1

CURS 1 AN IVOBIECTUL PEDODONŢIEI

Pedodonţia este o ramură a stomatologiei, care se ocupă cu: studiul patologiei odontale (caria simplă, caria complicată, traumatisme, distrofii), parodontale şi a mucoasei orale la copii şi adolescenţi precum şi cu tratamentul preveniv şi curativ al acestor îmbolnăvi.

ODONTOGENEZAFormarea dinţilor este un proces de lungă durata care începe din săptămâna 6

viu şi se încheie post-natal, în jurul vârstei de 14-15 ani, odată cu încheierea formării apexului M12 ani (exclusiv M3) → perturbări ale odontogenezei de cauză genetică sau mediu conduc la anomalii dentare de dezvoltare.Odontogeneza cuprinde:

A. CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA DENTARĂB. CALCIFICAREA DENTARĂ (MINERALIZAREA) C. ERUPŢIA DENTARĂ.

CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA DENTARĂPe parcursul creşterii şi dezvoltării dintele trece prin mai multe stadii morfologice

de dezvoltare cărora le corespunde unul sau mai multe procese fiziologice dar doar unul predomină.

Stadiile morfologice prin care trece dintele pe parcursul formării sale sunt: 1. stadiul de lamă dentară (iniţierea)2. stadiul de mugure (proliferare egală)3. stadiul de cupă (proliferare inegală şi histodiferenţiere)4. stadiul de clopot (proliferare, histodiferenţiere, morfodiferenţiere)5. stadiul coronar (apoziţia matricilor organice şi mineralizarea lor)6. formarea rădăcinii (toate procesele fiziologice de creştere).

Procesele fiziologice de creştere care contribuie la formarea dintelui sunt: 1. iniţierea (începerea dezvoltării organelor dentare)2. proliferarea (diviziune celulară egală sau inegală)3. histodiferenţierea (diferenţierea celulară la nivel tisular)4. morfodiferenţierea (cutarea EDI, datorită proliferării inegale, pentru

stabilirea Joncţiunii Smalţ Dentină)5. apoziţia matricilor smalţului şi a dentinei (creşterea în straturi a

matricilor organice)6. mineralizarea (calcificarea matricilor organice).

1. LAMA DENTARA (iniţiere)Origine: din epitelul primitiv al stomodeumului

- 5-6 sapt. v.i.u se produc două îngroşări ale epiteliului primitiv denumite benzi epiteliale primitive

- Fiecare bandă epitelială primitivă se divide în: lama vestibulară (din ea se va forma vestibulul bucal) lamă orală (lama dentară primară din care se vor forma dinţii).

1

2

Roluri:- din porţiunea profundă a LD primare derivă mugurii dinţilor temporari (20 DT)- dintr-o prelungire orală a LD denumită LD secundară derivă mugurii dinţilor succesori (I,C,PM permanenţi)- dintr-o prelungire distală a LD derivă mugurii dentari accesori (molarii permanenţi) la diferite momente în timp - LD leagă mugurii dinţilor în formare, pt o anumită perioadă de timp, de epiteliul cavităţii bucale.Aspect- lama dentară are forma de potcoava şi corespunde viitoarelor arcade dentare (una superioară – arcada maxilară şi una inferioară – arcada mandibulară) Durata de vieţii: - LD este activă de la 5-6 săpt. viu (iniţierea formării dinţilor) până la iniţierea formării M3- Nu toată LD este activă pe toată această perioadă, doar porţiuni din ea sunt active, la anume momente de timp, atunci când ele dau naştere organelor dentare

Dezintegrare: la sfârşitul stadiului de clopotTulburări: de număr în plus/minus

2. MUGURII DENTARI (proliferare egală)- prin proliferare egală iau naştere 10 formaţiuni rotund-ovalare denumite mugurii dinţilor temporari (10 din lama dentară superioară şi 10 din lama dentară inferioară). procesul începe în zona anterioară cu incisivii, molarii unu, caninii şi se continuă spre

posterior cu molarii doi (săp. 6 - 10 viu) mugurii dinţilor succesori se formează între naştere şi 8 luni postnatal mugurii dinţilor accesori:

- mugurii M de 6 ani se formează în luna a 4 a viu - mugurii M de 12 ani se formează postnatal în luna 8-9- mugurii M de minte se formează postnatal la aprox. 3 - 4 ani.

Tulburări : de număr si unele anomalii de forma si dimensiune 3. STADIUL DE CUPĂ (proliferare egală şi inegală)- procesul de proliferare egală continuă şi dimensiunea mugurelui creşte - prin proliferare mai accentuată (inegală) la baza mugurelui, mugurele capătă aspectul morfologic de cupă- spre sfârşitul stadiului de cupă începe histodiferenţierea prin care încep să se formeze două ansambluri celulare:

la exterior: un ansamblu de celule epiteliale care vor forma  organul smalţului

în interiorul cupei: un ansamblu de celule ectomezenhimale, plasate în interiorul cupei, care vor forma organul dentinei (papila dentară)

de jur împrejurul cupei celulele ectomezenhimale formează sacul folicular care va forma ţesutul de susţinere al dintelui.

Tulburări: anomalii de structură genetice, anomalii de culoare4. STADIUL DE CLOPOT (proliferarea inegală, predomină histodiferenţierea şi

morfodiferenţierea) - proliferarea inegală continuă în special în zonele ce mai avansate ale cupei care astfel capătă aspect de clopot

2

3

- în acest stadiu predomină histodiferenţierea → se formează germenele dentar- se fragmentează lama dentară- începe morfodiferenţierea.

HISTODIFERENŢIEREA este procesul fiziologic prin care se produce diferenţierea celulelor care capătă forme, dimensiuni şi funcţii specifice.

Histodiferenţierea are loc la nivelul celor 2 ansambluri celulare schiţate din st. de cupă: 1 epitelial şi 2 ectomezenhimale → GERMENE DENTAR (organul dentar, papila dentară şi sacul dentar-folicular) care adăposteşte toate elementele germinative necesare pentru formarea dintelui şi a aparatului său de susţinere.0.5p Histodiferenţierea de la nivelul organului smalţului

Elementele de natura epitelială, de la nivelul clopotului dentar, se dispun în 5 zone caracteristice care împreună formeză organul smalţului sau organul dentar:1. 0.5p La exterior este epiteliul dentar (adamantin) extern → rol de protecţie pentru

organul smalţului.2. 0.5p La interior este epiteliul dentar (adamantin) intern → cu rol în producerea

smalţului din ameloblaste. Aceste celule sunt separate prin membrana bazală de celulele ectomezenhimale ale papilei dentare.

3. 0.5p EAE + EAI = la baza clopotului formând bucla cervicală → rol important în formarea tecii Hertwig, care este elementul ce induce formarea rădăcinii.

4. 0.5p Deasupra EDI este stratul intermediar → cu rol în declanşarea formării smalţului.

5. 0.5p În porţiunea centrală a clopotului există reticulul stelat (pulpa smalţului) →cu rol nutritiv pentru celulele stratului intermediar şi ale EDI formator de smalţ.

Rolurile organului smalţului în ansamblul său sunt: o rol în inducţia diferenţierii odontoblastelor care încep să secrete matricea organică

a dentinei din mantaua dentinară, o rol în secreţia matricii organice şi mineralizarea smalţului, o rol în erupţia dentară, o rol în stabilirea J. dento-gingivale,o rol morfogenetico rol de protectie a smaltului prin EDRo rol de formare a tecii lui Hertwig prin bucla cervicală.

Tulburări: anomalii de structură genetice (amelogeneza imperfectă), anomalii de culoare0.5p Histodiferenţierea de la nivelul organului dentinei (papila dentară)

0.5p Celulele mezenchimului condensate în concavitatea clopotului, care configurează papila dentară, se vor dispune sub forma unui strat de celule alungite (odontoblaste) în apropierea membranei bazale care le separă de EDI care vor da naştere ulterior dentinei coronare şi

0.5p mai târziu şi pulpei dentare. Tulburări: anomalii de structură genetice (dentinogeneza imperfectă), displazia dentinară, anomalii de culoare0.5p Histodiferenţierea de la nivelul sacului folicular (dentar)

În acelaşi timp cu histodiferenţierea de la nivelul papilei dentare, celulele ectomezenchimale care înconjoară “clopotul” (organul smalţului şi papila dentară)

3

4

0.5p se diferenţiază în: cementoblaşti (cement), osteoblaşti (os alveolar) şi fibroblaşti (ligamentele dento-alveolare). Tulburări: anomalii ale structurilor aparatului de susţinere a dintelui DEZINTEGRAREA LAMEI DENTARE - LD se dezintegrează prin fragmentare şi liză la momente diferite în timp după ce formează mugurii DT, ai dinţilor succesori şi accesori.- prin fragmentarea lamei dentare DT pierd legătura cu epiteliul cavităţii bucale, ei continuându-şi dezvoltarea în criptele osoase situate destul de superficial în os.- din lama dentară rămân resturi epiteliale care poartă numele de perlele lui Serres. Uneori ele nu se lizează şi rămân în os generând chisturi de erupţie.

MORFODIFERENŢIEREADefiniţie

o este un proces fiziologic, dictat genetic ce aparţine odontogenezei şi care începe în stadiul de clopot avansat

o este procesul de dispunere spaţială a celulelor EDI în vederea configurării viitoarea joncţiuni smalţ-dentină

o forma membranei bazale (care separă EDI de papila dentară) determină poziţia pe care o iau celulele germenului dentar în dezvoltare

Tulburări: modificări ale formei şi dimensiunii dentare, numărului de cuspizi.Debut

o procesul începe la nivelul unor centre de creştere, dictate genetic, specifice pentru fiecare dinte în parte şi anume: la incisivi (4) şi la molari (4-5)

o procesul continuă spre bucla cervicală care este porţiunea dentară în care va avea loc în ultimul rând morfodiferenţierea şi apoi apoziţia matricilor organice.

5. STADIUL CORONAR Cuprinde: depunerea matricilor organice ale smalţului (amelogeneza) şi dentinei

(dentinogeneza) şi mineralizarea lor Tulburări: anomalii de structură locale şi generale : hipoplazii de smalţ, displazii de

dentină- hipomineralizări ale smalţului şi dentineiCARACTERISTICILE PROCESELOR DE DENTINOGENEZĂ ŞI AMELOGENEZĂ1. Smalţul şi dentinaSunt produse de celule înalt specializate postmitotice:

o 1p odontoblastul (de origine ectomezenhimală) o 1p ameloblastul (de origine epitelială)

2. Modalităţi de reparaţie 1p Dentinogeneza continuă pe toată perioada vieţii cu condiţia ca pulpa

să-şi păstreze vitalitateaTipuri de dentină în funcţie de stadiul în care ea se formează:

- dentina primară – coronară şi radiculară- dentina secundară "dentină de reacţie" - ca răspuns la factori fiziologici (vârsta, atriţie) → se formează mai lent, este regulată, uniformă, mai puţin mineralizată (începe după atingerea PO)

4

5

- dentina terţiară "dentină de reparaţie" - ca răspuns la factorii patologici sau iatrogeni (caria, abraziunea, eroziunea sau prepararea cavităţilor, şlefuirile etc). Dentina terţiară este cu atât mai neregulată cu cât s-a produs mai repede.

Amelogeneza 1p Smalţul se formează doar în perioada odontogenezei şi singura lui

modalitate de reparaţie posteruptivă este remineralizare (F din salivă sau prin aport extern)

3. Etapele formării dentinogenezei primare şi a amelogenezeiDouă etape de formare: Dentinogeneza

o 1p secreţia predentinei (matricea organică) care cuprinde 2 componente:- 1p mantaua dentinară (la periferia camerei pulpare) se secretă sub

influenţa inductorie a ameloblastului prin membrana bazală- 1p dentina circumpulpară (spre pulpă)

o 1p mineralizarea predentinei începe când s-a depus un strat de 4 μ de predentină. Amelogeneza

o 0.5p depunerea unei prime cantităţi de predentină din mantaua dentinară şi dispariţia membranei bazale

o 0.5p depunerea matricii organice a smalţului de către ameloblaştii secretori (cu o viteză de 0,23 mm/zi)

o 0.5 mineralizarea şi maturarea smalţului 0,5p Mineralizarea se face la foarte scurt timp după apoziţia matricii smalţului prin încărcare cu săruri minerale de calciu şi fosfor şi formare a cristalelor de hidroxil apatităMaturarea smalţului

- 0.5 p smalţul imatur este mai alb, mai moale, sensibil la atacul carios - 0,5p maturarea presupune mineralizarea masivă de la 67 la 97% şi

pierderea unei mari cantităţi de apă şi proteine (amelogeninele dispar complet iar enamelinele rămân în cantitate mică având rol în formarea cristalelor de hidroxilapatită cărora le direcţionează creşterea şi le orientează axul)

- 0.5p după ce s-a depus şi mineralizat smalţul unui grup de celule pe toată grosimea lui are loc maturarea smalţului

- 0.5p maturarea smalţului continuă şi posteruptiv timp de aprox. 2 ani. În această perioadă se pot aplica toate metodele locale de profilaxie a cariei dentare.

4. 1p 1p procesele de amelogeneză şi dentinogeneză se desfăşoară gradat şi progresiv începând de la vârful cuspizilor şi marginii incizale spre colet5. sensul depunerii matricilor este diferit pentru smalţ şi dentină:

odontoblastele:- 1p depun matricea organică a dentinei în sens centripet (de la JSD spre papila

dentară): ultima cantitate de dentină se depune spre profunzime ameloblastele:

5

6

- 1p depun matricea organică a smalţului centrifug (de la JSD spre exterior): ultima cantitate de smalţ se depune spre suprafaţă

- după ce depun smalţul ameloblastele dispar6. 1p 0.5 p apoziţia matricilor organice se desfăşoară ritmic cu perioade de activitate mai intensă şi mai redusă ceea ce va genera apariţia unor linii de 3 creştere:

0.5 p liniile de creştere Retzius în smalţ 1p liniile de creştere Ebner-Owen în dentină 1p 1p linia neonatală Orban-Schoor care este o linie de creştere invizibilă cu

ochiul liber care delimitează structurile formate viu faţă de cele postnatale (mai puţin omogene). Ea apare la toţi dinţii a căror mineralizare coronară începe în viu şi arată cât din coroană este mineralizată la naştere (Itemp la unirea treimii medii cu cea de colet, la C la jumătatea coroanei, la Mtemp la nivelul punctelor de contact, la Mde 6 ani la vârful cuspizilor deoarece mineralizarea începe la naştere. Cu cât naşterea este mai îndelungată linia neonatală este mai lată.

Formarea rădăcinii şi a aparatului de suport dentar la monoradiculari - formarea rădăcinii începe după formarea coroanei şi se desfăşoară concomitent cu

debutul erupţiei dentare propriu-zise şi cu formarea ligamentelor periodontale- EDI + EDE → bucla cervicală → prin proliferarea celulelor epiteliale de la

nivelul buclei cervicale către baza papilei dentare ia naştere o formaţiune epitelială numită teaca lui Hertwig von Brűnn. Rolurile tecii :

rol inductor în prefigurarea formei, dimensiunii şi nr. rădăcinilor va tutela şi dirija formarea rădăcinii induce difereţierea odontoblastelor radiculare de la periferia papilei

dentare care vor depune dentina radiculară. Teaca lui Hertwig nu participă direct la formarea rădăcinii ci are doar un.

- componentele teacii lui Hertwig: diafragmul epitelial care este partea terminală (liberă) a tecii, ce are o

poziţie relativ fixă şi o direcţie cvasiorizontală, delimitând zona pulpară de zona sacului folicular şi prefigurând astfel viitorul orificiu apical

teaca propriu-zisă este partea care priveşte spre coroană şi care va fi fragmentată după depunerea dentinei.

- 1p celulele tecii la locul de cudură → efect inductor asupra celulelor papilei dentare cu diferenţiere lor în odontoblaste → care vor depune dentină. Ritmul de depunere a dentinei radiculare este mai lent ca cel al dentinei coronare.

- 1p după ce dentina radiculară are o anume grosime celulele nediferenţiate ale sacului folicular invadează teaca propriu-zisă şi o fragmentează

- 1p resturile epiteliale ale tecii Hertwig se numesc resturile epiteliale ale lui Malassez (chisturi radiculare paradentare, granuloame chistice)

- 1p dentina fiind acum în contact direct cu celulele nediferenţiate ale sacului folicular este indusă diferenţierea lor în cementoblaste, osteoblaste şi fibroblaste care vor secreta ulterior cementul, osul şi ţesutul conjunctiv = aparatul de susţinere al dintelui

- 1p apoi teaca H proliferează din nou şi se depune o nouă cantitate de dentină corespunzătoare tecii şi astfel rădăcina se alungeşte

6

7

- 1p activitatea de proliferare a tecii încetează când rădăcina şi-a atins lungimea dictată genetic. În acest moment zona apicală a rădăcinii are un diametru de 1-3 mm.

- 1p procesul de îngroşare a dentinei radiculare, închiderea apexului continuă posteruptiv prin apoziţie de dentină şi cement.

DT: 18 luni DP:

- 2-3 ani incisivi;- 2 ani premolari; - 1-3 ani canini;- 3-4 ani molarii de 6 ani;- 3 ani molarii de 12 ani şi molarii de minte

Formarea rădăcinii la pluriradiculario 1 p bucla cervicală (inel) trimite 2-3 prelungiri (septuri) epiteliale în interior în

funcţie de numărul rădăcinilor (septare)o 1p + 6p la fiecare compartiment astfel obţinut începe formarea rădăcinii ca la

monoradiculari o 1p ulterior prin unirea septurilor şi formarea primei cantităţi de dentină se

formează podeaua camerei pulpare1p Tulburări : Anomalii de număr, dimensiune, formă, de structură radiculare.

7

8

8