Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și

Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Catedra chirurgie OMFși Implantologie

orală “Arsenie Guţan”

Anatomia, fiziologia glandelor salivare

Dr.med., conferenţiar universitar

Dumitru Sîrbu

Glandele salivare sunt glande anexe ale cavitatii bucale fiind grupate in:

1. glande salivare mari (principale) : - parotide,

- submandibulare

- sublinguale

2. glande salivare mici (accesorii).

Glandele salivare accesorii au dimensiuni mici. Sunt în număr de aproximativ 600-800. Seretă o salivă mucoasă, care este eliminată local printr-un mic canal de excreţie, astfel formează o peliculă protectoare a mucoasei orale.

Localizare

- glandele labiale care captusesc versantul mucos al buzei inferioare si superioare;

- glande jugale (molare) situate pe fata interna a buccinatorului in special in jurul

canalului Stenon;

- glande palatine, situate in portiunea posterioara a palatului dur si pe valul moale;

- glandele trigonului retromolar, reduse ca numar, sunt situate in special in jurul coletului

molarului de minte inferior facand legatura intra glandele jugale si cele palatinale;

- glandele planseului bucal, situate in grosimea mucoasei;

- glandele limbii dispuse in doua grupe - un grup posterior, la baza limbii si un grup

anterior, situat marginal si adesea chiar in plina masa musculara;

- glandele intramaxilare, inconstante, sunt vestigii salivare, embrionare, pot fi gasite in

grosimea maxilarului mai rar, sau a mandibulei mai frecvent.

Glanda parotidă îmbracă lateral şi posterior ramul mandibulei, fiind situată în loja parotidiană. Cîntareşte aproximativ 15-30 g şi secretă salivă seroasă,care este eliminată în cavitatea orală prin canalul Stenon, al cărui orificiu de deschidere este situat la nivelul mucoasei jugale, în dreptul celui de al doilea molar superior. Este delimitată superficial de o capsulă fibroasă, iar profund este situat muşchiul maseter. Nervul facial şi ramurile sale trec prin parenchimul glandular. Glanda submandibulară este situată inferior şi medial de corpul mandibulei, în loja omonimă. Cântareşte aproximativ 10-15 g şi secretă saliva mixtă, predominant seroasă, care se elimină în cavitatea orală prin canalul Wharton. Este delimitată superficial de fascia cervicala superficială, şi este separată de plaşeul bucal prin m.milohioidian. Glanda sublinguală se localizează în planşeul bucal, deasupra muşchiului milohioidian. Are dimensiuni mici, cântarind aproximativ 1,5-2,5 g şi secretă o salivă mixtă, predominant mucoasă, care este eliminată în cavitatea orală prin canalului Bartholin sau printr-o multitudine de canale Rivinius. Acestea se pot deschide direct în cavitatea orală, în imediată vecinătate a orificiului canalului Wharton, sau uneori pot conflua în canalul Wharton.

Glande salivare mari

Date generale

Saliva este secretul gladelor salivare care se elimină în cavitatea bucală prin orificiile canalelor glandelor salivare.

Saliva este compusă din 98% apă, 2% reprezintă electroliţi(sodiu, potasiu, calciu magneziu, cloruri, biccarbonaţi, fosfaţi), produşi organici (uree, aminoacizi, glucoză), mucus (muopolizaharide şi glicoproteine), compuşi antibacterieni (Ig A), enzime (α-amilază, lizozim, lipază linguală, lactoferină, lactoperoxidază).

Saliva conţine celule rezultate în urma descuamării mucoasei orale, precum şi numeroşi germeni bacterieni nespecifici care formează microbiocenoza cavitaţii orale.

Saliva are un ph neutru între 5,5 şi 7. Cantitatea nictimerală de salivă secretată de omul matur este de circa 1500 ml, însa

intensitatea secreţiei nu este uniformă şi depinde de o serie de factori: de virstă – după 55-60 salivaţia diminuiază de excitaţia nervoasă de excitantul alimentar. În timpul somnului secreţia salivară este minimă ( 0,05 ml/min), în stare de veghe-

pîna la 0,5 ml/min, în stimulare – pina la 2,0-2,3 ml/min. Viteza salivaţiei se afla în raport cu gradul de afectare a dintilor prin carie: cu cît

salivaţia este mai abundentă, cu atît mai mic este gradul de afectare a dinţilor prin carie.

Rolul Salivei: De lubrifiere a mucoasei orale şi a tractului digestiv superior.

Contribuie la digestie prin componentele sale enzimatice

şi prin lubrifierea bolului alimentar

De apărare antibacteriană prin acţiune mecanica de ,, spălare,,

a cavităţii orale şi prin acţiunea unor agenţi antibacterieni

specifici: IgA secretor, lactofenină, lactoperoxidază.

Sistem tampon pentru ph-ul cavitatii orale prin diluţia

unor componente acide sau bazice ingerate şi prin neutralizarea chimică a acestora.

Pelicula de salivă care tapetează mucoasa cavitaţii orale constituie un strat protector din punct de vedere chimic şi termic

Cariopreventiv – prin conţinutul de calciu şi fosfaţi saliva este implicată în metabolismul smalţului dentar.

Stimulare a receptorilor gustativi.

Secreţia salivară poate fi modificată cantitativ sau calitativ. Calitativ saliva poate fi modificată fizico-chimic sau citologic Cantitativ deosebim două tipuri de tulburare a secreţiei salivare:

Hipersecreţia salivară ( ptialism, sialoree )

Hiposecteţie salivară ( hipoptialism, hiposialie) cu o variantă mai complicata - xerostomia.

Hiposialia poate fi:

- tranzitorie - sunt de obicei funcţionale (în stari emoţionale intense). Sunt de asemenea considerate tranzitorii hiposialiile care apar la bolnavii cu stări febrile, dispneici sau cu diabet hipofizar. Hiposialiile bolnavilor cu diabet zaharat se pare ca se datoresc unei cresteri bruste a glicemiei. De asemenea unele hiposialii tranzitorii pot aparea în cursul tratamentelor cu antibiotice cu spectrul larg, cu spasmolitice sau chiar consecutive unor reactii alergice.

- persistentă.

Clasificare

Sialadenitele

Cronice

Specifice

bartoneloză sifilis actinomicoză tuberculoză

Nespecice

Parenchimatoasa

Interstitiala

Sialodochita

Acute

Epidemică (oreionul)

Infecțiile glandelor salivare orice diminuare a fluxului salivar și orice obstacol în eliminarea salivei favorizează apariția infecției pe cale : - retrogradă - ascendentă - de la nivelul cavității bucale infecția interesînd glanda (sialadenită) sau/și canalul de excreție (sialodochită). Infecția se transmite la glandele salivare pe cale : - hematogenă - de la un proces infecțios din vecinătate - retrograd (la nou nascuți, mai ales la prematuri)

Sialadenitele virale

Sialadenitele virale sunt determinate de boli infecțioase acute,contagioase.

Numeroase tulpini virale pot fi implicate în parotidita epidemică : - paramixovirusuri (virusul urlian)

- v.influenzae și parainfluenzae

- citomegalovirusuri

- Epstein-Barr

- Coxsackie.

Parotidele virale sunt sunt dominate de parotidita epidemică urliană (oreion), toate celelate infecții virale prezentind un tablou clinic similar.

Oreionul

este o boală contagioasă a copilăriei, transmiterea făcîndu-se pe cale aeriană, prin picături de salivă infectată, urmînd o perioadă de incubație de 14-21 de zile.

Tabloul clinic Mai des apare la copiii la care nu s-a efectuat imunizarea specifică

Apare mai rar la vîrsta adultă, unde evoluția este mai severă,complicîndu-se cu orhită su prostatită la bărbați (25% din cazuri) existînd riscul de sterilitate sau ovarită la femei și chiar pancreatită sau meningită.

Stare generală alterată,febrilă sau subfebrilă

apare o mărire de volum a glandelor parotide ,care sunt discret dureroase la palpare și se asociază o jenă locală în actele masticatorii;

adesea și glandele submandibulare sunt discret mărite în volum și dureroase;

papila canalului Stenon este tumefiată și eritematoasă

presiunea pe glandă duce la evacuare de salivă nemodificată;

Oreionul are caracter autoeliminant, evoluînd pe o perioadă de aproximativ două săptămîni , după care pacientul dobîndește o imunitate permanentă la boală.

Diagnostic

Se stabilește în baza :

tabloului clinic;

investigațiilor de laborator (indică o limfocitoză marcată dar cu seria albă nemodificată numeric/ și uneori creșterea amilazei serice);

rar- izolarea paramixovirusului din salivă.

Tratament

Avînd în vedere caracterul autoeliminant al bolii nu este necesar decît un tratament simptomatic :

- antipiretic

- antiinflamator

și tratament de susținere

- hidratare

- vitaminoterapie.

Sialadenitele bacteriene nespecifice Majoritatea infecțiilor bacteriene ale glandelor salivare sunt rezultatul

infecțiilor retrograde, prin pătrunderea germenilor nespecifici din cavitatea orală în arborele salivar și deci în parenchimul glandular, pe fondul reducerii fluxului salivar.

În majoritatea cazurilor flora bacteriană nespecifică implicată în apariția sialadenitelor nespecifice este reprezentată de :

- Staphylococcus aureus

- streptococi

- pneumococi

- microorganisme gramnegative ( Escherchia Coli, Haemophilus influenzae,Klebsiella, Proteus etc.)

Tabloul clinic Afectează mai frecvent glanda parotidă, avînd în general caracter unilateral

În prima fază apare o formă catarală

Debut insinuos

Senzație de uscaciune în gură

Durere spontană sau provocată la palparea glandei

Tumefacția progresivă a regiunii

Asociată sau nu cu eritem al tegumentelor acoperitoare

Febră

Papila canalului salivar congestinată,tumefiată, la presiunea pe glandă se elimină o secreție salivară modificată,tulbure și redusă cantitativ

În decurs de 3-4 zile sialadenita catarală poate retroceda sau evolua spre forma supurativă (în această etapă starea generală se alterează, durerile se intensifică și devin pulsatile,putînd fi prezent și un trismus moderat. La presiunea pe glandă se scurge puroi. Netratată infecția poate depăși capsula glandulară și determina abcesul lojei parotidiene/submandibulare )

u

Tratament

Tratament general ( antibacterial- antibiotice cu spectru larg de

acțiune/ antibioterapia țintită; antiinflamatoare; iar pentru stimularea fluxului salivar- rehidratare și evacuarea mecanică a glandei prin masaj);

Lavajul arborelui salivar prin instilații endocanaliculare cu ser fiziologic, soluții antibiotice sau dezinfectante;

Tratament chirurgical – incizie și drenajul colecției supurate în caz de evoluție catre un abces al lojei parotidiene / mandibulare

Sialadenitele bacteriene specifice

1. Tuberculoză

2. Sifilis

3. Actinomicoză

4. Bartoneloză

Tuberculoză Etiologie – Mycobacterium tuberculosis.

Patogenie – infectarea glandelor salivare este de cele mai multe ori secundară, pe cale hematogenă,însă nu este exclusă și infecția primară pe cale retrogradă prin arborele salivar sau limfatică de la leziunile orale/orofaringiene.

Clinic – tumefacție parotidiană unilaterală, care evoluează lent către una dintre cele două forme clinice :

a) Forma circumscrisă – cu aspectul unui abces „rece”, care reprezintă în fapt adenita TBC intraparotidiană;

b) Forma difuză – glanda parotidiană este hipertrofiată, indurată, nedureroasă,cu focare cazeoase mici și diseminate; corespunde afectării difuze a parenchimului glandular.

Ambele forme se asociază frecvent cu adenopatia TBC laterocervicalăși pot evolua spre fistulizare tegumentară.

Diagnostic – complex : biopsia leziunii,ex.anatomo-patologic, consult pneumologic,radiografii toracice, teste IDR, serologice, microbiologice sau culturi specifice.

Tratament – specific medicamentos, rar chirurgical (în cazul adenopatiilor intraparotidiene ce nu raspund la tratament.)

Sifilisul - rar afectează glandele salivare, leziunile fiind de obicei de tip terțiar și în mod

excepțional de tip secundar.

- parotidita sifilitică terțiară se prezintă sub 3 forme clinice:

1) Parotidita difuză - leziunile sunt de obicei bilaterale, cu tumefierea lentă și progresivă a întregului parenchim glandular; glandele au o consistență fermă sau dură și nu aderă de tegumente sau planurile profunde; sunt nedureroase,iar secreția salivară este aparent nemodificată; evoluează lent către atrofia parotidiană.

2) Goma sifilitică parotidiană – este o formă localizată,care trece prin cele 3 stadii: cruditate,ramolire și ulcerare,ducînd la apariția unor fistule salivare persistente;

3) Forma pseudotumorală – afectare este în general unilaterală și debutează ca un nodul gomos, cu evoluție lentă și progresivă, ajungînd să cuprindă întreg parenchimul glandular pe care îl transformă fibros; glanda este de consistență dură și este fixată de planurile superficiale și profunde; transformările fibroase depășesc anatomic glanda parotidă,infiltrînd țesuturile învecinate chiar și regiunea laterocervicală, creînd confuzii de diagnpstic cu tumorile maligne ale glandelor parotide.

Diagnostic – examen histopatologic corelat obligatoriu cu examene serologice

Tratamentul – este numai medicamentos , antibioterapia de elecție fiind cu doze mari și pe termen relativ lung de penicilină G.

Actinomicoza Etiologie – bacterii gram-pozitive din specia Actynomices (în special

A.israelli, A.viscosus, A.naeslundii, A.odontolyticus și A.mayerii).

Clinic – se disting 2 forme : I. Primară –tumefacție limitată, presiunea pe glandă este discret dureroasă și

duce la eliminarea de salivă cu grăunți galbeni, specifici.

II. Secundară – semnele clinice sunt caracteristice unei parotidite , glanda fiind afectată prin extensia din periferie (tegument, ram mandibular). Astfel tabloul clinic este dominat de semnele clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau osoase – tegumente infiltrate, dure, modificate în culoare cu leziuni multiple în diferite stadii evolutive (nodul, abces, fistulă), dînd aspectul de „tegument în stropitoare”.

Diagnostic - ex.histopatologic al țesuturilor recoltate din leziunile cutanate (în cazul formei secundare) sau prin ex.bacteriologic al secreției salivare (pentru forma primară)

Tratament – specific actinomicozei, cu administrarea pe termen lung a unor doze mari de peniciline. Pentru formele secundare este necesar tratamentul chirurgical cu incizia și drenarea leziunilor cutanate.

Bartoneloza (boala ghearelor de pisică) Este o infecție cauzată de bacterii gram-negative din specia Bartonelle hensalae.

Se transmite prin zgîrietură sau mușcătură de pisică.

Clinic se manifestă prin apariția unor papule sau pustule la locul de inoculare. Jumătate din pacienți prezintă o limfadenită granulomatoasă cervicală la 3 săptămîni de la inoculare. În mod specific sunt implicați ganglionii intraparotidieni, parenchimul glandular fiind afectat prin extensie directă. Apar astfel fenomene supurative parotidiene, precum și o simptomatologie generală asociată, cu febră, cefalee, curbatură, uneori (foarte rar) infecția induce o pareză facială tranzitorie.

Diagnosticul – se stabilește pe baza următoarelor criterii : (1) contactul în antecedente cu o pisică și prezența leziunilor de grataj provocate de aceasta pe tegumente; (2) testul Hanger-Rose cutanat pozitiv; (3) eliminarea altor cauze de parotidită și adenopatie; (4) examenul histopatologic care relevă microorganismul cauzal.

Boala ghearelor de pisică este de obicei autoeliminanată și se remite fără

tratament în aproximativ 4 săptămîni. În cazurile severe, este necesară antibioterapia.

Vă mulțumesc pentru atenție !!!