Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”

Facultatea de Medicină Generală

- TEZĂ DE DOTORAT -

REZUMAT

Conducător ştiinţific,

PROF. DR. TELEKI NICOLAE Doctorand,

DR. DIMULESCU DANA-MARIA

BUCUREŞTI - 2007 -

2

CUPRINS

Cuprins ............................................................................................................................................. 2 I. PARTICULARITĂŢI ALE TERAPIEI POSTURALE ÎN LBP, AFECŢIUNI REUMATISMALE INFLAMATORII (SA), POSTTRAUMATICE, NEUROLOGICE (SECHELE AVC)............................................................................................................................. 3

1. Particularităţi ale terapiei posturale în cadrul tratamentului recuperator în LBP, HDL, HDL operată, stenoză de canal lombar................................................................................................................................... 3 2. Aspecte fizio-patologice şi ale terapiei posturale în SA .............................................................................. 4

2.a. Aspecte fizio-patologice şi ale terapiei posturale la nivelul membrului superior în SA .............. 4 2.b. Aspecte fizio-patologice şi ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior în SA ................. 4 2.c. Particularităţi clinice şi ale terapiei posturale la nivelul coloanei vertebrale în SA ...................... 5

3. Particularităţi ale terapiei posturale în afecţiuni posttraumatice la nivelul membrului inferior ............. 7 3.a. Aspecte ale terapiei posturale în traumatisme ale şoldului.............................................................. 7 3.b. Particularităţi ale terapiei posturale în traumatisme ale genunchiului.......................................... 7 3.c. Aspecte ale terapiei posturale în traumatisme ale complexului gleznă-picior. .............................. 8

4 . Particularităţi ale terapiei posturale în afecţiuni neurologice (sechele AVC).......................................... 8 4.a. Aspecte ale terapiei posturale în faza flască a AVC ......................................................................... 8 4.b. Aspecte ale terapiei posturale la nivelul membrului superior, în faza spastică a AVC ................ 8 4.c. Particularităţi ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior, în faza spastică a AVC....... 9

II. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII.................................................................. 11 III. MATERIAL ŞI METODĂ ...................................................................................................... 12

1. Criterii de selecţie a loturilor de bolnavi şi caracteristicile loturilor studiate.......................................... 12 2. Metodologia de evaluare utilizată.............................................................................................................. 12

IV. REZULTATELE OBŢINUTE ŞI DISCUTAREA LOR ........................................................ 15 A. Screening al pacienţilor cu patologie a sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internaţi in Clinica de

Recuperare a INRMFB, în perioada 2002-2004........................................................................................... 15 B. Studii retrospective privind eficienţa programului recuperator în afecţiuni ale sistemului neuro-mio-

artro-kinetic, la pacienţii internaţi in Clinica de Recuperare în perioada 2002-2004. ............................... 18 B.I. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu LBP şi radiculopatii în Clinica de Recuperare Medicală .................................................................................................................................................... 18 B.II. Studiu retrospectiv pe un lot de 100 bolnavi cu SA în Clinica de Recuperare Medicală ........ 21 B.III. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu afecţiuni posttraumatice ale articulaţiilor portante (şold, genunchi, gleznă) în Clinica de Recuperare Medicală................................................ 23 B.IV. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu sechele AVC în Clinica de Recuperare Medicală .................................................................................................................................................... 26

C. Studii prospective, randomizate, privind eficacitatea terapiei posturale în cadrul recuperării pacienţilor

cu afecţiuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internaţi în Clinica de Recuperare, în perioada 2004 –

2006................................................................................................................................................................. 29 C.I. Studiu prospectiv, randomizat pe 2 loturi de 60 bolnavi, cu afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate, cu şi fără terapie posturală ...................................................................................................................... 29 C.II. Studiu prospectiv, randomizat, pe 2 loturi de 45 bolnavi cu afecţiuni reumatismale inflamatorii – SA - cu accent pe terapia posturală...................................................................................................... 38 C.III. Studiu prospectiv, randomizat, pe două loturi de 50 bolnavi, cu afecţiuni posttraumatice (fracturi) ale articulaţiilor portante (şold, genunchi, gleznă), cu şi fără terapie posturală ............... 42 C.IV. Studiu prospectiv, randomizat, pe 2 loturi de 50 bolnavi cu sechele AVC, cu şi fără terapie posturală .................................................................................................................................................... 50

V. CONCLUZII FINALE .............................................................................................................. 55 VI. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ............................................................................................... 57 ____________________________ * Rezumatul cuprinde fragmente din ultimul capitol din partea generală şi o selecţie din graficele, tabelele şi referinţele din partea specială

3

I. PARTICULARITĂŢI ALE TERAPIEI POSTURALE ÎN LBP, AFECŢIUNI REUMATISMALE INFLAMATORII (SA), POSTTRAUMATICE, NEUROLOGICE

(SECHELE AVC)

1. Particularităţi ale terapiei posturale în cadrul tratamentului recuperator în LBP, HDL, HDL operată, stenoză de canal lombar

a) Repausul, ca formă a terapiei de cruţare, este necesar datorită durerilor şi impotenţei funcţionale din cadrul LBP. Deşi necesar şi benefic în multe situaţii, repausul sistemic trebuie limitat în timp, fiind conoscute efectele sale negative asupra structurilor şi funcţiilor neuromusculare, osteo-articulare, cardio-vasculare, respiratorii ş.a. În acelaşi timp, repausul la pat trebuie însoţit de aplicarea sistematică a unor mobilizări active şi exerciţii adecvate ale segmentelor neafectate şi unele posturări.

Modalitatea şi durata repausului depind în mare măsură de natura şi severitatea simptomelor. Dacă durerea lombară joasă este moderată se poate recomanda limitarea activităţii fizice, adică evitarea ridicării greutăţilor, a poziţiilor fixe prelungite de anteflexie a trunchiului, a călătoriilor îndelungate cu maşina. În faza următoare se elimină poziţia şezut prelungită, mersul pe jos pe distanţe mari, urcatul scărilor. Dacă pacientul nu se poate dispensa de urcatul scărilor se recomandă ca acesta să se facă ca la copiii mici, adică să pună ambele picoare pe treaptă şi apoi să se urce următoarea treaptă. Dacă un astfel de program nu aduce ameliorarea fenomenelor algice, se recomandă repausul la pat(28).

Decubitul dorsal în extensie nu este eficient de obicei deoarece menţine lordoza lombară. Este necesar un grad de flexie lombară, care se realizează prin ridicarea capului patului la 30o şi uşoara îndoire a genunchilor.

Repausul în decubit dorsal este justificat de două aspecte: simptomatic pacienţii relatează scăderea durerilor şi a discomfortului odată cu reapusul, iar studiul presiunilor intradiscale a dovedit că acestea sunt minime în poziţie de decubit dorsal.

Repausul se face în posturi antalgice, pe saltea tare: - decubit dorsal, cu capul şi umerii ridcaţi pe o pernă, genunchii flectaţi cu un sul sub ei, picioarele se sprijină pe

tălpi; - decubit lateral, în poziţia „cocoş de puşcă”; - decubit dorsal, cu şoldurile şi genunchii la 90o, gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie; - oricare altă postură, oricât ar părea de bizară, în care pacientul simte ameliorarea fenomenelor algice(194;195). În această etapă repausul este total, pacientului i se aduce masa la pat. Se exceptă mersul la toaletă, deoarece

folosirea unei ploşti produce un stres mecanic mai mare decât simpla deplasare la toaletă. Studii recente au demonstrat însă că, deşi repausul la pat aduce uşurarea durerii, durata acestuia trebuie să fie

scurtă, adică nu mai mult de 2-3 zile. Prelungirea repausului la pat se însoţeşte de efecte negative în plan psihologic (perceperea unei afecţiuni severe), economic (absenteism), decondiţionare musculară (atrofie) şi cardio-pulmonară, complicaţii acute (tromboembolism, pierderi de masă minerală osoasă, hipercalcemie şi hipercalciurie). Există o serie de studii care demonstrează ameliorarea nutriţiei discului odată cu mişcarea.

Depăşirea episodului dureros lasă loc programului de kinetoprofilaxie secundară, adică de prevenire a recidivelor. În cadrul acestui program, cunoscut sub denumirea de „şcoala spatelui” cuprinde tehnici de posturare care urmăresc reducerea lordozei lombare(165):

- decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi umerii uşor ridicaţi; - decubit lateral cu coapsele şi genunchii uşor flectaţi; - ortostatism, cu pantofi fără tocuri şi/sau cu un picior pe un scăunel (15-20cm), scurtarea distanţei pube-xifoid,

presarea lombei pe un zid, urmărirea din profil, în faţa oglinzii, a retragerii peretelui abdominal şi delordozării lombei;

- şezând, linia genunchilor deasupra liniei şoldurilor cu 8-10cm, picior peste picior, lipirea spatelui de spătar (nu stă pe marginea scaunului), tragerea înspre volan a scaunului şoferului etc(364;459;473;489;494).

b) Există situaţii în care se recomandă purtarea unei orteze spinale. Aceasta se face ori de câte ori este nevoie de:

- limitarea mişcărilor spinale; - corectarea posturilor; - reducerea stresului mecanic pe segmentele lombare inferioare(118;170). Există două moduri de a realiza aceste deziderate: corsetul simplu şi corsetul rigid. Diferenţa dintre ele constă în

faptul că acesta din urmă are elemente rigide orizontale. Avantajele corsetului rigid faţă de corsetul simplu: • limitează mişcările într-o măsură mai mare; • permite control postural lombar mai bun; • limitează mişcările de lateralitate şi rotaţie. Avantajele corsetului simplu: • este mai uşor de acceptat din punct de vedere estetic; • pacienţii vârstnici îl acceptă mai uşor; • asigură un control postural mai bun dacă pacientul este obez; • este mai uşor decât corsetul rigid; • se pare că scade într-o măsură mai mică tonusul muscular prin folosire îndelungată; • asigură o compresie abdominală mai bună.

4

Corsetul rigid acţionează prin limitarea mobilităţii spinale, iar corsetul simplu prin crearea unei legături abdominale care nu numai creşte presiunea intraabdominală, ceea ce va reduce încărcarea discului intervertebral, dar şi aplatizează abdomenul şi reduce lordoza lombară.

Corsetele rigide proiectate pentru coloana lombară respectă principiul celor trei puncte de presiune, principiu enunţat de Henrx H. Jordan. El a propus ca forţele de susţinere ale unui corset eficient să fie aplicate din trei direcţii. De pildă, aceste trei forţe ar putea fi: anterior marginea superioară a pelvisului şi cutia toracică şi posterior coloana lombară. Corsetul rigid al lui Williams pentru lordoza lombară are cele trei puncte astfel repartizate: posterior marginea inferioară a cutiei toracice şi regiunea sacrată şi anterior abdomenul inferior. În toate cazurile suma forţelor de un sens trebuie să fie egală cu forţa din celălalt sens, iar aceasta din urmă trebuie să se găsească la jumătatea distanţei dintre primele două.

Variante de corsete rigide: corsetul rigid Knight este un cadru metalic format din două lame verticale lombare posterioare şi două lame laterale legate superior şi inferior prin alte două lame. Anterior se află un şorţ legat de cadrul metalic posterior prin trei perechi de curele. Acest corset rigid limitează flexia, extensia, mişcările de lateralitate şi asigură compresie abdominală.

Corsetul rigid Williams (pentru lordoză) este format posterior dintr-o bandă pelviană şi una toracală solidarizate prin benzi laterale oblice, iar anterior are un suport abdominal. Acest corset rigid reduce lordoza lombară şi creşte presiunea intraabdominală.

Corsetul rigid Taylor este format posterior din două benzi toraco-lombare legate unei alte benzi pelviene. Benzile verticale sunt asigurate de prelungiri intrascapulare şi axilare. Anterior există un suport abdominal. Este un corset de hiperextensie, care limitează flexia anterioară a trunchiului, predominant în zona toraco-lombară şi apoi în zona lombară propriu-zisă.

Corsetele simple sunt fabricate din materiale textile şi întărite pe alocuri de lame rigide sau flexibile şi pot fi ajustate cu ajutorul şireturilor laterale sau posterioare.

Centura trohanteriană are o lăţime de 3-8 cm şi se aşează în spaţiul dintre creasta iliacă şi marele trohanter. Are rol de a susţine articulaţiile sacroiliace prin întărirea inelului pelvian. Unii autori consideră că basculează pelvisul anterior.

Corsetul sacroiliac este mai lat decât centura trohanteriană, dar serveşte aceloraşi scopuri. Corsetul lombo-sacrat urcă posterior deasupra joncţiunii dorso-lombare, inferior se sprijină pe creasta iliacă (la

femei coboară până la partea superioară a coapselor). Tot posterior, dar pe părţile laterale se află benzi verticale rigide pentru a limita lordoza lombară.

Corsetul dorso-lombar este asemănător cu cel dinainte, dar se întinde superior până sub omoplaţi(153). Dezavantajele oricărui suport lombar: - hipotrofie musculară secundară lipsei de solicitare a unor grupe musculare; - limitarea mobilităţii scade elasticitatea muşchilor şi tendoanelor, cu contracturi-retracturi ce pot fi surse de

durere; - starea de dependenţă psihologică(9).

Iwakiri şi Sotoyama (242) au dezvoltat pentru prevenirea LBP, trei tipuri de suporturi ce susţin gleznele şi au evaluat efectele sprijinului postural asupra disconfortului subiectiv şi al activităţii musculare; au inclus 9 femei voluntare, solicitate să spele farfurii, în patru posturi de lucru: fără suport de postură, cu un tip rotund de suport, cu tip mic, rectangular de suport şi cu un tip mare, rectangular de suport. Subiecţii şi-au susţinut abdomenul (prin intermediul marginii blatului de bucătărie). În cele trei posturi cu suport, 21,5±10% din greutate a fost susţinută de acesta; a scăzut disconfortul subiectiv, a scăzut nivelul activităţii muşchilor lombar. S-a constatat că tipul rotund de suport a fost mai eficient în scăderea disconfortului în regiunea lombară şi în scăderea activităţii musculaturii lombare.

c) Exerciţii de relaxare, indicate mai ales la bolnavii cu contracturi musculare paravertebrale. Se urmăreşte antrenarea bolnavului în sensul conştientizării muşchilor contractaţi, pentru a reuşi relaxarea lor şi prevenirea tensiunii lor constante (exerciţii de tip „hold-relax”, utilizând poziţiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influenţării musculaturii trunchiului). Procesul de conştientizare poate beneficia de tehnici de biofeed-back EMG. Pot fi utilizate de asemenea programe posturale, exerciţii respiratorii, exerciţii în apă(459).

2. Aspecte fizio-patologice şi ale terapiei posturale în SA

2.a. Aspecte fizio-patologice şi ale terapiei posturale la nivelul membrului superior în SA Posturarea corectivă în poziţie funcţională la nivelul membrului superior trebuie să asigure următoarele

unghiuri: - articulaţia umărului – flexie: 45 grade, abducţie: 60 grade, rotaţie: 0 grade; - articulaţia cotului – flexie 90-100 grade, mâna în semipronaţie; - articulaţia pumnului – extensie: 30-35 grade, deviaţie cubitală: 15 grade, semipronaţie: 30-45 grade; În ortostatism şi mers principalul element kinetologic de igienă posturală îl constituie controlul activ permanent

al posturii, simetriei şi aliniamentului corpului, bazat pe conştientizarea kinestezică şi în limita oportunităţilor de feed-back telereceptiv.

Pacientul trebuie să aibă o poziţie dreaptă, cu menţinerea umerilor într-o atitudine aliniată şi discret retropulsată; nu se forţează retropulsia care se asociază automat şi cu poziţia prea ridicată a umerilor, postura ce aparţine habitusului spondilolitic. Se recomandă ca repausul în decubit dorsal să se facă prin intermediul unor săculeţi de nisip aşezaţi pe faţa anterioară a umerilor, în scopul corectării proiecţiei lor anterioare(399).

2.b. Aspecte fizio-patologice şi ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior în SA Afectarea articulaţiei şoldului este frecvent bilaterală, cu debut insidios; când prinderea articulaţiilor coxo-

femurale este severă, se poate ajunge la anchiloza articulară şi invaliditate. Hidartroza intermitentă a genunchiului poate reprezenta manifestarea debutului juvenil al SA; entezitele sunt responsabile de apariţia sensibilităţii dureroase la nivelul

5

marelui trohanter, tuberculilor tibiali, calcaneului. Talalgiile acuzate frecvent de pacienţi la debutul bolii, sugerează prezenţa entezitei, fiind urmarea fasciitei plantare sau tendinitei achiliene. La nivelul şoldului şi genunchiului se constată apariţia deficitului de extensie-flexumul. Pentru şold se va utiliza decubitul dorsal, cu saci de nisip pe treimea distală a coapsei sau decubitul ventral cu un sac de nisip pe sacru şi o pernă mică sub genunchi, decubit dorsal la marginea patului, lasând membrul inferior să atârne. Poziţia „sfinxului” este utilă pentru alinierea şi antrenarea în extensie a şoldurilor. Pentru genunchi se posturează membrul inferior pe o pernă sau pe un scaun, lăsând genunchiul extins prin propria greutate sau se utilizează o greutate pe rotulă.

Posturarea corectivă în poziţie funcţională la nivelul articulaţiilor membrului inferior trebuie să respecte următoarele unghiuri(399):

- articulaţia şoldului: flexie: 15 grade, abducţie: 5 grade; - articulaţia genunchiului: poziţia anatomică de zero; - articulaţia gleznei: piciorul la 90 grade sau în uşoară extensie.

2.c. Particularităţi clinice şi ale terapiei posturale la nivelul coloanei vertebrale în SA Expresia afectării articulaţiilor sacroiliace este apariţia durerii lombare sau fesiere, cu caracter inflamator, căreia

i se poate asocia o radiculalgie sciatică, cu iradiere până în spaţiul popliteu, recidivantă, bilaterală, ce apare alternant (sciatica în basculă)(439;450). Diminuarea mobilităţii coloanei lombare este determinată la debutul bolii, de contractură paravertebrală, secundară procesului inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali. Odată cu progresia bolii, coloana devine imobilă, cu ştergerea lordozei lombare; poziţia antalgică de anteflexie adoptată de pacient determină accentuarea cifozei toracale, la care se adaugă durerile toracice şi diminuaea expansiunii cutiei toracice (prin afectarea articulaţiilor costo-vertebrale). Afectarea coloanei cervicale duce la limitarea mobilităţii şi devierea anterioară. În stadiile avansate de evoluţie, se ajunge la un habitus patognomonic („poziţia de schior”): angularea în flexie a joncţiunii cervico-dorsale, cu protracţia anterioară a capului şi hiperlordoza în 2/3 superioare ale coloanei cervicale, cu sau fără laterodeviaţia acesteia, cifoza dorsală superioară sau cifoscolioza, ştergerea lordozei lombare, bascularea anterioară a bazinului şi flexum de şold şi genunchi(6;505).

În recuperarea pacienţilor cu SA, kinetoterapia deţine un rol esenţial, obiectivele ei fiind: - evitarea/limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi şoldurilor; - evitarea/limitarea extinderii redorilor şi anchilozelor; - menţinerea tonusului muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului; - menţinerea unei ventilaţii toracice ample, ce asigură volumele pulmonare mobilizabile în limite cât mai

normale(399;505). Pentru menţinerea şi corectarea posturilor şi aliniamentului corpului, se recurge la: - adoptarea unor posturi corecte în activităţile zilnice; - posturi corective; - exerciţii corectoare şi de conştientizare posturală. Posturile corecte ce se adoptă în activităţile cotidiene sunt: - decubit dorsal pe pat tare, fără pernă sub cap, cu şoldurile şi genunchii perfect întinşi, o pernuţă sub lombe; - stat pe scaun cu spătar înalt, cu o pernă la nivelul lombei, realizându-se contactul permanent al spatelui cu spătarul,

până la spinele scapulare; - masa de lucru să fie la nivelul pieptului, antebraţele pe masă, ochii la 30 - 40 cm de lucrul de pe masă, pentru

menţinerea erectă a trunchiului; - evitarea statului îndelungat pe fotoliu sau pe scaun; - în ortostatism se caută menţinerea distanţei maxime între xifoid şi pube (postură erectă)(118).

Exerciţiile posturale Forestier: - decubit dorsal pe pat tare, fără pernă sau cu o mică pernă sub coloana dorsală, mâinile sub ceafă, coatele încearcă să

atingă planul patului; - decubit dorsal cu o mică pernă sub coloana dorsală, membrele superioare pe lângă corp, cu saci cu nisip amplasaţi pe

faţa anterioară a umerilor şi pe genunchi; - decubit ventral cu o pernă sub abdomen, membrele inferioare în extensie, mâinile pe cap; - decubit ventral în sprijin pe antebraţe, cu membrele inferioare în extensie (poziţia „sfinxului”); - decubit ventral cu pernă sub piept, o mică pernă sub frunte, saci cu nisip pe coloana dorsală şi pe bazin. Exerciţiile corectoare şi de conştientizare posturală: - în ortostatism, călcâiele la 15 cm de un perete, se ia contact cu zidul prin sacru, apoi cu omoplaţii şi occiputul,

menţinându-se poziţia 1-2 min., apoi se rupe şi se reface; - în şezând pe duşumea cu spatele la un perete, se caută contactul prin trei puncte (sacru, omoplat, occiput), derulând

coloana de-a lungul zidului de jos în sus; - din patrupedie cu braţele flectate, nasul la sol, se lordozează, apoi se cifozează coloana pentru conştientizarea poziţiei

sale(399; 460;505). Imobilizările ortetice de contenţie se aplică în scop profilactic pe perioada repausului nocturn, continuu şi

preferabil discontinuu pe perioada repausului la pat de peste zi (de 2-3 ori câte două ore); se utilizează în formele periferice rapid evolutive, cu leziuni teno-ligamentare marcate şi contracturi reflexe antalgice ce deposturează segmentul articular respectiv cu riscul producerii anchilozei. Se preferă ortezele termoplastice (polisar). În puseele evolutive marcate şi severe, prevenţia kinetologică a deposturărilor se poate realiza şi prin fixarea unor dispozitive exterocorective, de tip dinamic: se poate utiliza un corset din materiale elastice rezistente, care, pe lângă prevenţia relativă a deposturării, poate realiza o reposturare parţială, dar pemanentă prin imprimarea la fiecare respiraţie, a unei mişcări de redresare-extensie (cifozare-lordozare) la nivel vertebral (corsetul este decupat la nivel dorsal superior şi mediu, lăsând regiunea cervico-dorsală

6

superioară şi mijlocie liberă, dar cu sprijin toraco-sternal şi o extensie superioară din acelaşi material la nivel mentonier)(399). Această reeducare posturală este completată pentru coloana cervicală de mişcările mentonului care, prin intermediul dispozitivului de sprijin în timpul vorbirii sau masticaţiei, imprimă coloanei cervicale o mişcare de extensie. Posturarea corectivă la nivelul coloanei vertebrale se face în poziţia de funcţiune, ce coincide cu poziţia zero (cu menţinerea curburilor fiziologice: la nivelul segmentului cervical – 36 grade, la nivelul segmentului dorsal – 35 grade, la nivelul segmentului lombar – 50 grade).

În ortostatism şi mers, pacientul va avea o poziţie cât mai dreaptă, cu menţinerea capului în poziţie erectă, cu alinierea consecutivă şi dezangularea joncţiunii cervico-dorsale; coloana dorsală, prin educarea permanentă a expansiunii toracelui în inspir, trebuie menţinută într-o poziţie erectă, cu minimizarea tendinitei la cifoză. Cu ajutorul musculaturii lombare şi lombosacrate, în balanţă şi sinergism funcţional cu musculatura abdominală trebuie menţinută lordoza lombară reflectată de valoarea normală a unghiului promonctorial (15 grade) asociată cu un tonus corespunzător al musculaturii abdominale şi o poziţie tonică a abdomenului. Asigurarea acestui autocontrol postural şi verificarea acestuia (oglinzi, geamuri) este un element permanent de primă importanţă pentru igiena posturală; pacienţii aflaţi în puseu mediu activ pot efectua scurte exerciţii corectoare şi de conştientizare poziţională de tip „alungire axială activă”(547).

Menţinerea şi corectarea supleţei articulare se realizează prin exerciţii active, practicate de două ori pe zi, în şedinţe de 15-20 min., ce au ca scop asuplizarea vertebrală în toate segmentele, precum şi a articulaţiilor periferice posibil afectate (coxofemurale, scapulohumerale, genunchi, coate, glezne, pumni), asuplizarea cuştii toracice. Pentru coloana dorso-lombară, exerciţiile cele mai indicate flexie-extensie la nivelul segmentului cu redoare sunt cele în poziţie patrupedică, după tehnica Klapp; există două tipuri de poziţionări ale trunchiului(399;460):

a) poziţii lordozante care, în funcţie de înclinarea trunchiului, facilitează mobilizarea unei anumite zone vertebrale. Există trei poziţii redresate, ce corespund segmentelor L4-L5; L1-L2; D11-D12; poziţia orizontală ce corespunde lui D8-D10 şi două poziţii coborâte, pentru D6-D7 şi D3-D5. Bolnavul execută din aceste poziţii, mişcări de arcuire a spatelui, cu ridicarea capului în inspir profund, cu menţinerea câteva secunde şi revenirea în expir.

b) poziţiile cifozante, în care trunchiul este menţinut în cifozare dorso-lombară, flexibilitatea coloanei dorsale fiind obţinută în poziţiile redresate, iar a coloanei lombare, în cele profunde (sub orizontală). Studiindu-se variante ale acestei metode, s-a concluzionat că pentru musculatura cervicală şi lombară poziţia cea mai bună este cea coborâtă cu braţele înainte, în timp ce pentru musculatura dorsală, poziţia de elecţie este cea orizontală, cu mâinile pe ceafă. În toate poziţiile trunchiului asocierea braţelor extinse pe lângă cap sau cu mâinile la ceafă, se realizează forţe musculare mai mari decât în aceleaşi poziţii cu mâinile la spate sau pe şolduri.

Sunt utile şi exerciţiile din decubit dorsal, cu membrele inferioare extinse, prin ridicarea braţelor simetric în inspir, cu revenire pentru solicitarea segmentelor dorso-lombar în lordoză sau exerciţii de asuplizare şi înclinare laterală şi rotaţii ale coloanei din decubit dorsal şi lateral, aşezat călare pe un scaun sau din ortostatism. La nivelul coloanei cervicale se combate proiecţia înainte a capului prin mişcări de retropulsie a acestuia în decubit dorsal şi apoi ale întregului corp (din ortosatism bolnavul aruncă o minge în sus şi o prinde, din poziţia şezând, bolnavul flectează trunchiul şi roteşte capul pentru a atinge cu urechea genunchiul opus sau îşi extinde braţele lateral şi le urmăreşte cu privirea, din patrupedie face flexie, extensie, înclinare laterală şi circumducţie a capului).

Pentru asuplizarea ţesuturilor şi creşterea amplitudinii mişcării, în stadiile iniţiale al SA, se utilizează stretching-ul, exerciţiile repetându-se de două, trei ori pe zi: întinderea în alungire; decubit dorsal cu genunchii flectaţi, picioarele pe sol, mâinile sub ceafă, coatele pe sol, se apropie lent omoplaţii şi pieptul se ridică; în ortostatism cu spatele la 30-60 cm de un perete, axul picioarelor perpendicular pe zid, se răsuceşte lent trunchiul până ce palmele ating peretele, genunchii fiind uşor flectaţi; sezând pe duşumea cu spatele lipit de perete, se fac aplecări de şolduri încercând să se prindă cu mâinile gambele cât mai periferic sau din aceeaşi poziţie se face abducţia coapselor, apoi aplecarea înainte a trunchiului din şolduri, spatele fiind cât mai drept(460;505).

Pentru menţinerea/corectarea tonusului muscular, principalele grupe musculare vizate sunt erectorii trunchiului şi ai capului, musculatura abdominală, fesierii mari şi psoasul iliac (care trebuie tonifiat la lungimea lui maximă, căci retractura lui determină flexumul de şold, iar insuficienţa va duce la delordozare, ambele trebuind să fie combătute). Pentru muşchii spinali dorso-lombari se poate lucra în decubit ventral, în poziţie aşezat sau în genunchi, cu arcuirea spatelui şi menţinerea câteva secunde în izometrie; tonifierea musculaturii membrelor inferioare (fesieri, cvadriceps, triceps) se face prin exerciţii de ghemuire, arcuiri pelvine, suspensie facială la spalier, exerciţii în decubit ventral sau aşezat sau prin contracţii izometrice(399;460;505).

Pentru menţinerea şi creşterea volumelor respiratorii mobilizabile, în stadiile incipiente când coloana vertebrală şi articulaţiile costo-vertebrale nu au fost încă blocate, se pune accent pe gimnastica corectivă respiratorie şi reeducarea respiraţiei toracale; în stadiile avansate se începe reeducarea abdominală respiratorie, fără să se abandoneze exerciţiile respiraţiei toracale.

Pentru tonifierea diafragmului se fac exerciţii respiratorii în decubit dorsal, cu greutăţi aplicate pe abdomen. Pentru funcţia respiratorie este necesară prevenirea anchilozei toraco-rahidiene; dacă anchiloza se instalează, se urmăreşte să se facă cu coloana în rectitudine, pentru a menţine o mobilitate acceptabilă a cuştii toracice şi a capacităţii respiratorii. Gimnastica respiratorie urmăreşte dezvoltarea respiraţiei costale, prin creşterea forţei muşchilor intercostali (exerciţii de inspir profund contra rezistenţei manuale aplicate de kinetoterapeut pe torace) şi a elasticităţii pereţilor toracici. Se insistă pe întinderile muşchilor pectorali şi creşterea stabilizatorilor omoplatului, pentru a favoriza epansiunea toracică superioară şi pe tonifierea în cursa internă a muşchilor paravertebrali, pentru combaterea acţiunii cifozante a gravitaţiei(460;505).

Când mobilitatea costală este foarte limitată ajungându-se la insuficienţa respiratorie de tip costal (prin anchiloza şi cifoza dorsală), se optimizează respiraţia abdomino-diafragmatică, prin tonifierea muşchilor transverşi, prin exerciţii în poziţie patrupedică contra greutăţii viscerelor abdominale.

7

3. Particularităţi ale terapiei posturale în afecţiuni posttraumatice la nivelul membrului inferior

3.a. Aspecte ale terapiei posturale în traumatisme ale şoldului. Indiferent de etiologia şi abordarea (ortopedică sau chirurgicală) a şoldului, reeducarea ortostatismului impune

refacerea stabilităţii şoldului. Stabilitatea este cu atât mai importantă cu cât musculatura este mai deteriorată. Poziţia bipedă se poate menţine cu ajutorul numai a capacităţii funcţionale a tricepsului sural şi, parţial, a musculaturii spatelui şi abdomenului, ceilalţi muşchi putând fi paralizaţi. În această situaţie este obligatorie poziţionarea funcţională corectă a membrelor inferioare, în primul rând a bazinului şoldului. Alinierea bună a segmentelor osoase face ca stabilitatea să fie asigurată prin întindere ligamentară, adică este o stabilitate pasivă. Atitudinile vicioase (deposturările) modifică braţele şi forţele pârghiilor, îngreunează recuperarea forţei musculare şi determină modificări statice la distanţă.

Flexumul de şold face ca vectorul centrului de greutate al corpului să devină anterior articulaţiei coxofemurale şi solicită musculatura posterioară a şoldului. De asemenea, determină presiuni excesive în articulaţie. În mod compensator se va accentua lordoza lombară, cu deteriorarea discurilor intervertebrale şi cu suprasolicitarea articulaţiilor interapofizare. Apropierea capetelor de inserţie ale musculaturii abductoare în timpul flexumului duce la scăderea forţei acestora. Rotaţia externă scurtează braţul forţei în balanţa Pauwels şi verticalizează fibrele fesierului mijlociu cu consecinţe negative asupra musculaturii abductoare. Ţinând cont de aceste consideraţii, repausul şoldului trebuie să cuprindă posturarea liberă şi/sau fixată, corectarea poziţiei trunchiului şi bazinului şi menţinerea sau dobândirea stabilităţii genunchiului.

Posturile libere se menţin 10 – 30 min, se repetă de 3 – 4 ori/zi şi sunt şi mai eficiente dacă se aplică după o procedură de încălzire locală: o combaterea flexumului se face din decubit ventral cu pernă mică sub abdomen (pentru a delordoza, întrucât lordoza

maschează flexumul şoldului). O a doua pernă se aşează sub genunchi. Progresiv se pun greutăţi (până la 5 kg) pe bazin. Se alternează cu decubitul dorsal, cu o pernă sub bazin, membrul inferior afectat extins complet, iar cel indemn flectat cât mai mult, cu sprijinul tălpii pe pat;

o combaterea rotaţiei externe se face din decubit heterolateral, membrul inferior afectat îl încrucişează pe cel indemn, şoldul şi genunchiul uşor flectate, piciorul se sprijină pe pat prin marginea internă şi călcâiul este uşor ridicat. Se alternează cu decubitul dorsal, membrul inferior afectat cu şoldul şi genunchiul flectate, se lasă să cadă genunchiul spre linia mediană, piciorul rulând pe marginea internă. Din decubit ventral cu genunchiul flectat la 90o se lasă gamba să cadă înafară, sub acţiunea propriei sale greutăţi. Ultimele două posturi se menţin timp scurt (30 s. – 2 min.) deoarece sunt dureroase. Se repetă de mai multe ori pe parcursul zilei. Derotarea este favorizată de flexia şoldului (dacă este posibil până la 90o), poziţie în care capsula se destinde;

o combaterea adducţiei se face din decubit dorsal sau lateral, cu o pernă între coapse. Posturile fixate se realizează în două feluri: - montaje cu scripeţi şi contragreutăţi pentru poziţionarea dorită; - atele schimbate progresiv, eficiente pentru repausul din timpul nopţii. Corectarea poziţiei trunchiului şi bazinului necesită programe speciale de kinetoterapie, adecvate dezaxărilor

prezente. Mobilizările pasive, atunci când sunt permise, urmăresc menţinerea amplitudinilor normale articulare sau

dobândirea acestora, caz în care se asociază cu întinderile. Mobilizările pentru flexie se fac cu trunchiul flectat, pentru a evita opoziţia ischiogambierilor retracturaţi şi se continuă cu bascularea liberă a bazinului. Extensia se execută de asemenea cu genunchiul flectat şi cu fixarea bazinului. Abducţia şi adducţia necesită şi ele fixarea bazinului. Rotaţiile se execută din decubit ventral cu genunchiul flectat sau din decubit dorsal, rulând coapsa.

Combaterea retracturii adductorilor, psoasiliacului şi pelvitrohanterienilor necesită utilizarea tehnicilor de stretching pe extensie, abducţie şi rotaţie internă.

Reluarea mersului se face în etape bine individualizate. Astfel, mersul fără sprijin pe membrul inferior afectat impune ca şoldul bolnav să se extindă în timpul pasului posterior, genunchiul homolateral să se flecteze, atacul solului să se facă cu talonul, piciorul să ruleze, cu părăsirea solului prin vârf. Un ziar sau un carton puse sub picior pot fi trase cu uşurinţă, dovadă a neîncărcării membrului respectiv(118).

Reluarea sprijinului se face progresiv, începând cu 8 – 10% din greutatea corpului, ceea ce reprezintă de fapt greutatea proprie a membrului inferior separat. Această încărcare se măsoară fie cu ajutorul unui cântar de baie, fie cu ajutorul poziţiei „şoldii”, în care toată greutatea corpului se lasă pe membrul inferior sănătos. În ultimul timp se recomandă încărcarea cât mai precoce a membrului inferior cu propria sa greutate, considerându-se că favorizează calusarea, circulaţia şi troficitatea membrului inferior şi întreţine lanţul kinestezic.

În momentul în care şoldul bolnav suportă bine o încărcare de 50% din greutatea corpului, fără semn Trendelenburg (şchiopătare) se învaţă mersul cu sprijin în baston în mâna opusă membrului afectat.

3.b. Particularităţi ale terapiei posturale în traumatisme ale genunchiului Recuperarea stabilităţii pasive necesită, la un moment dat pe parcursul recuperării, purtarea unor orteze cu

scopul de a prelua stabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului instabil atât în extensie, cât şi în flexie. Aceste orteze permit cruţarea parţială a articulaţiei, preluând o parte din solicitări şi determină o reducere a forţei musculare a cvadricepsului, ceea ce înseamnă că programele de recuperare vor pune accentul pe refacerea forţei musculare a stabilizatorilor genunchiului. Reducerea eventualului flexum este importantă deoarece privează genunchiul de mecanismul de „zăvorâre” care asigură stabilitatea în mers în momentul sprijinului. Se folosesc saci de nisip aplicaţi intermitent pe genunchi, treimea inferioară a gambei fiind sprijinită pe o pernă sau pe un alt scaun. Se pregăteşte prin aplicarea factorului termic cald sau rece (în funcţie de prezenţa fenomenelor inflamatoare locale). Se folosesc saci de nisip cu greutăţi progresive.

8

Combaterea edemelor şi profilaxia tromboflebitelor se realizează prin porturare antideclivă, mobilizări ale articulaţiilor supra- şi subiacente, contracţii pasive şi active ale musculaturii permise.

3.c. Aspecte ale terapiei posturale în traumatisme ale complexului gleznă-picior. Fracturile gleznei şi piciorului, prin frecvenţa lor ca şi prin sechelele pe care le lasă, reprezintă un procent

important în cazuistica serviciilor de fizioterapie şi recuperare. Asistenţa de recuperare trebuie începută înainte de a se stabili starea de sechelă.

a) în perioada de imobilizare la pat, cu sau fără instalaţie de tracţiune-extensie, cu sau fără gips, se va avea în vedere: - păstrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului; - mobilizarea articulaţiilor libere (degete, genunchi, şold) prin exerciţii pasive sau active ajutate. O atenţie deosebită

trebuie acordată evitării fixării în grifă a degetelor; - masajul pentru asigurarea troficităţii ţesuturilor şi facilitarea reîntoarcerii venolimfatice; - diapulse pentru grăbirea formării calusului şi vindecării procesului lezional; - gimnastică generală şi respiratorie(459;460). b) În perioada de mers în aparat gipsat: - se vor continua măsurile de mai sus; - încărcarea pe piciorul lezat se va face progresiv şi în mod adecvat tipului de fractură (sprijin mediotarsian în fracturi

de calcaneu sau sprijin exclusiv posterior în fracturile de metatarsian etc.); - exerciţii izometrice sub gips, ca şi pentru muşchii coapsei. c) După scoaterea gipsului, metodologia de recuperare va avea ca obiective: - îndepărtarea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului (inclusiv algoneurodistrofia, dacă s-a

instalat); - recâştigarea mobilităţii articulare în toate sensurile de mişcare; - refacerea reflexelor proprioceptive - refacerea staticii piciorului. d) Tardiv de la fractură, recuperatorul este pus de multe ori în faţa consecinţelor dureroase, de statică sau de mobilitate, determinate de dezvoltarea calusului vicios secundar, mai ales în cazul fracturilor bimaleolare sau ale pilonului tibial. Calusul vicios poate sta la baza oricărei deviaţii a piciorului: în varus, în valg, translărilor anterioare sau posterioare sau poate să realizeze un picior scobit talus sau picior plat equin cu retracţia tendonului ahilean. Calusul poate bloca mobilitatea articulaţiei tibiotarsiene. Dezaxările produse vor perturba repartiţia presiunilor articulare, de unde rapida degenerare a cartilajului articular, cu instalarea artrozei secundare dureroase. Tratamentul conservator, oricât de prelungit şi intensiv ar fi, nu poate realiza decât ameliorări parţiale şi tranzitorii. În consecinţă, se impune intervenţia operatorie corectoare. Este necesară o reconstrucţie anatomică articulară pentru a se asigura refacerea funcţională. În cazurile depăşite, se sacrifică mobilitatea prin practicarea artrodezei(155).

4 . Particularităţi ale terapiei posturale în afecţiuni neurologice (sechele AVC)

4.a. Aspecte ale terapiei posturale în faza flască a AVC Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fără comă, paralizia fiind la început flască. Flacciditatea este cu

atât mai importantă, cu cât leziunea cerebrală este mai întinsă şi atacul a fost mai brutal. Obiectivul recuperării îl reprezintă menţinerea mobilităţii articulare în amplitudini complete şi prevenirea contracturilor musculare. De multe ori este destul de greu să diferenţiem contractura musculară de activitatea musculară persistentă. Pentru prevenirea instalării redorilor articulare şi contracturii musculare, primul gest obligatoriu îl constituie posturarea corectă în poziţie funcţională a membrelor. Membrul superior va fi menţinut cu braţul în abducţie la 45 grade (o pernă în axilă), antebraţul în flexie lejeră pe braţ sau în extensie, semipronaţie, pumnul în uşoară extensie, degetele în semiflexie şi policele în abducţie (prin aplicarea unei atele simple). Pe lângă tratamentul postural, kinetoterapia pasivă joacă rolul principal în conservarea supleţei articulare şi elasticităţii musculare. Mişcările pasive trebuie efectuate în amplitudine completă. Uneori apariţia durerii la mobilizare (în special la nivelul umărului) limitează cursa mişcării. Trebuie respectat întotdeauna pragul durerii, preferându-se o mobilizare articulară mai limitată, dar eficientă, unei mobilizări brutale ce declanşează stimuli nociceptivi şi apărare musculară reflexă. Pentru membrul superior, o metodă bună de întreţinere articulară o constituie mobilizarea autopasivă, prin care nu se depăşeşte pragul durerii, ea putând fi repetată de mai multe ori pe zi. Învăţarea bolnavului să ţină mâna plegică sub cap, în timpul repausului în decubit dorsal, previne limitarea mobilităţii umărului pentru mişcările de abducţie şi rotaţie externă (cele mai periclitate). Concomitent cu mobilizarea pasivă, se fac şi stimulări tactile şi proprioceptive gradate, din poziţiile de facilitare. Stimularea senzorială este folosită în sensul creşterii răspunsurilor dorite şi al inhibării acelora nedorite. Se practică tapotamentul muşchilor, asociat cu presiuni uşoare, compresiuni uşoare ale articulaţiilor, în alternanţă rapidă(249;266).

Membrul inferior va fi posturat în extensie, nepermiţând nici un grad de flexie sau rotaţie a şoldului: se calează membrul inferior pe faţa sa externă cu săculeţi de nisip sau pătură făcută sul. Genunchiul va fi menţinut în extensie, iar piciorul în unghi drept pe gambă. Pentru realizarea acestei posturi, se utilizează fie atela posterioară, bine capitonată (pentru prevenirea compresiunilor sau leziunilor tegumentare), fie o planşetă plasată la marginea patului pe care se aplică piciorul cu toată planta. La membrul inferior, kinetoterapia pasivă va contracara tendinţa la rotaţie externă, flexie şi adducţie a şoldului, flexia genunchiului şi flexia plantară a piciorului, insistându-se pe mişcările pasive de abducţie, extensie şi rotaţie internă a şoldului, extensia genunchiului şi dorsiflexia piciorului, pentru a preveni retracţia tendonului achilian.

4.b. Aspecte ale terapiei posturale la nivelul membrului superior, în faza spastică a AVC Reeducarea membrului superior începe cu posturarea corectă a braţului în abducţie, mobilizări pasive sau

pasivo-active ale umărului (se insistă pe abducţie şi rotaţie externă, ritmul fiind lent), în caz de subluxaţie – purtarea unei „chingi” de susţinere a umărului. Pentru a inhiba sau reduce spasticitatea, se utilizează schimbarea poziţiei punctelor cheie:

9

gât, coloană vertebrală, centura scapulară, degetele mâinilor (poziţii reflex inhibitorii ce sunt corectate de câte ori este cazul). În ortostatism, spasticitatea membrului superior se accentuează. Din decubit, bolnavul poate mobiliza mult mai uşor membrul brahial, pe toată amplitudinea de mişcare; se va utiliza clinostatismul pentru a menţine prin exerciţii libere mobilitatea articulară a membrelor spastice. În cazurile mai uşoare, cu spasticitate mai redusă şi deficit neuro-muscular nu foarte mare (hemipareze) pentru recuperarea umărului se pot utiliza diagonalele I şi II Kabat; un rol benefic îl au atelele ajustabile, cu posturarea membrului superior în semiatârnat.

În momentul apariţiei spasticităţii, tendinţa naturală este de a fixa cotul în flexie şi pronaţie; în cazurile mai uşoare, se utilizează diagonalele I şi II Kabat pentru membrul superior, exerciţii active analitice din poziţia reflex-inhibitorie; în cadrul schemelor reflex-inhibitorii a spasticităţii flexorilor trunchiului şi baţelor, se utilizează extensia gâtului şi coloanei, rotaţia externă a braţului cu cotul extins, extensia pumnului sau supinaţie cu abducţie a policelui. În cazurile cu spasticitate mare şi defict sever al extensorilor, se aşează bolnavul în poziţia de anteflexie a trunchiului (reflexul extesor cvadruped Brain), prin care se obţine extensia activă a membrului superior hemiplegic. La nivelul cotului, se pot utiliza atele dinamice cu încărcare uşoară, continuă, crescândă sau atele gipsate(118). La nivelul pumnului şi mâinii, hemiplegia antrenează o tulburare complexă a comenzii voluntare ce asociază defictul motor predominat pe musculatura intrinsecă a mâinii şi pe extensori, sincineziilor; rezultă un grav dezechilibru funcţional, cu antrenarea flexiei pumnului şi degetelor, a flexiei şi adducţiei policelui(424). Această atitudine va antrena leziuni articulare ce pot fi dureroase şi agravează spasticitatea, dând retracţii musculo-tendinoase. La unii hemiplegici poate persista o neutilizare a mâinii, cu toate că motricitatea este recuperată (aceasta se explică prin tulburările de sensibilitate profundă datorită interesării căilor ascendente senzitive, ce sunt foarte apropiate de calea piramidală, la nivelul cortexului şi al capsulei interne). Un rol important revine evitării edemului mâinii, ce apare frecvent fie izolat, fie în cadrul unui sindrom algoneurodistrofic bipolar umăr-mână. Posturarea antideclivă a antebraţului şi mâinii se realizează prin utilizarea unei perne pentru membrul superior (în clinostatism); în fotoliu se utilizează un suport, antebraţul şi mâna fiind mai ridicate.

Mâna hemiplegică necesită de cele mai multe ori o atelă simplă care ţine degetele extinse şi abduse, cu policele în abducţie şi opoziţie, pumnul uşor extins. Sunt utile:

- posturile antideclive, în eşarfă pentru combaterea edemului; - posturile de repaus nocturne pe orteze de corecţie sau de repaus; - posturile seriate pentru menţinerea câştigului de amplitudine pe atele; - posturile preventive pentru eventualele deformaţii, pe orteze de corecţie, importante şi pentru utilizarea mâinii; - posturi facilitatorii pentru creşterea mobilităţii(266).

Ortezele de repaus menţin pumnul în poziţie neutră, articulaţiile MCF şi IF uşor flectate, cu degetele abduse. Ortezele de corecţie sau de postură şi ortezele seriate urmăresc corecţia deviaţiilor sau deformărilor, cu păstrarea câştigului de amplitudine pentru mişcarea deficitară. Ortezele dinamice induc anumite atitudini ce permit anumite mişcări, folosind forţa de contracţie musculară generată de muşchii indemni sau de arcuri, benzi elastice; pot fi considerate o formă particulară de manipulare articulară. Ortezele dinamice acţionează asupra motilităţii prin modiifcarea amplitudinilor de mişcare articulară şi a forţei de contracţie musculară. În alegerea tipului de orteză se porneşte de la posibilitatea menţinerii poziţiei funcţionale în repaus: dorsiflexia pumnului la 15 – 30 grade, poziţia neutră sau uşoară înclinare cubitală a mâinii, flexia parţială a MCF, IFP a degetelor II-V şi abducţia cu semiopoziţia policelui(266).

În cazurile mai uşoare, recuperarea mâinii este timpul esenţial al reeducării hemiplegicului. Când prognosticul funcţional este mediocru (frecvent), scopul este de a preveni sindromul umăr-mână şi de a învăţa folosirea mâinii ca un sprijin grosier. Se încearcă redeşteptarea muşchilor extensori, ajutându-se de tehnicile de facilitare, în special cele ce folosesc schimbările de poziţie (Bobath):

- ridicarea la verticală sau la un anumit unghi a membrului superior; - abducţia pasivă forţată a policeului; - în decubit ventral, repausul mâinii pe regiunea lombară; - flexia pumnului. Cu scopul reeducării extensiei pumnului şi degetelor, se utilizează tehnica „positional feed-back stimulation

training” – PFST, ce asociază bio-feed-back-ul cu stimularea electrică concomitentă, prin folosirea desfăşurării audio-vizuale proporţională cu poziţia pumnului. Braţul şi antebraţul pacientului vor fi stabilizate pe o masă reglabilă, la un unghi de 45 grade, se elimină gravitaţia pentru mişcarea pumnului, mâna fiind stabilizată printr-o bară metacarpiană; cu un sistem de scripeţi se încearcă progresiv mişcarea de extensie a pumnului. La start, când se iniţiază mişcarea de extensie, semnalul audio-vizual este slab, intensitatea lui creşte pe măsura creşterii gradului de extensie a pumnului şi degetelor (un ciclu de extensie completă durează 2-10 sec., este urmat de pauza de 10-60sec., timp în care pumnul revine la poziţia de start)(266).

4.c. Particularităţi ale terapiei posturale la nivelul membrului inferior, în faza spastică a AVC La nivelul şoldului, se contată creşterea spasticităţii pe extensori, adductori şi rotatori externi, deficitul muscular

predominând de psoas iliac, abductori, rotatori interni. În abordarea hemiplegicului, şoldul este un punct-cheie de control, alături de ceafă, coloană şi umăr. În acest stadiu, nu se vor utiliza posturi statice reflex-inhibitorii care, chiar dacă reduc spasticitatea, fac imposibilă mişcarea activă şi normală, împiedicând redobândirea controlului motor. Se folosesc scheme de mişcare reflex-inhibitorii, ce inhibă reacţiile posturale anormale şi facilitează mişcările active automate şi voluntare. Şoldul este parte a principalei scheme reflex-inhibitorii a spasticităţii pe extensorii sau flexorii membrelor inferioare, prin adducţie, rotaţie externă şi extensie de şold şi genunchi. Se utilizează decubitul dorsal, cu şoldul uşor flectat, genunchiul aşezat pe o pernă,cu saci de nisip lateral (pentru a preveni rotaţia externă); decubitul lateral pe partea sănătoasă – cu flexia uşoară a şoldului bolnav, decubitul lateral pe partea paralizată. De la poziţia de decubit cu şoldurile şi genunchii flectaţi, se va face trecerea la poziţia de „pod”, pentru antrenarea stabilităţii membrului inferior(189).

Se utilizează mobilizări pasive, pasivo-active (predominent pe flexie şi abducţie); în cazul spasticităţii adductorilor, se foloseşte o pernă din material spongios. În cursul evoluţiei, deficitul se modifică, primii muşchi ce-şi

10

recapătă controlul voluntar fiind abductorii, apoi fesierul mare. Pentru controlul mişcărilor de abducţie-adducţie şi rotaţie internă-externă, se foloseşte banda pelvină. Limitarea extensiei şoldului prin blocaj posterior este utilizată când e necesară substituirea activităţii flexorilor şoldului(90). La nivelul genunchiului, spasticitatea cvadricepsului debutează concomitent cu cea a adductorilor coapsei, deficitul motor fiind înregistrat pe flexori. Pentru corectarea deviaţiilor genunchiului în var, în valg sau recurvatum se folosesc orteze de genunchi supracondiliene din plastic laminat, ce se aplică proximal la 3 cm deasupra rotulei şi distal la 7 cm deasupra maleolei tibiale. Se utilizează în special pentru prevenirea deviaţiei în recurvatum a genunchiului. Contrarezistenţa posterioară se aplică pe regiunea poplitee, astfel încât să nu limiteze flexia genunchiului în timpul mersului şi a poziţiei aşezat; această orteză ameliorează şi stabilitatea laterală a genunchiului. Pentru prevenire retracturii ischiogambierilor, un real beneficiu o are folosirea stretching-ului pasiv(171).

La nivelul piciorului spasticitatea cuprinde flexorii plantari şi supinatori (picior var-equin), deficitul muscular înregistrându-se la nivelul dorsiflexorilor(424). În cazul bolnavilor cu hemipareză spastică la care s-a dezvoltat retractura tricepsului sural, rezistenţa la întinderea pasivă a acestuia apare la 110-120 grade (faţă de 70 grade, cum era normal). Există un prag al lungimii muşchiului, peste care orice încercare de întindere suplimentară întâmpină o rezistenţă foarte mare, prag determinat de scurtarea fibrei musculare (prin modificări structurale sau prin neutralizarea muşchiului). Yan şi Hui-Chan (2005) au arătat efectul stimulării electrice funcţionale (FES), aplicat 30 min. 5 zile/săptămână, 3 săptămâni pe scăderea scorului spasticităţii, îmbunătăţirea semnificativă a dorsi-flexorilor gleznei, creşterea EMG la agonişti şi reducerea EMG în cocontracţia grupului cu FES. Adductorii coapsei şi ischiogambierii reprezintă, alături de tricepsul sural, muşchii cei mai susceptibili de a dezvolta retracturi la bolnavii hemiparetici spastici, cu fixarea ireversibilă de posturi vicioase. Pentru asuplizarea tricepsului sural, se recurge la tehnica stretching-ului.

Ortezele utilizate la nivelul piciorului sunt: 1. Orteza posterioară gleznă-picior este folosită în paralizia dorsiflexorilor, cu respectarea următoarelor condiţii:

existenţa stabilităţii medio-laterale a piciorului în ortostatism, spasticitate minimă, control motor voluntar şi stabilitatea genunchiului, forţa musculară suficientă a stabilizatorilor şoldului, lipsa edemului la nivelul piciorului. Orteza are ca scop câştigarea dorsiflexiei, eliminarea forţelor dinamice ce tind să deformeze piciorul în var-equin; se fixează pe suprafaţa posterioară a gambei la 5 cm sub capul peroneului şi la 6 mm de capetele metatarsienelor.

2. Orteza spirală gleznă-picior este aplicată în deficitul de contracţie a complexului gleznă-picior, de tip flasc sau cu o spasticitate moderată a antagoniştilor, în prezenţa instabilităţii medio-laterale a piciorului, uşoară reducere a forţei musculaturii genunchiului, pierderea sensibilităţii proprioceptive a gleznei. Permite controlul mişcării în toate planurile, formaţiunea spirală pornind din partea medială a plantei, pe faţa posterioară a gambei până la nivelul condilului tibial intern.

3. Orteza semispirală gleznă-picior se foloseşte în cazul deficitul muscular al dorsiflexorilor şi eversorilor, cu deviaţia piciorului în var-equin, în lipsa spasticităţii tricepsului sural, în prezenţa instabilităţii medio-laterale a piciorului; porneşte de la marginea laterală a piciorului, trecând în jurul gambei, terminându-se tot la nivelul condilului tibial intern.

4. Orteza solidă gleznă-picior se foloseşte în prezenţa spasticităţii tricepsului sural, cu deformaţia piciorului în var-equin, deficit de contracţie a dorsiflexorilor şi a flexorilor planatri, extensia activă a genunchiului normală, durere la mobilizarea gleznei, în absenţa edemului piciorului şi gambei. Orteza împiedică mişcările în complexul gleznă-picior, fiind folosită de bolnavii ce se pot deplasa, dar sunt limitaţi de poziţiile vicioase pe care la ia piciorul în timpul mersului(177;266).

Bolnavii care au posibilitatea să-şi mobilizeze voluntar membrul inferior în întregime într-o sinergie parţială de flexie şi extensie, dar nu pot controla voluntar o articulaţie izolată, vor fi abordaţi terapeutic folosind pattern-urile sinergice pentru a facilita mobilizarea izolată a fiecărei articulaţii (diagonalele Kabat pentru membrele inferioare). La bolnavii care nu au un pattern sinergic marcat, amplitudine articulară normală şi posibilitate parţială de a mobiliza izolat şoldul sau genunchiul, precum şi o slabă mişcare de dorsiflexie în anumite poziţii, se pune accent pe dorsiflexia piciorului din poziţiile în care se realizează activ schiţa de mişcare, crescându-se gradul de dificultate prin schimbarea poziţiilor de start. La pacienţii cu control voluntar al tuturor articulaţiilor, deficit muscular distal, dorsiflexia piciorului posibilă din diferite poziţii, dar cu căderea piciorului în timpul mersului, se începe cu exersarea dorsiflexiei combinată cu mişcări variate ale şoldului şi genunchiului executate concomitent(266).

11

II. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Medicina fizică şi de recuperare are ca obiective specifice menţinerea şi recuperarea funcţiilor, prevenirea disfuncţiilor, prin modalităţi şi tehnici fizicale, kinetice, ortotice, diferite accesorii ajutătoare şi adaptative. În scopul ameliorării acestor disfuncţii, există mai multe mecanisme compensatoare: a) prevenirea sau corectarea unor disfuncţii adiţionale (exerciţii pasive de mobilizare articulară pentru evitarea contracturilor la membrele paretice, exerciţii de forţă musculară pentru corectarea contracturilor în muşchii spastici ai membrelor) ; b) dezvoltarea compensatorie a sistemelor neafectate patologic (exerciţii cu rezistenţe progresive de partea sănătoasă, la un hemiplegic ; feed-back vizual pentru funcţia mâinii, la un bolnav cu deficite senzoriale) ; c) echipamente adaptative pentru promovarea funcţiei (proteze de membre, orteze, ajutătoare de mers); d) adaptări ale mediului social şi profesional ; e) tehnici psihologice pentru creşterea performanţelor bolnavului şi educaţia sa. Principala formă de refacere a funcţiilor diminuate este kinetoterapia care include atât tehnici ce recurg la mişcare, cât şi forme de relaxare şi imobilizare (tehnicile posturale). Posturile reprezintă atitudini impuse întregului corp sau unor părţi cu rol profilactic sau terapeutic, pentru a corecta sau evita instalarea unor devieri de statică şi poziţii vicioase sau pentru facilitarea unui proces fiziologic ; posturile corective pot fi menţinute : liber (postură autocorectivă), liber-ajutată, fixată (postură exterocorectivă). Este de preferat ca postura să fie adoptată după încălzirea prealabilă a zonei respective sau să fie aplicată în apă caldă. Foarte importante în recuperarea funcţională sunt posturile seriate, ce se fixează cu orteze amovibile, pe măsură ce se câştigă din deficitul funcţional. Postura, stabilitatea echilibrul şi pozitionarea (acţiunea concomitentă a muşchilor sinergici, de fixare şi antagonişti) reprezintă elemente ale controlului motor ; coordonarea este abilitatea de a asambla diferite elemente într-un stereotip motor. Exerciţiile de control şi coordonare sunt importante în cazul bolnavilor cu sechele AVC. În afecţiunile reumatismale inflamatorii exerciţiile de creştere a mobilităţii vor fi continuate cu poziţionări şi posturări cu orteze adecvate, pentru evitarea contracturilor sau deformărilor articulare. O formă a terapiei de cruţare este repausul la pat, ce se combină cu mobilizări articulare, tonifieri musculare ale grupelor neafectate, posturări ce implică cel puţin forţa gravitaţională pentru zonele afectate. Terapia posturală va conduce la corectarea posturii şi aliniamentului corpului, unul din obiectivele de bază ale kinetoterapiei. Ca tehnici se utilizează : posturi corectate sau hipercorectate, mişcări pasive, active-asistate, active, izometrie, tehnici de facilitare proprioceptivă.

Obiectivele cercetării 1. Efectuarea unui screening al cazuisticii de patologie a sistemului mio-artro-kinetic şi neuro-motor, internată în Clinica de Recuperare a INRMFB în perioada 2002-2004. 2. Realizarea unui studiu retrospectiv privind eficienţa programului de recuperare fizical-kinetic, asupra unui lot de bolnavi cu LBP şi radiculopatii sciatice, internaţi în Clinica de Recuperare a INRMFB, în perioada 2002-2004. 3. Realizarea unui studiu retrospectiv, privind rolul programului de recuperare fizical-kinetic, asupra unui lot de bolnavi cu SA, internaţi în Clinica de Recuperare a INRMFB în perioada 2002-2004. 4. Realizarea unui studiu retrospectiv privind eficienţa terapiei fizical-kinetice, asupra unui lot de bolnavi cu afecţiuni posttraumatice ale articulaţiilor portante (şold, genunchi, gleznă), internaţi în Clinica de Recuperare a INRMFB în perioada 2002-2004. 5. Realizarea unui studiu retrospectiv privind rolul programului de recuperare fizical-kinetic asupra unui lot de bolnavi cu sechele AVC, internaţi în Clinica de Recuperare a INRMFB în perioada 2002-2004. 6. Efectuarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind eficienţa terapiei posturale în cadrul programului de recuparare fizical-kinetic, la 2 loturi de pacienţi cu : LBP, radiculopatii sciatice, stenoză de canal lombar, HDL operată, internaţi în Clinica de Recuperare a INRMFB în perioada 2004-2005; utilizarea unor evaluări complexe clinico-funcţionale şi ai unor indici socio-profesionali şi ai calităţii vieţii bolnavilor, după modelul cercetărilor bazate pe dovezi. 7. Realizarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind eficienţa terapiei posturale în cadrul metodologiei de recuperare fizical-kinetică, la 2 loturi de pacienţi cu afecţiuni reumatismale inflamatorii-SA, internaţi în Clinica de Recuperare a INRMFB în perioada 2004-2005, utilizând o evaluare complexă clinico-funcţională, precum şi indici sociali şi ai calităţii vieţii după modelul medicinii bazate pe dovezi.

8. Efectuarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind rolul terapiei posturale în cadrul programului de recuperare fizical-kinetic, la 2 loturi de pacienţi cu afecţiuni posttraumatice ale articulaţiilor portante (şold, genunchi, gleznă) internaţi în Clinica de Recuperare a INRMFB în perioada 2005-2006 ; utilizarea unei evaluări clinico-funcţionale, ai unor indici sociali şi ai calităţii vieţii, după modelul cercetărilor bazate pe dovezi. 9. Realizarea unui studiu prospectiv, randomizat, privind rolul terapiei posturale în cadrul metodologiei de recuperare fizical-kinetică, la 2 loturi de pacienţi cu afecţiuni neurologice (sechele AVC) internaţi în Clinica de Recuperare a I.N.R.M.F.B. în perioada 2005-2006; utilizarea unei evaluări clinico-funcţionale, a capacităţii de deplasare, ai unor indicatori sociali şi ai calităţii vieţii bolnavilor după modelul medicinii bazate pe dovezi.

12

III. MATERIAL ŞI METODĂ

În cadrul studiilor retrospective, s-a determinat eficienţa tratamentului recuperator la pacienţii cu afecţiuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic. În cadrul studiilor prospective, randomizate s-a determinat eficienţa tratamentului postural in cadrul metodologiei de recuperare fizical-kinetică, la pacienţi cu afecţiuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic (LBP, afecţiuni reumatismale inflamatorii, afecţiuni posttraumatice, sechele AVC), precum şi rolul terapiei posturale în recuperarea capacităţii funcţionale fizice şi creşterii calităţii vieţii la pacienţii incluşi în aceste studii. S-a utilizat un pachet de metode de evaluare, pe bază de scale şi scoruri a : durerii, disfuncţiilor fizice, disfuncţiilor cognitive, dizabilităţilor, consumului de medicamente, ce a permis evaluarea rezultatelor prin scoruri generale, comparative internare-externare, indici ai calităţii vieţii pacienţilor, în acord cu metodologia de evaluare utilizată în cercetarea modernă, bazată pe dovezi.

1. Criterii de selecţie a loturilor de bolnavi şi caracteristicile loturilor studiate

În studiile retrospective, selecţia cazurilor s-a realizat pe baza diagnosticului principal pentru care a fost internat bolnavul (LBP, SA, afecţiuni posttraumatice ale articulaţiilor portante, sechele AVC).

În cadrul studiilor prospective, selecţia pacienţilor pe criterii de sex, vârstă, diagnostic a permis realizarea unor cifre sau procente foarte apropiate sau identice pentru bărbaţi şi femei, vârstă medie, subgrupe de sindroame.

Diferenţierea dintre loturile de studiu (1) şi martor (2) s-a efectuat prin programul de terapie fizical-kinetic diferit, aplicat: la lotul martor (2) a fost aplicată terapia fizical-kinetică obişnuită în Clinica de Recuperare, la lotul de studiu s-au adăugat tehnici de terapie posturală în cadrul tratamentului complex fizical-kinetic.

2. Metodologia de evaluare utilizată

STUDIUL I Parametrii clinico-funcţionali evaluaţi la loturile studiate au fost :

1. Durerea Parametru de bază definitoriu în acest grup de afecţiuni, a fost evaluat pe baza scalei VAS (scala analogă vizuală: 0-10): - intensitatea durerilor dominante acuzate de bolnav în momentul testării, cu acordarea de puncte (0-3): 0-absenţa durerilor, 1 punct pentru valori 1-3 VAS, 2 puncte pentru valori 4-7 VAS, 3 puncte pentru valori 8-10 VAS; - intensitatea durerilor în repaus, făcând media între valorile în poziţie aşezat, în clinostatism, cu acelaşi mod de evaluare între 0-3 puncte; - intensitatea durerilor în ortostatism (între 0-3 punte); - intensitatea durerii nocturne (între 0-3 punte); -intensitatea durerii la mers şi efort fizic (între 0-3 punte). Din cele 5 valori sumate, s-a calculat un scor al durerii care poate fi între 0-15 puncte (în ambele studii-retrospectiv şi prospectiv). 2. Disesteziile Au fost evaluate cu o scală 0-5 : 0-absente, 1-tulburări uşoare, 2-tulburări uşoare/moderate, 3-tulburări moderate, 4-tulburări moderate/severe, 5-tulburări severe, valoarea apreciată constituind scorul disesteziilor (în ambele studii-retrospectiv şi prospectiv). 3. Disfuncţiile fizice Apreciate pe baza evaluării a 5 parametri ai examenului clinic : - mobilitatea coloanei lombare pe flexie, evaluată prin indicele degete-sol (IDS), cu 0-3 puncte (0-sub 5 cm, 1-

între 6-10 cm, 2 -între 11-30 cm, 3-peste 30 cm); - modificările de statică ale coloanei lombare (scolioză, ştergerea lordozei lombare sau hiperlordoză), evaluate cu

0 puncte-absente şi 1 punct- prezente. - forţa musculară evaluată prin testingul musculaturii din teritoriul afectat, valorile rezultate (0-5) fiind evaluate

cu 0-3 puncte: valoarea 5=0 puncte, valoarea 4/4+=1 punct, valorile 3/4- =2 puncte, valori sub 3 =3 puncte; - testul Lassegue evaluat cu 0-2puncte (0-negativ, 1-diminuat între 45-90 grade, 2-diminuat sub 45 grade); - reflexele achilian şi rotulian, evaluate împreună cu 0-2puncte: 0-normale, 1-diminuate, 2-absent cel puţin unul

dintre ele. Din sumarea celor 5 parametri evaluaţi s-a calculat la fiecare bolnav scorul disfuncţiilor fizice, care poate fi între 0-11 puncte (în ambele studii-retrospectiv şi prospectiv). 4. Disfuncţiile cognitive Depresia a fost evaluată prin folosirea scalei Hamilton (vezi Anexa 2), fiind cuantificată între 0-3 : 0-absentă (sub 10 puncte), 1-depresie uşoară/medie (10-13puncte), 2-depresie medie/moderată (14-17 puncte), 3-depresie moderată/severă (peste 17 puncte) (în ambele studii-retrospectiv şi prospectiv). 5. Dizabilităţile Au fost apreciate prin evaluarea ADL, a capacităţii de deplasare, a absenteismului şi revenirii în activitate după tratament : - ADL a fost evaluată cu ajutorul unei scale simplificată (ADL 24) (vezi Anexa 1); pe baza punctajului obţinut s-

au evaluat disfuncţiile ADL cu : 0=normal (60 puncte); 1=disfuncţii uşoare (50-59 puncte); 2=disfuncţii medii (35-49 puncte); 3=disfuncţii severe (sub 35 puncte).

13

- Capacitatea de deplasare a fost evaluată cu 0-4 puncte: 0=normală, 1=posibilă în afara locuinţei cu limite +/- ajutătoare de mers, 2=posibilă doar în interiorul locuinţei, fără restricţii, 3=posibilă în interiorul locuinţei cu dificultate +/- ajutătoare de mers, 4=imobilizat la pat sau în fotoliu.

- Absenteismul produs de LBP a fost apreciat la internare pentru ultimele 30 de zile, iar la externare pe baza concediului medical acordat în continuare, folosind o scală cu 0-4 puncte: 0=fără concediu, 1=concediu medical de 1-3 zile, 2=concediu medical de 4-7 zile, 3=concediu medical de 2-3 săptămâni, 4=concediu medical de o lună.

- Capacitatea de muncă (revenirea în activitatea profesională) a fost apreciată la bolnavii activi, utilizând o scală de 0-2 puncte : 0=reia activitatea, 1=necesită concediu medical, 2=pensionat medical.

Absenteismul şi revenirea în activitate au fost incluse între dizabilităţi numai în studiul prospectiv şi numai pentru bolnavii activi profesional. Pe baza aprecierii parametrilor enumeraţi s-a calculat la fiecare bolnav scorul dizabilităţilor care poate fi de maxim 13 puncte la bolnavii activi profesional. În studiul retrospectiv, unde au fost folosiţi numai ADL şi capacitatea de deplasare scorul dizabilităţilor poate fi de maximum 7 puncte; acelaşi scor de maximum 7 puncte poate fi realizat şi la bolnavii inactivi profesional din studiul prospectiv. 6. Consumul de medicamente Consumul de AINS la începutul şi sfârşitul tratamentului a fost evaluat cu 0-3 puncte: 0-fără AINS, 1-consum de AINS sub o săptămână, 2-consum de AINS peste o săptămână şi a întrerupt, 3-consum continuu de AINS (în ambele studii-retrospectiv şi prospectiv). Consumul de AIS la începutul şi sfârşitul tratamentului a fost evaluat cu 0-4 puncte: 0-fără AIS, 1-consum de AIS sub o săptămână, 2-consum de AIS peste o săptămână şi a întrerupt, 3-consum continuu de AIS, 4-infiltraţii cu steroizi (în ambele studii-retrospectiv şi prospectiv). 7. Autoaprecierea stării de sănătate Starea de sănătate şi funcţională şi satisfacţia finală privind rezultatele tratamentului efectuat, au fost apreciate cu 0-3 puncte, prima la internare, a doua la externare. La internare: 0-sănătate bună sau foarte bună, funcţionalitate normală; 1-sănătate uşor afectată, uşoare dificultăţi ADL; 2-sănătate mediu afectată, dificultăţi medii ADL, 3-sănătate grav afectată, dificultăţi mari ADL. Satisfacţia bolnavului la externare privind rezultatele obţinute a fost apreciată cu acelaşi punctaj. Autoaprecierea stării de sănătate a fost utilizată doar in studiul prospectiv. 8. Indicele calităţii vieţii Considerat unul din cei mai expresivi indicatori ai rezultatelor obţinute în urma unui program de tratament, a fost utilizat doar în studiul prospectiv, prin cumularea scorurilor durerii, dizabilităţilor, disfuncţiilor fizice, autoaprecierii stării de sănătate şi stării funcţionale, consumului de medicamente. 9. Scorul general Sumează scorurile parţiale ale durerilor, disesteziilor, disfuncţiilor fizice, dizabilităţilor, disfuncţiilor cognitive,

autopercepţiei stării de sănătate, consumului de medicamente; acest scor permite prin compararea valorii sale finale, după tratament, cu cea iniţială la internare, aprecierea rezultatelor (diferenţa de scor general finală).

STUDIUL II 1. Durerea A fost evaluată pe baza VAS (Scala analogă vizuală : 0-10), incluzând durerea în repaus (evaluarea realizându-se

similar studiului 1), durerea în ortostatism( între 0-3 puncte) , durerea în şezând ( între 0-3 puncte ), durerea nocturnă (între 0-3 puncte), durerea la mers şi efort fizic( între 0-3 puncte). Din cele 5 valori sumate s-a calculat un scor al durerii care poate fi între 0-15 puncte în ambele studii (retrospectiv şi prospectiv).

2. Disfuncţiile fizice - mobilitatea articulară la nivelul coloanei vertebrale a fost calculată, realizând media următorilor indici : indicele

Schober, care a fost evaluat între 0-2 puncte : 0=10/15 cm, 1=10/13-14cm, 2=10/11-12cm; indicele Ott, cuantificat între 0-2 puncte : 0=30/35 cm, 1=30/33-34 cm, 2=30/31-32 cm; indicele cirtometric, evaluat între 0-3puncte : 0=5 cm, 1=3-4 cm, 2=1-2 cm, 3=0 cm;

- mobilitatea articulară la nivelul centurilor a fost constituită din mobilitatea articulară la nivelul şoldului,( cuantificată între 0-3 puncte : 0= F>90 ° ; Abd=40° ; 1 punct = mobilitate limitată moderat :F=60-90° ; Abd=20° , 2 puncte = mobilitate limitată sever : F=40-60° , Abd=0° , 3 puncte =anchiloză) şi mobilitatea articulară la nivelul umărului (cuantificată între 0-3 puncte : 0= F>120 ° ; Abd>120 ° ; 1 punct = mobilitate limitată moderat :F=90-120° ; Abd=90°-120° , 2 puncte = mobilitate limitată sever : F=60-90° , Abd=60-90° , 3 puncte :F<60°, Abd<60° );

- tulburările de statică vertebrală şi la nivelul membrului inferior (cifoză dorsală, rectitudine lombară, atitudine scoliotică, flexum de şold, flexum de genunchi), au fost cuantificate cu 0=absente, 1=prezente.

- forţa musculară a fost evaluată prin testing muscular la următoarele grupe musculare : abdominali; fesier mare, fesier mijlociu, cvadriceps (pentru şold); deltoid, supraspinos, biceps (pentru umăr); rezultatele obţinute au fost cuantificate similar studiului 1.

În cazul studiului retrospectiv, s-a cuantificat mobilitatea articulară la nivelul coloanei vertebrale şi la nivelul şoldului; forţa musculară a fost evaluată la nivelul muşchilor : abdominali, fesier mare, fesier mijlociu, cvadriceps.

3. Disfuncţiile cognitive Depresia a fost evaluată pe baza Scalei Hamilton, similar studiului 1. 4. Dizabilităţile

Au inclus : ADL, capacitatea de deplasare, absenteismul şi capacitatea de muncă; evaluările acestor parametri au fost realizate similar studiului 1.

14

În cadrul studiului retrospectiv, în scorul dizabilităţilor au fost incluşi doar ADL şi capacitatea de deplasare. 5. Consumul de medicamente (AINS şi AIS) a fost evaluat similar studiului 1. 6. Autoaprecierea stării de sănătate s-a realizat similar studiului 1; acest parametru a fost cuantificat doar în

cazul studiului prospectiv; 7. Indicele calităţii vieţii a fost evaluat similar studiului 1, fiind cuantificat în studiul prospectiv. 8. Scorul general a fost evaluat similar studiului 1, atât în studiul prospectiv, cât şi retrospectiv.

STUDIUL III 1. Durerea A fost evaluată pe baza VAS, similar studiului II. 2. Disfuncţiile fizice - mobilitatea articulaţiilor afectate şi/sau de vecinătate obţinută în urma testingului articular : pentru şold :

0=mobilitate normală (F>90° ; Abd=25°) ; 1 punct = mobilitate limitată moderat (F=45-90° ; Abd=10°) ; 2 puncte = mobilitate limitată sever (F<45°, Abd=0°); pentru genunchi : 0=mobilitate normală (F>90°); 1=mobilitate limitată moderat (F=45-90 °); 2=mobilitate limitată sever (F<45°); pentru gleznă : 0=mobilitate normală (dorsiflexie = 20°, flexie plantară = 35°; 1= mobilitate limitată moderat (dorsiflexie = 10-15°, flexie plantară = 10-30°); 2 = mobilitate limitată sever (dorsiflexie <10°, flexie plantară< 10°);

- modificări de statică la nivelul şoldului (coxa vara, valga, flexum), genunchiului (genu varum, valgum), gleznei (inversie, eversie); rezultatele au fost 0=absenţa modificărilor de statică, 1=prezenţa acestora.

- forţa musculară a fost evaluată prin testing muscular la următoarele grupe musculare : fesier mare, fesier mijlociu, cvadriceps (pentru şold), cvadriceps, ischiogambieri (pentru genunchi)extensor comun degete, tibial posterior (pentru gleznă); rezultatele obţinute au fost cuantificate similar studiului 1. Toţi parametri incluşi în scorul disfuncţiilor fizice au fost cuantificaţi atât în studiul retrospectiv , cât şi prospectiv.

3. Disfuncţiile cognitive Depresia a fost evaluată pe baza Scalei Hamilton, similar studiului 1. 4. Dizabilităţile Au inclus: ADL, capacitatea de deplasare, absenteismul şi capacitatea de muncă; evaluările acestor parametri au fost

realizate similar studiului 1. În cadrul studiului retrospectiv, în scorul dizabilităţilor au fost incluşi doar ADL şi capacitatea de deplasare. 5. Consumul de medicamente (AINS) a fost evaluat similar studiului 1. 6. Autoaprecierea stării de sănătate s-a realizat similar studiului 1, acest parametru fiind cuantificat doar în studiul

prospectiv. 7. Indicele calităţii vieţii a fost evaluat similar studiului 1, acest parametru fiind cuantificat doar în studiul prospectiv. 8. Scorul general a fost evaluat similar studiului 1, atât în studiul prospectiv, cât şi retrospectiv. STUDIUL IV 1 Durerea

A fost evaluată pe baza VAS similar studiului III. 2. Tulburările de sensibilitate (hipoestezii, disestezii) au fost cuantificate între 0-3 puncte: 0=absente, 1=reduse,

2=importante, 3=sindrom de neglijare a părţii paretice, (atât în studiul prospectiv, cât şi retrospectiv). 3. Disfuncţiile fizice - spasticitatea a fost evaluată prin Scala Ashworth : 0=tonus muscular normal, 1=creştere uşoară a tonusului muscular,

cu senzaţie de ”agăţare” la mobilizare (F/E); 2=creştere importantă, permanentă a tonusului muscular cu posibilitatea mobilizării articulaţiei; 3=creşterea considerabilă a tonusului muscular, cu mobilizarea articulaţiei dificile; 4=hipertonie, cu fixarea rigidă a articulaţiei în F/E.

- reflexele : Babinski (0=absent, 1=indiferentism plantar, 2=flexie dorsală a halucelui, cu răsfirarea degetelor în evantai), ROT la nivelul membrului inferior-achilian, rotulian (0=normale, 1=hiperreflective, 2=clonoide), ROT la nivelul membrului superior – bicipital, tricipital, stilo-radial (0=normale, 1=hiperreflective, 2=clonoide);

- mobilitatea articulară a membrului inferior : pentru şold – 0=mobilitate normală pentru şold : 0=mobilitate normală (F>90 ° ; Abd=25° ); 1 punct = mobilitate limitată moderat (F=45-90° ; Abd=10°) ; 2 puncte = mobilitate limitată sever (F<45°, Abd=0°); pentru genunchi : 0=mobilitate normală (F>90°); 1=mobilitate limitată moderat (F=45-90 °); 2=mobilitate limitată sever (F<45°); pentru gleznă : 0=mobilitate normală (dorsiflexie = 20°, flexie plantară = 35°; 1= mobilitate limitată moderat (dorsiflexie = 10-15°, flexie plantară = 10-30°); 2 = mobilitate limitată sever (dorsiflexie <10°, flexie plantară< 10°);

- forţa musculară a fost evaluată : la nivelul membrului superior pe deltoid, supraspinos (umăr), triceps brahial, biceps brahial (cot), extensor degete, abductor police (mână), iar la nivelul membrului inferior pe : fesier mijlociu, fesier mare, psoas iliac (şold), ischiogambieri, cvadriceps – vast intern (genunchi), dorsiflexori, peronieri (picior). Rezultatele obţinute au fost cuantificate similar studiului II.

Parametri incluşi în scorul disfuncţiilor fizice au fost cuantificaţi în ambele studii (retrospectiv şi prospectiv). 4. Disfuncţiile cognitive Depresia a fost cuantificată pe baza Scalei Hamilton, similar celorlalte studii. 5. Dizabilităţile Au inclus : ADL, capacitatea de deplasare, absenteismul şi capacitatea de muncă; evaluările acestor parametri au fost

realizate similar studiului 1, cu excepţia ADL, care a cuprins acţiunile ce implică prehensiunea, fiind cuantificat între 0-3 puncte :0=normal (30 puncte), 1=disfuncţie uşoară (25-29 puncte); 2=disfuncţie medie(15-24 puncte); 3=disfuncţie severă (<15 puncte).

În cadrul studiului retrospectiv, în scorul dizabilităţilor au fost incluşi doar ADL şi capacitatea de deplasare.

15

6. Consumul de medicamente a fost evaluat separat pentru medicamentele necesare afecţiunii cardio-vasculare şi cele pentru afecţiunea neurologică, realizându-se media acestora. Rezultatele obţinute au fost cuantificate similar studiului 1.

7. Autoaprecierea stării de sănătate s-a realizat similar studiului 1, acest parametru fiind cuantificat doar în studiul prospectiv.

8. Indicele calităţii vieţii a fost evaluat similar studiilor anterioare; acest parametru fiind cuantificat doar în studiul prospectiv.

9. Scorul general a fost evaluat similar studiilor anterioare, atât în studiul retrospectiv, cât şi prospectiv.

IV. REZULTATELE OBŢINUTE ŞI DISCUTAREA LOR

A. Screening al pacienţilor cu patologie a sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internaţi in Clinica de Recuperare a INRMFB, în perioada 2002-2004.

În cadrul screening-ului efectuat pe un număr de 4323 pacienţi internaţi în Clinica de Recuperare a INRMFB, în perioada 2002-2004, repartiţia pe sexe a evidenţiat o preponderenţă a sexului feminin (64,82%), a pacienţilor din mediul urban (78,72%), a categoriilor de vârstă : 61-70 ani (26,05%), 41-50 ani(25,37%), 51-60 ani (22,76%), după cum se observă în tabelele şi figurile de mai jos.

Repartiţia pacienţilor pe sexe

35,18%

64,82%

Barbaţi

Femei

Repartiţia pacienţilor pe mediul de

provenienţă

78,72%

21,28%

Urban

Rural

Figura A-1 şi A-2

Repartiţia pacienţilor pe categorii de vârstă (A-3)

<20 ani 21-30

ani 31-40

ani 41-50

ani 51-60

ani 61-70

ani 71-80

ani >80 ani

Bărbaţi 29 98 156 393 352 380 95 18 Femei 50 157 257 704 632 746 225 31

Total 79

1,82% 255

5,89% 413

9,55% 1097

25,37% 984

22,76% 1126

26,05% 320

7,40% 49

1,13%

2950

98157 156

257

393

704

352

632

380

746

95

225

18 31

0

100

200

300

400

500

600

700

800Nr.

<20ani 21-

30ani

31-

40ani

41-

50ani

51-

60ani

61-

70ani

71-

80ani

>80ani

Grupa de vârstă

Repartiţia pacienţilor pe sexe şi grupe de vârstă

Barbati

Femei

Figura A-3

Din totalul de 4323 pacienţi, patologia coloanei vertebrale a reprezentat 41,82% (1808 pacienţi); afecţiunile reumatismale inflamatorii – 6,32% (273 pacienţi); afecţiunile posttraumatice -19,32% (835 pacienţi); afecţiunile neurologice – 9,58% (414 pacienţi), fapt reprezentat în tabelul şi figura A-4.

Repartiţia pacienţilor pe categorii de afecţiuni (A-4) I. Patologia coloanei cervico-dorso-lombare 1808 (41,82%)

� Discopatii cervicale NCB 191 � Sechele HDC operate 85 � Discopatii lombare cu radiculopatii 683 � LBP 438 � Sechele HDL operată 372 � Stenoză canal lombar 39

II. Reumatism inflamator 273 (6,32%) � S.A. 127 � P.R. 94

16

� Artrită psoriazică 9 � Artrită gutoasă 26 � Artrită reactivă 17

III. Reumatism degenerativ 877 (20,29%) � Coxartroză 301 � Gonartroză 576 � Artroză tibio-tarsiană 20

IV. Afecţiuni posttraumatice 835 (19,32%) � Fractură şold 198 � Fractură genunchi 134 � Fractură gleznă 121 � Traumatism complex M.S. 362 � Traumatism complex M.I. 20

IV. Afecţiuni neurologice 414 (9,58%) � AVC 401 � Parkinson 9 � Scleroză multiplă 4

IV. Altele 116 (2,68%)

1808

273

877 835

414

116

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000Nr. pacienţi

Grupe de afecţiuni

Repartiţia pacienţilor pe grupe de afecţiuni

Patologie CDL

Reumatism inflam.

Reumatism degenerativ

Patol. traumatică

Afect. neurologice

Altele

Figura A-4

I. Patologia coloanei lombo-sacrate În cadrul afecţiunilor coloanei vertebrale, patologia coloanei lombo-sacrate a reprezentat cel mai important

procent (84,73%) -1532 pacienţi. Repartiţia pacienţilor pe sexe indică predominenţa sexului feminin (70,50%); distribuţia pacienţilor pe medii indică predominenţa mediului urban (75,46%); repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă arată preponderenţa grupelor 41-50 ani, 51-60 ani; distribuţia pacienţilor pe afecţiuni arată preponderenţa radiculopatiilor (44,58%) şi a LBP (28,59%)- procente evidenţiate în tabelele şi figurile de mai jos.

Repartiţia pe sexe a pacienţilor cu afecţiuni

ale coloanei lombo-sacrate

29,50%

70,50%

Barbaţi

Femei

Repartiţia pe mediul de provenienţă a

pacienţilor cu afecţiuni ale coloanei lombo-

sacrate

75,46%

24,54%

Urban

Rural

Figura A-5 şi A-6

Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu

afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate25 1548

265

425 402

268

84

<20ani

21-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

61-70ani

71-80ani

>80ani

Repartiţia pe grupe de afecţiuni a pacienţilor cu

afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate

43839

372

683

LBP

Radiculopatii

H.D. op.

SCL

Figura A-7 şi A-8

17

II. Spondilită ankilozantă (S.A.) În cadrul afecţiunilor reumatismale inflamatorii, SA a reprezentat 46,52% din numărul de pacienţi-127 bărbaţi;

repartiţia pacienţilor pe medii arată preponderenţa mediului urban(75,60%); distribuţia pacienţilor pe grupe de vârstă evidenţiază preponderenţa grupei 31-40 ani; aceste prcente sunt relevate în tabelele şi figurile prezentate mai jos.

Repartiţia pe mediul de provenienţă a

pacienţilor cu S.A.

75,59%

24,41%

Urban

Rural

Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu

S.A.

11

15

21

53

27<20ani

21-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

Figura A-10 şi A-11

III. Afecţiuni posttraumatice ale articulaţiilor portante Afecţiunile posttraumatice ale articulaţiilor portante(fracturi de şold, genunchi, gleznă) au reprezentat 54,25% din

totalul afecţiunilor posttraumatice-453 pacienţi;distribuţia pacienţilor pe sexe arată procente asemănătoare cu o uşoară preponderenţă a sexului feminin(50,77%); repartiţia pacienţilor pe medii indică predominenţa mediului urban (78,80%); distribuţia pe grupe de vârstă arată o predominenţă a grupei 41-50 ani; repartiţia bolnavilor pe afecţiuni relevă predominenţa fracturilor de şold (43,70%)- procente indicate de tabelele şi figurile A-12 şi A-13.

Repartiţia pe sexe a pacienţilor cu afecţiuni

posttraumatice ale artic. portante

49,23%

50,77%

Barbaţi

Femei

Repartiţia pe mediul de provenienţă a

pacienţilor cu afecţiuni posttraumatice ale

artic. portante

78,81%

21,19%

Urban

Rural

Figura A-12 şi A-13

Repartiţia pacienţilor pe categorii de vârstă (A-14)

20-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani Total 79 (17,44%) 98 (21,63%) 142 (31,35%) 86 (18,98%) 48 (10,60%)

Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu

afecţiuni posttraumatice ale artic. portante

79

48

86

142

98

20-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

61-70ani

Repartiţia pe grupe de afecţiuni a pacienţilor cu

afecţiuni posttraumatice ale artic. portante

198

121

134

Fr. şold

Fr. genunchi

Fr. gleznă

Figura A-14 şi A-15

IV. Sechele A.V.C. Sechelele AVC au reprezentat 96,85% din totalul afecţiunilor neurologice (401 bolnavi); repartiţia pacienţilor pe

sexe indică preponderenţa sexului masculin (53,62%); distribuţia pacienţilor pe medii relevă predominenţa mediului urban (79,05%); pe grupe de vârstă o mai mare reprezentare au avut-o grupele: 51-60 ani, 41-50 ani; aceste caracteristici sunt prezentate în tabelele şi figurile de mai jos.

18

Repartiţia pe sexe a pacienţilor cu sechele

AVC

53,62%

46,38% Barbaţi

Femei

Repartiţia pe mediul de provenienţă a

pacienţilor cu sechele AVC

79,05%

20,95%

Urban

Rural

Figura A-16 şi A-17

Repartiţia pacienţilor pe categorii de vârstă (A-18)

<20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani 71-80 ani Total 15 (3,74%) 29 (7,23%) 53 (13,22%) 98 (24,44%) 112 (27,93%) 64 (15,96%) 30 (7,48%)

Repartiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu

sechele AVC1530

64

11298

53

29

<20ani

21-30ani

31-40ani

41-50ani

51-60ani

61-70ani

71-80ani

Figura A-18

B. Studii retrospective privind eficienţa programului recuperator în afecţiuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic, la pacienţii internaţi in Clinica de Recuperare în perioada 2002-2004.

B.I. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu LBP şi radiculopatii în Clinica de Recuperare Medicală 1. Obiective

Acest studiu a fost efectuat în Clinica de Recuperare a INRMFB, prin studierea foilor de observaţie ale bolnavilor internaţi în perioada 2002-2004, având ca obiectiv principal stabilirea eficacităţii programului de recuperare fizical-kinetic.

2. Structura lotului de bolnavi Lotul de bolnavi incluşi în acest studiu retrospectiv a fost format din 150 de cazuri, din care 60 bărbaţi şi 90 femei. În tabelul următor este prezentată structura lotului după vârsta medie şi sex:

Structura lotului pe sexe

40%

60%

Barbati

Femei

Structura lotului

după vârsta medie şi sex

53,13

54,96

Barbati

Femei

Figura B.I.-1 şi B.I.-1’

0

5 6

11 10

14

9

18

13

19

14 15

8 8

02468

101214161820Nr.

<20ani 21-

30ani

31-

40ani

41-

50ani

51-

60ani

61-

70ani

>70ani

Grupa de vârstă

Repartiţia loturilor pe sexe şi grupe de vârstă

Barbati

Femei

Figura B.I.-2

19

Din aceste date se poate remarca faptul că în acest lot constituit aleatoriu dintre bolnavii internaţi în clinică în anii 2002-2004, din cei 150 de bolnavi studiaţi, majoritatea au fost femei, corespunzând raportului obişnuit în clinică. Media de vârstă relativ crescută de 54,22 ani, apropiată la cele două sexe, este uşor mai mare la femei. Distribuţia pe grupe de vârstă indică frecvenţa mare a bolnavilor cu vârstă de peste 50 ani (77 bolnavi) ; din grupele de vârstă sub 50 de ani, cei mai mulţi bolnavi sunt între 31şi 50 ani, sub 30 de ani fiind 22 bolnavi.

29

43

17

24

9

16

5 7

05

1015202530354045

Nr.

Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Grupa de diagnostic

Repartiţia loturilor pe sexe şi

grupe de diagnostic

Barbati

Femei

Figura B.I.-3

Se poate observa că jumătate din cazuri (48 %) au fost radiculopatii sciatice; LBP (discopatie de faza a-II-a şi sindroame msculoligamentare ) au reprezentat 27,33% din numărul de pacienţi, sechelele după HD operată însumând 16,66%, iar cazurile de stenoză de canal lombar au fost mai puţine (8%) decât sunt reprezentate în statisticile privind prevalenţa acestui sindrom, menţionat în literatură ca fiind dominant după 50 de ani.

4. Rezultatele obţinute

4.1. Durerea

7,35

8,26

6,6 7,16

4,83

3,363,73

2,17

4,44

2,91

3,994,53

4,43

2,72

1,92

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului durerii la lotul total

şi pe afecţiuni

Lotul total

Radic.

LBP

HD-op.

SCL

Figura B.I.-4.1.

Se poate aprecia că durerea se ameliorează semnificativ la lotul total (54,28%) şi la toate categoriile de afecţiuni. Ordinea afecţiunilor privind ameliorarea a fost următoarea : LBP > Radiculopatii > Stenoză de canal lombar > H.D.- operată (67,12% > 54,84% >39.75% >37,98%).

4.2. Disesteziile

1,36

1,91

2,64

1,2

1,61

2,56

0,160,3

0,08

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului disesteziilor la lotul total şi

pe afecţiuni

Lotul total

Radic.

LBP

HD-op.

SCL

Figura B.I.-4.2.

Disesteziile nu s-au ameliorat semnificativ statistic la nivelul lotului total şi la nici una din cele 4 afecţiuni, procentul de ameliorare pe lotul total fiind de 11,76%.

4.3. Disfuncţiile fizice Scor disfuncţii fizice

20

6,10

7,21

4,33

6,56

4,654,27

5,19

2,06

5,60

3,65

1,832,022,27

0,961,00

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului privind disfuncţiile fizice la

lotul total şi afecţiuni

Disfuncţii fizice

Radic.

LBP

HD-op.

SCL

Figura B.I.-4.3.f.

Scorul mediu cumulat al disfuncţiilor fizice la nivelul întregului lot se ameliorează semnificativ cu un procent de 30%, iar pe afecţiuni, procentele de ameliorare sunt, în ordine descrescătoare : LBP (52,42%) > radiculopatii (28,01% > stenoză de canal lombar (21,50%) > HD operată (14,63%).

4.4. Dizabilităţi Scor dizabilităţi

2,24

2,78

1,48

2,24

1,58

0,961,10

0,43

1,44

0,91

1,28

1,68

1,050,800,67

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului dizabilităţilor

la lotul total şi afecţiuni

Dizabilitati

Radic.

LBP

HD-op.

SCL

Figura B.I.-4.4.c.

Dizabilităţile pe lot se ameliorează, cu un procent de 57,14%; Procentul cel mai mare de ameliorare s-a înregistrat la pacienţii cu LBP (70,95%), cea mai mică ameliorare fiind obţinută la pacienţii cu HD operată (35,71%).

4.5. Consumul de medicamente Consum de medicamente (AINS+AIS)

3,78

5,24

1,58

3,84

2,322,38

3,19

0,82

2,92

1,66 1,40

2,05

0,760,92

0,66

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului privind tratamentul

medicamentos (AINS+AIS) la lotul total şi

afecţiuni

Lotul total(AINS+AIS)

Radic.

LBP

HD-op.

SCL

Figura B.I.-4.5.c.

Pentru pacienţii cu tratament medicamentos (AINS + AIS ) procentul de ameliorare înregistrat pe lot fiind de 37,03%. 4.6. Scorul general

Evoluţia scorului mediu general la lotul total şi pe afecţiuni (B.I.-4.6.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul total 150 20,83 12,17 8,66 (41,57%) p < 0,05 Radiculopatii 72 25,40 14,82 10,58 (41,65%) p < 0,05

LBP 41 13,99 5,48 8,51 (60,83%) p < 0,01 H.D. – operată 25 22,44 16,96 5,48 (24,42%) p < 0,05

Stenoză canal lombar 12 13,38 9,13 4,25 (31,76%) p < 0,05

21

20,83

25,40

13,99

22,44

13,3812,17

14,82

5,48

16,96

9,13 8,6610,58

8,515,484,25

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului mediu general la lotul

total şi afecţiuni

Lotul total

Radic.

LBP

HD-op.

SCL

Figura B.I.-4.6.

Scorul general, calculat ca sumă a scorurilor înregistrate pentru cei 5 parametrii analizaţi, se ameliorează semnificativ statistic atât la nivelul întregului lot cât şi pe fiecare afecţiune. La nivelul lotului studiat procentul de ameliorare a fost de 41,57%; cele mai bune rezultate s-au înregistrat la grupul cu LBP (ameliorări de 60, 83%), cea mai mică ameliorare fiind obţinută la bolnavii cu HD operată (24,42%).

5. Concluzii Concluziile acestui studiu retrospectiv permit următoarele aprecieri :

- structura lotului de 150 bolnavi selecţionaţi aleatoriu dintre bolnavii cu LBP şi radiculopatii sciatice internaţi în Clinica de Recuperare în perioada 2002-2004 reflectă cazuistica specifică a Clinicii, cu preponderenţa sexului feminin şi a vârstei de peste 50 de ani ;

- diagnosticul şi formele clinice ale bolnavilor include jumătate din cazuri cu radiculopatii sciatice (48%), urmate de LBP prin sindrom musculo-ligamentar şi discopatie de faza a –II-a (27,33%), sechele HD operată (16,66%), relativ puţine cazuri de stenoză de canal lombar (8%).

Aprecierea rezultatelor obţinute după perioada de recuperare în cursul internării indică : a) ameliorarea scorului durerii cu 54,28% b) o ameliorare modestă a disesteziilor (cu doar 11,76%) c) ameliorarea disfuncţiilor fizice cu 30% (determinată mai ale de evoluţia tulburărilor de statică şi dinamică ale

coloanei lombare) d) ameliorarea dizabilităţilor cu 57,14% determinată de ameliorarea celor 2 parametri - ADL şi capacitatea de

deplasare; e) ameliorarea consumului de medicamente (AIS, AINS) cu 37,03 % ; f) ameliorarea scorului general mediu la nivelul întregului lot cu 41,57%, cu valorile cele mai mari la grupul cu

LBP (60,83%), urmate de radiculopatii (41,65%), stenoză de canal lombar (31,76%), valorile cele mai mici înregistrându-se la pacienţii cu HD operată (24,42%).

B.II. Studiu retrospectiv pe un lot de 100 bolnavi cu SA în Clinica de Recuperare Medicală 1. Obiective

Acest studiu a fost efectuat în Clinica de Recuperare a INRMFB prin studierea foilor de observaţie ale bolnavilor internaţi în perioada 2002-2004, având ca obiectiv principal stabilirea eficacităţii programului de recuperare fizical-kinetic

3. Structura lotului de bolnavi Lotul de bolnavi incluşi în acest studiu retrospectiv a fost format din 100 de cazuri (bărbaţi). Din aceste date se

poate remarca faptul că în acest lot constituit aleatoriu dintre bolnavii internaţi în clinică în anii 2002-2004, cei 100 de bolnavi studiaţi au fost bărbaţi; media de vârstă s-a situat în jurul valorii de 33 de ani; în cadrul lotului studiat, 79% din pacienţi au fost încadraţi în categoria de vârstă mai mică de 40 de ani, corespunzând situaţiei obişnuite în clinică.

4. Rezultatele obţinute

4.1. Durerea

6,32

4,00

2,32

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului durerii la lotul total

Figura B.II.-4.1.

Se poate aprecia că la nivelul lotului studiat, durerea se ameliorează cu un procent de 36,70%.

22

4.2. Disfuncţii fizice

Evoluţia scorului mobilităţii articulare, tulburărilor de statică vertebrală şi forţei musculare la lotul total (B.II.-4.2.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Mobil. artic. CDL - media 100 1,63 1,54 0,09 (5,52%) N.S. Schober 100 1,70 1,58 0,12 (7,05%) N.S.

Ott 100 1,59 1,51 0,08 (5,03%) N.S. Indicele cirtometric 100 1,61 1,54 0,07 (4,34%) N.S.

Mobil.art.-şold 100 1,35 1,21 0,14 (10,37%) N.S. Mobil.articulară - media 100 1,49 1,37 0,12 (8,05%) N.S.

Tulb.statică vertebrală-M.I. 100 1,00 0,88 0,12 (12,0%) N.S. Forţa musc.- media 100 1,64 1,42 0,22 (13,41%) N.S.

Forţă musc. abdominali 100 1,54 1,30 0,24 (15,58%) N.S. Forţă musc. stabilizat. Şold 100 1,74 1,54 0,20 (11,49%) N.S.

Scor disfuncţii fizice 100 4,13 3,67 0,46 (11,13%) N.S.

1,631,49

1,00

1,64

4,13

1,541,37

0,88

1,42

3,67

0,090,12

0,12

0,220,46

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului mobilităţii articulare,

tulburărilor de statică vertebrală şi forţei

musculare la lotul total

Mobil. artic.CDL media

Mobil artic -media

Tulb staticavertebralaMIForţa musc-media

Scordisfuncţiifiz.

Figura B.II.-4.2.

a) Mobilitatea articulară: mobilitatea la nivelul coloanei CDL (reprezentată prin indicii Schober, Ott şi cirtometric) a înregistrat o ameliorare redusă de doar 5,52%; mobilitatea la nivelul articulaţiei şoldului s-a ameliorat cu 10,37%. Procentul de ameliorare înregistrat de mobilitatea articulară s-a situat în jurul valorii de 8% (8,05%).

b) Tulburările de statică la nivelul coloanei vertebrale şi al membrului inferior au obţinut o ameliorare de 12% ; c) Forţa musculară (media la nivelul musculaturii abdominale, fesier mare, mijlociu şi cvadriceps) a obţinut o

ameliorare de 13,41%. d) Scorul general al disfuncţiilor fizice are un procent de ameliorare de 11,13%.

4.3. Dizabilităţi

1,71

1,36

3,07

1,16

0,97

2,13

0,550,39

0,94

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului privind dizabilităţile la lotul

total

ADL

Capac. dedepl.

Scordizabilităţi

Figura B.II.-4.3.

a) ADL se ameliorează semnificativ statistic cu un procent de 32,16% ; b) Capacitatea de deplasare se ameliorează semnificativ statistic, cu 28,67% ; c) Scorul dizabilităţilor se ameliorează semnificativ statistic, valoarea ameliorării fiind de 30,61%.

23

4.4. Consumul de medicamente

2,00

1,18

3,18

1,63

0,88

2,51

0,370,30

0,67

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului privind tratamentul

medicamentos la lotul total

AINS

AIS

Scorgeneral

Figura B.II.-4.4.

a) Consumul de AINS se ameliorează cu 18.50% . b) Consumul de AIS se ameliorează cu 25,42%. c) La nivelul scorului general al consumului de medicamente ( AINS + AIS ) se înregistrază o ameliorare de 21,06%.

4.5. Scorul general

Evoluţia scorului mediu general la lotul total (B.II.-4.5.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul total 100 16,70 12,31 4,39 (26,28%) p < 0,05 Scorul general, calculat ca sumă a scorurilor înregistrate pentru cei 4 parametrii analizaţi se ameliorează semnificativ statistic, valoarea obţinută fiind de 26,28% .

16,70

12,31

4,39

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului mediu general la lotul total

Figura B.II.-4.5.

5. Concluzii

Concluziile acestui studiu retrospectiv permit următoarele aprecieri : - structura lotului de 100 bolnavi cu SA internaţi în Clinica de Recuperare în perioada 2002-2004 reflectă cazuistica specifică a clinicii (lotul a fost constituit din bărbaţi cu o vârstă medie de 33,68 ani) ; - aprecierea rezultatelor obţinute după perioada de recuperare indică :

a) ameliorarea scorului durerii cu 36,70% ; b) ameliorarea redusă a scorului general al disfuncţiilor fizice (11,13%), determinată de evoluţia parametrilor

incluşi în acest scor: mobilitatea articulară (media mobilităţii la nivelul coloanei CDL şi a membrului inferior) – 8,05%; forţa musculară – 13,41%; tulburările de statică la nivelul coloanei vertebrale şi a membrului inferior – 12%;

c) dizabilităţile evaluate (ADL şi capacitatea de deplasare) au indicat o ameliorare de 30,61%(valorile obţinute de cei doi parametri incluşi în scor fiind apropiate-ADL 32,16% ; capacitatea de depalsare 28,67%) ;

d) consumul de medicamente AIS şi AINS s-a redus la externare cu 21,06%, valoarea înregistrată de reducerea consumului de AIS fiind de 25,42%, faţă de 18,50%-reducerea consumului de AINS.

e) scorul general mediu indică o ameliorare la nivelul întregului lot de 26,28%. B.III. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu afecţiuni posttraumatice ale articulaţiilor portante (şold,

genunchi, gleznă) în Clinica de Recuperare Medicală 1. Obiective

Acest studiu a fost efectuat în INRMFB – Clinica de Recuperare, prin studierea foilor de observaţie ale bolnavilor internaţi în perioada 2002-2004, având ca obiectiv principal stabilirea eficacităţii programului de recuperare fizical-kinetic

3. Structura lotului de bolnavi

Lotul de bolnavi incluşi în acest studiu retrospectiv a fost format din 150 de cazuri, din care 73 bărbaţi şi 77 femei.

24

Structura lotului pe sexe

48,67%

51,33%

Barbati

Femei

13 1214

16

24

21

15

13

7

15

0

5

10

15

20

25Nr.

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani

Grupa de vârstă

Repartiţia loturilor pe sexe şi grupe de vârstă

Barbati

Femei

Figura B.III.-1 şi B.III.-2

3233

22 23

1921

0

5

10

15

20

25

30

35Nr.

Fr. şold Fr. genunchi Fr. Gleznă

Grupa de diagnostic

Repartiţia loturilor pe sexe şi

grupe de diagnostic

Barbati

Femei

Figura B.III.-3

Din aceste date se poate remarca faptul că în acest lot constituit aleatoriu dintre bolnavii internaţi în clinică în perioada 2002-2004 din cei 150 de bolnavi studiaţi, 48,67% au fost bărbaţi (73 bolnavi), 51,33% fiind femei (77 bolnavi); media de vârstă a fost de 45,85 ani, fiind uşor mai crescută la sexul feminin. Repatiţia pe grupe de vârstă a pacienţilor cu afecţiuni posttraumatice ale articulaţiilor portante, indică o reprezentare mai mare a categoriei de vârstă 41-50 ani (45 pacienţi). În cadrul afecţiunilor posttraumatice studiate, cele mai multe cazuri au fost reprezentate de fractura de şold (43,33%), urmând în ordine descrescătoare fractura de genunchi (30%) şi cea de gleznă (26,67%).

4. Rezultatele obţinute

4.1. Durerea

7,467,357,44 7,67

5,224,78

5,335,8

2,242,57

2,111,87

0

1

2

3

4

5

6

7

8Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului durerii la lotul total

şi pe afecţiuni

Durerea

Fr. şold

Fr. genunchi

Fr. gleznă

Figura B.III.-4.1.

Durerea se ameliorează semnificativ statistic la nivelul lotului total şi la toate categoriile de afecţiuni. Scorul durerii pe întregul lot a scăzut de la 7,46 la 5,22 (procentul de ameliorare fiind de 30.02%) ; procentele cele mai mari de ameliorare au fost obţinute de pacienţii cu fractură de şold (34,96%), urmând în ordine descrescătoare, de cazurile cu fracturi de genunchi (28,36%) şi fracturi de gleznă (24,38%).

4.2. Disfuncţiile fizice Scor disfuncţii fizice

4,474,41 4,4 4,64

3,83,64

3,84,05

0,670,77

0,6 0,59

0

1

2

3

4

5Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului disfuncţiile fizice la lotul total

şi pe afecţiuni

Disf. fizice

Fr. şold

Fr. genunchi

Fr. gleznă

Figura B.III.-4.2.d.

25

Scorul mediu cumulat al disfuncţiilor fizice arată o ameliorare de 14,99% pe lot, cu o valoare superioară (17,46%) înregistrată la cazurile cu fractură de şold ; în ordine descrescătoare ameliorările au fost de 13,63% - fractură de genunchi şi 12,71% fractură de gleznă.

4.3. Dizabilităţi Scor dizabilităţi

3,22 3,203,17 3,30

2,442,30

2,42

2,69

0,780,90

0,750,61

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului privind dizabilităţile la lotul

total şi pe afecţiuni

Dizabilităţi

Fr. şold

Fr. genunchi

Fr. gleznă

Figura B.III.-4.3.c.

Ameliorarea scorului mediu al dizabilităţilor a fost de 24,22% (pe lot); pe afecţiuni, valori superioare s-au obţinut la pacienţii cu fractură de şold (28,12%), urmate în ordine descrescătoare de cazurile cu fractură de genunchi (23,65%) şi fractură de gleznă (18,48%).

4.4. Consumul de medicamente (AINS)

1,97 1,981,97 1,95

1,541,521,55 1,55

0,430,460,420,40

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului privind tratamentul

medicamentos (AINS) la lotul total şi pe

afecţiuni

Lotul total(AINS)

Fr. şold

Fr. genunchi

Fr. gleznă

Figura B.III.-4.4.

Consumul de AINS s-a redus cu 21,82% pe lot, indicând ameliorarea simptomatologiei ; pe afecţiuni procentele de ameliorare au înregistrat valori uşor crescute la cazurile cu fractură de şold – 23,23%.

4.5. Scorul general

Evoluţia scorului mediu general la lotul total şi pe afecţiuni (B.III.-4.5.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul total 150 17,12 12,99 4,13 (24,12%) p < 0,05 Fractură şold 65 16,94 12,24 4,70 (27,74%) p < 0,05

Fract.genunchi 45 16,98 13,10 3,88 (22,85%) p < 0,05 Fract.gleznă 40 17,56 14,09 3,47 (19,76%) p < 0,05

17,1216,94 16,9817,56

12,9912,24

13,1014,09

4,134,70

3,883,47

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului mediu general la lotul total şi

pe afecţiuni

Lotul total

Fr. şold

Fr. genunchi

Fr. gleznă

Figura B.III.-4.5.

26

Scorul general, calculat ca sumă a scorurilor înregistrate pentru cei 4 parametrii analizaţi, se ameliorează semnificativ statistic atât la nivelul întregului lot cât şi pe fiecare afecţiune, procentul de ameliorare fiind de 24,12 (prin reducerea scorului de la 17,12 la 12,99); pe afecţiuni, ameliorările cele mai mari au fost obţinute de cazurile cu fractură de şold (27,74%), urmate de fractura de genunchi- 22,85% şi fractura de gleznă 19,76%.

5. Concluzii Concluziile acestui studiu retrospectiv permit următoarele aprecieri :

- structura lotului de 150 bolnavi selecţionaţi aleatoriu dintre bolnavii afecţiuni posttraumatice ale articulaţiilor portante, internaţi în Clinica de Recuperare în perioada 2002-2004 denotă o uşoară preponderenţă a sexului feminin (51,33%) şi o vârstă medie de 45,85 ani ; diagnosticul bolnavilor include : 43,33% din cazuri cu fractură de şold, urmate de fractură de genunchi (30% din cazuri) şi fractură de gleznă 26,67% din cazuri.

Aprecierea rezultatelor obţinute după perioada de recuperare în cursul internării indică : a. ameliorarea scorului durerii cu 30,02% b. ameliorarea disfuncţiilor fizice cu 14,99% (determinată mai ales de evoluţia tulburărilor de statică la nivelul membrului

portant) ; c. ameliorarea dizabilităţilor cu 24,22% determinată de ameliorarea celor 2 parametri - ADL şi capacitatea de deplasare; d. ameliorarea consumului de medicamente (AINS) cu 21,82 % ; e. ameliorarea scorului general mediu la nivelul întregului lot cu 24,12%, cu valorile cele mai mari la grupul cu fractură de şold 27,74%, urmate de cazurile cu fractură de genunchi 22,85% şi fractură de gleznă 19,76%.

B.IV. Studiu retrospectiv pe un lot de 150 bolnavi cu sechele AVC în Clinica de Recuperare Medicală 1. Obiective

Acest studiu a fost efectuat în INRMFB - Clinica de Recuperare prin studierea foilor de observaţie ale bolnavilor internaţi în perioada 2002-2004, având ca obiectiv principal stabilirea eficacităţii programului de recuperare fizical-kinetic

3. Structura lotului de bolnavi Lotul de bolnavi incluşi în acest studiu retrospectiv a fost format din 150 de cazuri, din care 80 bărbaţi şi 70 femei.

Structura lotului pe sexe în funcţie

de vârsta medie

52,02

53,52

Barbati

Femei6

4

11

7

1514

28

25

12 13

87

0

5

10

15

20

25

30Nr.

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani 71-80ani

Grupa de vârstă

Reapartiţia loturilor pe sexe şi grupe de vârstă

Barbati

Femei

Figura B.IV.-1 şi B.IV-2

Din aceste date se poate remarca faptul că în acest lot constituit aleatoriu dintre bolnavii internaţi în clinică în perioada 2002-2004, structura pacienţilor pe sexe demonstrează o uşoară preponderenţă a sexului masculin (53,33%) ; vârsta medie a pacienţilor a fost de 52,77 ani ; distribuţia bolnavilor pe grupe de vârstă indică o frecvenţă mai mare a grupelor de vârstă de peste 40 ani (în grupa 51-60 ani, fiind incluse 1/3 din cazuri).

4.Rezultatele obţinute

4.1. Durerea

6,52

5,34

1,18

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului durerii la lotul total

Sechele AVC

Figura B.IV.-4.1.

Se poate aprecia că la nivelul lotului studiat, durerea se ameliorează semnificativ statistic, procentul fiind de 18,09%

27

4.2. Tulburări de sensibilitate

1,611,48

0,13

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului tulburărilor de sensibilitate la

lotul total

Figura B.IV.-4.2.

Procentul de ameliorare înregistrat de acest parametru a avut o valoare redusă (doar 8,07%). 4.3. Disfuncţiile fizice

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice ( spasticitate, reflexe, mobilitate, forţa musculară ) la lotul total (B.IV.-4.3.)

Scoruri medii Lot sechele AVC

Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Spasticitate 150 2,27 1,98 0,29 (12,77%) N.S. Babinski 150 1,63 1,63 0,00 (0,00%) N.S.

ROT M.S. 150 1,22 1,22 0,00 (0,00%) N.S. ROT M.I. 150 1,25 1,25 0,00 (0,00%) N.S.

Reflexe - medie 150 1,36 1,36 0,00 (0,00%) N.S. Mobilitatea artic.-şold 150 1,34 1,08 0,26 (19,40%) N.S.

Mobilitatea artic.-genunchi 150 1,38 1,17 0,21 (15,21%) N.S. Mobilitatea artic.-picior 150 1,40 1,23 0,17 (12,14%) N.S.

Mob. artic.pe M.I.-medie 150 1,37 1,16 0,21 (15,32%) N.S. Forţa musc. M.S. – umăr 150 2,50 2,23 0,27 (10,80%) N.S. Forţa musc. M.S. – cot 150 2,52 2,29 0,23 (9,12%) N.S.

Forţa musc. M.S. – mână 150 2,53 2,36 0,17 (6,71%) N.S. Forţa musc. M.S. - medie 150 2,51 2,29 0,22 (8,76%) N.S.

Forţa musc.-şold 150 2,50 2,18 0,32 (12,80%) N.S. Forţa musc.- genunchi 150 2,55 2,26 0,29 (11,37%) N.S.

Forţa musc.- picior 150 2,55 2,31 0,24 (9,41%) N.S. Forţa musc. M.I.-medie 150 2,53 2,25 0,28 (11,06%) N.S.

Forţa musc.-medie pe M.S. şi M.I. 150 2,52 2,27 0,25 (9,92%) N.S. Scor disfuncţii fizice 150 7,52 6,77 0,75 (9,97%) N.S.

2,27

1,361,37

2,51

7,52

1,98

1,361,16

2,29

6,77

0,290,00

0,210,22

0,75

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice la lotul

total

Spasticitate

Reflexe

Mobilitate

Forţa musc.

Scor disf.Fizice

Figura B.IV.-4.3.

a) Spasticitatea s-a ameliorat cu 12,77%; b) Mobilitatea articulară la nivelul membrului inferior a înregistrat un procent de 15,32%, cu o valoare superioară la

nivelul articulaţiei şoldului – 19,40%; c) Forţa musculară la nivelul membrului superior a înregistrat o ameliorare de 8,76%; la nivelul membrului inferior

ameliorarea a fost de 11,06%). d) Reflexele (Babinski, ROT la nivelul membrului superior şi ROT la nivelul membrului inferior) nu au înregistrat nici o

modificare după tratament. e) Scorul mediu cumulat al disfuncţiilor fizice a înregistrat o ameliorare redusă (9,97%); această valoare a rezultat din

valorile reduse ale parametrilor acestui scor.

28

4.4. Dizabilităţi

1,48

2,19

3,67

1,04

1,66

2,7

0,440,53

0,97

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00Scor

Scor mediu

int.

Scor mediu

ext.

Diferenta

scor

Evoluţia scorului privind dizabilităţile la lotul

total

ADL

Capac. de depl.

Scor dizabilităţi

Figura B.IV.-4.4.

a) ADL se ameliorează cu 29,72%; b) Capacitatea de deplasare se ameliorează cu 24,20% ; c) Scorul mediu al dizabilităţilor, se ameliorează cu un procent de 26,43% .

4.5. Consumul de medicamente

1,831,70

3,53

1,83

1,50

3,33

0,000,200,20

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00Scor

Scor mediu

int.

Scor mediu

ext.

Diferenta scor

Evoluţia scorului privind tratamentul

medicamentos la lotul total

Cardio-vasc.

Sechele AVC

Scor general

Figura B.IV.-4.5.

a) Consumul de medicamente pentru afecţiunea cardiovasculară nu a înregistrat nici o modificare în urma tratamentului complex efectuat;

b) Consumul de medicamente pentru sechelele AVC s-au ameliorat cu 11,76 %. c) Scorul general al consumului de medicamente s-a redus doar cu 5,66% (nesemnificativ statistic).

4.6. Scorul general

Evoluţia scorului mediu general la lotul total (B.IV.-4.6.)

Scoruri medii Lot sechele AVC

Nr.cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Scor general 150 22,85 19,62 3,23 (14,13%) p < 0,05

22,85

19,62

3,23

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00Scor

Scor mediu int. Scor mediu ext. Diferenta scor

Evoluţia scorului mediu general la lotul total

Figura B.IV.-4.6.

29

Scorul general calculat ca sumă a scorurilor înregistrate pentru cei 5 parametrii analizaţi, se ameliorează semnificativ statistic, procentul de ameliorare având valoarea de 14,13%.

5. Concluzii Concluziile acestui studiu retrospectiv permit următoarele aprecieri :

- structura lotului de 150 bolnavi selecţionaţi aleatoriu dintre bolnavii cu sechele AVC internaţi în Clinica de Recuperare în perioada 2002-2004 denotă o uşoară preponderenţă a sexului masculin (53,33% ) şi o vârstă medie de 52,77 ani.

Aprecierea rezultatelor obţinute după perioada de recuperare în cursul internării indică : a. ameliorarea scorului durerii cu 18,09%; b. o ameliorare modestă a tulburărilor de sensibilitate (cu doar 8.07%); c. ameliorarea disfuncţiilor fizice cu 9,97% (determinată de evoluţia tuturor parametrilor incluşi în acest scor); d. ameliorarea dizabilităţilor cu 26,43% determinată de ameliorarea celor 2 parametri - ADL şi capacitatea de deplasare; e. ameliorarea consumului de medicamente (pentru afecţiunea cardiovasculară şi sechelele AVC) cu doar 5,66 % ; f. ameliorarea scorului general mediu la nivelul întregului lot cu 14,13%.

C. Studii prospective, randomizate, privind eficacitatea terapiei posturale în cadrul recuperării pacienţilor cu afecţiuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic, internaţi în Clinica de Recuperare, în perioada 2004 – 2006

C.I. Studiu prospectiv, randomizat pe 2 loturi de 60 bolnavi, cu afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate, cu şi fără terapie posturală

Acest studiu a fost efectuat în Clinica de Recuperare a Institutului Naţional de Recuperare, Medicină Fizică şi Balneoclimatologie din Bucureşti în perioada 2004-2005, pe 2 loturi de bolnavi cu LBP şi radiculopatii sciatice, selecţionaţi pe criterii de diagnostic, vârstă şi sex, care să permită alcătuirea a 2 loturi comparabile.

1. Obiectivele Am urmărit realizarea unui studiu de eficienţă a unei metodologii selecţionate, adaptate individual, de recuperare

fizical-kinetică, cu accent pe terapia posturală, pe bază de dovezi, la nivelul medicinii fizice moderne, prin utilizarea de scale de evaluare şi scoruri pentru datele clinico-funcţionale (dureri, disestezii, disfuncţii fizice obiective, disfuncţii cognitive-depresie),cât şi pentru dizabilităţi( care să includă, pe lângă ADL şi capacitatea de deplasare, şi criterii socio-profesionale şi economice ca absenteismul şi incapacitatea de muncă determinate de boală), consumul de medicamente ; după modelul studiilor recente ale medicinii bazate pe dovezi, am utilizat şi indici ai calităţii vieţii bolnavilor, care includ în afara dizabilităţilor şi consumului de medicamente, şi autoaprecieri ale bolnavilor privind starea sănătăţii acestora.

2. Structura loturilor de bolnavi Cele 2 loturi (lotul 1- de studiu şi lotul 2- martor) cuprind fiecare câte 60 de bolnavi de ambele sexe din diferite

categorii de vârstă, cu afecţiuni din grupa LBP asemănătoare ca structură.

910 10

11

3

5

34

3

2

0

2

4

6

8

10

12Nr.

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani

Grupa de vârstă

Structura lotului I (studiu) pe sexe şi grupe de

vârstă

Barbati

Femei

10 10 10 10

2

54 4

3

2

0123456789

10Nr.

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani

Grupa de vârstă

Structura lotului II (martor) pe sexe şi grupe de

vârstă

Barbati

Femei

Figurile C.I.-1 şi C.I.-1*

42,07

41,46

41,65

41,51

41

41,2

41,4

41,6

41,8

42

42,2Nr.

Lot 1 Lot 2

Vârsta medie

Repartiţia dupa vârsta medie şi sex

(Studiul C.I.)

Barbaţi

Femei

Figura C.I.-2

Se constată vârste medii apropiate la pacienţii din cele 2 loturi : la lotul 1 – vârsta medie este de 41,74 ani, la lotul 2 – 41,57 ani. În tabelul următor este prezentată repartiţia loturilor pe sexe şi grupe de diagnostic :

30

Structura loturilor pe sexe şi grupe de diagnostic (C.I.-3)

Loturi\Diagnostic Radicu-lopatii LBP Sechele HD op.

Stenoza canal L

Total

Femei 9 12 6 5 32 Lotul 1 Bărbaţi 8 11 5 4 28

Total 17 (28,3 %) 23 (38,3%) 11 (18,3%) 9 (15%) 60 (100,0%) Femei 9 11 6 5 31 Lotul 2 Bărbaţi 9 11 5 4 29

Total 18 (30%) 22 (36,6) 11 (18,3%) 9 (15%) 60 (100,0%)

89

1112

56

45

0

2

4

6

8

10

12Nr.

Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Grupa de diagnostic

Repartiţia lotului I pe sexe şi

grupe de diagnostic

Barbati

Femei

9 9

11 11

56

45

0

2

4

6

8

10

12Nr.

Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Grupa de diagnostic

Repartiţia lotului II pe sexe şi

grupe de diagnostic

Barbati

Femei

Figura C.I.-3 şi C.I.-3*

Loturile au fost asemănătoare sub aspectul structurii pe grupe de diagnostic : radiculopatii-17 pacienţi la lotul 1, 18 pacienţi la lotul 2; LBP 23 pacienţi la lotul 1, 22 pacienţi la lotul 2, sechele HD operată – câte 11 pacienţi în fiecare lot, stenoză de canal lombar – câte 9 pacienţi în fiecare lot.

3. Metodologia de tratament şi recuperare utilizată la cele 2 loturi de studiu În acest studiu prospectiv, componenta care face distincţia dintre cele 2 loturi este metodologia de tratament

recuperator aplicat bolnavilor. La lotul 2, considerat lot martor, bolnavii au fost trataţi după metodologia obişnuită în Clinica de Recuperare, în timp ce la lotul 1 (lotul de studiu), metodologia a fost aplicată selectiv, atribuindu-se un rol deosebit terapiei posturale, în funcţie de forma clinică (radiculopatie, sechele HD operată, LBP musculo-ligamentar, stenoză de canal lombar) şi de stadiul evolutiv (acut, subacut sau cronic), precum şi de eventualele tulburări cognitive – depresie sau de existenţa unor probleme socio-profesionale ale bolnavilor.

4. Rezultatele obţinute

4.1. Durerea

Evoluţia scorului mediu al durerii pe grupe de diagnostic

67,40%

56,53%

69,11%

58,63%

80,62%

69,25%

50,55%

40,19%

53,45%

43,23%

0,00%10,00%

20,00%

30,00%40,00%

50,00%

60,00%70,00%80,00%

90,00%Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului durerii la loturile I si II

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.1’.

O evaluare comparativă a scorului durerii arată o ameliorare de 67,40% la lotul 1(de studiu), în timp ce la lotul 2(martor) ameliorarea a fost de 56,53%. La bolnavii cu radiculopatii, ameliorarea durerii a fost de 69,11% (lotul1), comparativ cu 58,63% (lotul 2); s-a înregistrat la ambele loturi o ameliorare mai mare a durerii decât media pe lot. La bolnavii cu LBP, ameliorarea scorului durerii a fost de 80,62% la lotul 1 comparativ cu 69,25% la lotul 2. La pacienţii cu HD operată, procentul de ameliorare a scorului durerii a înregistrat valori mai scăzute, de 50,55% la lotul 1, respectiv 40,19% la lotul 2. La pacienţii cu stenoză de canal lombar, ameliorarea scorului durerii a înregistrat valori de 53,45% la lotul 1, comparativ cu 43,23% la lotul 2.

31

4.2. Disezteziile

21,10%

13,51%

29,50%

19,02%

0,00%0,00%

12,41%

6,61%

0,00%0,00%0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HDoperate

Stenoza canallombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului disesteziilor la loturile I si II

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.2’.

Ameliorarea scorului disesteziilor a înregistrat modificări minore în ambele loturi (21,10% la lotul 1, comparativ cu 13,51% la lotul 2; la pacienţii cu radiculopatii ameliorările scorului au fost de 29,50% la lotul 1, faţă de 19,02% la lotul 2 –; la pacienţii cu HD operată, procentul de ameliorare a avut valori de 12,41% la lotul 1 şi 6,61% la lotul 2.

4.3. Disfuncţii fizice

a) IDS

0,91

0,72

0,94

0,67

1,26

1,04

0,55

0,45 0,45

0,33

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza canal

lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului IDS la loturile I si II pe grupe

de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.3.a.

Procentul de ameliorare înregistrat a fost de 55,48% la lotul 1, comparativ cu 43,11% la lotul 2. b) Tulburări de statică ale coloanei lombo-sacrate

0,630,50

0,65

0,50

0,87

0,68

0,37

0,270,330,33

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului tulburărilor de statică

vertebrală la loturile I si II pe grupe de

diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.3.b.

Procentul de ameliorare înregistrat a fost de 69,23% la lotul 1, comparativ cu 54,94% la lotul 2. c) Forţa musculară

0,53

0,42

0,59

0,45

0,57

0,45 0,46

0,37

0,44

0,33

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului forţei musculare la loturile I si

II pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.3.c.

Procentul de ameliorare înregistrat a fost de 30,99% la lotul 1, comparativ cu 24,27% la lotul 2.

32

d) Lassegue

0,250,17

0,64

0,39

0,000,00

0,28

0,190,11 0,11

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului Lassegue la loturile I si II

pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.3.d.

Procentul de ameliorare înregistrat a fost de 35,71% la lotul 1, comparativ cu 23,28% la lotul 2. e) ROT

Evoluţia scorului ROT la loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.3.e.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 60 0,50 0,50 0,00 (0,00%) N.S. Radiculopatii 17 0,76 0,76 0,00 (0,00%) N.S.

LBP 23 0 0 0 - H.D. – operată 11 1,09 1,09 0,00 (0,00%) N.S.

Stenoză canal lombar 9 0,55 0,55 0,00 (0,00%) N.S. Lotul 2 60 0,50 0,50 0,00 (0,00%) N.S.

Radiculopatii 18 0,72 0,72 0,00 (0,00%) N.S. LBP 22 0 0 0 -

H.D. – operată 11 1,09 1,09 0,00 (0,00%) N.S. Stenoză canal lombar 9 0,55 0,55 0,00 (0,00%) N.S.

Scorurile ROT la cele 2 loturi nu au înregistrat ameliorări, rămânând nemodificate (rezultat similar cu cel obţinut în cadrul studiului retrospectiv).

f) Scorul disfuncţiilor fizice cumulate

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice

la loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.3.f)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 60 5,46 3,14 2,32 (42,49%) p < 0,05 Radiculopatii 17 7,04 4,22 2,82 (40,05%) p < 0,05

LBP 23 4,21 1,51 2,70 (63,13%) p < 0,01 H.D. – operată 11 6,623 4,97 1,66 (25,03%) N.S.

Stenoză canal lombar 9 4,31 2,98 1,33 (30,85%) N.S. Lotul 2 60 5,54 3,73 1,81 (32,67%) p < 0,05

Radiculopatii 18 7,05 5,04 2,01 (28,51%) p < 0,05 LBP 22 4,22 2,05 2,17 (51,42%) p < 0,05

H.D. – operată 11 6,62 5,34 1,28 (19,33%) N.S. Stenoză canal lombar 9 4,42 3,32 1,10 (24,88%) N.S.

42,49%

32,67%40,05%

28,51%

63,13%

51,42%

25,03%19,33%

30,85%24,88%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice la loturile I

si II pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.3.f’.

Scorul disfuncţiilor fizice s-a ameliorat cu 42,49% la lotul 1 comparativ cu 32,67% la lotul 2, după perioada internării de 2 saptămâni.

33

La bolnavii cu radiculopatii rezultatele au fost de 40,05% la lotul 1, comparativ cu 28,51% la lotul 2, valori mai mici decât media pe lot. La bolnavii cu LBP ameliorarea a fost de 63,13% la lotul 1, comparativ cu 51, 42 % la lotul 2; la pacienţii cu HD operată, ameliorările au avut valori de 25,03% la lotul 1, comparativ cu 19,33% la lotul 2; la pacienţii cu stenoză de canal lombar, scorul disfuncţiilor fizice a înregistrat ameliorări de 30,85% la lotul 1 şi 24,88% la lotul 2.

4.4. Disfunctii cognitive – depresia

Evoluţia scorului disfuncţiilor cognitive (depresie)

la loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.4.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 60 0,82 0,43 0,39 (47,56%) p < 0,05 Radiculopatii 17 1,00 0,52 0,48 (48,00%) p < 0,05

LBP 23 0,60 0,26 0,34 (56,66%) p < 0,01 H.D. – operată 11 1,00 0,63 0,37 (37,00%) N.S.

Stenoză canal lombar 9 0,77 0,44 0,33 (42,85%) N.S. Lotul 2 60 0,85 0,51 0,34 (40,00%) p < 0,05

Radiculopatii 18 1,11 0,66 0,45 (40,54%) p < 0,05 LBP 22 0,59 0,31 0,28 (47,45%) p < 0,05

H.D. – operată 11 0,90 0,63 0,27 (30,00%) N.S. Stenoză canal lombar 9 0,88 0,55 0,33 (37,50%) N.S.

47,56%

40,00%

48,00%

40,54%

56,66%

47,45%

37,00%

30,00%

42,85%

37,50%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului disfuncţiilor cognitive la

loturile I si II pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.4’.

Ameliorările înregistrate au fost de 47,56% la lotul 1, comparativ cu 40,00% la lotul 2. La bolnavii cu radiculopatii, ameliorarea depresiei a fost de 48,00% (lotul1), comparativ cu 40,54% (lotul 2). Pacienţii cu LBP au prezentat ameliorări de 56,66% la lotul 1 comparativ cu 47,45% la lotul 2. La pacienţii cu HD operată, procentul de ameliorare a înregistrat valori de 37,00% la lotul 1, respectiv 30% la lotul 2. La pacienţii cu stenoză de canal lombar, ameliorarea a înregistrat valori de 42,85% la lotul 1, comparativ cu 37,50% la lotul 2.

4.5. Dizabilităţi a). ADL

0,870,75

1,29

1,11

0,82

0,68 0,640,55 0,55

0,44

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului ADL la loturile I si II pe grupe

de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.5.a.

Ameliorările înregistrate în scorul ADL, au fost de 73,10% la lotul 1, comparativ cu 63,55% la lotul 2. b) Capacitatea de deplasare

0,790,69

1,18

1,00

0,74

0,630,55

0,45 0,44 0,44

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului capacităţii de deplasare la

loturile I si II pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.5.b.

34

Ameliorările înregistrate au fost de 68,69% la lotul 1, comparativ cu 58,97% la lotul 2. c) Absenteismul determinat de boală a fost apreciat doar la bolnavii activi din cele două loturi, care au fost 55 din

60 la fiecare din cele 2 loturi ; toţi bolnavii au avut înainte de internare concedii medicale.

1,41

1,19

1,53

1,281,35

1,10

1,54

1,271,14

1,00

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului absenteismului la loturile I si II

pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.5.c.

Rezultatele indică reduceri semnificative ale absenteismului după tratament în ambele loturi, cu 70,85% la lotul 1, comparativ cu 59,50% la lotul 2.

d) Capacitatea de muncă – revenirea în activitate

0,65

0,54

0,650,56

0,600,58

0,82

0,640,58

0,43

0,00

0,100,20

0,30

0,400,50

0,600,70

0,80

0,90Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului capacităţii de muncă la loturile

I şi II pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.5.d.

Se constată un procent de revenire în activitate pentru pacienţii din lotul 1 de 63,10%, în timp ce pentru pacienţii din lotul 2 procentul este mai scăzut – 53,46%; cei mai mulţi bolnavi reveniţi în activitate după tratament au fost din grupul cu LBP 80,00% în lotul 1, respectiv 69,04% în lotul 2.

e) Scorul dizabilităţilor cumulate

Evoluţia scorului mediu al dizabilităţilor

la loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.5.e.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 60 5,36 1,64 3,72 (69,40%) p < 0,05 Radiculopatii 17 6,63 1,93 4,70 (70,88%) p < 0,05

LBP 23 4,21 0,70 3,51 (83,37%) p < 0,01 H.D. – operată 11 6,53 2,98 3,55 (54,36%) p < 0,05

Stenoză canal lombar 9 4,36 1,65 2,71 (62,15%) p < 0,05 Lotul 2 60 5,36 2,19 317 (59,14%) p < 0,05

Radiculopatii 18 6,54 2,59 3,95 (60,39%) p < 0,05 LBP 22 4,16 1,17 2,99 (71,87%) p < 0,01

H.D. – operată 11 6,44 3,53 2,91 (45,18%) p < 0,05 Stenoză canal lombar 9 4,35 2,04 2,31 (53,10%) p < 0,05

69,40%

59,14%

70,88%

60,39%

83,37%

71,87%

54,36%

45,18%

62,15%

53,10%

0,00%

10,00%20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%80,00%

90,00%Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului mediu al dizabilităţilor la

loturile I şi II pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.5.e’.

35

Ameliorările înregistrate în scorul dizabilităţilor au fost de 69,40% la lotul 1, comparativ cu 59,14% la lotul 2 –. La bolnavii cu radiculopatii, procentul de ameliorare a fost de 70,88% (lotul 1), comparativ cu 60,39% (lotul 2). Pacienţii cu LBP au prezentat ameliorări de 83,37% la lotul 1, coparativ cu 71,87% la lotul 2,. La pacienţii cu HD operată, procentul de ameliorare a înregistrat valori de 54,36% la lotul 1, respectiv 45,18% la lotul 2. La pacienţii cu stenoză de canal lombar, ameliorarea a înregistrat valori de 62,15% la lotul 1, comparativ cu 53,10% la lotul 2.

În ceea ce priveşte rezultatele obţinute în scorul global al dizabilităţilor, procentele cele mai mari de ameliorare s-au înregistrat la pacienţii cu LBP, urmaţi de cei cu radiculopatie, stenoză de canal, HD operată.

4.6. Autopercepţia bolnavului privind starea sănătăţii Un criteriu de apreciere tot mai mult utilizat în studiile de eficienţă are la bază autopercepţia bonavului privind starea sănătăţii şi a funcţiilor sale la internare şi satisfacţia bolnavului pentru rezultatele obţinute după tratament.

54,82%

40,77%

51,45%

38,00%

77,93%

60,55%

31,17%

19,85%

39,00%

29,25%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza canal

lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului autopercepţiei stării de

sănătate şi funcţionale iniţiale şi satisfacţia

bolnavilor pentru rezultatele finale obţinute la

loturile I şi II pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.6’.

Acest parametru, considerat în ultimii ani foarte important în evaluarea rezultatelor, indică modificări ale aprecierilor proprii ale bolnavului asupra rezultatelor tratamentului faţă de autopercepţia iniţială a stării sănătăţii sale şi a stării funcţionale, ca fiind ameliorate cu 54,82% la lotul 1 comparativ cu 40,77% la lotul 2, ceea ce reprezintă expresia unor rezultate apreciate ca bune de bolnavi la peste jumătate la lotul 1 şi la 41% la lotul 2. Procentul de ameliorare superior cu 14% la lotul 1 este rezultat din aprecierile diferite ale bolnavilor cu LBP(ameliorări de 77,93% la lotul 1 comparativ cu 60,55% la lotul 2), radiculopatii (ameliorări de 51,45% la lotul 1, faţă de 38,00% la lotul 2), stenoză de canal lombar (39,00% la lotul 1, faţă de 29,25% la lotul 2), HD operată (31,17% la lotul 1, comparativ cu 19,85% la lotul 2).

4.7. Consumul de medicamente Scorul cumulat al consumului de medicamente (AIS şi AINS)

Evoluţia scorului tratamentului medicamentos

(AINS + AIS) la loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic (C.I-4.7.c)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 60 3,52 1,77 1,75 (49,71%) p < 0,05 Radiculopatii 17 5,94 2,75 3,19 (53,70%) p < 0,05

LBP 23 1,78 0,73 1,05 (58,98%) < 0,01 H.D. – operată 11 4,17 2,62 1,55 (37,17%) p < 0,05

Stenoză canal lombar 9 2,65 1,55 1,10 (41,50%) p < 0,05 Lotul 2 60 3,59 2,14 1,45 (40,38%) p < 0,05

Radiculopatii 18 6,00 3,33 2,67 (44,50%) p < 0,05 LBP 22 1,72 0,90 0,82 (47,67%) p < 0,01

H.D. – operată 11 4,17 2,99 1,18 (28,29%) p < 0,05 Stenoză canal lombar 9 2,65 1,77 0,88 (33,20%) p < 0,05

49,71%

40,38%

53,70%

44,50%

58,98%

47,67%

37,17%

28,29%

41,50%

33,20%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului privind tratamentul

medicamentos (AINS+AIS) la loturile I şi II pe

grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.7’.c.

36

Reducerea tratamentului medicamentos (AIS şi AINS) a înregistrat valori de : 49,71% la lotul 1, comparativ cu 40,38% la lotul 2. La pacienţii cu radiculopatii reducerea consumului de medicamente (AIS şi AINS) a obţinut valori de 53,70% la lotul 1, faţă de 44,50% la lotul 2. La pacienţii cu LBP s-au obţinut cele mai bune rezultate – ameliorări de 58,98% la lotul 1 comparativ cu 47,67% la lotul 2; la pacienţii cu HD operată ameliorarea scorului privind consumul de medicamente antiiflamatorii a fost de 37,17% la lotul 1, comparativ cu 28,29% la lotul 2, iar la cei cu stenoză de canal lombar procentele au fost de 41,50% la lotul 1 comparativ cu 33,20% la lotul 2. Reducerea dozelor utilizate sau încetarea consumului de AIS şi AIS la 49,58% din pacienţii incluşi în lotul 1 şi 40,28% din pacienţii lotului 2, este un indicator semnificativ al ameliorărilor clinico-funcţionale.

4.8. Indicele calităţii vieţii

Evoluţia scorului indicelui calităţii vieţii

la loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.8.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 60 24,92 10,79 14,13 (56,70%) p < 0,05 Radiculopatii 17 33,54 14,42 19,12 (57,00%) p < 0,05

LBP 23 18,37 4,58 13,79 (75,06%) p < 0,01 H.D. – operată 11 30,95 18,92 12,03 (38,86%) p < 0,05

Stenoză canal lombar 9 18,09 9,62 8,47 (46,82%) p < 0,05 Lotul 2 60 25,27 13,59 11,68 (46,22%) p < 0,05

Radiculopatii 18 33,52 18,05 15,47 (46,15%) p < 0,05 LBP 22 18,46 6,88 11,58 (62,73%) p < 0,01

H.D. – operată 11 31,03 21,58 9,45 (30,45%) p < 0,05 Stenoză canal lombar 9 18,18 11,23 6,95 (38,22%) p < 0,05

56,70%46,22%

57,00%

46,15%

75,06%

62,73%

38,86%

30,45%

46,82%

38,22%

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%

Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului privind indicele calităţii vieţii la

loturile I şi II pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.8’.

La amble loturi, indicele calităţii vieţii s-a îmbunătăţit consistent cu 56,70% la lotul 1 şi 46,22% la lotul 2. Ameliorarea cea mai mare a acestui indicator a fost obţinută la pacienţii cu LBP (75,06% la lotul 1 şi 62,73% la lotul 2; au urmat pacienţii cu radiculopatii, la care s-u înregistrat ameliorări de 57,00% la lotul 1 faţă de 46,15% la lotul 2. Pacienţii cu stenoză de canal lombar au înregistrat ameliorări mai mici : 46,82% la lotul 1, faţă de 38,22 % la lotul 2. Cele mai mici ameliorări s-au evidenţiat la pacienţii cu HD operată – 38,86% la lotul 1 faţă de 30,45% la lotul 2.

4.9. Scorul general

Evoluţia scorului mediu general la loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic (C.I.-4.9.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 60 25,74 11,22 14,52 (56,41%) p < 0,05 Radiculopatii 17 34,54 14,94 19,60 (56,74%) p < 0,05

LBP 23 18,97 4,84 14,13 (74,48%) p < 0,01 H.D. – operată 11 31,95 19,55 12,40 (38,81%) p < 0,05

Stenoză canal lombar 9 18,86 10,06 8,80 (46,65%) p < 0,05 Lotul 2 60 26,12 14,10 12,02 (46,01%) p < 0,05

Radiculopatii 18 34,63 18,71 15,92 (45,97%) p < 0,05 LBP 22 19,05 7,19 11,86 (62,25%) p < 0,01

H.D. – operată 11 31,93 22,21 9,72 (30,44%) p < 0,05 Stenoză canal lombar 9 19,06 11,78 7,28 (38,19%) p < 0,05

37

56,41%

46,01%

56,74%

45,97%

74,48%

62,25%

38,81%

30,44%

46,65%

38,19%

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%

Scor

Dif. scor Radiculopatii LBP Sechele HD

operate

Stenoza

canal lombar

Diferenţa scor int.-ext.

Evoluţia scorului mediu general la loturile I şi II

pe grupe de diagnostic

Lot 1

Lot 2

Figura C.I.-4.9’.

Procentul de ameliorare al scorului general a fost de 56,41% la lotul 1, comparativ cu 46,01% la lotul 2. Ameliorarea cea mai mare a acestui indicator a fost obţinută la pacienţii cu LBP (74,48% la lotul 1 şi 62,25% la lotul 2; în ordine descrescătoare au urmat pacienţii cu radiculopatii, la care s-au înregistrat ameliorări de 56,74% la lotul 1 faţă de 45,97% la lotul 2. Pacienţii cu stenoză de canal lombar au înregistrat ameliorări mai mici : 46,65% la lotul 1, faţă de 38,19 % la lotul 2. Cele mai mici ameliorări s-au evidenţiat la pacienţii cu HD operată – 38,81% la lotul 1 faţă de 30,44% la lotul 2.

Comparând aceste rezultate cu cele obţinute în studiul retrospectiv, la care procentul de ameliorare al acestui parametru a avut valoarea de 41,57%(pe întregul lot), se constată valori net superioare obţinute în studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia posturală în cadrul tratamentului recuperator)- 56,41%. Pe grupe de diagnostic, procentele de ameliorare obţinute în studiul retrospectiv: radiculopatii-41,65%; LBP-60,83%, HD operată-24,42%, stenoză canal lombar-31,76% au avut valori inferioare celor obţinute în cadrul studiului prospectiv, la lotul 1(la care s-au aplicat tehnici posturale): radiculopatii-56,74%; LBP-74,48%; HD operată-38,81%; stenoză de canal lombar-46,65%. Aceste rezultate argumentează eficacitatea terapiei posturale în cadrul tratamentului recuperator. Pacienţii cu LBP au prezentat cele mai mari procente de ameliorare, cei cu HD operată - cele mai scăzute (atât în studiul retrospectiv, cât şi în cel prospectiv).

5. Concluzii Concluziile acestui studiu prospectiv permit următoarele aprecieri :

o cele 2 loturi studiate au avut o structură asemănătoare în funcţie de sex (32 femei şi 28 bărbaţi în lotul 1, 31 femei şi 29 bărbaţi în lotul 2;

o repartiţia pe grupe de vârstă indică cifre asemănătoare între cele 2 loturi; o pe grupe de diagnostic, majoritatea pacienţilor au fost incluşi în categoria LBP (23 pacienţi în lotul 1, 22 pacienţi

în lotul 2), urmând în ordine descrescătoare radiculopatii (17 pacienţi în lotul 1, 18 pacienţi în lotul 2), sechele HD operată (câte 11 pacienţi în fiecare lot), stenoză de canal lombar (câte 9 pacienţi în fiecare lot);

o diferenţa esenţială dintre cele 2 loturi este repezentată de metodologia de tratament şi recuperare utilizată, la lotul de studiu fiind aplicată o metodologie complexă şi individualizată, punându-se accent pe terapia posturală, în timp ce la lotul martor s-a aplicat metodologia obişnuită în Clinica de Recuperare;

o aprecierea rezultatelor obţinute în urma programului de recuprare indică: a) ameliorarea scorului durerii cu 67,40% la primul lot şi 56,53% la lotul 2, mai importantă la LBP (80,62% şi

69,25%) şi radiculopatii (69,11% şi 58,63%) comparativ cu valorile obţinute în stenoză de canal lombar(53,45% şi 43,23%) şi sechele HD operată (50,55% şi 40,19%)

b) ameliorarea scorului disesteziilor cu 21,10% la lotul 1 şi 13,51% la lotul 2; procentele cele mai mari de ameliorare au fost obţinute la pacienţii cu radiculopatii (29,50% la lotul 1 şi 19,02% la lotul 2), iar cele mai mici – la pacienţii cu HD operată (12,41% la lotul 1 şi 6,61% la lotul 2)

c) ameliorarea disfuncţiilor fizice cu 42,49% la lotul 1 şi 32,67% la lotul 2, procentele cele mai mari fiind obţinute la bolnavii cu LBP (63,13% şi 51,42%) şi radiculopatii (40,05% şi 28,51%); rezultate mai modeste s-au obţinut în stenoza de canal lombar (30,85% şi 24,88%) şi HD operată (25,03% şi 19,33%);

Această ameliorare a fost determinată mai ales de evoluţia tulburărilor de statică şi a indicelui degete-sol; - indicele degete-sol s-a ameliorat cu 55,48% la lotul 1 şi 43,11% la lotul 2); cele mai mari valori s-au obţinut la

bolnavii cu LBP (70,78% şi 58,75%); - tulburările de statică s-au ameliorat cu 69,23 % la lotul 1 şi 54,94% la lotul 2, cele mai bune rezultate obţinându-

se la grupul cu LBP (87% şi 68%) şi radiculopatii (65% şi 50%); - forţa musculară a înregistrat ameliorări de 30,99% la lotul 1 şi 24,27% la lotul 2; - testul Lassegue a indicat creşteri ale unghiului la 35,71% din bolnavi la lotul 1 şi 23,28% la lotul 2; - reflexele achilian şi rotulian nu au înregistrat modificări la cele 2 loturi;

d) ameliorarea scorului disfuncţiilor cognitive- depresia a fost de 47,56 % la lotul 1 şi 40 % la lotul 2; pe grupe de diagnostic cele mai mari ameliorări au fost obţinute la pacienţii cu LBP (56,66% şi 47,45%) şi radiculopatie (48% şi 40,54%); ameliorări mai modeste s-au înregistrat în stenoza de canal lombar (42,85% şi 37,50%) şi HD operată (37% şi 30%);

e) ameliorarea scorului dizabilităţilor a fost de 69,40% la primul lot şi 59,14% la lotul 2; cele mai bune rezultate fiind obţinute la bolnavii cu LBP (83,37% şi 71,87%) şi radiculopatii (70,88% şi 60,39%);

- ADL24 a obţinut ameliorări de 73,10% la lotul 1 şi 63,55% la lotul 2, rezultatele cele mai bune fiind obţinute la LBP (86,31% şi 75,55%) şi radiculopatie (75,88% şi 64,52%);

38

- capacitatea de deplasare: procentele de ameliorare au fost de 68,69% la lotul 1, comparativ cu 58,97% la lotul 2; cele mai mari valori au fost înregistrate la pacienţii cu LBP (81,31% la lotul 1 şi 70% la lotul 2) şi radiculopatii 69,41% la lotul 1şi 60,24% la lotul 2);

- absenteismul : s-a ameliorat cu 70,85% la lotul 1 şi 59,50% la lotul 2; rezultatele cele mai bune au fost obţinute la bolnavii cu LBP (84,37% la lotul 1 şi 72,36% la lotul 2) şi radiculopatii (70,85% la lotul 1şi 59,25% la lotul 2);

- capacitatea de muncă: procentele de ameliorare au fost de 63,10% la lotul 1şi 53,46% la lotul 2; rezultatele cele mai bune fiind obţinute la LBP (80% la lotul 1şi 69,04% la lotul 2), radiculopatii (65% la lotul 1 şi 56% la lotul 2);

f) autopercepţia stării de sănătate şi funcţionale a bolnavilor a avut scoruri medii aemănătoare la cele 2 loturi iniţial, de 2,28 la lotul 1 şi 2,33 la lotul 2, care s-au ameliorat semnificativ după tratament, cu 54,82 % la lotul 1 şi 40,77% la lotul 2; între grupele de afecţiuni au existat diferenţe uneori apreciabile: ameliorarea la bolnavii cu radiculopatii a fost de 51,45% la lotul 1 şi 38% la lotul 2, la bolnavii cu LBP s-au obţinut ameliorări de 77,93% la lotul 1 şi 60,55% la lotul 2; la bolnavii cu HD operată procentele de ameliorare au fost de 31,17% la lotul 1 şi 19,85% la lotul 2, iar la bolnavii cu stenoză de canal lombar, s-au obţinut valori de 39% la lotul 1 şi 29,25% la lotul 2;

g) consumul de medicamente s-a redus la externare cu 49,71% la lotul 1 şi 40,38% la lotul 2, consistent la cei cu LBP (58,98% şi 47,67%), mai puţin la bolnavii cu radiculopatii (53,70% şi 44,50%);

h) indicele calităţii vieţii a indicat scoruri iniţiale apropiate la cele 2 loturi: 24,92 şi 25,27; ameliorarea a fost de 56,70% la lotul 1 şi 46,22% la lotul 2, cele mai mari valori obţinându-se la bolnavii cu LBP (75,06% şi 62,73%) şi radiculopatie (57% şi 46,15%);

i) scorul general individual a evoluat similar cu indicele calităţii vieţii, ameliorîndu-se cu 56,41% la lotul 1 şi 46,01% la lotul 2, mai mult la bolnavii cu LBP (74,48% şi 62,25%) şi radiculopatie (56,74% şi 45,97%). Toate aceste date care indică rezultatele bune obţinute la ambele loturi, superioare la lotul 1 atât în ce priveşte indicatorii globali ai rezultatelor finale cât şi majoritatea indicatorilor disfuncţiilor şi dizabilităţilor, sunt dovezi care atestă eficienţa metodologiei utilizate în ambele loturi, cu un plus de eficienţă semnificativ la metodologia utilizată la lotul 1 (de studiu).

j) comparând aceste rezultate cu cele obţinute în studiul retrospectiv, se constată valori net superioare în studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia posturală în cadrul tratamentului recuperator), în ceea ce priveşte fiecare parametru inclus în scorul mediu general: - în studiul retrospectiv-41,57%, în timp ce în studiul prospectiv procentul de ameliorare al scorului general la lotul 1 a fost de 56,41%; pe grupe de diagnostic, procentele de ameliorare obţinute în studiul prospectiv, la lotul 1 au înregistrat valori superioare faţă de cele înregistrate în studiul retrospectiv. Pacienţii cu LBP au prezentat cele mai mari procente de ameliorare, cei cu HD operată - cele mai scăzute (atât în studiul retrospectiv, cât şi în cel prospectiv). Aceste rezultate argumentează eficacitatea terapiei posturale în cadrul tratamentului recuperator, reprezentând o contribuţie originală privind valoarea acestei componenete a programului recuperator.

C.II. Studiu prospectiv, randomizat, pe 2 loturi de 45 bolnavi cu afecţiuni reumatismale inflamatorii – SA - cu accent pe terapia posturală

1. Obiectivele

Am urmărit realizarea unui studiu de eficienţă a unei metodologii selecţionate, de recuparare fizical-kinetică, cu accent pe terapia posturală, pe bază de dovezi, la nivelul medicinii fizice moderne, prin utilizarea unor criterii de apreciere obiective, cuantificabile prin scale de evaluare şi scoruri pentru datele clinico-funcţionale (dureri, disfuncţii fizice, disfuncţii cognitive-depresie), cât şi pentru dizabilităţi (care să includă, pe lângă ADL şi capacitatea de deplasare, şi criterii socio-profesionale şi economice ca absenteismul şi incapacitatea de muncă determinate de boală), consumul de medicamente ; după modelul studiilor recente ale medicinii bazate pe dovezi, am utilizat şi indici ai calităţii vieţii bolnavilor.

2. Structura loturilor de bolnavi

Cele 2 loturi (lotul 1- de studiu şi lotul 2- martor) cuprind fiecare câte 45 de bolnavi de sex masculin, din diferite categorii de vârstă, cu afecţiuni reumatismale inflamatorii – SA.

2019

1516

6 64 4

02468

101214161820Nr.

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani

Grupa de vârstă

Structura loturilor pe grupe de vârstă

Lotul 1

Lotul 2

33,11

0

33,33

0

0

5

10

15

20

25

30

35Nr.

Lot 1 Lot 2

Vârsta medie

Repartiţia dupa vârsta medie şi sex

(Studiul C.II.)

Barbaţi

Femei

Figura C.II-1 şi C.II.-2

Vârsta medie la cele 2 loturi a avut valori asemănătoare : 33,11 ani la lotul 1 şi 33,33 ani la lotul 2. 3. Metodologia de tratament şi recuperare utilizată la cele 2 loturi de studiu În acest studiu prospectiv, componenta care face distincţia dintre cele 2 loturi este metodologia de tratament

recuperator aplicat bolnavilor. La lotul 2, considerat lot martor, bolnavii au fost trataţi după metodologia obişnuită, iar la lotul 1 (lotul de studiu), metodologia a fost aplicată selectiv, punându-se accent pe terapia posturală.

4. Rezultatele obţinute

39

4.1. Durerea

50,85%

39,00%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%Scor

Diferenţă scor

Evoluţia scorului mediu al durerii la

loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.II.-4.1’.

Durerea se ameliorează semnificativ statistic la ambele loturi; o evaluare comparativă a evoluţiei scorului durerii la cele două loturi arată o ameliorare de 50,85% la lotul 1, faţă de 39,00% la lotul 2.

4.2. Disfuncţiile fizice

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice la loturile 1 şi 2 (C.II.-4.2.)

Scoruri medii Loturi Parametrii Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Mobil.art.-Schober 1,71 1,37 0,34 (19,88%) N.S. Mobil.art.- Ott 1,64 1,33 0,31 18,90(%) N.S.

Mobil.art.-indic.-cirtometric

1,53 1,24 0,29 (18,95%) N.S.

Scor mobil.art.CDL 1,62 1,31 0,31 (19,13%) N.S. Mobil.art.-şold 1,22 0,95 0,27 (22,13%) N.S.

Mobil.art.- umăr 0,97 0,71 0,26 (26,80%) p<0,05 Scor mobilitate 1,27 0,99 0,28 (22,04%) N.S.

Tulb.de stat.vertebrală şi la niv.M.I.

1,00 0,75 0,25 (25,00%) N.S.

Forţă musc. abdominali

1,55 1,04 0,51 (32,90%) N.S.

Forţă musc.M.I. 1,74 1,19 0,55 (31,60%) N.S. Forţa musc.M.S. 1,72 1,16 0,56 (32,55%) N.S.

Scor forţă musculară 1,67 1,13 0,54 (32,33%) N.S.

Lotul 1

Scor disfuncţii fizice 3,94 2,87 1,07 (27,15%) N.S. Mobil.art.-Schober 1,68 1,44 0,24 (14,28%) N.S.

Mobil.art.- Ott 1,57 1,35 0,22 (14,01%) N.S. Mobil.art.-indic.-

cirtometric 1,55 1,33 0,22 (14,19%) N.S.

Scor mobil.art.CDL 1,60 1,37 0,23 (14,37%) N.S. Mobil.art.-şold 1,20 1,00 0,20 (16,66%) N.S.

Mobil.art.- umăr 0,91 0,73 0,18 (19,78%) p<0,05 Scor mobilitate 1,23 1,03 0,20 (16,26%) N.S.

Tulb.de stat.vertebrală şi la niv.M.I.

1,00 0,82 0,18 (18,00%) N.S.

Forţa musc. abdominali

1,60 1,26 0,34 (21,25%) N.S.

Forţă musc.M.I. 1,74 1,39 0,35 (20,11%) N.S. Forţă musc.M.S. 1,71 1,35 0,36 (21,05%) N.S.

Scor forţă musculară 1,68 1,33 0,35 (20,83%) N.S.

Lotul 2

Scor disfuncţii fizice 3,91 3,18 0,73 (18,67%) N.S.

19,13%

14,37%

25,00%

18,00%

32,90%

20,83%

27,15%

18,67%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%Scor

Mobilitate Tulb. statica Forţa musc. Disfuncţiifizice

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice la

loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.II.-4.2’.

40

a) Mobilitatea articulară la nivelul coloanei CDL, umăr, şold Procentul de ameliorare al acestui parametru a fost de 22,04% la lotul 1, comparativ cu 16,26% la lotul 2. Scorul cumulat al mobilităţii articulare a inclus următoarele scoruri : - Scorul mobilităţii articulare la nivelul coloanei CDL,a fost constituit la rândul său, din indicele Schober (care s-a

ameliorat cu 19,88% la lotul 1 şi 14,28% la lotul 2, indicele Ott ( care a înregistrat un procent de ameliorare de 18,90% la lotul 1 faţă de 14,01% la lotul 2 şi indicele cirtometric (al cărui procent de ameliorare a fost de 18,95% la lotul 1, faţă de 14,19% la lotul 2; mobilitatea articulară la nivelul coloanei CDL a înregistrat o ameliorare de 19,13% la lotul 1, faţă de 14,37% la lotul 2.

- Scorul mobilităţii articulare la nivelul şoldului a înregistrat ameliorări de 22,13% la lotul 1 faţă de 16,66% la lotul 2 -. - Scorul mobilităţii articulare la nivelul umărului a înregistrat ameliorări de 26,80% la lotul 1 faţă de 19,78% la lotul 2. b) Tulburările de statică vertebrală şi la nivelul membrului inferior - procentele de ameliorare obţinute au avut valori de 25,00% la lotul 1 şi 18,00% la lotul 2. c) Forţa musculară Procentul de ameliorare al acestui paramentru a fost de 32,33% la lotul 1 şi 20,83% la lotul 2. Scorul cumulat al forţei musculare a inclus următoarele scoruri: scorul forţei musculaturii abdominale – care a

înregistrat ameliorări de 32,90% la lotul 1 şi 21,25% la lotul 2 - diferenţă de 11,65% în favoarea lotului 1, scorul forţei musculare la nivelul şoldului – ameliorările înregistrând valori de 31,60 % la lotul 1 şi 20,11% la lotul 2, scorul forţei musculare la nivelul umărului – procentele de ameliorare au avut valori de 32,55% la lotul 1 şi 21,05% la lotul 2.

d) Scorul cumulat al disfuncţiilor fizice Ameliorarea înregistrată a fost de 27,15% la lotul 1, faţă de 18,67% la lotul 2.

4.3. Disfuncţiile cognitive – depresia

34,00%

28,43%

24,00%

26,00%

28,00%

30,00%

32,00%

34,00%

Scor

Diferenţă scor

Evoluţia scorului disfuncţiilor cognitive la

loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.II.-4.3’.

Rezultatele obţinute au indicat ameliorări de 34,00% la lotul 1 comparativ cu 28,43% la lotul 2. 4.4. Dizabilităţi

48,58%

40,00% 41,66%

35,76%

43,42%

36,18%

45,45%

38,70%

44,69%

37,44%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%Scor

ADL Capac. dedeplasare

Absenteism Capac. de muncă Scor general

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului dizabilităţilor la

loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.II.-4.4’.

a) ADL - rezulatatele obţinute au arătat ameliorări de 48,58% la lotul 1, faţă de 40,00% la lotul 2. b) Capacitatea de deplasare Ameliorarea a fost de 41,66% la lotul 1, comparativ cu 35,76% la lotul 2. c) Absenteismul determinat de boală a fost apreciat la bolnavii activi din cele 2 loturi, care au fost 45 bolnavi în

fiecare lot. Rezultatele obţinute indică reduceri semnificative ale absenteismului după tratament cu 43,42% la lotul 1 şi 36,18% la lotul 2.

d) Capacitatea de muncă -rezultatele obţinute indică ameliorarea capacităţii de muncă cu 45,45% la lotul 1 comparativ cu 38,70% la lotul 2.

e) Scorul cumulat al dizabilităţilor – valorile înregistrate în ameliorarea acestui scor au fost de 44,69% la lotul 1 şi 37,44% la lotul 2.

4.5. Autoaprecierea stării de sănatate

În tabelul C.II.-4.5. sunt prezentate distribuţiile pacienţilor din cele 2 loturi cu privire la autoaprecierea stării de sănătate şi satisfacţia bolnavilor pentru rezultatele finale obţinute.

41

32,94%

21,53%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

Scor

Diferenţă scor

Evoluţia scorului stării de sănătate şi

funcţionale iniţiale şi satisfacţia bolnavilor

pentru rezultatele finale obţinute la loturile

1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.II.-4.5’.

Acest parametru, considerat în ultimii ani foarte important în evaluarea rezultatelor, indică modificări ale aprecierilor proprii ale bolnavului asupra rezultatelor tratamentului faţă de autopercepţia iniţială a starii sănătăţii sale şi a stării funcţionale, ca fiind ameliorate cu 32,94% la lotul 1 comparativ cu 21,53% la lotul 2.

4.6. Consumul de medicamente

33,95%

25,45%

39,51%

31,25%

35,98%

27,58%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%Scor

AINS Corticoterapie Scor general

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului consumului de

medicamente la loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.II.-4.6’.

a) AINS – reducerea dozelor utilizate cu 33,95% la lotul 1 şi 25,45% la lotul 2. b) AIS – reducerea dozelor utilizate sau încetarea consumului la 39,51% din bolnavii incluşi în lotul 1 şi 31,25%

din bolnavii lotului 2. c) Scorul cumulat al consumului de medicamente a înregistrat ameliorări de 35,98% la lotul 1 comparativ cu

27,58% la lotul 2. 4.7. Indicele calităţii vieţii

40,55%

31,31%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

Scor

Diferenţă scor

Evoluţia scorului indicelui calităţii vieţii la

loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.II.-4.7’.

Acest parametru a înregistrat ameliorări de 40,55% la lotul 1, faţă de 31,31% la lotul 2, valoarea înregistrată la lotul 1 fiind superioară cu 9,24 %.

4.8. Scorul general

Evoluţia scorului general la loturile 1 şi 2 (C.II.-4.8.)

Scoruri medii generale Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 45 23,34 13,94 9,40 (40,27%) p < 0,01 Lotul 2 45 23,82 16,39 7,43 (31,19%) p < 0,05

42

40,27%

31,19%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

Scor

Diferenţă scor

Evoluţia scorului general la loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.II.-4.8’.

Valorile scorului general au înregistrat o ameliorare de 40,27% la lotul 1şi 31,19% la lotul 2, valoarea obţinută la lotul 1 fiind superioară cu 9,08%. Comparând aceste rezultate cu cele obţinute în studiul retrospectiv, la care procentul de ameliorare al scorului general a avut valoarea de 26,28%(pe întregul lot), se constată valori net superioare obţinute în studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia posturală în cadrul tratamentului recuperator)- 40,27%, dovedind rolul terapiei posturale în cadrul tratamentului recuperator.

5. Concluzii Concluziile acestui studiu prospectiv permit următoarele aprecieri :

• cele 2 loturi studiate au avut o structură identică în funcţie de sex (câte 45 bărbaţi în fiecare lot); • repartiţia pe grupe de vârstă indică cifre asemănătoare între cele 2 loturi; • diferenţa esenţială dintre cele 2 loturi este repezentată de metodologia de tratament şi recuperare utilizată, la lotul de

studiu fiind aplicată o metodologie complexă şi individualizată, punându-se accent pe terapia posturală, în timp ce la lotul martor s-a aplicat metodologia obişnuită în Clinica de Recuperare;

• aprecierea rezultatelor obţinute în urma programului de recuperare indică: a) ameliorarea scorului durerii cu 50,85% la primul lot şi 39% la lotul 2; b) ameliorarea disfuncţiilor fizice cu 27,15% la lotul 1 şi 18,67% la lotul 2; Această ameliorare a fost determinată mai ales de evoluţia tulburărilor de statică şi a forţei musculare; - mobilitatea articulară s-a ameliorat cu 22,04% la lotul 1 şi 16,26% la lotul 2); - tulburările de statică s-au ameliorat cu 25 % la lotul 1 şi 18% la lotul 2; - forţa musculară a înregistrat ameliorări de 32,33% la lotul 1 şi 20,83% la lotul 2; c) ameliorarea scorului disfuncţiilor cognitive- depresia a fost de 34 % la lotul 1 şi 28,43 % la lotul 2; d) ameliorarea scorului dizabilităţilor a fost de 44,69% la primul lot şi 37,44% la lotul 2 - ADL24 a obţinut ameliorări de 48,58% la lotul 1 şi 40% la lotul 2; - capacitatea de deplasare: procentele de ameliorare au fost de 41,66% la lotul 1, comparativ cu 35,76% la lotul 2 - absenteismul : s-a ameliorat cu 43,42% la lotul 1 şi 36,18% la lotul 2; - capacitatea de muncă: procentele de ameliorare au fost de 45,45% la lotul 1şi 38,70% la lotul 2; e) autopercepţia stării de sănătate şi funcţionale a bolnavilor a avut scoruri medii aemănătoare la cele 2 loturi

iniţial, de 2,55 la lotul 1 şi 2,60 la lotul 2, care s-au ameliorat semnificativ după tratament, cu 32,94 % la lotul 1 şi 21,53% la lotul 2;

f) consumul de medicamente s-a redus la externare cu 35,98% la lotul 1 şi 27,58% la lotul 2; g) indicele calităţii vieţii a indicat scoruri iniţiale apropiate la cele 2 loturi: 22,34 şi 22,80; ameliorarea a fost de

40,55% la lotul 1 şi 31,31% la lotul 2; h) scorul general individual a evoluat similar cu indicele calităţii vieţii, ameliorîndu-se cu 40,27% la lotul 1 şi

31,19% la lotul 2. Toate aceste date care indică rezultatele bune obţinute la ambele loturi, superioare la lotul 1 atât în ce priveşte indicatorii globali ai rezultatelor finale cât şi majoritatea indicatorilor disfuncţiilor şi dizabilităţilor, sunt dovezi care atestă eficienţa metodologiei utilizate în ambele loturi, cu un plus de eficienţă semnificativ la metodologia utilizată la lotul 1 (de studiu);

i) comparând aceste rezultate cu cele obţinute în studiul retrospectiv, se constată valori net superioare în studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia posturală în cadrul tratamentului recuperator), în ceea ce priveşte fiecare parametru inclus în scorul mediu general: - în studiul retrospectiv-26,28%, în timp ce în studiul prospectiv procentul de ameliorare al scorului general la lotul 1 a fost de 40,27%;

j) faţă de rezultatele studiilor similare din literatura de specialitate, bazate pe dovezi, ce atestă rolul deosebit de important al terapiei posturale în recuperarea bolnavilor cu SA, studiul nostru aduce dovezi suplimentare, prin multitudinea parametrilor clinico-funcţionali evaluaţi, confirmând valoarea acestei metodologii.

C.III. Studiu prospectiv, randomizat, pe două loturi de 50 bolnavi, cu afecţiuni posttraumatice (fracturi) ale articulaţiilor portante (şold, genunchi, gleznă), cu şi fără terapie posturală

1. Obiectivele

Am urmărit studierea eficienţei unei metodologii selecţionate de recuperare fizical-kinetică, cu accent pe terapia posturală, pe bază de dovezi, la nivelul medicinii fizice moderne, utilizând criterii de apreciere obiective şi cuantificabile prin scale şi scoruri de evaluare, atât pentru datele clinico-funcţionale (dureri, disfuncţii fizice, disfuncţii cognitive), pentru

43

dizabilităţi (ADL, capacitatea de deplasare, absenteism, capacitatea de muncă), la care s-a adăugat studierea comparativă a evoluţiei consumului de medicamente pe perioada internării, la cele două loturi. După modelul studiilor recente ale medicinii bazate pe dovezi, am utilizat şi indici ai calităţii vieţii bolnavilor.

2. Structura loturilor de bolnavi Cele două loturi (1- de studiu şi 2- martor) cuprind fiecare câte 50 de bolnavi de ambe sexe, din diferite grupe de vârstă, cu afecţiuni posttraumatice (fracturi) ale articulaţiilor portante (şold, genunchi, gleznă) cu şi fără terapie posturală. Distribuţia bolnavilor din cele două loturi, în funcţie de sex şi grupe de vârstă este prezentată comparativ în figurile C.III.-1 şi C.III.-1*

7 7 7

8

6

8

2 2

1

2

0

1

2

3

4

5

6

7

8Nr.

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani

Grupa de vârstă

Structura lotului I (studiu) pe sexe şi grupe de

vârstă

Barbati

Femei

7

8

6

8

6

7

1

3

2 2

0

1

2

3

4

5

6

7

8Nr.

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani

Grupa de vârstă

Structura lotului II (martor) pe sexe şi grupe de

vârstă

Barbati

Femei

Figura C.III.-1 şi C.III.-1*

39,34

38,96

39,68

38,50

37,8038,0038,2038,4038,6038,8039,0039,2039,4039,6039,80Nr.

Lot 1 Lot 2

Vârsta medie

Repartiţia dupa vârsta medie şi sex

(Studiul C.III.)

Barbaţi

Femei

Figura C.III.-2

Se constată o vârstă medie asemănătoare la cele 2 loturi : la lotul 1 – 39,13 ani; la lotul 2- 39,01 ani. Distribuţia bolnavilor pe grupe de diagnostic este prezentată comparativ în figurile C.III.-3, C.III.-3* şi C.III.-3**.

8

10

7

98 8

0

2

4

6

8

10Nr.

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Grupe de diagnostic

Structura lotului I (studiu) pe sexe şi grupe de

diagnostic

Barbati

Femei

7

10

8

9

7

9

0

2

4

6

8

10Nr.

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Grupe de diagnostic

Structura lotului II (martor) pe sexe şi grupe de

diagnostic

Barbati

Femei

Figura C.III.-3 şi C.III.-3*

Loturile au fost asemănătoare şi sub aspectul structurii pe grupe de diagnostic : pacienţii cu fractură de şold sunt în număr de 18 (la lotul 1) şi 17 (la lotul 2) ; pacienţii cu fractură de genunchi sunt în număr de 16 (lotul 1) şi 17 (lotul 2), iar pacienţii cu fractură de gleznă sunt în număr de 16 la fiecare lot.

18

17

16

17

16 16

15

15,5

16

16,5

17

17,5

18Nr.

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Grupe de diagnostic

Structura loturilor pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-3**

44

Având în vedere caracteristicile privind repartiţia pe grupe de vârstă şi sex, vârstă medie şi grupe de diagnostic în cele două loturi, se poate considera că acestea îndeplinesc condiţiile unui studiu randomizat, permiţând compararea rezultatelor obţinute.

3. Metodologia de tratament şi recuperare utilizată la loturile de studiu În acest studiu prospectiv, diferenţierea dintre cele două loturi s-a făcut prin metodologia de tratament recuperator aplicată bolnavilor: la lotul 2, considerat lot martor, bolnavii au fost trataţi după metodologia obişnuită în Clinica de Recuperare, în timp ce la lotul 1 – lotul de studiu, s-a pus accent pe terapia posturală, în cadrul tratamentului complex recuperator.

4. Rezultatele obţinute

4.1. Durerea

48,24%

39,55%

51,16%

43,06%47,66%

39,00%

45,78%

36,82%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%Scor

Scor durere Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului durerii la loturile 1 şi 2 pe

grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.1’.

Evaluarea comparativă a scorului durerii la cele două loturi arată o ameliorare de 48,24% la lotul 1 şi 39,55% la lotul 2. La pacienţii cu fracturi de şold, ameliorarea a fost de 51,16% la lotul 1 şi 43,06% la lotul 2; la pacienţii cu fracturi de genunchi ameliorarea a fost de 47,66% la lotul 1, şi 39% la lotul 2; la pacienţii cu fracturi de gleznă procentele de ameliorare au fost de 45,78% la lotul 1 comparativ cu 36,82% la lotul 2. Procentul de ameliorare a scorului durerii a fost în ordine descrescătoare : fracturi şold, fracturi genunchi, fracturi gleznă.

4.2. Disfuncţiile fizice a) Mobilitatea articulară

0,46

0,38

0,50

0,42 0,43

0,36

0,44

0,37

0,000,050,100,150,200,250,300,350,400,450,50

Scor

Scor mobil.

artic.

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului mobilităţii articulare la loturile

1 şi 2 pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.2.a.

Procentele de ameliorare obţinute au fost de 31,08% la lotul 1 şi 25,33% la lotul 2. b). Tulburările de statică la nivelul articulaţiilor portante

0,44

0,32

0,45

0,36

0,44

0,30

0,43

0,31

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

Scor

Scor tulb.

Statica

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului modificărilor de statică la

nivelul M.I. la loturile 1 şi 2 pe grupe de

diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.2.b.

45

Procentele de ameliorare au înregistrat valori de 50,00% la lotul 1 comparativ cu 36,36% la lotul 2. c) Forţa musculară

0,41

0,27

0,42

0,31

0,41

0,26

0,40

0,25

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50Scor

Scor FM Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului forţei musculare la loturile 1 şi

2 pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.2.c.

Ameliorarea scorului forţei musculare a fost de 19,24% la lotul 1, faţă de 12,50% la lotul 2. d) Scorul disfuncţiilor fizice

31,08%

25,33%

50,00%

36,36%

19,24%

12,50%

29,17%

21,36%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%Scor

Mobil. artic. Tulb. statică Forţă musc. Scor disf. fiz.

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice la

loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.2’.d.

Ameliorările scorului disfuncţiilor fizice au înregistrat valori de 29,17% la lotul şi 21,36% la lotul 2.

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice la loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic (C.III.-4.2.d*)

Scoruri medii Loturi Afectiuni Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Fracturi de şold 4,35 2,98 1,37 (31,49%) p < 0,05 Fracturi de genunchi 4,42 3,14 1,28 (28,95%) p < 0,05

Lotul 1

Fracturi de gleznă 4,70 3,43 1,27 (27,02%) p < 0,05 Fracturi de şold 4,60 3,51 1,09 (23,69%) N.S.

Fracturi de genunchi 4,28 3,36 0,92 (21,49%) N.S.

Lotul 2 Fracturi de gleznă 4,73 3,80 0,93 (19,66%) N.S.

31,49%

23,69%

28,95%

21,49%

27,02%

19,66%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%Scor

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice la loturile 1

şi 2 pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.2’.d*

Procentele de ameliorare obţinute au fost de 31,49% la lotul 1, şi 23,69% la lotul 2 – la fractura de şold ; procentele de ameliorare au fost de 28,95% la lotul 1 şi 21,49% la lotul 2 – la fractura de genunchi ; procentele de ameliorare au fost de 27,02% la lotul 1, şi 19,66% la lotul 2 – fractura de gleznă, ; valori superioare au fost obţinute la fractura de şold, urmând în ordine descrescătoare la fractura de genunchi şi de gleznă. Pe grupe de diagnostic, procentele de ameliorare obţinute în studiul retrospectiv: fractură şold-17,46%; fractură genunchi-13,63%, fractură gleznă-12,71%, au avut valori inferioare celor obţinute în cadrul studiului prospectiv, la lotul 1(la care s-au aplicat tehnici posturale): fractură şold-31,49%; fractură genunchi-28,95%; fractură gleznă-27,02%. Aceste rezultate argumentează eficacitatea terapiei posturale în cadrul tratamentului recuperator.

46

4.3. Disfuncţii cognitive (depresia)

42,55%

33,33%

45,00%

36,00%

42,52%

34,09%

39,78%

32,00%

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%40,00%45,00%

Scor

Scor disf.

cognitive

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului disfuncţiilor cognitive la

loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.3’.

Ameliorările înregistrate au fost de 42,55% la lotul 1, şi 33,33% la lotul 2. La pacienţii cu fracturi de şold ameliorările obţinute au fost de 45% la lotul 1, comparativ cu 36% la lotul 2; la cei cu fracturi de genunchi s-au înregistrat ameliorări de 42,52% la lotul 1, comparativ cu 34,09 la lotul 2; pacienţii cu fracturi de gleznă au obţinut rezultate de 39,78% la lotul 1 , faţă de 32% la lotul 2.

4.4. Dizabilităţi a) ADL:

0,68

0,54

0,72

0,59

0,69

0,53

0,62

0,50

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80Scor

Scor ADL Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului ADL la loturile 1 şi 2 pe grupe

de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.4.a.

Rezultatele obţinute au arătat ameliorări de 46,57% la lotul 1, faţă de 39,13% la lotul 2. b. Capacitatea de deplasare

0,66

0,54

0,72

0,590,62

0,53

0,63

0,50

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80Scor

Scor capac.

depl.

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului capacităţii de deplasare la

loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.4.b.

Procentele de ameliorare au înregistrat valori de 38,37% la lotul 1, comparativ cu 30,50% la lotul 2. c) Absenteismul determinat de boală a fost apreciat doar la bolnavii activi din cele două loturi, care au fost 47 din

50 în lotul 1 şi 46 din 50 în lotul 2.

1,100,98

1,19

1,061,12

1,00 1,00

0,85

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20Scor

Scor

absenteism

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului absenteismului la loturile 1 şi 2

pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.4.c.

47

Rezultatele indică reduceri ale absenteismului după tratamentul recuperator cu 39,28% la lotul 1 şi 33,45% la lotul 2. d. Capacitatea de muncă (revenirea în activitate)

Acest parametru a fost calculat pentru bolnavii activi, care au reprezentat 47 din 50 la lotul 1, respectiv 46 din 50 la lotul 2.

0,45

0,37

0,50

0,400,43

0,35

0,40

0,35

0,000,050,100,150,200,250,300,350,400,450,50

Scor

Scor capac.

munca

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului capacităţii de muncă la loturile

1 şi 2 pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.4.d.

Ameliorările înregistrate de acest parametru au avut valori de 37,19% la lotul 1 şi 29,36% la lotul 2. e) Scorul cumulat al dizabilităţilor

40,19%

33,10%

43,71%

36,82%39,88%

32,56%

36,60%

29,53%

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%

35,00%40,00%45,00%

Scor

Scor

dizabilităţiFr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului dizabilităţilor la loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.4.e’.

Procentele de ameliorare înregistrate au fost de 40,19% la lotul 1, comparativ cu 33,10% la lotul 2. Scorul dizabilităţilor a înregistrat ameliorări de 43,71% la lotul 1 faţă de 36,82% la lotul 2 – pentru pacienţii cu

fracturi de şold; 39,88% la lotul 1, comparativ cu 32,56% la lotul 2 - pentru pacienţii cu fracturi de genunchi; 36,60% la lotul 1, faţă de 29,53% la lotul 2 – pentru pacienţii cu fracturi de gleznă.

4.5. Autoaprecierea stării de sănătate

31,74%

23,62%

33,60%

25,39%

32,80%

23,88%

29,29%

21,37%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

Scor

Scor

autopercepţieFr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Autopercepţia stării de sănătate şi funcţionale

iniţiale şi satisfacţia bolnavilor pentru

rezultatele finale obţinute la loturile 1 şi 2 pe

grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.5’.

Acest parametru, considerat în ultimii ani foarte important în evaluarea rezultatelor, indică modificări ale aprecierilor proprii ale bolnavilor asupra rezultatelor tratamentului faţă de autopercepţia iniţială a stării sănătăţii sale şi a stării funcţionale, ca fiind ameliorate cu 31,74% în medie la lotul 1 şi cu 23,62% la lotul 2. Pe grupe de diagnostic acest scor a înregistrat următoarele rezultate 33,60% la lotul 1, comparativ cu 25,39% la lotul 2 – pentru pacienţii cu fracturi de şold; 32,80% la lotul 1 comparativ cu 23,88% la lotul 2 pentru pacienţii cu fracturi de genunchi; 29,29% la lotul 1, comparativ cu 21,37% la lotul 2 – pentru pacienţii cu fracturi de gleznă.

4.6. Consumul de medicamente (AINS)

48

37,11%

28,00%

39,00%

30,41%

36,89%

28,29%

35,23%

25,00%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%Scor

Scor trat.

medicam.

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului tratamentului medicamentos

(AINS) la loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.6’.

Procentul de ameliorare a consumului de medicamente a fost de 37,11% la lotul 1 şi 28% la lotul 2; pe grupe de diagnostic ameliorările obţinute au fost de 39% la lotul 1, comparativ cu 30,41% la lotul 2 – la pacienţii cu fracturi de şold; 36,89% la lotul 1, faţă de 28,29% la lotul 2 – la pacienţii cu fracturi de genunchi; 35,23% la lotul 1, comparativ cu 25% la lotul 2 – la pacienţii cu fracturi de gleznă.

4.7. Indicele calităţii vieţii

39,66%

31,64%

42,44%

34,56%

39,53%

31,49%

36,91%

28,93%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%Scor

Scor ICV Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului indicelui calităţii vieţii la

loturile 1 şi 2 pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.7’.

S-au obţinut procente de ameliorare de 39,66% la lotul 1, comparativ cu 31,64%. La pacienţii cu fracturi de şold ameliorările obţinute au avut rezultate de 42,44% la lotul 1, comparativ cu 34,56% la lotul 2; la pacienţii cu fracturi de genunchi, procentele de ameliorare au fost de 39,53% la lotul 1, faţă de 31,49% la lotul 2, iar la cei cu fracturi de gleznă, ameliorările au avut valori de 36,91% la lotul 1, comparativ cu 28,93% la lotul 2.

4.8. Scorul general

Evoluţia scorului mediu general la loturile 1 şi 2, pe grupe de diagnostic (C.III.-4.8.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 50 25,04 15,08 9,96 (39,77%) p < 0,05 Fracturi de şold 18 24,73 14,21 10,52 (42,54%) p < 0,05

Fracturi genunchi 16 24,95 15,06 9,89 (39,64%) p < 0,05 Fracturi gleznă 16 25,42 16,01 9,41 (37,02%) p < 0,05

Lotul 2 50 25,42 17,36 8,06 (31,70%) N.S. Fracturi de şold 17 24,87 16,26 8,61 (34,62%) N.S.

Fracturi genunchi 17 25,08 17,16 7,92 (31,57%) N.S. Fracturi gleznă 16 26,30 18,66 7,64 (29,04%) N.S.

39,77%

31,70%

42,54%

34,62%

39,64%

31,57%

37,02%

29,04%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%30,00%

35,00%40,00%

45,00%Scor

Scor mediu

general

Fr. şold Fr. genunchi Fr. gleznă

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului mediu general la loturile 1 şi 2

pe grupe de diagnostic

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.III.-4.8’.

49

Scorul general a obţinut ameliorări de 39,77% la lotul 1 şi 31,70% la lotul 2. La pacienţii cu fracturi de şold valorile rezultate au fost de 42,54% la lotul 1, comparativ cu 34,62% la lotul 2; la pacienţii cu fracturi de genunchi ameliorările au înregistrat valori de 39,64% la lotul 1, comparativ cu 31,57%, iar la pacienţii cu fracturi de gleznă s-au obţinut ameliorări de 37,02% la lotul 1, comparativ cu 29,04% la lotul 2.

Comparând aceste rezultate cu cele obţinute în studiul retrospectiv, la care procentul de ameliorare al scorului general a avut valoarea de 24,12%(pe întregul lot), se constată valori net superioare obţinute în studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia posturală în cadrul tratamentului recuperator)- 39,77%. Pe grupe de diagnostic, procentele de ameliorare obţinute în studiul retrospectiv: fractură şold-27,74%; fractură genunchi-22,85%, fractură gleznă-19,76%, au avut valori inferioare celor obţinute în cadrul studiului prospectiv, la lotul 1(la care s-au aplicat tehnici posturale): fractură şold-42,54%; fractură genunchi-39,64%; fractură gleznă-37,02%.

5. Concluzii Concluziile acestui studiu prospectiv permit următoarele aprecieri :

- cele 2 loturi studiate au avut o structură asemănătoare în funcţie de sex (27 femei şi 23 bărbaţi în lotul 1, 28 femei şi 22 bărbaţi în lotul 2;

-repartiţia pe grupe de vârstă indică cifre asemănătoare între cele 2 loturi; - pe grupe de diagnostic: fracturile de şold au inclus 18 pacienţi în lotul 1, 17 pacienţi în lotul 2; fracturile de genunchi au inclus 16 pacienţi în lotul 1, 17 pacienţi în lotul 2; fracturile de gleznă au inclus câte 16 pacienţi în fiecare lot; - diferenţa esenţială dintre cele 2 loturi este repezentată de metodologia de tratament şi recuperare utilizată, la lotul de studiu fiind aplicată o metodologie complexă şi individualizată, punându-se accent pe terapia posturală, în timp ce la lotul martor s-a aplicat metodologia obişnuită în Clinica de Recuperare; - aprecierea rezultatelor obţinute în urma programului de recuprare indică: - a) ameliorarea scorului durerii cu 48,24% la primul lot şi 39,55% la lotul 2, mai importantă la fractura de şold (51,16% şi 43,06%), urmând fractura de genunchi (47,66% şi 39%) şi fractura de gleznă (45,78% şi 36,82%);

b) ameliorarea disfuncţiilor fizice cu 29,17% la lotul 1 şi 21,36% la lotul 2, procente ceva mai mari fiind obţinute la bolnavii cu fractură de şold (31,49% şi 23,69%), urmând cu valori apropiate fractura de genunchi (28,95% şi 21,49%) şi fractura de gleznă (27,02% şi 19,66%). Această ameliorare a fost determinată mai ales de evoluţia tulburărilor de statică ale articulaţiilor portante.

-mobilitatea articulară s-a ameliorat cu 31,08% la lotul , comparative cu 25,33% la lotul 2, valori ceva mai mari fiind înregistrate la pacienţii cu fractură de şold (34,72% la lotul 1, 28,57% la lotul 2, mai mari decât media pe lot);

- tulburările de statică s-au ameliorat cu 50 % la lotul 1 şi 36,36% la lotul 2, obţinându-se valori ceva mai mari la grupul cu fractură de şold (54,21% şi 40,90%) ;

- forţa musculară a înregistrat ameliorări de 19,24% la lotul 1 şi 12,50% la lotul 2; c) ameliorarea scorului disfuncţiilor cognitive- depresia a fost de 42,55 % la lotul 1 şi 33,33 % la lotul 2; pe grupe

de diagnostic valori ceva mai mari au fost obţinute la pacienţii cu fractură de şold (45% şi 36%) , urmând pacienţii cu fractură de genunchi(42,52% şi 34,09%) şi pacienţii cu fractură de gleznă (39,78% şi 32%);

d) ameliorarea scorului dizabilităţilor a fost de 40,19% la lotul 1 şi 33,10% la lotul 2; cele mai bune rezultate fiind obţinute la bolnavii cu fractură de şold (43,71% şi 36,82%) urmând pacienţii cu fractură de genunchi (39,88% şi 32,56%) şi cei cu fractură de gleznă (36,60% şi 29,53%);

- ADL24 a obţinut ameliorări de 46,57% la lotul 1 şi 39,13% la lotul 2, rezultate ceva mai mari fiind obţinute la fractura de şold (50% şi 43,70%), mai mari decât media pe lot;

- capacitatea de deplasare: procentele de ameliorare au fost de 38,37% la lotul 1, comparativ cu 30,50% la lotul 2; valori ceva mai mari au fost înregistrate la pacienţii cu fractură de şold (41,86% la lotul 1 şi 33,52% la lotul 2);

- absenteismul : s-a ameliorat cu 39,28% la lotul 1 şi 33,45% la lotul 2; rezultate mai mari decât media pe lot au fost obţinute la bolnavii cu fractură de şold (43,27% la lotul 1 şi 37,06% la lotul 2);

- capacitatea de muncă: procentele de ameliorare au fost de 37,19% la lotul 1şi 29,36% la lotul 2; rezultate mai mari decât media pe lot au fost obţinute de pacienţii cu fractură de şold (40% şi 33,33%);

e) autopercepţia stării de sănătate şi funcţionale a bolnavilor a avut scoruri medii aemănătoare la cele 2 loturi iniţial, de 2,52 la lotul 1 şi 2,54 la lotul 2, care s-au ameliorat semnificativ după tratament, cu 31,74 % la lotul 1 şi 23,62% la lotul 2; între grupele de afecţiuni nu au existat diferenţe apreciabile: ameliorarea la bolnavii cu fractură de şold a fost de 33,60% la lotul 1 şi 25,39% la lotul 2, la bolnavii cu fractură de genunchi s-au obţinut ameliorări de 32,80% la lotul 1 şi 23,88% la lotul 2; la bolnavii cu fractură de gleznă procentele de ameliorare au fost de 29,29% la lotul 1 şi 21,37% la lotul 2;

f) consumul de medicamente s-a redus la externare cu 37,11% la lotul 1 şi 28% la lotul 2, cu valori apropiate la cele 3 grupe de diagnostic;

g) indicele calităţii vieţii a indicat scoruri iniţiale apropiate la cele 2 loturi: 24,10 şi 24,46; ameliorarea a fost de 39,66% la lotul 1 şi 31,64% la lotul 2; valorile acestui parametru au fost ceva mai mari la pacienţii cu fractură de şold (42,44% şi 34,56%), urmând fractura de genunchi (39,53% şi 31,49%) şi fractura de gleznă (36,91% şi 28,93%);

h) scorul general individual a evoluat similar cu indicele calităţii vieţii, ameliorîndu-se cu 39,77% la lotul 1 şi 31,70% la lotul 2; valorile acestui parametru au fost ceva mai mari la pacienţii cu fractură de şold (42,54% şi 34,62%), urmând fractura de genunchi (39,64% şi 31,57%) şi fractura de gleznă (37,02% şi 29,04%);

Toate aceste date care indică rezultatele bune obţinute la ambele loturi, superioare la lotul 1 atât în ce priveşte indicatorii globali ai rezultatelor finale cât şi majoritatea indicatorilor disfuncţiilor şi dizabilităţilor, sunt dovezi care atestă eficienţa metodologiei utilizate în ambele loturi, cu un plus de eficienţă semnificativ la metodologia utilizată la lotul 1 (de studiu), la care s-a pus accent pe terapia posturală.

50

i) comparând aceste rezultate cu cele obţinute în studiul retrospectiv, se constată valori net superioare în studiul prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia posturală în cadrul tratamentului recuperator), în ceea ce priveşte fiecare parametru inclus în scorul mediu general: - în studiul retrospectiv-24,12%, în timp ce în studiul prospectiv procentul de ameliorare al scorului general la lotul 1 a fost de 39,77%; pe grupe de diagnostic, procentele de ameliorare obţinute în studiul prospectiv, la lotul 1 au înregistrat valori superioare faţă de cele înregistrate în studiul retrospectiv; pacienţii cu fractură de şold au prezentat procente ceva mai mari de ameliorare (atât în studiul retrospectiv, cât şi în cel prospectiv). Aceste rezultate argumentează eficacitatea terapiei posturale în cadrul tratamentului recuperator al afecţiunilor posttraumatice ale membrului inferior, reprezentând un argument important pentru valoarea acestei componente.

C.IV. Studiu prospectiv, randomizat, pe 2 loturi de 50 bolnavi cu sechele AVC, cu şi fără terapie posturală 1. Obiectivele

Prin acest studiu am urmărit eficienţa unei metodologii selecţionate, de recuperare fizical-kinetică, cu accent pe metodologia de tratament postural, pe bază de dovezi, prin utilizarea unor criterii de apreciere obiective şi cuantificabile,prin utilizarea de scale şi scoruri de evaluare, pentru datele clinico-funcţionale (durere, tulburări de sensibilitate, disfuncţii fizice, disfuncţii cognitive), cât şi pentru dizabilităţi (ADL, capacitatea de depalsare, absenteismul, capacitatea de muncă), consumul de medicamente pe perioada spitalizării; în plus, după modelul studiilor recente ale medicinii bazate pe dovezi am utilizat şi indici ai calităţii vieţii bolnavilor.

2. Structura loturilor de bolnavi Cele 2 loturi : 1- de studiu şi 2-martor, cuprind fiecare câte 50 de bolnavi de ambele sexe, din diferite grupe de vârstă,

cu sechele AVC. Distribuţia bolnavilor din cele 2 loturi, în funcţie de sex şi grupe de vârstă, este prezentată comparativ în tabelul C.IV.-1 şi figurile C.IV.-1*.

32

6 6

10 10

34

3 3

0123456789

10Nr.

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani

Grupa de vârstă

Structura lotului I (studiu) pe sexe şi grupe de

vârstă

Barbati

Femei

2 2

76

1110

3 3 3 3

0

2

4

6

8

10

12Nr.

20-30ani 31-40ani 41-50ani 51-60ani 61-70ani

Grupa de vârstă

Structura lotului II (martor) pe sexe şi grupe de

vârstă

Barbati

Femei

Figura C.IV.-1 şi C.IV.-1*

47,24

47,80

47,61

47,25

46,90

47,00

47,10

47,20

47,30

47,40

47,50

47,60

47,70

47,80Nr.

Lot 1 Lot 2

Vârsta medie

Repartiţia dupa vârsta medie şi sex

(Studiul C.IV.)

Barbaţi

Femei

Figura C.IV.-2

Vârsta medie la cele 2 loturi are valori foarte apropiate: 47,52 ani la lotul 1 şi 47,43 ani la lotul 2. Toţi pacienţii din cele 2 loturi au fost încadraţi în aceeaşi grupă de diagnostic ( sechele AVC). Având în vedere aceste caracteristici, privind repartiţia pe grupe de vârstă şi sex, vârstă medie şi grupă de diagnostic (aceeaşi) în cele 2 loturi, se poate considera că acestea îndeplinesc condiţiile unui studiu randomizat, ce permite compararea rezultatelor obţinute.

3. Metodologia de tratament şi recuparare utilizată la cele 2 loturi În acest studiu prospectiv, diferenţierea între cele 2 loturi s-a realizat în urma metodologiei de tratament

recuparator aplicată bolnavilor : la lotul 2 considerat ca lot martor, bolnavii au fost trataţi după metologia obişnuită în Clinica de Recuperare, în timp ce la lotul 1 (de studiu) s-a pus accent pe metologia de tratament postural în cadrul programului recuperator.

4. Rezultatele obţinute

4.1. Durerea

30,12%

21,26%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%Scor

Scor durere

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului durerii la cele două loturi

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.IV.-4.1’.

51

Procentul de ameliorare al durerii este de 30,12 la lotul 1 comparativ cu 21,26 la lotul 2. 4.2. Tulburările de sensibilitate

20,23%

14,77%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%Scor

Scor tulb. sensibilitate

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului tulburărilor de sensibilitate la

cele două loturi

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.IV.-4.2’.

Tulburările de sensibilitate nu se amelioreză statistic semnificativ la nici un lot; procentul de ameliorare este mai mare la lotul de studiu – 20, 23% comparativ cu lotul martor – 14,77%.

4.3. Disfuncţiile fizice

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice la loturile 1 şi 2 (C.IV.-4.3.)

Scoruri medii Loturi Parametrii Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Spasticitatea 2,46 1,82 0,64 (26,01%) N.S. Reflexele Babinski 1,76 1,76 0,00 (0,00%) N.S.

Refl. O.T.- M.S. 1,26 1,26 0,00 (0,00%) N.S. Refl. O.T.- M.I. 1,30 1,30 0,00 (0,00%) N.S. Refl. – media 1,44 1,44 0,00 (0,00%) N.S. Mobil.art.-şold 1,32 0,88 0,44 (33,33%) N.S.

Mobil.art.- genunchi 1,36 0,94 0,42 (30,88%) N.S. Mobil.art.- picior 1,34 0,96 0,38 (28,35%) N.S.

Mobil.art.pe M.I.-media 1,34 0,92 0,42 (31,34%) N.S. Forţă musc.M.S.-umăr 2,58 2,06 0,52 (20,15%) N.S. Forţă musc.M.S.-cot 2,61 2,10 0,51 (19,54%) N.S.

Forţă musc.M.S.-mână 2,57 2,14 0,43 (16,73%) N.S. Forţă musc.M.S.-media 2,58 2,10 0,48 (18,60%) N.S.

Lotul 1

Forţă musc.M.I.-şold 2,51 1,93 0,58 (23,10%) N.S. Forţă musc.M.I.-gen. 2,49 1,94 0,55 (22,08%) N.S.

Forţă musc.M.I.-picior 2,53 2,04 0,49 (19,36%) N.S. Forţă musc.M.I.-media 2,51 1,97 0,54 (21,51%) N.S.

F.musc.-media M.S.-M.I. 2,54 2,03 0,51 (20,07%) N.S.

Scor disfuncţii fizice 7,78 6,21 1,57 (20,17%) N.S. Spasticitatea 2,56 2,18 0,38 (14,84%) N.S.

Reflexele Babinski 1,70 1,70 0,00 (0,00%) N.S. Refl. O.T.- M.S. 1,22 1,22 0,00 (0,00%) N.S. Refl. O.T.- M.I. 1,24 1,24 0,00 (0,00%) N.S. Refl. – media 1,38 1,38 0,00 (0,00%) N.S. Mobil.art.-şold 1,38 1,04 0,34 (24,63%) N.S.

Mobil.art.- genunchi 1,42 1,10 0,32 (22,53%) N.S. Mobil.art.- picior 1,40 1,12 0,28 (20,00%) N.S.

Mobil.art.pe M.I.-media 1,40 1,08 0,32 (22,85%) N.S. Forţă musc.M.S.-umăr 2,59 2,24 0,35 (13,51%) N.S. Forţă musc.M.S.-cot 2,55 2,22 0,33 (12,94%) N.S.

Forţa musc.M.S.-mână 2,50 2,24 0,26 (10,40%) N.S. Forţă musc.M.S.-media 2,54 2,23 0,31 (12,20%) N.S.

Forţa musc.M.I.-şold 2,47 2,07 0,40 (16,19%) N.S. Forţă musc.M.I.-genunchi 2,48 2,10 0,38 (15,32%) N.S.

Forţă musc.M.I.-picior 2,50 2,18 0,32 (12,18%) N.S. Forţă musc.M.I.-media 2,48 2,11 0,37 (14,91%) N.S.

F.musc.- media M.S.-M.I. 2,51 2,17 0,34 (13,54%) N.S.

Lotul 2

Scor disfuncţii fizice 7,85 6,81 1,04 (13,24%) N.S.

52

0,00%0,00%

31,34%

22,85%20,07%

13,54%

20,17%

13,24%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%Scor

Reflexe Mobil. artic. Forţa musc. Scor disf. fiz.

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului disfuncţiilor fizice la cele două

loturi

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.IV.-4.3’.

a) spasticitatea – procentul de ameliorare înregistrat a fost de 26,01 la lotul 1 comparativ cu 14,84% la lotul 2. b) reflexele : Babinski nu a înregistrat nici o modificare, ROT la nivelul membrului superior nu au înregistrat modificări, ROT la nivelul membrului inferior nu au înregistrat modificări. c) mobilitatea articulară la nivelul membrului inferior

- la nivelul şoldului ameliorarea a fost de 33,33% la lotul 1 comparativ cu 24,63 % la lotul 2; - la nivelul genunchiului ameliorarea a fost de 30,88% la lotul 1 comparativ cu 22,53 % la lotul 2; - la nivelul piciorului procentele de ameliorare au fost de 28,35% la lotul 1 comparativ cu 20 % la lotul 2;

Se poate observa că procente de ameliorare ceva mai mari au fost obţinute la nivelul şoldului ; mobilitatea articulară pe lanţul kinematic al membrului inferior a înregistrat procente de ameliorare de 31,34% la lotul 1 comparativ cu 22,85% la lotul 2. d) forţa musculară : - evoluţia forţei musculare la nivelul membrului superior a înregistrat următoarele rezultate : la nivelul umărului , ameliorarea a fost de 20,15% la lotul 1,faţă de 13,51% la lotul 2; la nivelul cotului procentele obţinute au fost de 19,54% la lotul 1, faţă de 12,94% la lootul 2; la nivelul mâinii ameliorarea a fost de 16,73% la lotul 1 şi 10,40% la lotul 2. Forţa musculară pe lanţul kinematic al membrului superior a avut următoarele procente de ameliorare : 18, 60% la lotul 1 comparatic cu 12,20% la lotul 2. - evoluţia forţei musculare la nivelul membrului inferior : la nivelul şoldului ameliorarea a fost de 23,10% la lotul 1 şi 16,19 % la lotul 2; la nivelul genunchiului ameliorarea a fost de 22,08% la lotul 1 şi 15,32 % la lotul 2; la nivelul piciorului s-au obţinut ameliorari 19,36% la lotul 1 şi 12,18 % la lotul 2. Pe lanţul kinematic al membrului inferior ameliorarea scorului forţei musculare a fost de 21,51% la lotul 1, comparativ cu 14,91% la lotul 2. Media F.M. (M.S + M.I.) = 20,07% - lotul 1 şi 13,54% - lotul 2. e) scor global –disfuncţii fizice Procentele de ameliorare înregistrate au fost de 20,17% la lotul 1, faţă de 13,24% la lotul 2.

4.4. Disfuncţiile cognitive – depresia

26,74%

18,57%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%Scor

Scor depresie

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului depresiei la cele două loturi

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.IV.-4.4’.

Ameliorarea scorului depresiei a fost de 26,47% la lotul 2 şi 18,57% la lotul 2 – diferenţă de 7,90% în favoarea lotului 1. 4.5. Dizabilităţi

44,26%

33,33%

40,74%

30,00%

42,02%

32,57%

38,46%

28,27%

41,40%

31,25%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%Scor

ADL Capac. de

depl.

Absenteism Capac. de

muncă

Scor general

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului dizabilităţilor la cele două

loturi

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.IV.-4.5’.

53

a) ADL – procentele de ameliorare au fost de 44,26% la lotul 1 faţă de 33,33% la lotul 2); b) capacitatea de deplasare – valorile înregistrate au fost de 40,74% la lotul 1, comparativ cu 30,00% la lotul 2; c) absenteismul determinat de boală a fost apreciat la bolnavii activi din cele 2 loturi, care au fost44 bolnavi din 50 în fiecare lot ; în urma tratamentului reducerea absenteismului a fost de 42,02% la lotul 1 comparativ cu 32,57% la lotul 2; d) capacitatea de muncă - procentele de ameliorare au înregistrat valori de 38,46% la lotul 1,comparativ cu 28,27% la lotul 2; e) scor global dizabilităţi – a înregistrat procente de ameliorare de 41,40% la lotul 1, comparativ cu 31,25% la lotul 2.

4.6. Autoaprecierea stării de sănătate Rezultatele obţinute indică o ameliorare 20,71% la lotul 1, comparativ cu 13,38% la lotul 2.

20,71%

13,38%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

Scor

Scor autopercepţie

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului autopercepţiei stării de

sănătate şi funcţionale iniţiale şi satisfacţia

bolnavilor pentru rezultatele obţinute la cele

două loturi

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.IV.-4.6’.

4.7. Consumul de medicamente

11,79%

6,77%

0,00%

2,00%

4,00%

6,00%

8,00%

10,00%

12,00%

Scor

Scor consum medicamente

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului consumului de medicamente

la loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.IV.-4.7’.

a) consumul de medicamente pentru boala cardio-vasculară nu a înregistrat ameliorări la nici un lot ; b) consumul de medicamente pentru sechelele AVC s-a ameliorat cu 24,41% la lotul 1 faţă de 14,28% la

lotul 2; c) scorul cumulat al consumului de medicamente arată ameliorări de 11,79% la lotul 1 şi 6,77% la lotul 2.

4.8. Indicele calităţii vieţii

Evoluţia scorului indicelui calităţii vieţii

la loturile 1 şi 2 (C.IV.-4.8.)

Scoruri medii Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 50 33,64 24,43 9,21 (27,38%) p < 0,05 Lotul 2 50 33,94 27,29 6,65 (19,59%) N.S.

27,38%

19,59%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

Scor

Scor ICV

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului indicelui calităţii vieţii la

loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.IV.-4.8’.

Indicele calităţii vieţii a înregistrat pocente de ameliorare de 27,38% la lotul 1 şi 19,59% la lotul 2;

54

4.9. Scorul general

Evoluţia scorului general la loturile 1 şi 2 (C.IV.-4.9.)

Scoruri medii generale Loturi Nr. cazuri Internare Externare

Dif.scor ( int.- ext.)

Semnif.stat. ( p-value )

Lotul 1 50 35,00 25,43 9,57 (27,34%) p < 0,05 Lotul 2 50 35,34 28,43 6,91 (19,55%) N.S.

27,34%

19,55%

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

Scor

Scor general

Diferenţă scor int.-ext.

Evoluţia scorului general la loturile 1 şi 2

Lotul 1

Lotul 2

Figura C.IV.-4.9’.

Procentele de ameliorare înregistrate au fost de 27,34% la lotul 1, faţă de 19,55% la lotul 2; valorile înregistrate în acest studiu la lotul 1, au fost superioare celor obţinute în studiul retrospectiv-14,13%, argumentând eficacitatea terapiei posturale în tratamentul recuperator la pacienţii cu sechele AVC.

5. Concluzii Concluziile acestui studiu prospectiv permit următoarele aprecieri :

- cele 2 loturi studiate au avut o structură asemănătoare în funcţie de sex (25 femei şi 25 bărbaţi în lotul 1, 24 femei şi 26 bărbaţi în lotul 2;

- repartiţia pe grupe de vârstă indică cifre asemănătoare între cele 2 loturi; - diferenţa esenţială dintre cele 2 loturi este repezentată de metodologia de tratament şi recuperare utilizată, la lotul

de studiu fiind aplicată o metodologie complexă şi individualizată, punându-se accent pe terapia posturală, în timp ce la lotul martor s-a aplicat metodologia obişnuită în Clinica de Recuperare; - aprecierea rezultatelor obţinute în urma programului de recuprare indică:

a) ameliorarea scorului durerii cu 30,12% la lotul 1 şi 21,26% la lotul 2; b) ameliorarea scorului tulburărilor de sensibilitate cu 20,23% la lotul 1 şi 14,77% la lotul 2; c) ameliorarea disfuncţiilor fizice cu 20,17% la lotul 1 şi 13,24% la lotul 2.

Această ameliorare a fost determinată mai ales de evoluţia mobilităţii articulare: - mobilitatea articulară la nivelul membrului inferior s-a ameliorat cu 31,34% la lotul 1 şi 22,85% la lotul 2); - spasticitatea s-a ameliorat cu 26,01 % la lotul 1 şi 14,84% la lotul 2; - forţa musculară (media pe MS şi MI) a înregistrat ameliorări de 20,07% la lotul 1 şi 13,54% la lotul 2; - reflexele la nivelul membrului superior şi inferior, Babinski, nu au înregistrat modificări la cele 2 loturi;

d) ameliorarea scorului disfuncţiilor cognitive- depresia a fost de 26,47 % la lotul 1 şi 18,57 % la lotul 2; e) ameliorarea scorului dizabilităţilor a fost de 41,40% la primul lot şi 31,25% la lotul 2;

- ADL24 a obţinut ameliorări de 44,26% la lotul 1 şi 33,33% la lotul 2 ; - capacitatea de deplasare: procentele de ameliorare au fost de 40,74% la lotul 1, comparativ cu 30% la lotul 2; - absenteismul : s-a ameliorat cu 42,02% la lotul 1 şi 32,57% la lotul 2; - capacitatea de muncă: procentele de ameliorare au fost de 38,46% la lotul 1 şi 28,27% la lotul 2;

f) autopercepţia stării de sănătate şi funcţionale a bolnavilor a avut scoruri medii aemănătoare la cele 2 loturi iniţial, de 2,80 la lotul 1 şi 2,84 la lotul 2, care s-au ameliorat după tratament, cu 20,71 % la lotul 1 şi 13,38% la lotul 2;

g) consumul de medicamente s-a redus la externare cu 11,79% la lotul 1 şi 6,77% la lotul 2 ; h) indicele calităţii vieţii a indicat scoruri iniţiale apropiate la cele 2 loturi: 33,64 şi 33,94; ameliorarea a fost de

27,38% la lotul 1 şi 19,59% la lotul 2 ; i) scorul general individual a evoluat similar cu indicele calităţii vieţii, ameliorîndu-se cu 27,34% la lotul 1 şi 19,55%

la lotul 2 . j) comparând aceste rezultate cu cele obţinute în studiul retrospectiv, se constată valori net superioare în studiul

prospectiv, la lotul 1(la care s-a pus accent pe terapia posturală în cadrul tratamentului recuperator), în ceea ce priveşte fiecare parametru inclus în scorul mediu general: - în studiul retrospectiv-14,13%, în timp ce în studiul prospectiv procentul de ameliorare al scorului general la lotul 1 a fost de 27,34%; aceste rezultate argumentează eficacitatea terapiei posturale în cadrul tratamentului recuperator, reprezentând o contribuţie şi un argument important pentru valoarea acestei componente a metodologiei de recuperare.

55

V. CONCLUZII FINALE

Studiul complex efectuat în cadrul doctoratului a avut ca obiectiv principal reevaluarea cu ajutorul metodologiei moderne a medicinii bazate pe dovezi a rolului şi eficienţei metodologiei de terapie posturală în recuperarea afecţiunilor sistemului neuro-mio-artro-kinetic. Tema abordată este inedită pentru medicina de recuperare din ţara noastră. Au fost efectuate mai multe studii :

- un screening al unor afecţiuni ale sistemului locomotor , selectate pentru cercetările propuse: afecţiunile coloanei lombo-sacrate (radiculopatii, stenoză de canal lombar, sechelele după hernii de disc operate, lombalgiile musculo-ligamentare-LBP), afecţiunile reumatismale inflamatorii (spondilita anchilozantă), afecţiunile posttraumatice ale membrului inferior (şold, genunchi, gleznă) şi sechelele după AVC, internate în Clinica de Recuperare a INRMFB;

- patru studii retrospective asupra unor loturi de bolnavi cu afecţiunile indicate, internaţi pentru recuperare în clinică;

- patru studii prospective pe 8 loturi de bolnavi (cu cele 4 tipuri de afecţiuni), la care s-a aplicat un complex de metode de recuperare, care la loturile de cercetare includeau şi forme adecvate de terapie posturală.

Evaluarea dinamică a rezultatelor obţinute, prin utilizarea unui set complex de parametri clinico-funcţionali: durerile, disfuncţiile fizice, dizabilităţile, disfuncţiile cognitive, consumul de medicamente, autoaprecierea de către bolnavi a stării lor de sănătate şi funcţionale, ca şi prin calcularea unor scoruri individuale şi a indicelui calităţii vieţii, asigurate prin metode statistice adecvate şi compararea lor cu rezultatele unor studii similare din literatura de specialitate, a permis următoarele concluzii finale: 1. Cele 4 grupe de afecţiuni incluse în studiul actual reprezintă marea majoritate a cazuisticii Clinicii de Recuperare:

din totalul de 4323 pacienţi incluşi în screening, patologia coloanei vertebrale a reprezentat 41,82% (1808 pacienţi); afecţiunile reumatismale inflamatorii – 6,32% (273 pacienţi); afecţiunile posttraumatice -19,32% (835 pacienţi); afecţiunile neurologice – 9,58% (414 pacienţi). În cadrul afecţiunilor coloanei vertebrale, patologia coloanei lombo-sacrate a reprezentat cel mai important procent (84,73%) -1532 pacienţi; în cadrul afecţiunilor reumatismale inflamatorii, SA a reprezentat 46,52% din numărul de pacienţi-127; afecţiunile posttraumatice ale articulaţiilor portante(fracturi de şold, genunchi, gleznă) au reprezentat 54,25% din totalul afecţiunilor posttraumatice- 453 pacienţi; sechelele AVC au reprezentat 96,85% din totalul afecţiunilor neurologice (401 bolnavi).

2. Studiul prospectiv de eficienţă a recuperării bolnavilor cu afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate indică o ameliorare semnificativ mai mare la bolnavii din lotul de cercetare (cu terapie posturală adecvată în cadrul programului de recuperare), faţă de lotul martor:

a) durerile s-au ameliorat după tratament cu 67,40% la lotul de studiu, faţă de 56,53% la lotul martor; b) disesteziile s-au ameliorat cu 21,10 % la lotul de studiu, faţă de 13,51% la lotul martor; c) disfuncţiile fizice s-au ameliorat cu 42,49% la lotul de studiu, faţă de 32,67% la lotul martor; d) dizabilităţile s-au redus cu 69,40% la primul lot, faţă de 59,14% la lotul martor; e) indicele calităţii vieţii s-a ameliorat cu 56,70% la lotul 1, faţă de 46,22% la lotul martor; f) scorul general individual s-a ameliorat cu 56,41% la lotul de studiu, faţă de 46,01% la lotul martor (evoluţia

acestui parametru fiind similară cu a indicelui calităţii vieţii); g) în ambele loturi, cele mai bune rezultate au fost obţinute la grupurile de bolnavi cu lombalgii musculo-

ligamentare-LBP, urmate de radiculopatii, în timp ce la bolnavii cu stenoză de canal lombar şi mai ales la cei cu sechele după hernii de disc operate, rezultatele au fost mai modeste;

h) faţă de studiul retrospectiv, rezultatele sunt superioare la lotul de cercetare, scorul general indicând o ameliorare de 56,41%, faţă de doar 41,57%.

Rezultatele acestui studiu sunt în mare măsură în acord cu cele menţionate în literatura medicală din ultimii an, efectuate cu metodologie de evaluare similară, conform exigenţelor medicinii bazate pe dovezi şi confirmă ameliorarea durerilor, disfuncţiilor fizice, dizabilităţilor şi calităţii vieţii. Faţă de studiile din literatură, care au folosit metode de recuperare variate, studiul nostru are ca o componentă majoră terapia posturală, care nu a fost studiată sau menţionată în studiile citate, ceea ce constituie o contribuţie originală şi un argument important pentru valoarea acestei componente a metodologiei de recuperare.

3. Studiul prospectiv de eficienţă a recuperării bolnavilor cu spondilită anchilozantă indică o ameliorare semnificativ mai accentuată la lotul de cercetare cu terapie posturală optimizată în cadrul metodologiei de recuperare faţă de lotul martor:

a) durerile s-au ameliorat cu 50,85% la lotul de studiu, faţă de 39% la lotul martor; b) disfuncţiile fizice au scăzut cu 27,15% la lotul 1, faţă de 18,67% la lotul martor, mai ales pe seama tulburărilor

de statică şi forţei musculare; c) dizabilităţile s-au redus cu 44,69% la lotul de cercetare, faţă de 37,44% la lotul martor, respectiv : ADL-cu

48,58%, faţă de 40%; capacitatea de deplasare – cu 41,66%, faţă de 35,76%; absenteismul – cu 43,42%, faţă de 36,18%; capacitatea de muncă – cu 45,45%, faţă de 38,70%;

d) indicele calităţii vieţii s-a ameliorat cu 40,55% la lotul de cercetare, faţă de 31,31% la lotul martor; e) scorul general individual a avut o evoluţie similară indicelui calităţii vieţii, ameliorându-se cu 40,27% la lotul

de studiu, faţă de 31,19% la lotul martor; f) în comparaţie cu studiul retrospectiv, ameliorarea scorului general la lotul de cercetare a fost superioară

(40,27%, faţă de 26,28%).

56

Faţă de rezultatele altor studii similare din literatura de specialitate, atât cele clasice, cât şi cele recente, bazate pe dovezi, care atestă rolul deosebit de important al terapiei posturale în recuperarea bolnavilor cu SA, studiul nostru aduce dovezi suplimentare, prin multitudinea parametrilor clinico-funcţionali evaluaţi, prin care este confirmată valoarea acestei metodologii.

4. Studiul prospectiv de eficienţă a recuperării la bolnavii cu afecţiuni posttraumatice ale membrului inferior (şold, genunchi, gleznă), în care terapia posturală akinetică are un rol deosebit, aduce dovezi consistente, prin pachetul de evaluări clinico-funcţionale utilizat, ale contribuţiei semnificative a terapiei posturale în recuperarea acestor bolnavi. Rezultatele indică ameliorări semnificativ mai accentuate la lotul de cercetare faţă de cel martor:

a) reducerea durerilor cu 48,24% la lotul de cercetare, faţă de 39,55% la lotul martor; b) ameliorarea disfuncţiilor fizice cu 29,17%, faţă de 21,36%, mai ales a tulburărilor de statică (50% la lotul de

cercetare, faţă de 36,36% la lotul martor) şi a mobilităţii articulare (31,08%, faţă de 25,33%); c) reducerea dizabilităţilor cu 40,19% la lotul de cercetare, faţă de 33,10% la lotul martor (la şold cu 43,71%, faţă

de 36,82%; la genunchi cu 39,88%, faţă de 32,56%; la gleznă cu 36,60%, faţă de 29,53%), respectiv ameliorarea ADL cu 46,57%, faţă de 39,13%; a capacităţii de deplasare cu 38,37%, faţă de 30,50%; a absenteismului cu 39,28%, faţă de 33,45%; a capacităţii de muncă cu 37,19%, faţă de 29,36%;

d) indicele calităţii vieţii indică o ameliorare de 39,66% la lotul de cercetare, faţă de 31,64% la lotul martor; e) scorul general individual a evoluat similar cu indicele calităţii vieţii, ameliorându-se cu 39,77% la lotul 1, faţă

de 31,70% la lotul martor; f) faţă de studiul retrospectiv, ameliorarea scorului general la lotul de cercetare este superioară (39,77%, faţă de

24,12%). Toate aceste rezultate reprezintă dovezi care atestă contribuţia terapiei posturale în cadrul unor programe de

recuperare a afecţiunilor posttraumatice ale membrului inferior. În literatura de specialitate există multe studii, inclusiv recente, bazate pe dovezi, cu rezultate similare ale recuperării medicale a acestor afecţiuni, în care sunt evaluate durerile (însă fără cuantificare SAV), dizabilităţile şi indicele calităţii vieţii, însă foarte puţine cu referire la efectele şi contribuţia terapiei posturale. 5. Studiul prospectiv de eficienţă a recuperării bolnavilor cu sechele AVC, în cadrul căreia terapiei posturale îi revine de asemenea un rol important, indică ameliorări semnificativ mai consistente la lotul de cercetare, faţă de lotul martor: a) ameliorarea durerilor cu 30,12% la lotul de cercetare, faţă de 21,26% la lotul martor; b) ameliorarea tulburărilor de sensibilitate cu 20,23% la lotul de cercetare, faţă de 14,77% la lotul martor; c) reducerea disfuncţiilor fizice cu 20,17% la lotul 1, faţă de 13,24% la lotul martor, respectiv prin ameliorarea mobilităţii (cu 31,34%, faţă de 22,85%), reducerea spasticităţii (cu 26,01%, faţă de 14,84%) şi creşterea forţei musculare (cu 20,07%, faţă de 13,54%);

d) reducerea dizabilităţilor cu 41,40% la lotul de cercetare, faţă de 31,25% la lotul martor, respectiv ameliorarea ADL (cu 44,26%, faţă de 33,33%), a capacităţii de deplasare (cu 40,74%, faţă de 30%), reducerea absenteismului (cu 42,02%, faţă de 32,57%) şi ameliorarea capacităţii de muncă (cu 38,46%, faţă de 28,27%);

e) ameliorarea indicelui calităţii vieţii cu 27,38% la lotul de cercetare, faţă de 19,59% la lotul martor; f) ameliorarea scorului general individual cu 27,34% la lotul 1, faţă de 19,55% la lotul martor; g) faţă de studiul retrospectiv, ameliorarea scorului general este superioară la lotul de cercetare (27,34%, faţă de

14,13%). Aceste rezultate bazate pe un set larg de evaluări clinico-funcţionale confirmă rezultatele multor studii din

literatură privind eficienţa recuperării la bolnavii cu sechele după AVC. Contribuţia studiului nostru constă în faptul că subliniază rolul terapiei posturale în cadrul metodologiei de recuperare, aspect pe care nu l-am găsit menţionat în literatura cercetată. 6. În studiul efectuat au fost evaluaţi şi alţi parametri, utilizaţi tot mai frecvent în cercetările moderne ale medicinii bazate pe dovezi: disfuncţiile cognitive (depresia), consumul de medicamente şi autopercepţia bolnavului privind starea sa de sănătate şi funcţională. - Disfuncţiile cognitive (depresia)evaluate în toate cele patru studii prospective au indicat ameliorări care au contribuit la rezultatele obţinute: - la bolnavii cu afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate, scorul depresiei s-a redus cu 47,56% la lotul de studiu, faţă de 40% la lotul martor; - la bolnavii cu SA ameliorarea scorului depresiei a fost de 34% la lotul de studiu şi de 28,43% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele posttraumatice, ameliorarea a fost de 42,55% la lotul de studiu şi de 33,33% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele AVC, ameliorarea scorului depresiei a fost de 26,47% la lotul de studiu şi 18,57% la lotul martor. Sunt de remarcat ameliorările mai consistente ale disfuncţiilor cognitive (depresiei) la bolnavii cu afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate şi afecţiuni posttraumatice.

- Consumul de medicamente s-a redus după recuperare în toate cele 4 studii: - la bolnavii cu afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate s-a redus cu 49,71% la lotul de cercetare, faţă de 40,38% la lotul

martor; - la bolnavii cu SA consumul de medicamente s-a redus cu 35,98% la lotul de cercetare şi cu 27,58% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele posttraumatice, reducerea a fost de 37,11% la lotul de studiu şi de 28% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele AVC, reducerea consumului de medicamente a fost de 11,79% la lotul de cercetare şi de 6,77%

la lotul martor. - Autopercepţia stării de sănătate şi funcţionale de asemenea a avut evoluţii semnificative:

57

- la bolnavii cu afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate, scorul s-a ameliorat cu 54,82% la lotul de cercetare, faţă de 40,77% la lotul martor;

- la bolnavii cu SA ameliorarea a fost de 32,94% la lotul de cercetare şi de 21,53% la lotul martor; - la bolnavii cu sechele posttraumatice, ameliorarea acestui scor a fost de 31,74% la lotul de studiu şi 23,62% la lotul

martor; - la bolnavii cu sechele AVC ameliorarea scorului a fost de 20,71% la lotul de studiu şi 13,38% la lotul martor. 7. Obiectivul principal al cercetării poate fi considerat îndeplinit: cele 4 studii prospective indică evident o eficienţă

semnificativ mai mare a programelor de recuperare care includ o metodologie de terapie posturală optimizată în toate grupele de afecţiuni studiate.

8. Studiile efectuate, prin metodologia de cercetare modernă, care include o evaluare clinico-funcţională complexă, corespunzătoare criteriilor medicinii bazate pe dovezi, au permis obţinerea unor rezultate semnificative, care atestă rolul şi eficienţa terapiei posturale la bolnavii cu afecţiuni ale sistemului neuro-mio-artro-kinetic.

9. Rezultatele şi concluziile acestor studii reprezintă dovezi comparabile cu cele ale altor studii moderne recente din literatura de specialitate şi aduc unele contribuţii suplimentare semnificative la tematica abordată.

VI. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. AGEBERG E., ROBERTS D. –Balance in single limb stance in patients with anterior cruciate ligament injury: relation to knee laxity, proprioception, muscle strength, and subjective function. Am. J. Sports Med., 33(10):1527-35; 2005 2. AKKOC N., VAN DER LINDEN S. –Ankylosing spondylitis and symptom-modifying vs disease-modifying therapy. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol, 20(3):539-57; 2006 3. ALETAHA D., SMOLEN J. S. –The definition and measurement of disease modification in inflammatory rheumatic diseases. Rheum. Dis. Clin. North Am., 32(1):9-44; 2006 4. ANDERSON C. W., REDFORD J. B. –Orthotic treatment for injuries and diseases of the spinal column. Phys. Med. Rehabil., 14:471-84; 2000. 5. ANEMA J. R., STEENSTRA I. A.- Multidisciplinary rehabilitation for subacute low back pain: graded activity or work-place intervention or both? a randomized controlled trial. Spine; 32(3):291-8, 2007. 6. ANSARI N. N., NAGHDI S.- The effect of Bobath approach on the excitability of the spinal alpha-motor neurons in stroke patients with muscle spasticity. Electromyogr. Clin. Neurophysiol; 47(1):29-36, 2007. 7. BADKE M. B. şi col. –Changes in disability following physical therapy intervention for patients with low back pain: dependence in symptom duration. Arch. Phys. Med. Rehabil., 87 (6):749-56, 2006. 8. BAYRAM S., SIVRIOGLU K.- Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in post stroke spastic drop foot; a preliminary study. Am. J. Phys. Med. Rehabil; 85(1):75-81, 2006. 9. BENDEBBA M., DIZEREGA G. S. –The Lumbar Spine Outcomes Questionnaire: its development and psychometric properties. Spine J.; 7(1):118-32, 2007. 10. BERTH A., URBACH D.- Strength and voluntary activation of quadriceps femoris muscle in total knee arthroplasty with midvastus and subvastus approaches. J. Arthroplasty; 22(1):83-8, 2007. 11. BERTHELOT J.M. şi col. – It is possible to predict the efficacy at discharge of inhospital rheumatology dpt. management of disk-related sciatica. Clin Rheumatol. 22(4-5):299-304, 2003. 12. BERTRAND A. M., MERCIER C.- Reliability of maximal static strength measurements of the arms in subjects with hemiparesis. Clin. Rehabil; 21(3):248-57, 2007. 13. BHANDARI M., SPRAGUE S. - Health quality of life following operative treatment of unstable ankle fractures : a prospective observational study. J. Orthop. Trauma., 18(6):338-45; 2004. 14. BHOGAL S. K. şi col. – Heterocyclics and selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment and prevention of poststroke depression. J. Am Geriatr Soc, 53(6):1051-7, 2005. 15. BOAKE C., NOSER E. A.- Constraint-induced movement therapy during early stroke rehabilitation. Neurorehabil. Neural. Repair; 21(1):14-24, 2007. 16. BONNIFER N. M., ANDERSON K. M.- Constraints-induced movement therapy after stroke; efficacy for patients with minimal upper-extremity motor ability. Arch. Phys. Med. Rehabil; 86(9):1867-73, 2005. 17. BOONEN A., VAN DER HEIJDE D., SCHOUTEN H. –Costs of ankylosing spondylitis in three European countries: the patient’s perspective. Ann. Rheum. Dis., 62(8):741-7; 2003 18. BOSTAN E. E., BORMAN P. –Functional disability and quality of life in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol. Int., 24(1):57-8; 2004 19. BRAGE S., SANDANGER I.- Emotional distress as a predictor for low back pain disabiliy: a prospective 12-year population-based study. Spine; 32(2):269-74, 2007. 20. BRANDT J., KHARIOUZOV A., LISTING J. –Six-mont results of a double-blind, placebo-controlled trial of etanercept treatment inpatients with active ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum., 48(6):1667-75; 2003 21. BRANDT J., MARZO-ORTEGA H. –Ankylosing spondylitis: new treatment modalities. Best Pract. Res. Clin Rheumatol, 20(3):559-70; 2006 22. BRAUN J., BRANDT J., - Long-term efficacy and safety on infliximab in the treatment of ankylosing spondylitis: an open, observational, extension study of a three-month, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum., 50(7):2376-7; 2004 23. BROSSEAU L. MILNE S. WELLS G. –Efficacy of continuous passive motion following total knee arthroplasty: a metaanalysis. J. Rheumatol., 31(11):2251-64; 2004 24. BROWN O L., DIRSCHL D.R. –Incidence of hardwarw-related pain and its effect on functional outcomes after open reduction and internal fixation of ankle fractures. J. Orthop. Trauma., 15(4):271-4; 2001 25. BUCHNER M., ZAHLTEN-HINGURANAGE A. –Therapy outcome after multidisciplinary treatment for chronic neck and chronic low back pain: a prospective clinical study in 365 patients. Scand. J. Rheumatol.; 35(5):363-7, 2006. 26. BUTLER A., BLANTON S.- Attempting to improve function and quality of life using the FTM Protocol; case report. J. Neurol. Phys. Ther; 30(3):148-56, 2006. 27. BUVANENDRAN A., KROIN J.S. –Effects of perioperative administration of a selective cyclooxygenase 2 inhibitor on pain management and recovery of function after knee replacement: a randomized controlled trial. JAMA, 290(18):2411-8; 2003 28. CACCIATORE T. W., HORAK F. B.– Improvement in automatic postural coordination following Alexander technique lessons in a person with low back pain. Phys. The., 85(6):565-78; 2005 29. CAIRNS M. C., FOSTER N. E. –Randomized controlled trial of specific spinal stabilization exercises and conventional physiotherapy for recurrent low back pain. Spine, 31(19):E670-81; 2006 30. CAKAR E, DINCER U. –Sexual problems in male ankylosing spondylitis patients: relationship with functionality, disease activity, quality of life and emotional status. Clin. Rheumatol., 2007.

58

31. CAMPELLO M. A., WEISER S. R. –Work retention and nonspecific low back pain. Spine, 31(16):1850-7; 2006 32. CARMELI E., SHEKLOV S. L.- A comparative study of organized class based exercise programs versus individual home based exercise programs for elderly patients following hip surgery. Disabil. Rehabil; 28(16):997-1005, 2006. 33. CAROTA A. şi col. – A prospective study of predictors of poststroke depression. Neurology, 64(3):428-33, 2005. 34. CAULFIELD B., GARRETT M. –Changes in ground reaction force during jump landing in subjects with functional instability of the ankle joint. Clin. Biomech., 19 (6):617-21; 2004 35. CERAN F., OZCAN A. –The relationship of the Functional Rating Index with disability, pain and quality of life in patients with low back pain. Med. Sci. Monit., 12(10):CR435-439; 2006 36. CHAIWANICHSIRI D., LORPRAYOON E.- Star excursion balance training : effects on ankle functional stability after ankle sprain. J. Med. Assoc. Thai., 88 Suppl. 4:S90-4; 2005 37. CHATTERTON H.J. –Positioning for stroke patients: a survey of physiotherapists aims and practices. Disabil. Rehabil., 23(10):413-21; 2001 38. CHEN J., LIU C –Is sulfasalazine effective in ankylosing spondylitis? A systematic review of randomized controlled trials. J. Rheumatol., 33(4):722-31; 2006 39. CHERNYSHEVA T. V., BAGIROVA G. G. –Midocalm in complex therapy of chronic low back pain syndrome. Klin. Med., 83(11):45-9; 2005 40. CHIOU-TAN F. Y., KENG M. J.- Racial/ethnic differences in FIM scores and length of stay for underinsured patients undergoing post stroke inpatient rehabilitation. Am. J. Phys. Med. Rehabil; 85(5):415-23, 2006. 41. CHORUS A. M., MIEDEMA H. S. –Quality of life and work in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis of working age. Ann. Rheum. Dis., 62(12):1178-84; 2003 42. CHUN K. A. şi col. – Patellar fracture after total knee arthroplaty. Am J Roentgenol, 185(3):655-660, 2005. 43. CONDEYRE E., JARDIN C.- Could preoperative rehabilitation modify postoperative outcomes after total hip and knee arthroplasty? Elaboration of French Clinical practice guidelines. Ann. Readapt. Med. Phys, 2007. 44. CROTTY M., WHITEHEAD C.H. –Early discharge and home rehabilitation after hip fracture achieves functional improvements: a randomized controlled trial. Clin. Rehabil, 16(4):406-13; 2002 45. DA COSTA D., DRITSA M., RING A. –Mental health status and leisure-time physical activity contribute to fatigue intensity in patients with spondylarthropathy. Arthritis Rheum.;51(6):1004-8; 2004 46. DAGFINRUD H., KJEKEN I., MOWINCKEL P. –Impact of functional impairment in ankylosing spondylitis: impairment, activity limitation and participation restrictions. J. Rheumatol., 32(3):516-23; 2005 47. DALLOLIO V. –Lumbar spinal decompression with a pneumatic orthesis (Orthotrac): preliminary study. Acta. Neurochir. Suppl.; 92:133-7, 2005. 48. DAVIS J. C., VAN DER HEIJDE D. –Reductions in health – related quality of life in patients with ankylosing spondylitis and improvements with etanercept therapy. Arthritis Rheum., 53(4):494-501;2005 49. DE LISA J. A. – Rehabilitation Medicine, Principles and Practice. Thirt Edition, Lippincott Raven, Immobility: Physiological and Functional Changes and Effects of Innactivity on Body, Functions, 1998 50. DERNIS-LABOUS E., MESSOW M. – Assessment of fatigue in the management of patients with ankylosing spondylitis. Rheumatology, 42(12):1523-8; 2003 51. DEUTSCH A., GRANGER C.V. – Poststroke rehabilitation : outcomes and reimbursement of impatient rehabilitation facilities and subacute rehabilitation programs. Stroke, 37(6):1477-82; 2005 52. DOUGADOS M., BEHIER J. M., JOLCHINE I. – Efficacy of celecoxib, a cyclooxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis: a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional nonsteroidal antiinflammatory drug. Arthritis Rheum., 44(1):180-5; 2001 53. DOWARD L. C., SPOORENBERG A., COOK S. A. – Development of the ASQoL: a quality of life instrument specific to ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 62(1):20-6; 2003 54. DOWARD L. C., WONG R. L. – Translation and validation of non-English versions of the Ankylosing Spondyitis Quality of Life (ASQOL) questionnaire. Health. Qual. Life. Outcomes; 5:7, 2007. 55. EKSIOGLU E., BAL A., GULEC B. – Assessment of shoulder involvement and disability in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol. Int., 2006 56. ELYAN M., KHAN M. A. – The role of nonsteroidal anti-inflammatory medications and exercise in the treatment of ankylosing spondylitis. Curr. Rheumatol. Rep., 8(4):255-9l; 2006 57. FABER E., BURDORF A. – Determinants for improvement in different back pain measures and their influence on the duration of sickness absence. Spine, 31(13):1477-83; 2006 58. FERNANDES M.R., PRADO G.F. – A functional electric orthesis on the paretic leg improves quality of life of stroke patients. Arq. Neuropsiquiatr., 64(1):20-3; 2006 59. FERNANDEZ-DE-LAS-PENAS C., ALONSO-BLANCO C. - Two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis : a randomized controlled trial. Am. J. Phys. Med. Rehabil, 84(6):407-19; 2005 60. FERNANDEZ-DE-LAS-PENAS C., ALONSO-BLANCO C. – One-year follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Am. J. Phys. Med. Rehabil; 85(7):559-67, 2006. 61. FINNAN R., FUNK L., PINZUR M.S. – Health related quality of life in patients with supination-external rotation stage IV ankle fractures. Foot Ankle Int., 26(12):1038-41; 2005 62. FISHER S. V, WINTER R. B. – Spinal orthoses in rehabilitation. in Braddom R., Phys. Med. and Rehabil, 2-nd Ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 353-69; 2000 63. FLANSBJER U. B. şi col. – What change in isokinetic knee muscle strength can be detected in men and women with hemiparesis after stroke? Clin Rehabil, 19(5):514-22, 2005. 64. GARLAND S. J. şi col. – Recovery of standing balance and functional mobility after stroke. Arch Phys Med Rehabil, 84(12):1753-9, 2003. 65. GARLAND S. J., IVANOVA T. D.- Recovery of standing balance and health-related quality of life after mild or moderately severe stroke. Arch Phys Med Rehabil; 88(2):218-27, 2007. 66. GEIGER R.A., ALLEN J.B. – Balance and mobility following stroke: effects of physical therapy interventions with and without biofeedback/ forceplate training. Phys. Ther., 81(4):995-1005; 2001 67. GENOT G., NEIGER H., LEROY A., PIERRON G., DUFOUR M., PENINOU G. – Kinesitherapie 1principes: bilans, techniques passives et actives de l’appareil locomaoteur. Flammarion Medecine Sciences, 1993 68. GEURTS A. C., DE HAART M. – A review of standing balance recovery from stroke . Gait Posture, 22(3):267-81; 2005 69. GHOSE S. S. şi col. – Depression and other mental health diagnoses after stroke increase inpatient and outpatient medical utilization three years poststroke. Med. Care. , 43(12):1259-64, 2005. 70. GIMIGLIANO si col.- Physical therapy in lumbar spinal stenosis. 2 nd. World Congr. of ISPRM, Prague, May, Abstracts p.44. 2003 71. GLADSTONE D.J., DANELLS C.J. – Physiotherapy coupled with dextroamphetamine for rehabilitation after hemiparetic stroke: a randomized double-blind , placebo-controlled trial. Stroke, 37(1):179-85; 2006 72. GOK H., ERGIN S. – Effects of ankle-foot orthoses on hemiparetic gait. Clin. Rehabil., 17(2):137-9; 2003 73. GOLDBY L. J., MOORE A. P. – A randomized controlled trial investigating the efficiency of musculoskeletal physiotherapy of chronic low back disorder. Spine; 31(10):1083-93, 2006. 74. GORDON M. F., ELOVIC E. – Repeated dosing of botulinum toxin type A for upper limp spasticity following stroke. Neurology, 63(10):1971-3; 2004 75. GOUBERT L. şi col – The reluctance to generalise corrective experiences in chronic low back pain patients : a questionnaire study of dysfunctional cognitions. Behav Res Ther, 48(8):1055-67, 2005.

59

76. GOYCOCHEA-ROBLES M. V., ARCE-SALINAS C. A. - Prescription rheumatology practices among Mexican specialists. Arch. Med. Res; 38(3):354-9, 2007. 77. GRIFFIN A., BERNHARDT J. – Strapping the hemiplegic shoulder prevents development of pain during rehabilitation : a randomized controlled trial. Clin. Rehabil., 20(4):287-95; 2006 78. GRISSOM S.P.,DUNAGAN L.- Improved satisfaction during inpatient rehabilitation after hip and knee arthroplasty: a retrospective analysis. Am. J. Phys. Med. Rehabil, 80(11):798-803, 2001 79. GROENENDIJK J. J., SWINKELS I. C.- Physical therapy management of low back pain has changed. Health Policy; 80(3):492-9, 2007. 80. GUSI N., RAIMUNDO A.- Low-frequency vibratory exercise reduces the risk of bone fracture more than walking: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet. Disord; 7:92, 2006. 81. GUVEN S. si col.- Effectiveness of lumbo-pelvic stabilization exercise education on chronic mechanical LBP. 2 nd. World Congr. of ISPRM, Prague, May, Abstracts, p. 180., 2003 82. HAGEN K. B., HILDE G. –Bed rest for acute low back pain and sciatica. Cochrane Database Sti. Rev., (2):CD001254; 2000 83. HAGEN K.B. şi col. – The Cochrane review of advice to stay active as a single treatment for LBP and sciatica. Spine 27:1736-41, 2002. 84. HAGGMAN S. şi col – Screening for symptoms of depression by physical therapists managing low back pain. Phys Ther, 84(12):1157-66, 2004. 85. HANDOLL H., SHERRINGTON C.- Mobilisation strategies after hip fracture surgery in adults. Cochrane. Database. Syst. Rev; 24(1):CDOO1704, 2007. 86. HANSSON E.- Predictors for work ability and disability in men and women with low back or neck problems. Eur. Spine. J.; 15(6):780-93, 2006. 87. HARRIS J.E., ENG J.J. – Individuals with the dominant hand affected following stroke demonstrate less impairment than those with the nondominant hand affected. Neurorehabil. Neural. Repair., 20(3):380-9; 2006 88. HARTVIGSEN J., CHRISTENSEN K.- Active lifestyle protect against incident low back pain in seniors: a population based 2-year prospective study of 1387 Danish twins aged 70-100 years. Spine.; 32(1):76-81, 2007. 89. HASSAN B. S., DOHERTY S. A. – Effect of pain reduction on postural sway, proprioception and quadriceps strength in subjects with knee osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 61(5):422-8; 2002 90. HAYWOOD K. L., GARRATT A. M. – Patient centered assessment of ankylosing spondylitis – specific health related quality of life: evaluation of the Patient Generated Index. J. Rheumatol., 30(4):764-73; 2003 91. HEASLET M. W.- Return to-activity levels in 96 athletes with stress fractures of the foot, ankle and leg: a retrospective analysis. J. Am. Podiatr. Med. Assoc; 97(1):81-4, 2007. 92. HENDERSON J.M., BOONGILD A., REZAI A.R.- Recovery of pain control by intensive reprogramming after loss of benefit from motor cortex stimulation for neuropathic pain. Stereotact. Funct. Neurosurg., 82(5-6):207-13; 2004 93. HOST H. H., SINACORE D. R.- Training induced strength and functional adaptations after hip fracture. Phys. Ther; 87(3):292-303, 2007. 94. HOWE H. S., ZHAO L., GU J. – Seronegative spondyloarthropathy-studies from the Asia Pacific region. Ann. Acad. Med. Singapore; 36(2):135-7, 2007. 95. INCE G., SARPEL T., DURGUN B. – Effects of a multimodal exercise program for people with ankylosing spondylitis. Phys. Ther., 86(7):924-35; 2006 96. IVANHOE C. B., FRANCISCO G. E.- Intrathecal baclofen management of post-stroke spastic hypertonia: implications for function and quality of life. Arch. Phys. Med. Rehabil; 87(11):1509-15, 2006. 97. IWAKIRI K., SOTOYAMA M.- Shape and thickness of cushion in a standing aid to support a forward bending posture: effects on posture, muscle activities and subjective discomfort. Ind. Health., 42(1):15-23; 2004 98. JARVIK J. G. şi col – Three – year incidence of low back pain in an initially asympomatic cohort : clinical and imaging risk factors. Spine, 30(13):1541-8, 2005. 99. JELLEMA P., BIERMA-ZEINSTRA S. M. – Feasibility of lumbar supports for home care workers with low back pain. Occup. Med.; 52(6):317-23, 2002. 100. JONES A., TILLING K. – Effect of recommended positioning on stroke outcome at six months : a randomized controlled trial. Clin. Rehabil, 19(2):138-45; 2005 101. JONES G. R., JAKOBI J. M.- Community exercise program for older adults recovering from hip fracture: a pilot study. J. Aging. Phys. Act; 14(4):439-55, 2006. 102. KAAPA E. H., FRANTSI K. – Multidisciplinary group rehabilitation versus individual physiotherapy for chronic nonspecific low back pain: a randomized trial. Spine; 31(4):371-6, 2006. 103. KAPTOGE S., JAKES R.W.- Effects of physical activity on evolution of proximal femur structure in a younger elderly population. Bone; 40(2):506-15, 2007. 104. KISS I. – Fiziokinetoterapia si recuperarea medicală. Editura Medicală, Bucureşti, 1999. 105. KOBELT G., ANDLIN-SOBOCKI P. – Costs and quality of life of patients with ankylosing spondylitis in Canada. J. Rheumatol., 33(2):289-95; 2006 106. KOLECK M., MAZAUX J. M. – Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: a prospective study. Eur. J. Pain, 10(1):1-11; 2006 107. KONG K.H., WOON V.C. – Prevalence of chronic pain and its impact on health-related quality of life in stroke survivors. Arch. Phys. Med. Rehabil, 85(1):35-40; 2004 108. KONG K. H., YANG S. J.- Health related quality of life among chronic stroke survivors attending a rehabilitation clinic. Singapore. Med. J.; 47(3):213-8, 2006. 109. KONNTINEN L. si col. – Anti-TNF-therapy in the treatment of ankylosing spondylitis: the Finnish experience. Clin. Rheumatol, 2007. 110. KOTHE R., KOHLMANN T. – Impact of low back pain on functional limitations, depressed mood and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Pain, 127(1-2):103-8, 2007. 111. KOZIELEC T., ROTTER I.- The evaluation of quality of life after stroke depending on sex and age. Przegl. Lek., 62(12):1377-9; 2005 112. KRESSIG R.W., BEAUCHET O. –Tai chi in the elderly : practical aspects. Rev., Med. Suisse. Romande, 123(11):671-5; 2003 113. KRISTENSEN M. T. şi col. – Timed Up and Go and New Mobility Score as predictors of function six months after hip fracture. Ugeskr Laeger, 167(35);3297-300, 2005. 114. KRUTULYTE G., KIMTYS A. –The effectiveness of physical therapy methods (Bobath and motor relearning program) in rehabilitation of stroke patients. Medicina (Kaunas), 39(9):889-95; 2003 115. KWOK T., LO R.S. – Quality of life of stroke survivors : a 1-year follow-up study. Arch. Phys. Med. Rehabil, 87(9):1177-82; 2006 116. LAN N. – Stability analysis for postural control in a two-joint limp system. IEEE Trans. Neural. Syst. Rehabil. Eng., 10(4):249-59; 2002 117. LANGHAMMER B., STANGHELLE J.K., - Bobath or motor relearning programme? A follow-up one and four years post stroke. Clin. Rehabil., 17(7):731-4; 2003 118. LATHAM N. K., JETTE D. U. – Pattern of functional change during rehabilitation of patients with hip fracture. Arch. Phys. Med. Rehabil, 87(1):111-6; 2006 119. LEBRASSEUR N. K., SAYERS S.P. – Muscle impairments and behavioral factors mediate functional limitations and disability following stroke. Phys. Ther., 86(10):1342-50; 2006 120. LEENTJENS A.F., ABEN I. – General and disease-specific risk factors for depression after ischemic stroke : a two-step Cox regression analysis. Ind. Psychogeriatr., 29:1-9; 2006 121. LEHTONEN H., JARVINEN T. L. – Use of a cast compared with a functional ankle brace after operative treatment of an ankle fracture. A prospective, randomized study. J. Bone Joint Surg. Am., 85-A(2):205-11; 2003

60

122. LENSSEN A.F., CRIJNS Y. H. –Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion (CPM) as an adjunct to physiotherapy following total knee arthroplasty : design of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet. Disord., 7:15; 2006 123. LENZE E.J., MUNIN M.C., DEW M.A.- Adverse effects of depression and cognitive impairment on rehabilitation participation and recovery from hip fracture. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 19(5):472-8; 2004 124. LENZE E. J., SKIDMORE E. R.- Does depression, apathy or cognitive impairment reduce the benefit of inpatient rehabilitation facilities for elderly hip fracture patients?. Gen. Hosp. Psychiatry; 29(2):141-6, 2007. 125. LI X. Y., HUANG Z. M.- Therapeutic effect of compositive rehabilitation on lumber disc herniaton. Zhong. Nan. Da. Xue, 32(1):144-7, 2007. 126. LIEBERMAN D., FRIGER M.- Inpatient rehabilitation outcome after hip fracture surgery in elderly patients : a prospective cohort study of 946 patients. Arch. Phys. Med. Rehabil, 87(2):167-71; 2006 127. LINCH M.E. şi col. – A pilot study examining tpical amytriptyline, ketamine and a combination of both in the treatment of neuropathic pain. Am J Phys Med Rehabil. 81(12):936-42, 2002. 128. LINDGREN I., JONSSON A. C.- Shoulder pain after stroke; a prospective population-based study. Stroke; 38(2):343-8, 2007. 129. LUBRANO E., SERINO F., D’ANGELO S. – Effects of a combination treatment of an intensive rehabilitation program and etanercept in patients with ankylosing spondylitis: a pilot study. J. Rheumatol; 33(10):2029-34, 2006. 130. LYNCH D., FERRARO M.- Continuous passive motion improves shoulder joint integrity following stroke. Clin. Rehabil., 19(6):594-9; 2005 131. MADDEN S., HOPMAN W. M. – Functional status and health-related quality of life during inpatient stroke rehabilitation. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 85(10):831-8; 2006 132. MAESHIMA S. şi col. – Mobility and muscle strength contralateral to hemiplegia from stroke: benefit from self – training with family support. Am J Phys Med Rehabil, 82(6):456-62, 2003. 133. MAKSYMOWYCH W. P., RICHARDSON R. – Evaluation and validation of the patient acceptable symptom state (PASS) in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis. Rheum.; 57(1):133-9, 2007. 134. MANGIONE K. K. şi col. – Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate – to high – intensity exercise at home? Phys ther, 85(8):727-39, 2005. 135. MANGIONE K. K.- Exercise prescription for a patient 3 months after hip fracture. Phys. Ther; 85(7):676-87, 2005. 136. MANNION A. F., TAIMELA S. – Active therapy for chronic low back pain part 1. Effects on back muscle activation, fatigability, and strength. Spine; 26(8):897-908, 2001. 137. MARSH J.L., WEIGEL D.P. – Tibial plafond fractures. How do these ankles function over tine ?. J. Bone Joint Surci. Am., 85-A(2):287-95; 2003 138. MARSHALL P. si col. – Changes in the flexion relaxation response following an exercise intervention. Spine; 31(23):E 877-83, 2006. 139. MARTINDALE J., SMITH J. – Disease and psychological status in ankylosing spondylitis. Rheumatology; 45(10):1288-93, 2006. 140. MARTINS T., RIBEIRO J. P.- Disability and quality of life of stroke survivors : evaluation nine months after discharge. Rev. Neurol., 42(11):655-9; 2006 141. MASIERO S., CELIO A.- Robotic-assisted rehabilitation of the upper limb after acute stroke. Arch. Phys. Med. Rehabil; 88(2):142-9, 2007. 142. MENDEZ F.J., GOMEZ-CONESA A. – Postural hygiene program to prevent low back pain. Spine, 26(11):1280-6; 2001 143. MIHAI B., VAN DER LINDEN S. – Experts beliefs on physiotherapy for patients with ankylosing spondylitis and assessment of their knowledge on published evidence in the field. Results of a questionnaire among international ASAS members. Eura. Medicophys, 41(2):149-53, 2005. 144. MILNE S., BROSSEAU L., ROBINSON V. – Continuous passive motion following total knee arthroplasty. Cochrane Database Syst. Rev., (2):CD004260; 2003 145. MISSAOUI B., REVEL M. - Fatigue in ankylosing spondylitis. Ann. Readapt. Med. Phys., 49(6):305-8; 2006 146. MORIOKA S., YAGI F. – Effects of perceptual learning exercises on standing balance using a hardness discrimination task in hemiplegic patients following stroke: a randomized controlled pilot trial. Clin. Rehabil., 17(6):600-7; 2003 147. MORTIMER M., PERNOLD G. – Low back pain in a general population. Natural course and influence of physical exercise-a 5-year follow – up of the Musculoskeletal. Intervention Center, Norrtalje Study. Spine; 31(26):3045-51, 2006. 148. MURRAY V. şi col. – Double – blind comparison of sertraline and placebo in stroke patients with minor depression and less severe major depression. J Clin Psychiatry, 66(6):708-16, 2005. 149. NAESS H., THOMASSEN L. – Health-related quality of life among young adults with ischemic stroke on long-term follow-up. Stroke, 37(5):1232-6; 2006 150. NARUSHIMA K. şi col. – Preventing poststroke depression : a12-week double – blind randomized treatment trial and 21-month follow-up. J Nerv Ment Diss, 190(5):296-303, 2002. 151. NEWCOMER K., LASKOWSKI E. R. – The effects of a lumbar support on repositioning error in subjects with low back pain. Arch. Phys. Med. Rehabil.; 82(7):906-10, 2001. 152. OBREMSKEY W. T., BROWN O.- Comparison of SF-36 and Short Musculoskeletal Functional Assessment in recovery from ficsation of unstable ankle fractures. Orthopedics; 30(2):145-51, 2007. 153. O’BRIEN J.T., FIRBANK M.J., PETROVIC K.- White Mattern Hyper intensities Rather Than Lacunar Infarcts Are Associated With Depressive Symptoms in Older People : The LADIS Study. Am. J. Geriatr. Psychiatry, 14(10):834-841; 2006 154. ONOSE G., STANESCU-RAUTZOIU L., POMPILIAN U. M. – Spondilartropatiile. Editura Academiei Romane, 405-412; 2000 155. OZGUL A., PEKER F. – Effect of ankylosing spondylitis on health-related quality of life and different aspects of social life in young patients. Clin. Rheumatol., 25(2):168-74; 2006 156. PALLAY R. M., SEGER W.- Etoricoxib reduced pain and disability and improved quality of life in patients with chronic low back pain: a 3 month, randomized, controlled trial. Scand. J. Rheumatol; 33(4):257-66, 2004. 157. PANDE I. şi col. – Quality of life, morbidity and mortality after lowtrauma hip fracture in men. Ann Rheum Dis, 2:10-1136, 2005. 158. PANG M. Y., HARRIS J. E.- A community-based upper-extremity group exercise program improves motor function and performance of functional activities in chronic stroke; a randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil; 87(1):1-9, 2006. 159. PAOLUCCI S., GANDOLFO C. – The Italian multicenter observational study on post-stroke depression (DESTRO). J.Neurol. 253(5):556-62; 2006 160. PATTEN C., DOZONO J.- Combined functional task practice and dynamic high intensity resistance training promotes recovery of upper-extremity motor function in post-stroke hemiparesis; a case study. J. Neurol. Phys. Ther; 30(3):99-115, 2006. 161. PAULA CALEFFI SEGURA A., VELOSO FONTES S. – The impact evaluation of physical therapy on the quality of life of cerebrovascular stroke patients. Int. J., Rehabil. Res., 29(3):243-6; 2006 162. PENGEL L.H. şi col. – Acute low back pain: systematic review of its prognosis. Am J Orthop. 32(8):392-4, 2003. 163. PETTERSON S., SNYDER-MACKLER L.- The use of neuromuscular electrical stimulation to improve activation deficits in a patient with chronic quadriceps strength impairment following total knee arthroplasty. J. Orthop. Sports. Phys. Ther; 36(9):678-85, 2006. 164. PIETZIK P., LANGDON J.- Cost benefit with early operative fixation of unstable ankle fractures. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 88(4):405-7; 2006 165. POPA C . - Neurologie , Editura Naţional, 1997. 166. QUINTANA J. M., ESCOBAR A.- Health-related quality of life and appropriatness of knee or hip joint replacement. Arch. Intern. Med; 166(2):220-6, 2006. 167. RANNOU F., CONDEYRE E.- Establishing recommendations for physical medicine and rehabilitation: the SOFMER methodology. Ann. Readapt. Med. Phys; 50(2):106-10, 2007. 168. RASTENY D., KRANCIUKAITE D.- Poststroke depression and its impact on quality of life. Medicina (Kaunas); 43(1):1-9, 2007. 169. ROBINSON H. S., BROCS J. I. –The reliability of selected motion and pain provocation test for the sacroiliac joint. Man. Ther., 2006 170. ROBINSON R. G. – Vascular depression and poststroke depression : where do we go from here? Am J Geriatr Psychiatry, 13(2):85-7, 2005. 171. ROOKS D. S., HUANG J.- Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty. Arth. Rheum; 55(5):700-8, 2006.

61

172. ROQUES C. şi col. – Chronic LBP patients quality of life, clinical correlations. 2nd World Congr. of ISPRM, Prague, May Abstracts, p.38, 2003 173. RUDWALEIT M., METTER A. – Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum., 54(2):569-78; 2006 174. SALBACH N. M. şi col. – The effect of a task –oriented walking intervention on improving balance self – efficacy poststroke : a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc., 53(4): 576-82, 2005. 175. SALKELD G. şi col. – Quality of life related to fear of falling and hip fracture in older women : a time trade off study. B M J , 320:341-346, 2000. 176. SANCHO S. si col.- Functional restauration in LBP-patients: outcome at two-year follow-up. 2nd. World Congr. of ISPRM, Prague, May, Abstracts, p. 185, 2003 177. SBENGHE T. – Kineziologie – ştiinţa mişcării. Editura Medicală, Bucuresti 2002 178. SBENGHE T. – Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei. Editura Medicală, 1999 179. SCHEEL I. B., HAGEN K. B.- Blind faith? The effects of promoting active sick leave for back pain patients: a cluster-randomized controlled trial. Spine; 27(23):2734-40, 2002. 180. SEIGER C., DRAPER D. O.- Use of pulsed short wave diathermy and joint mobilization to increase ankle range of motion in the presence of surgical implanted metal: a case series. J. Orthop. Sports. Phys. Ther; 36(9):669-77, 2006. 181. SHERRINGTON C. şi col. – A randomized controlled trial of weght – bearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil, 85(5):710-6, 2004. 182. SHIN G., SHU Y. –Influence of knee angle and individual flexibility on the flexion-relaxation response of the low back musculature. J. Electromyogr. Kinesiol., 14 (4):485-94; 2004 183. SHIRI-SHARVIT O., ARAD M.- The association between psychotropic medication use and functional outcome of elderly hip-fracture patients undergoing rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil, 86(7):1389-93; 2005 184. SIMANSKI C. şi col. – What prognostic factors correlate with activities of daily living 1 year para-articular hip fracture? Unfallchirurg, 4(5):121-28, 2002. 185. SIMOTAS A. C.- Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Am. Rheum. Dis; 59(11):879-82, 2000. 186. STREET S.L., KRAMER J.E. – Changes in postural risk and general health associated with a participatory ergonomics education program used by heavy video display terminal users: a pilot study. J. Hand. Ther., 16(1):29-35; 2003 187. STINEAR J.W., BYBLOW W. D. – Rhythmic bilateral movement training modulates corticomotor excitability and enhances upper limb motricity poststroke : a pilot study. J. Clin. Neurophysiol., 21(2):124-31; 2004 188. STUDENSKI S., DUNCAN P.W., PERERA S.- Daily functioning and quality of life in a randomized controlled trial of therapeutic exercise for subacute stroke survivors. Stroke, 36(8):1764-70; 2005 189. STUEBBE P., GENAIDY A. – The relationships between biomechanical and postural stresses, musculoskeletal injury rates and perceived body discomfort experienced by industrial workers: a field study. Int. J. Occup. Saf. Ergon., 8(2):259-80; 2002 190. SULLIVAN K., KLASSEN T.- Combined task-specific training and strengthening effects on locomotor recovery post-stroke: a case study. J. Neurol. Phys. Ther; 30(3):130-41, 2006. 191. SULLIVAN W. J., PANAGOS A.- Industrial medicine and acute musculoskeletal rehabilitation; medications for the treatment of acute musculoskeletal pain. Arch. Phys. Med. Rehabil; 88(3 Suppl. 1):S10-3, 2007. 192. TAIMELA S. şi col. – Functional rehabilitation of low back disorders. EUR MED PHYS 40:1, 29-36, 2004. 193. TELEKI N. –Tratat de Medicină Internă, Reumatologie”, sub redacţia R. Păun, Editura Medicală, 1999 194. TRUCHON M. şi col – Predictive validity of the Chronic Pain Coping Inventory in subacute low back pain. Pain, 116(3):205-12, 2005. 195. TRUDELLE-JACKSON E., SMITH S. S. – Effects of a late-phase exercise program after total hip arthroplasty : a randomized controlled trial. Arch. Phys. Med. Rehabil., 85(7):1056-62; 2004 196. TSANO J. Y., LEU W.S. – Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch. Phys. Med. Rehabil., 86(10):1953-7; 2005 197. TUBACH F., PHAM T. – Stability of the patient acceptable symptomatic state over time in outcome criteria in ankylosing spondylitis. Arthritis. Rheum.; 55(6):960-3, 2006. 198. TURAN Y., DURUOZ M. T. – Quality of life in patients with ankylosing spondylitis: a pilot study. Rheumatol. Int, 2007. 199. TURKEL C.C., BOWEN B. – Pooled analysis of the safety of botulinum toxin type A in the treatment of post stroke spasticity. Arch. Phys. Med. Rehabil, 87(6):786-92; 2006 200. TYSON S.F., DE SOUZA L.H. – A clinical model for the assessment of posture and balance in people with stroke. Disabil. Rehabil., 25(3):120-6; 2003 201. VAN DE PORT I.G., KWAKKEL G. – Is fatigue an Independent Factor Associated with Activities of Daily Living, Instrumental Activities of Daily Living and Health-Related Quality of Life in Chronic Stroke?. Cerebrovasc. Dis.; 23(1):40-45, 2007. 202. VAN DER WEES P. J., LENSSEN A. F. – Effectiveness of exercise therapy and manual mobilization in ankle sprain and functional instability: a systematic review. Aust. J. Physiother., 52 (1):27-37; 2006 203. VAN ECHTELD I., CIEZA A. – Identification of the most common problems by patients with ankylosing spondylitis using the international classification of functioning, disability and health. J. Rheumatol; 33(12):2475-83, 2006. 204. VAN TUBERGEN A., LANDEWE R. – Assessment of disability with the World Health Organisation Disability Assessment Schedule II in patients with ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis., 62(2):140-5; 2003 205. VAN TULDER M.W. şi col. – Exercise therapy for LBP. Cochrane Database Syst Rev. 2:CD000335, 2000. 206. VAN TULDER M.W. şi col. – Behavioral treatment for chronic LBP. Spine 26:270-81, 2001. 207. VENTANA C. - Caldas y Depresion en Ancianos. Gerontology, 50:303-308, 2004. 208. VERBUNT J. A., SIEBEN J. M.- Decline in physical activity, disabilty and pain-related fear in sub-acute low back pain. Eur. J. Pain; 9(4):417-25, 2005. 209. VERFAILLE S. şi col. – Evaluation of 4 years of exercise therapy for chronic LBP. 2nd World Congr. of ISPRM, Prague, May, Abstracts, p.183, 2003 210. VINCENT H.K., ALFANO A.P. – Sex and age effects on outcomes of total hip arthroplasty after inpatient rehabilitation. Arch. Phys. Med. Rehabil, 87(4):461-7; 2006 211. VINGARD E., MORTIMER M. – Seeking care for low back pain in the general population: a two-year follow-up study: results from the MUSIC-Norrtalje Study. Spine; 27(19):2159-65, 2002. 212. VLAK T. – Spondyloarthropathies – clinical evaluation and physical therapy. Reumatizam., 51(2):29-33; 2004 213. WARD M. M. –Functional disability predicts total costs in patients with ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum., 46(1):223-31; 2002 214. WARD M. M. –Predictors of the progression of functional disability in patients with ankylosing spondylitis. J. Rheumatol., 29(7):1420-5; 2002 215. WESTPHAL T., PIATEK S - Quality of life after foot injuries. Zentralbl. Chir., 127(3):238-42; 2002 216. WILL R., KENNEDY G. – Ankylosing spondylitis and the shoulder: commonly involved but in infrequently disabling. J. Rheumatol., 27 (1):177-82; 2000 217. WOLF S. L., WINSTEIN C. J.- Effect of constraint-indiced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke; the EXCITE randomized clinical trial. JAMA; 296(17):2095-104, 2006. 218. ZOCHLING J., BOHL-BUHLER M. H. – Nonsteroidal anti-inflammatory drug use in ankylosing spondylitis – a population – based survey. Clin. Rheumatol., 25(6):794-800; 2006 219. ZOROWITZ R. D., SMOUT R.J. – Usage of pain medications during stroke rehabilitation: the Post-Stroke Rehabilitation Outcomes Project (PSROP). Top. Stroke Rehabil., 12(4):37-49; 2005