Autor: Conf. Dr. Sanda Mgureanu

ELEMENTE DE NEUROLOGIE PEDIATRIC

-1999-

Autor: Conf. Dr. Sanda Mgureanu

ELEMENTE DE NEUROLOGIE PEDIATRIC

Coautor: Dr. Dana Craiu

CUPRINS

INTRODUCERE

pagina

CAP I. Ontogeneza sistemului nervos ....1Sanda Mgureanu

CAP II. Malformaiile sistemului nervos central ....6Sanda Mgureanu

CAP III. Craniostenoze .....24Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP IV. Encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal ..31Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP V. Hemoragiile cerebrale ale nou-nscutului ...40Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP VI. Paraliziile cerebrale .46Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP VII. Epilepsiile ..59Sanda Mgureanu

CAP VIII. Convulsiile ocazionale ...90Sanda Mgureanu

CAP IX. Fenomene paroxistice neepileptice ...103Sanda Mgureanu

CAP X. Sindroamele neurocutanate 115Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP XI. Hidrocefalia .132Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP XII. Edemul cerebral ...142Sanda Mgureanu, Dana Craiu

CAP XIII. Sindromul cefalalgic ....148Sanda Mgureanu

BIBLIOGRAFIE SELECTIV .165

INTRODUCERE

Aceast carte prezint o parte a patologiei neurologice pediatrice, cea mai frecvent ntlnit n practica clinic. Cartea se adreseaz n primul rnd studenilor, aici fiind prezentate pe larg subiectele susinute n cursurile din cadrul modulului de neurologie pediatric. De asemenea, considerm c aceast carte va fi foarte folositoare medicilor de familie, care vor gsi tratate succint problemele neurologice practice de care se lovesc, credem, destul de des. Nu n ultimul rnd, aceast carte va folosi medicilor rezideni neurologi pediatri, psihiatri

ai copilului i adolescentuluii i pediatri, care vor gsi n ea o bun partedin subiectele pentru examenul de specialitate, bine sistematizate i aduse la zi. Sperm c lectura acestei cri va contribui la asimilarea cunotinelor de neurologie pediatric, specialitate relativ nou n ara noastr.

Sanda Mgureanu

Cartea doamnei Conf. Dr. Sanda Mgureanu intitulat Elemente de neurologie pediatric abordeaz o mare parte din subiectele de neurologie pediatric i anume cele mai importante, care constituie de altfel tematica cursurilor de neurologie pediatric a anului VI Medicin General. Deoarece subiectele sunt prezentate schematizat, succint, ntr-o manier uor abordabil, cartea se adreseaz i medicilor pediatri, psihiatri i neurologi pediatri n formare. Cartea cuprinde treisprezece capitole, fiecare dintre ele fiind consacrat unei probleme de patologie neurologic pediatric. Bineneles, capitolele au dimensiuni diferite, n funcie de ponderea pe care o ocup n neurologie subiectul tratat. De menionat completarea textului cu tabele sinoptice care uureaz mult nelegerea textului, precum i bibliografia selectiv cuprinznd publicaii de referin actuale. n consecin recomand materialul pentru publicare.

Bucureti, 21.09.1999

Prof. Dr. tefan Milea, Membru corespondent al Academiei Romne de tiine Medicale

CAP. I. ONTOGENEZA SISTEMULUI NERVOS

Sistemul nervos deriv din stratul ectodermal, care alturi de mezoderm i endoderm se constituie deja din a 2-a sptmn gestaional. Principalele faze ale ontogenezei cerebrale n perioada embrionar cuprind n ordine succesiv: 1. neurulaia 2. formarea veziculelor cerebrale (prozencefalizarea) 3. neurogeneza (maturaia) 1. Neurulaia (Figura: Neurulaia) se produce din ziua 14 pn n ziua 30 de gestaie(g) i const n formarea i nchiderea tubului neural, care anterior plutea sub form de plac neural n lichidul amniotic. Treptat, n sptmna a 3-a placa neural ncepe s se lrgeasc i s se invagineze nspre mezoderm i endoderm, pentru a se nchide formnd tubul neural. Defectele de neurulaie determin n patologie disrafiile (anencefalie, encefalocel, meningo-cel, spina bifida etc.). 2. ncepnd din zilele 25-30 de gestaie (g) i continund pn n zilele 8090 gestaionale, urmeaz faza de formare a emisferelor cerebrale (prozencefalizarea) (Figura: Prozencefalizarea). nainte ca partea caudal s fie deplin dezvoltat, partea anterioar a primei somite cervicale ncepe s se evagineze i s formeze flexiuni i caviti, fiecare cu anumite semnificaii n dezvoltarea ulterioar. Iniial se produc 3 evaginri: prozencefalul (creierul anterior), mezencefalul (creierul mijlociu), i rombencefalul (creierul posterior). Cu timpul, pe prile laterale ale prozencefalului apar alte 2 evaginri - veziculele optice - din care apoi se vor dezvolta nervii optici i o parte din globii oculari. n ziua 36, prozencefalul se divide n diencefal (posterior) i anterior in 2 vezicule telencefalice, care ulterior devin cele 2 emisfere cerebrale. Simultan se formeaz i cavitile telencefalice, care pe parcurs formeaz ventriculii cerebrali. n acelai timp cu divizarea creierului anterior (prozencefalul), se1

divide i cel posterior (rombencefalul) n 2 structuri: una anterioar, constituind viitoarea punte i cerebelul i una posterioar - viitorul bulb i nceputul mduvei spinrii. Cavitile corespunztoare devin ventriculul IV. Mezencefalul rmne neschimbat, din el dezvoltndu-se pedunculii cerebrali i lama cvadrigeminal. Creterea i dezvoltarea continu i spre luna a 3-a. Concomitent, coarda spinal se extinde caudal, odat cu dezvoltarea coloanei vertebrale. Agresiunile de orice tip sau perturbarea acestei importante etape de

2

formare a sistemului nervos induce malformaii morfologice majore ca: holoprozencefalia, arinencefalia, agenezia de corp calos etc. 3. Neurogeneza, care ncepe ntre sptmnile 8-10g i continu i dup natere, const n proliferarea i migrarea neuronilor. Multiplicarea neuroblatilor n zonele germinative periventriculare din prima jumtate a sarcinii face ca stocul total de neuroni s fie constituit definitiv spre 20 sptmni de gestaie (excepie fac neuronii granulari din cortexul cerebelos i din fascia dentat din hipocamp). La ultima lor mitoz neuronii migreaz de-a lungul unor ghizi gliali, conform unei determinri genetice, pentru a constitui placa cortical. Ultimii neuroni care migreaz se aeaz n partea cea mai extern, aa nct straturile externe ale cortexului se vor dezvolta mai trziu dect cele profunde. Anomaliile din perioada neurogenezei pot produce reducerea migrrii (microencefalie, agirie, lisencefalie), dezordini n locul ocupat de neuroni n cortexul cerebral3

(displazii celulare) sau aglomerri n substan alb de neuroni care nu mai ajung la locul lor predestinat din scoara cerebral (heterotopii). n perioada dintre lunile 3-9g (perioada fetal) sistemul nervos intr ntr-o faz distinct i important de dezvoltare numit perioada de maturaie, care nu se ncheie dect dup civa ani de la natere. n luna a 3-a, sistemul nervos central (SNC) este deja schiat n structura sa general. Dei n form rudimentar, exist toate componentele creierului, mduvei spinrii i a celor 2 organe de sim - ochiul i urechea, strns legate de dezvoltarea sistemului nervos. Ulterior apar conexiuni ntre ventriculii laterali, ventriculul 3 se reduce n mrime i se difereniaz comisurile interemisferice (corpul calos, trigonul i comisura alb anterioar). n a 2a perioad de maturaie, care acoper ultimele 20 sptmni, se produce creterea cerebral, legat pe de o parte de multiplicarea celulelor gliale, nceputul mielinizrii i creterea prelungirilor celulare (axonii). Paralel se maturizeaz sistemul enzimologic cerebral. Macroscopic apar primele rudimente ale scizurilor care se contureaz net abia spre sfritul perioadei (luna 4g.- scizura silvian, luna 5g.- scizura Rolando, luna 6g.- scizura calcarin i anurile principale ale lobilor frontal i temporal). La sfritul lunii 8g. sunt formai toi lobii cerebrali. La nivel microscopic, n perioada fetal ncepe un proces foarte important pentru dezvoltarea sistemului nervos central deoarece ntre procesul de mielinizare i dezvoltarea funciilor specifice SNC exist un paralelism linear.

Mielinizarea este considerat principalul indicator al maturizrii sistemului nervos. Ea continu i dup natere (3 ani 1/2) dup un program foarte strict nscris n genom. Astfel, exist o ordine a mielinizrii diverselor fascicule, cele ascendente fiind mielinizate naintea celor descendente. Mielinizarea este precedat de o marcat proliferare a celulelor gliale care sintetizeaz mielina (oligodendroglia). Se constituie o adevrat unitate funcional neuron nevroglie. Mielinizarea ncepe de la structurile mai vechi filogenetic i se termin la ultimele aprute pe scara evoluiei. Avnd n vedere c structura creierului este, n mare, format n perioada fetal, aspectele patologice ce se produc n aceast perioad de dezvoltare rezult n special din procese distructive, ischemice sau infecioase i nu realmente malformative.

4

n perioada postnatal, ncepnd de la natere se consider c macroscopic emisferele cerebrale sunt bine conturate, dar procesul de maturare continu chiar ntr-un ritm mai accentuat. Maturarea este un proces complex i de durat mare, aspect specific ontogenezei umane. Pentru funciile neurologice maturarea se ncheie n jurul vrstei de 10 ani, iar pentru funciile psihice n jurul vrstei de 14 - 16 ani. Astfel, greutatea creierului la nou-nscut este de 320 - 340g, ajungnd la greutatea adultului (1300-1450g) abia la 12- 15 ani; aspectul exterior al creierului ajunge s fie comparabil cu al adultului abia la 1,5 ani. Cerebelul se maturizeaz mai trziu, ajungnd ca la vrsta adult abia la 7 - 10 ani. Neuronii existeni deja n formul complet de la natere (14 - 22 miliarde) se maturizeaz i ei n continuare (corpul celular, prelungirile neuronale, sinapsele), realiznd circuite tot mai complexe. Celulele gliale se dezvolt n primele 6 luni postnatal (n special n luna a 6-a) i ajung la maturitate funcional n jurul vrstei de 2 - 3 ani. Treptat apar noi sinapse, neuronii se interconecteaz, realiznd o reea vast de "complexe funcionale" care integreaz progresiv, pe etape diferitele funcii motorii sau psihice. La natere sistemul nervos nu este total dezvoltat funcional, asigurnd doar funciile de supravieuire localizate n trunchiul cerebral (nou-nscutul este o fiin subcortical, dar n plin proces maturaional Evans 1987 citat de V. Foioreanu 1998). Treptat, se achiziioneaz noi funcii ce duc spre o corticalizare progresiv care implic unirea structurilor vechi cu cele noi i o ierarhizare funcional, cu o subordonare a structurilor inferioare fa de cele superioare. Trebuie tiut faptul c ntregul proces de maturare nu are loc dect sub influena stimulilor din mediul extern care trebuie ns s intervin ntro perioad bine determinat pentru fiecare structur n parte denumit "perioad critic", de unde importana cunoaterii dezvoltrii sistemului nervos uman.

5

CAP. II. MALFORMAIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

DEFINIIE Malformaiile sistemului nervos central sunt definite ca anomalii morfologice legate de oprirea n dezvoltare sau dezvoltarea anormal a structurilor cerebrale cu aspect clinic heterogen i cauze variate. Acestea trebuie difereniate de distrugerile structurilor deja formate care, n mod normal, n-ar trebui incluse n capitolul malformaiilor (de exemplu o porencefalie cauzat de o ischemie, urmat apoi de o resorbie a parenchimului cerebral, nu este o malformaie adevrat). Acest distincie este formal din dou motive: 1. orice cauz care acioneaz antenatal, dar dup formarea sistemului nervos (dup 4-5 luni gestaionale), dei nu produce o malformaie adevrat, poate influena dezvoltarea ulterioar a sistemului nervos central, frennd-o i remodelnd circuitele neuronale prin crearea de noi sinapse, uneori aceste consecine fiind mai nocive dect agresiunea iniial; 2. nu este ntotdeauna uor de difereniat o tulburare de genez (malformaie) de una de distrugere ulterioar genezei, deoarece n acest ultim caz se produce resorbie tisular fr cicatrice glial. n practic este preferabil de a grupa sub termenul de malformaii toate anomaliile morfologice ale creierului constituite nainte de natere. CLASIFICARE Ar fi ideal o clasificare etiologic dar care n prezent nu este posibil. De aceea, cele mai multe clasificri apeleaz la embriologie, mprind malformaiile n dou grupe, prima, cuprinznd malformaii care se produc n primele 20 de sptmni de gestaie i a doua, cuprinznd malformaii produse n ultimele 20 de sptmni ale sarcinii. n primele 20 de sptmni de gestaie se succed etapele de: - neurulaie i formare a tubului neural;6

-

formarea veziculelor cerebrale; formarea i divizarea telencefalului n dou emisfere; diferenierea comisurilor din placa comisural;

Perturbarea acestor etape duce la malformaii morfologice majore. Aceast prim jumtate a sarcinii este de asemenea aceea de neurogenez (multiplicarea neuroblatilor din zona germinativ periventricular) i de migrare a lor de-a lungul ghizilor gliali pentru a constitui scoara cerebral. Acestea sunt malformaiile adevrate (precoce) ale SNC. n ultimele 20 de sptmni se produc aa-numitele malformaii tardive prin distrugeri cerebrale focale i resorbia tisular la nivelul sistemului nervos deja format cu formarea unor caviti chistice (a se vedea capitolul Encefalopatia hipoxic-ischemic perinatal). I. MALFORMAII PRECOCE Tulburri ale neurulaiei i formrii tubului neural Cuprind defecte de nchidere complet a tubului neural cu dezvoltare anormal a structurilor SNC. n absena nchiderii tubului neural structurile mezenchimale nu se dezvolt corespunztor, astfel nct osul nu acoper neuroectodermul. Termenul de disrafie implic o continuitate ntre neuroectoderm i ectodermul cutanat. Disrafiile sunt: craniene (anencefalia i cefalocelele) i spinale (spina bifida chistica, oculta cu subtipurile sale). Cauzele disrafiilor sunt insuficient cunoscute, dar este cert c factorii genetici au un rol important, modalitatea de transmitere fiind n general poligenic. Un procent mic de cazuri recunosc o transmitere mendelian recesiv sau chiar X-linkat. Unele cazuri au mod de transmitere multifactorial, printre factorii de mediu incriminai fiind: vrsta mic a mamei, nivelul socioeconomic sczut, deficiena n vitamine, n special n acid folic, factori chimici i fizici. Diagnosticul prenatal a defectelor nchiderii tubului neural este posibil prin ecografie fetal i determinarea alfa-fetoproteinelor (AFP) din lichidul amniotic obinut prin amniocentez. AFP reprezint 90% din totalul globulinelor serice ale ftului. n cazul defectelor de tub neural, AFP trec n lichidul amniotic i apoi n sngele matern. Determinarea AFP n sngele matern este un test screening pentru depistarea defectelor de tub neural, niveluri sanguine peste 1000 ng/ml fiind considerate patologice, moment n care se indic efectuarea amniocentezei, care pune diagnosticul n 99% din cazuri dac determinarea este efectuat ntre 16-18 sptmni de vrst gestaional.

7

I.1. Disrafii craniene Anencefalia rezult din defectul de nchidere a tubului neural n poriunea sa cranial. Ca urmare celulele nervoase degenereaz, iar esutul mezodermal lipsete, nemaifiind posibil formarea osului. n cazurile tipice de anencefalie craniul lipsete, iar emisferele cerebrale sunt nlocuite de un esut conjunctiv roietic hipervascularizat n care se gsesc resturi meningeale i neuronale. De obicei rmn resturi de diencefal, puntea, bulbul, cerebelul i mduva spinrii. Frecvent se asociaz tulburri de nchidere ale vertebrelor i hernieri ale esutului cerebral. Aspectul clinic const n absena neurocraniului, dar cu dezvoltarea normal a viscerocraniului. Reflexele arhaice sunt prezente (reflexul de supt, reflexul Moro). Se pot evidenia crize cu aspect mioclonic. Anencefalii triesc ntre cteva ore pn la cteva sptmni. Cefalocel (encefalocel, cranium bifidum) este un disrafism n care exist hernierea durei, creierului sau cerebelului n afara cutiei craniene (Figura: Meningoencefalocel occipital).

Figura: Meningoencefalocel occipital Se asociaz frecvent cu alte malformaii ca: agenezia corpului calos sau anomalii de giraie, sindrom Dandy-Walker, Arnold Chiari, disrafii de linie median. Cefalocelele pot avea diferite localizri. Localizarea occipital poate fi supra- sau subtentorial. Este mai frecvent n rile vestice. Dimensiunea variaz de la civa milimetri la mai mult de 10 centimetri. Pentru aprecierea coninutului cefalocelului se folosete transiluminarea i CT cerebral. Radiografia de craniu evideniaz dehiscena osoas.8

Localizarea sfenoidal este rar, fiind evideniat prin obstrucia nazal, hipertelorism. Coninutul este pulsatil i crete n volum n timpul plnsului. Se asociaz frecvent colobomul, hipoplazie ocular sau orbitar uni- sau bilateral sau chiar o insuficien hipofizar. Radiografia cranian i CT arat dehiscena planeului eii turceti n incidena din fa i o mas faringian n incidena de profil. Cazurile fistulizate cu rinoree i risc de meningit constituie indicaie chirurgical. n localizarea fronto-etmoidal (observate n special n extremul orient) hernierea poate realiza un pseudopolip nazal descoperit la natere sau o mas voluminoas frontal situat la nivelul suturii metopice. Localizrile parietal i bazal sunt rare. n funcie de coninutul pungii herniare, cefalocelele sunt: encefalocele (conin esut cerebral) i meningocele craniene (conin numai meninge i LCR, fr esut cerebral). Acestea din urm sunt mai rare dect encefalocelele. Tratamentul cefalocelului este chirurgical, rezultatele depinznd de volumul esutului cerebral herniat i de malformaiile asociate. I.2. Disrafii spinale Termenul de disrafii spinale se aplic unui grup heterogen de anomalii spinale care au ca trstur comun formarea imperfect a structurilor liniei mediane, mezenchimale, osoase i neurale. Spina bifida chistica este tipul cel mai frecvent al disrafismului spinal i cuprinde n funcie de coninutul sacului herniar: mieloschizis, mielomeningocel i meningocel . Mielomeningocelul i mieloschizisul constituie 90% dintre cazurile de disrafism spinal. Ele au structur identic, diferena ntre ele constnd n faptul c mieloschizisul este plan, n timp ce mielomeningocelul bombeaz. Sacul herniar conine meninge, mduv i rdcini nervoase (Figura: mielomeningocel lombar), de obicei neacoperite de piele. Meningele sunt foarte subiri, se pot rupe uor i se pot infecta. Pielea din jur este de obicei anormal. Defectul osos este ntins.

9

Figura: Mielomeningocel lombar

Meningocelul este o hernie a meningelui spinal mpreun cu LCR, fr nici un element nervos n interiorul sacului herniar, care este acoperit de piele. Cea mai frecvent localizare este posterioar lombar, cele anterioare sunt posibile, dar extrem de rare. Tabloul clinic conine tulburri motorii i senzitive. Cele motorii constau cel mai adesea ntr-o paraplegie flasc, cu abolirea ROT. Dac sacul herniar este sus situat, paraplegia poate fi spastic cu hiperreflectivitate osteotendinoas. Membrele inferioare au poziii vicioase: picior var-equin, talus-valg. Se asociaz tulburri senzitive, nivelul lor determinnd nivelul atingerii medulare. Tulburrile sfincteriene sunt constante, cu apariie precoce, dar dificil de apreciat la nou-nscut, la care exist ns o emisie permanent de urin, pictur cu pictur, bloc vezical, sau un sfincter anal hipoton. Spina bifida chistica se asociaz n 90% din cazuri cu hidrocefalie, care este o complicaie major a meningocelului, putnd s aib aspect progresiv. Ea se poate evidenia de la natere n 50-75% din cazuri. O parte dintre copiii cu spina bifida au deficien mintal de grade diferite. Tratamentul vizeaz repararea chirurgical a defectului, cu ncercarea de a nchide malformaia. Operaia este indicat n perioada neonatal, pn la maximum 3 luni. Pe lng intervenia chirurgical, tratamentul trebuie s vizeze recuperarea neuromotorie i refacerea controlului sfincterian. Tratamentul preventiv este cea mai bun form de terapie. Const n administrarea acidului folic la femeile gravide i n special la cele care au avut un copil afectat anterior.10

Prognosticul mielomeningocelului rmne rezervat, cel puin din punct de vedere al sntii. Spina bifida oculta. Termenul se refer la un disrafism spinal n care structurile nervoase sau meningele nu herniaz prin defectul mezenchimal, iar tegumentul suprajacent este normal. Acest definiie include sinusul dermal, lipomul spinal, sindromul de notocord divizat (diplomielia), diastematomielia. Defectul mezenchimal este situat de obicei la nivel L5 S1. Defectul osos izolat (spina bifida radiologica) nu trebuie confundat cu spina bifida oculta, primul fiind un disrafism osos izolat, frecvent ntlnit n practic, fr importan clinic, spre deosebire de primul care include i disrafia prilor moi. Sinusul dermal este un tub dermal cptuit de epiteliu care se ndreapt de la suprafaa pielii ctre sistemul nervos central. Multe dintre ele se termin n dur. Altele strpung dura terminndu-se ntr-un chist dermoid intradural. Localizarea preferenial este n regiunea sacrat sau occipital. Sinusul dermal poate s comunice sau nu cu structurile nervoase, de acest lucru depinznd aspectul clinic i complicaiile infecioase. Tegumentul de deasupra sinusului dermal este frecvent modificat, fiind hiperpigmentat sau cu pilozitate accentuat. Sinusul dermal este frecvent confundat cu sinusul pilonidal care este o depresiune situat numai la nivelul pielii (superficial). Lipomul spinal este o colecie ncapsulat de grsime i esut conjunctiv, frecvent asociat cu o tulburare a fuziunii structurilor osoase posterioare. Sindromul de notocord divizat (diplopmielia) rezult din duplicaia mduvei n timpul embriogenezei, mai mult sau mai puin ntins (pn la 10 segmente). Cele dou mduve sunt identice, dnd natere fiecare la patru rdcini. n absena altor malformaii asociate (spina bifida, lipom), acest malformaie este mut. Diastematomielia se caracterizeaz prin divizarea longitudinal a mduvei printr-un pinten osos sau cartilaginos median. Acest pinten, care poate fi redus numai la un tract fibros, ia natere din arcul vertebral posterior i se ndreapt anterior, traversnd mduva. Cele dou pri ale mduvei astfel separate nu sunt funcional separate aa cum se ntmol n diplomielie. Localizatea cea mai frecvent este toraco-lombar, asociinduse frecvent cu spina bifida oculta i cu anomalii cutanate sau cu alte malformaii ca: siringomielie, mielomeningocel. Tabloul clinic const n deficit motor la membrele inferioare, spasticitate, scolioz progresiv. Pintenul osos poate fi operat.11

Alte anomalii legate de disrafismul spinal include: siringomielia, siringobulbia, agenezia sacral. Aceste anomalii au mecanisme diferite i numai parial anmintesc de disrafii. Siringomielia este definit ca o cavitate tubular n interiorul mduvei spinrii, tapetat cu celule gliale i necomunicant cu ventriculul IV. Patogenia este necunoscut, unii autori consider aceast cavitate ca rezultat al unei anomalii de dezvoltare, n timp ce alii o consider fiind secundar unui traumatism medular care realizeaz o mielopatie chistic ascendent. Semnele clinice decurg din nivelul localizrii cavitii n plin subsatn cenuie. Apare disociaia siringomielic cu afectarea suspendat (la membrele superioare, trunchi) a sensibilitii termo-algice, n timp ce sensibilitatea tactil epicritic este conservat. Se asociaz tulburri trofice i vasomotorii. Lrgirea cavitii poate afecta tracturile piramidale, rezultnd hiperreflexie, spasticitate la membrele inferioare. La copil apare frecvent scolioz care poate fi primul semn, revelator de siringomielie. Dac cavitatea se situeaz la nivelul bulbului, afeciunea se numete siringobulbie, care, de cele mai multe ori este nsoit de o anomalie a oaselor de la baza craniului. Semnele revelatoare la copil sunt variabile: atingere asimetric a uneia sau mai multor perechi craniene, pierderea disociat a sensibilitii n teritoriul trigemenului, hemiatrofie i paralizie lingual, nistagmus. Atingerea vagului provoac un stridor episodic, atingerea nucleului ambiguu un stridor cronic i o paralizie a corzilor vocale. Evoluia este foarte lent, rmnnd stabil ani de zile, pentru ca la un moment dat s progreseze brusc i ireversibil. Hidromielia reprezint o dilataie a canalului medular, cptuit cu ependim, comunicant cu ventriculul al IV-lea, care ar rezulta dintr-un obstacol n circulaia LCR, care ar antrena o hipertensiune intracranian i o cretere a presiunii LCR n canalul medular cu dilatarea consecutiv a cavitii (teoria hidrodinamic). Distincia ntre siringomielie i hidromielie este dificil n practic i se prefer ca pentru orice cavitate intraspinal de natur netumoral s se vorbeasc de hidro-siringomielie. Ambele sunt frecvent asociate cu malformaia Arnold Chiari. Diagnosticul este confirmal de investigaiile radiologice. Radiografia simpl de coloan cervical arat lrgirea canalului spinal, fie anomalii ale charnierei. RMN vizualizeaz cavitatea i ajut la stabilirea indicaiei chirurgicale (chist sub tensiune, hiperpulsatil, necomunicant). Dei se poate practica decomprimarea fosei posterioare, n general se prefer tratament consevator. Agenezia de sacru i coccis este o anomalie ososas care se asociaz frecvent cu celelalte anomalii ale mduvei spinrii. Clinic se12

manifest prin paraplegie, hipoplazie muscular, artrogripoz i vezic neurogen flasc. Frecvent se produc infecii urinare recurente, rezistente la tratament. Tulburri ale induciei ventrale Termenul desemneaz malformaii care rezult din absena diviziunii veziculelor telencefalice. Ele cuprind holoprozencefalia (arinencefalia). Acest malformaie se produce cronologic n a 2-a lun de gestaie, perioad n care, dup nchiderea tubului neural, survin trei evenimente importante: formarea veziculelor cerebrale (cele dou emisfere), evaginarea celor dou vezicule optice care vor forma tractul optic, evaginarea celor dou vezicule olfactive care vor forma tijele i bulbii olfactivi. II.1. Holoprozencefalia i arinencefalia. Anomalia principal n holoprozencefalie este absena diviziunii veziculelor telencefalice care determin formarea unei emisfere unice. Creierul are atunci forma unei hemisfere deschise n spate, asemntor unei potcoave. Cnd se sociaz absena procesului olfactiv, malformaia se numete arinencefalie. Se asociaz de asemeni absena diferenierii plcii comisurale, astfel nct, n forma complet a malformaiei, nu exist nici corp calos, nici trigon, nici sept. Clinic se caracterizeaz prin anomalii ale feei care n forma major are aspect de ciclop, cu o fosa orbitar median unic, nasul este anormal sau absent sau redus la o narin unic. n formele mai uoare exist doar un hipertelorism extrem. Se poate asocia cheilo-gnato-palatoschizis. Exist retard mental sever i semne endocrine (nanism hipofizar, diabet insipid). Diagnosticul se pune pe baza aspectului CT cerebral. III. Tulburri ale dezvoltrii cortexului sunt tulburri foarte frecvente ale tulburrii creierului. Frecvena lor a crescut n ultimul timp datorit explorrilor moderne (RMN). Ele sunt cauze de epilepsie, paralizii cerebrale, retard mental. III.1. Tulburri de proliferare/difereniere Macrocefalia este creterea perimetrului cranian cu mai mult de 2DS (deviaii standard) fa de valorile medii normale pentru vrst i sex; se poate datora mai multor cauze (Tabelul: Cauze de macrocefalie). Macrocefalia se poate nsoi de macroencefalie (creier de greutate, dimensiuni mai mari dect cele medii normale), de microencefalie (creier de dimensiuni reduse i greutate mic), rareori de un creier normal. Dintre cele enumerate n tabel, cauzele cele mai frecvente de macrocefalie sunt: hidrocefalia, macroencefalia, revrsatele lichidiene subdurale, edemul cerebral, displazia osoas (cu ngroarea calotei craniene). Exist13

II.

macrocranie familial, n care dezvoltarea intelectual este normal i n care unul dintre prini este macrocefal (se pare c exist o transmitere autosomal dominant). n celelalte forme de obicei se asociaz retard mental, sindrom piramidal i epilepsie secundar. Microcefalia este scderea perimetrului cranian cu mai mult de 2DS dect valorile medii normale stabilite pentru vrst i sex. Microcefalia este nsoit obligatoriu de microencefalie existnd posibilitatea afectrii neurologice i asociere cu deficit intelectual. Cnd se pune diagnosticul de microcefalie, copilul trebuie investigat pentru depistarea cauzei acesteia (Tabelul: Cauze frecvente de Tabelul: Cauze de macrocefalie (dup Swaiman, modificat, 1994) Grupa de cauze Exemple1. Hidrocefalie Comunicant Necomunicant bloc extraventricular (postinfecios, posthemoragic, nsmnri maligne pe meninge malformaie Chiari stenoz apeductal malformaie Dandy-Walker sindrom Walker-Warburg neoplasme supra i infratentoriale holoprozencefalie anatomic metabolic hidrodinamic hematom higroma empiem intoxicaii (plumb, vitamina A, tetracicline) endocrin (hipoparatiroidism, hipoadrenocorticism) galactozemie degenerare spongiform a creierului psudotumor cerebri sindrom de HIC benign) variaii familiale anemie miotonie atrofic displazii cranio-scheletale

1. Macroencefalie (Tabelul: Cauze de macroencefalie) 2. 3. Colecie subdural Edem cerebral

4.

Craniu ngroat

microcefalie i microencefalie). De asemenea trebuie difereniat microcefalia, n care suturile pot fi nchise prematur, de craniostenoza primar a tuturor suturilor craniene, aceasta din urm beneficiind de

14

tratament chirurgical care duce la dezvoltarea neuropsihomotorie normal a copilului. Unii autori consider c microcefalia vera este numai cea legat de defectul de proliferare. La celelalte cauze enumerate n tabel intervin i distrucii celulare antenatale (microencefalia spuria). Diagnosticul se pune cu ajutorul mijoacelor paraclinice imagistice (radiografia de craniu, ecografia transfontanelar, CT cerebral). Tabelul: Cauze de macroencefalie (dup Swaiman, modificat, 1994)Grupa de cauze 1. Macroencefalie anatomic Exemple - Focal (malformaie Oekonomakis, Lehrmitte-Duclos) - Unilateral (fr hemihipertrofie somatic; cu hemihipertrofie somatic i hemangiomatoz/ hamartoame; sd. Klippel-TrenaunyWeber). - Bilateral (asimptomatic familial; simptomatic familial; idiopatic simptomatic, nefamilial) - Cu gigantism (sd. Sotos, de cauz hipofizar, adiposogigantism, sd. Weaver-Smith) - Cu hipostaturalitate (acondroplazie; hipostaturalitate tanatoforic; sd.FG; sd.Robinow; endocrinopatii multiple) - Cu sindroame neurocutanate ( neurofibromatoza; scleroza tuberoas; hipomelanoza Ito; carcinom bazocelular nevoid; ataxiatelangiectazia) BeckwithWiedemann; fibroelastoz endocardic i micropenie, etc.) Boli lizozomale (gangliozidoz generalizat, mucopolizaharidoze, leucodistrofie metacromatic, boala Tay-Sachs)

- Cu sindrom Klinefelter - Cu hemangioame, lipoame, hamartoame multiple - Diverse (distrofie muscular Duchenne; sd.

2. Macroencefalie metabolic

Degenerare spongiform Canavan Boala Alexander Aminoacidurii/acidurii organice (boala cu urini cu miros de sirop dearar, deficiena de metilglutaril- CoA liaz) Scderea drenajului venos sau al LCR acondroplazie mucopolizaharidoze

3. Macroencefalie hidrodinamic 4. Macroencefalie cu hidrocefalie

Hemimegalencefalia este hipertrofia unilateral difuz a creierului. Morfologia general a creierului este pstrat, girusurile sunt lrgite, iar consistena cerebral este ferm. Anatomo-patologic se descrie creterea grosimii cortexului cerebral, cu prezena unui mare numr de neuroni gigani hipercromatici. Clinic, de la natere se observ o cretere n volum asimetric a craniului.15

III.2. Tulburrile de migrare implic tulburrile de deplasare a celulelor nervoase din zona germinativ periventricular, deplasare care se realizeaz pe travee gliale pn la scoara cerebral. Plasarea celulelor nervoase n diferite straturi ale cortexului este determinat genetic. Heterotopiile. Tulburrile care survin n perioada de migrare determin heterotopiile. Acestea constituie oprirea unor grupuri de celule nervoase n substana alb n diferite locuri, n drumul lor spre scoar. Mecanismul heterotopiilor este nc insuficient cunoscut. Se crede c heterotopiile ar putea fi cauzate de o tulburare n mecanismul de moarte celular (apoptoz), programat genetic. Se crede c heterotopiile sunt implicate n etiopatogenia epilepsiilor. Diagnosticul lor se poate pune numai prin examinare prin rezonan magnetic nuclear, CT cerebral avnd un aspect normal.

Agirie-pahigirie (lisencefalie tip I, tip II). Termenul se refer la un creier cu o suprafa cerebral neted pe care este vizibil numai depresiunea vii sylviene lrgite i puin adnci. Meningele este subire i hipervascularizat. n cele mai multe cazuri exist cteva anuri alturi de zone de polimicrogirie i pahigirie. Se descriu mai multe grade de lisencefalie depinznd de numrul anurilor, vizibile la RMN. Dup numrul acestora, malformaia este denumit lisencefalie (fr girusuri) sau pahigirie (cu girusuri mari i puine). Din punct de vedere histologic, lisencefalia se mparte n tipul I i tipul II. n tipul I, cunoscut drept tipul clasic (Bielschowski), cortexul este foarte gros i este constituit din patru straturi. Neuronii din aceste straturi sunt anormal orientai, cu dendrite apicale, anormal orientate. Este caracteristic ectopia nucleilor olivari bulbari. Se poate asocia agenezia de corp calos. Cerebelul este de obicei normal. Cauzele lisencefaliei tipul I sunt multiple, majoritatea cazurilor fiind sporadice. Un numr important de cazuri au la baz o anomalie cromozomial (deleia prii distale a braului scurt a cromozomului 17 (17p 13.3). Astfel de cazuri fac parte din sindromul Miller-Dieker caracterizat clinic prin: frunte ngust, filtrum lung, narine ridicate n sus, retrognaie, anomalii digitale i hipervascularizaia retinei. Tipul II de lisencefalie (sindromul Walker-Warburg) este complet diferit de cel precedent din punct de vedere etiologic i morfologic. i acest tip de

16

Tabelul: Cauze frecvente de microcefalie i microencefalie (dupSwaiman, 1994)1. Grupa de cauze Infecii Exemple Toxoplasmoz Rubeol Citomegaloviroz herpes simplex sifilis SIDA Varicel viroz cu Coxsackie B Citostatice Medicamente antiepileptice Alcool Tutun droguri (marijuana, cocan, heroin) intoxicaie cu CO Patologie placentar (insuficien) status epilepticus anoxie cerebral generalizat Sindrom Down i alte trisomii Cromozomi inelari aneuploidia cromozomilor sexuali deleii familial (asimptomatic), cu intelect normal simptomatic (dominant, recesiv, X-linkat) craniosinostoze boli degenerative heredofamiliale (Pelizaeus-Merzbacher, ceroid lipofuscinoza, aminoacidurii, sindrom Smith-LemliOpitz, sindrom de Lange, sindrom Rubinstein Taybi, sindrom Dubowitz, sindroame cu microstaturalitate armonic) Microcefalie vera holoprozencefalie lisencefalie hidranencefalie/porencefalie encefalocel anemie (Hb 15; - Mai multe convulsii n aceeai zi; - AHC cu epilepsie;94

-

Tulburri neurologice; Dac nu exist factori de risc, 0,1% dezvolt epilepsie; Dac exist 2 factori de risc, 2,5% dezvolt epilepsie; Dac exist 3 factori de risc, 5-10% dezvolt epilepsie; CF simple cu AHC epilepsie semnificativ EGI; CF complicate determin epilepsie parial (cauz sau efect?)

TRATAMENTUL CONVULSIILOR FEBRILE cuprinde intervenia n criza acut i profilaxia pentru prevenirea recurenelor. 1. Tratamentul n criza acut are ca scop oprirea crizei ct se poate mai repede pentru a evita leziunile cerebrale posibile datorate hipoxiei (de exemplu scleroza hipocampic). Majoritatea CF se termin pn ce copilul ajunge la spital. Dac atacul abia s-a terminat se vor lua msuri imediate de scdere a febrei sub 38,5C utiliznd antipiretice: acetaminofen (paracetamol) (1015mg/kgcorp), ibuprofen (5-10mg/kgcorp), algocalmin, bi cldue etc. Se pare c ibuprofenul reduce mai bine febra i are o aciune mai prelungit fa de acetaminofen. Se va trece la combaterea cauzei febrei (bacterian, virotic, dezechilibru electrolitic etc.). Se va ncerca caracterizarea crizelor ca simple sau complicate pentru a decide oportunitatea efecturii PL. Se vor controla totodat constantele biologice pentru a putea fi reechilibrate (hemoleucogram, glicemie, calcemie, ionogram seric). n cazul diagnosticului de convulsie febril simpl se va liniti familia nspimntat, anunnd-o despre posibilitatea recurenelor viitoare. n situaia n care convulsia continu n momentul n care este vzut de medic, sunt prioritare msurile suportive. Copilul va fi plasat n poziie decubit lateral pentru asigurarea eliberrii cilor respiratorii (asigurndui-se eventual aport de oxigen) i a accesului venos pentru perfuzie. Apoi se va face tratament cu: - diazepam 0,2-0,8 (medie 0,5) mg/kgcorp, maximum 8mg/zi la sugar i 10mg/zi la copilul mic (atenie la posibila deprimare a funciilor respiratorii) intrarectal sau intravenos; - lorazepam (Avitan) 0,05-0,20mg/kg. Dac crizele nu se opresc se pot repeta dozele (0,3 mg/kg) dup 5-15 minute, iar dac ele continu se poate continua diazepamul intravenos pn la doza maxim de 2-3mg/kg administrate timp de 30 minute sau se poate trece la administrarea de fenitoin 15-20mg/kg intravenos cu o rat de 0,5-1mg/kg/minut sau mai putem ntrebuina azi fenobarbital de uz intravenos, 10mg/kg cu o rat de 1mg/kg/minut (acesta din urm se poate95

perioada de 1-3 ani (pn la vrsta de 4 ani) de la convulsia iniial deoarece ea nu scade riscul dezvoltrii unei epilepsii ulterioare i n plus provoac efecte secundare deloc neglijabile (iritabilitate, agitaie, deprimarea funciilor cognitive, insuficien hepatic sau pancreatic) de lung durat sau chiar definitive. Cei ce opteaz pentru terapia continu

administra fie ca medicament iniial, fie n cazul n care tratamentul anterior nu a fost eficient. Se poate administra diazepam per os sau supozitoare, 0,7-1mg/kg (maximum 10mg/zi la sugar i 15mg/zi la copilul mai mic), administrat n 2-3 prize dup ce copilul i revine, pentru a preveni recurenele imediate. 2. Tratamentul profilactic pentru prevenirea recurenelor se poate face intermitent sau continuu. a. Tratamentul intermitent presupune tratamentul anticonvulsivant doar atunci cnd copilul are temperatur care depete 38 C. n acest caz se vor folosi: - antitermice (dei unii autori au sugerat c antipireticele scad abilitatea organismului de a combate infecia viral; - diazepam, 0,2-0,5 mg/kg/zi per os sau, mai puin agreat, supozitoare, pe toat perioada febrei i nc 2 zile de afebrilitate Dac totui convulsia se produce, fiind vorba deci de o recuren, familia, anterior avizat i instruit, va administra singur diazepamul intrarectal, care la o doz de 0,3mg/kgcorp atinge un nivel seric util n 20 minute, iar la o doz 0,7mg/kgcorp, nivelul seric este atins n 3-5 minute. Se mai pot folosi: - clobazamul (Urbanyl, Frisium), 0,1-0,2mg/kg administrat de 1-2 ori/zi; - clonazepam, dar acesta are dezavantajul fenomenelor secundare (somnolen, iritabilitate, ataxie); - nitrazepamul, 0,25-0,5mg/kgcorp/zi, n 3 administrri zilnice; - cloralhidratul supozitoare, 250-500mg. Prognosticul pe termen lung n ceea ce privete apariia epilepsiei, funciile motorii i cognitive nu a fost influenat de tipul tratamentului aplicat n copilrie pentru profilaxia CF, respectiv profilaxia intermitent cu diazepine la febr, diazepam intrarectal n criz sau fr profilaxie. Este preferabil de a interveni cu diazepine n timpul episodului febril, cci, dei tratamentul nu previne epilepsia, scade cu siguran riscul recidivelor i previne crizele prelungite (Knudsen 1996). b. Terapia continu este susinut azi de tot mai puini autori. Astzi este unanim acceptat c nu trebuie folosit o terapie zilnic pe

folosesc fenobarbitalul 5mg/kg/zi, fenitoin, valproat 10-20mg/kg/zi, primidon. Carbamazepina nu i-a dovedit eficiena, deci ea nu este96

folosit n terapia continu (Rosman, 1987). Profilaxia continu este indicat la copii cu risc crescut (sub 1an, durata CF>15minute, recurene frecvente, dezvoltare psihomotorie anormal sau atunci cnd prinii, nspimntai de producerea CF, solicit tratament continuu. Este bine s decidem cu discernmnt ce riscuri sunt mai mari: producerea unei noi posibile convulsii sau apariia efectelor secundare ale medicaiei continue. Din experiena personal ne alturm opiniei dup care este preferabil s tratm epilepsia atunci cnd suntem convini c ea exist, deoarece nu este sigur c tratamentul preventiv are efect asupra epilepsiei ulterioare (Hauser, 1986) 1.2.CONVULSIILE HIPOCALCEMICE Etiologia depinde de vrsta de apariie a crizelor. La prematur i nou-nscutul la termen, cea mai frecvent cauz o constituie diabetul matern. Crizele apar n primele zile de viat i constau n tremurturi i convulsii care diminu la corectarea hipocalcemiei. Alte cauze ale hipocalcemiei la nou-nscut sunt: hipoparatiroidismul matern care determin hipoparatiroidism tranzitoriu neonatal, hipoparatiroidismul adevrat congenital, exanguinotransfuzia cu snge citratat producnd chelarea calciului, hipomagneziemia (cu hipocalcemie secundar). La sugar, ce mai frecvent cauz este rahitismul. n aceast situaie crizele sunt pariale clonice, alternante de la un hemicorp la altul, fr component tonic, fr tulburarea contienei, cu durat de 30 pn la 2. Alte cauze de hipocalcemie la sugar i copilul mic sunt: hipoparatiroidismul cronic (rar), pseudohipoparatiroidismul, sindroamele de malabsorbie, insuficiana renal, etc. EEG intercritic este normal, evoluia este favorabil, fr sechele dac corecia hipocalcemiei este fcut la timp. Diagnosticul este suspectat clinic, cnd alturi de convulsii se asociaz i semnele cauzei care a produs hipocalcemia. Paraclinic se nregistreaz hipocalcemie (sub 8mg/dl) i creterea fosfatemiei (peste 6mg/dl). Tratamentul este specific, cu calciu: - n urgen se administreaz gluconat de calciu soluie 10% i.v. lent, n doz de 1g calciu metalic/mp/zi (1 fiol de 10 ml de calciu gluconic 10% conine 90 mg calciu metalic). - tratamentul de ntreinere se face cu calciu gluconic, n doz de 2-3 g/zi, administrat p.o. timp de aproximativ 3 sptmni. Dac hipocalcemia se datoreaz rahitismului, se asociaz vitamina D sau 20-hidroxicolecalciferol. n cazurile de hipoparatiroidism se face tratament cu parathormon, 50-100 UI iniial, apoi 10-20 UI la 12 ore, timp de 3-4 zile.97

n hipocalcemia secundar hipomagneziemiei se folosete sulfat de magneziu 20% n doze de 0,2-0,6 ml/kg/zi i.m., n 3 administrri zilnice, apoi tratament p.o. cu 0,5-2g sulfat de magneziu p.o. zilnic. 1.3.CONVULSIILE HIPOGLICEMICE Se consider hipoglicemie nivelul glucozei sanguine de