7Prefata la editia I8Prefata la editia a Il-a

13 CAP. 1 PEDIATRIA CRETERII I DEZVOLTRII13 Cresterea si dezvoltarea copilului13 Factori care determina si influenteaza cresterea si dezvoltarea15 Metode de apreciere a dezvoltrii fizice a copiilor15 Cresterea si dezvoltarea somatica si neuropsihica a copilului

23 CAP. 2 NUTRIIE I ALIMENTAIE23 Principii de nutritie la sugar si copil23 Necesarul de apa23Necesarul de calorii (aportul energetic)24Necesarul de proteine24Necesarul de hidrati de carbon25Necesarul de lipide26Necesarul de electrolii i oligoelemenle27Necesarul de vitamine29 Alimentatia sugarului i copilului mic29 Compoziia laptelui uman33Compoziia formulelor de lapte pentru sugari34Tipuri de formule pentru sugari43Diversificarea alimentaiei44Tehnica alimentaiei copilului sntos i bolnav

49 CAP. 3 RELAIA MAM - COPIL

52 CAP. 4 PEDIATRIE PREVENTIV53 Vaccinrile53 Contraindicaiile generale ale vaccinrilor53Reacii vaccinale54Vaccinrile obligatorii din Romnia56 Nouti privind vaccinrile59 Alte vaccinuri disponibile n Romnia

60 CAP. 5 EXAMENUL CLINIC N PEDIATRIE60 Anamnez62 Examenul fizic

68 CAP. 6 ELEMENTE DE GENETIC MEDICAL68 Generaliti70 Boli cu transmitere cromozomial72 Boli cu transmitere autozomal dominant76Boli cu transmitere autozomal recesiv77Boli cu transmitere X-linkat78Boli cu transmitere mUocondrial81Boli cu transmitere mul ti factori al 82Sfatul genetic

85 CAP. 7 BOLI CARENIALE ALE SUGARULUI I COPILULUI85 Malnutriia94 Rahitismul carcnial (comun)

101 Anemia carenial feripriv

CUPRINS

8PREFA LA EDIIA I

Volumul de PEDIATRIE care este oferit cititorului de ctre Editura Medical AMALTEA este gndit i scris pentru studenii facultilor de medicin, crora, de altfel, le este dedicat.

Ideea care a stat la baza alctuirii lui a fost aceea ca, parcurgndu-l, ntr-un volum relativ mic de pagini, studentul s gseasc noiunile eseniale pentru nelegerea pediatriei, specialitate pe care urmeaz sau nu s o practice dup terminarea studiilor universitare. Cuprinsul este adaptat programei analitice a Facultii de Medicin Carol Davila" din Bucureti, dar autorii au gsit necesar s adauge i alte noiuni - ca cele referitoare l pediatria preventiv sau relaia mam-copil. Capitolul referitor la Intoxicaii" are o extindere mai mare, avnd n vedere c n Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu" - Bucureti, funcioneaz unica secie de toxicologie clinic pediatric din Bucureti i experiena acestui colectiv merit s fie mprtit. Capitolul de neurologie este relativ restrns, avnd n vedere existena unei alte catedre de profil, care asigur nvmntul de specialitate pentru studenii ultimului an de studiu.

Autorii prezint cititorului o bogat colecie original de imagistic i fotografii medicale, reprezentnd cazuistica personal i cu ajutorul creia spera s mbunteasc remarcabil nelegerea textului.

Sperm ca volumul pe care I-am intitulat Esenialul n Pediatrie" s constituie o lectur util, atractiv i clar pentru studenii facultilor de medicin. Credem c i alte categorii de specialiti (medici rezideni, medici specialiti pediatri) vor putea gsi n aceste pagini material necesar pregtirii examenelor i concursurilor viitoare. Volumul relativ mic de pagini nu trebuie s dezamgeasc pe cititor, autorii strduindu-se s treac n revista (la nivel adaptat condiiilor practicii medicale din ara noastr), noiunile eseniale de pediatrie.

Autorii

10 CAP. 8 NEONATOLOGIENou nscutul Ia termen

Evaluarea nou nscutului la natereNou nscutul cu riscAsfixia perinatalHemoragia meningo-cerebral Ia nou nscut (HMC)Convulsiile neonataleSindromul de detres respiratorie a prematuruluiSindrom

ul aspiraiei de meconiuInfecia bacterian perinatalInfecia viral perinatalEnterocolia ulceronecrotic (EUN)Icterul neonatal Probleme hematologice Probleme metabolice

CAP. 9 PNEUMOLOGIEExplorarea funcional pulmonar la copil Infecii ale cilor aeriene superioare

Rinofaringita acutFaringitele acuteAdenoidita acut. Hipertrofia adenoidian cronic (vegetaii adenoide)Sinuzita acut bacterianOtita medie Infecii acute ale cilor

aeriene inferioareInfecii acute ale Iaringelui i traheiiEpidemiologie i factori de risc n infeciile respiratorii inferioare la copilEtiologia nebacterian a infeciilor cilor aeriene inferioareBroniolitaPneumonii nebacteriene (atipice)Pneumonii bacterienePneumonii cu ageni oportuniti

Astmul bronicFiziopatologia crizei de astmForme clinice de astmProbele funcionale respiratorii n astmTratamentul astmului Fibroza

chistic. Manifestri pulmonareGenetica n fibroza chisticAfectarea pulmonar n fibroza chisticInfecia pulmonar cronic cu Pseudomonas aeruginosa n fibroza chisticTratamentul afectrii pulmonare n fibroza chistic

CAP. 10 CARDIOLOGIEMetode de diagnostic n cardiologia pediatric Malformaii congenitale de cord

Epidemiologia malformaiilor congenitale de cordA. Comunicarea anormal ntre circulaia sistemic i cea pulmonar (sunt stnga-dreapta

(Defectul septal atrial; defectul septal ventricular; canalul atrio-ventricular;persistena canalului arterial)

B. Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul stng(Stenoza aortic valvular; SA supravalvular i sindromul Williams; coarctaia de aort)

C. Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul drept(Stenoza pulmonar valvular izolat; tetralogia Fallot)

D. Originea anormal a marilor vase i a arterelor coronare(Transpoziia complet a vaselor mari; transpoziia corectat a vaselor mari; trunchiu arterial comun; originea anormal a arterelor coronare)

E. Anomalia de ntoarcere venoas pulmonar(Anomalia parial de ntoarcere venoas pulmonar; anomalia total de ntoarcere venoas pulmonar) Modaliti evolutive precoce n cordul congenital operat la copil

277 Transplantul de cord la copil278 Boli cardiovasculare dobndite278 Endocardita infecioas (EI)284 Miocarditele acute288 Pericarditele290 Tulburri de ritm i de conducere298 Boala Kawasaki302 Cardiomiopatiile primitive310 Insuficiena cardiac318 ocul n pediatrie323 Hipertensiunea arterial sistemic la copil (HTA)

331 CAP. 11 GASTRO-ENTEROLOGIE

331 Metode de explorare a tubului digestiv336 Vrsturile341 Hematemeza34] Constipaia (funcional)343Sngerarea rectal344Durerile abdominale recurente347Infecia cu Helicobacter pylori la copil348Diareea acut358 Gastroenterocolita acut grav365 Intolerana secundar la lactoz366 Alergia la proteinele laptelui de vac368 Sindroame de malabsorbie374 Boli inflamatorii cronice ale colonului376 Parazitoze intestinale380 Insuficiena pancreatic exocrin. Fibroza chistic387 Hepatita cronic viral

395 CAP. 12 NEFROLOGIE-UROLOGIE395 Metode de explorare a aparatului reno-urinar397 Glomerulonefrita poststreptococic404 Sindromul nefrolic (SN)405 Sindromul nefrotic pur407 Alte forme etiologice i histopatologice de sindrom nefrotic408 Infecia tractului urinar (ITU)415 Refluxul vezico-ureteral (RVU)417 Hidronefroza

420 CAP. 13 HEMATOLOGIE I ONCOLOGIE420 Sindroamele anemice420 Clasificarea anemiilor copilului421 Anemii aplastice i hiploplastice421 Clasificarea anemiilor aplastice i hiploplastice421Anemia hipoplastica congenital Blackfan-Diamond422Anemia constituional Fanconi423 Anemii hemolitice423 Anemii hemolitice congenitale429 Anemii hemolitice de cauz extrinsec (dobndite)433 Hemoglobinuria435 Splenomegalia, hipersplenismul i indicaia de splencctomie437 Patologia hemostazei437Plan de investigaii n tulburrile hemostazei438Purpurele trombocitopenice446 HemofiliaA452HemofiliaB453Boala von Willebrand (pseudohemofilia)454 Histiocitoza cu celule Langerhans458 Leucemia acut458 Leucemia acut limfoblastic (LAL)463 Leucemia acut non-limfoblastic sau leucemia acut mieloblastic (LAMJ

11CAPITOLUL

PEDIATRIA CRETERII l DEZVOLTRII

CRETEREA l DEZVOLTAREA COPILULUI

Mecanismul creterii i dezvoltriiCreterea i dezvoltarea constituie un proces dinamic,

nceput din momentul concepiei produsului uman i continuat pn la maturitate, perioad n care organismul este supus unor permanente modificri morfo-funcionale i psiho-intelectuale.

Creterea are dou componente: creterea cantitativ i creterea calitativ.

Creterea cantitativ se realizeaz prin procesul de nlocuire a masei organice lezate, pe tot parcursul vieii, cti mrirea greutii i lungimii organismului. Creterea se realizeaz prin: hiperplazie (proliferare celular) i hipertrofie (creterea de volum celular).

Creterea calitativ presupune difereniere celular. Mecanismul creterii i dezvoltrii este condiionat genetic. ADN-ul deine i transmite informaia genetic ARN-ului mesager la nivelul nucleului. Procesul de transcripie se face pe o singur caten a ADN-ului i este catalizat de o enzim, numit transcriptaza. ARNm determin asamblarea aminoacizilor n proteine la nivelul ribozomilor. Aminoacizii activai din citoplasm se leag de ARNl i sunt transportai la nivelul ribozomilor, unde ARNm dicteaz care din aminoacizii transportai de ARNl sa fie utilizai pentru sinteza proteic i ordinea n care s fie descrcai, apoi ARNt este eliberat n citoplasm pentru a aduce un nou aminoacid.

Lanul polipeplidic format la nivelul ribozomului va l eliberat n citoplasm, unde va suferi alte modificri. Multiplicarea celular se realizeaz prin mitoz pentru celulele somatice i prin meioz pentru celulele sexuale. Hipertrofia celular se face prin sintez proteic. Diferenierea ceiular const n apariia de celule specializate pentru o anumit funcie.

Legile creteriiCreterea organismului se desfoar conform

urmtoarelor legi:1.Legea alternanei: segmentele corpului nu cresctoate n acelai timp, ci alternativ (ex. membrelesuperioare nu cresc n acelai timp cu cele inferioare).2.Legea proporiilor: pentru fiecare perioad acopilriei exist un anumit ritm de cretere (maiaccelerat la 0-3 am, mai lenta ntre 5-7 ani).

3.Legea antagonismului morfologic i ponderalaperioada de cretere acumulativ, diferenierea esteredus i invers.4.Legea creterii inegale: fiecare segment ai corpuluiarc propriul su ritm de cretere.

FACTORI CARE DETERMIN l INFLUENEAZ CRETEREA l DEZVOLTAREA

Factorii exogeni care influeneaz creterea i dezvoltareaModul n care aceti facton influeneaz dezvoltarea

organismului depinde de intensitatea i durata lor de aciune, ca i de vrsta la care acioneaz. Perioadele cele mai sensibile sunt cele n care procesul de cretere este cel mai rapid (deci primele sptmni, primele luni. primii ani de via, pubertatea).

1. Alimentaia este unul dintre factorii care influeneaz creterea nc din timpul vieii intrauterine. Deficienele n diela mamei se vor repercuta asupra strii de nutriie a ftului. Subnutriia mamei va determina naterea de copii cu greutate mic (small for date - 24-45% dintre cazuri) i cu lungime mai mic fa de normal (n 10% dintre cazuri).

Efectul malnutriiei intrauterine se \a reflecta i asupra dezvoltrii nervoase superioare a copilului, deoarece n perioada intrauterin si primele 6 luni postnatal celulele nervoase se multiplic, la fel conexiunile dendritice, ciete numrul de celule neuroglialc i arc loc mielinizarea Subnutriia calitativ a gravidei (carena anumitor principii nutritive) poate determina embnopatii i fetopatii.

Carena proteinelor din alimentaie va determina diminuarea ratei de sintez a proteinelor n organismului copilului. In carena proteic sever pot aprea tulburri cnzimatice, hormonale, edeme, tulburri de coagulare

Carena de sruri minerale influeneaz mmeralizarea scheletului. In contrast cu subalimentaia, supraalimcntaia precoce va favoriza apariia obezitii.

2. Mediul geografic influeneaz creterea prin condiiile de microclimat: aer, soare, lumin, temperatur, umiditate, presiune atmosferic, ra/e ultraviolete. Efectele sunt mai mari n primii 5 ani de via.

Altitudinea de peste 1500 in determin un ritm de cretere mai mic, att n timpul vieii intrauterine, ct i postnatal, datorit hipoxiei cronice.

13

Climatul excesiv se asociaz cu o talie mic, pe cnd climatul temperat pare s fie favorabil dezvoltrii n lungime.

Anotimpul: fiecare copil are un ritm sezonier propriu de dezvoltare.

3. Factorii socio-economici care influeneazcreterea staturo-ponderal sunt: condiiile sanitare,morbiditatea infecioas i parazitar, alimentaia,locuina, stress-ul, profesia prinilor, dinamica social,situaia financiar,

4. Factorii afectiv-educativi: climatul familiei -calm,optimist, care ncurajeaz aciunile copilului - va favorizadezvoltarea acestuia, n timp ce o familie n care existstri conflictuale, unde prinii se ceart (familiile

dezorganizate) va contribui la un ritm de dezvoltare ntrziat. Aceasta este originea malnutriiei de cauz nenutriional.

Se constat c pentru copiii crescui n leagne exist un ritm de cretere mai lent dect la cei crescui n familie, dar acetia, o dal nfiai i ngrijii ntr-un mediu care le ofer afeciunea necesar, si reiau ritmul de cretere.

Dezvoltarea cognitiv este stimulat la copiii provenii din familii care se preocup de educarea ior; la fel se constat i Ia copiii provenii din familii numeroase, unde fraii mai mari conslifuie modele de urmat, la copiii care au frecventat grdinia, la copiii educai n mediu urban, unde exigenele educaionale sunt mai mari dect n mediul rural.

5.Exerciiile fizice aplicate din primul an de via, lancepui sub forma masajelor, apoi a gimnasticii pentrusugar, iar pe msur ce copilul crete a unui sport adaptaiposibilitilor Iui, au un rol favorabil, de stimulare acreterii i dezvoltrii, prin tonifierea musculaturii,ntrirea articulaiilor, ameliorarea oxigenrii, facilitareatermogenezei.6.Noxele chimice, radiaiile, diversele traumatismepot influena negativ creterea i dezvoltarea.7.Factorii culturali pot avea efecte limitative ndezvoltarea copilului.

Factorii endogeni care influeneaz creterea i dezvoltareaFactorii genetici. Controlul genetic al creterii este

plurifactorial. Ereditatea condiioneaz parial talia definitiv i dimensiunile copiilor la diferite vrste, ca i ritmul menstruaiei i momentul instalrii ei.

Copiii cu talie mare provin din prini care au i ei talie marc.

Negrii nasc copii cu 1-2 cm mai mici n lungime i 100-200 g mai puin n greutate, datorit conformaiei bazinului mamei, care este condiionat genetic. Ritmul creterii ponderale este mai accelerat la bieii negrii.

Factorii genetici au rol major n determinarea inteligenei, fapt dovedit de gemenii monozigoi crescui

separat, n condiii diferile de mediu si care au acelai coeficient intelectual. Coeficientul de inteligen este

condiionat multifactorial i copiii semna cu prinii doai n procent de 50%. Aceast posibil lips de concordan" poate crea un nsemnat sentiment de insatisfacie, n special n familiile de intelectuali i i sentiment de frustrare resimit de genitori, cu consecine nefavorabile n interrelaia prini-copii.

Factorii hormonali. Factorii hormonali intervin atat n timpul vieii intruterine ct si postnatal.

Hormonii fetali au un rol minor n dezvoltare. Hormo somalotrop hipofizar se secret din sptmna a VIII-a de gestaie. Controlul secreiei de STH prin factorul de eliberare hipotalamic se realizeaz ns dup natere.

Homonii materni provin din hormonii placentari hormonii produi de organismul mamei, care traverseaz bariera placentar.

Placenta produce gonadostimuline, care vor influena dezvoltarea gonadelor fetale, i prolaclin, care are efect asemntor cu STH asupra creterii fetale. STH. glucocorticoizii, mineralocorticoi/ii traverseaz bariera placentar, n timp ce insulina i hormonii trodieni trei n cantitate mic.

Dup natere, controlul creterii i dezvoltrii copilul se afl sub influena hormonilor axului hipolalamo hipofizar.

Hipofizei controleaz creterea prin intermediu hormonului somatotrop (STH), hormon antehipofizar, anabolizant. El intervine ca reglalor al creterii. Secreia inadecvat a lui determin nanism, iar secreia n exces gigantism.

STH acioneaz fie direct asupra receptorilor de cretere, fie prin intermediul unor factori de cretere numi somatomedine (somatomedina A, B, C, IGF-1, IGF-2

STH este secretat pulsatil. Reglarea secreiei de S depinde de dou neuropeplide hipotalamice: hormonul de eliberare al STH i somatostatina (hormon inhibitor al eliberrii de STH). Reglarea acestor dou neuropeptide este dependent de neurotransmitori.

STH influeneaz creterea prin favorizarea proliferrii condrocitelor n cartilajul seriat, prin participarea Ia sinteza proteinelor, stimularea eatabolismului lipidic, favorizarea reteniei de azol, ap, sodiu, creterea resorbiei tubulare a fosforului i favorizarea calciuriei.

Tiroida. Hormonii tiroidieni intervin n osteogenez favoriznd hipertrofia condrocitclor din cartilajul de cretere, mineralizarea osoas, osleoliza i resorbia osteoclastelor, stimuleaz sinteza proteic i multiplicarea celular, procesele oxidative tisulare, intervin n metabolisnn lipidic.

Timusul are aciune sinergic cu STH.Suprarenalele. Glucocorticoizii au aciune inhibitori

asupra procesului de cretere; mineralocorticoizii stimuleaz secreia de ADN i ARNm.

Pancreasul intervine n cretere prin intermediu insulinei (hormon anabolizant) i prin glucagon (hormon catabolzant).

Paratiroidele intervin n mineralizarea scheletului prin parathormon.

Glandele sexuale. Hormonii androgeni exercit aciune anabolizanl asupra muchilor, oaselor, mduvei osoase, stimuleaz proliferarea celulelor carliaginoase, diferenierea i maturarea sexual, iar Ia pubertate opresc creterea statural pnn calcificarea cartilajului de cretere.

Factori patologiciCrederea i dezvoltarea pot fi influenate de o serie

de factori patologici, cum ar li: anomalii cromozomiale, afeciuni viscerale cronice sau cu evoluie prelungit (fibroza chistic, insuficiena renal cronic, malabsorbie).

METODE DE APRECIEREA DEZVOLTRII FIZICE A COPIILOR

Aprecierea dezvoltrii fizice a copiilor se face prin determinarea periodic a greutii, nlimii, perimetrului cranian, a circumferinei braului, grosimii pliurilor cutanate i a indicilor antropometrici care se nscriu pe fia copilului.

Aprecierea creterii unui copil se face prin raportarea valorilor gsite la acesta la valorile medii determinate pentru o anumit populaie, dintr-o anumit zon geografic, n corelaie cu vrsta si sexul. Valorile gsite se nscriu ntr-o curb gaussian, sub form de clopot. Valoarea medie se afl n vrful clopotului, variaiile n minus pe ramura ascendent a curbei, iar variaiile n plus pe ramura descendent. Abaterile de la medie se exprim prin metoda percentilelor sau deviaiilor standard.

Perimetrul cranian se determin prin msurare la nivelul cel mai proeminent al craniului, respectiv bose frontale si promberana occipital.

La natere, perimetrul cranian este de 34 cm, corespunztor percentilei 50. Perimetrul cranian create n primul trimestru de via cu 2 cm/lun, n trimestrul al doilea cu 1 cm/lun, iar n semestrul al doilea cu 0,5 cm/lun. La vrsta de 1 an perimetrul cranian are 45 cm, la 5 ani 50 cm, iar la 15 ani, 55 cm.

Circumferina braului se determin la jumtatea distanei dintre acromion i vrful olecranului. Ea apreciaz masa muscular i depozitele de grsime.

Pliul cutanat. Grosimea pliului cutanat apreciaz depunerile de grsime i coninutul n apa extracelular. Grosimea pliului cutanat variaz ntre 0,5-1 cm la nou-nscut i 1 -2 cm la sugarul mare. Peste aceste valori, se vorbete de obezitate.

Aprecierea strii de nutriie se face prin determinarea urmtorilor parametri:

1.Greutatea corporal2.Talie3.Indice ponderal

IP = Greutatea actual/Greutatea ideal pentru vrst =(0,90-1,2)

4. Indicele statural (IS)IS = Talia actual/Talia ideal pentru vrst = 1

5. Indicele nutriional (IN)IN = Greutatea actual/Greutatea vrstei pentru talie = 1

6.Circumferina medie a braului7.Pliurile cutanate8.Examenul clinic al copilului9.Criterii biologice i biochimice: determinareaproleinemiei, glicemiei, lipemiei,colesterolem iei.sideremiei, zincului seric.10.Criterii funcionale urmresc aprecierea func-ionalitii aparatelor i sistemelor: determinareatoleranei digestive, rezistenei la infecii.11.Reactivitatea imunologicI2 Aprecierea dezvoltrii psihomotorii

CRETEREA l DEZVOLTAREA SOMATIC l NEUROPS1HIC A COPILULUI

Evoluia general a dezvoltrii copilului cunoate 4 perioade i anume:

1. Perioada intrauterin cu 2 etape:-embrionar: 0-12 sptmni;- fetal: 13 sptmni - pn la na,tcre.

2. Prima copilrie: de la natere Ia 3 ani, cu urmtoarele etape:-etapa neonalal: 0-28 zile;-etapa de sugar: 29 zile - 12 luni;-anteprecolar: 1-3 ani.

3.A doua copilrie:-perioad precolar: 3-6-7 ani.4.A treia copilrie:

- etapa de colar mic:

16 Esenialul n PEDIA TRIE - ediia a 2-a

Prin diferenierea ectodcrmului vor lua natere Lubul neural, epidermal, anexele, glandele mamare i salivare.

Din lubul neural se vor forma sistemul nervos, retina, urechea intern, hipofiza i epifiza.

Din endoderm se vor forma tubul digestiv i glandele anexe, aparatul respirator, tiroida si paratiroidele.

Din mezoderm vor lua natere muchii, sistemul osteo-articular, rinichii, suprarenalele, cile excretorii, geroasele, sistemul vascular, organele hetnatopoietice i limfoide.

n timpul sptmnii a 4-a apar somilele, iar ntre sptmnile 4-8 se produce o difereniere rapid. Se conlurea7 trunchiul, capul, articulaiile degetelor de la mini i picioare, gura, nasul, ochii, urechile.

n timpul primelor 7 sptmni de gestaie embrionul este inert, cu excepia btilor cordului, care ncep din jurul vrstei de 4 sptmni.

Bickenbach ;i propus un calendar embrionar, care permite o apreciere a timpului n care se formeaz principalele organe i, totodat, permite stabilirea retrospectiv a momentului n care a avut loc o agresiune generatoare de malformaii (fig. 1.1.).

Trimestrul a doilea de via intrauterin durea/a ntre sptmnile 13 i 28 i reprezint nceputul vieii fetale, perioad care se caracterizeaz printr-o cretere fetal rapid, n special n lungime i prin achiziia de noi funcii.

Durata normal a sarcinii este de 28010 zile sau 40 de sptmni.

Creterea n greutate este mai lent n primele dou trimestre i mai accentuat n ultimul trimestru, n timp ce creterea n lungime este mai marc n primele dou trimestre i mai lent n trimestrul al treilea al vieii intrauterine.

Creterea n lungime n. timpul sarcinii se poate calcula n primele 5 luni dup formula L = V2 n care L = lungime, V - vrsta fetal. Dup luna a cincea se calculeaz dup formula L = V x 5.

La natere, nou-nscutul normal arc o greutate de 2800-4000 g i o lungime de 48-52 cm.

Lungimea membrelor superioare i inferioasc este de 18-19cm. Lungimea capului reprezint l/4din lungimea total a ftului, perimetrul cranian este de 35 cm, iar perimetrul toracic de 33-34 cm. Sunt prezente 3-4 puncte de osificare (femural distal, libial proxima!, cuboidia i al capului numeral).

Creterea i dezvoltarea n perioada primei copilriiPerioada neonatal. In aceast perioad,

nou-nscutul este caracterizat printr-un ritm rapid de cretere, att n greutate ct i n lungime. La sfritul primei luni de via copilul are un ctig ponderal de 500-750 g, ui pentru talie de 5 cm.

Perioada de sugar. Ritmul de cretere se menine accelerat. Majoritatea copiilor nscui la termen, dup scderea fiziologic n greutate, vor reveni la greutatea avut la natere n jurul vrstei de 10 zile.

Creterea n greutate pn la vrsta de 1 an se face i felul urmtor:

-n lunile 1-2-3-4 cu 750 g/lun;-n lunile 5-6-7-8 cu 500 g/lun;-n lunile 9-10-11-12 cu 250 g/lun.Astfel, la vrsta de 4 luni, un sugar i dubleaz

greutatea de la natere, iar la 1 an o tripleaz.Creterea n lungime se va face n fiecare lun cu

cte 5-4-3-2-1-1-1-1-1-1-1 cm. n primul an, copilul va crcle n lungime cu aproximativ 20-25 cm,

nprimeic luni de via se observ o cretere evident a esutului celular subcutanat, cu maximum de dezvoltare spre vrsta de 9 luni.

La nivelul craniului, fontancla anterioar, care la natere are dimensiunea normal de 2,5/5 cm se va micora, pentru a se nchide ntre 9-18 luni.

Fontanela posterioar poale s fie nchis la natere sau, dac exist, se va nchide n primele 3-4 sptmni.

Fig. 1.1. Calendarul embrionar al lui Bickenbach

Perimetrul toracic este de 31 cm la natere. Ritmul su de cretere n primul an va fi de 3 cm n prima lun, 2 cm n luna a doua, apoi cte 1 cm/lun pn Ia 1 an, cnd va egala perimetrul cranian.

Denliia de lapte" (temporar, decidu) apare ntre 5-9 luni. Ea este compus din 20 de dini. n primul an de via vor aprea, n ordine, urmtorii dini:

-incisivi mediani inferiori (2) la 6-8 luni;-incisivi mediani superiori (2) la 8-10 luni;-incisivi laterali (4) la 10-12 luni.n decursul primului an se va mbunti funcia

aparatului digestiv, att prin apariia dentiiei, ct i prin secreia mai multor enzime, ceea ce va permite trecerea de la alimentaia exclusiv lactat la alimentaia diversificat.

n aceast perioad se mbuntete aprarea antiinfecioas. Organismul copilului ncepe s produc proprii si anticorpi i se poate vorbi de o adevrat dezvoltare ontogenetie a imunitii celulare i umorale.

Aceast perioad se caracterizeaz i printr-o dezvoltare neuropsihic rapid, timp n care copilul i diversific mijloacele de comunicare cu cei din jurul su; este perioada unor importante achiziii motorii, ca i a dezvoltrii afectivitii.

Principalele achiziii care apar n dezvoltarea psihomotorie a sugarului sunt urmtoarele:

-/ lun: poziie n flexie, hipertonie generalizatmuscular; reacioneaz global la excitani;-2 luni: privete cteva secunde o jucrie, zmbete,gngurete; zmbete provocat";-3 luni: i menine capul drept, i recunoate mama;-4 luni: sade sprijinit pentru scurt timp; folosetemna (ntinde mna dup obiecte);-5 luni: deosebete persoanele strine de celecunoscute;-6 luni: se ntoarce de pe spate pe abdomen, stmult timp n ezut, uor sprijinit;-7 luni: st n ezut pentru scurt timp nesprijinit,emite sporadic silabe ma, ta, pa, ba, manifestteama fa de strini;-8 luni: se ntoarce de pe spate pe abdomen i depe abdomen pe spate, st scurt timp n picioare,sprijinit de mobil;-9 luni: se ridica singur pe picioare i face pailaterali n pat;-10 luni: umbl n patru labe" i poate merge cupremergtorul;-// luni: merge inut de 2 mini, nelege ordineverbale simple (perioada comunicrii preverbale);-12 luni: merge inut de o mn, are vocabular activcompus din doua cuvinte cu semnificaie precis.Perioada de copil mic (anteprecolar). Ritmul de

cretere este mai lent n aceast perioad, atat pentru creterea n greutate, ct i n lungime. Astfel, copilul va crete cu 2,5-3 kg/an n greutate i cu 10-12 cm/an n

Capitolul 1 - Pediatria cretem i dezvoltrii

lungime. n medie, la 2 ani va avea 12 kg greutate i 85 cm lungime, iar la 3 ani 15 kg greulale i 95 cm lungime.

Pn la vrsta de 3 ani, perimetrul cranian mai create cu 1 cm, respectiv ajunge la 48 de cm.

Perimetrul toracic va create cu 2 cm/an.n aceast perioad se definitiveaz erupia dentar,

astfel c la vrsta de 2 ani copilul va avea 14-16 dini. Ordinea erupiei dentare este urmtoarea;

-primii molari de lapte" (4) ntre 18-24 luni,-caninii (4) apar ntre 8-24 luni;-al doilea rnd de molari (4) ntre 24-30 luniSe perfecioneaz activitatea neuropsihic i motorie,

se dezvolt limbajul i relaiile afective. Ctre vrsta de un an copilul folosete cu adresabilitate primele cuvinte La ncepui acestea sunt simple, formate din dou silabe (ma-ma, ta-ta, pa-pa). Muii copii ncep ns s vorbeasc mai trziu. Ei sesizeaz multe situaii din jurul lor, slin s arate prile corpului, obiecte din camer, difereniaz dup nume persoanele din jur, execut mici ordine Aceasta nseamn c i -au' msus.il un limbaj pasiv"

In perioada primilor 3 ani de via progresele nregistrate n nvarea vorbirii se vor concretiza n elaborarea de propoziii, la ncepui din 2-3 cuvinte. La vrsta de 18 luni copilul cunoate 100 de cuvinte, la 2 ani 200-300 cuvinte, iar la 3 ani 3000 de cuvinte.

Intre 10-14 luni, din poziia vertical, sprijinindu-se cu o mn, copilul se apleac pentru a ridica cu cealalt mn o jucrie, fr s-i piard echilibrul. La 15 luni ridic un obiect fr s se sprijine. La 18-24 luni apuc i arunc mingea cu ambeie mini i o rostogolete cu piciorul.

Creterea i dezvoltarea copilului n perioada copilriei a doua (vrsta precolar)n aceast perioad, creterea este mai lenta. Creterea

n lungime poate fi apreciat dup formula:

L = 5V + 80unde L = lungimea;

V - vrsta copilului.Creterea n lungime este de 6-8 cm/an n aceast

etap.Creterea n greutate va fi calcuiat dup formula

G = 2V + 9

unde G = greutatea;V = vrsta copilului.

Creterea se face cu 2 kg/an.Configuraia corpului se schimb. Lordoza i abdo-

menul proeminent din prima copilrie vor disprea Masivul facial creole proporional mai mult decl cel cranian. Membrele cresc alternativ, la 3 ani cele superioare, iar la 4 ani cele inferioare.

Creterea i dezvoltarea n perioada colar. Creterea este lent, dar se va accentua n perioada prepubertar, cnd se va nregistra un salt de cretere.

Creterea n greutate se face n medie cu 3,5 kg/an, iar n nlime cu 6 cm/an.

Creterea perimetrului cranian este foarte lent. ntre 6-12 ani perimetrul crete de la 51 la 53-54 cm. La sfritul acestei perioade creierul atinge dimensiunile de adult.

Anii de coal constituie o perioad de activitate fizic intens. Coloana vertebral devine mai puternic, dar n acelai timp este expus i deformrilor, prin poziii incorecte.

In jurul vrstei de 7 ani erupe primul dinte permanent i primul molar. ncepnd de la aceast vrst, nlocuirea dinilor se face eu un ritm de aproximativ 4 dini pe an,

pe o perioad de 5 ani. Cel de :il doilea molar permanent erupe la vrsta de Hani, iar al treilea molar poale s nu apar nici pn la 20 de ani.

O dat cu detaarea de familie, copilul ncepe s; petreac mai mult timp n afara acesteia, la coal sau la joac. Apar situaii confiictuale ntre prini i copii.

Creterea i dezvoltarea copilului la pubertate. n aceast perioad au loc transformri de maturare fizic, cognitiv, psiho-social. Pubertatea se ncheie o dat ci apariia primei menstruaii (menarha) pentru fete s.i a spermatogenezei pentru biei. La sfritul pubertii organismul este apt pentru reproducere i intr ntr-o nou etap, adolescena.

Trecerea de Ia pubertate la adolescen era evaluat clasic, pe aprecierea maluraiei osoase, a creterii i greutate i lungime, a modificrilor de denliie.

Toi aceti parametri s-au dovedit a fi imprecii. De aceea, s-a introdus pentru evaluare, ca fiind un criteriu mai exact, aprecierea maturizrii sexuale, care se coreleaz bine i cu dezvoltarea scheletic, a taliei greutii.

Aprecierea maturitii sexuale se bazeaz pe cronologia apariiei caracterelor sexuale secundare, respectiv, aprecierea dezvoltrii organelor genitale externe, apariia pilozitii pubiene, axilare, faciale pentru biei, iar pentru fete dezvoltarea snilor i pilozitatea pubian.

Achiziia secvenial a acestor semne de pubertate ;i fost descris de Tanner n 5 stadii (tabel 1.1), separat pentru organele genitale externe i pentru apariia pilozitii pubiene pentru biei, a pilozitii pubiene i dezvoltarea snilor pentru fete.

O dat cu dezvoltarea caracterelor sexuale secundare, copilul trece printr-o perioad de cretere accelerat n

Tabelul 1.1. Stadiile Tanner de apreciere a maturizrii sexuale

Stadiu Biei Ftte

Organe genitale externe Pilozitate Sni

I (infantil) 0 0 (sau peri fini) 0

II Mrirea progresiv a testiculelor i a scrotului

Pr mic i pigmentat pe regiunea pubian

,,Mugure", snul crete puin n diametru, crete n dimensiune areolu

III Penisul crete n lungime Pr mai des, deschis la culoare, depete pubisul

Snul i areolu mamar au dimensiuni mari i ncep s semene cu snul de adult, cu contur lateral rotund

IV Penisul crete considerabil n lungime i grosime; la fel testiculele i scrotul, care se hiperpigmenieaz

Prul are configuraia de la adult, dar este mai rar

Areola mamar cu aspect de disc, cure se proiecteaz deasupra celei dc-a doua rotunjimi care e snul

V Dezvoltare deplin Este deplin dezvoltat, cuprinde abdomenul inferior i coapsele

Cele dou forme suprapuse conflueaz i genereaz un aspect neted, rotund, caracteristic snului de femeie tnr

Capitolul 1 - Pediatria creterii i dezvoltrii

greutate si nlime, corespunztoare intrrii n aciune a hormonilor sexuali. n procesul de cretere este implicat nu numai scheletul, ci i muchii, esutul adipos i viscerele. Se schimb raportul trunchi-membre (datorit vitezei de cretere care difer pentru cele dou segmente), raportul umr/old (diferit pentru fele i biei), tipul de dispoziie a grsimii i silueta adolescentul ui ncepe s semene cu a unui tnr de sex masculin sau feminin. Perioada de vitez maxim a creterii precede instalarea menstruaiei la fete i este contemporan cu dezvoltarea avansat a organelor genitale externe la biei. Viteza creterii este de 5-10 cm/an, pentru biei i 6-9 cm/an

pentru fete. Dezvoltarea maxim a musculaturii are loc la 14 luni de la vrful de cretere accelerat.

Insidios, apar modificri comportamentale, care vor defini temperamentul tnrului. Se remarc tendina la aciuni independente, crete spiritul de iniiativ, se dezvolt capacitatea de sintez i abstractizare. Apar preocupri pentru problemele sexuale i interesul pentru sexul opus. Este perioada din dezvoltarea unui individ cnd efortul educaional trebuie s fie maxim, cnd se obin maximum de performane privind acumularea de cunotine i imprimarea unei discipline n munca gndire.

20 Esenialul n PEDIATRIE - ediia a 2-a

Capitolul 1 - Pediatria creterii i dezvoltrii

22 Esenialul n PEDIA TRIE - ediia a 2-a

110

CAPITOLUL 2

NUTRIIE l ALIMENTAIE

PRINCIPII DE NUTRIIE LA SUGAR l COPIL

Nutriia ar putea f definit ca un ansamblu de funcii ale organismului care asigur transformarea, asimilarea i utilizarea alimentelor sau a substanelor nutritive (alimentaie parenteral) pentru a se asigura nevoile de cretere i dezvoltare corespunztoare vrstei, o activitate fizic i intelectual adecvat, promovnd o bun stare de sntate.

Necesarul de apApa, constituent esenial al organelor i esuturilor,

vehicul pentru excreia metaboliilor de ctre rinichi, constituent al sudorii cu rol esenial n termoreglare, umidificator al cilor respiratorii, este inclus ntre substanele nutritive. Cantitatea de ap din organismul copilului (70-75%) este diferit de cea de la adult (60-65%), iar necesarul de ap la vrstele mici este sensibil mai mare dect la vrsta matur. Pierderile insensibile se raporteaz la suprafaa corporal i, cu ct este mai mic, sugarul are o suprafa corporal mai mare corespunztoare fiecrui kg/greutate. Se adaug incapacitatea de concentrare a urinei la vrstele mici, aadar pierderi urinare care depesc 40-50% din volumul de lichide ingerat. n condiii de temperatur ambiant crescut (sau fototerapie!) precum i n condiii patologice (pierderi digestive, lipsa de aport) sugarul mic i pstreaz cu dificultate balana hidric, avnd mare tendin de deshidratare. Nevoile de lichide depind de vrst, dar i de coninutul caloric al alimentelor. Pentru fiecare 100 kcal sunt necesare 12 g ap, i aceasta variabil, dup raportul diferitelor macronutriente din compoziia hranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu necesit suplimentarea cu ceai a aportului hidric, chiar n condiii de temperatur ambiant crescut (tabel 2.1.).

Tabel 2.1. Necesarul estimat de ap la diferite vrste (ml/kg/zi)

Necesarul de calorii (aportul energetic)Raia caloric a sugarului este raia cu care crete. O

curb ponderal satisfctoare este cea mai bun dovad a unui aport caloric adecvat. Foamea este un mecanism fidel, ca indicator al nevoilor calorice la sugarul i copilul sntos. Acest mecanism ncepe s funcioneze dup vrsta de 6 sptmni. Pentru prematuri, postnatal se dorete s se obin un ritm de cretere egal cu cel de cretere intrauterin, ceea ce este posibil cu un aport caloric proporional mai mare, care s poat susine acest ritm accelerat (120 kcal/kg). Necesarul caloric depinde de vrst i el este repartizat astfel: 50 kcal/kg (sugar) sau 20 kcal/kg (adult) reprezint metabolismul ba/al, Ia care se adaug 12-25 kcal/kg/zi pentru activitatea fizic. Necesarul de cretere este de 3-4,5 kcal pentru fiecare gram de spor ponderal. Se prevd calorii suplimentare pentru aciunea dinamic specific a proteinelor (7-8% din cantitatea total de calorii) precum i pentru meninerea echilibrului termic. Pentru nou-nscut, limita superioar a aportului caloric este de 165-180 kcal/kg/zi, cci peste aceast valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru cretere. Nou-nscutul crete ntr-un ritm optim cu 100 kcal/kg/zi dac sursa este laptele matern i cu 10% mai multe calorii dac sugarul este alimentat artificial. Necesarul caloric n primul an de via se cifreaz la 80-120 kcal/kg, urmnd ca, pentru fiecare etap ulterioar de 3 ani, necesarul caloric s scad cu 10 kcal/kg/zi (tabel 2.2.).

Sursele de azot din alimente sunt valorificate mai eficient n prezena unui aport caloric adecvat. Pentru a se obine o cretere optim, cu depunere moderat de grsimi (20%) i utilizare maxim a proteinelor, este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport asigur o cretere n greutate de 18-20 g/zi. Pentru nevoile zilnice, prematurul cu greutate foarte mic (1180-1500 g,

Sugar CopilPrematur cu greutate foarte mic 170-200 2 ani 115-125Nou nscut 100-150 4 ani 100-1103 luni 140-160 6 ani 90-1006 luni 130-150 10 ani 70-859 luni 125-145 14 ani 50-6012 luni 120-135 18 ani 40-50

23

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie 25

intestinului gros unde este fermentat de ctre flora intestinal, asigur un pH acid al scaunelor i favorizeaz dezvoltarea lactobacilului bifidus. pH-ul acid favorizeaz i absorbia calciului i fosforului. Prematurii cu vrsta de gestaie de 30-34 de sptmni au o activitate sczut a lactazei, 50% fa de valoarea activitii nou-nscutului la termen, motiv pentru care este posibil s nu tolereze formule cu coninut standard de lactoz (7%). Glucoza se absoarbe printr-un mecanism de cotransport activ, n conjuncie echimolar cu sodiul. Glucoza se poate absorbi fr hidroliz i, deci, nu necesit nici o intervenie enzimatic. Amidonul, un polimer de glucoza, se gsete n form linear sau cu structur ramificat (amilopecline). n condiii normale, digestia amidonului este asigurat de amilaza de origine pancreatic sau salivar. Nou-nscutul diger amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale. Rezult produi intermediari care sunt hidrolizai pn la stadiul de glucoza de ctre sucraz, izomaltaz i maltaz-glucoamilaz. Dei au existat dispute n literatur, s-a demonstrat ca nou-nscutul poate digera amidonul.

Fibrele (pectina, celuloza, lignina, hcmiccluloza), care nu se pot digera i nu sunt surse de calorii, fac parte de asemenea din grupa hidrailor de carbon. Fibrele lipsesc din alimentaia sugarului pn n momentul n care se introduc alimente solide (diversificare). Ele asigur consistena scaunelor i particip la reglarea tranzitului intestinal, absorb apa, acizii organici i mineralele. Nu exist dale despre rolul fibrelor n reglarea funciei intestinale a sugarului, dei rolul de reglator al tranzitului intestina] ndeplinit de supa de morcovi este bine cunoscut n pediatria clasic. Pentru viitor, se preconizeaz ideea de a se introduce fibre n formulele pentru sugari, ceea ce ar putea rezolva eventual problema colicilor. S-au realizat deja formule pentru sugari care conin fibre solubile (Conformil/Milupa, Humana HN/ Humana). Se estimeaz ns c fibrele din formule ar putea avea i efecte nedorite, n sensul scderii absorbiei substanelor minerale.

Necesarul de lipideLipidele din alimentaie sunt cea mai important surs

energetic, dar li se atribuie i un important rol structural i de vehicul pentru vitaminele liposolubilc. Majoritatea surselor alimentare naturale de lipide sunt reprezentate de trigliceridc (98%). Acizii grai care intr n compoziia acestora au catene cu lungime variabil (de la 4 la 24 atomi de carbon) i un numr variabil de legturi simple sau duble (nesaturate). n funcie de poziia dublei legturi (omega3 sau omega6), acizii grai nesaturai au funcii

biologice distincte. Absorbia i rolul biologic al diferitelor tipuri de acizi grai variaz foarte mult. Digestia i absorbia sunt de asemenea diferite n raport cu lungimea catenelor. Trigliceridelecu lanuri medii (C:8-C: 10) se absorb intacte, fr hidroliz prealabil, direct n circulaia portal.

Acestea, cunoscute sub denumirea internaional de MCT (medium chain tryglicerides) sunt constitueni indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar indicate n afeciuni n care exist tulburri de absorbie intestinal, dar nu se recomand n formulele destinate sugarilor sntoi alimentai artificial.

Acizii grai eseniali (EFA: essential faty acids) nu pot fi sintetizai n organism, de aceea ei trebuie s se gseasc obligatoriu n sursa de alimente. Este vorba de acidul linoleic (C:18:2a>6), acidul alfa linolenic (C: 18:3omega3) i acidul arahidonic (C:20:4omega6),

ultimul fiind considerat esenial facultativ deoarece s-a demonstrat c ar putea fi sintetizat in vivo din acidul linoleic. Acidul linoleic din formule trebuie s acopere 3% din calorii (300 mg/100 kcal), acidul alfa-linolenic 50 mg/100 kcal iar raportul acid linolcic/acid alfa-linolenic recomandat de ESPGAN (European Society for Paediaric Gasroenterology and Nutrition) este de 5-15. Aceste capete de serie" ale acizilor grai polinesaturai mai sunt cunoscute sub numele de PUFA {polyunsaturated fatty acids). Din ei, prin desaturri i elongaii de caten, care au loc succesiv n microsomii hepatici sau din creier, se nasc ali compui cu rol esenial n funcionalitatea organelor i sistemelor.

PUFA (polyunsaturated fatty acids) sunt componente majore ale lipidelor structurale, care alctuiesc membranele celulare i au rol vital n funcionalitatea acestora (meninerea integritii membranelor i a funciei enzimelor acestora). PUFA au rol n transportul transmembranar, permeabilitatea i afinitatea receptorilor membranelor celulare. De asemenea, au rol n imunitate ca precursori ai eicosanoidelor, sunt reglatori ai metabo-lismului colesterolului i au rol specific n dezvoltarea creierului i a retinei. Deficiena lor conduce la creterea susceptibilitii la infecii (modificri structurale ale membranei limfocitare). Efectul antiinflamator al acizilor grai co3 este legat de inhibarea produciei de citokine. Se tie c 60% din materialul structural al creierului este alctuit din lipide, dar componentele majore sunt reprezentate de acidul docosahexaenoic (C:22:co3) i acidul arahidonic (C:20:4 G>6).

Acizii grai polinesaturai cu caten lung (C:20-C:22), cunoscui sub denumirea internaional de LCP (long chain polyunsaturated fatty acids) sunt componente integrale ale membranelor celulare crora le asigur permeabilitatea, susinnd i activitatea enzimelor legate de membran. LCP au un rol particular n dezvoltarea creierului ftului i sugarului mic; astfel, n ultimele luni de sarcin este amplificat transportul transplacentar al acestora, pentru ca n perioada postnatal sursa lor s fie reprezentat de laptele matern. Doar cele mai noi formule speciale pentru alimentarea nou-nscuilor i prematurilor (formule de ultim generaie) conin LCP, deoarece chiar nou-nscutul la termen are o capacitate limitat de desaturare a acizilor grai.

26 Esenialul n PEDIATRIE - ediia a 2-a

Concentraia ridicat a colesterolului din laptele matern a atras atenia asupra posibilului rol al acestuia n dieta primei perioade de vrst. Se tie c el este precursorul hormonilor cu structur sterolic i are rol n formarea membranelor celulare. Doar o mic proporie de colesterol poate fi sintetizat de ficatul copiilor prematuri, de aceea formulele speciale pentru prematurii cu greutate foarte mic trebuie s conin 5 mg/dl colesterol pentru promovarea unui ritm optim de cretere.

Necesarul de lipide n alimentaie este egal cu cantitatea de lipide care s asigure prin ardere 35-40% din totalul raiei calorice. Pentru sugar aceast cantitate este egal cu 3,5-6 g/kg/zi, se majoreaz la 4,5 g/kg/zi la vrsta de 1-3 ani, dup care raia lipidic se stabilizeaz la 2 g/kg/zi. Pentru formulele destinate sugarilor, caniitatea de lipide recomandat este de 4,4-6 g/100 kcal, iar minimul lipidic este evaluat la 4,4 g/100 kcal, ceea ce asigur 40% din raia caloric. Se vorbete i de un minimum lipidic care pare a fi 1,5 g/kg/zi. n schimb, dac lipidele ajung s acopere 60% din totalul caloriilor, apare cetoza.

Necesarul de electrolii i oiigoelementeSodiul - este principalul electrolit al organismului. Se

pare c nevoia de sodiu este de 2,5 mmol/kg pentru nou-nscut (este inclus i necesarul pentru cretere). Necesarul de sodiu scade dramatic la adult, vrst Ia care este de numai 0,7 mmol/kg. Dac raportm necesarul de sodiu la numrul de calorii, cifra este de 2,5 mmol/100 kcal. Deoarece sodiu] nu se gsete n cantitate ndestultoare n alimente, n mncare se adaug sare de sodiu. Regimul obinuit al unui adolescent conine 100-300 mmol/zi. Laptele de vac are un coninut ridicat de sodiu (23 mmol/1, n comparaie cu laptele uman care are numai 6,5 mmol/1), de aceea alimentarea precoce a sugarului cu lapte de vac induce o concentraie osmotic ridicat care, n condiii normale, este compensat de excreia renal i nu este urmat de hipernatremie. Aceasta apare doar la vrstele foarte mici (prematuri i nou-nscui), cnd funcia renal este imatur. S-a susinut, de asemenea, c un aport excesiv de sodiu n perioada de sugar ar predispune la hipertensiune arterial la maturitate.

Potasiul - este un electrolit predominant intracelular (98%), cea mare cantitate din organism aflndu-se la nivelul muchilor scheletici. Necesarul de potasiu este de aproximativ 2,5 mmol/100 kcal, sursa fiind reprezentat de carne, lapte, cartofi, fructe.

Calciul - este constituentul esenial al oaselor i dinilor (99%). n ultimul trimestru de via intrauterin acreia de calciu este de 310 mg/zi, cantitate care poslnatal nu este acoperit nici de laptele uman, acesta coninnd calciu cu o foarte bun disponibilitate (40 mg/ 100 kcal). Nou-nscuii alimentai cu lapte de vac dezvolt convulsii hipocalcemice de cauz nutriional mai ales datorit raportului inadecvat calciu/fosfor (exces

relativ de fosfor) din acesta. Osteopenia fotilor prematuri este o adevrat problem cu care ne confruntm i practic, de aceea formulele de start conin 70-80 r calciu/dl. Formulele fr lactoz induc o scdere a aportului de calciu cu 20%, prin reducerea absorbiei paracelulare de calciu, favorizat de lactoz. Can de calciu din organism variaz cu vrsta; la natere, cantitatea de calciu este de 8 g/kg, pentru ca la adolescen s ajung la 19 g/kg. Aceast cretere presupune un apon zilnic de calciu care se cifreaz la 180-200 mg. Pentn primele 4 luni de via necesarul zilnic de calciu este dt 177 mg (Fomon). El scade la 70 mg/zi ntre 3-4 ani, pentru a crete n preajma pubertii la 380 i Recomandrile dietetice sunt n discrepan cu aceste nevoi. De exemplu, n Regatul Unit al Marii Britanii se recomand administrarea zilnic de 600-700 mg de calciu, de la natere pn la 18 ani! Codex alimenarium recomand pentru sugar 50 mg/100 kcal sau 400-6(X mg/zi, iar pentru prematur 70-140 mg/100 kcal.

Fosforul - este un constituent principal al oaseloi (80%) i muchilor (9%), avnd importante roluri structurale (intr n componena fosfolipidelor, nucleotidelor i ATP-uIui). Acreia intrauterin de fosfor n ultimul trimestru de gestaie este de 75-85 mg/kg/zi. Aportul postnatal asigur o cretere a cantitii de fosfor de la 17 g (la nou-nscut) la 700 g (la adult). Fomon a sugerat c acreia de fosfor n cursul procesului de cretere este n medie de 90-100 mg/zi, dar necesarul de fosfor n primele 4 luni de via este de 160 mg/zi, pentru ca la vrsta de 3 ani s scad la 120 mg/zi. Raportul calciu/fosfor n organism este de 1,7 la natere i crete la 2 la adult, raport care nu se regsete n majoritatea surselor de alimente. Formulele pentru sugari propun ns un raport Ca/P de 2/1 sau 1,8/1. Laptele uman conii 15 mg P/dl, ceea ce explic parial osteopenia sugarilor alimentai natural exclusiv peste vrsta de 6 luni.

Magneziul - este cel mai important cation bivalent intracelular. Cantitatea de Mg la nou-nscut este de 760 mg, pentru ca la adultul tnr aceast cantitate s se majoreze la 28 g, ceea ce nseamn o acreic de Mg de 4 mg/zi. Jumtate din cantitatea de magneziu se gsete la nivelul oaselor, restul n esuturile moi, jucnd rol d( cofactor enzimatic Ia nivelul mitocondriilor precum : rol important n meninerea excitabilitii neuromu scul are. Mg este un constituent important al clorofilei i se gsete din abunden n legumele verzi. Se recomand un aport zilnic de 60 mg/zi pentru sugar, care va crete la : 400 mg/zi la adolescent. Hipomagnezicmia este rareori de natur alimentar, fiind mai degrab o manifestare a tulburrilor de homeostazie.

Fierul - este constituentul principal al hemoglobinei i mioglobinei. Se mai gsete n citocromi sau subforr de fier de depozit (feritina) n ficat i splin. Fierul circul n snge legat de o beta globulin, transferin, care n mod normal este saturat doar n proporie de 30-40%.

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie 27

Cantitatea de fier n momentul naterii este de 250-300 mg (75 mg/kg). Ea ajunge la adult pn la 4 g (60 mg/kg), ceea ce corespunde reinerii zilnice a unei cantiti de 0,5 mg de fier pentru nevoile de cretere. Se conteaz pe o absorbie a fierului din alimente de 10%, dar acest procent esle influenat de numeroi factori. Astfel, fierul coninut n spanac se absoarbe n cantitate de 1-2% (!), n comparaie cu fierul din carne care se absoarbe n procent de 10-20% (hemul i mioglobina se absorb intacte prin mucoasa intestinal). Depozitele de fler existente la natere sunt suficiente pn la vrsta de 4 luni, astfel c alimentaia lactat, chiar fr supliment de fier, nu conduce la apariia anemiei feriprive de cauz nutriional. Prematurii necesit ns suplimentarea alimentaiei cu fier (care se adaug n formul) cu condiia ca acesta s fie tolerat digestiv. Anemia din primele 6-8 sptmni de via nu este de cauz nutriional ci se datorete scderii cantitii de hemoglobina i a precursorilor eritroizi -prin inhibiia postnatal tranzitorie a eritropoezei -precum i duratei mai scurte de via a hematiilor ncrcate cu Hb fetal. Absorbia mai sczut a fierului n primele 2 luni de via se datorete unor depozite saturate de fier. Intre 4 i 6 luni depozitele se golesc i cresc precursorii eritroizi. Abia dup vrsta de 6 luni cantitatea de Fier necesar creterii depinde exclusiv de sursele alimentare. Necesarul de fier recomandat (RDA) este de 6 mg/zi pentru primele 5 luni i de 10 mg/zi pn la vrsta de 1 an. Pentru prematuri se recomand zilnic un aport de 2 mg/kg, ncepnd cu vrsta de 2 luni. Laptele matern are un coninut sczut n fier, dar cu o absorbie de 40% (condiionat de prezena lactazei, lactoferinci, a acidului ascorbic i a cantitii relativ sczute de cazein). Formulele de lapte care nu sunt mbogite cu fier conin 0,07-0,14 mg/100 ml, pe cnd formulele de start mbogite conin 0,7-0,9 mg/100 ml, iar cele de continuare 0,7-0,14 mg/l 00 ml. Dac se crete cantitatea de fier din formule, se interfereaz absorbia celorlalte oligoelemente i se modific gustul.

Zincul - este constituentul unor metaloenzime i al unor depozite hepatice. Se gsete n cantitate mare n colostru; concentraia sa scade n laptele matur. Un sugar alimentat natural primete 2 mg/zi sau 0,15-0,40 mg/kg/zi. Coninutul n zinc al laptelui matern este relativ mic, dar suficient pentru a avea efect protector mpotriva acrodermatitei enteropatice descris la sugarii nrcai, probabil i prin prezena acidului picatinic (metabolit al triptofanului) cu care zincul formeaz complexe uor absorbabile. Prezena fibrailor (lapte de soia) scade absorbia zincului. Pentru formulele de start, coninutul n zinc recomandat este de 200-300 ug/lOO ml, pe cnd pentru formulele de continuare concentraia de zinc recomandat este de 350 ug/100 ml.

Cuprul - se gsete n depozitul hepatic n momentul naterii n proporie de 50% din ntreaga cantitate din organism. Doar prematurii care au depozite insuficiente

pot prezenta deficit de cupru ntre 3 i 6 luni, n cazul i care nu au fost alimentai cu formule mbogite. Cuprul din laptele uman, dei aflat n cantitate mic, dispune de o foarte bun biodisponibilitatc. Adausul de cupru n formule crete potenialul de oxidare a acizilor grai, de aceea doar unele formule de start sunt mbogite cu 40 ug cupru/100 ml.

Iodul - este absolut necesar sintezei hormonilor tiroidicni. Principala surs de iod sunt alimentele, apa fiind o surs insuficient. Cantitatea de iod din sol (sursa pentru plante i animale) este extrem de variabil. Necesarul de iod pentru adult este de 50-100 ug/zi, dar n timpul sarcinii sau la femeia care alpteaz (pentru a compensa pierderile prin glanda mamar) este necesar o suplimentare de 25-50%. Cele mai importante surse alimentare de iod sunt animalele marine (300-3000 ug/kg n comparaie cu petii de ap dulce, care asigur doar 20-40 ug/kg). n multe zone de pe glob doar consumul srii iodate asigur necesarul de iod. Prematurul trebuie s primeasc 30-40 ug/kg/zi, pe cnd pentru nou-nscutul la termen o cantitate de 7-10 ug/kg/zi este suficient. Formulele pentru sugari trebuie s conin 35 ug/dl, nivel de iod considerat maxim (recomandrile minime pentru formule sunt de 10-20 ug/dl).

Necesarul de vitamineVitaminele, descoperite n prima jumtate a secolului

XX, sunt cofactori obligatorii pentru metabolism i cretere. Au fost clasificate n: liposolubile (A, D, E, K) i hidrosolubile (grupul vitaminelor B i vitamina C). Necesarul de vitamine este asigurat de o alimentaie echilibrat, dar el crete proporional cu vrsta i n funcie de compoziia alimentelor. De exemplu, cantitatea de vitamina B6 este raportat la cantitatea de proteine din alimentaie, nevoia de vitamina E este n relaie cu cantitatea de acid linoleic din diet etc.

Vitamina A (retinol)Se gsete n cantitate mare n lapte, ou, ficat de pete.

Provitamina A (beta caroten) este ns de origine vegetal (sfecla, morcov). Funcia principal aretinolului este sinteza rodopsinei n celulele cu conuri din retin. Nevoia zilnic este de 10 ug/kg/zi, egal cu 30 ui/kg/zi, dei dozele recomandate pentru sugari sunt de 450 ug/zi, iar pentru copii de 750 ug/zi. Hipovitaminoza A are ca prim semn scderea acuitii vizuale la ntuneric (hemeralopie) iar n forma declarat este cunoscut sub numele de xeroftalmie (cornee uscat). Se ntlnete n rile Asiei de Sud-Est unde alimentaia este bazat pe orez, aliment care nu conine vitamina A. Formulele pentru sugari asigur 250 ui/100 kcal.

Vitamina DEste indispensabil pentru cretere i n reglarea

metabolismului fosfocalcic, inclusiv osificare. Sursa

28 Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

principal de vitamina D i are originea n piele, unde 7-dehidrocolesleroIul furnizat de alimente de origine animal se transform, sub aciunea razelor ultraviolete, n colecalciferol (vitamina D3). Pentru rile cu climat rece i temperat se conteaz pe sursele alimentare de vitamina D (pete, ou, uni) sau pe administrarea medica-mentoas (n primul an de via). Laptele uman conine o cantitate mic de vitamina D liposolubil; cu toate acestea, rahitismul apare rar la sugarul alimentat natural, probabil prin coexistena unui produs hidrosolubil (sulfat de vitamina D) i a unui raport optim Ca/P. Laptele de vac, care conine cantiti mici de vitamina D i un raport inadecvat Ca/P, este considerat un aliment rahitigen. Doza de vitamin D recomandat pentru toate vrstele este de 400 ui/zi (100 fig). Nici formulele de lapte mbogite n vitamina D (400 ug/100 kcal) nu acoper necesarul, astfel c, pentru condiiile climatice ale rii noastre, adausul medicamentos zilnic de vitamina D, pn la vrsta de 1 an, este o practic obligatorie.

Vitamina EEste considerat esenial pentru cretere i dezvoltare.

Se gsete n dou grupe de substane naturale: tocoferoli (alfa, beta, gama, delta) i locotrienoli. Forma cea mai

activ biologic este a-tocoferolul. Doza recomandat pentru primul semestru de via este de 3 mg/zi, pentru ca pentai perioada urmtoare de 6 luni s creasc la 4 mg/zi. Se recomand 0,5 mg de a-tocoferol pentru 100 kcal i 0,5 mg pentru fiecare gram de acid linoleic (0,9 mg pentru 1 g PUFA). S-au acceptat ca normale urmtoarele valori: a-tocoferol > 0,3 mg/dl (copil) sau > 0,5 mg/dl (adult), raportul vitamina E/lipide totale > 0,6 mg/g la copil i > 0,8 mg/g la adult. Administrarea medicamentoas a vitaminei E Ia prematuri are efect favorabil n prevenirea retinopaliei prin prematu-ritatc. Cel mai important rol biologic al vitaminei E este atribuit aciunii antioxidante, prevenind distniciaPUFA. Deficiena de vitamin E la prematuri poate induce o form de anemie hemolitic. Sursele naturale de vitamina E sunt reprezentate de uleiurile vegetale (soia, floarea soarelui).

Vitamina KSub aceast denumire sunt reunii 10 compui

liposolubili, unii ntlnii n vegetale verzi, alii sintetizai de ctre bacteriile de putrefacie din lumenul intestinal. Au fost sintetizai i analogi hidrosolubili de vitamina K (fitomenadiona), utilizai n scopuri terapeutice. Sursa intestinal de vitamina K este suficient, astfel nct hipovitaminoza K se semnaleaz numai n 3 situaii, i anume la nou-nscui, nainte de colonizarea intestinului cu flora saprofit, n sindroame de malabsorbie, inclusiv atrezie biliar i dup terapie antibiotic oral cu antibiotice cu spectru larg. Alimentarea sugarului cu formule de soia nesuplimeniale cu vitamina K poate avea acelai efect. Deficiena de vitamina K conduce la tulburri de sintez

a factorilor de coagulare i este mai frecvent la sugarii alimentai exclusiv natural (n afara oricrei stri patologice), laptele uman asigurnd o cantitate minim de vitamina K. Supradozarca fitomenadionei favorizeaz hiperbilirubinemia, mai ales la prematurul care asociaz i deficit de G6PD.

Vitamina B1 (tiamina)Este coenzima enzimeor de decarboxilarc; se gsete

n ficat, carne i germeni de cereale. Necesarul zilnic este de 40 fig/100 kcal, cantitate n general acoperit de alimente, cu excepia populaiilor care se hrnesc cu orez decorticat (15 ug/100 kcal) i care dezvolt beri-beri.

Vitamina B2 (riboflavina)Este ncorporat n flavin-nucleotide, avnd rol oxido-

reductor. Este distribuit larg n sursele alimentare (lapte, vegetale, carne). Doza recomandat este de 100 u.g/1 00 kcal.

Vitamina B6 (piridoxina)Formeaz grupul prostelic al aminotransfcrazelor,

participnd, de asemenea, la conversia triptofnului n acid nieotinic. Deficiena nutriional este excepional, piridoxina gsindu-se n foarte multe alimente. Necesarul de vitamin B6 depinde de cantitatea de proteine ingerate. Doza zilnic recomandat este de 0,4 mg/zi la 1 an i de 2 mg/zi pn la 18 ani sau 35 fig/100 kcal.

Acidul nieotinic (niacina)Este coenzima pentru NAD i NAPD, cu i

oxidoreducator i este ubicuitar n sursele alimentare ale omului. Dac aportul oral de vitamin este insuficient, sinteza niacinei are loc i n organism, din triptofan, cu participarea vitaminelor B1, B2 i B6. Aceasta presupune ns un aport oral adecvat de triptofan. Necesarul este de 250 ug/100 kcal i aceasta este i cantitatea recomandat n formule.

Vitamina B12 (ciancobalamina)Are structur asemntoare inelului porfirinic; peni a

fi absorbit, arc nevoie de o glicoproteina secretat de celulele parietale ale stomacului (factor intrinsec). Este cofactor enzimatic i are rol n mielinizarea sistemului nervos. Deficiena de vitamin B12 conduce la anemie pernicioas. Nevoia de vitamin B12 variaz 0,3 Hg/zi la sugar pn la 3 ug/zi la adolescent.

Vitamina C (acidul ascorbic)Spre deosebire de plante i unele animale cart

sintetizeaz din glucoza, pentru om sursele de vitamina C sunt exclusiv de natur alimentar. Numeroasele sale roluri n procesele metabolice fac indispensabil aceast vitamin pentru o nutriie adecvat. Sursele principale

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie 29

sunt fructele, n special citricele i vegetalele verzi. Tratamentul termic al alimentelor distruge vitamina C. Se recomand doze zilnice de 20-30 mg/zi.

ALIMENTAIA SUGARULUI l COPILULUI MIC

Compoziia lapeiui umanLaptele uman este considerat alimentul ideal pentru

hrnirea sugarului n primele 6 luni de via, fiind specific speciei. Valoarea energetic, n medie de 67 kcal/100 ml, variaz (64-72,3 kcal/100 ml) n funcie de factori socio-economici, starea nutriional a mamei, paritate, momentul zilei i distana fa de data naterii. Coninutul energetic variaz pe msur ce perioada de lactaie progreseaz i aceast variaie este interpretat ca fiind o adaptare la nevoile sugarului. Valoarea energetic a laptelui uman acoper nevoile energetice din primul trimestru de via, care dup ultimele determinri sunt de 95 kcal/kg/zi. Nevoile energetice sunt asigurate de coninutul adecvat de macronutriente (proteine, lipide, hidrai de carbon). Colostrul conine mai multe proteine, fiind adaptat necesitilor nou nscuilor.

Proteinele laptelui uman sunt 2 g/100 ml n colostru i apoi scad la 1,1 g/100 ml (0,7-2,1 g/100 ml). Ele sunt reprezentate de seroproteine, cazein, proteine de membran a globulelor de grsime i proteine celulare (tabelul 2.3.). Clasic, se considera c raportul cazein/ seroproteine este invariabil n laptele uman (40/60) dar cercetri recente au stabilit c i acest raport este variabil (10/90 - 50/50), n funcie de momentul lactaiei.

n primele 3 luni de lactaie, coninutul n aminoacizi eseniali este ns stabil (53%) i asigur necesarul de cretere a sugarului. Azotul neprotcic, reprezentnd 20-30% din ntreaga cantitate de azot (350-560 mg/l), are cea mai marc valoare comparativ cu laptele tuturor speciilor de mamifere. Este reprezentat n special de aminoacizi liberi al cror nivel variaz n cel mai nalt

grad cu starea de nutriie a mamei. Cei mai importani dintre acetia sunt: acidul glutamic (surs de acid a-cetoglutaric necesar ciclului acizilor tricar,boxilici, substrat energetic pentru enterocit, element de facilitare a transferului intestinal de zinc) i taurina (amelioreaz absorbia lipidelor, favorizeaz colonizarea intestinului cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulator i ncurotransmitor). Taurina nu va fi ncorporat n proteine, dar concentraia ei este mai ridicat n colostru dect n laptele matur.

Hidraii de carbon din laptele uman sunt reprezentai de mono-, di- i oligozaharide, dar i de glicoproteine i glicosfingolipide. Lactoz (alctuit dintr-o molecul de glucoza i una de galactoz) este principalul constituent din grupa acestor macronutriente i se gsete n laptele uman ntr-o concentraie de 6-7 g/100 ml. Lactoz nu are numai valoare energetic ci are i rolul de a stimula sinteza lactazei intestinale; este unica surs de galactoz (cu rol major n mielinizarea sistemului nervos), favorizeaz mctabolizarea*calciului i fosforului i, prin fermentare, permite un pH intestinal acid, mediu optim pentru dezvoltarea microflorei. Oligozaharidele sunt reprezentate de 9 structuri dintre care ginolactoza are rol de factor bifidus, cu rol de aprare intestinal.

Lipidele laptelui uman (3-6 g/100 ml) sunt repre-zentate n procent de 98-99% de trigliceride, n timp ce colesterolul, esterii de colesterol i fosfolipidclc reprezint doar 1-2%. Compoziia i nivelul lipidelor variaz remarcabil cu momentul postpartum, observndu-se o cretere progresiv a concentraiei lipidelor pn n a 21 -a zi de lactaie i o nou ascensiune dup 3 luni, probabil prin creterea sintezei intramamarc. acoperind nevoile calorice n cretere, paralel cu maturarea tubului digestiv. Unii autori au denumit aceast cretere progresiv a concentraiei lipidelor factor de saietate". Concentraia acizilor grai cu caten lung este mult mai ridicat n colostru n comparaie cu laptele matur. Concentraia acizilor grai polinesaturai scade semnificativ n cursul lactaiei n timp ce acidul linoleic

Tabel 2.3. Compoziia i concentraia principalelor proteine din laptele matern (dup Shraf R, Falkner F, Kleinman R)

Fraciunea proteic Componente ConcentraieCazein (3 cazein 200-476 mg/100 ml

gama cazein urmeK cazein 30 mg/100 mlalfa s1cazein urme

Proteine din zer a-lactalbumina 50-480mg/100mlseroalbumina 20-177 mg/100 mllactoferina 130-1650 mg/mlfertina 2,1-900 u.g/100 mlIgA secretor (slgA) 26-4080 mg/100 mlproteine derivate din celule 10 mg/100 mlalte proteine variabile

30 Esenialul n PEDIATRIE - ediia a 2-a

rmne constant crescut pe toat perioada lactaiei. Acizii grai polinesaturai cu caten lung se gsesc n concen-traie de 25-42 mg/100 ml ceea ce reprezint 0,76-1,62% din cantitatea totala de lipide a laptelui uman. Ei sunt precursorii lipidelor structurale, ca i ai prostaglandinelor, leucotricnelor i tromboxanilor. Concentraia de colesterol din laptele uman (liber i esterificat) scade n timpul lactaiei, n laptele matur ajungnd la 10-20 ing/100 ml. Este un component important al membranelor celulare, precursor al acizilor biliari, al hormonilor sexuali, al vitaminei D3, avnd, de asemenea, rol esenial n mielinizarea sistemului nervos central.

Compoziia electrolitic a laptelui uman variaz cu momentul lactaiei. Sodiul i clorul scad n laptele matur n comparaie cu colostrul i ajung la 12 mmol/1 pentru Na, 17 mmol/1 pentru K i 13 mmol/1 pentru CI. Calciul este substana mineral esenial din compoziia laptelui mamiferelor, a crei concentraie variaz enorm n cursul lactaiei. Un procent de 20% din calciu se afl legat de grsimi, 43% de serumproteine, 33,6% n fraciuni moleculare cu greutate mic i doar 2,3% legat de cazein. Raportul Ca/P este ns constant iar coninutul n calciu al laptelui nu depinde nici de starea nutriional a mamei i nici de adausul de vitamina D. Concentraia de calciu este n medie de 350 mg/l, n timp ce concentraia de fosfor este de 170 mg/l. Raportul Ca/P, relativ constant, este 2,7 n colostru i 2 n laptele matur. Fosforul se leag preferenial de IgA secretor i lactoferin. Concentraia magneziului este variabil i ea cu momentul lactaiei, dar se situeaz, n medie, la 35-40 mg/l. Coninutul n fier al laptelui uman descrete logaritmic cu perioada de lactaie i variaz larg ntre 65-5000 ug/1, fiir legtur cu nivelul seric al mamei sau suplimentarea cu fier a dietei

acesteia. Un procent de 1 -4% din fierul din lapte esle leg de lactoferin. Pentru primele 4 luni de via (cnd sugar i dubleaz greutatea) depozitele de fier prezente la nate - n cazul unui nou nscut la termen - asigur necesarul de fier i sursa alimentar exogen de fier nu este obligatorie. Dup 4 luni ns, pentru a-i menine un nivel adecvat de fier, copilul devine dependent de suplimente exogene de fier, care la prematur se impun ncepnd din luna a 2-a - a 3-a de la natere. Dei n primele luni de via aportul zilnic de fier asigurat de laptele uman este de numai 0,30 mg/zi, acesta nu conduce Ia apariia anemie feriprive, datorit absorbiei i utilizrii optime a fierului (49%). Intr n discuie n acest caz rolul lactoferinei Absorbia excelent a fierului din laptele uman nu este pe deplin neleas, dar se pare c este n relaie cu cantitate mare de lactoz, lactoferin i coninutul sczut n cazein fosfate i calciu din laptele matern, precum i cu diferente de flor intestinal a sugarului alimentat natural fa de cel alimentat cu formule.

In lapte se maj gsesc zinc (component esenial al unor metaloenzime), cupru, Selenium, iod, fluor, vitamine lipo- i hidrosolubilc (tabelul 2.4).

Factorii funcionali ai laptelui uman - au rol imunologic specific i anumite caracteristici metabolice. Peptidele biologic active din laptele de femeie sunt reprezentate de peptide tiro-paratiroidiene calcitonin-like, peptide cu rol reglator gastrointestinal .i hormoni hipolalamo-hipofizari cu rol de cretere. Se poate vortbi de un adevrat sistem imun al laptelui uman, cu rol protector, fiind reprezentat de factori cu aciune antimicrobian (vezi tabelul 2.5.), factori antiinflamatori i alte substane bioactive cu rol imuno modulator. Aceste categorii de substane sunt multifuncionale i interactive.

Tabel 2.4. Comparaie ntre compoziia laptelui uman i cea a laptelui de vac.(dup Neville MC: Physiology of lactaion. Clin Perinatol, 1999, 26: 257)

Substana Lapte uman Lapte de vacHidrai de carbon

Lactoz 7,5 g/dl 4,0 g/dlOligozaharide 1,2 g/dl 0,1 g/dl

ProteineCazein 0,2 g/dl 2,6 g/dlAlfa-lactalbumin 0,2 g/dl 0,2 g/dlLactoferin 0,2 g/dl urmeIg A secretor 0,2 g/dl urmeBeta-lactoglobulin 0 0,5 g/dl

LipideTrigliceride 4,0% 4,0%Fosfolipide 0,04% 0,04%

Minerale i ali constitueni ioniciSodiu 5,0 mmol/1 15 mmol/1Potasiu 15,0 mmol/1 43 mmol/1Cloruri 15,0 mmol/1 24 mmol/1Calciu 7,5 mmol/1 50 mmol/1Magneziu 1,4 mmol/1 5 mmol/1Fosfai 1,8 mmol/1 11 mmol/1

Bicarbonat 0,6 mmol/I 5 mmol/1

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie

IgA, lactoferina i lizozimul au important rol protector.Oligozaharidele favorizeaz dezvoltarea florei intestinalespecifice, caracterizat prin creterea lactobaciluluibifidus care permite meninerea unui pH acid ceprotejeaz copilul mpotriva infeciilor gastrointestinale.Ele inhib adeziunea bacterian de suprafaa celulelorepiteliale, moment esenial n dezvoltarea infeciilor.Mucusul din laptele de femeie mpiedic aderenagermenilor bacterieni i a rotavirusurilor (cea maicomun cauz de enterit infecioas la sugar) desuprafaa intestinal. Datorit acestui sistem imun, ratambolnvirilor digestive la sugarul alimentat natural esteevident mai mic dect la cel alimentat artificial, iaceast diferena este foarte evident n familiiledezavantajate economic. Dintre factorii imunologici dinlaptele uman, celulele reprezint elemente principale(macrofage, granulocite, limfocite - 10-20%). Dac nereferim la aspectele umorale ale imunitii, modelulimunoglobulinelor din colostru, att de diferit de cel dinserul mamei, indic existena unui sistem de sintezlocal, n glanda mamar, i nu o trecere pasiv a acestorcomponente din serul matern. Nivelul IgA secretor (slgA)din colostru scade de la 50 mg/ml pn la 1 mg/ml, darn paralel volumul secreiei lactate crete i astfel seconsider c volumul IgA pe care sugarul l primeteprin laptele matern este constant. O parte din IgA dincolostru este intracelular, n macrofage. Concentraiade IgG din lapte este paralel cu concentraia din ser,indicnd c se secret pasiv. n laptele matern mai existcomplement i antiproteaze (al cror rol rmne obscur).

Rolul biologic al unor proteine din laptele uman afost recent redefinit. Exist factori de cretere a crorprezen a fost demonstrat n urm cu dou decenii.Dintre acetia cei mai studiai sunt EGF (epidermal

growth factor) i IGF-1 (insulin-like growth factor I) care

constituie factori de maturaie a tractului gastrointestinal,n special la prematur.

Lactoferina este o glicoproteina din zer care leag fierul. Dei a mai fost identificat i n sucul pancreatic, lacrimi i sudoare, concentraia sa este substanial n laptele uman, descrescnd de la 5-7 mg/ml n colostru la

1 mg/ml n laptele matur. Doar 6-8% din ntreaga cantitate de lactoferina este saturat cu fier (fiecare molecul poate lega dou molecule de ion feric). Recent, lactoferina a fost identificat ca factor de cretere {enterocye growth - promoting role). Se pare c stimuleaz absorbia fierului, existnd receptori de lactoferina specio-specifici n marginea n perie a intestinului sugarului. Aceasta ar putea explica raritatea anemiei feriprive la sugarii alimentai natural. Fixnd fierul (element esenial pentru dezvoltarea multor bacterii), lactoferina produce deprivarea nutriional de fier a bacteriilor, inducnd bacteriostaza. Are rol bacteriostatic i chiar bactericid pentru germenii patogeni enterici.

Cazeina ((3 cazeina) i BSSL (bile-salt stimulated lipase) au fost recunoscute pentru aciunile lor biologice de enzime, hormoni sau substane hormon-like.

Laptele uman a fost considerai alimentul ideal pentru prevenirea alergiei alimentare la copiii cu risc crescut de alergie, fiind lipsit de proteine strine speciei. Studiile ulterioare au demonstrat c'prin laptele de femeie se pot transmite antigenc alimentare (proteinele laptelui de vac, proteine din ou) n cantiti msurabile, suficiente pentru sensibilizare. nc de acum 80 de ani, Talbot a remarcat apariia eczemei la copiii alimentai exclusiv natural ai cror mame consumau ciocolat. i totui, alimentarea sugarului cu lapte de femeie are efecte antialergice. slgA coninut n laptele matern este ndreptat mpotriva antigenelor alimentare de la nivelul lumenului intestinal, ajutnd enterocilele n limitarea absorbiei acestora.

Mecanisme celulare i moleculare ale sintezei i secreiei lactateTransformarea precursorilor din snge i lichidul

interstiial n constitueni ai laptelui matern este o funcie a celulelor glandei mamare i se realizeaz n patru etape: exocitoza, sinteza i secreia grsimilor, secreia ionilor i a apei i transcitoza imunoglobulinelor i a altor substane din spaiul interstiial.

Exocitoza este un proces biologic care definete faza secretorie a lactaiei; ncepe n nucleul celulelor epiteliale ale glandei mamare, prin sinteza moleculelor de acid

Tabel 2.5. Ageni antimicrobieni din laptele uman (dup Ghraf R, Falkner F, Kleinman R)

Ageni Concentraie Funcie primar SinergieProteine- Lactoferina 1-2 mg/ml chel are Fe slgA-Lizozimul 250 mg/ml degradare pe pti dogii cni slgA- Fibronectina 1-34 mp/ml opsonine ?- IgA secretor 1 mg/ml legare de antigen Lactoferina

Lizozimul- Mucin ? antirotavirus; analog de receptor-C3 < 20 mg/dl fragm. opsonine sIgA, lizozimulOligozaharide 10-20 R/1 analog de receptor 7Lipide anti viral

32 Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

ribonucleic mesager (ARNm) specific pentru sinteza proteinelor laptelui uman. Moleculele de prolein sunt transportate n reticulul endoplasmatic, apoi vehiculate prin sistemul Golgi pentru a forma, n final, vezicule de proteine. n compartimentul Golgi apar reacii specifice pentru sinteza proteinelor, dar i a lactozei. Pe msur ce lactoz i apa se acumuleaz n veziculele Golgi, celulele secretoare ale glandei mamare cresc n volum. ntr-un mod asemntor, n poriunea terminal a aparatului Golgi se formeaz micelii de cazein, prin condensarea moleculelor de cazein. Veziculele secretorii traverseaz membrana plasmatic a celulelor epiteliale glandulare i i vars coninutul n lumenul alveolelor glandei mamare.

Sinteza i secreia lipidelor. Triglicerolii sintetizai n reticulul endoplasmatic rugos al celulelor alveolelor mamare, din precursori acizi grai i glicerol, se unesc n picturi" mari care cad" n apexul celulei. Fragmentele de lipide se acoper progresiv cu o membran plasmatic i prsesc celula sub forma unor globule de grsime. Membrana care acoper globulele de grsime din lapte are dou funcii: 1) constituie sursa primar de fosfolipide a sugarului alimentat la sn; 2) previne aderarea globulelor de grsime i formarea unor picturi" prea mari care ar putea fi dificil de secretat.

Secreia ionilor i a apei se face prin transport direct prin membrana apical a celulelor glandulare. Acest mecanism este rezervat sodiului, potasiului, clorului, unor monozaharide i apei.

Transcitoza moleculelor din interstiiu i plasma este procesul prin care aceste molecule sunt transferate n alveolele glandei mamare. Jmunoglobulina A, sintetizat de plasmocite, se leag de receptori specifici aflai pe suprafaa bazal a celulelor epiteliale ale alveolelor mamare i ntreg complexul IgA-receptor este secretat n afara celulelor, formnd ceea ce este numit IgA secretor din laptele matern. Prin transcitoza sunt secretate din plasm i interstiiu n lapte multe alte molecule de proteine, hormoni, factori de cretere, cum ar fi: serumalbumine, insulina, prolactin, factorul de cretere insulinic .a.

Unele ci prin care se realizeaz secreia lactata, cum sunt exocitoza i Iranscitoza, sunt similare proceselor din epiteliile secretorii ale multor alte organe, n timp ce mecanismul secreiei grsimilor este unic, specific

glandei mamare.Grsimile sunt constituentul cel mai variabil din

compoziia laptelui uman, dar mecanismele acestor variaii nu sunt nc elucidate.

Concentraia mare de acizi grai polinesaturai cu caten lung (LCP) secretai n laptele femeilor care au nscut prematur poate reflecta nevoia sporit de aceti acizi grai eseniali a sugarilor prematuri. Aceti acizi grai (FAs), care n mod normal sunt depozitai de ctre ft la sfritul perioadei de gestaie, sunt necesari pentru creterea i dezvoltarea creierului. De asemenea, la

debutul Iactaiei exist un coninut mai marede fosfolipide i colesterol.

Lactogeneza ntrziata. Unele condiii patologice pot ntrzia apariia secreiei lactate a

mamei. Acestea includ retenia de placent, operaia cezarian, diabetul matern stresul n timpul naterii. ntrzierea instalrii lactatiei datorat reteniei de placent este probabil deterninata de continuarea secreiei de progesteron din fragmentele de placent restant. Aceast condiie este rar astazi in practica obstetrical modern eliminarea placenteifiind controlat cu atenie, n cazul operaiei cezariene, conditiecu mult mai frecvent dect precedenta, opiniile sunt mprite, existnd studii (Kulski n 1981, Chen n 1991) care nu constat vreo diferen n privina latentei instalrii secreiei lactate sau n compoziia laptelui matern la femeile care au nscut pe cale vaginal fata de cele cu operaie cezarian. Este dovedit, n schimb ca stresul provocat de natere ntrzie instalarea Iactatiei (Chen, 1998). Astfel, cantitatea de lapte din ziua a 5a postpartum este semnificativ mai mic la mamele primipare care nasc pe cale vaginal (durat mai mare a travaliului i expulziei) dect la multipare i chiar fata de primiparele care nasc prin operaie cezariana. Si cantitatea de cazein din compoziia laptelui (determinata electroforetic) este iniial mai mic la mamele care au suferit o natere stresant. Concentraiile crescute ale glucozei i cortizolului n sngele cordonului ombilical sunt markeri fideli ai stresului obstetrica] determinat de travalii laborioase si prelungite. Timpul instalrii secretiei lactate, volumul acesteia i coninutul n cazein al laptelui matern sunt corelate semnificativ cu durata travaliului i expulziei. S-a constatat (Ncubauer, 1993) c diabetul prost controlat al mamei este cauz de ntrziere a instalrii secreiei lactate. Este posibil ca aceste mame s asocieze .i stres obstetrical prin nateri laborioase.

n concluzie, superioritatea alimentrii sugarului cu lapte uman rezid din rolul dual al acestuia. Pe de o parte se recunoate c reprezint un aliment complet care ofera aport energetic, maeronutriente, cofactori cnzimatici in proporii i cantiti optime, adaptate nevoilor copilului de la natere (colostru) pn n primele 6 luni (laptele matur); pe de alt parte, componentele laptelui, specificice speciei, au rol funcional imunologic, antimicrobian si metabolic. Toate acestea fac din laptele de femeie alimentul ideal pentru nou-nscut i sugarul mic; este paradoxal faptul ca, dei n fiecare an se adaug noi descoperiri care pledeaz pentru superioritatea alimentaiei naturale n comparaie cu oricare alt tip de alimentaie, numrul copiilor alimentai natural este incredibil de mic (nu depete 30%, cel puin pentru primul trimestru, n Romnia) i, n paralel, crete numrul sugarilor alimentai cu preparate dietetice (formule). Laptele de femeie este standardul de aur Ia care se fac toate referirile privitoare la compoziia formulelor.

Capitolul 2 - Nutriie i alimentaie

Compoziia formulelor de lapte pentru sugariTermenul de formul este mprumutat din literatura

anglo-saxon i denumete un produs de lapte care a suferit importante modificri n decursul preparrii industriale, cu scopul declarat de a-i face ct mai apropiat prin compoziie de laptele de femeie i de a-i adapta nevoilor nutriionale ale copilului. A existat tendina ca aceste produse s fie denumite lapte umanizat, dar cum toi cercettorii au fost silii s recunoasc c nu se poate obine dect un surogat al laptelui de femeie, prin consens, aceste produse au mai fost denumite lpturi adaptate (nevoilor sugarului). Dei denumirea de lapte adaptat exprim corect calitatea acestor produse, se remarc tot mai mult tendina de a se folosi termenul de formul (preluat direct din lexicul medical anglo-saxon), neologism care este puin sugestiv n limba romn n afara familiei specialitilor n alimentaie i nutriie pediatric.

Formulele au devenit necesare pentru alimentarea corect a sugarilor, deoarece, dei nou nscuii sunt alimentai natural n proporie de 67%, numrul sugarilor care beneficiaz de lapte matern scade vertiginos, n special dup luna a 3-a. Majoritatea formulelor au la baz laptele de vac. Indiferent de modificrile operate, laptele de vac astfel transformat nu va avea niciodat toate calitile laptelui uman. Acest adevr este unanim recunoscut, de aceea promovarea alimentaiei naturale prin orice mijloace rmne o sarcin primordial a pediatrului, iar companiile productoare de formule sunt obligate snu fac publicitate agresiv, s nu scad mult preul s,i s nu ofere gratuiti. Numeroase companii i ofer produsele pe pia, fie (majoritatea) sub form de pulbere (ce urmeaz a fi reconstituite prin adaos de lichid de diluie) n Europa de Vest, fie sub form lichid, preambalate, gata pentru administrare imediat - n SUA i rile scandinave. Compoziia formulelor are tendina s copieze standardul de aur: laptele uman. Datorit unor criterii foarte stricte impuse de organisme internaionale i de ESPGAN pentru Europa, compoziia produselor diferitelor firme este destul de asemntoare. Valoarea energetic a formulelor variaz ntre 60-75 kcal/100 ml (n comparaie cu 67 kcal/100 ml pentru laptele uman) ceea ce asigur aportul caloric necesar creterii sugarilor care primesc exclusiv alimentaie lactat. Mai important pare distribuia caloric a diferitelor macronutriente (grsimi, glucide, hidrai de carbon). Conform recoman-drilor ESPGAN, procentajul caloric obinut din arderea principalelor macronutriente este urmtorul: grsimi 47%, hidrai de carbon 44% i proteine 9%. Se evit astfel att un ritm de cretere nesatisfctor ct i suprapondcralitatca. Aceste procente nu sunt ns identice cu cele furnizate prin arderea macronutrientelor

din laptele de femeie.

Proteinele avnd la origine proteinele laptelui de vac, sursa de fabricaie a formulelor, variaz ntre 1,2 i 3 g/100 ml (2,8-3 g/100 kcal). Aceast cifr mai marc (fa de 1,1 g/100 ml lapte matern) se datorete diferenelor calitative ale laptelui de vac, care numai la aceast cantitate de proteine asigur necesarul de aminoacizi (n special aminoacizi eseniali). De asemenea, se ia n considerare biodisponibilitalea diferit a proteinelor animale. Se consider c o cantitate de 1,8 g protcinc/100 ml este optim pentru o digestie i absorbie bune (n special nainte de 6 luni cnd lipsa de disponibilitate a pepsinei, enterokinazei i chemotripsinci le reduce din valoarea biologic). Un alt parametru important care trebuie respectat este raportul cazeinV protein din zer. Un raport cazein/protein din zer de 40/60 este caracteristic laptelui matur, iar unul de 50/50 celui hipermatur. Laptele de vac are ns un raport de 90/10 i dac se opereaz modificrile necesare pentru a se obine raportul optim 40/60, se obine i o compoziie foarte diferit n aminoacizi. Ca model se ia aminoacidograma laptelui matur, n fond diferit de cea din colostru. Se insist pe prezena acelor aminoacizi ntlnii exclusiv n laptele uman, denumii aminoacizi relevani nutriional". Aceast idee este la originea metodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinat prematurilor. Se tie c aminoacizii liberi din laptele de femeie sunt primii factori necesari nutriiei enterocitului i, ca un component major al azotului neproteic din lapte, ei cresc utilizarea net a proteinelor. Laptele de vac conine azot neproteic n cantitate mult mai mic, 25-35 mg/100 ml, care nu se regsete n formul, aminoacizii din aceasta fiind toi suplimente (taurina de exemplu). mbogirea cu taurin a formulelor de start are n vedere c aceasta are rol important n dezvoltarea creierului, ca neuro-transmitor, i rol n conjugarea srurilor biliare. Laptele de femeie este bogat n taurin. Procesul industrial schimb chimic, nutriional i organoleptic proteinele, n procesul de preparare, iar n alte etape ale procesului tehnologic apar pierderi suplimentare ale calitilor nutriionale.

Hidraii de carbon. Lactoz este macronutrientul major att din laptele de vac ct i din laptele uman (7 g/100 ml). Majoritatea formulelor, n special cele de start, conin lactoz n proporii apropiate; n schimb, cantitatea de lactoz scade la zero n produsele dietetice destinate alimentrii sugarilor cu gastroenterit acut, care dezvolt intoleran temporar la lactoz. Diferena de compoziie este evident la oligozaharide, foarte diferite cantitativ (3-6 g/l n laptele uman i doar urme n laptele animal) i calitativ. Oligozaharidelc constituie surs de energie, dar au i rol de sintez a sfngomielinci i gangliozidelor, precum i n aprarea antiinfecioas. Adugarea de oligozaharide n laptele industrial a devenii posibil abia recent (produsul Conformii, realizat de firma Milupa). In schimb, unele formule conin lactuloz, un

34 Esenialul n PEDIATRIE- ediia a 2-a

dizaharid cetonic rezultat prin izomerizarea parial a lactozei n cursul procesului de fabricaie (tratare termic). Acest dizaharid are ca efect accelerarea tranzi-tului intestinal, poate schimba gustul, mirosul i culoarea formulei, dar constituie i un factor de stimulare a creterii lactobacilului bifidus. De aceea, unii autori I-au denumit factorul bifidus din formule. Formulele conin de obicei lactoz ca principal constituent, dar mai au i adaus de sucroza, amidon i amidon parial hidrolizat cunoscut sub numele de dextrinmaltoz (maltodcxtrin), acesta din urm fiind hidratul de carbon esenial al formulelor dietetice, unde nlocuiete cvasitotal lactoz. Glucoza nu este un constituent obinuit al formulelor deoarece, mpreun cu proteinele, formeaz un complex de glucoproteine care schimb culoarea i gustul laptelui, n plus, glucoza produce o mare osmolaritate, putnd favoriza diareea osmotic. Polimerii de glucoza din formule nu schimb osmolaritatea i sunt o bun surs de calorii n formulele delactozate.

Lipidele din laptele de vac sunt reprezentate de trigiceride (98%) - globule de grsime. Pentru formule, recomandrile internaionale sunt ca lipidele s reprezinte 3,2 g/100 ml (2,2-4,1 g/100 ml). Mai importante dect cantitatea sunt tipul i biodisponibilitatea lipidelor oferite. Absorbia lipidelor depinde de gradul de desaturare i de lungimea lanurilor de carbon. Cea mai bun absorbie o au acidul palmitic i acidul stearic care reprezint, n majoritatea preparatelor, 90-95%. Sursa acestor lipide poate fi vegetal sau mixt (vegetal i animal). Dac sursa lipidelor este vegetal, atunci se adaug i colesterol, ntr-o proporie variind ntre 53-243 mg/100 g de lipide. Acizii grai polinesaturai cu catene lungi (LCP) sunt precursorii lipidelor de structur, ai prostaglandinelor i tromboxanilor i se afl n laptele uman n cantitate de 40 mg/100 ml. Deoarece nou nscutul nu i poate sintetiza, unele formule de ultim generaie pentru prematuri conin i LCP. La vrstele mai mari, LCP ar putea fi sintetizai din acid linoleic i acid linolenic. PUFA, cu rol n dezvoltarea cerebral precoce, sunt i ele componente adugate formulelor. Acidul linoleic (n:6) se adaug n cantitate de 300 mg/100 kcal, iar raportul acid linoleic/ acid alfa linolenic este de 5/15. Formulele standard nu conin MCT (trigiceride cu lanuri medii), n schimb, acestea sunt constituente eseniale ale formulelor dietetice destinate sugarilor cu gatroenterocolit.

Vitaminele, n numr de 13-14, sunt adugate n toate formulele, ntr-o cantitate care s acopere nevoile, cu excepia vitaminei D care va fi administrat suplimentar sub form medicamentoas.

Concentraiile n Na, CI i K sunt inferioare celor din laptele de vac i sunt similare celor din laptele de femeie.

Fierul cu care se suplimenteaz formulele are o absorbie de numai 5-10%. Adausul de fier variaz ntre 0,5-1,5 mg/100 kcal. Suplimentarea cu fier este tipic n special formulelor de continuare (follow-up formula),

anemia feripriv fiind ntlnit dup vrsta de 6 luni, cne depozitele de fier de la natere se epuizeaz i aportul de fier al sugarului mare are surs alimentar exclusiv Suplimentarea cu fier a formulelor de start este neobinuit, n schim