01.ATI Anestezia Generala

Anestezie si Terapie Intensiva 2014

Invatamant postliceal sanitarM50/AMG/III Pagina 1 din 7 ©Dr.Adrian COLIBABA

CURS 01

ANESTEZIA GENERALA

ISTORICUL ANESTEZIEI

Inca din antichitate, in Mesopotamia erau cunoscute proprietatile sedative ale macului. De aici a

inceput raspandirea acestei plante. Egiptenii cunosteau opiul cu cateva secole inainte de Hristos. Medicii greci

si romani il administrau in mod curent pacientilor, mai ales Claudius Galenus (130-201), numit Galien, care, in

Elogiul opiului, il considera un panaceu, judecand dupa nesfarsita lista de dureri pe care le previne, calmeaza si

vindeca. La sfarsitul secolului al XVIII-lea, chimistul englez Humphry Davy (1778-1829) nu era decat un modest

preparator intr-o farmacie. Inhaland protoxid de azot in timp ce-l prepara, a avut o senzatie de euforie. Apoi a

organizat sedinte in timpul carora asistentii erau cuprinsi de un ras nebun dupa ce respirau acest gaz, ceea ce i-

a adus acestuia numele de gaz ilariant. Observand ca o inhalare suficient prelungita avea efecte anestezice,

Davy, intr-un memoriu publicat in 1800, ia in considerare posibilitatea de a-l folosi in timpul interventiilor

chirurgicale.

Chirurgul englez Henry Hill Hickman face experiente pe animale folosind atat gazul carbonic cat si pe

cel ilariant, dar este considerat nebun cand cere autorizatia de a folosi in cazul oamenilor aceleasi anestezice.

Medicul american Crawford Long extirpa, in 1842, doua tumori mici de pe ceafa unui prieten dupa ce acesta

inhaleaza eter. Criticile au fost violente, incat a trebuit sa renunte la amestec dupa ce a efectuat un numar de

interventii. Cu esec se soldeaza si incercarea dentistului american Horace Wells de a impune ca anestezic, in

cazul extractiilor, protoxidul de azot. William Morton reuseste, incepand cu 1846, numeroase extractii fara

durere, dupa ce pune la punct anestezia cu eter pe animale si pe el insusi. Cel care va da numele de anestezie

acestui mod de insensibilitate a pacientilor este un alt medic american, Oliver Holmes.

La scurta vreme, eterul este inlocuit de cloroform, descoperit independent in 1831 de germanul Justus

von Liebig, de francezul Eugene Soubeiran si de americanul Samuel Guthrie. Obstreticianul scotian James

Young Simpson il foloseste cu succes la nasteri, fiind atacat de cei care citau din Biblie pasajul despre

pedepsirea Evei: "Vei naste in durere". Simpson a replicat ca, atunci cand Dumnezeu i-a scos lui Adam o coasta

pentru a crea femeia, a inceput prin a-l adormi profund, ca sa-l scuteasca de durere. Argumentul se pare ca a

convins-o pe regina Victoria, sef al Bisericii anglicane, din moment ce s-a lasat anesteziata cu cloroform la

toate nasterile.

In 1864, chimistul german Adolf von Bayer obtine acidul barbituric prin sinteza, folosind ureea si acidul

malic. Din aceasta substanta va deriva o intreaga familie de compusi cu proprietati hipnotice. iclopropanul, gaz

descoperit in 1928, este un anestezic rapid, experimentat pe animale de catre Lucas si Henderson, apoi folosit

in chirurgie de catre Waters, incepand cu 1933. In 1935 este izolat un alt anestezic general, pentotalul, folosit

injectabil pentru interventii scurte sau pentru narcoanaliza. Dupa 1942, curara, cunoscuta inca din secolul al

XVI-lea si studiata de Claude Bernard, este utilizata pentru efectele sale miorelaxante. In anii 50, asocierea

drogurilor in doza mica permite cresterea efectului anestezic. In 1959, belgienii Mundeleer si De Castro

folosesc neurolepticele ca potentializatori de anestezie. In prezent, progresele in domeniu nu sunt legate de

substante noi, ci de tehnici asociate (inhalare traheala, ventilatie artificiala), care contribuie la perfectionarea

tehnicilor anestezice propriu-zise.



1.1. DEFINITIE

Anestezia generala este definita ca acea stare indusa de catre medicamente ( droguri ) caracterizata

de pierderea starii de constienta cu imposibilitatea trezirii la stimulare dureroasa intensa.

Desfăşurarea anesteziei presupune:

Preanestezia

Inducerea anesteziei

Relaxarea musculara si intubatia

Analgezia

Menţinerea anesteziei

Trezirea din anestezie

1.2. DEZIDERATELE ANESTEZIEI GENERALE

Anestezia generala reprezinta atingerea simultana a mai multor deziderate ( obiective ) :

a) Pierderea starii de constienta ;

b) Analgezia ;

c) Relaxare musculara ;

d) Mentinerea homeostaziei orgasnismului ;

a) Pierderea starii de constienta

Sedarea si hipnoza sunt etape ale pierderii starii de constienta asemanatoare somnului dar cu

grade de profunzime variabile. Este un obiectiv obligatoriu al anesteziei generale.

Amnezia reprezinta imposibilitatea memorarii si redarii ( evocarii ) evenimentelor ce au loc in

cursul anesteziei generale. Fiind un deziderat obligatoriu , amnezia evenimentelor intraanestezice

este asigurata de o hipnoza constanta si de calitate in cursul anesteziei generale.

Se realizeaza prin administrarea intravenoasa de medicamente/droguri sedative sau hipnotice

intermintent ( bolus ) sau continuu ( perfuzie continua endovenoasa ) si / sau prin administrarea de

anestezice inhalatorii.

b) Analgezia

Reprezinta absenta senzatiei de durere la aplicarea de stimului durerosi ( nociceptivi ) de

intensitate crescuta ( act operator , mobilizare focar de fractura , etc.).

Este un obiectiv obligatoriu al anesteziei generale , iar gradul de profunzime al analgeziei este

direct proportional cu intensitatea stimularii dureroase.

Se realizeaza prin administrarea intravenoasa continua sau intermitenta de medicamente opioide

, anestezice inhalatorii si uneori analgezice non-opioide.



c) Relaxarea musculara

Reprezinta paralizia musculaturii scheletice cu scopul de a facilita manevre legate de anestezia

generala ( intubatia orotraheala ) sau de interventia chirurgicala ( camp operator , mobilizare focar de

fractura ).

Este un deziderat optional al anesteziei generale dar devine obligatoriu in urmatoarele situatii :

ventilatie mecanica controlata , chirurgia toracica , abdominala , ortopedica.

Se realizeaza prin administrarea de medicamente relaxante musculare ( miorelaxante ) ce

actioneaza la nivelul jonctiunii ( placii ) neuromusculare.

d) Mentinerea homeostaziei organismului

Reprezinta atat mentinerea functiilor vitale ( Frecventa Respiratorie , SpO2, Frecventa cardiaca ,

Tensiune arteriala ) cat si mentinerea in parametri fiziologici a oricarei functii ce ar putea fi alterata

de anestezia generala ( echilibru hidro-electrolitic , echilibru acido-bazic , volemie , coagulare ,

temperatura , etc. ).

Este un deziderat obligatoriu a anesteziei generale.

1.3. INDICATIILE ANESTEZIEI GENERALE

Indicatiile anesteziei generale depind de doi factori esentiali :

a) Factori ce tin de de interventia chirurgicala;

b) Factori ce tin de pacient;

Dintre factorii ce tin de interventia chirurgicala putem aminti ;

Interventiile chirurgicale ce necesita analegie si relaxare musculara , interventii ce nu pot

beneficia de anestezie loco-regionala : chirurgia abdomenului superior , chirurgia toracica ,

chirurgia capului si a gatului;

Interventiile chirurgicale ce interfera semnificativ cu functiile vitale : neurochirurgia , chirurgia

cordului si a vaselor mari , chirurgia de transplant ;

Dintre factorii ce tin de pacient putem aminti :

Patologie ce contraindica anestezia loco-regionala : tulburari de coagulare , tratament cu

anticoagulante , infectii ale zonei ce necesita anestezie loco-regionala;

Patologie sistemica cu decompensari majore : insuficienta respiratorie , soc , dezechilibre

hidro-electrolitice si acido-bazice , coma;

De retinut este faptul ca pacientul are dreptul ca impreuna cu medicul anestezist sa aleaga tehnica

anestezica care se potriveste cel mai bine interventiei chirugicale necesare.



1.4. DROGURI UTILIZATE IN ANESTEZIA GENERALA

Dezideratele anesteziei generale ( hipnoza , analgezia , relaxarea musculara si mentinerea

homeostaziei ) pot fi atinse prin adminsitrarea unui medicament / drog sau a mai multor droguri. Asa

cum vom observa nu exista un anestezic ideal care sa poata indeplini toate obiectivele anesteziei

generale , in consecinta pentru a realiza o anestezie generala de calitate vor fi necesare mai multe

droguri ( de principiu cate cel putin unul pentru fiecare deziderat ).

a) Anestezice inhalatorii

Sunt substante sub forma gazoasa ( protoxid de azot ) sau lichide volatile ( eter , halotan ,

izofluran , sevofluran , desfluran ) care patrund si sunt eliminate in/din organism pe cale inhalatorie.

Anestezicele inhalatorii produc la nivelul sistemului nervos central : hipnoza , un grad de

analagezie si modesta relaxare musculara.

Ele patrund in organism pe cale inhalatorie , sunt preluate din alveolele pulmonare de catre sange

si circulate pana la tesuturi ( SNC ) in virtutea diferentei de presiune partiala ( mare in alveole si mica

in tesuturi ). La intreruperea administrarii de anestezic inhalator acesta parcurge drumul invers ( de la

tesuturi catre alveole ) in virtutea diferenetei de presiune partiala ( mare in tesuturi si mica in

alveolele pulmonare ).

Potenta unui anestezic inhalator este descrisa de un parametru numit MAC ( Minimal Alveolar

Concentration ) , adica concentratia alveolara care la 50% dintre pacienti aboleste miscarea provocata

de incizia cutanata. Fiecare anestezic are un MAC propriu.

Anestezic Clasa MAC Avantaje/dezavantaje Efecte secundare

Protoxid de

azot

Gazos 104 Analgezie modesta Euforie

Risc de hipoxemie

Halotan Lichid

volatil

0,74 Bronhodilatatie Depresia centrului

cardio-vascular

Isofluran Lichid

volatil

1,15 Bronhodilatatie Vasodilatatie

Sevofluran Lichid

volatil

1,85 Bronhodilatatie

Stabilitate cardio-vasculara

Desfluran Lichid

volatil

7,25 Iritatia cailor aeriene Stimuleaza SNV

simpatic

Anestezicele volatile au efecte de depresie a centrului respirator dependent de doza dar in mod

constant. Depresia centrului cardio-vascular este mai accentuata la anestezicele de generatie mai

veche ( halotan ) si mai discreta la cele de generatie mai noua ( sevofluran ).



b) Anestezicele intravenoase

Sunt medicamente/droguri care administrate intravenos determina pierderea starii de constienta.

Cu exceptia Ketaminei , anestezicele inhalatorii nu au efecte analgezice. Nici un anestezic

intravenos nu determina relaxare musculara.

Barbituricele : metoxehital , thiopental ( cel mai cunoscut si folosit),tiamital

Induc starea de inconstienta foarte rapid : intre 20 si 40 secunde;

Nu au efect analgezic;

Profunzimea hipnozei este dependenta de doza;

Se administreaza strict i.v. lent;

Determina depresie respiratorie si cardio-vasculara dependenta de doza;

Propofolul

Este liposolubil( atentie la administrarea indelungata );

Durata de actiune scurta : 5 minute;

Hipnoza se instaleaza rapid : 30 secunde;

Are efect depresor respirator si cardio-vascular mai redus decat barbituricele;

Se poate administra in mod continuu pentru sedare de durata;

Ketamina

Este singurul anestezic intravenos care produce anestezia disociativa : desprindere

de mediu , somn superficial , analgezie puternica;

Nu deprima centrul respirator si nici cel cardio-vascular ci dimpotriva pastreaza

stabilitatea hemodinamica prin eliberare de catecolamine ( adrenalina ,

noradrenalina );

Are actiune bronhodilatatoare;

Conduce la cresterea presiunii intracraniene si intraoculare;

Se poate adminstra atat i.v. cat si i.m.;

Se utilizeaza frecvent in chirurgia pediatrica

Benzodiazepine : midazolam( cel mai folosit anestezic ) , diazepam

In functie de doza administrata determina : anxioliza , amnezie , sedare sau

hipnoza;

Efectul se instaleaza mai lent decat la barbiturice dar este de durata mai

indelungata;

Determina depresia centrului respirator dependent de doza si mai putin a celui

cardio-vascular;

Etomidatul

Este utilizat deseori ca agent de inductie;

Ofera stabilitate hemodinamica ( nu produce depresia cardio-vasculara );



Denumire Doza de inductie Durata de actiune Efecte secundare

Thiopental 2-4 mg/kgc 5-10 minute hTA,depresie respiratorie

,scaderea debitului cardiac

Propofol 1-2mg/kgc 5-10 minute hTA , depresie respiratorie

Etomidat 0,3mg/kgc 5-10 minute

Midazolam 0,2-0,3mg/kgc 5-15 minute Depresie respiratorie

Diazepam 0,3 mg/kgc 10-60 minute Depresie respiratorie

Ketamina 2-5mg/kgc 5-20 minute Cresterea presiunii intracraniene

si intraoculare

c) Analgeticele

Cele mai utilizate analgezice in anestezia generala sunt opioidele. Au avantajul ca ofera o

analgezie constanta cu o profunzime dependenta de doza. Pot produce sedare sau hipnoza dar

efectul este inconstant. Nu determina relaxare musculara. Produc in mod constant depresia centrului

respirator dependent de doza cu efecte variabile asupra aparatului cardio-vascular ( mai reduse la

opioizii de generatie noua : fentanyl si derivati).

Dintre cele mai cunoscute si utilizate analgetice opiode amintim : morfina , petidina , fentanyl ,

alfentanyl , sulfentanyl , pentazocina.

Agonistul analgeziceleor opioide este naloxona care reduce depresia respiratorie ( este antidot ) .

Denumire Doza medie Durata de actiune Efecte secundare

Morfina 0,2 mg/kgc 30-60 minute hTA , bradicardie ,

depresie respiratorie

Fentanyl 5-15µg/kgc 20 minute Depresie respiratorie

Petidina 1mg/kgc 20-30 minute Greturi , varsaturi ,

sedare

d) Relaxantele musculare

Sunt droguri care actioneaza la nicelul placii neuromusculare si impiedica transmiterea

impulsurilor electrice in vederea realizarii contractiei musculare.

Determina dependent de doza scaderea fortei de contractie musculara pana la paralizie.

Nu influenteaza starea de constienta si nu determina analagezie. Din acest motiv vor fi utilizate

doar dupa administrare de hipnotice si analgezice.

Produc hipoventilatie alveolara si apnee prin actiunea paralizanta asupra musculaturii respiratorii.

Sunt utilizate cel mai frecevent pentru facilitarea intubatiei orotraheale , a ventilatiei mecanice si

pentru facilitarea interventiei chirurgicale.



Relaxantele musculare se impart in :

Depolarizante : succinilcolina;

Nondepolarizante : pancuroniu , vecuroniu , mivacurium , atracurium;

In vederea realizarii intubatiei rapide se folosesc de regula miorelaxantele depolarizante.

Denumire Clasa Doza de intubatie Durata de actiune

Succinilcolina Depolarizant 1-1,5mg/kgc 10-15 minute

Pancuroniu Nondeoplarizant 0,1mg/kgc 30-40 minute

Vecuroniu Nondepolarizant 0,08 mg/kgc 20-30 minute

Mivacurium Nondepolarizant 0,2mg/kgc 10-15 minute

Atracurium Nondepolarizant 0,5mg/kgc 20 minute

01.ATI Anestezia Generala

Documents

Transcript of 01.ATI Anestezia Generala