Formular de Anamneza

I. Date de identificare:Nume si prenume client:__________________________________Data nasterii:_________________; Frati/surori:_____________________________________Adresa:_____________________________________________________________________Boli ale copilariei:__________________Evenimente in timpul nasterii__________________Evenimente majore cu risc pentru sanatate din copilarie:______________________________Obiceiuri alimentare:__________________________________________________Schimbări în obiceiul alimentar________de ce__________când_________cu ce alimente___________________ Conditii de viată:_____________________________________________________________Somnul: cantitativ(ore):_________; calitativ:_______________________________________Tulburari de somn______________________________ de cand________________________ Alte tulburari de comportament__________________________de cand__________________ II. Evenimente relevante din copilaria mica: ► un eveniment pe care si-l aminteste cu placere:

Cabinet de Consiliere Psihologica Alina Mihaela Munteanu 1

► un eveniment traumatizant:

► amintiri relevante despre cum se purtau parintii cu clientul(cu ce parinte se identifica):

• cum il motivau:

• cuvinte cu care il rasfatau:

• cuvinte folosite de parinti pentru a-l certa:

• modalitati de pedeapsa folosite de parinti(ce respinge la parinti):

• reprosuri pentru mama:

• reprosuri pentru tata:

• existenta Complexului lui Oedip(specificati modul de manifestare):

Formular de Anamneza

► amintiri relevante despre scoala, relatia cu colegii si profesorii:•ce simte cand isi aminteste de scoala:_____________________________________________•ce amintiri placute relevante are despre scoala si colegi:_________________________________________________________________________________________________________•ce amintiri neplacute are legate de scoala:_________________________________________

III. Evenimente relevante din adolescenta: ► motivatii care ghideaza studiul:

► persoane care sustin studiul:

► persoane considerate model:

► ce vise are:

► amintirea care este resursa de eustress:

► activitati de eustress:

► surse de stres:

► modalitati de manifestare a stresului(psihosomatic):

► fobii:

► obiecte tranzitionale:

► semne de anxietate(manifestari psihosomatice, tulburari de personalitate):

► semne de depresie(corelatie cu episoade depresive din copilarie; istoric genetic al depresiei; evenimente majore traumatice):

► modalitati de compensare a frustrarilor:

► modalitati de aparare:

IV. Alte aspecte relevante observate:

Cabinet de Consiliere Psihologica Alina Mihaela Munteanu 2