INFECIILE DEGETELOR I MINII

NOIUNI DE ANATOMIE1.Structurile fasciale ale minii

Dorsal - dinspre superficial spre profund, se ntlnesc: fascia (aponevroza) dorsal a minii (mbrac tendoanele extensorilor, continund la nivelul minii fascia antebrahial) i fascia interosoas dorsal;Palmar dinspre superficial spre profund se ntlnesc aponevroza palmar i fascia interosoas palmar (ntre cele dou fascii interosoase se gsesc mm. interosoi);

Acest sistem fascial delimiteaz la nivelul minii dinspre posterior spre anterior urmtoarele spaii: spaiu subcutanat dorsal spaiu subaponevrotic dorsal spaii subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmar n trei loji: tenar, mediopalmar i hipotenar) spaiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce solidarizeaz aponevroza palmar la tegumentul palmei, esutul celulo-adipos fiind minimal).

2.Teaca fibroas a tendoanelor minii

3.Teaca sinovial

4.Tendoanele

ETIOPATOGENIEA. Factori determinani Stafilococul auriu cel mai frecvent implicat (50% din cazuri); interesare dermo-hipodermic i eventual osoas Streptococul - asociere frecvent a limfangitei Anaerobi - Bacteroides, peptococi alterare grav a strii generale, difuziune rapidVirusuri - herpes

B. Factori favorizaniPoart de intrare reprezint o condiie indispensabil pentru producerea infeciei (orice soluie de continuitate la nivel tegumentar), cel mai frecvent, cunoscut de pacient: plgi minore (micoze unghiale sau interdigitale, exces de manichiur, rostur, escoriaii, nepturi, tieturi), traumatisme diverse cu retenionare de corp strin, plgi contuze (cu devitalizri tisulare ntinse, fracturi, etc.), arsuri diverse, etc.; profesii predispuse: muncitori manuali, tenismeni, etc.Condiii locale: igien deficitar, contaminare cu corpi strini (pmnt, produse biologice, produse petroliere, substane caustice, etc.), tulburri vasomotoriiCondiii generale imunodeprimante: diabet, neoplazii, boli consumptive, tratament cu corticoizi sau chimioterapice, malnutriie, SIDA, vrste extreme, etc.; Particulariti anatomice: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale, articulaii, zone periunghiale), circulaie de tip terminal fr posibiliti de supleere (pulpa degetului )Greeli terapeutice: antibioticoterapie insuficient sau inadecvat, cldur sau masaje aplicate local (favorizeaz difuziunea cu apariie de complicaii locale i generale), toalet deficitar, drenaj ineficient, producere iatrogen de devitalizri.

MORFOPATOLOGIE Predomin leziunile distale (n 75% din cazuri ) infecii pulpare, periunghiale, subunghiale) i cele superficiale

Evoluia parcurge urmtoarele stadii:Faz congestiv: edem, hiperemie, infiltrat inflamator Faz supurativ: clinic apare fluctuena; durerea are un caracter pulsatil; apare puroiului, nconjurat de bariera fibrinoleucocitar (n caz de incompeten a ei se produc microtromboze perilezionale cu necroze tisulare consecutive i extindere centrifug a procesului inflamator-infecios, extensie favorizat i de condiiile anatomice locale)Faz de fistulizare (evacuare): uneori este urmat de cronicizarea procesului;Faz de cicatrizare i remodelare: apariie a esutului de granulaie, cu revascularizare prin angioneoformaie i epitelizare centripet; poate duce la apariie de cicatrici cheloide, cu suferine funcionale consecutive (retracii, anchilozri, dureri, etc.).

CLASIFICAREA PANARIIILORA. Dup localizare - distale - mijlocii - proximale - fa palmar sau dorsalB. Dup profunzime B.1 Superficiale intereseaz epidermul i dermul Forme : eritematos, flictenular, antracoid, periunghiale (paronichia lateral, eponichia bazal, subonichia subunghial)B.2 Subcutanate - afecteaz esutul celular subcutanat Sunt afectate pulpa degetelor i lojele falangiene proximale i mijlociiB.3 Profunde tenosinovita, osteita, artritaDe obicei, sunt complicaii ale celor superficiale

DIAGNOSTICUL CLINICSemne locale - de inflamaie - durere local- roea - cldur local- tumefacie - impoten funcionalFluctuena - este un semn local foarte important a crui apariie impune tratamentul chirurgicalSemne generale- febra- frisonul apare n formele grave, cu bacteriemie- tahicardie - tahipnee

DIAGNOSTICUL PARACLINICAnalize bacteriologice: frotiu colorat Gram, culturi cu antibiogram, etc.;Analize hematologice: leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare (neutrofilie) i a formulei Arneth, VSH crescut;Analize biochimice: markeri de inflamaie acut (fibrinogen, protein C reactiv, etc.), glicemie crescut, probe funcionale renale i hepatice alterate, etc.;Radiografii n incidene variate, eventual repetate n dinamic: arat eventuali corpi strini, leziuni osteoarticulare, etc.;Biopsii: utile n supuraiile trenante care nu rspund la tratamentul corect.

PRINCIPII DE TRATAMENTa) Profilactic: Tratarea corect a tuturor plgilor ce intereseaz degetele i mna cu urmrirea lor pentru 3-5 zile, corectarea tarelor asociate, creterea imunitii nespecifice i specifice, ameliorarea circulaiei la nivelul extremitilor;

b) Curativ

Conservator:Tratament general: antibioticoterapie, imunoterapie, vaccinare antitetanic (dac este cazul), compensarea deficitelor organice, etc.; se evit administrarea analgezicelor majore (mascheaz progresia infeciei);Tratament local: pansamente umede cu antiseptice , poziie procliv a minii (deasupra planului orizontal al cordului) meninut cu ajutorul unei earfe (n ortostatism) sau prin plasare pe o pern deasupra toracelui (n clinostatism), imobilizare pentru maxim 3 sptmni a oricrei supuraii profunde sau extensive pe atel gipsat n poziie fiziologic (semiflexie a degetelor, uoar extensie a minii, discret pronaie), kinetoterapie (mobilizare activ a degetelor neafectate, ca i a segmentelor afectate ct mai precoce dup stabilizare), fizioterapie (roentgenterapie antiinflamatorie n faza de celulit, etc.);

Chirurgical Indicat n caz de supuraii profunde, extensive, fistulizate, trenante const n practicare de incizii n punctul de maxim fluctuen - linia Marc Iselin - la jumtatea feei laterale) cu respectare a structurilor tendino-vasculo-nervoase i menajarea pliurilor

PANARIIILE SUPERFICIALEPanariiul eritematos

Etiologie streptococul; apare frecvent dup nepturiClinic zon de congestie dureroasTratament conservator comprese locale cu antiseptice

2. Panariiul flictenular

Clinic apare o flicten cu coninut seros sau purulentTratament excizia flictenei urmat de pansamente cu antiseptice

3. Panariiile periunghialeApar cel mai frecvent dup efectuarea manichiurei i sunt cauzate de Stafilococul auriuLocalizare Paronichia - lateral de unghieEponichia baza unghieiSubonichia subunghial

4. Panariiul antracoidApare pe faa dorsal a primei falange prin infectarea mai multor foliculi pilosebacei Clinic flicten cu coninut purulent centrat de un fir de prTratament incizie, debridare, pansamente

PANARIIILE SUBCUTANATEPanariiul pulpeiEtiopatogenie infecie produs de Stafilococul auriu ce se dezvolt n spaiile conjunctive dintre derm i periostul primei falangeClinic tumefacie local,durere pulsatil ce se accentueaz la palpare i n poziie decliv, fluctuen

TratamentConservator - n fazele iniialeChirurgical dictat de apariia fluctuenei Incizia principii :S dreneze eficientS evite secionarea tecii flexorilor S evite interceptarea nervilor (deget orb)

2. Panariiile lojilor falangiene2.1 Loj falangian mijlocie semne inflamatorii locale i generale; au tendina de a fuza dorsal; incizie dup linia Iselin urmat de drenaj pe lam

2.2 Loj falangian proximal pot fuza la nivelul comisurilor, situaie n care se impune incizia n Y

PANARIIILE PROFUNDE1.Panariiile tenosinovialeEtiologie Stafilococ, StreptococEste form anatomo-clinic foarte grav i destul de rar (tendonul i teaca sunt mai rezistente la infecie dect osul i articulaia), produs de obicei secundar unei supuraii vecine (mai rar prin inoculare direct); datorit particularitilor anatomice diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III i IV fa de tecile sinoviale ale policelui i degetului mic, panariiile tendinoase ale acestora au expresie clinic i tratament difereniate:

1.1 Tenosinovita degetelor 2,3,4

Clinic - semiflexie antalgic (deget n crlig), - tumefacia degetului - durere lancinant a ntregului deget, exacerbat prin apsarea fundului de sac sinovial proximal - durere intens la extensia pasiv a degetului (semnul clapei de pian ) - impoten funcional - febr i frisoane

TratamentConservator primele 2-3 zile - antibiotice, imobilizare, ridicarea miniiChirurgical dac simptomele nu dispar dup tratament conservator - incizii care deschid teaca sinovial urmate de lavaj cu antiseptice i drenaj

1.2Tenosinovita policelui i degetului mic Degetele 1 i 5 au teci digitocarpiene, care ajung la antebra trecnd pe sub ligamentul transvers al carpului pe care l depesc cu 5-6 cm risc mai mare de fuzare att la nivelul palmei ct i n regiunea antebraului

Manifestare iniial prin impoten funcional (mai important n cazul policelui) cu uoar flexie i durere vie la tentativa de extensie a degetului iradiat longitudinal pe traiectul sinovialei; Tumefacie masiv a eminenei tenare sau hipotenare, cu limfangit a feei anterioare a antebraului ce este deasemenea tumefiat pe partea radial sau ulnar Tratamentul chirurgical - efectuat sub anestezie general endovenoas, presupune deschiderea tecii n dou locuri: n regiunea antebraului (incizie longitudinal lung de 8-9 cm ce pleac de la 1-2 cm de plica de flexie a pumnului i este plasat pe marginea radial sau ulnar, cu abordare a fundului de sac antebrahial al tecii) i n regiunea palmar (incizie longitudinal pe 3-4 cm imediat medial de eminena tenar cu menajare a N.median i intrare n bursa radial, respectiv incizie longitudinal la nivelul eminenei hipotenare cu ptrundere n bursa ulnar), cu lavaj al tecii, drenaj, imobilizare a minii pe atel n poziie fiziologic, pansament antiseptic, antibioticoterapie forte

2. Panariiul osos (osteita)Supuraie cantonat la nivelul oaselor degetelor care apare dup panariii superficiale neglijate terapeutic.Clinic fistul trenant aprut dup un panariiu subcutanatRadiografia evideniaz leziunea osoasTratament incizii bilaterale, care s asigure un drenaj eficient - extragerea sechestrului osos - imobilizare - amputaie/dezarticulaie cnd osul este distrus complet

3. Panariiul articular (artrita supurat)Infecia dezvoltat la nivelul articulaiilor interfalangiene sau metacarpofalangiene prin inocularea germenului Stafilococ prin propagare de la un focar de vecintate sau prin inoculare hematogenClinic durere i limitarea micrilor la nivelul articulaiei respective; creterea mobilitii articulaiei denot afectare severTratamentul iniial conservator - chirurgical artrotomie (se deschide capsula articular pe faa dorsal a degetului, drenaj, lavaj cu antiseptice) sau rezecia articulaiei (se ndeprteaza captul falangei sau metacarpianului)

FLEGMOANELE MINIIClasificareFlegmoane superficiale - palmare - dorsaleFlegmoane profunde - loj tenar - loj hipotenar - mediopalmare pre- i retrotendioase - comisurale

1. Flegmonul lojii tenare (Dolbeau) Cantonare a puroiului n loja tenar de unde fuzeaz n spaiul comisural al policelui sau n profunzime n teaca flexorului lung al policelui (tenosinovit) Clinic - durere (spontan sau la flexia/adducia policelui), tumefacie cu ndeprtare a policelui de restul degetelor i ngreunare pn la dispariie a opoziiei policelui (funcia de opoziie se reia dup drenarea puroiului, persistnd doar n cazul complicrii cu o teosinovit), febr Tratamentul const n incizie la nivelul lojei n plin fluctuen posibil cu contraincizie n primul spaiu intermeta-carpian dorsal i drenaj transfixiant (ntruct aceast tehnic este foarte delabrant pentru musculatura lojei, se recomand realizarea a dou incizii paralele cu plica comisural, una palmar i cealalt dorsal, cu deschidere larg pentru drenaj adecvat i pstrare a pliului interdigital n scopul evitrii retraciilor ulterioare ce ar altera mobilitatea policelui), cu imobilizare i antibioticoterapie.

2. Flegmoanele regiunii mediane a miniiFlegmoane comisurale

Loja comisural reprezint regiunea anatomic situat imediat proximal de comisurile degetelor II-III, III-IV, IV-V): nsmnare fie prin fuzare de la un panariiu subcutanat al primei falange a degetelor II-V, fie prin suprainfectare a unei btturi ( muncitori, tenismeni etc adesea inoculare prin roadere a btturii) Clinic - tumefacie dureroas i ndeprtare a comisurii (imposibilitate a apropierii degetelor) Tratamentul const n evacuarea coleciei sub anestezie general i.v., anestezie loco-regional a N. median (efectuat pe linia median a antebraului lng tendoane) sau anestezie local prin efectuare de incizie anterioar i contraincizie posterioar cu deschidere a spaiului comisural, lavaj antiseptic, drenaj transfixiant, imobilizare pe atel, antibioticoterapie (vezi i incizia n Y n cazul panariiului complicat cu flegmon comisural); trebuie atenie pentru a nu deschide accidental teaca sinovial cu nsmnare iatrogen a ei

b) Flegmon retrotendinos (profund) Este mai grav deoarece este ascuns i poate s fuzeze uor spre antebra. Obinuit complic o tenosinovit a degetelor II-IV prin ruperea spontan a fundului de sac proximal al teciiClinic - tumefacie palmar fr semne evidente tegumentare, cu intensificare a durerilor, impoten funcional a ntregii mini i alterare brusc a strii generale (febr mare, frisoane); n cazul tratamentului chirurgical iniial al unei tenosinovite urmat de evoluie nefavorabil trebuie reintervenit cu lrgire longitudinal a inciziei existente, debridare larg a spaiului retrotendinos i drenaj adecvat

c) Flegmonul pretendinosClinic - semne tegumentare mai evidente, durere cu caracter progresiv, flexie dificil a degetelor i policelui; posibil fuzare la antebraTratament - incizie palmar n zona de maxim fluctuen i explorare atent cu stilet butonat (trebuie cutat eventualul fund de sac proximal de la nivelul carpienelor); n cazul coleciilor limitate se prefer incizia transversal, altfel fiind mai util incizia longitudinal prelungit pn la carp (grevat ns de riscul producerii de cicatrice retractil), cu drenaj adecvat.

3. Flegmonul spaiului hipotenarInoculare produs adesea la nivelul unei soluii de continuitate posttraumatice (pumn n mas sau n geam, etc.); Clinic - tumefacie, durere; Tratament chirurgical (incizie longitudinal pe zona de maxim fluctuen la nivelul eminenei hipotenare, lavaje antiseptice, pansament), imobilizare i antibioticoterapie