HIPERTIROIDISMUL

Definiţie- expresia clinică a unei hiperactivități a glandei tiroide manifestată printr-o sinteză excesivă a

hormonilor tiroidieni şi accelerarea metabolismului la nivelul ţesuturilor perifertice;- răsunetul clinic a hipersecreţiei de hormoni tiroidieni = tireotoxicoza

Frecvenţă- incidenţă maximă între 24 şi 40 de ani- incidenţă mai mare la femei, sex ratio variind între 3:1 şi 6:1- la copii – incidenţă scăzută (0,02%)

Etiologie- pubertatea, sarcina, menopauza, - factori genetici

- predispoziţia familială (la 30-60% din gemenii monozigoţi)- predispoziţia la sexul feminin (prezenţa genelor limfocitelor B pe cromozomul X) : F/B = 3/1 4 6/1

- gene cauzale ale bolii a caror exprimare este facilitată de prezenţa antigenului de antigenul leucocitar (HLA) - DRw3 şi HLA - B89

- supradozajul medicaţiei hormonale tiroidiene, a terapiei cu iod (iod Basedow-ul), substanţe de contrast

- tumori secretante de gonadotropină corionică umană (hCG) : mola hidatiformă, coriocarcinomul;- leziuni preexistente ale glandei tiroide (guşa nodulară hipertiroidizată, tiroidita subacută de Quervain,

tiroidita cronică Hashimoto), tumori tiroidiene (benigne sau maligne - carcinom tiroidian folicular metastatic),

- afecţiuni hipofizare (adenomul hipofizar, rezistenţa hipofizară la tiroxină).

Patogenie- mecanism autoimun- argumente:

- prezenţa anticorpilor antitiroidieni (circulanţi sau legaţi de celule): anticorpi antiperoxidază (anti-TPO), anticorpi antitiroglobulinici (anti-TG)

- imunoglobulina stimulatoare a tiroidei (TSI) - antireceptori TSH- anticorpi comuni bolilor autoimune- asociere frecventă cu alte boli autoimune (diabetul zaharat, boala Addison, lupus eritematos

sistemic, artrita reumatoidă, miastenia gravis, vitiligo, purpura trombocitopenică imună, anemia pernicioasă),

- prezenţa infiltratului limfoplasmocitar tisular, - prezenţa fenomenului de imunitate celulară în serul bolnavilor; izolarea antigenelor care

declanşează reacţia imună; boala poate fi transferată experimental cu ser sau celule şi poate fi susceptibilă la imunosupresoare

- imunitatea celulară - diminuarea limfocitelor T supresoare sensibilizate (cu specificitate de organ, care asigură toleranţa la autoantigene) 4 anticorpi contra receptorului TSH

- imunitatea umorală - prezenţa anticorpilor caracteristici antireceptor TSH care stimulează activitatea glandei tiroide,

- antigene de suprafaţă tiroidiene: antigenele tiroglobulinei, microzomiale, receptorilor de stimulare a creşterii celulare, receptorilor T3 şi T4, receptorii complementului, ATRA1 (autoimune thyroid disease related antigen);

- patogenia oftalmopatiei- anticorpi antireceptor TSH 4 receptorii TSH din ţesutul conjunctiv retroorbital- limfocitele T 4 citokine inflamatorii 4 secreţiei de glicosaminoglicani- anticorpi antimusculatură orbitară- edem al musculaturii orbitei şi ţesutului conjunctiv orbital

1

- patogenia adenomului toxic tiroidian - patogenie tumorală- tumoră benignă a glandei tiroide care funcţioneză autonom (fără stimulare TSH sau a

stimulatorilor tiroidieni anormali circulanţi).

Tablou clinic- debut – acut, insidios- tulburările neuropsihice: nervozitate, instabilitate afectivă, insomnie, nelinişte, crize de plâns,

ideaţie rapidă şi dezordonată, logoree, memorie şi capacitate de concentrare deficitară;- tulburările neurovegetative: hipersecreţie sudorală, palpitaţii, crize de vasodilataţie periferică, tranzit

accelerat (la cei vârstnici apare constipaţia); - tulburări cardio-vasculare

- sindromul hiperkinetic: palpitaţii, tahicardie (persistentă, inclusiv în somn, labilă şi creşte la efort sau emoţii), uneori dispnee sau faligabilitate;

- cardiotireoza: ulburări de ritm supraventricular (fibrilaţia atrială, flutterul atrial), insuficienţa cardiacă (prezenţa sindromului hiperkinetic, decompensare globală, edem) şi angina pectorală;

- apetit crescut, scăderea ponderală (instalată rapid şi precoce);- senzaţie de sete accentuată;- tulburări respiratorii: dispnee, polipnee, senzaţie de presiune toracică, capacitate vitală;- tremurături ale extremităţilor: fine, neintenţionale, rapide (8-9/secundă), augumentate de emoţii sau

poziţii incomode;- hipertrofia glandei tiroide: difuză, simetrică, thrill, auscultatoric sufluri; - exoftalmia sau proptoză: uni- sau bilaterală, simetrică sau asimetrică, privire fixă, strălucitoare

(aspect de "mască tragică"), retractilo-palpebrală sau edematoasă;- semne oculare "minore": edem periorbitar, asinergie oculopalpebrală, asinergie oculofrontală, lipsa

de convergenţă a globilor oculari la privirea unui obiect apropiat (semnul Moebius), imposibilitatea acoperirii globilor oculari de către pleoape (semnul Stelwag I), clipiri rare (semnul Stelwag II), chemosis, pigmentare palpebrală periorbitară;

- creşterea temperaturii corporale (cu aprox. 0,5 - 10 C);- modificări musculo-tendinoase: astenie, fatigabilitate, hiperreflexibilitate tendinoasă achiliană),

atrofie musculară (segmentele distale ale membrelor, musculatura trunchiului sau a feţei);- modificări ale degetelor : degete Plummer- dermopatia sau mixedemul localizat: eritem intermitent la nivelul feţei, gâtului, pigmentări, îngroşări

tegumentare, noduli cutanaţi, mixedem pretibial (fără godeu);- modificări ale fanerelor: calviţie precoce, căderea părului axilar, onicholisis;- modificări ale aparatuuil genital şi a funcţiei de reproducere: oligo- sau amenoree, sterilitate şi

frigiditate la femeie sau astenie sexuală sau impotenţă sexuală la bărbat;

Examinări paracliniceLaborator

- dozarea hormonilor tiroidieni circulanţi (T4, T3) : T4 , FT4 Î , T3 , FT3 Î;- TSH Ï- iodul total legat proteic (PBI) şi iodemia- testul de frenare Werner- dozarea anticorpilor antitiroidieni : antiperoxidază (anti-TPO, antitiroglobulinici (anti-TG), TSI - examinări hematologice: anemie hipocromă, leucopenie, hipercolesterolemie, scăderea

trigliceridelor serice, hiperglicemie (diabet zaharat "metatiroidian"), hipercalcemie, valori crescute ale transaminazelor (TG0 si TGP), hipervitaminoza A; etc;

Imagistică- scintigrafia tiroidiană ( I 131 , Tc 99 m)- radioiodocaptarea (RIC)- ecografia - CT/RMN- examinări radiologice

2

Alte investigaţii- pucţia biopsie tiroidiană- explorarea efectelor periferice ale excesului hormonal: metabolismul bazal, reflexograma

achiliană (> 250-375 ms); timpul de circulaţie, etc;- laringoscopia indirectă (paralizii/pareze ale corzilor vocale, deformaţii ale pereţilor traheei).

Forme clinice1. Boala Grawes-Basedow (Graves :1835; Basedow :1840)

- tulburări cardiovasculare, exoftalmie, tulburări neurovegetative, scădere în greutate, astenie pronunţată, tulburări digestive, genitale sau ale termoreglarii;

- tetrada simptomatică: guşa toxică difuză, exoftalmia, tremurături ale extremităţilor şi dermopatia infiltrativă (mixedemul pretibial).

2. Gusa hipertiroidizată sau basedowificată - Pierre Marie (1897)- hipertrofia glandei tiroide precede întotdeauna instalarea tireotoxicozei (tireotoxicoză secundară)- semne oculare inconstante şi mai reduse ca intensitate

3. Adenomul toxic tiroidian ("nodulul cald" sau adenomul Plummer 1911) - hipertiroidie primitivă- tulburările cardio-vasculare, slăbire în greutate, absenţa exoftalmiei şi a dermopatiei infiltrativ- scintigrafic - "nodul cald" (restul parenchimului tiroidian - hipocaptant).

4. Gusa multiheteronodulară toxică (Dreyfus – 1965)- hiperplazie multinodulară a glandei tiroide, - tireotoxicoză moderată (tulburări cardio-vasculare),- manifestările neurovegetative discrete,- sindromul ocular - absent.

5. Forme clinice particulare:- hipertiroidii paraneoplazice- hipertiroidii care apar în cadrul cancerului tiroidian- asocierile hipertiroidii - tiroidite- hipertiroidii iatrogene (iod-basedow-ul) poate apare în cursul terapiei cu iod al guşilor

simple sau prin supradozaj al extractelor tiroidiene sau utilizarea frecventă a substanţelor radiologice de contrast;

- hipertiroidii secundare unor infecţii sau intoxicaţii

DiagnosticDiagnostic pozitiv

- coroborarea datelor oferite de ex. clinic și paraclinicDiagnostic diferenţial

- nevroze, anxietatea, depresia;- afecţiuni cardiace: insuficienţă cardiacă, tulburări de ritm,insuficienţa coronariană;- modificari oculare datorate unor afecţiuni intraorbitale sau intracraniene (tromboza sinusului

cavernos, tumori retrobulbare), alcoolismul cronic, bronhopneumopatie cronică obstructivă, sindrom Cushing, uremie, compresiuni la nivelul mediastinului superior, miastenia gravis;

- feocromocitomul;- sindroame hipertiroidiene paraneoplazice (neoplasme pulmonare, digestive, de prostată);- cancerul tiroidian;- diabetul zaharat, ciroza hepatică, boala Crohn;- hiperparatiroidism.

Evoluţie- pusee evolutive - perioade de remisiune,- agravare progresivă 4 visceralizare, caşexie.

Complicaţii- complicaţii cardiace: insuficienţa cardiacă, tulburări majore de ritm cardiac;- craniosinostoza, retardarea mentală (la copii);

3

- hepatoza tireotoxică;- diabetul tiroidian;- criza tireotoxică (urgenţă medicală - mortalitate de aprox.10%

- factori declanşatori: infecţii, intervenţiile chirurgicale, substanţele de contrast iodate, infarctul miocardic acut

- debut: brutal, - tabloul clinic: tulburări de ritm cardiac (tahicardie sinusală 120/min., fibrilaţia sau fibrilo-

flutter); hipertermie (39-400 C), facies vultuos; transpiraţii abundente; agitaţie psihomotorie cu anxietate marcată (accentuarea tremurăturilor, confuzie mintală, delir sau coma profundă), adinamie marcată,

- alte manifestări clinice inconstante: tulburări gastrointestinale (dureri abdominale, greţuri, vărsături, diaree) 4 fals abdomen acut chirurgical; subicter; oligurie; semne de hipocalcemie sau hipoglicemie.

TRATAMENT

- Repaus fizic şi psihic, regim dietetic- Antitiroidiene de sinteză (Mc Kenzie – 1941)

- Derivaţi de tiouracil ( metil- , propiltiouracil ) : 500 – 600 mg/zi- Derivaţi de imidazol ( carbimazol, metimazol ) : 60 – 80 mg/zi

- b – blocante : Propranolol : 10 – 40 mg/zi- Inhibitori ai canalelor de calciu: Diltiazem 120 mg/zi; Verapamil 80–120 mg/zi- Terapia iodată - Soluţie de Lugol- Glucocorticoizii : Hidrocortizon 50 – 100 mg., iv, la 6 ore - Litiu - 0,6 – 1,2 mg/zi

TRATAMENTUL CRIZEI TIREOTOXICE

Terapie specifică• b – blocante ( frecvenţa cardiacă < 90-110/min)• Medicaţie antitiroidiană : Propiltiouracil 150 - 250 mg la 6 ore• Iodură de potasiu 100 mg la 12 ore (la o oră de la prima doză de ATS)• Dexametazonă: 2 mg la 6 ore

Terapie adjuvantă• repaus absolut , sedare , oxigenoterapie • reechilibrare hidroelectrolitică şi metabolică, vitaminoterapie • terapie nespecifică: antibiotice, cardiotonice, diuretice, revulsie• eliminarea cauzelor favorizante • Oragrafin, acid iopanoic • plasmafereză, rezine fixatoare de T4 şi T3 , dializă

RADIOTERAPIA- I 131

- 80 – 120 µCi/g ţesut tiroidian - indicaţii

- guşa toxică difuză - contraindicaţii/reacţii adverse - la medicaţia uzuală

- contraindicaţii : sarcină, alăptare , oftalmopatie severă- dezavantaje

+ riscul iradierii, - risc carcinogenetic – nu există dovezi științifice- hipotiroidism

4

- ineficienţă în adenomul toxic

TRATAMENT CHIRURGICAL

Obiectivul principal - suprimarea tireotoxicozeiContraindicaţii

- hipertiroidii la pacienţi < 16 ani- hipertiroidii asociate cu boli grave- opţiunea pacientului

Pregătirea preoperatorie - măsuri de ordin general - măsuri specifice :

- sedative, barbiturice- sol. Lugol - antitiroidiene de sinteză

- măsuri suplimentare ( betablocante, cardiotonice )

Criterii de apreciere a pregătirii preoperatorii- puls constant ( 80 – 100 /min. )- tendinţă la reechilibrarea metabolismului- dispariţia / ameliorarea agitaţiei psihice- reducerea volumului glandei tiroide- creşterea consistenţei glandulare

Anestezia - generală prin IOT Tipuri de intervenţii chirurgicale - tiroidectomie subtotală intracapsulară- tiroidectomie totală extracapsulară- lobectomie subtotală intracapsulară- tiroidectomie totală extracapsulară + evidare limfoganglionară (hipertiroidiile din cancerul toridian)

5