Subiecte psihiatrie

1. EXAMEN PSIHIC

Psihodiagnosticul expresiei: atitudine: cooperantă, indiferentă, preocupată, schimbătoareținuta vestimentară: îngrijită sau nu, excentricăprivirea: fixă, atentă, vioaie, miratăvocea: joasă, monotonă sau cu tonalitate înaltă, tare

mimica: mobilă, fixă, anxioasă, indiferentă

2. Percepția: = Procese senzoriale elementare, care se disting prin sintetism, unitate şi integritate, ele redând realitatea obiectuală în imagini de ansamblu Multimodală – însuşiri multiple ale obiectelor lumii externe. Modificări:

Cantitative: hipo-, hiperestezia. Calitative: iluzii, halucinaţii.

HIPERESTEZIE: creşterea intensităţii senzaţiilor şi percepţiilor Surmenaj, debutul unor boli infecto-contagioase, afecţiuni psihice, b. Basedow. Cenestopatiile: senzaţii penibile difuze, cu sediu variabil, care apar fără o

modificare organică evidenţiabilă. HIPOESTEZIA:

Stări reactive acute, isterie, oligofrenii, sch, tulburări de conştiinţă.

3. HALUCINAŢIILE

1. Halucinaţii funcţionale - percepţia unor excitanţi obiectivi determină apariţia unor percepţii false◦ zgomotele roţilor de tren à voci ameninţătoare ◦ percepute atât timp cât există excitantul real

H. Auditive: (afecţiuni ORL, b. neurologice, st. confuzionale, deliruri toxice şi infecţioase, depresie, sch, parafrenie, aură epileptică)

◦ Localizare – în câmpul auditiv - în afara

◦ Intensitate – discrete, surde - puternice

◦ Complexitate Elementare (foneme, acoasme)

Comune (ciripit, scârțîit) Verbale (voci)

◦ Continuitate Episodice/ continui

Răsunet afectiv favorabile/defavorabile

4. H. Vizuale: ◦ Normal trecerea veghe à somn ◦ surmenaj, neurastenie, ◦ af. oftalmologice, neurologice

- macroscopice/microscopice- mono-/policromatice- în câmpul percepției/ h. extracampine- claritate- complexitate

Elementare (fosfene, fotopsii) Complexe fantasmoscopii/ h. figurate Scenice: statice (panoramice), în mişcare (cinematografice)

.unice/multiple-statice/dinamice-accese/permanente

5.Halucinaţii propriu-zise (psihosenzoriale): ◦ Proiecţia spaţială: în/dincolo de spațiul perceptiv ◦ Convingerea asupra “realităţii” lor ◦ “Perceperea” prin modalități senzoriale obișnuite și căi senzoriale normale ◦ Intensitate discrete/intense ◦ Claritate diferită ◦ Complexitate variabilă ◦ Durată (intermitente/continue)◦ Rezonanţă afectivă (anxiogene)

În funcţie de calea senzorială pe care se produc au fost descrise: Halucinaţii auditive, vizuale, olfactive şi gustative, tactile, corporale.H. Auditive: (afecţiuni ORL, b. neurologice, st. confuzionale, deliruri toxice şi infecţioase, depresie, sch, parafrenie, aură epileptică)

◦ Localizare – în câmpul auditiv - în afara

◦ Intensitate – discrete, surde - puternice

◦ Complexitate Elementare (foneme, acoasme) Comune (ciripit, scârțîit) Verbale (voci)

◦ Continuitate Episodice/ continui

◦ Răsunet afectiv favorabile/defavorabileH. Vizuale:

◦ Normal trecerea veghe à somn ◦ surmenaj, neurastenie, ◦ af. oftalmologice, neurologice

- macroscopice/microscopice- mono-/policromatice- în câmpul percepției/ h. extracampine- claritate- complexitate

Elementare (fosfene, fotopsii) Complexe fantasmoscopii/ h. figurate Scenice: statice (panoramice), în mişcare (cinematografice)

.unice/multiple-statice/dinamice-accese/permanente

H. Olfactive şi gustative ◦ gust/miros neplăcut sau mai rar plăcut◦ “crize uncinate” epilepsie, tumori, leziuni lob T, stări delirante, stări confuzionale

H. Tactile: impresia de atingere cutanată- continue (intoxicația cu cloral) sau discontinuu, punctiform

(cocaină)- epidermice/hipodermice

parazitoze halucinatorii

6. Procese afective: descripţie şi clasificare

Starea de afect = reacţie bruscă, inconştientă, de obicei negativă (mânie). Dacă sunt dese, declansate de incitaţii minime, caracterizeată o personalitate impulsiv instabilă sau epileptică.

Emoţia = reacţie bruscă, parţial conştientă, pozitivă sau negativă.

Sentimentul = reacţie afectivă durabilă, constantă, conştientă.

Pasiunea = reacţie afectivă de lungă durată, ce implică mobilitarea întregii personalităţi.

Dispoziţia = tonusul afectiv de fond al omului pe o perioadă de 1 zi, 1 săptămână sau 1 lună.

Dispoziţia poate fi:

- ridicată (omul are energie în plus): veselă sau coleroasă.

- coborâtă (omul are energie în minus): tristă sau anxioasă.

- apatică (omul are energie zero).

* Tocirea afectivă: individul nu mai are complianţă afectivă

7. Iluziile: definiţie, clasificare şi exemplificare clinică

Definiţie: tulburări calitative ale percepţiei (percepţii deformate, false, ale unor obiecte reale)

Clasificare şi exemplificare clinică:

1) iluzii exteroceptive:

a) vizuale (metamorfopsii):

- macropsie: obiectele par mai mari

- micropsie: obiectele par mai mici

- dismegalopsii: obiectele sunt asimetrizate, lărgite sau alungite

- peropsie: distanţa faţă de un obiect este modificată

- falsele recunoaşteri: dejà vu, jamais vu (în manie, demenţă, stări confuzive, epilepsie temporală), iluzia sosiilor (bolnavul substituie o persoană cu altă; apare în psihozele discordante).

b) auditive

c) gustative

d) olfactive

2) iluzii interoceptive: percepţia falsă, eronată, a funcţionării unor viscere (în nevroze)

3) iluzii proprioceptive: percepţii false asupra mărimii, formei, greutăţii sau poziţiei propriului corp (în schizofrenie, în intoxicaţii cu LSD, cocaină).

8. ATENȚIA

= Orientează şi concentrează activitatea psihică spre un anumit grup limitat de obiecte şi fenomene, cu scopul de a asigura condiţiile de claritate a grupului de imagini percepute, cât şi delimitarea lor netă de câmpul perceptiv.

HIPERPROSEXII: st. maniacale, depresii, cenestopaţi, hipocondriaci, fobici, obsesionali.

HIPOPROSEXII, APROSEXII: St. confuzionale, anxietate, surmenaj, oligofrenii, demenţe, sch.

9. MEMORIA

= Proces psihic al orientării retrospective, realizat prin întipărire (fixare), păstrare (conservare) şi evocare (reactualizare).

• Memoria imediata – nr de telefon sau o serie de 6 numere • Memoria recenta – 3 obiecte pe care le repeta dupa 5 – 10 min• Memoria indepartata – descrierea unui eveniment din urma cu 2 ani sau mai mult

HIPERMNEZIA: HIPOMNEZIA: Surmenaj, stări nevrotice, oligofrenii, st. de involuţie AMNEZIILE:

Anterograde: evenimentele trăite după debutul bolii Retrograde: se întind progresiv spre trecut A. lacunară: hiatus mnezic temporar

- stări confuzionale, TCC, echivalențe epileptice A. totale și parțiale A. tardivă/ întârziată: lacună mnezică despre tulburarea de conștiență se instalează

treptat , nu imediat după aceasta A. electivă/tematică

- evenimente uitate electiv datorită încărcăturii afective negative

10. GÂNDIREA:

Proces central al vieţii psihice, o activitate cognitivă complexă, mijlocită şi generalizată prin care se distinge esenţialul de fenomenal, în ordinea lucrurilor şi ideilor, pa baza experienţei şi a prelucrării informaţiilor

Operaţiile gandirii. : analiza, sinteza, comparaţia, abstractizarea, generalizarea

11/12. Gândirea: definiţie şi clasificarea tulburărilor de gândire

Gândirea: proces psihic complex de analiză, sinteză, comparare şi informare din mediul intern şi extern. Reprezintă ansamblul proceselor asociative prin care se distinge esenţialul de fenomenal.

Clasificarea tulburărilor de gândire:

a) modificări cantitative: fuga de idei, lentoarea ideatică, blocaj mental, anideaţia, verbigeraţia.

b) modificări calitative: ideea dominantă, obsesia, compulsiunea, fobia, ideea prevalentă, ideea delirantă.

14. Ideile delirante: clasificare şi exemplificare clinică

1) Idei delirante expansive:

- idei de mărire şi bogăţie: apar în manie, paranoia, schizofrenia paranoidă.

- idei delirante de reformă (morală, religioasă, politică).

- idei delirante de filiaţie.

- idei eroto-maniace

2) Idei delirante depresive:

- idei de persecuţie şi de relaţie.

- idei de revendicare.

- idei de gelozie.

- idei de vinovăţie şi autoacuzare.

- idei hipocondrice.

- idei de transformare şi posesiune: în schizofrenia paranoidă, demenţă.

- idei de negaţie: în melancolie, demenţă.

3) Idei delirante mixte.

15.16. Voinţa şi tulburările de voinţă

Voinţa = latura dinamizatoare a omului care duce la îndeplinirea scopului propus. Instinct à necesitate biologică à trebuinţă à voinţă.

Tulburări ale voinţei:

1) hipobulia = scăderea voinţei. Apare în nevroze, în patologia cr. cu multă suferinţă.

2) hiperbulia = creşterea voinţei.

- momentană: apare în starea de afect patologic.

- de durată: apare în delirul cr. sistematizat.

3) disbulia = dificultatea trecerii la acţiune. Apare în neurastenie, schizofrenie.

4) parabulia = deficitul voinţei, asociat unor pulsiuni, dorinţe sau acte, care în manifestarea lor paralelă agravează acest deficit. Desfăsurarea simultană a 2 activităţi fără a se focaliza pe o singură activitate (în schizofrenie). Începerea unei activităţi fără a o putea finaliza (în depresie, nevroze, surmenaj).

17. “Demenţa este definită clasic ca o stare de regresie intelectuală globală, o deteriorare progresivă cu evoluţie cronică”

Evidenţierea simptomelor clinice precoce ale deficitului cognitive:

Familia sau rudele observă modificări ale memoriei, personalităţii sau funcţionalităţii

Semnul întoarcerii capului

Dificultate în a-şi aminti date, ezitări de limbaj, anxietate

Minimalizarea şi/sau raţionalizarea greşelilor.

În afară de memorie, sănătatea sa este bună”

Un istoric cu probleme de memorie pentru evenimentele recente, care nu afectează memoria imediată sau de lungă durată

Examinarea medicală si neurologică nu remarcă o patologie specifică

Afectare medie la screening-ul neuropsihologic.

Tabloul clinic al dementei are la baza sindromul demential:- Simptome cognitive- tulburarile de memorie in sensul diminuarii cantitative (hipomnezia) -; sunt evidente simarcheaza pe plan clinic debutul dementei. Ele se agraveaza progresiv pana la amnezieretro-anterograda (pierdere progresiva a informatiilor dinspre prezent spre trecut) siuneori aparitia unor paramnezii de tipul ecmneziei- hipoprosexia este constanta, accentuindu-se progresiv pana la pierderea totala acapacitatii de concentrare (aprosexie)- dezorientarea in timp, spatiu si la propria persoana sunt simptome invariabile in stadiimai avansate ale procesului deteriorativ- gandirea devine lenta si saraca in continut (saracie ideativa), uneori incoerenta; instadiile incipiente pot apare idei delirante nesistematizate cu tematica de persecutie; instadii avansate alterarea gandirii este cvasitotala reflectandu-se prin emiterea unor sunetefara sens sau mutism- pe plan perceptiv se instaleaza treptat agnoziile, uneori la debut pot apare tulburaricalitative ale perceptiei -; inconstante -; caracteristice sunt halucinatiile olfactive,gustative si perceptii false din sfera organelor genitale.- Simptome afective- in stadii incipiente apare depresie -; ca o reactie la

constientizarea instalarii procesuluideteriorativ- iritabilitatea se poate asocia depresiei -; apare dispozitia disforica- in stadii avansate apare o aplatizare a reactiilor afective la stimuli, dublata de exploziiafective de tipul afectelor fara o cauza aparenta- Simptome comportamentale- primele simptome pe plan comportamental se refera la scaderea interesului pentruactivitati si a initiativei (simptome care pot determina confuzie diagnostica cu episoduldepresiv)- progresiv apar perioade de akinezie intrerupte de perioade de agitatie, comportamentuldevine dezorganizat, fara sens, abundand stereotipiile si perseverarile motorii si verbale.

18. Perioada de stare este marcata de instalarea simdromului AAA- Afazia- aspect predominant senzorial (pacientul nu mai intelege mesajul celorlalte persoanedand raspunsuri alturi de subiect)- dificultati in gasirea cuvantului potrivit- alterarea pronuntiei cuvintelor -; datorita logocloniilor vorbirea devine neinteligibila

Agnoziile- agnozia structurilor spatiale -; suportul dezorientarii spatiale a pacientilor, ei nu mai potansambla obiectele pentru a forma o imagine unitara a mediului, nu mai pot apreciacorect distantele- agnozia optica -; nerecunoasterea culorilor, a formelor si fizionomiilor - Apraxiile- initial diminuarea progresiva a indemanarii cu imposibilitatea executarii unor activitatiuzuale (incheierea nasturilor, folosirea cheii pentru descuiatul usii, etc)- dezorganizarea completa a comportamentului -; miscarile devin neinteligibile si lipsitede scop, avand caracter stereotip si iterativ sau substitutiv- In perioada de stare mai apar:- agravarea tulburarilor de memorie -; amnezie retro-anterograda si ecmnezie- afectivitatea este relativ bine conservata, initial anxietate datorata dificultatilor deexprimare verbala, ulterior buna dispozitie nemotivata intrerupta de reactii de furie siiritabilitate- hipertonia musculara este caracteristica acestei demente dar ea se instaleaza relativtardiv in perioada de stare- uneori apar crize epileptice de tip Grand Mal• Stadiul terminal- tablou clinic de dementa profunda- pacientii devin gatosi, fiind imposibila realizarea unei igiene minime- apar reflexele timpurii -; musculatura bucala este in permanenta miscare, duc toateobiectele la gura, sug si mesteca in permanenta- decesul survine ca urmare a unor infectii intercurente sau in cadrul crizelor epilepticeDiagnosticul se confirma prin aspectul cerebral caracteristic evidentiat prin examinareade CT cranian.

19. Criterii pentru episodul maniacalA. O perioadå distinctå de dispozitie euforicå anormalå si persistentå, expansivå sau iritabilå, ce dureazå cel putin o såptåmânå (sau orice duratå, dacå se impune spitalizarea).B. Pe perioada tulburårii de dispozitie, trei (sau mai multe) din simptomele urmåtoare au ersistat (patru, dacå dispozitia e numai iritabilå) çi au fost prezente într-un grad semnificativ:1. Încredere în sine exageratå sau grandomanie2. Nevoie scåzutå de somn (de ex., se simte odihnit dupå numai 3 ore de somn)3. Pacientul este mai vorbåreÆ decât de obicei sau obligå la continuarea dialogului

4. Fuga de idei sau sentiment subiectiv de gânduri care aleargå5. Distractibilitate (adicå, atenÆia este prea uçor distraså de stimuli externi fårå importanÆå sau relevanÆå)6. Creçterea activitåÆii cu scop (fie social, la muncå sau la scoalå, fie sexual) sau agitaÆie psihomotorie7. Implicarea exageratå în activitåÆi plåcute, existând o mare probabilitate a consecintelor dureroase ( de ex., cumpåråturi nerestricÆionate, indiscreÆii sexuale sau investiÆii financiare dezastruoase)C. Simptomele nu îndeplinesc criteriile unui episod mixtD. Tulburarea de dispoziÆie este suficient de severå pentru a submina activitatea profesionalå, activitatea socialå obiçnuitå sau relaÆiile cu ceilalÆi sau necesitå spitalizare pentru a prevenivåtåmarea propriei persoane sau a altora, sau existå simptome psihoticeE. Simptomele nu sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei substanÆe (de ex., abuz de droguri, medicamente, sau pacientul urmeazå un tratament) sau unei afecÆiuni nonpsihiatrice(de ex., hipertiroidismul).Notå: Episoadele asemånåtoare celor maniacale ce sunt în mod evident determinate de tratamentul somatic antidepresiv (de ex., medicaÆie, çoc electric, fototerapie) nu trebuie luate în considerare în diagnosticarea unei tulburåri bipolare I.

20 Depresia majorå este definitå ca o stare depresivå zilnicå ce persistå minimum 2 såptåmâni Un episod poate fi caracterizat prin tristeÆe, indiferenÆå sau apatie, iritabilitate çi este asociat de obicei cu modificåri ale funcÆiilor neurovegetative,incluzând somnul, apetitul çi controlul greutatåÆii,agitaÆie sau inhibitie neuromotorie, fatigabilitate, alterarea capacitåÆiide concentrare çi de decizie, sentimente de ruçine çi vinovåÆie,gânduri legate de moarte. PacienÆii cu depresie endogenå prezintå o scådere profundå a capacitåÆii de a se bucura de toate activitåÆile plåcute, se trezesc dimineaÆa devreme, simt cå dispoziÆia disforicåeste deosebitå calitativ de tristeÆe çi frecvent noteazå o variaÆie diurnå a dispoziÆiei (care este mai proastå în primele ore ale dimineÆii). Paradoxal, aceste simptome severe anunÆå un råspuns bun la tratamentul antidepresiv

.Criterii pentru episodul depresiv majorA. Cinci (sau mai multe) din simptomele urmåtoare au fost prezente pe o perioada de douå såptåmâni çi reprezintå o modificare a stårii anterioare; cel puÆin unul din simptome este fie (1) dispoziÆie depresivå, fie (2) pierderea interesului sau a plåcerii.Notå: Nu include simptomele care sunt datorate în mod clarunei afecÆiuni non-psihiatrice, sau delir çi halucinaÆii ce nucorespund dispoziÆiei.1. DispoziÆie depresivå cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicatå fie de factori subiectivi (de ex., sentimente de tristeÆe sau de gol sufletesc) fie de observaÆii fåcute de alÆii (de ex., pare înspåimântat). Notå: La copii si adolescenti, poate fi o stare de iritabilitate.2. Scåderea marcatå a interesului çi a plåcerii în toate sau aproape toate activitåÆile în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (indicate de factori subiecivi sau observatii fåcute de altii).3. Scådere în greutate fårå a Æine regim sau creçtere semnificativå în greutate (de ex., o modificare cu mai mult de 5%din greutatea iniÆialå în mai puÆin de o lunå), scåderea sau

creçterea apetitului aproape în fiecare zi. Notå: La copii se considerå nerealizarea greutåÆii corespunzåtoare vârstei.4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.5. AgitaÆie sau inhibiÆie psihomotorie aproape în fiecare zi (observatå de alÆii, nu sentimente subiective de neliniçte sau de încetinire a activitåtii).6. Oboseala sau lipsa de energie aproape în fiecare zi.7. Sentiment de lipså de valoare sau vinovåÆie excesivå ori nepotrivitå (care poate fi delirantå) aproape în fiecare zi (nu numai autoreproç sau vinå de a fi bolnav).8. Capacitate de gândire sau concentare scåzutå, sau nehotårâre, aproape în fiecare zi ( fie indicate de factori subiectivi, fie observate de alÆii).9. Gânduri recurente legate de moarte ( nu numai teama de a muri), idei suicidale recurente fårå un plan specific sau tentativå de suicid sau existenÆa unui plan specific de a comite suicid.B. Simptome care nu întrunesc criteriile pentru un episod mixt.C. Simptomele determinå o alterare sau tulburare semnificativå clinic în viaÆa socialå, profesionalå sau alte sfere de activitate importante.D. Simptomele nu se datoreazå în mod direct efectelor fiziologice ale unei substanÆe (de ex., abuz de droguri, medicamente) sau ale unei afecÆiuni non-psihiatrice (de ex., hipotiroidism).E. Simptomele nu sunt determinate de o pierdere grea, adicå dupå pierderea unei persoane iubite simptomele nu persist pentru mai mult de 2 luni çi nu sunt caracterizate de alteråri funcÆionale marcate, gânduri morbide de lipså de valoare, ideaÆie suicidalå, simptome psihotice sau inhibiÆie psihomotorie.Depresia majorå este definitå ca o stare depresivå zilnicå cepersistå minimum 2 såptåmâni (tabelul 385-5). Un episod poatefi caracterizat prin tristeÆe, indiferenÆå sau apatie, iritabilitateçi este asociat de obicei cu modificåri ale funcÆiilor neurovegetative,incluzând somnul, apetitul çi controlul greutatåÆii,agitaÆie sau inhibitie neuromotorie, fatigabilitate, alterarea capacitåÆiide concentrare çi de decizie, sentimente de ruçine çi vinovåÆie,gânduri legate de moarte. PacienÆii cu depresie endogenå prezintåo scådere profundå a capacitåÆii de a se bucura de toate activitåÆileplåcute, se trezesc dimineaÆa devreme, simt cå dispoziÆia disforicåeste deosebitå calitativ de tristeÆe çi frecvent noteazå o variaÆiediurnå a dispoziÆiei (care este mai proastå în primele ore aledimineÆii). Paradoxal, aceste simptome severe anunÆå un råspunsbun la tratamentul antidepresiv

21. TULBURÅRI BIPOLARE Manifeståri clinice Tulburarea bipolarå este frecventå, afectând aproximativ 3 milioane de persoane în Statele Unite, deçi este greu de diagnosticat.Este caracterizatå de trecerea imprevizibilå a dispoziÆiei de la manie (hipomanie) la depresie. Unii pacienÆi suferå numai de atacuri recurente de manie care, în forma så purå, e asociatåcu o activitate psihomotorie crescutå, extrovertire socialå excesivå, scåderea nevoii de somn, impulsivitate çi tulburåri de judecatå çi dispoziÆie expansivå, grandioaså çi uneori iritabilå(tabelul 385-9). În mania severå, pacienÆii pot prezenta ideidelirante çi paranoide ce nu pot fi distinse de cele associate cu schizofrenia. Aproape jumåtate din pacienÆii cu tulburarebipolarå prezintå un amestec de excitaÆie çi agitaÆie psihomotorie cu disforie, anxietate çi iritabilitate. Poate fi dificil a distinge mania mixtå de depresia agitatå. La anumiÆi pacienÆi bipolari (tulburare bipolarå II) lipsesc unele caracteristici ale maniei, çi episoadele depresive

recurente sunt separate prin perioade de excitaÆie uçoarå çi energie crescutå (hipomanie). În tulburarea ciclotimicå existå numeroase perioade de hipomanie, de obicei cu duratå relativ scurtå, alternând cu asocieri de simptome depresive care nu îndeplinesc criteriile pentru depresia majorå, fie ca severitate, fie ca duratå. FluctuaÆiile dispoziÆiei sunt cronice çi trebuie så fie prezente cel puÆin doi ani înainte ca diagnosticul så fie pus.

22.Fobia socialå este caracterizatå de o teamå specificå faÆå de situaÆiile sociale sau de concurs în care pacientul este supus atenÆiei unor personae necunoscute sau examinårii çi evaluårii posibile de cåtre alÆii. Exemple de astfel de situaÆii sunt necesitatea de a conversa lao petrecere, de a utiliza o toaletå publicå sau de a face cunoçtinÆå cu necunoscuÆi. În fiecare caz, individul afectat este conçtient de faptul cå teama pe care o simte este excesivå çi iraÆionalå în circumstanÆele date. ConÆinutul specific al fobiei poate varia dincolo de limitele impuse de sex, etnice sau culturale. Tulburårile fobice sunt frecvente, cu o prevalenÆå pe unan de 9% çi de 10-11% pe durata unei vieÆi. Debutul apare din copilårie pânå în perioada de adult tânår çi poate fi prezentå agregarea familialå. La gemenii de sex feminin, procentelede concordanÆå pentru agorafobie, fobie socialå çi fobie faÆå de animale sunt de 23% la gemenii monozigoÆi çi 15% la cei dizigoÆi. Criteriile clare de diagnostic sunt evidente la adulÆi, dar comportamentul de evitare a persoanelor, situaÆiilor sau obiectelor necunoscute în copilårie este frecvent întâlnit în antecedentele acestor pacienti.TRATAMENTStudii controlate recente au documentat eficacitatea câtorva agenÆi farmacologici în tratamentul tulburårilor fobice. Beta-blocantele sunt în mod particular eficiente în tratarea „anxietåÆii de performanÆå“ (dar nu a fobiei sociale în general) çi par så realizeze acest beneficiu prin împiedicarea apariÆiei manifestårilor fizice ale anxietåÆii, cum sunt transpiraÆia,tahicardia, palpitaÆiile çi tremorul. IMAO amelioreazå fobia socialå independent de acÆiunea lor antidepresivå, iar ISRS par a fi çi ei la fel de eficienÆi. Benzodiazepinele pot fi deajutor în reducerea comportamentului de evitare temåtoare, dar cronicitatea tulburårilor fobice le limiteazå utilitatea. Psihoterapia comportamentalå Æintitå este o component importantå a tratamentului, Æinând seama de faptul cå recåderile apar frecvent când sunt folosite numai medicamente. Strategiile cognitiv-comportamentale sunt esenÆiale în tratament çi auapårut dupå ce s-a descoperit cå percepÆia çi interpretarea distorsioantå a stimulilor ce produc teamå pacienÆilor joacå un rol major în perpetuarea fobiei.PacienÆii cu fobie socialå, în particular, au o ratå crescutå de alcoolism, precum çi alte tulburåri psihiatrice asociate(de ex., tulburåri de alimentaÆie), necesitând tratarea în parallel a fiecårei tulburåri dacå se urmåreçte reducerea anxietåtii.

23. TULBURÅRI DE STRES Reactia acuta la stress

• Tulburare tranzitorie – 2-3 zile (de obicei ore)• Fără altă patologie psihiatrică aparentă • > 1 lună • Iniţial, uluire, perplexitate, îngustarea conştiinţei şi atenţiei, dezorientare • Panică (tahicardie, transpiraţii etc.)• Amnezie parţială sau completă

• Dacă simptomele > 1 lună, se reconsideră dg.

Manifeståri clinice PacienÆii pot dezvolta anxietate semnificativå dupå expunerea la o trauma extremå, definitå ca un eveniment ce ameninÆå viaÆa sau integritatea propriei persoane sau a alteia. ReacÆia poate apare în scurt timp dupå expunerea la traumå (tulburare de stress acutå) sau poate fi întârziatå çi recurentå ( tulburarea destres posttraumaticå, TSPT) (tabelul 385-4). În ambele situaÆii pacientul prezintå simptome asociate de detaçare çi pierdere a råspunsului emoÆional. Pacientul se simte depersonalizatçi incapabil så-çi aminteascå aspecte specifice ale traumei, deçi în mod caracteristic aceasta este retråitå prin intruziuni în gânduri, vise sau prin flash-back-uri, mai ales când sunt prezente elemente sugestive ale evenimentului original. Ca urmare, pacientul evitå cu bunå çtiinÆå stimulii ce precipitå retråirea traumei çi manifestå vigilenÆå crescutå, neliniçte çi reactii brushte. PacienÆii cu tulburare de stres au un risc crescut de a dezvolta alte tulburåri anxioase, afective sau legate de abuzul de substanÆe. Între 5 çi 10% din americani vor îndeplini la un moment dat criteriile pentru TSPT, femeile fiind mai frecvent afectate decât bårbaÆii. Factorii de risc pentru dezvoltarea TSPT includ antecedente psihiatrice çi o personalitate nevroticå çi extrovertitå. Studii realizate asupra gemenilor mono çi dizigoÆi au demonstrat cå existå o influenÆå substanÆialå a geneticii asupra tuturor simptomelor asociate cu TSPT, dar nici una legatå de factorii de mediu. Etiologie çi fiziopatologie Se presupune cå în TSPT existå o tulburare a feed-backului negativ de receptor alfa2-adrenergic la eliberarea de noradrenalinå din locus ceruleus induså destres, cu o sensibilizare comportamentalå progresivå çi generalizatå la stimulii sugestivi asociaÆi cu trauma iniÆialå. Activitatea noradrenergicå crescutå în proiecÆia locus ceruleuspe hipocamp çi amigdalå faciliteazå în mod teoretic codificarea amintirilor legate de fricå, care persistå rezistând eliminårii. În studiile clinice realizate, diminuarea efectelor serotoninergice,reducerea eliberårii de cortizol çi creçterea sensibilitåÆii acestuia la inhibarea cu dexametazonå diferenÆiazå pacienÆii cu TSPT de subiecÆii control. ReacÆia simpaticå mai accentuatå la stimuli asociaÆi cu trauma este ilustratå prin datele de laborator, ce indicå o eliberare crescutå de noradrenalinå ca råspuns la provocare. Sunt raportate çi alteråri ale legårii de receptoriialfa2 çi beta-adrenergici çi o activitate scåzutå a adenilat-ciclazei plachetare.TRATAMENTReacÆiile acute la stres sunt de obicei auto-limitate si tratamentul implicå în mod tipic doar utilizarea pe termen scurt a benzodiazepinelor çi psihoterapie suportivå/expresivå.Totuçi, natura cronicå çi recurentå a TSPT necesitå o abordare mai complexå ce cuprinde tratament medicamentos çi terapie comportamentalå. ATC, cum sunt imipramina çi amitriptilina,IMAO (fenelazina) çi ISRS (fenoxetina, sertalina, paroxetina) pot reduce anxietatea, simptomele de intruziune çi comportamentul de evitare. Trazodonul, un antidepresiv sedativ,este frecvent utilizat seara pentru ameliorarea insomniei (50-100 mg de patru ori pe zi). Carbamazepina, acidul valproic sau alprazolamul au determinat çi ele, independent, ameliorårisimptomatice la unii pacienÆi, în studii necontrolate. Frecvent este asociatå o stare patologicå de abuz de substanÆe, în special alcool.Strategiile psihoterapeutice sunt utilizate în tratamentul TSPT pentru a ajuta pacientul så depåçeascå comportamentul de evitare çi demoralizarea çi så-çi ståpâneascå teama de

recurenÆå a traumei; cele mai eficiente sunt terapiile care încurajeazå pacientul så demonteze pas cu pas comportamentul de evitare prin concentrarea treptatå asupra tråirii evenimentuluitraumatizant.

24Tulburarea de stress posttraumatic: • Reacţie întârziată (amânată) la un stres • Eveniment catastrofic, extrem de ameninţător (ptr. oricine)• Trăsături tipice:

– Retrăirea repetitivă a evenimentului ("flashbacks")– coşmaruri – Detaşarea de alte persoane – Anhedonia – Evitarea activităţilor sau a situaţiilor care au legătură cu trauma – Hipervigilenţă

• +/- – Insomnie – Anxietate/depresie – Ideaţie suicidară

• Durează săptămâni/luni • Reversibilă de obicei

. Criterii de diagnostic pentru tulburarea de stres posttraumaticå

A. Persoana a fost expuså la un eveniment traumatic în care sunt implicate ambele situaÆii prezentate mai jos:1. Persoana a tråit, a fost martora sau a fost confruntatå cu un eveniment sau evenimente ce au implicat ameninÆåri cu sau chiar moartea ori rånirea gravå, sau ameninÆåri ale integritåÆiifizice personale sau a altora.2. ReacÆia persoanei a constat în teamå, neajutorare sau oroare.Notå: La copii, aceste ståri pot fi înlocuite de un comportament agitat sau dezorganizat.B. Evenimentul traumatic este retråit persistent în unul (sau mai multe) din urmåtoarele moduri:1. Amintiri dureroase ale evenimentului, recurente çi intruzive, ce includ imagini, gânduri çi percepÆii. Notå: La copiii mici poate apare jocul repetitiv, prin care sunt ilustrate aspectesau subiecte ale traumei2. Vise tulburåtoare ale evenimentului. Notå: La copii pot apare coçmare fårå un conÆinut ce poate fi recunoscut.3. Pacientul acÆioneazå sau simte ca çi cum evenimentul traumatic se repetå (include senzaÆia de retråire a experienÆei, iluzii, halucinaÆii çi episoade de flash-back disociative, inclusiv cele care apar la trezire sau când este intoxicat).Notå: La copiii mici poate apare reconstituirea traumei.4. Tulburare psihologicå intenså dupå expunerea la factori interni sau externi, ce simbolizeazå sau seamånå cu un aspect al evenimentului traumatic.5. Reactivitate fiziologicå dupå expunerea la factori interni sau externi, ce simbolizeazå sau seamånå cu un aspect al evenimentului traumatic.

C. Evitarea persistentå a stimulilor asociaÆi cu trauma çi råcealå emoÆionalå (ce nu era prezentå înainte de traumå), dupå cum indicå trei sau mai multe din situaÆiile urmåtoare:1. Eforturi de a evita gânduri, sentimente sau conversaÆii legate de traumå.2. Eforturi de a evita activitåÆi, locuri sau oameni care stârnesc amintiri ale traumei.3. Incapacitatea de a-çi reaminti un aspect important al traumei.4. Diminuarea marcatå a interesului çi a participårii la activitåÆi importante5. Sentiment de detaçare sau înstråinare6. Limitarea afectivitåÆii (de ex., incapacitate de a simÆi sentimente de dragoste)7. SenzaÆia de viitor limitat ( de ex., nu sperå så aibå o carierå, så se cåsåtoreascå, så aibå copii sau o viaÆå normalå)D. Simptome persistente de hiperexcitaÆie ( ce nu era prezentå înainte de traumå), ilustrate de douå (sau mai multe) din situaÆiile urmåtoare:1. Dificultate de a adormi sau a sta treaz2. Iritabilitate sau crize de furie3. DificulåÆi de concentrare4. HipervigilenÆå5. ReacÆii bruçte, exagerateE. Durata tulburårii (simptome B,C çi D) mai mare de o lunåF. Tulburarea produce simptome clinice semnificative sau afecteazå viaÆa socialå, profesionalå sau alte aspecte ale vieÆii pacientului.

25. Sdr. de sevraj – alcool etilic• Simptomele sevrajului: transpiraţii, puls > 100, tremurări, insomnii, greaţă şi vomă,

halucinaţii tactile (destul de frecvente), vizuale şi cel mai rar auditive, anxietate, crize epileptice;

1. Intoxicatia acutã (betia acutã) se manifestã prin euforie, dezechilibre comportamentale, dislalie, labilitate emotionalã, ataxie.

2. Sevrajul necomplicat (sindromul de abstinentã) cuprinde semne si simptome apãrute la un dependent de alcool când se întrerupe brusc consumul. Se instaleazã simptome de obicei opuse celor produse de drog (alcoolul este anxiolitic, iar primul simptom al sevrajului este instalarea progresivã a unei stãri de anxietate difuzã, care poate deveni, în starea de sevraj profund sau complicat cu delirum tremens, o anxietate psihoticã). Durata si debutul sevrajului depind de T1/2 al substantei (pentru alcool este de 4-5 ore - deci, chiar si o noapte de somn este suficientã pentru aparitia primelor semne de sevraj, de unde necesitatea ingerãrii primei ratii de alcool chiar dimineata, la sculare). De cele mai multe ori apare la circa 12 ore de la ultima ingestie, atinge maximum de intensitate la 48-72 de ore si se reduce progresiv pânã în ziua a 4-a, a 5-a. În 95% din cazuri este mediu/moderat ca intensitate: simptome neuro-vegetative (transpiratii, tahicardie, tahipnee, temperaturã) sau neurologice (hiperreflexie osteo-tendonoasã, tremor) mai rar semne gastrointestinale (greatã, vãrsãturi etc.). Anxietatea este simptomul psihic principal, cel mai des si precoce întâlnit,+/- disforie (stare depresivã iritabilã), insomnie +/- cosmaruri. Pe durata sevrajului - o hipoperfuzie a cortexului frontal si temporal. Simptomele sevrajului sunt asimilabile unei hiperactivitãti neuro-vegetative si centrale de tip rebound, cu originea într-o hiperactivitate a sistemului receptorului NMDA.    Dupã stingerea stãrii acute de sevraj, apare sindromul de sevraj alcoolic tardiv manifestat

prin: HTA moderatã, tremor discret, disforie, disconfort care persistã sãptãmâni, chiar luni; o justificare pentru pacient sã reia consumul de alcool. Psiho-educatia, includerea într-un program de preventie a recãderilor îl vor ajuta pe bolnav sã traverseze aceastã perioadã fãrã a face o recãdere.    Obiectivele terapeutice sunt:

a. revitaminizare cu preparate polivitaminice orale b. administrare de formule farmaceutice cu Zn, Mg, vit. D c. hidratare per os d. tratament psihofarmacologic cu psihotrope care au o tolerantã încrucisatã cu

alcoolul - benzodiazepinele; alte preparate: clordiazepoxid (Napoton, Librium); medazepam, lorazepam, betablocante (propranolol, atenolol) si agonisti a-adrenergici (clonidina) ( reduc tremorul, tahicardia, HTA, diaforeza si, în doze mai mari, aritmiile din miocardiopatia alcoolicã preexistentã la acesti pacienti), existã unele controverse în legãturã cu utilizarea barbituricelor în sevrajul la alcool.

3. Sevrajul complicat

a) sevrajul complicat cu delirium tremens (DT) apare la circa 5% din pacientii intrati în sevraj; se instaleazã la 72 de ore (sau mai târziu) dupã întreruperea consumului. Simptomele apar în urmãtoarea ordine: la câteva ore dupã întrerupere - tremurãturi ale extremitãtilor, febrã (> 39oC), tahicardie (> 120 bãtãi/min.), HTA; la 12-24 de ore - anxietate, agitatie psiho-motorie, halucinatii vizuale (mai rar auditive), semne de simpaticotonie, confuzie agitatã (delirium), halucinatii (de obicei zoopsihice), idei delirante etc. Complicatii: crize epileptice simptomatice (rum fits) la 48-72 de ore, la marii bãutori, cu o "carierã" îndelungatã de alcoolici. Mortalitatea este de 0,2% si în primele 48 de ore entitatea nosologicã constituie o urgentã medicalã ce trebuie tratatã în serviciul de terapie intensivã.    Comorbiditate: insuficientã hepaticã, pancreatitã, infectii bronho-pulmonare, hematoame subdurale posttraumatice, miocardiopatie metabolicã cu tulburare de ritm, polineuropatii periferice toxice

b) sevrajul complicat cu crize epileptice este modalitatea de debut a sevrajului în 1% din cazuri, sub forma unei crize convulsive unice.

Complicatiile psihiatrice ale alcoolismului: *tulburarea psihoticã (halucinoza Wernicke) *tulburãri amnestice (sindromul amnestic - Korsakoff indus de alcool) *back-out-urile (episoade tranzitorii de amnezie anterogradã - de fixare) *dementa alcoolicã *tulburarea de dinamicã sexualã indusã de alcool *tulburarea de somn indusã de alcool.

   Complicatiile somatice ale alcoolismului *complicatii digestive - steatoza hepaticã, esofagita, gastrita, ciroza hepaticã, risc de pancreatitã acutã si sechele functionale pancreatice (deficienta de insulinã si enzime) *complicatii cardiovasculare si cerebrovasculare - HTA, coronaropatie, cardiomiopatia alcoolicã, tulburãri grave de ritm (pot fi fatale), microhemoragii în vasele cerebrale, risc (considerabil) de AVC *complicatii hematologice - leucopenie, scãderea imunitãtii, afectarea celulelor stem ale seriei rosii, cresterea volumului eritrocitar mediu peste 95 complicatii neurologice - encefalopatia hepaticã cu confuzie, agitatie, alterãri de personalitate si apoi flapping tremor; sindromul amnestic Korsakoff; neuropatia perifericã; degenerare cerebralã ce se poate asocia psihozei

Wernicke-Korsakoff; dementa alcoolicã *complicatii psihiatrice: sindromul de sevraj complicat/nu cu delirium tremens, tulburarea amnesticã (sindromul Korsakoff alcoolic), dementa alcoolicã, depresia alcoolicã etc.

26. În tulburarea de somatizare, pacientul prezintå multiple simptome fizice ce Æin de diferite organe çi sisteme (tabelul 385-11). De obicei, debutul apare înainte de 30 de ani, iar tulburarea este persistentå. Criteriile diagnostice formale necesitå consemnarea a cel puÆin patru simptome dureroase, douå gastrointestinale, unul de natura sexualå çi unul pseudoneurologic. PacienÆii cu tulburarede somatizare se prezintå frecvent cu acuze dramatice, dar acestea sunt inconsistente. Simptomele de anxietate çi tulburårile de dispoziÆie sunt comune, putând fi rezultatul interacÆiunilor medicamentoase datorate tratamentelor iniÆiate independent de medici diferiÆi. PacienÆii cu tulburåri de somatizare pot fi impulsivi, revendicativi çi frecvent sunt diagnosticaÆi cu o boalå psihiatricå formalå asociatåCriterii de diagnostic pentru tulburarea de somatizareA. Un istoric cu multiple acuze fizice înainte de 30 de ani, care apar pe o perioadå de câÆiva ani çi duc la cåutarea unui tratament sau la tulburarea semnificativå a vieÆii sociale, profesionale sau a altor sfere de activitate.B. Fiecare din criteriile urmåtoare au fost îndeplinite, cu simptome individuale apårând în orice moment pe parcursul tulburårii:1. Patru simptome dureroase: durere în antecedente legatå de cel puÆin patru locuri sau funcÆii diferite (de ex., cap, abdomen, spate, articulaÆii, membre, piept, rect, în timpul menstruaÆiei, a actului sexual sau a micÆiunii).2. Douå simptome gastrointestinale: cel puÆin douå simptome gastrointestinale în antecedente, altele decât durerea (de ex., greaÆå, meteorism, vårsåturi în afara sarcinii, diaree sau intoleranÆå la diferite alimente).3. Un simptom de natura sexualå: cel puÆin un simptom de naturå sexualå sau reproductivå în antecedente, altul decât durerea (de ex., indiferenÆa faÆå de activitatea sexualå,disfuncÆii erectile sau ejaculatorii, ciclu neregulat, menoragii, vårsaturi în timpul sarcinii).4. Un simptom pseudoneurologic: cel puÆin un simptom sau deficit ce sugereazå o tulburare neurologicå çi nu se limiteazå la durere, în antecedente (simptome de conversiune ca tulburarea coordonårii sau a echilibrului, paralizie sau slåbiciune muscularå localizatå, disfagie sau nod în gât,afonie, retenÆie urinarå, halucinaÆii, pierderea sensibilitåÆii tactile sau dureroase, vedere dublå, cecitate, surditate, convulsii; simptome disociative ca amnezia, pierderea conçtienÆei, în afarå de leçin).C. Oricare din urmåtoarele:1. Dupå investigaÆii adecvate, nici un simptom din cele enumerate la punctul B nu poate fi explicat în totalitate de prezenÆa unei afecÆiuni non-psihiatrice cunoscute sau de efectele directe ale unei substanÆe (de ex., abuz de droguri, medicamente).2. Când existå o afecÆiune non-psihiatricå diagnosticatå, acuzele fizice sau afectarea vieÆii sociale çi profesionale sunt excesive, Æinând seama de datele istoricului, ale examenuluifizic sau de laborator.D. Simptomele nu sunt produse sau simulate intenÆionat (ca în tulburarea factice sau simulare)

În hipocondrie, principala caracteristicå este convingerea pacientului cå are o afecÆiune medicalå gravå, convingere care persistå în ciuda asigurårilor medicului çi a evaluåriiclinice çi paraclinice potrivite. Ca çi în tulburarea de somatizare, pacienÆii ipohondrii au un istoric de relaÆii proaste cu mediciiafirmând cå au fost consultaÆi çi trataÆi insuficient çi inadecvat.Hipocondria poate fi incapacitantå prin intensitate çi este persistentå, cu simptomatologie oscilantå.

27.Tulburari de conversie : se raporteaza la nevroza isterica descrisa de Freud.

Nevroza isterica este caracterizata prin hiperexpresivitate,  in tendinta preconstienta de a atrage atentia asupra sa. Ea apare la persoanele hiperexpresive cu vulnerabilitate  nevrotica:  imaturitate  afectiva,  egofilie,  imaginatie  bogata,mobilitate crescuta.A i c i   p u t e m   v o r b i   d e   s i m p t o m e l e   d e   c o n v e r s i e ,   c a  t r a n s f o r m a r e a , convertirea trairilor psihice neplacute si neacceptabile in simptome corporalee x p r e s i v e ,   v a r s a t u r i ,   d i s p n e e ,   m i s c a r i  i n v o l u n t a r e ,   c r i z e   p a r o x i s t i c e h i p e r e x p r e s i v e , p r e c u m e c r i z a d e l e s i n h i s t e r i c , c a r e n u e c r i z a e p i l e p t i c a s i starile disociative de constiinta, dezorientare, amnezie lacunara partial.

28. Schizofrenia: definiţie şi forme de debutSchizofrenia: grup de tulburări psihice caracterizate prin pierderea concordanţei sau a congruenţei dintre diverse componente psihice ale omului sau între el şi mediul înconjurător (disociaţie ideo-afectivă).

Forme de debut:

a) debut acut:

+ episod psihotic acut à bufeu halucinator delirant

- halucinaţii plurisenzoriale, auditive, vizuale, psihotice

- deliruri vii, floride, cu agitaţie psiho-motorie, cu auto- şi heteroagresivitate

- bolnavul se simte invadat de senzaţia unei înstrăinări faţă de realitate (derealizare) şi de impresia unei transormări corporale şi psihice (dezanimare, desomatizare)

- cedează în 10-30 zile

+ episod pseudo-maniacal

-euforie, râs nejustificat, bună dispoziţie prostească (ca în mânie)

+ episod pseudo-depresiv

- tristeţe, plâns nemotivat, tentativă autolitică (ca în melancolie)

+ acţiuni cu implicaţii medico-legale

- crimă, tentativă de crimă

- viol

b) debut insidios:

- izolare progresivă faţă de cei din anturaj (forma neuroastenică)

- pierderea interesului faţă de cei din jur (forma pseudoisterică)

- invazia progresivă a delirului (forma pseudo-obsesivă).

29.Schizofrenia paranoidă: halucinaţii din exterior (voci unice sau multiple, comentatoare, poruncitoare), pseudohalucinaţii (voci interioare sau sonorizarea propriilor gânduri), halucinaţii vizuale (omuleţi, spiriduşi ascunşi în cap), idei delirante, neasamblate, delir nesistematizat paranoid, tulburări de gândire (exprimare circumstanţială, metaforică, nu distinge între sensul propriu şi cel figurat al cuvintelor, echivocitate).

30.Schizofrenia hebefrenică:

- halucinaţii la nivel latent, neconcludente

- simptome de deficit grupate în jurul sdr. autist

- personalitate detaşată, izolată, abulică (lipsită de voinţă)

- tocire afectivă (scăderea afectivităţii), autoviolenţă afectivă, inversare afectivă

- comportament dezintegrat (incoerenţa persoanei în totalitateàmimică inexpresivă, atitudine placidă, gesturi fără sens, grimaşe)