Introducere în psihiatrie

Vlad StroescuSpecialist psihiatruDrd. Antropologie medicalăBiciclist20 aprilie 2012

Obiective

• Tentativă de definiție• Elemente de istoric • Etiologie • Procesul diagnostic• Procesul diagnostic• Elemente de terapeutică

Definiție

- Ramura medicinei ce se ocupă cu tulburările psihice

- Genul proxim: de ce medicină?- Genul proxim: de ce medicină?- Medicul: clinică, diagnostic, tratament- Medicina: cauză (etiologie), mecanism

(fiziopatologie), substrat (morfopatologie), clinică, diagnostic, tratamente

- Diferența specifică: ce este o tulburare psihică?

Definiție

• Obiectul psihiatriei?– „nu există boli, ci doar bolnavi”

• Rolul psihiatrului:• Rolul psihiatrului:– Inerent– Atribuit: medic, temnicer, expert

Istoric

• Permanentă schimbare

– Medicină – căutare a cauzelor

– Schimbarea este necesară din cauza rolului social (Michel Foucault)

– Evoluție non-liniară, non-convergentă

Preistoria psihiatriei: înainte de Revoluția Franceză

Antichitatea greco-romană- Intuiția cauzelor organice:

- papirusul din Ebers- Hipocrate: phrenita, mania, melancholia- Hipocrate: phrenita, mania, melancholia- Galen: temperamente, isterie- Aristotel și școala peripatetică- Avicena și medicina arabă

- Teoria umorală

Preistoria psihiatriei: înainte de Revoluția Franceză

Evul mediu și Renaștere- puternică influență religioasă

- „posesiune demonică”, - „posesiune demonică”, magie

- Disparția unui model medical al bolii psihice

- Nu există o psihiatrie practică

Preistoria psihiatriei: înainte de Revoluția Franceză

• Sf. Augustin: tendința înnăscută spre păcat

• Sf. Toma din Aquino: neoaristotelianism• Paracelsus: etiologie organică• Paracelsus: etiologie organică• Johan Weyer (sec. XVI) De Praestigiis

Daemonum et Incantationibus ac Venificiis

Preistoria psihiatriei: înainte de Revoluția Franceză

• Sec. 17– Progrese ale unei

psihopatologii teoretice– Era azilară

– Descartes și dualismul– Robert Burton: The

Anatomy of Melancholy (1621)

– Sydenham, Willis

Începuturile psihiatriei

• Philippe Pinel: primul psihiatru

• Psihiatria – demers umanitarumanitar

• „Terapia morală”: prima formă de psihiatrie

• Esquirol: primul curs de psihiatrie la Pitié Salpêtrière.

Secolul XIX

• Charcot – neurologie, psihologie (isteria)• Elevi: Freud, Babinsky, Bleuler• Janet: psihastenia (TOC)• Școala germană: înrădăcinată în • Școala germană: înrădăcinată în

psihologia experimentală (Wundt, Titchener)

Emil Kraepelin

• “Fondatorul nosologiei moderne”(1894)

• Încercări de clasificare anatomopatologică şi etiologică

• Model categorial• Model categorial• CRITERII CLINICE

– Orice simptom poate apărea în orice tulburare

– Diagnostic = pattern de simptome + evoluţie

– Dihotomia psihozei: • P. maniaco-depresivă• Dementia praecox

Karl Jaspers

• Adoptă sistemul lui Kraepelin• Criteriul dihotomiei psihotice:

empatia• „Sentimentul praecox”• „Sentimentul praecox”• Categoriile kraepeliniene: NU

absolute, NU naturale, ci “tipuri ideale” (Gedankenbilder, M. Weber)

• Antipozitivism

Perioada antebelică

• G de Clérambault: sindromul automatismului mental

• Minkowski: ruperea de realitate• Bleuler: schizofrenia, sinteza dintre organic și

psihogenpsihogen• Kurt Schneider: formă vs conținut• Adolf Meyer și psihobiologia americană• Epoca tratamentelor controversate:

insulinoterapia, electroșocuri, chirurgie (Nobel pt E. Moniz)

Henri Ey

1900 – 1977, Ste Anne• Organodinamismul: model ambițios,

structuralist• Puternică influență asupra școlii românești • Puternică influență asupra școlii românești

de psihiatrie• “Traité des Hallucinations” – ultima mare

carte de psihiatrie• „La Conscience”

Mişcarea psihanalitică în psihiatrie

• După WW2• Neuroştiinţe imature, “echipotenţialitatea

cortical㔕 Model continuu (nevroză-psihoză-• Model continuu (nevroză-psihoză-

b.somatică)• Medicină socială, psihosomatică,

antipsihiatrie• Umanism• Anti-intelectualism

Neo-kraepelinianism:

• Progres neuroştiinţe• Revoluţia farmacologică (Li, cpm, imp)• Problema limbajului comun şi cercetării• DSM III (1980) Reîntoarcere la modelul:• DSM III (1980) Reîntoarcere la modelul:

– Categorial– Clinic– Biomedical

• Multiaxial

Etiologie psihiatricăEtiologie psihiatrică

De ce avem o viață psihică?

• Chalmers: mintea– Probleme ușoare– Problema grea– Problema grea

• Qualia și conștiința• Zombi filosofici• Reflexia în psihopatologie

Dualismul cartezian

René Descartes(1647)- Mintea și corpul: ontologic distincte

- interacționează

- calul și călărețul

Organogenia (endogenia)

– Leziune a corpului (creierului) – Generează în mod direct un semn/simptom

psihicpsihic– De la Hipocrate la Freud– Explicații mecaniciste (Clérambault, Krapelin)– Psihoze

Psihogenia

- Absența unei leziuni organice sau relația cauzală e inversă

- Afectarea este pur “psihică”- Susținută de absența aparentă a leziunilor - Susținută de absența aparentă a leziunilor

macroscopice în tulburările non-deteriorative

- Nevroze

Sociogenia

• Școala „Cultură și Personalitate” (Franz Boas, Ruth Benedict, Margaret Mead)

• Filosofia franceză de sex. XX (Michel Foucault, Merleau Ponty, etc)Foucault, Merleau Ponty, etc)

• Antipsihiatria: Bateson, RD Laing, Th. Szasz

• Emergentismul• K. Godel și teoria incompletitudinii

Modelul psihobiosocial

• George Engel în anii ’70• În tratarea unei boli, trebuie luate în calcul

toate cele trei tipuri de factori• Putere explicativă redusă – trasează • Putere explicativă redusă – trasează

granițe între psihologie și biologie

Organodinamismul și H. Ey

• Conștiința: fenomen superior, complex, arhitectură dinamică

1. Teza psihologică (teza normalității) – boala mintalã este implicatã în organizarea ființei umane, psihic normale;

2. Teza fenomenologică – structura bolii mintale este în esență regresivă, negativă;

2. Teza fenomenologică – structura bolii mintale este în esență regresivă, negativă;

3. Teza clinică – bolile mintale – psihozele și nevrozele –sunt forme psihice prin structura și evoluția dinamică a nivelurilor de agenezie sau disoluție ale organismului psihic;

4. Teza etiopatogenică – bolile mintale depind de procese organice.

Astăzi...

• Niciuneia dintre tulburările psihice nu i se cunoaște o cauză și un mecanism precise

• Este posibil să nu știm niciodată aceste lucruri, din cauza:lucruri, din cauza:– Problemei grele a conștiinței– Teoriei incompletitudinii

• Asta nu înseamnă să abandonăm lupta...

Paradigma etiologică contemporană

• Cadru intelectual contemporan (Kandel, 1998)

1.Substratul minţii este creierul2.Genele exercită un control asupra 2.Genele exercită un control asupra

comportamentului3.Mediul influenţează creierul4.Mediul influenţează genele5.Psihoterapia influenţează creierul şi

genele

Elemente de psihiatrie biologică

• Apărută odată cu revoluția psihofarmacologică și dezvoltarea neuroștiințelor

• Concomitent: dezvoltarea studiilor genetice și imagisticii funcționale.

Cuvinte cheie

• Neurotransmițător– Primul descoperit: acetilcolina– Monoaminele: serotonină, dopamină,

nodadrenalinănodadrenalină– Alții: GABA, glutamat, endorfinele, etc

• Receptori• Sinapsă

Psihiatria și științele sociale

• Psihologia• Filosofia• Sociologia• Antropologia• Antropologia• Sociobiologia și etologia• Epidemiologia și biostatistică

Diagnosticul în psihiatrie

Procesul diagnostic

• Semiologia: interesează compartimente specifice ale minții

• Sindromologia: interesează mintea ca întregîntreg

• Diagnosticul: boala, tulburararea: asociere de sindroame

Întrevederea psihiatrică

• Anamneză. • Istoricul episodului actual și al bolii. • Discuția cu anturajul. • Istoricul medical. • Istoricul medical. • Traducerea semiologică. • Formularea unui diagnostic pozitiv. • Diagnosticul diferențial • Diagnosticul final conform clasificărilor actuale

Întrevederea iniţială

• În primul rând terapeutică, apoi diagnostică

• Obiective:– Alianţa terapeutică– Alianţa terapeutică– Istoricul psihiatric– Discuţia diagnostică– Negocierea unui plan de tratament

Întrevederea iniţială

• 3 faze:– Deschiderea (5 min)– Corpul discuţiei (30-40 min)

• Ipoteze diagnostice• Ipoteze diagnostice

– Închidere (5-10 min)• Discuţie despre evaluare• Negociere tratament

Întrevederea iniţială

• Logistică:– Rutină (aceeaşi zi, aceeaşi oră)– Personalizare– Ceas– Ceas– Punctualitate (mai devreme ca pacientul)

Întrevederea iniţială

• Alianţa terapeutică:– “Fii tu însuţi”.– Întotdeauna sinceritate şi onestitate– Căldură, politeţe, sensibilitate emoţională

• Empatie, întrebări legate de emoţii, reflecţii

– Dezamorsarea activă a straniului situaţiei clinice• +/- small talk, demografie, explicarea naturii întrevederii,

gestionarea proiecţiilor

– Acordaţi pacientului primul cuvânt.– Câştigaţi încrederea proiectând competenţă

Întrevederea iniţială

• Abordarea subiectelor delicate:– Normalizare – Aşteptarea simptomelor (“presupunerea

blândă”)blândă”)– Exagerarea simptomelor– Reducerea vinovăţiei– Limbaj familiar

Întrevederea iniţială

• Ameliorarea anamnezei

– Ancorarea de evenimente memorabile– Specificarea unor exemple– Specificarea unor exemple– Definirea termenilor clinici

Întrevederea iniţială

• Schimbarea subiectului

– Tranziţia blândă– Tranziţia referită– Tranziţia referită– Tranziţia introdusă

Întrevederea iniţială

• Pacientul reticent– Întrebări şi cereri deschise– Încurajarea continuării– Terenul neutru– Terenul neutru– Programarea unei alte întrevederi

Întrevederea iniţială

• Pacienţii prea vorbăreţi– Întrebări închise şi “grilă”– Arta întreruperii:

• Empatie• Empatie• Amânare

– Educaţie

Întrevederea iniţială

• Pacientul ostil– Paranoiac

– Depresiv

– Maniacal/iritabil

– Borderline

– Agitat FAS

Întrevederea iniţială

• Pacientul suicidar– Sex– Vârstă– Depresie

-Gândire raţională- Suport social- Plan – Depresie

– Încercare anterioară– Alcool

- Plan - Partener- Boală

Întrevedere iniţială

• Pacientul suicidar– Episod actual– Istoric– Explorarea ideaţiei suicidare– Explorarea ideaţiei suicidare

Istoricul psihiatric

• Suferinţa actuală• Istoricul tulburării• Condiţii generale medicale• Istoric familial• Istoric familial• Istoric social şi de dezvoltare

Istoricul psihiatric

• Suferinţa actuală– Abordare a crizei sau a sindromului– Naraţiune cronolgică, factori precipitanţi– Primele întrebări diagnostice– Primele întrebări diagnostice– Funcţionare actuală şi premorbidă

Istoricul psihiatric

• Istoricul bolii:– Istoric sindromatic

• Vârsta debutului• Funcţionare premorbidă• Funcţionare premorbidă• Istoric şi precipitanți ai episoadelor• Istoricul tratamentelor (farmaco, psihoterapie,

spitalizări)

Istoricul psihiatric

• Screening medical:– Boli– Tratamente– Medici curanţi– Medici curanţi

Istoricul psihiatric

• Istoric familial

– AHC psihiatrice şi altele– AHC psihiatrice şi altele– Genograma

Istoricul psihiatric

• Istoric social – Viaţa familială timpurie– Experienţe şcolare– Experienţe profesionale– Experienţe profesionale– Relaţii intime şi istoric sexual– Reţea actuală de suport social– Ţeluri şi aspiraţii

Examenul psihiatric

• Prezentare generală• Comportament• Vorbire• Afect• Percepţie• Percepţie• Examen cognitiv• Forma gândirii• Conţinutul gândirii• Viață instinctuală• Critică

Diagnosticul psihiatric

• Rapel:– Diagnostic = pozitiv, diferenţial, final– Diagnostic pozitiv: ce ar putea să aibă

pacientul?pacientul?– Diagnostic diferenţial: de ce nu ar putea să

aibă altceva?– Diagnostic final: nu chiar atât de final ca în

alte specialităţi

Paradigma contemporană a nosologiei Ψ

• DSM IV-TR (APA), ICD-10 (OMS)• Ideal:

– Validitate– Reliabilitate– Reliabilitate– Relevanţă clinică– Categorial vs dimensional– Uşor de utilizat (cognitiv)– Aplicabilitate transcontextuală şi transculturală– Întâmpinarea nevoilor: clinicienilor, cercetătorilor,

administraţiei

Validitate

• Robins & Guze:– Descrie elementele clinice principale ale

tulburării– Diferenţiază de alte tulburări– Diferenţiază de alte tulburări– Studii de laborator– Determină stabilitatea temporală a tulb.– Determină dacă tulb. are agregare familială

DSM

• Prototip (DSM III, 1980)• Principii:

– Criterii exclusiv clinice– Ateoretism (iese din ecuaţie etiopatogenia)– Ateoretism (iese din ecuaţie etiopatogenia)– Descriere sistematică– Mai multe axe de evaluare– Provizorat şi reevaluare

DSM

• Unităţi de clasificare– Disease, illness, sickness– Disease, syndrome, disorder (tulburare, 1952)

– Tulburarea mintală:• Sindrom sau pattern comportamental sau psihologic, clinic

semnificativ• Asociat cu suferinţă, dizabilitate, sau risc de moarte,

suferinţă, dizabilitate sau pierdere a libertăţii• Nu e un răspuns normal, acceptabil social (e.g. la moartea

unei persoane dragi)• NU este comportament deviant (politic, religios, sexual), nici

conflict cu societatea

DSM

• Diagnostic multiaxial:– AXA I: clinică– AXA II: personalitate şi retard mintal– AXA III: condiţie generală medicală– AXA III: condiţie generală medicală– AXA IV: psihosocial şi mediu– AXA V: funcţionare globală

• AXA I– -tulburări de dezvoltare (copil și adolescent), – -delirium, demență, amnezii și alte tulburări cognitive– -tulburări mintale cauzate de o condiție medicală generală– -tulburări legate de substanțe– -schizofrenia și alte tulburări psihotice– -tulburări ale dispoziției– -tulburări de anxietate– -tulburări somatoforme– -tulburări factice– -tulburări sexuale și de identitate sexuală– -tulburări sexuale și de identitate sexuală– -tulburări ale alimentației– -tulburări ale somnului– -tulburări ale controlului impulsului– -tulburări de adaptare– -tulburări ale personalității– -alte tulburări ce merită atenție medicală.

• AXA II– Paranoid

Schizoid Schizotipal Antisocial BorderlineHistrionic NarcisicNarcisicEvitantDependent Obsesiv-compulsivT.p. FASRetard mintal

• AXA III– Infectious and parasitic diseases – Neoplasms – Endocrine, nutritional, and metabolic diseases and immunity

disorders– Diseases of the blood and blood-forming organs – Diseases of the nervous system and sense organs – Diseases of the circulatory system– Diseases of the respiratory system – Diseases of the digestive system– Diseases of the genitourinary system – Diseases of the genitourinary system – Complications of pregnancy, childbirth, and the puerperium– Diseases of the skin and subcutaneous tissue – Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue – Congenital anomalies– Certain conditions originating in the perinatal period – Symptoms, signs, and ill-defined conditions– Injury and poisoning

• AXA IV– Grupul primar de susținere– Mediul social– Educație– Ocupație– Locuință– Finanțe– Accesul la servicii sanitare– Legale– Altele

• AXA V

– Funcţionare• Socială• Ocupaţională• Psihologică

– Global Assessment of Functioning (GAF): 0-100

Exemplu diagnostic• Axa I:

– Tulburare depresivă majoră, episod unic, sever, fără elemente psihotice

– Abuz de acool

• Axa II– Tulburare de pers. dependentă– Tulburare de pers. dependentă

• Axa III– Hepatopatie toxică

• Axa IV– Pierderea serviciului

• Axa V– 35

DSM

• Avantaje:– Larga acceptare şi utilizare

• Ateoretism, precizie, eforturi internaţionale de convergenţăconvergenţă

– Deschide noi drumuri în cercetare (instrumente structurate)

– Angajamentul faţă de baza empirică– Uşurinţă în utilizare

DSM

• Puncte slabe– Probleme cu definirea tulburării mintale

• Inconsistenţă vs reificare– Probleme cu baza de cercetare

• “Prea psihiatric” (vs ştiinţe sociale)• Baze de date heterogene• Baze de date heterogene

– Spaţii goale în clasificări• Categorial vs dimensional• Absenţa prevenirii

– Probleme cu utilizarea în diverse contexte şi populaţii• Vârstele extreme• Minorităţi• Culturi non-occidentale

Terapeutică psihiatrică

Etape

• Primul contact

• Alianţa terapeutică

• Orientarea pacientului

• Echipa terapeutică

• Procesul terapeutic

Orientare

• Spitalizarea psihiatrică– Situaţii ACUTE– GAF < 30– Cererea pacientului– Absenţa criticii + refuzul tratamentului– Afectarea judecăţii, comportament puternic modificat

(e.g., comportament halucinator, dezorganizat)– Pericol pt sine sau ceilalţi– Imposibilitatea de autoîngrijire– Reţea de suport f slabă

Orientare

• Spitalizare:– Voluntară– Împotriva voinţei

• Decizia psihiatrului de gardă• Confirmare de către o comisie în max. 72 de ore• Confirmare de către o comisie în max. 72 de ore• Notificarea parchetului teritorial• Regim de supraveghere• Confirmare periodică de către comisie la max. 2 săptămâni• De regulă, rezervată persoanelor cu probleme în testarea

realităţii

Orientare

• “Ambulator”

– Cabinet psihiatric– Îngrijire de zi– Îngrijire de zi– Reţea comunitară– ONG-uri, diverse grupuri de suport

Echipa terapeutică

• Asistenta de psihiatrie• Psihiatrul• Medicul de familie• Medicul de familie• Psiholog• Psihoterapeut• Asistent social• Familie, îngrijitori

Instituţionalizarea

• Cândva, era universală• Rezervată cazurilor CRONICE• Atunci când nu există altă soluţie:

– Reţea de suport inexistentă sau incompetentă– Imposibilitate cronică de gestionare la domiciliu– Imposibilitate de autoîngrijire– Măsură drastică, eroică, adesea destinată anturajului,

foarte scumpă.– Patologie: demenţe, retarduri mintale severe, psihoze

cronice în stadii foarte avansate, deteriorări de alte cauze.

Elemente de psihofarmacologiepsihofarmacologie

Psihofarmacologia

• Apanajul medicului• De ce ar trebui să ştim psihofarmacologie?

– Pentru a înţelege nevoile pacientului– Pentru a înţelege problemele pacientului– Pentru a înţelege problemele pacientului– Pentru a putea răspunde pacientului– Pentru a contribui la aderenţa tratamentului– Pentru a disipa prejudecăţile

Prejudecăţi frecvente despre psihotrope

• “dacă am ajuns să le iau, e grav”• “trebuie mai întâi să încerc singur/sau

psihoterapie” • “remediile naturale sunt cele mai bune”• “remediile naturale sunt cele mai bune”• “dau dependenţ㔕 “sunt sedative”• “îmi răpesc voinţa, mă fac o legumă”

Medicamente psihotrope

• Antipsihotice (neuroleptice)• Antidepresive• Anxiolitice/tranchilizante• Anxiolitice/tranchilizante• Timostabilizatoare

Antipsihoticele

• Primul: clorpromazina în schizofrenie• A.tipice (primă generaţie, neuroleptice):

– CPM, haloperidol, levomepromazină, etc.– Antagonism puternic al receptorilor de dopamină 2– Antagonism puternic al receptorilor de dopamină 2

• A.atipice (generaţie secundă)– Olanzapină, risperidonă, aripiprazol, quetiapină,

amisulprid, ziprasidonă, clozapină– Antagonism D2, antagonsim sertoninic, altele– Afinitate mai mică

Antipsihoticele

• Efecte terapeutice:– Simptome pozitive (halucinaţii, delir, agitaţie

psihomotorie): toate– Simptome negative (apatie, aplatizare – Simptome negative (apatie, aplatizare

afectivă, deficit cognitiv): atipice

• Reacţii adverse:– Tipice: reacţiile extrapiramidale– Atipice: creşterea în greutate, obezitate,

diabet

Antidepresivele

• Primul: imipramina• Mai vechi: triciclice, nespecifice• Mai noi: ISRS (Prozac), ISNR, IMAO, altele• Efectul apare lent • Efectul apare lent • Primele săptămâni: adaptare• RA: anxietate paradoxală, eventual sedare,

creşterea apetitului, disfuncţie sexuală, suicid?• Durata tratamentului: luni

Anxiolitice/tranchilizante

• Cele mai folosite astăzi: benzodiazepinele– Diazepam, xanax, lexotan, rivotril,

nitrazepam, etc

• Efect imediat: anxioliză şi sedare• Efect imediat: anxioliză şi sedare• Niciun efect pe termen lung (se prescriu

doar pe termen scurt)• Toleranţă, dependenţă• Paradoxal, stigmă mai mică şi prescriere

mai mare

Timostabilizatoarele

• Utilizate în tulburare bipolară• Litiul • Anticonvulsivantele: valproat, lamotrigină,

carbamazepină, topiramatcarbamazepină, topiramat• Fereastră terapeutică îngustă• Uneori reacţii adverse neplăcute

Principii de prescriere

• Eficacitate• Tolerabilitate• Durată lungă• Durată lungă• Aderenţă

Întrebări

...şi răspunsuri?

vladstroescu@yahoo.com