,aces te l sun t cons t i tuen te esen [ ia le a le fe i rmu le lo rdietetice destinate sugarilor cu gatroenterocolitX.

Vitaminele, ?n numl"r de I 3- 14, sunt adlugate ?n toateformulele, intr-o cantitate care s[ acopere nevoile, cuexceplia vitanrinei D care va fi administratl suplimentarsub fonnl rnedicamcntoasl.

Conr:entralii le ?n Na, Cl Ei K sunt rnf'erioare celor dinlaptele de vacl qi sunt similarc celor din laptele de femeie.

F ieru l cL l care se supl imenteaz[ {ormule le are oalrsorbgie dc numai 5-1}o/a. Adausul de fier variazl intre0,5- 1.5 mg/100 kcal. Suplirnenterrea cu f ler este t ipicl inspecial forrnulelor de continuare (,follow,-u7t .fornutla).

anemia feriprivfl fiind intAlnit[ dupl vdrsra de 6 luni, c0nddepozitele de fier de la na$tere se epuizeazl gi aportul defier al sugarului mare are sursd alimentari exclusiv[.Supl imentarea cu f ier a formule lor de star t esteneobiqnuitl, in schimb se recolnand[ produselor destinatefoqtilor prematuri. Absorbfia tierului in prirnul trirnestrueste selzutl. ca efect al acgiunii inhibitorii exercirate dedepozitele de fier existente la naqtere. O cantitate marede fler ?n formnle poate avea interacgiuni nedorite cuvitamina E. inflrrenfeaz[ negativ absclrblia cuprului qimagneziului qi favorizeazl crestere a Esch. coli in intestin.reducf,nd nr.rrndnrl bacili lorhifidus. in perioada de r,,0rstl

cfind apare anenriu feriprir'd, se conteazl pe aportulalimenter din divcrsiflcare gi nu numai pe cel din lapte,care oricrrm este insuficient.

Toate ol igoelementeie se reglsesc in formule incantitate olltim[, adaptatX nevoiklr sugaruh:i.

Tipuri de formule pentru sugariNici un alt aliment cornercializat pentru cotisunl nu

este supus unui control atit cle strict pril ' ind cornpozigiaca fonnuleie penlru sugari. Acestea sunt riguros concepute

St i inEi f ic g i se supul l recomandlr i lor organismelorinterna[ionale. recomanddri care sunt u[or tlif 'erire iniJuropa {a l I de SUA, deqi pr inc ip i i le sunt ide 'nr ice.Concentt 'aEia macronutr ienlelor sau ol igt lelenrentelorvariazl in liinite destul de stricte, flr.{ a se intluenqa gustulg i apor tu l adecvat nevoi lc) r sugaru lu i c i ru ia le suntdestinate. Se arc in vedere categoria de copii aiinrenta[iexc lus iv cu for lnu le q i a l c i ror apor t de pr inc ip i ialirnentare depinde doar de ceeii ce li st: of'eri in tbrmule.Conrpozitria furmulelor estc destul de cliferitl de cea alaptelui de fimeie, printre altele pentru cd existir dil'erenleprivind biodisponibi litatea substangelor. I)c i.rceea, dateleprivind aportrrl nutriEional optim al susarului alirnentatnatural nlt se pot extrapola la cel al sugarului alimentatcu forrnule. Organismele i;tiin{ifice c;re fac recomandirileqi aprohl cornpoziEia formulelor sunt, pentru Europa *ESPGAN ( Europectn Societ.t, .for Puediatric Ga,stroen-tero logv ancl Nutr i t ior t \ S i SCF-CEC ( ,Scient iJ ' icContnittee.for Food oJ'the Conrnis,rion of'the EuropecnConunwtities), iar pentru SUA - CON/A AP (Committeeon Nutrition of the American Academ.v of Paedialric.s) qiFDA (Foo:l antl Drug Afininistrutiorz). Cea rnai impor-tant[legislafie anrericanii privind con[inutul qi calitlqile standardafe formulelor pelrtru sugar este IFA (lnlant lTonnulctAcl) (ult imul amendament a fosr stabi l i t ?n 19861.

Formulele pentru sugari sunt clasiflcate in 3 categorii(ESPGAN, SCF- 1993.):

l " Fo rmu le de s ta r t pen t ru r sugar ca re po t f iadrninistrate de la naqtere pdnl la 6 Iuni ( I an):

fbrmule adaptate;form u le hi poal er_reniceih ipoan ti gen i ce.

Capitolul z - Nutrilie gi alimentuti"_l 35

2. Formule de continuare:pentru sugari intre 5-l2luni;pentru sugari gi copiipdnl la 3 ani (formulajunior).

3. Formule speciale:prematuri qi nou nlsculi;delactozate sau hipolacto zate:. sursa de pr:oteine: laptele de vacd;. sursa de proteine: soia.lipsite de acid fenil piruvic;formule hipocalorice;formule elementale;fonnule hiperenergetice, slrace in sodiu.

Normele SCF-CEC privind compozigia formulelor

sunt prezentate in tabelul2.6.

1. Formule de start

Sunt formule adaptate avdnd ca sursi de proteine

laptele rle vacd. Pot fi adn'rinistrate de la naqtere p0n5 la

4-6 tuni. fi ind adaptate fiziologiei nou nlscutului (tabelul

2.7.\" in ultirna recomandare ESPGAN formulele hipo-

alergenice sunt clasificate allturi de formulele adaptate,

cu dit'erenga ci sursa de proteine este .,divizat[" in molecule

Tabel 2.6. Normele SCF-CEC. privind compozil ia fomuleior (100 ml produs reconstituit)

mai mici, peptide, din care au fost indeplrtali epitopii.Pentru a se obqine aceast[ transformare se recurge la

asocierea temperaturii ridicate cu proteoliza cazeinei.f ol osind endopept idaza, tri psina sau chetnotri psi na. Pri n

acest proces tehnologic apar diferite dezavantaje, printre

care gustul nepl[cut conferit de cantitatea mare deaminoacizi liberi, di- qi tripeptide. preclltu qi creqtereapresiunii osmotice (care trebuie menginutl sub 4ffi mosmoliin orice formul[). Produsele hipoalergenice risc[ sI aibho valoare nutritivl mai rnici. in plus, sunt scumpe qi nuvor ti recomandate decit atunci cdnd alergia la proteina

laptelui de vac[ este documentatl sau existl date de

anamnezl care atestl terenul alergic rnoqtenit de lagenitori. Ele nu au indicalie in diareea cronicl a sugarului.

Formuiele hipoaiergenice (HA) pot fi recornandatecopiilor cu istoric familial pozitiv pentru alergii, in scopprofilactic. Pentru sc[derea potenlialului alergenic alformule lor se ut t l izeazd h idro l iza enzimat ic l aproteinelor. Produsul existent pe piala romineasc[, NanHA, utilizeazd,ca sursl de proteine un hidrtll izat proteic

din zer. Lactoza se glseqte in zer, dar s-a adlugat qi

maltodextr inl (pentru a-i creqte tolerabi l i tatea qi a-iscildea osmolaritatea la 196 mOsmil).

Formule de start Formule de continuare

Nutriente Minimum Nlarinrum Minimum 1\{aximurn

Calorii (kcal) 60 75 68 80Proteine totale (e) r .08 , 5 1 .35 3.6Raport proteine din zerlcaz,erni i0t80 30124L-ipide totale (g) 2,64 4,87 I , 9 8 5 .2Ac. l inoleic (me) r80 900 1 8 0Hidrali cle carbon (g) 12

-Tro;4,2 r 1.2

Siruri rnineraleSodiu (mg) t2 45Potasiu (rrrs) 36 r08Calciu (mg) 30Fosfor (rng) l 5 61.5l \4ngneziu (mg)

.1-) I r . 5Fier (mc) 0,3 l " r 2 0,6 1 . 6

Zinc (mg) 0,3 1 , 1 2 0,3Cupru (ug) t 2 60

Iod (ue) 3 aJ

v tamineV tanrina D (ui) 24 70V tarnn a A ( u i ) t20 424V tanl na B, ( i rg) 21Vitanr ina B- ( ue) 36

Acid pantotenic (ug) l8c)

Vitamina 8.. (t-rg) 21

Bio t ina (ug) 0.9

A q . bVitarn

YrgrrVitarn

ic (ue) ?,4

na B ,=_(Lrg )na C (nt.q)

0,064.8

na K (pg )' r AL . a

SCF-CEC -. Scientifir: Conunitter.for Food afilrc Commi.r.rion o.f tlrc Europtun Conturrititts

Esenlialul in PEDIATRIE - edilia a2-a36

q)

Iq)

a

L

(t)

- =U F

H )Cg' - ! \ d *- . F

H . r

H : . =r v

U U F

OF

L!v-d

Nq ) oE a o

A . -r y -

i d V

.Lr !/ O )cg+ - j t r

U ' tt r t s € r i

JH A

I J

U I L ( f F

' F = ) < s. = ) d S l -

b o t r . = ' i! . i N =

s 7 0 )! V

\ r \ L r- { \ J - -

|-i

L r d. - ' - r d

L . - F t <

L . -o 0 r - - 5r - C o O . j< U U F

)cJ-=U U

Y U I

'i .i

= ( )E ' E.- q)

9 t r

t--n=q.ca

l.n

tr)

co

ca\f,

v-f,oo

()o o oE ' d

N C

co

ca\n

\nca

O

c o ( Jt r c )

I--- c

' -d

AIJ C)

E ' 6t--. c

) GN

t<

N

)c!N

li

Xq)

FIa

\f, ca

I

-= urE . v

c.i .9+ a.)\ n = on N

cr)

N

; 0 0

Ist--

qc.l

-f,a?lr)

v?tr-

\r-a?t--

c?t--

3 e+ r EF ol J L

* ( J

=1:(-- t--

-f,"

ooc{oo

$

@\cc

v1t--

v1(--

c?tr-

c?r-

-9 orr h

s 6N .ijv 0 J+ O (

cq

-$"

cr^)

\ a a\ n =O\ i:v 0.)6 a O' 1 c )ca

\ca

=l:co

R

C)a{O

ca

t--v?cr')

trlco

ca

ca

ca

co

)GE ) G

E . ;5 N

*f :',?

coN

c-)r- lf

-r

rn .o

\n\n\n=f,

\n

lr)

(n.<roo

ocN

o|.*-cl

@N

r--o{

Y o {o c )

F . gt-- rn r- In t-- oo

c.)c.l v

\n,r)

rn,r)

)6

UI.r

qJ

tr

()

q)

zL<()

(i

c)

.* -,^

c..l =

T >c . i( ) ' -a l v

Q , 7

-Lrr-

U

:<

F -

) c )

- c )

c i qt r F

l - *J.

(+

<cJtr

C)

c.)

J

-.

a.

*<

i -

\c.)

a

z-Z

(.)'_,Z

-t<

z

o

tr-bo

E(n

L

i -

()

. F

(n

'13

(g.t5

Gao)

):E:t-

oO

(d

o'fio

oC)

a"

:0aL

c)(J(6L

OFtr

FU)Ll_lotUF

Fo_

o

LUJf

LL

oTL

N6l

0,-o(E

F

Capitolul z - Nutrilie gi alimentalie I 37

s(l)

oltrq)

q)

(l)lio)

fr

CJ

lr

FTH

.tr\f,

€-F-$

\o$

t*.+ t--.+

o)GL

r h \o!f,

o{c.l.f,

\o.f,

co.f,

wI$\f,

q)

c)

LH

c.)qo\ 00

caoo

:=

;6( Mt--\o F-

c.lt-- tr-

\ntr-

t-- t-.'a @ oo

c! fr.t

sF Xx . v\ J t r

\4,c..l

rn00ol

ooc.l

\nooc{

,o gri.ri ts @ \o

co\n

c.)t--

o\oo oo \n -t oi

l i A .

x >J vx

co-+C\l

c.loo" t--

I-t.f, r-

c'{

^ o !

rnco6l c{

c-tco

\noo, ; 'c.l

\rw c.l a.l *+ -f,

cg o!\ J t r

C\ f-.\n

c.)\n

\n\n

co!n

ca t-- \nC-l\n rn \n

cE b!Z E [n

onf--c\t

c.tci

cqca

t--\n

c\t-.

r-

C-l

c-

c.l

q)

c ) o at r v

cq ca r.l\ncA

\nc.)

t--ca co

\oc.l -tr .v

)Cg

Iliq)

Ic)t{

\q)

(t(.)za)

t : -

0.)

a

UL

z

e.lI

0.)

q)

=a

li

U

<Ci(-.

c)a.)

L<

i ! 1

\()C.q)

z

Lr

z 1-

-bt()

I

L(.)E

()o

I

Jr=z. z z a

E6

bok

brjc)Lr

)cij

fi

(.)

a

()q)

-

c.l cg

,-1. o

(.) O! ( )( r ( )

L

c l Lb0 t-.

a =9 t r

L A O( t J

C'

? - Eq ) U

x :* ) . 5

O q )

C ) G )

X N

O . q-

-o q)

c( ) q )

:{J l-rJ

, 5 9

o(of,ccoO

I

E$T]cGU)c)

:f,

E

Eoo(6

(D.FooEoo'6'6

aL

c)o(gCUIF(rFa[UoTJJF

Fo-o

[!Jl

(E

oTL

\6l

o-oG

F

38 Esen[ialul in PEDIATRIE - edi[ia a2-a

2. Formule de continuare

Forntulele de continuare sunt fortnule avdnd ca sursitproteinele laptelui de vac[ qi sunt reconraudate de la 6luni pind la I an, in perioada in care sLlgitrul prirneqte Eialte alirnente (a inceput cliversilicarea). Este ci propunere

tle alinrenl, ca alternativl la adrninistrarea de lapte devacir nemcldificat. I-apte le de vacl nu este considerat tlnalirnent acceptabil in ii l inrentatia sugartilui sub I an. inc:oncep{ia actualI care [ ine cont de r igori le dietet ici ipediat r ice n ioderne. Conceptr t l de formule par l ia l

aclaptate a t i ispirut din reconlandlr i le de dup[ 1991.Aceste l 'or t ' t ru le pot f i adr t r in is t rate pf in I la 3 ani(ESPGAN, C ode"r Alilrtentrt rum Conmu'sslr.rn ) sau nulriaipiinl la I art. dupi care sllltt recotnattdate formule.iunior( tahcl 2 .8. t .

3. Formule speciale

[;onnulale 1te nlnt pramrtttu'i - sut-tt adaptate nevcrilorspeciale de cre$tcre ale acestora. Din ptutct de vedere caloricse asi-{ur[ 2A-21kcal/3O rnl. Conlinutul de pr"oteine esternai ricliclt decet in fbrrnulele de start ( I ,8-2.,4 g/ 100 ml),

Cantit;itea de calciu qi fosfor este aproape dtrbll faqir deforr lulu standard qi chiar uonl i t t t l tul in vi tarnine este mair idicat (r i tamincle A Ei D). Proteinele sunt predominantclin zer qi sr"rnt suplintcntate cu taurinit, hine toleratir qi

eare rca l rz .e 'a ,z i un pr t l f i l a l arn inoaciz i l< l r p lasmci

supericr celui real izat t le farrnulele in care clominlcazc:ina. I{idr"aqii de curbou sttnt reprezctltali doar ?rlpr<rpor[ie de 50c/t, de lactozl. Cealaltf, jumirtate e'stealcltuit l din pol imeri de glucozl, pentru a compenseinto leranla par{ ia l i la lactoz l a copi lu lu i prematur .

Grlsirnile sunt rcprczentatc in procent de 507c de MCT,pentnl a conrpensa secrertia panL:reaticl lirnitatl de lipazirqi cantitatea sclzut.l de ucizi biliari. Concetttralia crescutlde minerale, vit:lmine ;i proteitre are rol hotirOtor ?n

asigurarea unui r i tm aclecvat de creqtcre pcntru unorganisrn cu capacitate redusl de absorbgie qi cu limitein a tolera volume mari de l ichid. Ivl i lupa a adlugatfo rn ru le i pen t ru p rematu r i M i lupan , co l t cepu t delaboratoarele de cercetilre ale firrnei qi care este unamestec de grbsimi gi vi tarnine l iposolubi le. compus dinLCP" r 'nenit sir furnizeze un surplus de energie qi sI

asigure un ritm acce lcrrat de creEterr- (tabel 2.9.\.HM t' (hunton nilk.forti.f"iers) sttnt produse destinate

prerxaturilor alimcnta{i exclusiv ttatural qi cirre cfrntlirescsulr 1800 g. Ele se adaug[ in alintenta[ie pentru a promova

un ritm de creqtere optim qi o nrineralizare osoasd hun5.Datoritl con(inutului riclicat irt calciu qi vitarnina D, acestprodus ar putea incluce hipercalcemie. Va fi administrat cuprudengir preruaturilor care primesc peste 160 ml lapte/kg.Se poate asocia gi cu alte formule (ntt numai cu laptetuman). dacl acestea uu suttt concepute special pentruprematuri . Se impune nronitorizared slpthminal l a

calciului. Cornpozilia in suLrstanle nutritive a formulelor

standard este consideratir suboptimalii pentru prematuri.lar care, de aseurenea. se vor evita qi lorrnulele de soia.

Pe pia[a autohtoni se glseqte in prezent produsul FM

85 (F'rnu Milch 85 kcal).care poate fi utilizat ca suplirnentla laptele tJe femeie petttru nou n[scu[ii prematuri, c0te

o lingurilir la fiecare 100 rnl dc lapte cle rnarnl. FM u5

este un amcstec tle proteitrl hipoalergenicl, care rezttlfl

din hidrolizat proteic din zer ultrafiltl ' itt, rnaltodextriniqi minerale- clcstinat suplirnentitrii laptelui umall pelltru

a satisface nevoi le nutr i t ive speciale alc prernaturi lor"Frtrmule tlin laptt rle vucrt .ftird lrtrtrt:.ir. Aceste

procluse clietetice au fost coltceptlte pcrn[ru noit nf,sctttu]gi suganrl care prezintl intolerangl la Inctozl, cel rtiiti

f r r :cverr t secunclar une i in fecqi i d igest ive (s indrcm

postenteritir). Sul'sa de proteine este laptele de viici. dar

?n structura acestuia s-au opertt inrportante nrodificirri.pentrur a devet t i un a l i t t tent -ntedicamcnt . Pentru a

corespulrde sr:opulr"ri prt:pus, ele surit l ipsite total (satt

aproilpe total) dc lactozi. Sursa cle hidraqi de carhrcltl csfcreprezentatl de prilimeni de glr"rcozi. clextrittrtraltozil sptrantidon" Lipidele au sursl vegetal i t exciusir ' [ (soia. nucl

de cocos;. ulei cle porulnbr) sau sunt cle t lr igine mixt i t(vegetal i i qi anirnal l) . Produsele'Jietet ice surtt bog:ate in

MCT (tr igl iceride r:u lanfuri rnedi i * C8:Cl0) carc- nu

necesitii intervenlie errzintatiurit pentru absorblie, aciziigraqi f i ind absorbitr i ci i rect in sistemrtl venos 1;ortal.Folrnulele f iu'S lactozd tlu Lln conlittttt atlecl'lll in stlbstan(erninerirle qi vitattrin*, ds aceea, in car rle necesitll le, pot

ti adrninistrate un tintp rnaiinde lungat, tiir.I inconvenie ittepentru cre:;terea :1i dezvoltareu sttgarului (tabei 2. 1 0. ).

Frtnnul ' : din soia.Indicaqi i l ' : t trajore ale produselor

dietetice din soiasunt reprezeutate de intoleranga secttndariila lactoz5, alergia stu ir t toleran[a la pr-otcinele laptelui

de v:icX gi galactttzeiriia. Fliind total lipsite de litctozit, ac:estcprocluse pot fi folositc cir tratallent dietetic in entiti iqilearnintite. Pentru imbun5tiiEirea calitiigii proteinelor, acc:steasunt ?mbclgl[ite cu nletionini, tauriui. carnltini. dar qi ctr

sirop de porutnb qi siicrozl. Trebuie subliniat cfl un trttmitr

apreciabil de copii ctt fercn alergic tlezvoltf, cottccrmitentcu alergia la proteina laptelui de vacii qi alergie la proteitte'leclin soia. in aceste condilii. singura {ormttla dietetici reco-

manclath rirnf;ltc laptele hipoalergenic cu sursit de protcine

hidrolizat pmteic" Sursa dc hidra[i cle carLxln cste reprrzettftttitde polirnerii de glucoz[, dextriltrnaltt.rrii in unele produse.

uqor de. cligerat gi de absorbit. Este: cle cvit;rl adniinistr"areitfonnulelor cu proteine din soia la prcltratttri qi nou ndscttqi,iar util izarea lor ?n dieta bolnavilor cu fihrtlzir chisticl estecontroversatd. Cantitatea ridicatl de Iimqidin laptele de soia.

care predispurte la hipofbsfatemie. il face nerecolnandabilla prernatttri, cu atet mai rntrlt cu cit tlu pronloveazit utl

ritm de cre$tere adecvat gi deterrnini retenlie azotatir.iar cantitatea de vitamine cu care este suplitnent:rt nu

este optilxl pentru aceast[ categclrie de copii (tabel 2.1 I . ).Dietu eletne'ntolt-r;i semielctnerftulti sc referl la produse

dietetice profund rnodificate ?tr structur[, uqor digerahile

Capitolul z - Nutrilie gi alimentalie | 39

s

BItro)

o

q)Lq)

tr

L

TCar.f, rn

q.a$

tn)c!ti

tr-.f,

|..c7)

m-Ia).f,

o

q)

tr

: = ^

, q x c.lF- |-. tr)

i:- F-

oqc.)1-.-

e ' ) i . /d Fr''t

= o l

E Xx vY E

c. t

V)I-*c..l c t

c ) c &J L E

c.i c.l (..l cn c..l

x >;) \) rT

r'@a-r \n

(.1r*-

- b r

r= -..'t.r) & \/fJ V-)

c l

6 c r\ J t r

c l c. l &oc

V)

6 b rZ E

tr-c"-) r..l

F-(.e)

t--a\

.if

c-j

ol

c . } b {E ' <

zrar

R v-)C.ls+ r-

)€

Iq)

q),

CJ

'tr

7C.l()(J

.c

{a

z('.1

trl-

-U

--

( . l a.l

-a

=

L.

zC'l=tr

z

-co

I

(^,

oJ.

4

F

Vt

L q )

v 9fil 0)

)c3L ) €

U U F

c)

= d gt r L r r <l - . t =

U f r F

) c l \ 1 C

N =

)G

li

F

d a--. Eq ) , ,

i E\n

r/)

oo

-f,

o\

CA.f,

CA

oo[n

)6tN

l-

N a

)CqN

tXc)

132

c..lCt^,

-f c..l

.= irF v

a..l

c.t c l

)gEN

1i o[

C'r -f,,rcs

i* GJ qr*.

r:a

c l Noo

v iF-

th ha

r i

nc.)

\otf.t

g

e0cq c,)" d 3 \

car

ri)o\

I

o(c., qJ

c-l -in"C'r

c.l

c.)

)cg

. = 'Et r ' -3 N

E F t--

a-r

&

c l

$

v

C-r

q r ;

q ) q )

l . :tl 5

o.l

V^,

e.l

rc aoc.i

)fi

Itrc)

tr

q,

z(J

t . �

zalO

2.

c.l

!-

U

--

c.t ct

tr

€

,')1<

zc..l

L

z

r

I'E

gI

r

a

o$

Fro

I

]f(g

E

(g

a

';:i

=

Ec)oF

(g

c).Fo

o()'uv.

'5

a

a)

()

IILf

I

=oJJoLL

Iultr

ztrzo()UJoTUJf

TEoLL

4slo-o(gF

E

]f,-(6a

'F.

=E

t

O

;.No

Eo'6

:qaL

q)()(6

C6O

I(LJ

I

3oJJot!

Iul(I

fztrzo()uJoulJ:f

4

[L

{slo.ctGF

40 | Esengiatul in PEDTATRIE- edilia a2-a

tr q)

9 . HeE c)

41 U)^ =U F

, E I J . g. F N =

; o i<rz.

s

o)o(L

q)trq)

L

I

L

.<r$

vlc.lv

a)dli

r i@.w .f,

q)

q)

L

oovi@

A VF-

t-* c l@

gt \Jc g F

= xx \ J

cocl

co

o t o rr r t r

t-- l-- l.n C-r

x >Ji v

C.lr) t--

c'l c-l

" $.<r cf)

c.l.if t-*.ol

c.)t--

6 o c\ J t r

t--cAlr)

s$n

$

6g oxZ E

(-.l(..1a-) c.l

co rf)co

qJ

q ) o IE v

z@Car

.ice ca

ILq)

9q)tr

\0-)

ca

ztr(Jt<

4

:r

!

I

-

=

-

()

4

0)li

oL

z

C)Lr

Lr

)z

cta

I

(^)

.f,c.lC):r

U

0)

(t

-=-(n

ca

.f,a{

0.)(Uf,

FcoC)I

UL

(d

ao

=]C

tsOoF

(g

q). N

oo_Eoo'-(ty,

:oaq)o(5(gO

tr:)F

TUtro_f(rFz|'UCLtuF

Fo-o

tuJ:)(rotL

ILUJ

OtuILQtuJf

EotL

"iol

o.o(UF

ca

=rN

o(o]C-U)

. . 9J:=.13

-O

(uq)

.Noo-co(J'-w

:gg)

o()(oL(ogtrfF

IU(ro-:)(EFzulo_I,IJF

Fo_o

utJf

trotLI

UJJ

C)tuo_aTUJ:)

troII

"iol

6ltGF

L q,)

q . Hc g { )

1 ( t

L )al

U U F

) C 3 ! l c

' - N =

; o :z

I, C Q

9 3 t( J v

(.) .:

d

A

iar

I

t/)

)CgN

t-

N

N

fr

xC)

z N

k

(-

\ a ttal a

)GtNO a;i or

-l V?t.-

xa

a.lF-

s

rJs\n

€ e9 n E

9 s o

* r 9 @

v?F-

c{r- (\l co

.F

U) ai,F it

FU

1Q

$ c \ t--ca ca co

FU

s\n.f,"

-f,

.= 'E

= N. o f ,

c.l

^ - i= <

f \ v

s : s

9 G€ ) q )

I Eot

.<r rr1 .f

c\

) 6

9L

I

Lr \()a0.)

ziL

(..)Li

I4

6-

13z,

C)

-

I()l-

()t-

z

tr

l<

z

-tc{0.)Lr

U' - ^3 3a &- , . { :

. = <a , J

Capitorul z - Nutrilie gi alimentalie | 41

'.9.'trc Ea o.ra )

a c s

0)

q ! A= A

Q V

o f ,,q i<

F-

L

N

)C!N

z

N

. LN Q !

c.r !

)dN

I

N

I st--

c)

Q A .

a [nt--

q)lr

a0.)

q)

'= or. = v

-l \f,

ce

oL

a

(.,)N

O(.)li

N

!

9 Ga ) q )

o - 9 rn

0

L

{ ^-: .c)

e: (.)+ Za-a e

9 slr Glc! atv ) )

C )Cg3 E

a G l

)€)cg L

a1.

= € . -A ? EF J U

) 6 L- ' -

F UF Ua)

c g A= A

rtt Y

c'l

o ! q6 l l

tr- ooA

t-*

q)

ti

N

)CqN

a

)dN

L

v)

c.)

N

-

Lr9xq)

)C!N

()r h

C) arU F

d i' a E

? /q x

ca 'o

)GlN

(.)J

e)

9 A ,

r hr-c.it--

oo

(Uti

(n)cg

oo0)

a

(J

() \-,/J < rE 4

a v -

R

uo{.)q)

'= or. = -J

c.)c"]C'r

\.a

,rica

aL

a

-.4)

t)1 ,t

q)

' d

o . ;

O

0)

a . A

9 a'6

e)

r S00 oo

oo

a

tr

\c)

a()z

3

oa

Ea

(tI

= ( nz e

tl

c

aQ)

:E

cOO

(s0).NooEo.W

:g.ao()

O

aLuFotro-F

NJo(roI

rJzutFo(rILulo

a(I:)a:g-tuIzuto(ItJJJ

o-4

ILUJ

()TUo-aLUJf

troLL

E(uioc(g

CI'

o

:=E

EoO

;.No

Eoo'-w'6

@

q)()(u(ss)oauiztuFotfIL[Uo

aIEfau-iIzt !occTUJ

o(L

=U>ulFNoFOJutoTUJf

tfotL

Iul-t

OtUo-atIJJf

troTL

;e.i0)-oGF

E'rf,coaa)J:

E

tr

Or

;'iloo_EoC)'6

'.E

.9,q)

oL

gt{

O

UJouJJt"uFTL

J

uizuFoffo-tI|o

o(rfadF

NoFOJ|'rIoTUJl

IEoLL

IuJJ

C)tU0-atUJl

IoTL

c;

c.iolt(5F

q)

q)

q)

t-

a

rcd

C)

) e J h

! - -

.:/ (.) U U F

c.)c.: F( ) :

O

q ) ( )Lr li

L

Q lr) F- c.l co\n

cl

o)

h Fc s A= -( r v tr)

C\ cf)t--

O N

. = 97 =A. bJ

I I I I

,6N

( J b I

r l t

tr) Ir)I

)C!N

lr

X

=a

ta)-t"t'-

c{ca

oo("]F-

00

e

tr

- C.)

cq rY ca

)C!N

fi oI

J

\f,

= b x

t--

={tr- o\

cf)

00

U)tr

a

EO * Obo o-o J O> t--

ooq)

boq)bo

o)'= cr. = -

FU

a?ca

c1co c'..1

c.l(q

os

q)

tr

Y I

O . Y-O - )-J- a qN ( J C S

N -

- . - N-r.: -6 CE r c o' : ' i NA t v ' r

0)4

N

!

c-l

P 5F ( J

e 9r i u

\O

,'h

zLid

\c)

U)(J

z='I

1 - C

: a ) =

r . ] i v v

,.. I a3

t H . 3- ) d \ -

l = , 4

= d

< . _ ? . =z & , r

J ^z P , ^

- L

I'i, t+' b{# c-.r q: a r -

. + Y L

o 9 J> : 3

42 I Esenliatut in PEDIATRIE - edilia a 2-a

qi absorbabiie, deoarece principalii macronutrienli suntinclugi intr-o forml predigerat5. Sursa de proteinl estecazeina hidrolizatl enzimatic; sursa de hidra[i de carboneste reprezentatiade polirneri de glucozil.,rar lipidele suntMCT (50Vo), av6nd drept sursl uleiul de porumb, soiasau nuca de cocos. Fiind produse care nu conlin lactozYd,au indica[ie speciali in tulbur[rile severe de digestie qiabsorbgie (intoleran[a severl la lactoz6, sindroame gravede malabsorblie, sindrom de intestin scurt, fibroza chisticfl).

Formule hipoalergenic'e. Nu existl nici o posibilitatede a opri dezvoltarea bolilor alergice, daci un individdispune de acest teren genetic. Indivizii respectivi suntcei mai predispuqi de a face alergie la proteinele lapteluide vac[, alergie care poate fi evitatl prin prelungireaalimentaqiei naturale, diversificare tardivl sau cu produsehipoalergenice sau prin utilizarea unor formule hipo-alergenice. lar care procedurile chirnice aplicate industrialreduc antigenicitatea proteinelor" Sursa de proteine esteastfel reprezentatl de hidrolizat de cazeini. hidrolizatde proteine sau formule elenientale.

Formulct specia ld pentru anontu l i i l inq l 'c r t iceinte stirutle Si c:hilotorax persistent.Portagen este un astfblde produs cu destina[ie speciali. Sursa de proteine estecazeina, sursa de hidraqi de carbon - polimerii de glucoz[(15%\ gi sucroz,a (25cio\. MCT, care se absorb direct incircr"rlagia portall, asigurl 85c/a din cantitatea total[ del ipide. O propor{ie de 7% din totalul calori i lor esteasiguratl de acidul linoleic. Produsul are ca indicaqiisupl imentare bol i le hepat ice cronice Ei insuf ic ien{apancreaticl cronic[.

Existl forrnule special concepute pentru tratamentult"enilcetonu riei (fenilal ani na I i pseqte dintre i ngrediente),fonnule sirace in calciu (indicate ?n stirrile asociate cuhipercalcemie) cum este produsul , ,Calci lo", formulesirrace in fosltrli (indicate in insuticien[a renalI cronicl),fbrmule hiperenergetice care conlin puqin sodiu (indicate

in insuficienga cardiaci ireductibil5 a sugarului).Soluyii crsncentrttte pentru ntttrisie enterttld. Aceste

produse sunt util it-uLe ca suls5 alimentarl unicl sau casuplirnent de dieti pentru copilul grav bolnav, de obiceirlai rnare de I an, aflat in secgiile de terapie intensivd.Indicaqiiie cele mai cornune sunt afecgiunile digestivesau extradigestive care irnpiedicl alimentalia enteral5normall sau clr fonnuie convenlionale. Aqa sunt esofagitapostcausticl, chirurgia gastrointestinald, diareea intratabill,sindromul de intestin scurt, insuficien{a hepaticl gravl,stdrile hipermetabolice (arsuri, sepsis), bolile neurologice(co rna p re lung i t l ) , pos topera to r imed ia t . So lu t i i l ecorrcentrate pentru nutrilie enterald (Ensure pentru adulqi,Paediasu,? pentnr copii) asigur[, intr-o form[ concentratd.o nutrilie echilibratl. Produsul Paeclictsure-Abbof/ este celmai bine cunoscut in qara noastr5. Asigur[ un aport del kcal/ml,3 gproteineo/o,l l g glucideo/o l i 5 g tr ipide%;nu ccrn[inc gluten qi lactoz.[, raportul P/Ca este de l,2ll.in afari cle indicagiile enurnerate mai sus, poate fi util izat

ca supliment nutrigional in malnutril ia protein-caloricl,fibroza chisticl, bclli congenitale de cord. neoplazii,marasrnul din SIDA, fiind imbogl[it cu aminoacizi esengiali,carnitind qi taurinl. Cantitatea de rezidii este minim5,comparabil[ cu a formulelor elementale. Proteinele seg[sesc intr-o forrni predigeratl (di- qi tripeptide), sursade lipide este vegetall gi este reprezentatl de MCT qi acizigraqi esenliali, iar sursa de glucide este un amestec dezaharozilgi glucozd, polirneride glucozd. Nu con[in lactozd,unele sunt moderat hiperosrnolare (sub 500 rnOsm/l). darexistl Ei solulii izotone (Osntolite-Ross). Aportul energeticvariazdintre I - 1,5 kcal/ml, adic[ un aport energetic ridicatintr-un volum ndc. Pentru pacienlii cu boli respiratorii cronice,aflaliin stare grav5. a fost conceput produsul Pulmocare(Ross), special adaptat pentru insufi cienqa respi ratorie. Acestaare un con[inut crescut in lipide qi sclzut in ,ulucide. specialadaptat pentru sciiderea produc[iei de bioxid de carbon.

Calea obiqnuit[ de administrare este sonda nazogastriclsau enterostomia, fiind destinate cazurilor grave. Se potadrninistra in bolus sau infuzie continu[. Sunt destinateexclusiv cdii enterale.

Adausuri speciale in formule

Acidul linoleic (l 8:2 crr6) qi ocidul a-lirutlenic ( 1 8:3 or3)sunt acizi graqi esengiali, care nlt pot fi sintetiza[i inorganism. Ei sunt convertiti ?n acizi gragi polinesaturali(PUFA) cum sunf aciztiy-linolenic (18:3 ctr6), arahidcrnic(20:4o6). eicosapentaenoic (20:5 ro3 ) qi docosahexaenoic(22:6c03). PLfFA surtt un important corlponent al structu-rilor qi func[iilor celularer gi precursori ai prostaglandinelor"Recomandlrile organismelor interna[ionale de supra-veghere nutril ionald prevld ca fonnuleie pentru sugarisI conlini ace$ti uciztgraqi in acelaqi raport qi cu aceeaqiconrpozilie ca gi laptele de femeie qi anume un raportechilibrat intre PUFA ro6 gi o3.

Milupan este un arnestec de grlsirni qi vi tarnineliposolubile conceput de colectivul de cercetare al firrneiMilupa, compus din acizi graqi mult iplu nesaturagi cucateni lungl (20-22 atorni de C), av0nd valoare structurallqi funcgional[. Se recomandl s[ fie adlugat in hranaprematurilor, realizdnd o asemlnare decisivi cn laptelematern. Milupan furnizeaz[ un important surplus deenergie qi este adaptat particularitl l i lor rnetabolice aleprematurilor, care iiu necesitdli speciale de acrzi graqicu mai multe duble legituri ;i cu un nurnlr de atomi decarbon mai mare de 18. I-CP (.long chain polvtmsaturcttetl

.futtlt ttcitls'1 sunt corlstituengi ai menrbranelor biologiceqi ai celulelor sistemului nervos. l)aci riu prime;te LCP,prematurul va trehui s5-i sintetizeze din acid linoleic qiacid linolenic qi are posibilit[1i reduse pentru aceasta.

Lactuloza: dizarid cetonic. alcirtuit dintr-o moleculf,de fructozd qi una de galactozir, care nu este digerat deenzimele tubului digestiv. Ajunge sub forn'rl nescindatitla nivelul colonului. unde este considerat a i lvea rol defactor de creqtere pentrll bitldobacterii, tlor[ caracteristicli

Capitolul z - Nutri[ie gi alimentatte) 43

intestinului sugauului alimentat natural. Bifidobacteriilescad pH-ul intestinal (prin sinteza de acid lactic qi acidacetic), prin aceasta asigurdnd activarea l izt lzimuluiendogen ( factor de apl rare at r t i in fec! ioas6) q i unperistalt ism intestinal normal. Lactuloza apare gi inprocesul tehnologic de preparilre termic[, fiind un produscfe izorneriz;re par[ialii a lactozei.

Taurinu are rol in clezvoltarea sistemului nervos 5iabsorbE ia g r i r s im i lo r i l i n t rac tu l i t r tes t ina l . Es tebiosintetizatl din cisteini. Prernaturii qi nou niisculii auun sistem enzimatic care nu asigurI cantititi le necesarede tauriul din precurs{)rii anrintil i. astf'el cl formulelepentru prirna r,0rstl sllnt irnbogir[ite cu taurir]i.

C.uruitirtcr este un constituent cclular natural. cu rolfundamenta l in producerea q i t ranspor tu i energ ie i "Fin'orizeazl piitrunderea acizil '.rr graqi cu cateni lunglin rnitocondrii, unde slll"ll. supuqi beta-oxidirii. Levo-carnitina are rol eseufial Tti transportul acizilor grrqi prinnrr:mhrana mitocontlriell. Cea tuai mare ct)ncentralie tlecarnitina se atlS in muqchii scheletici qi in nriocard" Irtcondilii de stress, hipoxie, cantitatea de carnitinl de lanivelul rniocardului scade. In afara unor situalii clinicetr ir ie del imitate (st irr i dc boal ir cu defici t pr imar sausecundar de carnitinl)" s-a dernonstrat efectul favorabilal irnbog[lir"ii cu carnitinij n ltlnnulelor pentru^sttgiiri.datir f i ind relaqia sa c11 nietabol ismul l ipidic. In moclindirect. carriitina infl uenleazi rrtctaholisrnul giucidic ;iprotidic. Cre;terca oxidririi acizilor grirqi sc:ade utilizar*aperiterici a glucozei. Prin aceasta iqi glseqte intJicalicpediatricir specilic[ in toate stdrilc de malnutrii ie 1u sugariqi prematuri, creqter* nesatisilit:i itnare, sliibire de oricecauz.ir, debilitate post inlec(ioasd"

DTVERSTFTCAREA ALIM ENTATI El

lntroduccrex progrci ivi de el intelt te sol icle gi scit t isr i-iide in alirnerita{ia susarului eutrofic cu vfirstl mai nrarede 4-5 luni, inlocuindu-sr- treptat al i lnenta[ ia erclusivlactatl, este cllnosc'uti sub denumirea clcr diversificare"f)iversificarea cste un proces progresiv care dureazicdteva luni qi are ca scop supl inrentarea al irnentaqiei(caloric qi cal i tat iv). intr-un moment in care al imental ialactatl exclusiv[ nu mai acoper5. nevoile energetice qiplastice ale sugarului din al doilea settiestru de viagi.Di versi ficarea schi mbii pattern-ul alimentar de I a sucEi u nela mas t i ca l ie , p reg l t i nd cop i lu l pen t ru ab lac ta re .Diversificarea prilejuieqte introducerea fibrelor in hraniqi trecerea de la alirnentalia cu tetinl la cea cu linguriqa,nlontent crucial al tehnicii nutritriei sugarului. Ablactarease realizeazl in trepte. in literatur[ au existat disputeimportante referitoare !a nromenl.ul optirn al diversificdriiali rnen tali ei, plreri I e osci lind intre diversificarea precoce(la vlrsta de 3 luni) qi cea tardivl (la virrsta de 5-6 luni).Arnbele variante au partizani qi adversari. S-a convenitca sugarlrl alirnentat exclusiv la sdn s[ fie diversificat la

5-6luni, in timp ce sugarul alimentat artificial cu ftrrmules[ inceapl diversificarea la 4-4112 luni. Diversificareaprecoce are urrndtoarele avantaje:

favorizeazi tiezvoltarea structurilor orale solicitate?n procesul de masticalie;induce cu uqurin[[ un rilnr mai alert de cregtere qi

spor ponderal;oferl un aport suplimentar de vitamine. fier, llbre.

Dintre dezavantajele cliversificlrii precoce se pot cita:solicitarea timpurie a funcqiilor digestive, ?ntr-unmoment cind acestea nu sunt suficient nraturate:realizeazI o incirclturI i,rsnroticf, rnare pr'ntru tlnrinichi incomplet dezvoltat l 'unc[ional;iavorizeazir obezitatea de aport;proteineie vegetale au valoare biologic[ inferioarircelor din l:ipte;glutcnul intrr ldus precoce favorizeazd apari l iaceliachiei.

Momentu l d i ve rs i r i c i r i i n ra i dep inde de iocu lgeografic. triidigie, particularitril i le iemperameritale qi

nutr igionale ale sugarului, preferinlele fanri l iei gi alemedicuiu i . Tol i nut r i l ion iqt i i sunt de acord asupranecesitdqii irttroducerii progresive a alimentului nou ;irespectirii recomandlrii tle a nu se introtluce concomitentdoufr. alimente noi. Cdp;utrile, fragii. albuqul de ou EipeEtele, care sunt alimente alergizante. se vor introducedupd virsta de un an. ln lara it(lastrf,. tradilia este r-'itdiversificarea sir se facii cu tl 'ucte pi legurne pr()aspete Eialinrente preparate casnic: in truc;itf,ria taniii iei"

Primul aliment va fi sucul de lnrcte (aport de vilarninaC. mineralei: sc va inlroduce treptat" in cantitute proeresil'cresc:indi, dupit virsta dc: fi slptdrntni (sr"rc de citricc.mol'cov, nrere ), cresciind treptat colrsistenqa * prin adausde putil5 rnixatl - gi volutnul; m;rsa de tl"ucte va inlr"rctti.la virsta de 5 luni, o rnasd de lapte. b,a paate fi agrernentaticu fdinos instarrt t"lri giutclt sau cu brinzi de' t'aci.

I i l inosul est€, prin tradi l ie, prirnul al iment sernisol idcare se adrninistreaz:a sugarului. Tot tnai multe familiiacceptl fl inosul cu lapte preparat instant. Se recottiandlintfir'zierea atirninistrdrii flinosultri de grAu. dup[ 6-7 lrrni;pentru vf,rstele rnai mici (.4 luni) fliinosul de poruttrb satrds orez, adrninistrat in ap[ sau lapte, pare solugia clptimd.

Momentul introducerii clrnii in alirnentagia sugaruluieste vf,rsta cle 5-6luni. Sursi suplirnentarii de proteine qi

fier, c:arnea va 1l adrninistratl initrial fiarti qi ntixati,amestecatl cu supa de legunte. aceasta fiind introdusi inalimentafie cu 2-3 siiptflmdni inainte. Trecei'ea de Iagustul dulce de lapte la gustul siirat poate provoca protestdin partea sugarului. ntai ales la cei alintenta{i exclusivnatural, inv[1a1i cu gustul tnc,rnoton al laptelui uman.Brdnza de vaci, amestecatii cu piureul de frttcte, se poateintroduce aproape concomitent. Carnea recomandatilsugarului este cea de pasdre sau de vit[" carnea de porcqi peqte fiind rezervat[ pentru perioada de dupl un an.Ficatul de pasf,re fiert va fi oferit dupl vdrsta de 6 luni"

44 I Esengiatul in PEDIATRIE- edilia a2-a

Oul este un aliment ideal pentru oferta de principiinutritive, dar ar putea fi alergenic. Poate fi administratdupd vdrsta de 6 luni, sub formi de gilbenuq fiert tare.Inigial se va oferi un sfert, apoi o jumltate de gllbenuq,de 2-3 ori pe slptlm6nd.

Iaurtul proasplt poate fi oferit dupl vdrsta de 5 luni,zahar at 5 Vo, ay afitual amestec at cu flinos instant. S u garulde 5 luni prirneqte cu plicere o ,,pap[" alcltuitl din orezfiert, apoi pasat, zahatat 5Vo, in care a fost mixatl ocantitate de 20-30 g brdnzd de vaci. Spre vdrsta de un an,copilul m6ndnci incdZ mese de lapte (circa 500 ml) (carepoate fi formul5 de continuare sau chiar de start) qi alte3 mese semisolide (mas[ de fructe, supd de carne cu carneqi piure de legume, o masl de iaurt sau brAnzd de vaci cuf[inos instant). in cursul procesului de diversificare,majoritatea caloriilor va fi asiguratl tot de cdtre lapte(60Vo), urm0nd ca restul caloriilor si rezulte din alimentesemisol ide. Avdnd in vedere cal i t [gi le nutr i f ionaleexceplionale ale laptelui uman, sugari i al imental iexclusiv natural, cu ritm foarte bun de creqtere, suntcandidagi pentru o diversificare tardivS.

Preparatele industriale pentru diversificare nu suntsuficient de bine cunoscute in [ara noastrl de c[tre pdrinqiqi chiar de cltre medici, au un pre! ridicat qi nu existdtradilie pentru utilizarea lor (au lipsit complet de pe pial[pdnd recent!). Ele vor putea fi introduse in timp, deoareceprezintd unele avantaje certe, cum sunt: economie detimp, comoditate extreml in administrare, preparareinstant, posibilitatea de stocare, varietate mare indiferentde sezon. Aceste preparate prezint[ insemnate avantajenutrilionale, avdnd densitate nutritivd standardrzatd(respect[ criterii recomandate ESPGANIFAO), digesti-bilitate foarte bund (obginuti in procesul de preparareindustrial[), conlinut redus de sare (2 gkg), majoritateanu con[in zahilr cristalizat (previn obezitatea, cariiledentare), fdinuri le nu con[in gluten, cerealele suntimbog[gite cu fier qi au o biocalitate garantatl (nu con[inconservante), sunt securizate bacteriologic, toxic qioncologic. Preparatele industriale de diversificare aunorme de calitate inscrise pe ambalaj, cum sunt: vdrstapentru care sunt recomandate (baby, junior), cantitateagi tipul glucidelor, gluten-free, caloni, sodiu, vitamine,fier, alte ingrediente care dep[qesc 2Vo, data expirlrii.Exemple de astf'el de preparate sunt: piureuri de legumeqi fructe in diferite combinalii, cereale cu sau f[rd gluten,cereale cu sau f[r1 lapte, amestecuri de cereale (7) saualimente combinate ( legume+carne de vit [ sau pui,legume+carne+f[inos, fructe+fIi nos+lapte etc. ).

Cele mai alergrzante alirnente rdm0n oul, peqtele,c5pqunile; acestea nu vor fi administrate sugarilor cu terenalergic (anamnezi familiald), dar aceste mlsuri, care serefer[ la o populalie infantill seleclionat[, nu trebuieextrapolate la to[i sugarii, nefiind recomandatd o schemldietetic[ generald. Recent, unele firme produc[toare dealimente de diversificare pentru sugar au pus la dispozilie

produse hipoalergenice flrd proteine de lapte de vac[ qigluten, ce pot fi administrate incepdnd cu vdrsta de 5luni (ex. Humana SL, Pap-San Humana HA Pup).

TEHNTCA ALIMENTATIEI COPILULUIsAruAros gr BoLNAV

Alimenta(iala sAn. Laptele uman r5m0ne ,,standardulde aur", alimentul ideal pentru nou nlscutul la termen qipentru sugarul in primele 6luni de via[I. in afar[ de certeavantaje nutrilionale, neegalate de nici o formul[, oricAtar fi ea de sofisticatd, alimentarea la sdn creeazd o relalieoptimd maml-copil, care va fi resimlitd toatl via[a lanivelul acestui cuplu. Toli nou n[sculii sunt candidaqi laalimenta[ia la sdnul propriei mame, qi numai situagii caretrebuie considerate ca excep[ionale vor putea motivaprivarea de acest avantaj gi drept al copilului. Este vorbade prematuri cu greutate foarte micl la naqtere, care nuau reflex de deglutilie sau au fost sever traumatizalineurologic intra- sau perinatal. Orice nou nitscut,indiferent de greutate, care poate sd sugit, va Ji pus Iasdn. Unele malformafii, cum sunt despiclturile labio-palat ine, pot impiedica al imentarea natural5 a noun[scutului, dar aceste situalii sunt destul de restrdnsenumeric. Dintre contraindica[iile care [in de mami, inafar[ de unele incidente locale (ragade) care sunttrecltoare, se citeazil: stdrile febrile, stlrile septice,tuberculoza activil, neoplaziile qi infeclia HIV diag-nosticate la mamd. Confonn recomand[rilor din pediatriaclasic5, o maml luetic[ iqi poate allpta propriul noundscut.

Se recomandd preglt irea sdni lor incd inainte denagtere, prin masaj, frecgion[ri ale mameloanelor cu unprosop mai aspru etc.

Nou nlscutul va fi pus la sdn dup[ primele 3-6 ore deviag[, la inceput cAte 5 minute la fiecare sdn, dupd caretimpul va fi majorat la 10 minute q.a.m.d. Se considerlcI un supt nu trebuie s[ se prelungeascd peste 20 deminute. Existd varianta de a se oferi sugarului cdte unsdn, alternativ. la mese succesive sau cAte l0 minute lafiecare sdn in timpul aceleiaqi al[ptlri. Singura metodlde a men[ine secrelia lactat[ in cantitate adecvatl estesuptul copilului, nici o altd metod[ nefiind la fel deeficientl pentru stimularea lactaqiei. Mulsul sistematic qirepetitiv sfdrqegte prin a scldea nedorit cantitatea de lapte.IVletoda,,liberal[" de administrare a sdnului ,,la cerere"este acceptatd de pediatri dac[ se obline o curb[ ponderal[optim[ (spor ponderal de 20-30 glzr). Nu existd lapteuman de calitate necorespunzitoare (argument anecdoticcare,justifica" introducerea alimenta[iei artificiale), cinumai lapte uman in cantitate insuficient5. Aceastlsitua{ie este probatd in primul rAnd de un ritm de cregtereinsuficient. Toat[ lumea se aqteapti ca nou niscutul carenu primeqte suficient lapte s[ pldngl de foame, ceea ce

Capitolur z - Nutri[ie gi alimentalie I 45

in practicd este greu de sesizat; mai frecvent, sugarulsta[ioneazd, apoi scade in greutate, uneori prezint[ semnede deshidratare, oligurie sau constipagie, date clinice carevor atrage atentia medicului. Dovedirea unei secregii delapte de volum suficient aduc6ndu-se ca argument

,,curgerea sAnilor" este neconvingitoare dacl ritmul decre$tere a nou nlscutului este nesatisf[cltor. Hipogalactiaeste o realitate, dar nu trebuie sd constituie un pretextpentru recurgerea nejustificatl la alimentagia artificial[.

Prematurii cu greutate foerte mic[ la naqtere vor primi,al l tur i de laptele de mamI, supl imente din formuledestinate special acestor vi,rste, pentru a se obline unritm de creqtere identic cu cel din viaga intrauterin5. Suntfoarte putine mamele care ,,refuzd" s[-qi alimenteze noun[scutul la sAn. ,,Falimentul" alimentaliei naturale estecel mai frecvent opera rnedicului pediatru, care recurgecu mare uqurin[I la alimentafia artificiall (din necunoaq-tere, comoditate qi supraaprecierea valorii formulelor).

Momentul allptlrii este un moment de intimitate alcuplului mamd-copil, pe care ace$tia qi-l acordi reciproc.El trebuie s[ decurgl intr-o atmosferi de calm qi liniqte,intr-o inc[pere separatl, netulburat de agitalia casei. Daclnou nlscutul doreqte o mas[ in cursul noptii, este bines[-i fie satisfdcut[ aceastd cerere, cdci in primele luni deviafd o pauzl alimentar[ de 6-8 ore poate fi intolerabillpentru copil. De obicei, dupl masa din cursul nopgii,ambii parteneri dorm linigtil i qi fericili. Comoditateaadministr[rii, lipsa oriclrei investilii financiare qi maiales enormul avantaj nutritional pe care il oferl alimentareasugarului cu lapte matern face din aceasta modalitateaoptim[ de hrlnire a sugarului. Metoda d[ rezultate inspecial in mediile dezavantajate economic pentru carealimentarea cu formule este un lux pe care acestea nu qi-lpot permite. Recent, Ministerul S[n[t5tii $i Familiei dinRomdnia a adoptat m[sura asigur[rii gratuite a lapteluidestinat sugarilor alimentali mixt sau artificial.

Alimenta(ia cu biberonul. rJn numlr ingrijorltor den-lare de sugari, chiar sub vArsta de 3 luni, nu beneficiaz[de alimentafie natural5. Industria alimentelor pentru copiioferd o garnl foarte diversificatl de formule ale cirorprincipii de fabricare qi compozilie au fost larg comentatein subcapitolele anterioare. Spre deosebire de formulelefabricate in SUA, care se comercializeazl ,,gata deadministrare", ?n formd lichidd. cu biberoane qi tetine deunicl folosinl[, tradilia europeanl, la care se aliniazl qi

fara noastr[, utilizeazl formule care se prezintd sub formlde pulbere, in cutii inchise ermetic. Pe cutie sunt inscriseexpl ici t compozil ia produsului, destinal ia, modul depreparare (alcltuirea dilu[iilor). Majoritatea formulelor auo concentralie standard de o misur[ pentru 30 ml ap[, darexistl qi alte dilulii recomandate. Exist[ tendin{a de auniformiza dilutriile dif'eritelor preparate, pentru a nu secrea confuzii. Toate formulele sunt instant, au o compozilieadecvat[ qi se prepar[ prin dizolvare uqoard in ap[ fiartdqi rlcit[ la temperatura de administrare. f6r[ adausuri sau

fierbere dup[ preparare. Acest mod ,,comod" de prepararepresupune ins[ un intreg arsenal de vesel5 speciall pentrusugari (biberoane, tetine, vase de fiert ap[, vase pentrusterilizarea biberonului qi tetinelor sau aparatur[ special5,cu sterilizare cu abur, electric[ sau la microunde). Manipu-larea igienic[ impecabild a veselei sugarului, sterilizareaprin fierbere sau cu abur cald dup[ tiecare utilizare,prepararea produsului pentru o singurl mas[ sunt m[surielementare care trebuie respectate pentru a se evita oriceneajuns. Cea mai comun[ eroare (in afar[ de nerespectareaigienei) este prepararea unui produs intr-o concentrafienecorespunz[toare, ceea ce are ca prim efect adrninistrareanecorespunzltoare de calorii qi substan[e nutritive, un sporponderal inadecvat, tendin[a de a schimba formula dinmotive neintemeiate (,,nu-i merge bine"), qtiindu-se cIformulele sunt foarte asem[n[toare intre ele pentru aceeaqicategorie de produs, avAnd o compozigie strict standardizat5.Aceste greqeli sunt evitate dac[ formula este comerctalizatdin form[ lichidl, gata de administrat.

Spre deosebire de alimentalia naturall, alimenta[iaart i f ic ialI cu formule se administreaz[ la ore f ixe.Cantitatea de produs pentru 24 ore este egall cu nevoiade lichide, iar num6rul de mese se stabileqte in funcgie devArsta, greutatea, tiparul alimentar ale copilului. variindintre 7 mesel24 ore la nou nlscut qi scizAnd p0n[ la 5mesel}

ore la sugarul din al doilea semestru de viagd.Rela[ia afectivl dintre mam[ qi sugar exist[ qi in cazul

alimentagiei cu biberonul. In timpul mesei, ei se exami-neazd,reciproc, iqi vorbesc. Cu timpul, sugarul manifestlo reacfie de inviorare la vederea biberonului i;i devineneliniqtit in apropierea orelor de mas[.

O formul5 alimentarl intermediard este reprezentatdde alimenta(ia mixtd, termen care defineqte combinagiaalimenta[ie la sAn (de obicei insuficient[ cantitativ) qialimentalie cu biberonul (cu formule). Existi 2 metodede administrare a alimenta{iei mixte: metoda alternativl(mese la sdn alternAnd cu mese la biberon) $i metodacomplementar[. Este esenlial ca laptele ufflan s[ fieprimul administrat, pentru ca sugarul infometat sI fie

,,motivat" de a face efortul s[ sugd, dup[ care i seadministreazd. formula de complementare, in mod idealcu lingurila. Din experien[I, se qtie ci un sugar alirnentatmixt devine curAnd alimentat artificial, daci nu existl ognj[ special[ din partea mamei qi a medicului de amen[ine, mdcar par[ial, alirnentaqia cu lapte uman.

Alimenta(ia cu l inguri la. Diversif icarea esteconsiderati de citre unii pediatri nutri[ioniqti ca ,.a douanaqtere", preg[tind sugarul pentru alimentalia care-i vafi proprie tot restul vietrii. In esen[[, se trece de la sucfiunela mast icaf ie . Succesiunea dezvol t [ r i i sugaru lu i q iadaptarea in funcfie de aceasta a tehnicilor de hrlniredestinate sugarilor normali, s[ndtogi, niscu[i la termensunt prezentate in tabelul 2.12.

Tehnica trecerii de la alimenta[ia cu biberonul laalimentalia cu linguriga se invald treptat atit de maml

V6rstacopilului

Dezvoltarea aptitudinilor

Performanfele gurii Aptitudinile m6inii gi alecopilului

Modali6[i de hrinire sauabiliti$ de care sugarul este

capabil

De la naqterep0ni la 5 luni

. Rgflexsupt/inghigireo Reflex de propulsie a l imbiir Reflex de fixare pentru supt

o Control slab al migcirilorcapului, gdtului gi trunchiului

r Duce rniinile la gurl laaproximativ 3 luni

. inghite l ichide, dar?mpinge rnajoritateaobiectelor gi alimentelorsolide afarl din suri

4-6 luni

o Apasi buza superioari sauinferioari cind lingurila esteintrodusl in guri

. Mi$cIri de ronEdire in sus gi ?njos

o Poate transf'era alimentul de pepartea de sus pe partea de jos alimbii, pentru a inghil i

o Reflexul de propulsie a l irnbii gireflexul de fixare incep si disparl

. Deschide gura cdnd vedeI insuri ta arrrooi indu-se

o Control bun al capuluio StI sprij initr Folose$te mf,na pentru a apuca

obiectele (apucare pal mari)

o Ia dintr-o l ingurigl piuresau alimente solide si leinghite

o Bea cantit lgi mici delichide dintr-o ceasci

5-9 luni

o lncepe sI controleze poziqiaal i rnentului in gur l

. Mifciri de ronqiire sus-jos, jos-sus

. Pozil ionarea bolusului alinrentarintre maxilare, pentru mestecare

Incepe sI stea singur nesusginutLlrrndre;te alirnentele cu ochiiincepe sI foloseasci degetul

arit irtor ,si policele pentru aapuca obiectele (apucale princiupire)

o Incepe sd mlnAncealimente fierte

. Mf,nIncd uqor dintr-olinguril i

o f ine o sticld in rnodindependent. cu una sau cuambele rniini

r Bea dintr-o canii, cr"r oetnumitir improqcarei -. Incepe sa se l l rancascas ingur , cu mdin i le

8- I I lun i

o Mi[c[ alimente dintr-o parte inal ta a gul i i

. incepe si-; i arcuiasc[ buzele injurul nrarginei clnigei

. incepe s[ mestece clupl unmodel rotativ (rni;care diagonalSa maxilarelor, dupl currrnrincarea se miqcl de pe o partesau din cerul gurii)

. Std in qezut cu u$urin{i

. Duce obiectele din mdnd lagurfl

r Incepe si nrinanceal imentele mlcinate sautocate rrrlrunt gi bucigirnici de alirnente moi

o If lcepc sa e.\penrnerrteze(s[ mlnince cu l ingurila),dar pref'er5 sI se hrineascisingur" cu rn0inile

o Bea dintr-o can[, cu rnaipulinI improqcare

l 2 l u n i

o Mestecare rotativi (miqcarediagonali a maxilarelor),m0ncarea este miqcati de pep[rqile laterale sau centrale aleeurii

incepe s[ bage lingura in gurli - . . -i l lcepe sa una srngur ci.rnaCclordonarea ochi-rnf; nd-eurIeste foarte bund

a

o

a

o Mdninci alirnente tocateqi buc;iqi rnici de alirnentemoi glt ite? -o Incepc sa sc- lr fanei lscirsingur, dar cu aiutor

46 I Esentiatut in PEDIATRIE - edilia a2-a

Tabel 2.12. Succesiunea dezvoltdrii sugarului 9i tehnicile de hrdnire la sugarii normali, sdndtogi, ndscu[i la termen*

'Stadii le de dezvoltare sunt aproximative 5i pot r, 'aria de la un sugar la altul

cdt qi de copil. Dintre greqelile cele mai comune, citlmprelungirea administrlrii alimentelor cu biberonul, chiardupl diversificare qi chiar dupd v0rsta de 1 an, c0ndrnesele de lapte continui sI fie adrninistrate .,tracli[ional"to t cu te t ina . T recerea ia a l imen ta t ia cu i i ngur i l apresupune noi si tuagi i comportamentale. Tot t i rnpulmesei. marna trebuie sf, se afle in interac{iune cu copilul.sI men[inl contactul ochi in ochi. in jurul vArstei cle I ancopilul incepe s[ aibl manifest irr i de autononrie. de

exemplu doreqte si rnlnAnce singur. Acceptarea acestortendin{e stimuleazl iniEiativa qi obginerea unei experiengepersona le , e lemente eseng ia le pen t ru c lezvo l ta reacognitivir a copilului. Primele incercirri de autoalimentarevor fi stlngace, locul mesei nu va avea un aspect tocrnaicurat! Primele gesturi pe care le face copilul nu suntacceptate de anturaj (ia rn0ncarea cu m0na din farfurie Eiapoi o duce la gur[). Ulterior. cu ract, se poate oblineec lucarea cop i lu lu i i n sp i r i t u l unu i co rnpor tan len t

Capitolur z - Nutrilie gi alimentalie I 47

acceptabil social. Interacliunea din timpul orelor de mas[,pentru copilul mai mare de 18 luni, poate fi folositl caprilej de educare qi invlEare. Administrarea forlatI dealimente este cauza anorexiei psihogene, atdt de frecventlin familii le cu copii hiperprotejagi. De la 2 ant, copilulva fi aqezat pe un scaun special gi va lua tnasa impreunlcu plringii. Dup[ 4 ani trebuie s[ utilizeze corect lingurilaqi turculiga, iar dup[ 7 ani trebuie sI gtie s[ foloseasc[ qicuqitul. Pentru orice perioadl de vfirstd, este de dorit slexiste cel pugin o masi pe zi cind familia mdnfinclreunitl, prilej de cunoa$tere qi interacliune reciprocl.Masa trebuie sI rlrnfinl o experiengl pl5cutl pentru toatiIumea. Ea va fi permanent utilizatf, ca prilej educaqionalqi pentm deprinderea regulilor de comportare in societate.

Alimenta{ia cu sortdu ,rar.o-gastricd. Cea maifiziologicii metodl de alimentare a copilului, chiar dacleste grav bolnav. este calea digestiv[. cu numeroaseavantaje psihologice, tehnice qi mai ales nutritrionale.Alirnentalia parenteral[ exclusiv[ trebuie si rdnrinl oprocedurl cle exceplie. in situagii speciale, cind reflexulde deglut i l ie este abol i t (comi) sau la prematuri cugreutirte foarte r:ricl la naqtere, se poate recurge la tehnicispecialc pentru nren{inerea clii digestive in circuitulaportului nutriqional. Gavajul (sonda nazo-gastrici) seutilizeazi curent in secqiile de prematuri cu vdrsti clegestaqie rnai micl de 32 de sirptlmini sau pentru copiicu anomal i i congen i ta le max i lo - fac ia le " Sonda seintroduce in stomac controlindu-se cu aten[ie poziliaintragastricir" lntroducerea sondei in cirile re'spiratorii esteun accidcnt regretabil, care se poate solda cu decesul. Pesonda nazo-gastric[, formula poate fi administrati inbolus sau ?n ritrn continuu. cu pompa" ultimii rnetodf,fiind indicatd doar copiilor care au regurgita{ii frecvente

5i tolereazl doar volume gastrice foarte mici. Este depreferat administrarea alimentelor in bolus qi mai atreseste obligatoriu ca zilnic sI existe ?n tubul digestiv unmic volum de lapte ( 10 ml/lig lzi pentru prematurul foarlenric) care asigur[ aga numita alinrcnta{ie tro.frcd. Chiarin cantitate foarte rnic5. aceasta are rol in stimulareadezvoltdri i tractului gastro-intest inal, favorizeaziteliberarea hormonilor digestivi qi pregdtegte intestinulpentru nutril ie enterall. DacI acest deziderat nu esteindeplinit, curAnd se instaleazl atrofia mLlcoasei vilozitare.

Sonda naz .o -gas t r i c l es te metoda cu ren t l deadministrare a formulelor, dar existl situagii in care, dincauza regurgita[ii lor frecvente sau pentru c[ nu sunt

Tabel 2.13.lndicatiile nutril iei enterale la bolnavii gravi

tolerate volume gastrice acceptabile, este necesar casonda sI t raverseze p i loru l (sondi t ranspi lor icd) .Introducerea de volume relativ mari de lichide direct inintestin se soldeazI frecvent cu distensie abdominali gidiaree. Pentru copiii in stare grav[ din seclii le de terapieintensiv[, se pot utiliza soluqii concentrate pentru nutrilieenterall. care oferi substange nutritive intr-tut volurn mic.Indica[iile nutriliei enterale sunt prezentate in tabelul 2"13.

in situaqii speciale, ?n care se estimeazva o duratl depeste 8 sdptinreni a alimentaliei enterale, se recornandlgastrostomie sau enterostomie. Imediat ce alirnentaqiape care orall se poate relua, aceastit va fi adrninistratlprin orice mijioace.

Alimenta{ia parenlerald (AP) sau, mai col"ect, nutriliaparenteral[ constl in folosirea cXii venoase pentruasigurarea aportului de substange nutritive. in condilii lein ca re ca lea d iges t i v l es te impos ib i l de u t i l i za t ,inadecvatl sau chiar periculoas[. Categoriile cle copii caresunt candidali pentru AP sunt, in primul rend, prematuriicu greutate foarte micir (sub 1800 g) despre care seestimeazl cI nu vor putea primi o cantitate suficient[ deprincipii alimerntare" din cauza imaturitirli i funclionaledigestive sau din cauza situagiei neurologice. nou ndscuqiisupuqi tratarnentului chirurgical pentru corectarea Ltnormalforrual i i digestive, cazuri le de diaree nespecif ic[asociate cu malabsorbqie qi malnutril ie severii, care nutolereazl nici un fel cle fbrmul5 clieteticd. AP trebuieconsiderat[ o procedurii de excep[ie qi. irnediat ce situa{iaclinic[ permite, se va recurge Ia calea oral[.

A borclare a cli i venoilse pentru pert"uz.area substanlel ornutritive se face in doua variante: pe vene perif'erice, maisimplu de cateterizat din punct de vedere tehnic, procedeucare se insc{egte mai rar de cornplica[ii iar acestea suntmiii pu[in severe, iii pe cateterul venos central, care esteplasiit la nivelul venelor cave (superioari siul irit 'erioarl).pe calc ch i rurg ica ld. percutan sau pr in venototn ie.Cateterul venos central are avantajul de a perrniteperfuzarea unor soluqii liiperosmolare intr-un volutn mic,dar are dezavantajul unor cornplicagii infeclioase greude evitat chiar dac[ pe circuitul de perfuzie se interpunefiltrul bacterian (0,22 microni).

Cantitatea total5 de lichide perfuzate depinde directde necesarul energetic, qtiind c[ fiecare 100 kcal necesitl140 rnl (0,71 kcal/rnl), iar maximum de volum tolerateste de 250 mtAig. in afarl de necesarul de calorii pentrumetabolisrn hazal qi nevoi de creqtere, se au ?n vedere

Boli dieestive Boli extradigestive. Eso{agita postcausticdo Chirurgia tractului gastrointestinalo Diaree cronici nespectificAr Sindrom de intestin scurto Insuflcientlhepaticd

. Stdri hipernretabolice (arsuri, sepsis)o Problerne ner"rrologice

coml prelungititulburdri de deglutiliepostoperatof

48 I Esenliatut in PEDTATRIE- edilia a2-a

pierderi le de l ichide prin hiperventi lal ie (5-20 ml/100 kcal/24 ore), transpiralii profuze (5-25 m1/100 kcal/24 ore) sau febrl ( l5-20 mlkgl24 ore pentru fiecare gradde temperatur[ care depSgeqte 37oC). Pentru prematuriicu greutate foarte micd se incepe cu 40-60 mllkgl24 oreqi se creqte lent in cursul primei slptdmAni de via[d, pdndla 100-200 ml/kgl24 ore. Cantitatea medie care seperfuzeazd prematurilor la sf0rqitul primei slptlmdni deviaql este de 140-150 ml/kgl24 ore.

Hidralii de carbon. Glucoza este cea mai utilizatdsurs[ de calorii in AP. Se utilizeazl solu{ii de 10- l2,5Vain AP administratl pe vene periferice qi solulii de 20Vopentru perfuzia pe cateter venos central. Solugiile deglucoz[ oferl3,4 kcal/g. Toleranla la glucozdacopiluluiprematur depinde de greutatea acestuia qi de vArstagestationall. Dac[ un nou n[scut la termen tolereazilT -

8 mgikg/min qi se poate ajunge la l0-14 mglkg/min,prematurul tolereazd, doar 6-7 mglkg/min, ceea cecorespunde unei cantit[1i de 100 mllkg solulie glucozatl107o. Pentru prematuri se recomandl doze de 80-120 deml//<g2k;i solu[ie l}Vo de glucoz[, ceea ce acoperd nevoilecalorice qi posibilitllile de metabolizare, cu risc minimde hiperglicernie. Se mai recomandl ca nici o solu[ieadministrat[ pe o vend periferic[ sb nu aibd osmolaritatemai ridicat[ de 100 mOsm/100 ml.

Proteine.le, in AP, sunt obginute din solu[ii cristalinede aminoacizi. Solugiile pediatrice au avantajul adausuluiunor aminoacizi esenl ial i , cum sunt taurina, acidulglutamic. acidul aspartic, precum qi acela al cantit[lilormai rnici de metionin[ qi fenilalaninS. Se incepe cuadministrarea a 1 g proteinilkg gi se creqte progresiv

doza, pAnI se ajunge la 3 g/kgl24 ore pentru prematuri,2-2,5 gkgl24 ore pentru copii qi I - I ,5 glkgl24 ore la adulli.

Lipidele constituie sursa cea mai concentratl decalorii. Infuzarea de solugii de lipide este indispensabildin AP, ca sursl energeticd major[ qi sursd de PUFA.Riscul administr lr i i parenterale de l ipide l ine deinducerea colestazei. Doza recomandatd variaz[ intre0,5-2 gkgl24 ore, ritmul de perfuzie recomandat fiindde 0,15 glkg/or5.

Aportul electrolililor in AP este identic cu nevoiledebazl' Aportul de Na, K, Cl qi Ca trebuie sI asigure ocantitate de l-2 mEqlkg/24 ore, urmdnd ca eventualelepierderi sI fie inlocuite. Ajustarea cantitdlii de electrolilise poate face dup[ ionograma sericl.

AP corect[ asigurd gi aport de fosfor. vitamine qioligoelemente.

Calculatea osmolarit[qii soluliilor perfuzate se faceastfel: glucoza (g/l x 5,5), proteine (g/l x 10,9), lipideI}Vo (280 rnOsm/l). Creqterea zilnicl a osmolarit[1iisolugiilor nu trebuie sI deplqeasc[ 100 mOsm/l pentrufiecare 24 ore de AP, cu un nivel maxim de 800 mOsrn/lcare nu trebuie depdqit.

AP nu este o procedurl lipsitd de riscuri, chiar incondiEi i le in care calcularea volumelor, calori i lor qiprincipiilor nutritive a fost flcut[ corect. Cele mai temutecompl ica l i i sunt ce le in fec l ioase (mai a les pentruprocedurile pentru cateter venos central), cele mecanice(rnigrarea cateterului), metabolice (colestaza, steatozahepatici). Procedura trebuie folositd numai in situalii binejustificate, in colective familiarizate cu aceastl tehnic[,cu experienf[ in domeniu.