U.M.F. CAROL DAVILA BUCURETI Facultatea de Medicin Dentar

Clinica de Protetic Dentar Mobil

As. Dr. OANA-CELLA ANDREI Prof. Dr. MIHAELA PUNA Medic Primar Medic Primar

Doctor n Medicin Dentar Doctor n tiine Medicale

PROTEZA SCHELETAT CU CAPSE N EDENTAIA

TERMINAL

Editura 2007

Colaborator/ consultant tehnic de specialitate:

Tehnician dentar Bogdan-Mihail Dobrin (laborator privat)

CUPRINS

INTRODUCERE .................................................................................. 1

CAP. 1. Etapele clinice i tehnice ale realizrii protezei cu capse ... 3

CAP. 2. Consultaia .............................................................................. 7

CAP. 3. Extracia dinilor irecuperabili i protezarea provizorie. 24

CAP. 4. Proiectarea propriu-zis a protezei .................................... 31

4. 1. Analiza la paralelograf ............................................................................ 36 4. 2. Proiectarea eilor protezei ca numr i extindere.................................. 39 4. 3 . Proiectarea sprijinului ............................................................................. 57

4. 3. 1. Sprijinul muco-osos ......................................................................................58 4. 3. 2. Sprijinul dento-parodontal ..........................................................................60 4. 3. 3. Sprijinul mixt ................................................................................................64

4. 4. Proiectarea meninerii .............................................................................. 65 4. 5. Alegerea conectorului principal i stabilizarea ...................................... 75 4. 6. Refacerea protetic a breelor suplimentare.......................................... 88 4. 7. Influena designului protezei asupra igienei........................................... 92

CAP. 5. lefuirea dinilor stlpi i amprenta elementelor de

agregare ............................................................................................... 96

CAP. 6. nregistrarea ocluziei cu abloane .................................... 102

CAP. 7. Proba componentei metalice a elementelor de agregare 107

CAP. 8. Proba componentei fizionomice a elementelor de agregare

............................................................................................................ 110

CAP. 9. Amprenta funcional pentru realizarea scheletului...... 114

CAP. 10. Proba scheletului metalic................................................. 125

CAP. 11. nregistrarea ocluziei cu valurile de cear montate pe

schelet................................................................................................. 132

CAP. 12. Proba machetei. ................................................................ 140

CAP. 13. Proteza la gata .................................................................. 146

CAP. 14. edina de instruire .......................................................... 150

CAP. 15. Dispensarizare, accidente i reparaii ............................ 158

CAP. 16. Concluzii............................................................................ 164

BIBLIOGRAFIE .............................................................................. 171

ABREVIERI UTILIZATE N TEXT

ADM = aparat dento-maxilar

ATM = articulaie temporo-mandibular

DVO = dimensiune vertical de ocluzie

DVR = dimensiune vertical de repaus

IM = intercuspidare maxim

PPA = protez parial acrilic

PPS = protez parial scheletat

RIMO = relaii intermaxilare de ocluzie

RC = relaie centric

ZOE = past de zinc oxid-eugenol

1

INTRODUCERE

Lipsa de dini este o boal care se vindec prin protezele dentare.

Pregtirea protezelor este o ocupaie de meserie, ns ea numai atunci poate deveni factor de vindecare, dac izvorte din indicaii medicale.

Edentaia terminal (edentaia de clasa I i a II-a Kennedy) este o situaie clinic extrem de frecvent n patologia edentaiei pariale ntinse i se ntlnete din nefericire la vrste din ce n ce mai tinere, uneori chiar n jurul vrstei de 40 de ani (n mod excepional chiar mai devreme). Dei medicina dentar pare s se ndrepte tot mai mult spre soluii de tratament prin implante, avnd n vedere c factorul financiar este decisiv va mai trece probabil destul timp pn ca adresabilitatea acestui tip de tratament s se generalizeze. Clasic, edentaia parial terminal ntins necesit tratament cu proteze pariale mobilizabile. Aceste proteze pot fi acrilice ancorate cu croete din srm dac se doresc a fi provizorii sau de diagnostic sau proteze scheletate ancorate cu croete turnate sau cu sisteme speciale de meninere, sprijin i stabilizare. Afectarea deosebit a funciilor aparatului dento-maxilar la pacientul edentat terminal neprotezat i n special a masticaiei i automeninerii relev importana restaurrii

acestora n cel mai scurt timp posibil de la instalarea edentaiei. n ultimii ani exigenele estetice ale pacienilor au crescut influennd deosebit de mult opiunea terapeutic. Pacienii au devenit foarte interesai de imaginea lor i se orienteaz spre soluii de tratament care nu sunt observabile de ctre un nespecialist de la o distan normal de conversaie. n acest sens numrul protezelor scheletate cu sisteme speciale de meninere, sprijin i stabilizare a crescut n defavoarea celor cu croete turnate. Sistemul de meninere de tip caps, n varianta sa actual, se bazeaz pe friciunea ecuatorial dintre o patrice sferic metalic i o matrice din plastic care se poate schimba cu uurin dup un anumit timp de utilizare. Utilizat n edentaia

2

terminal acest sistem este avantajos datorit formei sferice a patricii deoarece permite eii terminale o uoar micare de nfundare fr a solicita dintele stlp funcionnd astfel ca un ruptor de fore. Pacientul purttor de protez scheletat trebuie contientizat asupra necesitii de a contribui la meninerea rezultatelor obinute prin msuri permanente de ngrijire i igien a protezelor, prin pstrarea contactului cu medicul dentist pentru eventuale situaii neprevzute i prin revenirea periodic la cabinet n cadrul unui program de dispensarizare.

Proteza parial scheletat cu capse reziliente este o metod de tratament versatil, cu un raport corect calitate-pre i de asemenea indicat pentru pacieni aproape indiferent de vrst. Tendinele n stomatologia modern s-au modificat fa de acum 20-30 de ani n favoarea meninerii ct mai mult timp posibil pe arcad a dinilor naturali i astfel a scderii utilizrii protezei totale n favoarea protezei pariale scheletate.

Obiectivele tratamentului cu protez parial scheletat sunt recuperarea funcionalitii aparatului dento-maxilar, mbuntirea esteticii i, cel mai important, pstrarea sntii esuturilor dento-parodontale i muco-osoase.

3

CAP. 1. Etapele clinice i tehnice ale realizrii protezei cu capse

Etapele clinice i tehnice de realizare a protezei cu capse nu pot fi desprite dect cel mult din punct de vedere didactic. n absena unei colaborri ntre medicul dentist i tehnicianul dentar bazate pe competen, respect reciproc i nelegere a fazelor de lucru (timpi, manoper, aparatur i materiale) proteza cu capse nu poate fi realizat la parametri optimi.

ETAPE CLINICE I DE LABORATOR C. 1. Consultaie: - amprente pentru modele de studiu; - radiografii.

L. 1. Turnarea modelelor de studiu - confecionarea abloanelor preliminare de ocluzie.

C. 2. Consultaie: - nregistrarea ocluziei cu abloane de ocluzie; - plan de tratament; - analiza preliminar orientativ la paralelograf.

L. 2. Montarea modelelor de studiu n articulator (de elecie: ocluzorul de unic folosin) cu ajutorul abloanelor de ocluzie preliminare.

C. 3. Extracia dinilor irecuperabili i amprenta pentru protezarea provizorie.

L. 3. Realizarea protezelor provizorii (n funcie de protezare care poate fi fix sau mobil exist una sau mai multe etape; uneori se poate realiza o protez provizorie fix de dimensiuni mai reduse i prin metoda direct fr a implica laboratorul).

4

C. 4. lefuirea dinilor stlpi i amprenta funcional pentru elementele de agregare fixe.

L. 4. Turnarea modelelor de lucru (funcionale) pentru elementele de agregare:

- confecionarea abloanelor de ocluzie pentru realizarea elementelor de agregare.

C. 5. nregistrarea ocluziei cu abloane: - nregistrarea relaiilor intermaxilare de ocluzie (RIMO); - analiza la paralelograf cu stabilirea de ctre medic a axei de inserie a

protezei n care se vor freza machetele elementelor de agregare.

L. 5. Montarea modelelor de lucru n articulator: - modelarea n cear a machetelor elementelor de agregare; - poziionarea sistemelor speciale pe machetele elementelor de agregare la

paralelograf n axa de inserie; - frezarea pragurilor orale i a interlock-urilor pe machetele elementelor de

agregare la paralelograf n axa de inserie; - pregtirea machetelor pentru ambalare (lipirea tijelor de turnare,

detensionarea machetei); - ambalarea; - prenclzirea i nclzirea tiparului;

- turnarea;

- prelucrarea;

- transferul componentei metalice a elementelor de agregare n vederea frezrii;

- frezarea pragurilor orale i a interlock-urilor la paralelograf n axa de inserie fr a le finisa.

C. 6. Proba metalului. L. 6. Realizarea prii fizionomice:

5

- realizarea componentei fizionomice a elementelor de agregare; - finisarea i lustruirea pragurilor orale i a interlock-urilor.

C. 7. Proba prii fizionomice: - proba de ocluzie i culoare.

L. 7. Lustruirea i finisarea componentei fizionomice. C. 8. Amprenta cu alginat n lingur universal pentru confecionarea

lingurii individuale. L. 8. Turnarea modelului pentru lingura individual: - realizarea lingurii individuale.

C. 9. Adaptarea lingurii individuale i amprenta funcional. L. 9. Turnarea modelului funcional: - ndiguirea i cofrarea lingurii individuale; - turnarea modelului funcional; - folierea i deretentivizarea modelului funcional; - duplicarea modelului funcional; - realizarea modelului duplicat din mas de ambalat; - uscarea i durificarea modelului duplicat; - modelarea machetei scheletului metalic al protezei; - pregtirea machetei pentru ambalare (lipirea tijelor i conului de turnare,

detensionarea machetei); - ambalarea; - prenclzirea i nclzirea tiparului;

- turnarea;

- prelucrarea.

C. 10. Proba scheletului metalic. L. 10. Pregtirea pentru nregistrarea ocluziei: - adugarea de cear de ocluzie (valuri) n zona eilor. C. 11. nregistrarea ocluziei cu valurile de cear montate pe schelet.

6

L. 11. Montarea n articulator: - realizarea machetei prii fizionomice;

- realizarea machetei eilor.

C. 12. Proba machetei. L. 12. Pregtirea i finisarea machetei n vederea ambalrii: - ambalarea; - scurgerea cerii i izolarea tiparului;

- introducerea acrilatului n tipar; - polimerizarea;

- dezambalarea; - prelucrarea i lustruirea.

C. 13. Proteza la gata: - adaptarea n ocluzie;

L. 13. Lustruirea zonelor retuate. C. 14. Proteza la gata: - cimentarea definitiv; - instruciuni pentru pacient.

C. 15. Retuuri i dispensarizare. L. 14. Lustruirea zonelor retuate, cptuirea periodic i schimbarea

matricilor.

7

CAP. 2. Consultaia

Consultaia este din punct de vedere medical o etap la fel de important ca toate celelalte etape care i urmeaz n obinerea unui succes terapeutic cu ajutorul protezei cu capse; i totui ea este frecvent neglijat dintr-o serie de motive mai degrab subiective. Este util s insistm deci asupra importanei acesteia prin sublinierea ctorva aspecte practice.

n edentaia parial ntins sunt necesare dou edine de consultaie (primar i secundar).

Consultaia primar reprezint n cele mai multe situaii primul contact al pacientului cu medicul i cabinetul respectiv. Este desigur de dorit ca pacientul s se adreseze medicului dentist n urma unei recomandri venite din partea unei persoane din anturaj n care acesta s aib ncredere. Colaborarea cu un pacient care a intrat n cabinet pur i simplu pentru c l-a observat din strad este mult ngreunat att de stresul i nencrederea crescute ale acestuia ct i de valoarea sczut pe care o atribuie dinilor si, mai ales n situaia unei edentaii ntinse.

Indiferent de persoana care i-a recomandat medicul respectiv, pacientul vine pentru prima dat la cabinet stresat de experiena stomatologic anterioar i de sentimentul c se aventureaz n necunoscut. Din acest motiv este foarte important

mediul ambiant al cabinetului care trebuie s inspire att linite ct mai ales curenie. De asemenea este critic faptul c nu trebuie s se fac nici un fel de manevre ireversibile (cu excepia unei prezentri n urgen, situaie n care se va trata dintele n episod dureros dar numai dup efectuarea anamnezei). n nici un caz nu se recomand nceperea preparrii dinilor stlpi n aceast edin de consultaie preliminar indiferent ct de cooperant pare a fi pacientul i nici elaborarea unui plan de tratament n acest timp scurt (o or) n care medicul nu a avut timp s coroboreze datele clinice i radiologice i s ajung la o concluzie terapeutic. De asemenea nu se va ncepe nici un tratament nainte ca pacientul

8

s neleag procedurile i s-i dea acordul n scris att pentru soluia de tratament ct i pentru costul estimativ al acestuia.

n general aceast prim consultaie trebuie s dureze o or n care pacientului s i se solicite date de anamnez, s i se indice radiografii i s i se ia amprente pentru modele de studiu i diagnostic. Aceste amprente se pot lua cu alginat dac laboratorul este situat n incint sau dac medicul sau asistenta le pot turna la finalul consultaiei, altfel este mai bine s fie luate cu siliconi (eventual prin tehnica de splare). nainte de a lua amprente pacientul trebuie fcut s neleag care este rostul investigaiilor suplimentare (fotografii, radiografii i modele de studiu) i informat asupra costurilor pe care acestea le implic n plus fa de costul consultaiei propriu-zise. Aceste informaii i se vor da pacientului n timp ce este aezat pe fotoliul dentar pentru a nu se nelege c nu fac parte din timpul care i este alocat. Este foarte util fotografierea pacientului n aceast faz

iniial pentru a avea la dispoziie att un document n plus ct i un reper important la care s ne raportm pe parcursul tratamentului i n final (Fig. 2.1.). Pentru a fi fotografiat pacientul trebuie s i dea de asemenea acordul n scris.

Nu este recomandabil s facem n aceast etap nici un fel de afirmaii decisive legate de diagnosticul final, de planul de tratament sau de costurile acestuia tiut fiind c examinarea radiografiilor modific de cele mai multe ori diagnosticul de edentaie deci consecutiv i planul de tratament i costurile (Fig. 2. 2.). Dac pacientul insist medicul trebuie s-i explice acest lucru cu rbdare dar ferm. Chiar dac revenirea asupra diagnosticului iniial este influenat evident de examenele complementare ea l va face pe pacient ca nespecialist s cread c medicul este nesigur i deci nepregtit i va ngreuna inutil colaborarea. De asemenea, timpul acordat consultaiei primare crete nejustificat, l obosete pe medic iar pe pacient l face s uite o parte din informaiile primite. Consultaia primar i este n primul rnd necesar medicului pentru a-i aduna datele clinice i

9

a le corobora n vederea stabilirii ulterioare a diagnosticului, dar mai ales pentru a lua contact cu tiparul comportamental al pacientului.

Fig. 2. 1. Aspect iniial elocvent pentru medic; fotografii document.

Fig. 2. 2. Extraciile modific diagnosticul de edentaie.

ntre consultaia primar i cea secundar nu este bine s treac o perioad de timp mai mare de 2-3 zile. n acest interval pacientul i face radiografiile. Solicitarea de ctre acesta a unui interval mai mare ntre consultaii sau imposibilitatea de a preciza un termen (fr un motiv ntemeiat) este un indicator asupra seriozitii i determinrii sale sczute n ceea ce privete rezolvarea problemelor dentare. n absena radiologiei din incint pacientul trebuie orientat ctre unul din centrele cu care medicul colaboreaz de obicei i de al cror profesionalism i siguran este convins.

Radiografiile solicitate pacientului n edentaia parial ntins sunt de obicei radiografiile retroalveolare simple de bilan dentar complet nsoite de o radiografie panoramic. n funcie de datele din anamnez precum i din cele obinute la consultaie mai putem indica i alte incidene. Pacientul trebuie fcut s neleag c aceste informaii suplimentare sunt indispensabile stabilirii diagnosticului i elaborrii unui plan de tratament corect; uneori aceast etap este ngreunat de prezena unei mentaliti cvasigeneralizate privitoare la nocivitatea iradierii. I se va explica pacientului c va fi protejat cu un or de plumb i c

10

expunerea este oricum limitat. Dac n urma tuturor explicaiilor pacientul refuz

totui examenul radiografic complet este din pcate mai indicat s renunm la a-l trata protetic deoarece proteza cu capse este un tratament complex ale crui costuri i durat nu pot fi riscate de ctre medic. Acest refuz indic n fapt o nencredere mascat n capacitile medicului ori un atare punct de plecare compromite orice posibilitate de succes a relaiei medic-pacient. Este mai bine ca pacientul s aib timp de gndire pentru a-i da seama c sntatea sa este principala preocupare a medicului, c este n propriul lui interes ca medicul s dispun de informaii ct mai complete i n consecin, dup ce a luat o decizie, s revin cu un telefon.

Preluarea datelor de la pacient este bine s se fac n form scris, la fel i acordul acestuia cu soluia de tratament dup ce aceasta a fost stabilit. Examenul clinic cuprinde evaluarea antecedentelor medicale fiziologice i patologice ct i a istoricului stomatologic al pacientului. Este foarte util n

practic o foaie de observaie alctuit din 2 pri, una care va fi completat i semnat de ctre pacient, iar cealalt de ctre medic. Foaia de observaie care va fi completat de pacient va fi numit eventual Fia Personal i va cuprinde ntrebri formulate pe nelesul acestuia.

Nr. Data:

FI PERSONAL

1 Nume

2 Prenume

3 Adres domiciliu

4 Telefon domiciliu

5 Adres serviciu 6 Telefon serviciu

11

7 Telefon mobil

8 Ocupaia 9 Data naterii

10 Recomandare

11 Medic de familie Nume Adres cabinet Telefon

___________________________________

___________________________________

___________________________________

___________________________________

12 Persoan de

contact n caz de urgen

Nume Telefon

___________________________________

___________________________________

n preocuparea noastr de a oferi cele mai bune servicii stomatologice pentru pacienii notri, le solicitm acestora s completeze chestionarul urmtor. V

rugm s rspundei la ntrebri ct mai exact posibil. Dac avei nelmuriri sau ndoieli, marcai csua POATE.

Rspuns # ntrebare

DA NU POATE 1 Suntei n tratament pentru orice fel de

mbolnvire sau ai fost n ultimele 12 luni?

2 Ai fost la control medical n ultimele 12 luni?

3 S-a schimbat ceva n starea dumneavoastr de sntate n ultimele 12 luni?

12

Rspuns # ntrebare

DA NU POATE 4 Luai regulat orice fel de medicamente, cu sau

fr reet?

Dac da, v rugm notai n spaiul subiacent.

5. Folosii somnifere?

6 Avei alergii de orice fel? (de ex. rinit alergic) 7 Avei alergii la medicamente i/sau injecii? (de

ex. penicilin, aspirin, anestezice

stomatologice, iod, sulfamide, etc.)

8 Suferii de astm?

9 Ai avut vreodat hepatit, icter sau boli de ficat?

10 tii s fi avut contact cu vreo persoan cu

hepatit, icter sau boli de ficat?

11 Ai primit vreodat transfuzie de snge?

12 Vi s-a spus vreodat c nu putei dona snge?

13 Avei probleme cu sistemul imunitar? (leucemie, SIDA, infectare HIV)

14 V nvineii uor sau sngerai dup tieturi pentru mult timp?

15 Ai fost vreodat internat pentru orice boal sau operaie?

Ai suferit vreodat de:

- senzaie de ghear n piept

16

- infarct cardiac

13

Rspuns # ntrebare

DA NU POATE - insuficien cardiac

- hipertensiune arterial

- bronit

- emfizem pulmonar

- reumatism

- tuberculoz

- epilepsie

- ulcer

- arterit

- diabet

- boli de rinichi

17 Ai suferit de vreo boal n afara celor amintite mai sus? Dac da, specificai.

18 Familia dumneavoastr are probleme medicale? (de exemplu diabet, cancer, boli de inim). Dac da, specificai.

19 Ai avut vreodat probleme serioase cu vreun tratament stomatologic?

20 Ai avut vreodat sinuzit?

21 Ai avut vreodat probleme legate de glandele salivare?

22 Fumai?

23 Consumai alcool n mod regulat?

24 Suntei stresat n timpul tratamentului

14

Rspuns # ntrebare

DA NU POATE stomatologic?

25 Ct de stresat suntei pe o scar de la 1 la 5? Bifai:

Deloc Foarte stresat

26 Pentru doamne: Suntei nsrcinat? Dac da, aproximai n cte sptmani.

27 Pentru doamne: Alptai?

28 Avei dureri de dini? Dac DA, indicai zona:

29 V sngereaz gingiile?

30 Pe ce parte mestecai? Bifai:

dreapt stng ambele pe dinii din fa

31 Avei dureri de cap, gt sau umeri?

32 Avei dureri n spatele urechii?

Pentru igiena dinilor folosii:

- periua i pasta de dini

- aa dentar

- periua electric

- duul bucal

33

- scobitori

- ap de gur

34 Ultima vizit la stomatolog: data i motivul:

1 2 3 4 5

15

Rspuns # ntrebare

DA NU POATE Frecvena vizitelor la stomatolog:

- o dat pe an

- o dat la 6 luni

35

- cnd apare o problem

Motivul vizitei actuale:

- consultaie general

- igienizare (detartraj, periaj) - ai observat apariia unei carii

36

- urgen (durere, reparaie protez, decimentare punte)

Obinuii s consumai ntre mese:

- cafea, ceai, suc natural

- dulciuri

37

- gum de mestecat

38 Urmai o diet?

39 Suntei vegetarian?

40 Principala dumneavoastr problem dentar este:

- durerea

- mestecarea alimentelor

- zmbetul

41 Respiraia dumneavoastr este plcut?

42 Ce dorii s schimbai la zmbetul dumneavoastr?

16

Informaiile pe care le-am furnizat mai sus sunt adevrate dup tiina mea, iar ntrebrile sunt corect nelese. Dac n viitor vor aprea modificri n ce privete starea mea de sntate, m oblig s anun medicul dentist. Am fost informat i sunt de acord ca medicul meu de familie s poat fi contactat n scris sau telefonic pentru a detalia istoricul meu medical, n sprijinul tratamentului stomatologic corect i sigur.

Menionez c mi-a fost explicat pe nelesul meu diagnosticul, planul de tratament i costul estimativ; mi asum i nsuesc tratamentele propuse i voi

respecta indicaiile date de medic. Am luat cunotin despre eventualele riscuri, accidente i complicaii care pot interveni pe parcursul tratamentului i dup finalizarea lui i declar n deplin cunotin de cauz c mi le nsuesc n totalitate, aa cum mi-au fost explicate de Dr. .

SEMNTUR MARTOR:

SEMNTUR PACIENT: DATA:

CONSIMMNT PENTRU UTILIZAREA INFORMAIEI Prin aceasta mi dau consimmntul ctre Dr. .. pentru utilizarea

rezultatelor investigaiilor specifice (modele de studiu, radiografii, fotografii i filme) n scop didactic (cursuri, manuale), n scop documentar i tiinific (contracte de cercetare, lucrri de diplom i doctorat, articole i tratate de specialitate).

SEMNTUR MARTOR: SEMNTUR PACIENT: DATA:

17

n situaia n care pacientul a neles i acceptat necesitatea investigaiilor suplimentare se vor lua amprentele pentru obinerea modelelor

de studiu i diagnostic n prima edin. Dac pacientul este nesigur sau nu colaboreaz sau dac explicaiile dureaz mai mult amprentele se vor amna pentru a doua edin de consultaie.

Lingurile standard metalice trebuie sterilizate prin cldur. Se pot folosi linguri de unic folosin situaie n care acestea nu se mai ntorc de la laborator fiind aruncate de tehnician n containere speciale i preluate de ctre firma care se oblig s incinereze deeurile contaminate.

Dac medicul consider c amprenta scoas din gur este incorect aceasta va fi aruncat n containerul sau punga cu reziduuri (galben) care vor fi predate pentru incinerare firmei cu care s-a ncheiat contractul respectiv.

Dezinfectarea amprentelor n cabinet este obligatorie pentru evitarea infectrii personalului de laborator. Amprentele cu alginate se pot dezinfecta cu soluie 1% hipoclorit de Na sau cu soluie 2% glutaraldehid. Amprentele vor fi inute n soluie pe o durat de timp care este recomandat de fiecare fabricant

pe prospect i care trebuie respectat. Dac amprenta este corect va trebui scufundat n soluie de glutaraldehid 2% n recipient nchis (vas cu capac) sau pulverizat pe toat suprafaa i introdus ntr-o pung de plastic nchis ermetic. Exist i alginate care au n compoziie substane antimicrobiene. Dup dezinfectare amprenta va fi splat bine cu ap de la robinet i ambalat ntr-o pung de plastic nchis pentru a fi transportat n laborator.

Pe fia de laborator se va cere confecionarea abloanelor (ablonului) de ocluzie preliminare pe modelele de studiu. Aceste abloane sunt utile pentru a aprecia angrenajul iniial al arcadelor n ocluzia habitual, spaiul vertical disponibil i planul de ocluzie. abloanele preliminare sunt utile strict n aceast etap preliminar; ele nu se mai pot folosi i nici adapta pe modelele funcionale ulterioare din simplul motiv c acestea sunt turnate dup alte

18

amprente, pe o situaie clinic mai mult sau mai puin diferit, iar consistena unui alt material de amprent mpinge n mod diferit mucoasa. De exemplu, dac dup examenul radiologic se extrag unii dini sau/i unii dini se amputeaz coronar o amprent va comprima mai mult mucoasa deoarece suportul dentar s-a diminuat.

Pe lng fia personal pe care pacientul o completeaz i o semneaz

trebuie s existe i n fia dentar care va fi completat de ctre medic o rubric final care s specifice planul de tratament pentru fiecare arcad. Pacientul trebuie s-i exprime n scris consimmntul (am neles explicaiile medicului i sunt de acord cu planul de tratament) i s-l semneze n cadrul consultaiei secundare.

Consultaia secundar cuprinde mai nti analiza radiografiilor. Este util ca modelele de studiu s ajung n cabinet naintea pacientului pentru ca medicul s le poat examina n linite. Utilitatea modelelor de studiu i diagnostic nu se va limita la a-i clarifica pacientului statusul su dentar ci va continua n laborator pentru analiza unor date importante cum sunt de exemplu existena i forma faetelor de uzur, egresii care las spaiu mic pentru caps, etc. Aceste date i vor fi utile tehnicianului n realizarea unei restaurri ct mai asemntoare din punct de vedere funcional cu dinii restani i vor contribui la o integrare biologic rapid a protezei, avnd n vedere c primul articulator este ADM ul (Fig. 2. 3., 2. 4.).

Pacientului i se vor explica datele diagnostice utiliznd modelele de studiu i radiografiile. Medicul stabilete n aceast etap care din dinii restani sunt compromii i trebuie extrai precum i noul diagnostic de edentaie pe baza cruia va elabora schia planului de tratament. Este util s i se dea pacientului mai multe opiuni de tratament care s fie trecute n fia dentar; pacientul trebuie totui orientat n funcie de mentalitate, status general i financiar ctre soluia de tratament care i se potrivete cel mai bine. Ulterior acesta trebuie s-i exprime acordul n scris i sub semntur. Chiar dac n aceast etap timpul consumat pare

19

disproporionat fa de rezultate, este mai sigur, mai economic i mai puin stresant s stabilim nti cu certitudine ce este de fcut dect s revenim mereu cu explicaiile.

n situaia n care alegem ca soluie de tratament proteza scheletat cu capse pacientului trebuie s i se explice mai nti natura mobilizabil a acestui tratament precum i existena conectorului principal metalic. Vom insista asupra

faptului c proteza nu se desprinde n mod involuntar de pe cmpul protetic n timpul micrilor funcionale, ci doar atunci cnd pacientul dorete s o scoat pentru a o igieniza (obligatoriu dup fiecare mas). Vom preciza de asemenea c prezena conectorului principal metalic nu cauzeaz un disconfort major deoarece metalul este rezistent cnd este turnat n strat relativ subire i este bun conductor termic, ceea ce l face mai uor de tolerat dect acrilatul care trebuie s acopere o suprafa mult mai mare pentru a fi rezistent i care nu transmite variaiile termice.

I se va explica pacientului c n general proteza nu este observabil n timpul actelor funcionale obinuite de ctre un nespecialist aflat la o distan normal de conversaie, deci nu va fi o problem pentru el n anturaj. Cu excepia anumitor profesii (actori, cntrei) majoritatea pacienilor beneficiaz de existena acestei distane de conversaie n cursul vieii lor sociale.

Medicul nu trebuie s dea pacienilor sperane nerealiste privitor la soluia de tratament aleas, dar nici nu trebuie s priveasc el nsui prezena protezei ca pe o infirmitate pentru c acest tip de atitudine l descurajeaz pe pacient fcndu-l s evite tratamentul. Chiar dac nu are cunotine de medicin dentar, pacientul poate foarte bine s sesizeze nuanele din atitudinea medicului i nu va accepta uor un plan de tratament n care acesta nu crede.

n edina n care pacientul a fost de acord de principiu cu realizarea unei proteze cu capse se iau amprente i n laborator are loc turnarea modelelor de studiu pe care se confecioneaz (dac este necesar) abloanele de ocluzie preliminare. Dac exist ocluzie stabil modelele se pot monta i fr abloane,

20

dup ce se nregistreaz ocluzia n cabinet cu silicon sau cear de ocluzie. Dac se folosesc abloane modelele poziionate i solidarizate se trimit din cabinet n laborator ntr-o cutie pentru a nu i modifica poziia n timpul transportului. Are loc montarea modelelor de studiu n ocluzor (articulator) (preferabil de unic folosin pentru a putea fi pstrat mai mult timp) i nregistrarea raporturilor intermaxilare de ocluzie de obinuin cu ajutorul abloanelor de ocluzie preliminare.

Ocluzorul cu modelele de studiu montate n RIMO va rmne n aceast stare n laborator cel puin pn la terminarea tratamentului dup care vor reveni n cabinet unde vor fi pstrate ca document (solicitat de comisiile de expertiz n caz de litigiu medic-pacient). Pentru a nu bloca un ocluzor obinuit cu care se lucreaz curent se poate folosi cu succes un ocluzor de plastic de unic folosin (Fig. 2. 5., 2. 6.) al crui cost extrem de redus (n jur de 1,2 euro) justific pe deplin avantajul de a putea pstra modelele de studiu n relaia ocluzal iniial pentru o perioad orict de mare de timp.

Modelele de studiu i diagnostic montate n ocluzie se pot folosi pentru a evalua distana ntre creste, acesta fiind un criteriu important n alegerea modalitii de retenie a dinilor artificiali n bazele protezelor. Se stabilete astfel mai corect tipul de dini ce urmeaz a fi folosit precum i poziia lor pe arcad. Modele de studiu montate n ocluzie permit vizualizarea suprafeelor linguale ale dinilor, pe care se vor freza braele opozante; de asemenea se poate aprecia spaiul vertical n IM, astfel nct interferenele ocluzale ale braelor opozante s fie evitate. Medicul trebuie s evalueze planul de ocluzie, care cel mai des trebuie modificat pentru a obine un rezultat funcional i estetic. Prezena i poziia dinilor, ca i forma arcadei antagoniste trebuie de asemenea evaluate, iar suprafeele dentare trebuie frecvent reconturate pentru a permite plasarea dinilor artificiali pe protez n cel mai funcional i estetic mod posibil.

21

Fig. 2. 3. Denivelarea planului de ocluzie n urma edentaiei bilaterale de molar de 6 ani nainte de vrsta de 12

ani.

Fig. 2. 4. Faete de uzur i disto linguo - rotaii cu 90 ale premolarilor 2 n urma edentaiei bilaterale de molar de

6 ani nainte de vrsta de 12 ani.

Fig. 2. 5. Modele de studiu montate n ocluzor de unic folosin.

Fig. 2. 6. Vestibularizarea grupului frontal consecutiv absenei protezrii

edentaiilor laterale.

Fig. 2. 7. Aezarea modelului de studiu pe msua paralelografului se face iniial cu planul de ocluzie ct

mai orizontal pentru o ax de inserie ct mai vertical (confort).

Fig. 2. 8. Analiza preliminar orientativ a modelului de studiu la paralelograf cu tija de reperaj.

22

Dup plecarea pacientului medicul trebuie s analizeze modelul de studiu la paralelograf pentru a se orienta asupra axei de inserie celei mai convenabile (Fig. 2. 7, 2. 8.). Pentru a face aceast analiz medicul desprinde urubul ocluzorului (inclusiv cele de unic folosin permit desprinderea) i separ cele dou modele, sau separ modelul de soclul acestuia.

Analiza modelului de studiu la paralelograf este orientativ n aceast etap de tratament, axa de inserie definitiv urmnd a fi stabilit n faza de realizare a machetei elementelor de agregare. Apariia sistemelor speciale de meninere i stabilizare n medicina dentar a uurat mult alegerea axei de inserie-dezinserie a protezei deoarece prin frezarea elementelor de agregare la paralelograf se elimin interferenele dentare de pe traseul de inserie. Se impune aici o precizare care poate prea superflu, dar din pcate se bazeaz pe realitate i anume c nu este corect fa de pacient ca medicul s permit inserarea unei proteze care nu a fost realizat utiliznd paralelograful i modelul duplicat. Medicul trebuie s verifice dac laboratorul dispune de dotarea necesar i dac o i utilizeaz.

Responsabilitatea fa de pacient i aparine medicului i este obligaia acestuia s-i aleag judicios colaboratorii. De asemenea se impune din nou o precizare i anume c ncercarea de a obine servicii de laborator la preuri din ce n ce mai sczute este de cele mai multe ori soldat cu eecul tratamentului sau cu obinerea unui rezultat de proast calitate pe care l suport pacientul dei acesta achit costul lucrrii fr a avea aceste informaii. Un tehnician care se respect din punct de vedere profesional i care realizeaz o lucrare protetic urmrind riguros indicaiile medicului, etapele de lucru i timpii de utilizare a materialelor ca i calitatea acestora nu poate s scad costul orict de mult i va refuza s preia lucrarea. Medicul trebuie s orienteze prioritile pacientului i s-i explice legtura direct dintre complexitatea tratamentului i costul acestuia precum i c investiiile n sntate trebuie s fie prioritare. n general nu este recomandabil s facem din reducerea de pre o politic pentru c foarte muli pacieni devin suspicioi asupra

23

calitii lucrrii n timp ce alii ncep s priveasc medicul ca pe un comerciant obinuit.

n ceea ce privete estimarea timpului necesar pentru finalizarea tratamentului, pacientului i se vor face precizri cu privire la necesitatea respectrii

perioadei de vindecare postextracional insistnd n acelai timp asupra faptului c n tot acest timp va fi protezat provizoriu. O estimare exact este relativ greu de fcut de la nceput, mai simplu fiind de fcut dup terminarea etapei de asanare a cavitii bucale. Oricum pacientul trebuie asigurat c etapele de lucru vor avea durata minim necesar pentru a putea fi realizate n condiii optime de calitate i c nu se va pierde timpul, insistnd pe faptul c protezarea este un act medical n care timpul este o variabil secundar calitii. Legat de aceast presiune a timpului pe care pacientul tinde s o exercite asupra medicului este util de precizat c majoritatea pacienilor nu au neaprat un motiv obiectiv pentru care tind s grbeasc finalul. Aa cum se ntmpl de multe ori oamenii spun un lucru care ascunde de fapt altceva i n aceast situaie de cele mai multe ori pacienii doresc s scape ct mai repede de dentist pentru c asociaz timpul petrecut n cabinet cu durerea. Este util ca medicul s citeasc fia completat de pacient i s-l ntrebe intit despre experienele stomatologice anterioare ca i despre existena vreunui motiv obiectiv pentru care se grbete pentru ca apoi s poat modifica concepia pacientului rspunzndu-i de fapt la ntrebrile pe care acesta le are dar nu le exprim.

24

CAP. 3. Extracia dinilor irecuperabili i protezarea provizorie

Pacientul revine n cabinet pentru demararea propriu-zis a tratamentului. Se trece prin etapele obinuite de igienizare i detartraj dar se insist asupra necesitii de a mbunti periajul (i se demonstreaz tehnica utiliznd modelele de studiu i o perie de dini) i de a suplimenta mijloacele de curire a cavitii bucale (ap de gur, a dentar, du bucal). Pacientul trebuie contientizat asupra mijloacelor i tehnicilor de igienizare nc de la nceputul tratamentului pentru a putea fi urmrit (i corectat dac este cazul) pe parcursul edinelor de realizare a protezei.

Extracia dinilor irecuperabili se poate face nainte sau n paralel cu protezarea provizorie, care poate fi fix sau mobilizabil. Cazul cel mai simplu este cnd protezarea provizorie este fix; n unele situaii aceasta se poate realiza chiar n cabinet (dac piesa protetic este de dimensiuni reduse i dac medicul dorete acest lucru). n funcie de protezare (fix sau mobil) exist una sau mai multe etape. Chiar dac protezarea provizorie este fix este bine ca ea s fie realizat seriat, lefuind i acoperind dinii pe rnd pentru a pstra reperele ocluzale.

Tratamentul de asanare trebuie nceput cu ndeprtarea lucrrilor protetice vechi incorecte (Fig. 3.1, 3.2., 3.3., 3.4.) care determin o dinamic mandibular traumatic de obinuin. Protezarea provizorie a dinilor stlpi recuperabili ai acestor lucrri vechi se face prin puni acrilice executate pe rnd i adaptate corect n IM, lateralitate i propulsie ca i cum ar fi definitive (Fig. 3.5., 3.6., 3.7., 3.8.). Acrilatul este un material moale i adaptabil, dar o parodontit apical de traum ocluzal poate s apar i de la o obturaie provizorie nalt, de aceea proteza provizorie trebuie adaptat cu toat atenia. Un motiv n plus este i faptul c protezele provizorii corect executate constituie un reper important pentru

determinarea corect a relaiilor intermaxilare n vederea realizrii protezelor definitive.

25

Fig. 3.1. Situaia iniial: maxilar superior restaurat fix (3 puni metalo-

ceramice).

Fig. 3.2. 13 i 14 sunt singurii dini restani integri.

Fig. 3.3. Aspectul contactelor ocluzale iniiale disfuncionale (cadranele 1 -

4).

Fig. 3.4. Aspectul contactelor ocluzale iniiale disfuncionale (cadranele 2 3).

Fig. 3.5. Protezare provizorie conjunct seriat (DVO pstrat i

nregistrat cu ajutorul punii provizorii din cadranul I).

Fig. 3.6. ablon de ocluzie cu baz i val decupate pentru a lsa loc protezei

fixe provizorii din cadranul I cu ajutorul creia se va nregistra DVO corect.

26

Fig. 3.7. nregistrarea RIMO; aspectul dinilor stlpi.

Fig. 3.8. Aspectul protezrii fixe seriate.

Fig. 3.9. Aspectul protezrii pariale provizorii conjuncte.

Fig. 3.10. nregistrarea ocluziei cu ajutorul abloanelor i al punii

provizorii frontale.

Fig. 3.11. Modelul de studiu: vedere lingual. Grupul incisiv i molarii (38 i 46) prezint indicaie de extracie.

Fig. 3.12. Aspectul protezrii pariale conjuncte (punte total acrilic cu dini

stlpi 33 i 43).

Ultimii dini stlpi ai viitoarei proteze cu capse lefuii i protezai provizoriu trebuie s fie cei naturali, integri (care i-au pstrat anatomia iniial nefiind afectai de pregtiri pentru lucrrile protetice anterioare), dac acetia

27

exist, pentru a pstra i transfera reperele ocluzale reale ale pacientului ct mai

riguros.

Este incorect s ncepem lefuirea cu dinii naturali integri i s lsm la urm eliminarea lucrrilor protetice vechi de la care putem prelua i transmite o ocluzie incorect. De cele multe ori unii din dinii stlpi ai lucrrilor vechi se pierd, iar n acest caz primele manopere executate dup ablaii vor fi extraciile, avnd n vedere c trebuie luat n consideraie un interval suficient de timp necesar vindecrii.

Protezele provizorii fixe (Fig. 3.9.) executate la o dimensiune vertical de ocluzie corect determinat pot i trebuie s fie folosite pentru a determina DVO de execuie a restaurrii finale, utiliznd abloane de ocluzie cu baza i valul decupate n zona pe care exist lucrarea provizorie care menine ocluzia. Medicul cere laboratorului s in cont de existena lucrrii provizorii cu ajutorul creia vrea s nregistreze DVO, specificnd n fia de laborator dinii implicai. Tehnicianul confecioneaz ablonul astfel nct s menajeze spaiul necesar lucrrii. Cu lucrarea provizorie corect aplicat n cavitatea bucal i cu ablonul de ocluzie al crui val este ramolit uniform se dirijeaz pacientul s nchid n IM i astfel se nregistreaz DVO corect. Puntea provizorie rmne n cavitatea bucal. Medicul poziioneaz cele dou modele n RIMO corecte cu ajutorul ablonului/abloanelor i le trimite n laborator (Fig. 3.10.).

nlocuirea imediat a dinilor extrai printr-o protez fix este de obicei mult mai uoar, fiind preferat att de medic ct i de pacient (Fig. 3.11., 3.12.).

nlocuirea imediat a dinilor extrai printr-o protez mobil este mai dificil; poate fi realizat fie modificnd o protez existent, fie realiznd o protez imediat nainte, dup sau n timpul interveniei chirurgicale. Una dintre cele mai dificile situaii att din punct de vedere protetic ct i psihologic este aceea n care pacientul trece direct de la o protezare fix la una mobil/mobilizabil (Fig. 3.13., 3.14., 3.15., 3.16., 3.17., 3.18.).

28

Fig. 3.13. Aspect radiologic iniial pe o radiografie panoramic.

Fig. 3.14. Punte total cu dini stlpi insuficieni i repartiie topografic

nefavorabil.

Fig. 3.15. Aspect mucozal al punii totale dup ablaie.

Fig. 3.16. Protezare conjunct iniial mandibular (elemente de agregare

largi, modelaj ocluzal neanatoform).

Fig. 3.17. Aspectul cmpului protetic mandibular n etapa de protezare

provizorie.

Fig. 3.18. Protezare provizorie bimaxilar mobilizabil (supraprotez

total superioar, protez parial acrilic inferioar).

Protezarea permite plgii s-i menin forma i evit ptrunderea corpilor strini sau a alimentelor. Pentru cele mai bune rezultate proteza imediat trebuie realizat dup tehnicile protetice corecte. Ea nu trebuie s creeze contacte

29

premature sau interferene i nici s exercite stres pasiv sau activ pe dinii vecini plgii.

n perspectiva noii scheme ocluzale dintele care trebuie extras se scoate din ocluzie pe modele i proteza este echilibrat la o schem ocluzal stabil bilateral. Dac dintele de extras este caninul, se va face ghidaj de grup lateral pe premolari pentru a oferi o ocluzie protejat.

Dac se practic chirurgie parodontal, fie n timpul interveniei chirurgicale, fie dup finalizarea acesteia, proteza imediat trebuie s asigure loc pentru cimentul parodontal. n plus, pentru c forma esuturilor se schimb rapid n timpul primelor zile dup procedura chirurgical, proteza parial provizorie trebuie studiat, ajustat i dac este necesar cptuit sau uneori trebuie s i se remonteze dinii n timpul acestei perioade de vindecare.

Un important obiectiv al protezrii imediate este protecia psihicului pacientului. Instalarea brusc a edentaiei pariale ntinse poate fi traumatizant din punct de vedere emoional i pacienii evit interaciunile sociale dac nu li se ofer o nlocuire imediat a dinilor pierdui. De asemenea adaptarea pacientului cu proteza final va fi mult mai uoar i mai rapid dac acesta a fost protezat provizoriu.

Cnd s-a terminat vindecarea preliminar, proteza imediat poate fi transformat n protez provizorie. Proteza provizorie poate fi purtat ntre o

sptmn i un an sau chiar mai mult, n funcie de dinamica vindecrii cmpului protetic respectiv. Cu ct intervenia chirurgical a fost mai extins, cu att

schimbrile n forma i dimensiunile protezei vor fi mai frecvente. Proteza provizorie poate fi uneori folosit i n scop ortodontic pentru a roti,

extruza sau intruda unii dini naturali restani sau pentru a testa montarea dinilor artificiali n mod individualizat, rotai vestibulo-lingual sau mezio-distal. Se poate de asemenea folosi pentru recuperarea mai bun a formei feei i buzei, pentru a tatona creterea dimensiunii verticale, pentru lrgirea sau strmtarea arcadei dentare sau pentru a repoziiona condilul n ATM.

30

Protezarea provizorie permite pacientului s decondiioneze neurologic postura mandibular i tiparul micrilor (platou retro-incizal). Pacienii proaspt condiionai i pot mbunti pronunarea consoanelor i diferenierea vocalelor pentru a crete calitatea vorbirii i a vocii i rezonanei. Obiceiurile vicioase, masticaia nefuncional i tiparul anormal al deglutiiei pot fi eliminate prin purtarea protezelor timp de cteva sptmni.

Atunci cnd pacientul nu este protezat provizoriu, tiparul de ocluzie habitual existent domin n timpul masticaiei i n repaus. Din acest motiv noile proteze necesit frecvent ajustri multiple, prelungite, care le confer n final un aspect de uzat.

Proteza provizorie permite pacientului s funcioneze din punct de vedere social i s depeasc dificultile privind schimbrile n culoare, form, mrime i aranjarea dinilor. Se poate tatona realizarea unui aranjament cu dini neregulai dar naturali ca form i poziionare, care poate duce la acceptarea unei proteze care s fie mai apropiat de dentiia obinuit n locul unei idei preconcepute a dinilor perfeci, dar cu aspect nenatural.

Modificarea progresiv induce o acceptare subtil a tuturor fazelor n recuperarea esteticii formei i a dinamicii masticaiei, deglutiiei i funciei respiratorii. Puini pacieni rezist acestei metode de mbuntire estetic. Pe scurt, proteza provizorie este un aspect activ al tratamentului care are ca funcie

principal inducerea schimbrii i recuperarea formei i activitii esuturilor. Protezele pariale provizorii mobile sunt realizate n laborator. n situaia unui numr redus de dini extrai (1-2), proteza veche a pacientului se poate adapta ca protez provizorie i n cabinet (prin adugarea de dini artificiali i prelungirea eii cu acrilat autopolimerizabil) dac laboratorul este la mare distan.

31

CAP. 4. Proiectarea propriu-zis a protezei

Condiiile de concepere i funcionare ale unei proteze cu capse se supun att unor reguli generale de biodinamic a protezei scheletate ct i unor argumente specifice acestui tip de sistem special.

Sistemul de caps utilizat ca sistem special de meninere (ancoraj) pentru proteza scheletat, dei are un volum redus, este totui un sistem extracoronar i deci necesit o lefuire mai accentuat a dinilor stlpi pentru a evita supraconturarea lor prin acoperirea cu elementele de agregare. Supraconturarea ngreuneaz ndeprtarea plcii bacteriene i poate determina apariia cariei sau a parodontopatiei pe dintele stlp respectiv. Dintre sistemele extracoronare, capsa este ns cel mai puin voluminos (de exemplu fa de culise) i deci cel mai uor de igienizat.

Dispozitivele speciale de meninere sunt elemente mai estetice de ancoraj i de aceea tind s nlocuiasc croetele turnate. nainte de a utiliza un sistem special, medicul trebuie s analizeze din punct de vedere biodinamic comportamentul acestuia astfel nct s ndeplineasc funciile tradiionale ale croetelor: meninerea, sprijinul dento-parodontal, ncercuirea, reciprocitatea i pasivitatea n repaus. Exist foarte multe sisteme speciale n comer, dar cele care nu reuesc s ndeplineasc aceste cerine trebuie evitate de ctre medic. Medicul este cel care hotrte ce tip de sistem special de meninere va avea proteza pacientului.

Capsele realizeaz meninerea direct prin friciunea dintre matrice i patrice. Sprijinul dento-parodontal se face pe umrul capsei, dar este la distan de centrul dintelui i de aceea proteza trebuie obligatoriu prevzut cu praguri orale (frezate pe faa oral a dinilor stlpi pn n zona aproximal) pe care s se sprijine brae opozante. Frezajele aproximale simple sau tubulare (interlock-uri) ndeplinesc rolul pintenilor croetelor turnate. O protez cu capse fr praguri orale se identific din punct de vedere al sprijinului dento-parodontal cu o protez acrilic

32

cu croete cervico-alveolare din srm i este o eroare grav de proiectare cu consecine negative asupra dinilor stlpi i restani i a suportului muco-osos.

Braele opozante sprijinite pe praguri orale frezate n axa de inserie a protezei sunt responsabile de realizarea ncercuirii. Capsa nu exercit stres pe dinii stlpi n repaus, ea acioneaz numai n sensul c se opune desprinderii, deci sistemul ndeplinete funcia de pasivitate. Partea vestibular a umrului capsei realizeaz parial ncercuirea.

Putem considera deci sistemul de meninere tip caps ca pe un sistem parial prefabricat, multicomponent: machet calcinabil (patricea), pies de schimb calibrat (matricea), component individualizat (praguri orale i interlock-uri).

Medicul poate folosi acel sistem de capse pe care l consider potrivit cazului clinic respectiv din punctul de vedere al designului i al dimensiunii (Fig. 4.1., 4.2.). Dimensiunea este indicat de ctre fabricant pe etichet. Odat cu micorarea dimensiunii sistemului scade desigur i cursa pe care o face patricea pe ecuator n timpul dezinseriei, astfel nct se diminueaz meninerea. Exist capse construite simetric i altele care prezint o zon de sprijin pe care tehnicianul o poziioneaz spre gingie. Acestea sunt mai rezistente deoarece aceast zon sprijin capsa i o ajut s reziste forelor masticatorii i mai uor de poziionat la paralelograf deoarece este astfel construit nct s fie paralel cu plcua capsei i este deci un reper suplimentar.

Matricile sunt livrate de ctre fabricant n forme i consistene diferite (Fig. 4.3., 4.4.) care le determin gradul de rezilien i deci dificultatea cu care trec de ecuatorul patricii. Diferenierea se face prin culori, altele la fiecare fabricant. O matrice roz poate fi de rezilien normal la un fabricant i mare la altul. Medicul trebuie s cunoasc sistemul deoarece el este cel care hotrte ce tip de matrici se vor insera la final pe protez. Nu este obligatoriu ca toate matricile unei proteze s fie de aceeai culoare, dar este obligatoriu s existe un raionament clinic pentru aceast opiune.

33

Fig. 4.1. Machete calcinabile de patrici cu bra de diferite angulaii i machete de

patrici sagitale fr zon de sprijin suplimentar.

Fig. 4.2. Macheta calcinabil a unei patrici sagitale cu zon de sprijin

suplimentar i matricea sagital de rezilien normal.

Fig. 4.3. Matrici sagitale i ocluzale de culori, forme i reziliene diferite.

Fig. 4.4. Capse cu bra drept i matrici de culori, forme i

reziliene diferite.

Realizarea corect a unei proteze scheletate cu capse presupune n 90% din cazuri solidarizarea a minim doi dini stlpi limitani de bre.

Tipuri de capse dup poziia n raport cu dinii stlpi: - capse verticale:

34

- ataate direct pe coroanele de pe dinii stlpi; - ataate pe coroanele de pe dinii stlpi pe un bra; - ataate pe o bar care unete dou coroane de pe dinii stlpi; - ocluzale, ataate pe dispozitive radiculare (supraproteze);

- capse orizontale:

- ataate pe o bar care unete dou coroane de pe dini stlpi. Capsa care se ataeaz n plan vertical la un dinte stlp pe faa acestuia

mezial sau distal trebuie poziionat astfel nct s nu deranjeze poriunea aferent din fosta papil interdentar i s nu retenioneze alimente pentru a nu crea premisele apariiei unei pungi parodontale care s duc la pierderea dintelui stlp. Tehnologia bontului mobil ngreuneaz poziionarea cu exactitate a capsei n aceast zon, fiind indicat ca n laborator s se utilizeze o masc de gingie artificial. Poziionarea capsei prea aproape de gingie are i dezavantajul diminurii capacitii ei de meninere; matricea apas pe gingie iar aceasta va fi tensionat permanent, dnd pacientului o senzaie de disconfort.

Poziionarea unei capse pe un bra are avantajul obinerii unui spaiu vertical mai mare deasupra acesteia deoarece se profit de atrofia crestei, mai accentuat pe msur ce ne ndeprtm de dintele stlp. Dezavantajul este desigur transmiterea forelor la mare distan de centrul dintelui, deci solicitarea suplimentar a dinilor stlpi.

O caps aezat ocluzal pe rdcina dintelui stlp transform din punct de vedere conceptual o protez parial scheletat ntr-o supraprotez parial.

Spaiul vertical existent deasupra capsei trebuie s fie suficient de mare ca s acomodeze grosimea matricei, a lcaului metalic n care aceasta este coninut precum i a dintelui artificial.

Poziia capsei trebuie s respecte linia de mijloc a crestei edentate. Capsa se poate poziiona i pe o bar care unete doi dini stlpi ai unei

bree suplimentare, situaie n care funcioneaz ca o punte dentar dar care permite o mai bun stabilitate a protezei i prevenirea masticaiei unilaterale. Capsa poate fi

35

aezat pe bar vertical sau orizontal. n ambele situaii se caut innd cont i de ceilali factori poziionarea ei pe ct posibil simetric cu cea contralateral din motive de biodinamic i confort. Dac se aeaz vertical capsa nu trebuie s fie poziionat prea aproape de creast deoarece i diminueaz meninerea.

Pe faa oral a dinilor stlpi trebuie frezate obligatoriu praguri pentru asigurarea sprijinului dento-parodontal axial deoarece capsa este un sistem special extracoronar. Aceste praguri trebuie s respecte morfologia iniial a dintelui stlp lefuit pentru a evita att sub- ct i supraconturarea acestuia cu consecine nefavorabile pe termen lung. Subconturarea duce la traumatizarea esuturilor gingivale lipsite de protecia oferit de convexitatea anatomic a coroanei dentare iar supraconturarea mrete perimetrul i volumul coronar ducnd la suprasolicitarea dintelui i transmiterea forelor n afara perimetrului radicular. De asemenea limita inferioar a pragului trebuie s fie poziionat la distan de gingie pentru ca aceasta s nu se interpun ntre bra i prag. Masca de gingie artificial este util i n acest caz. Dac nlimea coronar a dinilor permite, se mai realizeaz un al doilea frezaj suplimentar deasupra primului n sens ocluzal care contribuie la o transmitere a forelor i mai fiziologic deoarece se apropie i mai mult de centrul dintelui. Toate braele i pragurile orale sunt elemente contrabasculante i intervin secundar n meninerea protezei.

ntre dinii stlpi n spaiul interdentar ct mai aproape de anul mezio-distal se frezeaz, dac nlimea coronar permite, lcae tubulare cilindrice numite n literatura internaional interlock-uri care ndeplinesc rolul pintenului croetelor turnate (sprijin dento-parodontal axial) i secundar mresc meninerea protezei i se opun basculrii prin nfundare.

Limita estetic critic a protezei cu capse este ntre ultimul dinte stlp i primul dinte artificial de pe a. n edentaia terminal este obligatoriu s facem alegerea dinilor stlpi ncepnd cu primul dinte situat mezial de bre. n edentaii ntinse acest dinte este de cele mai multe ori premolarul unu sau caninul. Aceti dini sunt expui n fonaie i zmbet iar dup ei imediat distal ncepe aua protezei,

36

astfel nct exist riscul ca aceasta s fie vizibil la o distan de conversaie normal. Acest lucru depinde de lungimea i conturul versantului eii precum i de conturul interdentar al protezei la nivelul papilei dintelui stlp mezial.

4. 1. Analiza la paralelograf

n edentaia parial ntins protezat mobilizabil sau mixt nu se pune problema s se obin un diagnostic i un plan de tratament corecte i complete fr a folosi un paralelograf. Doar cu ajutorul acestuia medicul poate concepe o protez parial scheletat, studiind paralelismul dinilor i al altor formaiuni anatomice ale ambelor arcade n scopul de a determina necesitatea preparrii prin frezaj a unor suprafee precum i de a preconiza efectul preparrii lor :

- suprafeele aproximale: acestea se paralelizeaz (planuri de ghidare);

- zonele de interferen dentare i muco-osoase - evitarea lor la inserie/dezinserie;

- efectele estetice ale alegerii axei de inserie.

!! Cu ajutorul paralelografului se alege axa de inserie care va satisface cel mai bine cerinele de confort, paralelism i meninere, pentru a obine un

rezultat foarte bun din punct de vedere biomecanic, funcional i estetic. Medicul este cel care trebuie s selecteze axa de inseriedezinserie cea

mai confortabil, fiziologic i fizionomic a protezei cu ajutorul paralelografului. Stabilirea acestei axe depinde, pe lng criteriul estetic, de plasarea capselor i de aranjamentul dinilor artificiali. O caps de o anumit dimensiune poate s fie potrivit la o anumit ax de inserie dar poate fi de diametru prea mare dac (eventual din motive estetice sau de nclinare exagerat) trebuie modificat axa. La noua ax de inserie trebuie aleas de exemplu o caps de dimensiune mai mic.

37

Un criteriu important n alegerea axei de inserie este confortul pacientului. Pentru a obine o uurin n manevrarea protezei de ctre pacient axa de inserie trebuie s fie ct mai aproape de vertical. Desigur c n situaia existenei unor interferene muco-osoase (de exemplu o tuberozitate extrem de retentiv) armonizarea acestora cu interferenele dentare poate necesita fie o nclinare a modelului de partea cu retentivitatea i deci ndeprtarea axei de planul vertical, fie alegerea unei axe de inserie rotaionale.

O protez scheletat cu capse se concepe n general utiliznd pe ct este posibil un numr minim de capse (dou capse poziionate bilateral) i deci un numr minim de ei (prin nchiderea unora dintre breele suplimentare cu puni n urma unui raionament clinic fundamentat). Unul dintre criteriile de alegere a axei de inserie este acela c cele dou (sau mai multe) capse trebuie poziionate pe ct posibil n acelai plan orizontal, la acelai nivel, pentru ca n biodinamic ele s acioneze mpreun i pentru a nu suferi torsiuni i forfecri pe care s le transmit

dinilor stlpi. Acest lucru se poate dovedi dificil uneori (Fig. 4.5., 4.6.); de exemplu atunci cnd jumtatea rmas din papila interdentar distal a unuia dintre dinii stlpi de pe o parte este mult mai atrofiat dect omoloaga sa de pe partea cealalt, iar nivelul de atrofie al celor dou creste edentate distal de dintele stlp este de asemenea diferit. ntr-o atare situaie este cu att mai inoportun s utilizm i a treia caps care nu face dect s ne complice i mai mult gsirea unei axe de inserie favorabile. Ridicarea exagerat a uneia dintre capse spre planul de ocluzie face ca spaiul vertical pentru matrice, loca metalic i dinte artificial s rmn insuficient.

Cnd este vorba de o edentaie frontal (o bre suplimentar a edentaiei terminale), situaie n care se acord desigur prioritate esteticii, alegerea axei de inserie este limitat la o poziie ct mai vertical. Poziia vertical a axei de inserie asigur o dimensiune minim pentru spaiul inestetic dintre primul dinte de pe protez i ultimul dinte stlp. Este cunoscut faptul c acest spaiu a crui existen este inevitabil reprezint limita estetic a oricrei proteze pariale, de

38

aceea este un motiv n plus pentru a nchide breele frontale cu corp de punte (Fig. 4.7., 4.8.) ori de cte ori este posibil.

Fig. 4.5. Poziionarea capsei pe bar prea aproape de creast scade eficiena

meninerii.

Fig. 4.6. Poziionarea capsei sagitale prea aproape de jumtatea de papil distal poate crea condiii de retenie

alimentar.

Fig. 4.7. nchiderea breei suplimentare cu un corp de punte este

de cele mai multe ori cea mai avantajoas din punct de vedere

estetic.

Fig. 4.8. Puntea frontal aspect intraoral. Nivelarea liniei coletului

corpului de punte prin utilizarea ceramicii special colorate pentru gingie.

Fig. 4.9. Alegerea axei de inserie trebuie s fie ct mai vertical pentru a

micora ct mai mult spaiile dintre dinii naturali i aua frontal.

Fig. 4.10. aua frontal unidentar limita estetic a protezei ntre dintele

artificial i cel natural: aspect intraoral.

39

Dac ns dinii limitani ai eii sunt ntr-o iminen de pierdere i nu se pot considera ca dini stlpi pe termen lung, este preferabil s realizm o a frontal (Fig. 4.9., 4.10.) pe care s o prelungim dinte cu dinte pe msur ce se pierd dinii adiaceni, prin lipirea dinilor artificiali de conectorul principal al protezei. n acest caz proteza trebuie astfel conceput nct s permit aceste adugiri.

Dinii artificiali care rmn din garnitur la realizarea scheletului este bine s fie pstrai la fia pacientului pentru a uura armonizarea estetic ntr-un astfel

de caz. Toi aceti factori trebuie luai n considerare atunci cnd ne ocupm de axa

de inserie-dezinserie, de planurile de ghidare, de zonele retentive i de interferene, astfel nct s se poat ajunge la o soluie optim innd cont de toate informaiile.

4. 2. Proiectarea eilor protezei ca numr i extindere

Medicul trebuie s decid care din dinii lips vor fi restaurai protetic i care vor fi eile protezei, numrul i conturul acestora. Decizia de a realiza sau nu o a va complica sau nu designul protezei. De exemplu pentru o bre suplimentar lateral se poate proiecta fie un corp de punte, fie o a suplimentar a protezei (Fig. 4.11., 4.12., 4.13., 4.14.). Decizia de a restaura o bre edentat trebuie luat innd cont de felul n care dorim s restaurm edentaia. Designul protezei se face n acord cu planul de tratament stabilit cu pacientul i cu tehnicianul. Se poate alege ntre conturarea unei ei protetice clasice extinse n limitele maxim funcionale ale

cmpului protetic pn n fundul de sac sau alterarea designului eii n urma unui raionament clinic bine fundamentat. Un factor important n alegere l reprezint analiza modelelor de studiu i de diagnostic att separat ct i montate n articulator n RIMO corecte, fiind evident influena dimensiunii spaiului vertical disponibil n determinarea caracteristicilor eii protezei.

40

n situaia restaurrii edentaiilor clasa I sau a II-a (cu sau fr bree suplimentare), eile terminale vor fi extinse n limitele maxim funcionale ale cmpului protetic, deci vor cuprinde crestele alveolare edentate, tuberozitile maxilare sau tuberculii piriformi, extinzndu-se n fundul de sac vestibular pn la limita de reflexie a mucoasei pasiv-mobile. Acest principiu de proiectare este o necesitate deoarece n absena stlpului distal presiunile masticatorii trebuie dispersate pe o suprafa ct mai ntins pentru a proteja mucoasa i osul subiacent de atrofie accelerat.

Fig. 4.11. nchiderea breei unidentare din cadranul 4 cu o punte i

transformarea edentaiei T-L-T ntr-o edentaie T-T.

Fig. 4.12. Aspectul protezei termino-terminale.

Fig. 4.13. Unirea dinilor stlpi ai breei suplimentare laterale prin bar

cu caps.

Fig. 4.14. Aspectul protezei termino-latero-terminale.

41

Presiunile preluate n masticaie de dinii artificiali trebuie transmise cmpului protetic ntr-un mod ct mai fiziologic posibil. Extinderea versantului eii n limita maxim a fundului de sac va preveni ptrunderea alimentelor sub protez i va avea de asemenea un rol important n stabilizarea protezei i uneori n meninere (n cazul de exemplu al prezenei unei tuberoziti retentive). n situaia unei edentaii de clasa I cu prezena unor tuberoziti retentive uni- sau bilateral extinderea versanilor eilor pn la limita de reflexie va fi corelat cu axa de inserie-dezinserie prin analiz la paralelograf.

n restaurarea unei edentaii de clasa a II-a simpl cu o protez parial scheletat meninut i stabilizat unilateral unica a a protezei se va extinde obligatoriu n limite maxim funcionale att din motive de transmitere fiziologic a presiunilor masticatorii ct i de volum, aceast protez n general mic putnd fi cu uurin nghiit. Acest risc ne oblig s folosim orice retentivitate anatomic existent pentru a completa meninerea realizat de sistemul special (capsa). Se pot folosi pentru suplimentarea meninerii dou capse n general de dimensiuni diferite poziionate paralel pe un bra cu ajutorul paralelografului i cu matricile de duritate diferit pentru a crea un ruptor de for. Deoarece acest tip de protez ocup o suprafa relativ redus n cavitatea bucal, inseria i dezinseria se pot face n general fr dificultate, folosind chiar o micare rotaional dac exist i retentiviti anatomice (tuberozitate); astfel aua protezei se poate contura ntotdeauna n limite maxim funcionale fr a pune probleme de interferen la inserie.

Factorii care influeneaz cel mai mult designul eii sunt spaiul vertical disponibil i tipul de sprijin al acesteia: dento-parodontal sau mixt (dento-parodontal i muco-osos). Avnd n vedere c funcia principal a eii este transmiterea presiunilor masticatorii la esuturile de sprijin (dinii restani i crestele edentate), principiul de design este funcionalitatea. Din conformarea eii protetice deriv i alte funcii auxiliare consecutive designului: stabilizarea i meninerea protezei (prin bara de solidarizare i umrul capsei, prin utilizarea adeziunii i

42

folosirea tonicitii musculare) precum i funcia estetic, foarte important pentru pacient.

n funcie de spaiul vertical disponibil aspectul eii poate s difere ndeosebi n zona primului dinte artificial care este de obicei aezat deasupra capsei. Din a face obligatoriu parte locaul metalic n care este aezat matricea din plastic. Dac exist suficient spaiu n plan vertical peste loca se monteaz un dinte artificial de obicei din acrilat din garnitura prefabricat utilizat. De obicei acest dinte este necesar s fie mult subiat pentru a nu sparge planul de ocluzie. Retuurile se pot face i la adaptarea ocluzal a protezei finite prin reducerea dintelui respectiv, dar din punct de vedere estetic este mai potrivit ca lipsa de spaiu s fie sesizat nc de la machet deoarece o subiere prea accentuat la final va face ca prin faa ocluzal a dintelui de pe caps s transpar acrilatul roz al bazei. Dac se constat acest lucru la faza de machet, ntre faa ocluzal a dintelui artificial i acrilatul bazei se poate pune un strat de acrilat alb pentru mascare.

Dac spaiul vertical este restrictiv, pe suprafaa ocluzal metalic a

locaului se pun retenii sub form de perle i se realizeaz un dinte artificial din compozit fotopolimerizabil cu sau fr stop ocluzal metalic (n funcie de spaiu); versantul acrilic al eii va ncepe de la dintele artificial acrilic urmtor iar problema de estetic se va muta de pe suprafaa ocluzal la nivelul coletului acestui prim dinte artificial. Dezavantajul major al dintelui din compozit este acela c i schimb culoarea n timp, mai ales dac pacientul este fumtor sau nu respect o igien oral riguroas.

n aceleai condiii de spaiu redus pe locaul metalic al capsei special modelat n acest scop se poate arde direct ceramic cu condiia ca metalul din care se toarn scheletul s fie unul ales special n acest scop. Aceast metod este mai avantajoas din punct de vedere estetic i al stabilitii dimensionale i coloristice, ns necesit o atenie sporit la echilibrarea ocluzal i n situaia n care pacientul scap din mn proteza dintele este foarte greu de reparat. i n aceast situaie este

43

posibil proiectarea stopului ocluzal metalic care are i avantajul de a mai permite ajustri ocluzale finale.

n ceea ce privete relaia eii cu crestele edentate aceasta se poate afla la distan de creast, n contact intim (faa mucozal reproduce forma anatomic a mucoasei dac aua are sprijin strict dento-parodontal) sau n contact funcional (faa mucozal reproduce forma funcional a mucoasei dac aua are sprijin mixt).

eile terminale au ntotdeauna contact funcional cu mucoasa i osul subiacent; ele trebuie cptuite periodic n funcie de ritmul atrofiei fiecrui pacient, ritm monitorizat de medic n cadrul unui program de dispensarizare. Cptuirea se face atunci cnd medicul constat (apsnd pe primul dinte artificial i pe captul eii) c testul de rotaie este pozitiv i poate fi sau nu coroborat cu schimbarea matricelor.

eile suplimentare (frontale sau laterale) pot fi proiectate la distan de creast sau n contact intim cu aceasta, n funcie de situaia clinic specific fiecrui caz. De exemplu:

- o a suplimentar frontal inferioar care nu are sprijin pe capse la ambele capete se poate proiecta la distan de creast prin ataarea dinilor artificiali direct pe croetul continuu iar pacientul nu va face incizie pentru a evita nfundarea;

- dac se dorete ca aceeai a s aib sprijin mixt ea se va conforma ca o a acrilic tipic i se va cptui periodic pentru a obine componenta de sprijin muco-osos, pentru sprijinul dento-parodontal fiind responsabile pragurile orale;

- dac proiectm sprijin dento-parodontal pur avem nevoie de capse la ambele capete ale eii suplimentare iar pacientul poate face incizie, dar creterea numrului de capse complic designul protezei precum i inseria i dezinseria solicitnd n plus dinii restani.

n mod asemntor se argumenteaz i designul unei ei suplimentare laterale, cu diferena major c aceasta trebuie s beneficieze obligatoriu de sprijin

44

dento-parodontal fiindc se afl ntr-o zon de solicitare masticatorie; aua suplimentar se va sprijini fie pe dou capse, cte una la fiecare capt, fie pe o bar pe care se poziioneaz o caps (vertical sau orizontal), funcionnd din punctul de vedere al sprijinului ca o punte dentar.

Pentru o bre suplimentar lateral sau frontal veche (unde conformarea cmpului protetic este stabilizat) se poate conforma o a al crei versant s nu ajung obligatoriu n fundul de sac ci s se opreasc la nivelul coletelor dinilor limitani dac efectul estetic este pozitiv. Dac ns edentaia este recent i se preconizeaz c osul se va mai modifica se va proiecta o a acrilic cu design clasic, cu versant, pentru ca ulterior s poat fi cptuit.

n edentaia terminal, n funcie de breele suplimentare, pot exista 3 tipuri de ei: terminal, lateral, frontal.

Designul eilor suplimentare poate varia, n timp ce aua terminal este

proiectat dup principiile de protezare a edentatului total pentru asigurarea sprijinului muco-osos optim.

Componentele eii cu design clasic sunt: armtura metalic, baza acrilic i dinii artificiali.

Armtura metalic are o form de reea pentru obinerea creia se folosete cear prefabricat; ea face parte din scheletul metalic i pentru mascare se poate sau nu folosi un agent de mascare de culoare roz (efect estetic superior). (Fig. 4.15., 4.16., 4.17.). Funciile componentei metalice sunt asigurarea reteniei pentru acrilatul bazei, a rezistenei mecanice i a rigiditii.

Baza acrilic asigur reducerea greutii totale a eii i estetica, permind n acelai timp reparaii, cptuiri i rebazri.

Dinii artificiali pot fi din acrilat, compozit sau porelan. Dinii artificiali preiau presiunile masticatorii i le transmit cmpului protetic prin intermediul bazei eii. De asemenea au rol important n fizionomie, masticaie, fonaie i prin

completarea arcadelor.

45

Conceperea designului eii terminale presupune: 1. extinderea marginilor pn la nivelul mucoasei pasiv mobile, cu forma i

grosimea funcionalizate n scopul de a transmite presiunile de masticaie pe o suprafa ct mai mare (prin folosirea lingurii individuale corect adaptate) (Fig. 4.18), de a mpiedica ptrunderea alimentelor sub protez i retenia alimentelor la marginea eii, obinndu-se astfel o senzaie de confort care contribuie la adaptarea rapid a pacientului cu proteza.

2. extinderea pe tuberozitatea maxilar i pe tuberculul piriform pn la nivelul inseriei ligamentare, n scopul de a obine un sprijin muco-osos mai eficient, stabilizare i chiar meninere n cazul unei tuberoziti maxilare retentive.

3. montarea dinilor artificiali pe mijlocul crestei, cu o lime n sens vestibulo-oral proporional cu limea crestei, n raport de ocluzie normal sau invers lateral (Fig. 4.19.) i cu un relief ocluzal n funcie de antagoniti; numrul dinilor artificiali montai trebuie s fie n raport cu cel al antagonitilor sau chiar mai mic (cu un molar) dac aua terminal este lung i dac antagonitii sunt dini naturali sau proteze fixe pentru a evita nfundarea exagerat a eii n masticaie.

Parametrii componentei metalice:

1. Lungime de 2/3 din lungimea crestei edentate; 2. Lime de 2/3 din limea crestei edentate; 3. Distan de 1 mm fa de creast; 4. Stop distal pe mijlocul crestei n zona distal pentru a evita

modificarea poziiei scheletului metalic n faza de ndesare a acrilatului. (Fig. 4.20.).

46

Fig. 4.15. Cear prefabricat sub form de reea pentru ei.

Fig. 4.16. Agent roz de mascare a metalului eii.

Fig. 4.17. Efectul estetic superior al colorrii reelei metalice n roz.

Fig. 4.18. Lingura individual adaptat; utilizarea materialului termoplastic i a stopurilor ocluzale este necesar pentru

o repoziionare corect n timpul amprentrii.

Fig. 4.19. Raport de ocluzie invers lateral.

Fig. 4.20. Stop distal.

n edentaia terminal cu bre suplimentar lateral conceperea designului eii laterale trebuie s in cont de urmtorii factori:

1. Dimensiunea breei edentate;

47

2. Numrul i poziia capselor utilizate.

Componenta metalic a eii laterale poate avea form de reea cu ochiuri sau poate fi un clre metalic cu faa mucozal vestibular n contact cu creasta, situaie n care cptuirea devine imposibil. (Fig. 4.21, 4.22.).

Pe aua lateral montarea dinilor artificiali trebuie fcut strict pe mijlocul crestei, avnd o lime n sens vestibulo-oral proporional cu aceea a crestei edentate i armonizat dar nu neaprat identic cu a dinilor limitani; numrul dinilor artificiali depinde de lungimea breei. Dac este cazul dinii se monteaz n ocluzie invers lateral, cu un relief ocluzal n funcie de al dinilor antagoniti. (Fig. 4.23.).

Soluia optim este de cele mai multe ori solidarizarea dinilor limitani de bre cu ajutorul unei bare pe care capsa va fi poziionat orizontal sau vertical (lingual sau palatinal), n funcie de dimensiunea spaiului vertical disponibil i de dimensiunea dinilor limitani de bre. n aceast situaie versantul eii laterale poate fi uneori suprimat dac edentaia este veche, innd cont i de faptul c n zona respectiv proteza va avea sprijin strict dento-parodontal, la fel ca o punte dentar. Bara servete la mrirea stabilitii i la o utilizare mai avantajoas a spaiului vertical deoarece ofer mai multe posibiliti de a poziiona capsa n sens mezio-distal. n aceast situaie pe lng dimensiunea spaiului vertical disponibil se mai ine cont i de poziia celeilalte capse de pe hemiarcada opus; pentru simetrie, confort i o funcionare sincronizat se ncearc plasarea capsei de pe bar ct mai aproape posibil de cea contralateral n sens sagital.

Meninerea eii proiectate cu bar se realizeaz cu ajutorul capsei. Clreul nu este activat n sensul meninerii, dar se poziioneaz la paralelograf n aceeai ax pentru a nu crea interferene la inserie-dezinserie. aua are aspectul unui dinte semifizionomic cu o suprafa ocluzal metalic (spaiu vertical redus) sau total fizionomic. Adugarea unui versant vestibular n aceast situaie poate conduce, dac nu este strict necesar, la complicarea designului protezei pariale scheletate i

48

la apariia unor eventuale interferene cu procesul alveolar la inserie-dezinserie, fr a obine vreun beneficiu n ceea ce privete echilibrul protezei.

Fig. 4.21. a lateral clasic acrilic cu posibilitate de cptuire ntr-o

edentaie recent.

Fig. 4.22. a cu design modificat (bar cu clre) metalo-compozit.

Fig. 4.23.Aspectul montrii dinilor. Fig. 4.24. Aspectul barei de solidarizare cu caps vertical.

Fig. 4.25. Aspectul barei de solidarizare cu caps orizontal.

Fig. 4.26. a lateral metalo-compozit cu stop ocluzal metalic.

n funcie de numrul de capse pe care hotrm s le utilizm, se pot confeciona 2 tipuri de ei laterale.

49

Varianta 1 utilizarea a dou capse (cte una pe fiecare dinte limitant de bre), prezint dezavantaje att din punctul de vedere al solicitrii suplimentare a parodoniului dinilor stlpi care nu mai beneficiaz de solidarizare, ct i din punctul de vedere al inseriei protezei (datorit creterii numrului de capse). Avantajul este c n situaia unui unic dinte stlp terminal al breei suplimentare laterale care are un pronostic mai slab dect al celor meziali dar nu ct s se renune la el imediat (de exemplu 17: vezi Fig. 4.55.), acesta se poate extrage la un moment dat fr ca proteza s devin inutilizabil; aceasta se transform dintr-o protez termino-lateral cu trei capse ntr-una biterminal cu dou capse prin prelungirea i transformarea eii laterale ntr-o a terminal.

Dac folosim pentru brea suplimentar lateral o singur caps, aceasta va fi poziionat lateral sau vertical pe o bar care solidarizeaz dinii stlpi, avnd rol n stabilizarea i sprijinul dento-parodontal al protezei. Solidarizarea cu bar prezint avantaje din punct de vedere al rezistenei parodoniului dinilor stlpi i al posibilitii de a suprima versantul eii pentru a obine o inserie facil. (Fig. 4.24, 4.25.).

n edentaia de clasa I sau a II-a cu bre suplimentar frontal aua frontal poate fi reprezentat de dini adugai pe croetul continuu, poate fi o a cu un clre pe o bar sau o a clasic, metalo-acrilic. n cazul n care sprijinul este mixt, reeaua metalic cu ochiuri va fi prevzut cu un stop mucozal pe linia

median similar celui distal de pe aua terminal. Versantul eii poate lipsi. Dinii artificiali pot fi din porelan, acrilat sau compozit fotopolimerizabil.

Utilizarea dinilor artificiali din porelan din garnituri prefabricate este dificil deoarece:

Eventualele ajustri ocluzale sunt excluse, deoarece pierderea luciului uureaz aderena alimentelor, influeneaz negativ igiena i crete aciunea forelor de desprindere; toate manevrele de echilibrare ocluzal trebuie fcute pe seama dinilor antagoniti;

Greutate mare;

50

Dintele de deasupra capsei rmne foarte subire (retenia este dificil i apare risc de fractur);

n caz de fractur, reparaia dintelui prefabricat din porelan i reataarea sa la protez sunt imposibile.

Folosirea compozitului fotopolimerizabil reprezint o soluie mai potrivit pentru dintele artificial situat deasupra capsei, care se modeleaz deasupra lcaului metalic al matricei prevzut cu retenii mecanice (perle). n situaia unui spaiu vertical micorat faa ocluzal poate rmne metalic, avnd aspectul unei obturaii de amalgam. n continuare pe a se pot monta dini din acrilat sau porelan. (Fig. 4.26.).

Dinii artificiali din acrilat din garnituri prefabricate au o greutate mic i permit ajustri ocluzale. n situaia unui spaiu vertical micorat folosirea unui dinte din acrilat deasupra capsei las s transpar prin faa ocluzal subiat acrilatul roz al bazei eii i necesit o mascare cu acrilat alb. (Fig. 4.27.).

Dificultile de estetic n folosirea dinilor artificiali pot fi depite prin armonizarea culorii acestora cu cea a dinilor naturali; totui, armonizarea culorii dinilor artificiali confecionai din materiale diferite i ulterior i cu a dinilor naturali este dificil, innd cont de modul diferit de reflectare a luminii pe i prin aceste materiale. (Fig. 4.28.).

n situaia restaurrii breei laterale a unei edentaii de clasa a II-a cu o modificare designul eii depinde de dimensiunea breei edentate i de poziionarea capsei. Restaurarea edentaiei clasa a II-a cu o bre suplimentar se poate realiza cu sau fr nchiderea breei laterale cu o punte dentar.

n cazul n care am opta pentru nchiderea breei laterale cu o punte, am avea 2 soluii posibile pentru restaurarea breei terminale unilaterale:

A. o protez parial scheletat meninut i stabilizat unilateral, soluie care ar putea avea 3 consecine nedorite:

51

I. Pacientul prefer instinctiv s fac masticaie unilateral pe partea

cu puntea (efecte nedorite asupra ATM) i poart proteza doar pentru completarea arcadelor, oblignd dinii de pe zona contralateral s intre n hipofuncie (efecte nedorite asupra parodoniului).

II. Pacientul nu poart proteza, ceea ce reprezint un eec n tratament.

III. Datorit volumului redus i datorit meninerii i stabilitii mai reduse proteza poate fi uor nghiit.

B. o protez parial scheletat meninut i stabilizat bilateral cu ajutorul unui croet tip Bonwill aplicat pe puntea modelat special cu lcae, praguri i retentiviti. Acest tip de concepere este de asemenea dezavantajos deoarece:

I. Este mai inestetic.

II. Asocierea caps-croet complic inseria.

III. Pacientul poate evita s poarte proteza i face masticaie unilateral

pe punte iar n spaiile retentive ale lcaelor i pragurilor se depune tartru.

ntr-o edentaie de clasa a II-a molar se poate restaura brea terminal cu ajutorul unei puni n extensie distal de dimensiunea unui al treilea premolar, cu premolarii 1 i 2 dini stlpi solidarizai, dac antagonist se afl o edentaie de molarii 2 i 3 i extensia respectiv va realiza unitate masticatorie cu antagonistul

(molarul de 6 ani), mpiedicndu-l s migreze. Totui aceast variant va mobiliza mai rapid dinii stlpi printr-o micare

rotatorie, deoarece extensia nu poate beneficia de sprijinul muco-osos i de stabilizarea pe care o are un versant de a terminal.

52

Fig. 4.27. Transparena acrilatului roz al bazei prin faa ocluzal subire a primului dinte de pe aua terminal.

Fig. 4.28. Armonizarea culorii dinilor artificiali confecionai din materiale diferite i a celor naturali restani

efect estetic superior.

Fig. 4.29. Edentaie clasa a II-a cu dou bree suplimentare laterale.

Fig. 4.30. Aspectul preparaiilor caninul ca dinte stlp mezial.

Fig. 4.31. Modificarea designului eilor laterale (corp de punte combinat cu

clre pe bar).

Fig. 4.32. Aspect estetic deosebit datorat inclusiv designului eii laterale.

Funcia estetic a eii Este cunoscut faptul c limita estetic a protezei pariale (acrilice sau

scheletate) se afl ntre ultimul dinte stlp i primul dinte artificial deoarece aici rmne ntotdeauna un spaiu gol inestetic corespunztor unei hemipapile

53

interdentare atrofiate postextracional. Micorarea acestui spaiu poate fi fcut prin proiectarea protezei cu planuri de ghidare i prin alegerea axei de inserie astfel nct la o anumit nclinare a modelului s minimalizm retentivitile distale ale dintelui stlp de care s ne putem apropia ct mai mult cu aua. Eliminarea complet a spaiului este ns imposibil tot din raiuni estetice (nu putem apropia orict de mult dintele artificial de dintele stlp - aspect nenatural) i din raiuni biomecanice i de confort (nu putem ndeprta foarte mult axa de inserie de planul vertical). n acest cadru limitativ devin importante o serie de artificii estetice menite s creeze iluzia unei dentiii ct mai naturale.

n cazul n care spaiul inestetic dintre a i dintele stlp este exagerat de vizibil (cel mai frecvent n situaia n care avem ca dinte stlp caninul) designul eii se poate modifica n funcie de criterii estetice cu rezultate foarte bune care s nu altereze funcionalitatea i care depind desigur i de talentul tehnicianului (Fig. 4.29, 4.30, 4.31, 4.32.). eile suplimentare mici (unidentare) situate pe aceeai hemiarcad se pot nchide cu puni iar pentru cele mai lungi i situate pe hemiarcada opus designul poate fi diferit n funcie de prezena capsei pe bar. Criteriile estetice i cele funcionale trebuie s funcioneze ntr-o armonie pe care din punct de vedere conceptual numai medicul o poate determina, urmnd ca tehnicianul s o realizeze iar pacientul s o ntrein.

Funcia estetic a eii este ndeplinit prin caracteristicile acesteia de design dintre care unele sunt subnelese i vin din construcia propriu-zis, ns altele depind de talentul tehnicianului i de cerinele medicului i sunt oarecum facultative; realizarea lor crete ns mult valoarea fizionomic a protezei. Prima

caracteristic a eii din care deriv un rezultat estetic este volumul nsui, prin care aceasta umple golul lsat de extracii i susine astfel esuturile periorale, restabilindu-le plenitudinea. Indiferent de ct de nepotrivii de culoare sau form ar fi dinii artificiali alei sau ct de transparent acrilatul eii, acest efect de susinere a muchilor este un fapt ctigat prin purtarea protezei i contribuie n mod deosebit la aspectul facial normal al pacientului.

54

Pentru pacientul cruia i se adreseaz proteza scheletat cu sisteme speciale nu este ns suficient acest lucru i medicul trebuie s caute mpreun cu tehnicianul artificii de estetic astfel nct proteza s fie nesesizabil de ctre un nespecialist situat la o distan normal de conversaie. Aceast discuie despre estetic ncepe chiar de la a doua edin de consultaie cnd i se explic pacientului c proteza va fi cu att mai vizibil cu ct ultimii dini restani se afl mai aproape de linia median i i se arat fotografii pentru ca acesta s aib timp s integreze mental att aspectul protezelor ct i faptul c ali pacieni le utilizeaz

fiind mulumii. Urmtorul pas este analiza la paralelograf astfel nct axa de inserie aleas s in cont n afar de celelalte criterii funcionale i de cel estetic (micorarea spaiului dintre ultimul dinte stlp i primul dinte artificial).

Alegerea materialului din care se vor realiza elementele de agregare (coroane sau puni pe dinii stlpi) influeneaz de asemenea rezultatul estetic i depinde direct de topografia dinilor restani deoarece n mod evident restaurarea va fi cu att mai dificil cu ct acetia sunt mai aproape de linia median. Dinii stlpi pot fi restaurai cu coroane de acoperire mixte semi- sau total fizionomice a cror component fizionomic poate fi acrilic, din compozit sau din porelan. n mod evident calitile porelanului n ceea ce privete att estetica pe termen lung ct i biocompatibilitatea sunt superioare celorlalte dou materiale, datorit suprafeei netede i stabilitii sale n mediul bucal.

Materialul din care se restaureaz dinii stlpi condiioneaz alegerea celui din care se realizeaz cel puin primul dinte artificial al eii sau, dac nu, oricum constituie un punct de discuie cu pacientul care trebuie avertizat asupra faptului c armonizarea culorii dinilor artificiali cu cea a dinilor naturali restani intaci (integri) precum i armonizarea culorii dinilor artificiali stlpi sau ai protezei confecionai din materiale diferite este dificil i imposibil de realizat perfect din cauza modului diferit de reflectare a luminii pe i prin aceste materiale.

Dinii din porelan din garnituri prefabricate au n general o utilizare dificil i indicaii limitate deoarece eventualele ajustri ocluzale la faza de prob a

55

machetei sau de aplicare a protezei la gata sunt excluse (pierderea luciului uureaz aderena alimentelor, influennd negativ igiena i crescnd forele de desprindere); de asemenea au i o greutate mare care se adaug la cea a scheletului i este important mai ales la maxilar unde poteneaz fora de gravitaie. Dintele de deasupra capsei rmne foarte subire (retenie dificil i risc de fractur) iar reparaia este aproape imposibil n caz de fractur. Totui se pot utiliza mai ales dac maxilarul antagonist urmeaz s fie restaurat ulterior cu dini din acrilat sau compozit i echilibrarea ocluzal final se va face pe baza acestora, sau dac beneficiem de un articulator foarte performant i de o nregistrare extrem de corect a dinamicii mandibulei.

Dinii artificiali din compozit fotopolimerizabil exist n garnituri prefabricate sau pot fi modelai direct pe scheletul metalic prevzut cu retenii. Se poate spune c reprezint soluia de elecie pentru dintele artificial situat deasupra capsei, situaie n care se modeleaz deasupra lcaului metalic al matricei pe care se afl reteniile mecanice (perle). Avantajul acestei soluii este evident: n situaia unui spaiu vertical de cele mai multe ori mai degrab redus, modelarea dintelui direct peste lcaul metalic este economic dimensional i rezistent comparativ cu alegerea unui dinte artificial prefabricat a crui fa mucozal ar trebui subiat pn la transparena feei ocluzale. n situaia unui spaiu vertical deosebit de redus faa ocluzal poate rmne metalic, avnd aspectu