Autism 101Autism 101GSE GSE RomâniaRomânia 2012 2012

ZiuaZiua 1 1

Ce este TSA• O tulburare neurobiologică

– Patologie în creier/sistemul nervos– Neuro = creier/nervos– Biologică = afectează organismul – Înnăscută– Nu se poate vindeca şi nu dispare

odată cu înaintarea în vârstă

O Tulburare de „Spectru”

Mediu = Autism Înalt-funcţional (HFA), Sindrom Asperger (AS), PDD-NOS

Moderat = Autism clasic

Severe = Autism + comorbiditate

Rezumat• Autismul este o tulburare de dezvoltare care apare

– în 1 din fiecare 88 de naşteri– în 1 din fiecare 54 în populaţia de sex masculin

• Este o tulburare a creierului care afectează capacitatea copilului de a comunica şi interacţiona social. De obicei devine evidentă în primii 3 ani de viaţă.

• Cauze necunoscute• Nu se cunoaşte o cură• Autism reprezintă o provocare pe viaţă pentru cei

care sunt diagnosticaţi cu această dizabilitate şi familiile lor.

„Caracteristici”• Caracteristicile autismului se referă la trei

arii de dezvoltare principale şi influenţează abilitatea copilului de a:– Se angaja în interacţiuni sociale reciproce cu alţii– Comunica cu ceilalţi într-un mod potrivit cu

stadiul de dezvoltare– Participa la activităţi şi comportamente

considerate a fi tipice pentru stadiul de dezvoltare al copilului

• Deficienţele de bază ale persoanelor cu tulburare autistă sunt identificate de obicei în copilăria timpurie.

• Alte tulburări de spectru cum ar fi PDD-NOS şi sindromul Asperger pot să fie identificate mai târziu.

• E important să se recunoască faptul că TSA este o dizabilitate pe viaţă.

Autism sau sindrom Asperger

Autism• IQ de la sub la peste normal• Întârzieri de limbaj• Deficite sociale• Interese restrânse• De obicei diagnosticat în

copilăria timpurie.**Strategie bună: orare şi

reguli

Sindrom Asperger• IQ de 90 sau peste• Fără întârziere de limbaj la început• Deficite sociale• Afectarea funcţiilor

executive• Interese restrânse• De obicei diagnosticat mai

târziu în perioada copilăriei, la vârsta de 8-12 ani

** Strategie bună: explicaţi de ce

Comorbiditate• Întârziere

cognitivă - Retard mental– Apare în anumit

grad la aproximativ 70% dintre toate persoanele cu autism (Siegal, 2003)

• Crize epileptice semnalate la aproximativ 50% dintre toate persoanele cu autism– Apar înainte de

vârsta de 5 ani sau în timpul adolescenţei (Shea, 2005)

Comorbiditate• Boli şi sindroame genetice –

Manifestări de tip autist– Sindrom Rett (doar fete)– Tulburare Dezintegrativă a Copilăriei

(rar)– Sindrom Landau-Kleffner– Sindrom X Fragil

Comorbiditate• 50% din preşcolarii cu tulburare

autistă sunt funcţional non-verbali (Bondy, 1999)– Nu au un mod adecvat de a-şi exprima

nevoile şi cerinţele de îndeplinit– Nu au un mod adecvat de a protesta

sau a indica NU– Pot avea un limbaj ecolalic

Comorbiditate• Anxietatea şi/sau depresia sunt

comune la adolescenţii cu TSA• Imunitate slabă / alergiile sunt

foarte frecvente• Dificultăţi de procesare senzorială

există în anumit grad (70% dintre copiii cu TSA au probleme de procesare senzorială)

Băieţi vs. fete

• 4:1 pentru băieţi

• Poate fi subdiagnosticat la fete cu autism înalt-funcţional / sindrom Asperger datorită faptului că simptomele se prezintă mai puţin evidene

Anatomia autismului• Hippocampus şi amygdala

– Reglarea emoţională• Cerebel

– Coordinaţia motrică /distribuirea atenţiei• Neocortex

– Gândire mai elaborată / funcţionare executivă / procesare auditivă

Diferenţe de gândire• Puncte tari:

– Memorizare/Proceduri• Puncte slabe:

– Lipsa Teoriei Minţii– Lipsa Coerenţei Centrale

Funcţia executivă afectată

• Inabilitatea de a face un plan şi de a şti ce să facă pentru a-l îndeplini

• Inabilitatea de a monitoriza performanţa şi de a inhiba răspunsurile neadecvate

• Memorie de lucru slabă

Instaurarea autismului• În cazul copiilor de sub 1 an, mai puţin de 50%

dintre părinţi sunt conştienţi că copilul lor manifestă caracteristici de autism

• În aproape 90% din cazuri părinţii observă diferenţe pe la vârsta de 2 ani

• Încă se întâmplă ca diagnoza să fie întârziată datorită unor bănuieli ce includ: întârzieri ed limbaj, surditate sau întârzieri ale deprinderilor sociale

• Autism apare rar după vârsta de 3 ani, totuşi poate să nu fie diagnosticat la vârsta de 3 ani.

Semnele timpurii ale autismului

• Cercetătorii cred că se pot observa semne ale autismului la bebeluşi sub 4 luni

• La 3 luni– nu reacţionează la zgomote– nu urmăreşte cu ochii obiectele– nu apucă şi nu ţine obiecte– nu zâmbeşte altora– nu gângureşte– nu este atent la feţele noi

Semnele timpurii, continuare

• La 7 luni– nu-şi întoarce capul pentru a localiza sursa

zgomotelor– nu manifestă afecţiune către părinţi– nu râde sau nu scoate sunete repetitive– nu-şi întinde mâna către obiecte– nu zâmbeşte de unul singur– nu încearcă să atragă atenţia prin acţiuni– nu prezintă interes pentru jocul de-a „cucu-

bau”

Semnele timpurii, continuare

• La 12 luni– încă nu se târăşte– nu zice cuvinte izolate– nu foloseşte gesturi cum ar fi

„pa-pa” cu mâna sau datul din cap

– nu arată spre obiecte sau poze– nu stă în picioare cu sprijin

Semnele timpurii, continuare

• La 24 luni– nu merge– nu spune mai mult de 15 cuvinte– nu foloseşte propoziţii cu 2 cuvinte– nu cunoaşte funcţiile obiectelor din

gospodărie cum ar fi telefonul sau ustensile– nu imită acţiuni sau cuvinte– nu poate împinge o jucărie cu roţi– nu execută instrucţiuni simple

Semnele timpurii pe care le observă părinţii• De cele mai multe ori părinţii spun că sunt

îngrijoraţi atunci când observă următoarele:– Nu zâmbeşte la vârsta de 6 luni– Nu gângureşte, nu arată şi un foloseşte alte gesturi la

12 luni– Nu foloseşte cuvinte izolate la 16 luni– Nu foloseşte propoziţii cu 2 cuvinte la 24 luni– Evită contactul vizual sau pare inconştient de cei din

jur (în timp, se constată schimbări)– Posibilă regresie în dezvoltare sau orice pierdere în

limbaj sau aptitudini sociale

Comportamente care se pot recunoaşte

• Fluturatul mâinilor• Mers pe vârfuri• Rotirea persoanei sau a obiectelor• Dat cu capul• Sărit• Repetarea la nesfârşit a unor

propoziţii• Stimulare vizuală

Interacţiunea socială• Izolat – nu pare să observe că ceilalţi nu sunt în

preajmă• Tensionat în situaţii sociale tipice (ex. zile de

naştere)• Ştie că alţii au prieteni; spune că ar dori să aibă

prieteni; pare să nu ştie cum să-şi facă prieteni• Nu înţelege indiciile sociale• Adesea este neadecvat social• Perceput de alţii ca neavând emoţii şi capacitatea de

a iubi.

Comunicarea socială• Limbaj superficial • Voce adesea monotonă sau lipsită de

expresivitate; poate să nu observe schimbarea tonului vocii celorlalţi

• Nu înţelege comunicarea non-verbală (limbajul trupului, gesturile, expresiile faciale)

• Figurile de stil greu de înţeles

Fără imaginaţie sau inflexibil

• Interese neadecvate cu vârsta care absorb totul

• Nevoia de neschimbat sau rutine• Repertoriu de jocuri limitat• Dificultatea transferării celor

învăţate dintr-un mediu în altul

•Întrebări ????

•Pauză

Statistici şi sprijinPopulaţia cu autism a SUA estimată

în 2011: peste 1 milion

Cost anual în SUA: $126 miliarde (Center for Disease Control and Prevention)

Anul acesta vor fi diagnosticaţi cu autism mai mulţi copii decât cu SIDA, diabet şi cancer la un loc. (AutismSpeaks.org)

Tendinţe ale tulburărilor de dezvoltare între 1997-

2007• 56% creştere în numărul persoanelor cu

orice fel de dizabilitate deservite• 321% creştere în numărul persoanelor

cu autism deservite– 8,781 în 1997 la 36,952 în 2007

• 37% creştere în MR (retard mental)• 27% creştere în ED• 24% creştere în CP

Dacă această tendinţă continuă…

Rata autismului

2005

1:166

2011

1:88

2016

1:41

Cauzele creşterii• 1975 Legea Educaţiei Persoanelor cu Handicap (Education of the Handicapped Act)

– „Autism” şi „întârziere pervazivă de dezvoltare” - categorii de dizabilităţi – Înainte de aceasta persoanele erau etichetate RM – retardate mental

• DSM IV a lărgit dizabilitatea incluzând PDD-NOS, autismul şi sindromul Asperger• 1990 IDEA (Legea Educaţiei Persoanelor cu Dizabilităţi) a făcut ca autismul să fie considerat o categorie de dizabilitate care poate da dreptul la educaţie specială

Este ceva mai mult de atât...

• Numărul de cazuri inexplicabile a crescut în rândul copiilor diagnosticaţi cu această dizabilitate– 1 la 10 000 în 1980– Acum 1 la 50

Este ceva mai mult de atât...

• Nu a scăzut numărul altor afecţiuni de sănătate (OHI), nici cel al retardului mental MR) în California

• Analiza retrospectivă făcută de Departamentul Serviciilor de Dizabilitate arată o diagnosticare precisă în Centrele Regionale

Creşterea nivelului de conştientizare a

comunităţii• Mass-media despre această

„epidemie”• Filme şi cărţi best-seller

– Temple Grandin, Jenna McCarthy • Grupurile de suport şi de apărare a

drepturilor (advocacy) s-au reunit într-o voce comună

Posibili factori favorizanţi

• Genetici• Mai mulţi factori de mediu expun

copiii la riscul de a avea probleme neurologice/ de dezvoltare– rezultă că mai mulţi copii prezintă

simptome de TSA• TSA poate avea etiologii multiple

Raţionament de grup• Impactul acestei creşteri asupra

voastră, comunităţii, familiei

Impactul acestei creşteri…

• Asupra furnizorilor de intervenţie timpurie

• Cei mai mulţi au o formare specializată în autism sau intervenţie limitată

• Adesea medicul de familie nu pune diagnosticul

Impact• Agenţiile publice sunt forţate să

încheie contracte cu furnizori privaţi pentru evaluare şi servicii

– Cost ridicat– Control calitativ redus al programelor

Impact• Agenţiile educaţionale locale

moştenesc programe preexistente

– Nu există protocoale eficiente pentru colaborare sau tranziţie

Alt impact• Părinţii sunt frustraţi

– Inexistenţa personalului/părinţilor formaţi

– Aşteptări nerealiste– Puţine alternative de programe

furnizate

Impact...• Mulţi copii greşit diagnosticaţi sau

nediagnosticaţi

– Pot să nu beneficieze de servicii adecvate

– Impact asupra potenţialului şi încrederii de sine a copilului

Impact în viitor: îmbătrânirea populaţiei• Educaţie secundară• Calificare şi sprijin pentru muncă• Locuinţe şi independenţă,

formarea aptitudinilor da trai independent

• Nevoi de îngrijire a sănătăţii

Costul autismului pentru societate

• Studiu din 2006 estimează la 3,2 milioane costul de îngrijire pe viaţă a unei persoane cu TSA (Ganz, 2006)

• Costul anual total la nivel naţional al indivizilor cu TSA se estimează a fi 137 miliarde (AutismSpeaks.org)

Costul educaţiei elevilor cu TSA

• Media anuală pe elev cu TSA $36 000 (Loeb, 2007)

• Comparativ cu $9000 - costul anual pentru un elev încadrat în sistemul de masă

• Adică $700 000 pe elev pe toată perioada educaţiei (în medie)

• În cazul elevilor mai sever afectaţi, costurile pot să fie chiar mai mari!

Factorii ereditari• Riscul recurent pentru autism

după naşterea unui copil cu TSA e cu 3-6% mai mare (Bailey, 1998)

• Probabilitatea de a avea un alt copil cu autism este de 1 la 15

Factorii ereditari• Membrii familiei au o rată mai

mare decât media de:– Anxietate şi alte tulburări afective– Alte dizabilităţi de învăţare– Tulburări de funcţionalitate executivă

(comportament direcţionat pe scop)

Studiu medical curent: Factori cauzali

• Nu se ştie cauza în prezent• Teoriile curente înclină spre o

etiologie multifactorială implicând:– Factori de mediu declanşatori– Moştenirea genetică– Defecte neurologice ce au ca rezultat

restricţionarea dezvoltării

NU sunt factori cauzali• Nu datorită „mamei frigider”

• Nu datorită vaccinului ROR (rujeolă, oreon şi rubeolă)

• Nu datorită uitatului excesiv la televizor

Tratament medical• În prezent nu există CURĂ medicală• Câteva tratamente medicale ale simptomatologiei

– Medicamente– Dietă şi suplimente– Tratamente chirurgicale

Toate tratamentele medicale sunt la ora actuală în stadiu experimental şi empirice.

IDEA – Legea Educaţiei Persoanelor cu Dizabilităţi

• Sec. 300.8(c)(1)(i) – Autismul este o tulburare de dezvoltare ce

afectează semnificativ comunicarea verbală şi non-verbală şi interacţiunea socială, fiind în general evidentă înainte de 3 ani, şi care afectează negativ performanţele educaţionale a copilului. Alte caracteristici asociate adesea cu autismul sunt angajarea în activităţi repetitive şi mişcări stereotipe, opunerea de rezistenţă la schimbarea de mediu sau schimbarea rutinelor zilnice, precum şi răspunsuri neobişnuite la experienţele senzoriale.

(US Dept. of Education-IDEA 2004)

Copiii de vârstă şcolară• Tipare de limbaj neobişnuite – limbaj expresive şi

receptiv întârziat, pot să nu vorbească deloc, înţelegerea foarte literală a vorbirii

• Obiceiuri de somn neobişnuite• Obiceiuri de a mânca neobişnuite – doar chestii

pătrate, portocalii, care trosnesc între dinţi • Dificultăţi senzoriale – comportamente repetitive,

sensibilitate neobişnuită, inconştienţi de posibile pericole, posibile manifestări agresive, disruptive sau auto-agresive

Copiii de vârstă şcolară, continuare

• Dificultăţi sociale – legate de interpretarea limbajului non-verbal, aderarea rigidă la reguli, privitul în ochi e o problemă, lipsa înţelegerii expresiilor faciale, cât şi exprimarea facială proprie deficitară sau absentă, estimarea slabă a spaţiului social, cu greu îşi controlează emoţiile sau anxietăţile, dificultăţi în ceea ce priveşte perspectivele

• Dificultăţi în înţelegerea cititului, matematicii sau pragmaticii• Uneori aptitudini neobişnuite în una sau două arii cum ar fi

cititul pe litere sau decodarea• Interese foarte specifice – hărţi, date, monezi, numere, trenuri• Dificultăţi cu tranziţiile sau nevoie de neschimbat

Date despre Serviciile Educaţionale

• 35 000 elevi având autism ca dizabilitate recunoscută (Qualifying Disability)

• 86% frecventează şcoli publice de masă

• 29% petrec peste 80% din timp în educaţia de masă

• Servicii– 72% beneficiază de logopedie– 34% beneficiază de transport– 34% beneficiază de terapie

ocupaţională (OT)– 23% beneficiază de educaţie

fizică adaptată (APE)– 18% beneficiază de program

cu specialist de resurse (RSP)– 17% sprijin comportamental– 10% sunt înscrişi în proiectul

de standarde naţionale (NPS)– 2% beneficiază de servicii de

sănătate mentală

Dizabilitatea educaţională de autism• Descrisă în Codexul Educaţiei (Education

Code)• Folosită pentru a determina eligibilitatea

pentru serviciile de educaţie specială (împreună cu alte date de evaluare)

• Nu este un diagnostic medical• Determinată de echipa PEI

Code of Federal Regulations 1308.15

• Nu se aplică termenul dacă performance educaţională a copilului este afectată în primul rând de faptul că acesta are o tulburare emoţională, cum este ea definită la 300.7 (b) (4).

• Performanţa educaţională nu se referă DOAR la performanţa academică. Ariile includ domeniile de dezvoltare, academic, comportament şi social.

California Code Regulations 3030g:

• Un elev manifestă orice combinaţie ale următoarelor comportamente de tip autist, care includ dar nu se limitează la:– Inabilitatea folosirii limbajului verbal pentru

o comunicare adecvată– O istorie de retragere extremă sau, referitor

la oameni, manifestare neadecvată şi tulburarea continuă a interacţiunii sociale, din copilăria timpurie, pe tot parcursul ei.

California Code of Regulations 3030g,

continuare:– Obsesia pentru a menţine neschimbatul– Preocupare extremă pentru obiecte sau

utilizarea inadecvată a obiectelor sau ambele

– Rezistenţă extreme la a fi controlat– Manifestă manierisme motorii

particulare şi tipare de motilitate.– Comportament ritualistic auto-stimulator

Diagnoza medicală• Se cere o licenţă de stat într-o profesie

medicală sau de sănătate mentală pentru a da o diagnoză de autism (DDS, 2002)

• De obicei o face un medic practicant– Pediatru– Neurolog– Psiholog atestat – Psihiatru

Diagnoza medicală• Poate prescrie tratament medical ori

servicii ce se pot obţine din alte resurse/agenţii– Centrul Regional în CA– Furnizori particulari de asistenţă

medicală/asigurare • Trebuie luată în considerare de echipele

de PEI pentru a determina eligibilitatea

Diagnoza DSM IV TR a Tulburării de Spectru

Autist• A.1. Interacţiuni sociale (trebuie să

prezinte cel puţin 2 din următoarele)

• Folosirea deficitară a comportamentelor non-verbale

• Relaţii între semeni deficitare• Împărtăşirea limitată a bucuriei• Reciprocitate emoţională sau socială limitată

Diagnoza DSM IV TR a Tulburării de Spectru Autist

• A.2. Comunicare (trebuie să prezinte cel puţin 1 din următoarele)

• Întârzierea dezvoltării limbajului vorbit• Deficit în conversaţie• Folosirea repetitivă a limbajului sau limbaj şi

prozodie idiosincrasice• Lipsa jocului de rol variat

Diagnoza DSM IV TR a Tulburării de Spectru Autist

• A.3. Tipare de comportament stereotipe / restrictive şi repetitive (trebuie să prezinte cel puţin 1 din următoarele)

• Interese restrânse• Fixaţie pe rutine nefuncţionale• Stereotipii, manierisme motorii• Preocuparea de părţi ale obiectelor

• B. Întârzieri sau funcţionare anormală în cel puţin una din următoarele arii:

• 1. Interacţiune socială• 2. Limbaj folosit în interacţiuni sociale• 3. Joc simbolic sau imaginativ

• C. Tulburarea nu se datorează sindromului Rett sau Tulburării Dezintegrative a Copilăriei

Diagnoza DSM IV TR a Tulburării de Spectru Autist

• Pentru a fi diagnosticat cu Tulburare Autistă, cel puţin şase simptome pentru A trebuie să fie prezente – Cel puţin două de la A1-Social – Una sau mai multe de la A2-Comunicare– Una sau mai multe de la A3-Comportament

stereotip/repetitiv• Unul din B şi C trebuie să fie prezent• A se exclude sindromului Rett şi Tulburarea

Dezintegrativă a Copilăriei

Diagnoza DSM IV TR a PDD-NOS

• Pentru a fi diagnosticat cu PDD-NOS, trebuie să fie prezente deficienţe severe şi pervazive în interacţiunile sociale-A1

• Împreună cu deficienţe în comunicare-A2 SAU comportament stereotip/repetitiv-A3

• Criteriile nu sunt satisfăcute pentru o Tulburare Pervazivă de Dezvoltare (PDD) tipică sau schizofrenie, Tulburare Schizotipă sau de Personalitate Evitantă

• Apariţia atipică, simptomatologie sub-prag pot primi diagnoza de PDD-NOS

Diagnoza DSM IV TR a sindromului Asperger

(AS)• A. Interacţiuni sociale (trebuie să

prezinte cel puţin 2 din următoarele)• Folosirea deficitară a comportamentelor

non-verbale• Relaţii între semeni deficitare• Împărtăşirea limitată a bucuriei• Reciprocitate emoţională sau socială

limitată

Diagnoza DSM IV TR a AS

• B. Activităţi şi interese (trebuie să prezinte cel puţin 1 din următoarele)

• Interese restrânse• Fixaţie pe rutine nefuncţionale• Stereotipii, manierisme motorii• Preocuparea de părţi ale obiectelor

Diagnoza DSM IV TR a AS

• C. Tulburarea are ca rezultat afectarea semnificativă în aria socială, ocupațională și în alte domenii importante de funcționare.

• D. Nu există o întârziere generală de limbaj clinic semnificativă (cuvinte simple folosite pe la vârsta de 1 an, expresii comunicative folosite pe la vârsta de 2 ani).

Diagnoza DSM IV TR a AS

• E. Nu există o întârziere clinic semnificativă în dezvoltarea cognitivă sau în dezvoltarea abilităților de autonomie personală potrivite vârstei, a comportamentului adaptiv (altul decât interacțiunea socială) și a curiozității față de mediu, în copilărie.

• F. Criteriile nu se întâlnesc la alte a Tulburări Pervazive de Dezvoltare tipice sau schizofrenie.

Studiu educaţional recentNo Child Left Behind(Niciun Copil Lăsat

Deoparte)Mandatează procedurile validate ştiinţific

Validate ştiinţificRealizarea de grupuri

experimentaledistribuite întâmplător

(randomizate)– Mărime considerabilă a

eşantionului– Replicate şi verificate

Probleme în cercetarea TSA– Randomizare dificilă a

populaţiei cu TSA– Mărimea limitată a

eşantionului în TSA– Natura eterogenă a TSA– Necesitatea de a potrivi

realizarea studiului la întrebările specifice care sunt puse

„Dovedite ştiinţific” („pe bază de evidenţă”) şi TSA• Nu există consens naţional cu privire la

definiţia noţiunii de „dovedite ştiinţific”• Există două proiecte-cheie în desfăşurare

pentru a identifica practicile „dovedite ştiinţific” pentru TSA– National Professional Development Center for

Autism www.fpg.unc.edu/~autismPDC– National Standards Project and ASD Guidelines

(California) www.asdguidelines.org/resources.html

Patru categorii pentru proceduri de notare (Simpson,

2005)Practici cu bază ştiinţifică sau dovedite

Se sprijină pe dovezi empirice semnificative şi convingătoare

Practici care promit

Eficiente şi utile pentru persoanele cu TSA, dar necesită mai o verificare obiectivă

Informaţiile care confirmă practicilesunt limitate

Le lipsesc datele obiective şi convingătoare pe care să se sprijine, dar au o utilitate şi eficienţă potenţială

Nerecomandate Le lipsesc datele obiective pe care să se sprijine, ceea ce indică faptul că nu au efect sau sunt potenţial dăunătoare

Cercetare educaţională despre tratament

• National Research Council (2001) a raportat:– Abordări care diferă în teorie şi

practică pot fi la fel de eficiente– Abordările ar trebui să se găsească

pe un continuum

Tipic comportamental

Naturalistcomportamental

De dezvoltare

Continuumul abordărilor

Tipic comportamental

Naturalistcomportamental

De dezvoltare

Lovaas (DTT) - Răspuns pivotal (cheie)

- Învăţare incidentală- Evaluare funcţională

a comportamentului- Sprijinirea

comportamentului pozitiv

- PECS

TEACCHModelul de Start Timpuriu

Abordarea naturalistcomportamentală

• Urmează toate principiile ABA• Copilul alege activitatea, obiectul sau scopul• Adultul înserează noţiunile de învăţat planificate

anterior în comportamentul iniţiat de copil• Întăritori (recompense) naturali intrinseci sarcinii• Accentul se pune pe iniţiatul şi

angajarea copilului

Dovezi ale eficienţei• Multe studii cu subiect unic dovedesc

eficienţa (Schreibman, 2005; Ingersoll & Schreibman 2005)

• Pentru un spectru larg de aptitudini de comunicare, de joc, sociale şi de autonomie personală

• Nu s-au făcut studii de grup randomizate pe o perioadă de timp semnificativă

• Nu s-au făcut studii comparative cu alte abordări

Beneficii şi inconveniente: Abordarea natural comportamentală

• Poate fi făcută în diferite aranjamente, medii naturale

• Nu generează multe din problemele asociate cu probele individuale (generalizare, supra-selectivitate, extincţia comportamentală)

• Limitată la aptitudini care implică întăritori intrinseci

• Abordarea se face pe baza unor proceduri, nu a unui program

• Formarea altor persoane şi monitorizarea progresului mai dificilă.

Abordări de dezvoltare• Construirea şi întărirea capacităţii de

dezvoltare prin învăţarea unor secvenţe de dezvoltare normală

• Accent pe dezvoltarea motivaţiei interne pentru învăţat prin influenţa pozitivă (similar abordării natural comportamentale)

• Scopuri multiple ale intervenţiei • Mai mult accent pe conţinut decât pe

tehnica de învăţare

Eficienţa abordării de dezvoltare

• Două studii comparative randomizate arată câştiguri de achiziţie de limbaj pe termen scurt (Jocelyn 1998; Aldred în 2004)

• Studii controlate de TEACCH făcut acasă de părinţi au indicat diferenţe de dezvoltare semnificative în 4 luni de intervenţie (Ozonoff & Cathcart, 1998)

Eficienţa abordării de dezvoltare

• Studiile pre-post şi cu subiect unic ale Modelului Denver dovedesc rezultate pozitive

• Floortime şi RDI: recenzii record (înregistrate??? – record reviews) ale copiilor trataţi (Gutstein & Wieder 1997)

• Importanţa de a considera abordarea de dezvoltare, chiar şi într-o abordare comportamentală (Lifter, 1991)

Beneficii şi inconveniente: Abordarea de dezvoltare

• Poate fi o abordare preferată de unii părinţi şi furnizori datorită filozofiei „centrate pe copil”

• Ia în considerare ceea ce copilul poate să fie „pregătit” să înveţe, în loc de ceea ce este pur şi simplu funcţional

• Modelele folosite în abordările de dezvoltare sunt adesea lipsite de rigoare, astfel nefiind considerate practici dovedite ştiinţific

Programele în ansamblu includ:

• Accent puternic pe limbaj, comunicare şi dezvoltarea aptitudinilor

• Folosirea unor metode de antrenare ABA/Probe individuale

• Planuri scrise de management pentru comportament pozitiv

• Aptitudini adaptive şi funcţionale ca parte a programului

• Formarea părinţilor• Colectarea de date şi luarea deciziilor pe bază de date

Analiza Comportamentală

Aplicată (ABA)•Premiza principală a învăţării comportamentelor, astfel ca acestea să fie modelate progresiv prin aplicarea sistematică a principiile comportamentale•Se crede că noi (oamenii) învăţăm să ne comportăm pe baza unor cerinţe ale mediului nostru (de obicei nu suntem conştienţi de acest proces) •Foarte concretă şi clară•Mituri frecvente: ABA produce copiii cu comportament robotizat; e doar teoretică şi foloseşte întăritori negativi sau aversivi•Nivele ale prompturilor: fizic, verbal, modelare, poziţional•Reuşita programului depinde de ÎNTĂRITORII (recompense) utilizaţi•Întărire diferenţiată•Proceduri de corectare şi•Corectarea comportamentelor necomplezente

Învăţarea probelor individuale

• Încorporează ABA adică este o metodă de învăţare specifică folosită pentru a maximiza învăţatul; are un început-mijloc şi sfârşit foarte specific

• Învaţă noile aptitudini prin descompunerea noilor comportamente în părţi sau paşi mai mici

• Are posibilităţi multiple pentru a învăţa apoi a practica un anumit lucru; repetarea acestuia este predată intens până la masterare

• Se asigură feedback corectiv pentru a întări comportamentele adecvate; a diminua prompturile cât de curând posibil

• Utilizează întărirea pozitivă

PECS• Un sistem de comunicare• Are 6 faze• Bazat pe capacitata vizuală• Utilizează obiecte-simboluri-poze-cuvinte• Interactiv• Accent iniţial pe iniţiere• Foloseşte întăritori naturali• Poate duce la apariţia vorbirii

Fiecare clipă• Fiecare clipă este o posibilitate de a

comunica• Mic dejun

• Prânz• Muzică

• Arte/meserii• Fast-food-uri• Magazine

• Cărţi de poveşti• Gătit• Filme

• Loc de joacă• Munci în gospodărie/clasă

• Îmbrăcat

TEACCHPuncte cheie: • Învaţă CUM să comunice şi DE CE să

comunice• Include comunicare multi-modală• Suport vizual• Dezvoltă aptitudini de limbaj expresiv• Adesea mediul e structurat; orare;

sarcini

Povestiri socialeCarol Gray

• TIMPUL CERCULUI Când vine timpul cercului.Când vine timpul cercului, merg să stau pe un scaun albastru.Stau cu picioarele pe podea şi mâinile mi le ţin aproape.Nu contează lângă cine stau. Voi da mâna cu el şi voi spune bună dimineaţa.O ajut pe Mrs. G. la cerc ascultând...Aşteptându-mi rândul să...Stau pe scaunul meu ca un copil mare.Nu mă enervez dacă nu-mi vine rândul, pentru că îmi va veni rândul într-o altă zi.Când cercul e gata, aştept până când Mrs. G. îmi spune unde să merg.Am făcut un cerc fain azi!• „O poveste socială descrie o situaţie, aptitudine sau un concept în termeni de indicii,

perspective şi răspunsuri obişnuite social relevanţe, într-un stil şi format definite specific.”• Scopul este de a împărtăşi informaţia într-o manieră răbdătoare şi liniştitoare, care este

înţeleasă cu uşurinţă şi trebuie să afirme ceva ce individul face bine.”

Impactul asupra clasei Situaţii sociale

• Orientarea spre persoana care dă indicaţiile

• Împărţirea spaţiului de lucru• Organizarea şi prioritizarea lucrului

la şcoală• Urmarea indicaţiilor cu mai mulţi

paşi

Diferenţe educaţionale

• Lipsa Coerenţei Centrale: a extrage şi pune cap-la-cap informaţii diverse pentru a construi un nivel superior de înţelegere („tabloul de ansamblu”)

• Funcţionare Executivă slabă: secvenţionarea evenimentelor pentru organizarea/prioritizarea şi îndeplinirea unei sarcini

• Teoria Minţi: „În locul tău….” înţelegerea perspectivei altuia, empatie

Copii cu Tulburări din Spectrul Autist şi sindrom Asperger

CititPuncte tari:

*Fonetică *Decodare

Puncte slabe:

*Înţelegere *RecallMatematică

Puncte tari:

*Calcule

Puncte slabe:

*Aplicaţii *Concepte

ScrisPuncte tari:

*Gramatică *Scris pe litere *Punctuaţie

Puncte slabe:

*Lizibilitate *Organizarea ideilor

LimbajPuncte tari:

*Gramatică *Vocabular

Puncte slabe:

*Pragmatică *Semantică

Mini Test• Folosiţi calendarul?• Aveţi o listă a lucrurilor de făcut?• Aţi arătat vreodată o poză pentru a indica ce doriţi să mâncaţi dintr-un meniu?• Faceţi liste de cumpărături?• Aţi citit vreodată un semn pentru a determina pe ce bandă să vă încadraţi?• Folosiţi reţete pentru a găti ceva pentru o cină specială? Reveniţi la aceeaşi

reţetă data viitoare când doriţi să o faceţi?• Scrieţi note pentru membrii familiei pentru a le aminti ce trebuie să facă?• Scanaţi meniul într-un restaurant înainte de a comanda?• Aţi făcut vreodată o listă pentru copiii voştri pentru a vă asigura că totul se va

face sau se va face într-o ordine specificată?• Aţi pus vreodată o notă pe oglinda de la baie sau pe uşa pe care ieşiţi de obicei

pentru a vă aduce aminte de ceva?• Aţi asamblat vreodată ceva pe baza unei scheme pas-cu-pas? (bicicletă,

mobilier etc.)• Dacă văd — înţeleg.

•Strategii de bază

Idei• Învăţaţi limbajul în mod natural• Urmaţi elevul• Folosiţi-vă de evenimentele ce se întâmplă în mod natural (mese, punerea

jucăriilor la loc, a spune ceva altcuiva)• La început promptaţi explicit limbajul dorit• Folosiţi întăritori naturali• Ţineţi lucrurile dorite la vedere dar în afară de posibilitatea e a ajunge copilul la

ele• Daţi itemul sau mâncarea în părţi sau pentru pe durate mici –învăţaţi-i ‘pe rând’• Fiţi la nivelul copilului• Fugăriţi-vă, gâdilaţi-vă, săriţi pe minge, învârtiţi-vă în scaun • Faceţi pe prostul în mod creativ• Tăiaţi-i calea – cereţi-i să vă spună să plecaţi e acolo (nu-l împingeţi)• Păstraţi-vă aceleaşi cuvinte/etichete• Recompensaţi des ceea ce doriţi – fiţi atenţi să nu recompensaţi ce nu trebuie• Nu cereţi - Spuneţi• Fiţi entuziasmaţi dar autentici

Proceduri de operare standard

• Rutina de dimineaţă

• Rutina de sfârşit de zi

• Control săptămânal

Dificultăţi în viaţa de zi-de-zi

• Aptitudini sociale• Comunicare• Reglaj senzorial• Comportament

Indicii pentru comportament

• Necomplezenţă• În afara sarcinii• Inflexibilitate• Amânare• Dependenţă de prompt• Dezorganizare• Inadecvat social

Suportul vizual• Întăreşte indicaţia verbală

• Organizează rutinele zilnice

• Informează într-un format uşor de înţeles