7575757575Actualit\]i

7676767676 Timi[oara, 2005

ncercri de a localiza i delimita UPU n cadrulserviciilor medicale, urmtoarele definiii se remarcprin sintez i concizie:

Departamentul de Urgen (D.U.) - este ariade ngrijiri medicale care ntmpin nevoile pacienilorce nu suport programare (American Medical As-sociation).

Medicul de Urgen - recunoate, evalueaz,ngrijete i ndrum pacienii cu afeciuni i/sau leziuniacute (American College of Emergency Physicians-1976).

Dac vorbim despre funciunea Departamentuluide Urgen, aceasta cuprinde urmtoarele etape,organizate ntr-o aparen logic: 1.nregistrare, 2.triaj,3.evaluare, 4.investigaii, 5.diagnostic, 6.atitudineterapeutic. Justificarea atributului aparen esteaceea c, n timp real, mai ales atunci cnd vorbimdespre pacientul critic, lucrurile stau diferit n sensulc toate etapele decurg cvasi-simultan (mai alesatitudinea terapeutic) i nici una nu ateapt sfritulprecedentei.

TRIAJUL

Const n clasificarea i direcionarea/dispecerizarea pacienilor corespunztor nevoilormedicale. Dei are ca i denumire conotaii peiorative,triajul este o component esenial a organizriiDepartamentului de Urgen (D.U.). Triajul medicalal pacienilor, folosit iniial ca instrument de gestiunea situaiei n accidentele colective i dezastre, sedovedete util de fiecare dat cnd exist oneadecvare ntre nevoi i resurse (umane saumateriale) i n consecin circumstana impuneateptare i prioritate. Sintetiznd, triajul este odecizie deopotriv administrativ i medical i estedeterminat de 1.numrul mare de pacieni, 2.gradulvariabil de urgen medical, 3.resursele limitate despaiu , 4.personal i tehnic medical.

Deoarece aciunea de triaj este o deciziecomplex i de multe ori determinant pentru evoluiaulterioar a cazului, are nevoie de criterii de triaj.Dei, n fapt, triajul rmne o problem de experienclinic i de anticipare a traseului optim pe careurmeaz s l parcurg un pacient, criteriile de triajapar n ncercarea de a sistematiza i din nevoia de aelimina, n ct mai mare msur, componentasubiectiv a deciziei. Ca i criterii obiective, semnelevitale i scorurile patologice se asociaz inevitabilcomponentei subiective, reprezentat deopotriv deexperien clinic i de circumstane care in att depacient, ct i de particularitile de organizare alepersonalului fiecrui spital. Aceste criterii suntdestinate pe de o parte s ierarhizeze riscul vital i

dicteaz timpul de reacie. Pe de alt parte suntutile n dispecerizare, n funcie de circumstanapatologic. De cele mai multe ori criteriile care sedovedesc utile i implicit funcionale sunt simple iclasific cazuistica n mod relativ grosier.(i.e.traumatic versus non-traumatic, pacient ambulantsau pe targ etc.).

Dac semnele vitale, valabile att pentrucircumstanele non-traumatice, greu sistematizabile,ct i pentru cele traumatice sunt un instrumentobiectiv general valabil, scorurile sunt concepute maiales pentru circumstanele traumatice.

Scorurile patologice sunt o practic universalrspndit n ultimele decenii, i n cazul triajului, auacelai caracter de simplitate. n acelai timp, avndn vedere faptul c momentul triajului apare nainteaoricrui bilan lezional, scorurile anatomice nu iigsesc locul, utilitatea practic fiind de parteascorurilor fiziologice.

Scorul CRAMS ia n considerare urmtoriiparametri fiziologici cu punctajele respective: CIRCULAIE

2. Timp de reumplere capilar normal (100mmHg

1. Timp de reumplere capilar intarziat i85

7777777777Actualit\]i

7878787878 Timi[oara, 2005

pune o succesiune logic a etapelor: suspiciunea uneiafectri organice, diagnosticul de organ, tipul de afec-tare a organului, severitate, acutizri, eventualitatea risculuivital, aciune terapeutic, n cazul pacientului criticsuccesiunea etapelor este parcurs n sens invers.Aceasta, tocmai n scopul ca n situaia de risc vital prio-ritatea s devin evaluarea primar i meninerea func-iilor vitale i n acest fel meninerea n via a pacien-tului care s aib ulterior i un diagnostic etiologic.

In timp real, medicul de urgen este pus n per-manen n faa urmtoarei dileme: Raionament ver-sus Aciune care raport, n cazul pacientului critic,este net n favoarea aciunii terapeutice i n detri-mentul timpului de evaluare. Avansnd n sens descres-ctor din punct de vedere al gravitii, spre pa-cientul non-urgent exista loc pentru o abordare maiclasic.

Se pune ns problema dac pacientul are per-spective mai bune n cazul n care este subiectul uneiaciuni terapeutice decorticalizate, sau mai potrivit,insuficient justificate fiziopatologic? Rspunsul esteda, pe de o parte datorit consecinelor inaciunii ipe de alt parte datorit algoritmelor i/sauprotocoalelor care nmagazineaz un bagaj de evidenclinic verificat.

n aceste situaii, de abordare agresiv a unuipacient critic la care nevoia de intervenie creteproporional cu gradul de gravitate a circumstaneipatologice, marja de eroare scade. Pentru a gira nsprofesional i moral o asemenea marj de eroarengust i o astfel de atitudine agresiv, este necesars avem n fata patternul evolutiei pacientului gravcare de multe ori se desfoar ntr-un interval detimp de ordinul minutelor.

Aceast reprezentare grafic, simplist schema-tizat, urmarete progresia unor semne vitale, astatusului mental i metabolic pe msur ce pacientulse apropie de exitus n cel mai comun tip de evolutie,prin prabuire hemodinamic. Este evident faptul can absen interveniei imediate ,decesul este inevitabil.

Trebuie menionat faptul ca acest deznodmnt,cu totul comun pentru medicul de Terapie Intensiv,are o cu totul alta conotaie psiho-emoional n D.U.n conditiile n care acesta are loc n cateva minute dela prezentare, nu s-a formulat nici un diagnostic, nu s-a generat o foaie de observaie i nu n ultimul rndfamilia nu e pregtit pentru el.

ISTORIC EVALUARE

Depit fiind problema riscului vital, devineprioritar diagnosticul. n aceast etap sursele deinformaie sunt n centrul ateniei. Este clasic ivalabil afirmaia c 85% din diagnostic provine dinistoricul circumstanei patologice. Anamneza pacien-tului critic, urgent i chiar acut (conform categoriilormai sus menionate) pierde caracterul de sursexclusiv a informaiilor. De multe ori dialogul estedificil i chiar imposibil , statusul mental i psiho-emoional al subiectului fiind deficitar. Deiinformaiile oferite de pacient nu sunt neglijabile, devinprioritare cele oferite de personalul medical din ariaprespital, aparintori i/sau martori ai evenimentuluiacut. Detaliile despre locul i circumstaneleevenimentului, mecanismul de leziune, origineasocial(anturaj)-economic i cultural pot fi relevante

7979797979Actualit\]i

8080808080 Timi[oara, 2005

CONCLUZII

Eterogenitatea pacienilor prezentai i a situaiilorcare se creeaz n D.U. face ca desfurarea activitiis fie cel puin dificil, dac nu chiar haotic n absenaanalizrii unor scenarii i tipologii cunoscute.Exemplele sunt numeroase: politraumatisme,intoxicaii, multipli pacieni rezolvai simultan deacelasi medic, accidente colective, pacieni violeni,manipulativi(simulanti), care refuz tratamentul, nstare de ebrietate, cu tentative suicidale, cazuri sociale(cu potenial de contaminare), contagioi (VHB, HIV),deinui, probleme medico-legale (alcoolemii) etc. .Toate aceste categorii pot fi nglobate sub denumireade pacient dificil i dificultatea rezid nu att nproblematica strict medical ct n problemele conexecare trebuie soluionate i acestea n mod unitar.Rezultatul acestei analize concretizate n protocoaleare rolul de a ghida practicianul care n funcie departicularitile circumstanei poate s se abat de laele sau nu. Cazuistica devine sistematizabil iactivitatea, dac nu ordonat, cel puin controlabil.Dac scopul este furnizarea de servicii medicale laun anumit standard atunci este inevitabil tentativa

de standardizare. n acest sens, fr o prefigurare,un cadru mental prestabilit, acest scop este imposibilde atins. Pe de alt parte, mbuntirea perspectivelorpacientului critic prin promptitudinea cu care se instituiemsurile de sustinere a funciilor vitale, ca i scop alD.U. nu poate avea loc fr identificarea acestuia ntimp util i crearea unui culoar prioritar al acestuiactre resursele adecvate de personal i tehnicmedical.

BIBLIOGRAFIE

1. Dailey HR. Approach to the patient n the emergencydepartment. In: Rosen P, Barkin RM, ed. Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice, Mosby Year Book, 1992, p.2237.

2. Van Camp LA, Delooz H. Current trauma scoring systems andtheir applictions: a review. In: Berlot G, Delooz H., Gullo A.,editors. Trauma Operative Procedures. New York: Springer,1999, p.319.

3. Sue DY, Bongard FS. Philosophy & Principles of Critical Care.In: Sue DY, Bongard FS, eds. Current Critical Care Diagnosis& Treatment. Lange Medical Books/ Mc Graw Hill, 2002,p. 114.

4. Dailey HR. Approach to administration in the emergencydepartment. In: Rosen P, Barkin RM, editors. EmergencyMedicine - Concepts and Clinical Practice. Mosby Year Book,1992, p.6578.