TRATAMENTUL INFECŢIILOR

MIZA DIAGNOSTICULUI – TRATAMENTUL!

• Etiologic -Antimicrobiene-Seruri specifice: botulism, difterie...-Control invaziv focare septice (drenaj)

• Patogenic-Combatere disfuncţii de organ-Eliminare exces inflamaţie/antiinflamaţie

• simptomatic

TERAPIE ANTIBIOTICĂ - PRINCIPII

“Ştiu că nu ştiu nimic, şi nici măcar asta nu ştiu“

Socrate

Decizia terapeutică... un mod de a gândi!

UN MEDIC BUN ŞTIE CE AB SĂ PRESCRIE…

UN MEDIC ŞI MAI BUN ŞTIE ŞI CE AB SĂ

NU PRESCRIE…

CEL MAI BUN MEDIC ESTE CEL CARE ŞTIE

ŞI CÂND SĂ NU PRESCRIE AB..!

1. Când recurgem la antibiotice?

2. Paşii premergători administrării de antibiotice

3. Strategia utilizării antibioticelor a. Stabilirea schemei iniţiale b. Evaluarea eficienţei terapeutice 4. Parametrii terapiei antibiotice: durata, doza, ritm/cale

de administrare, locul îngrijirii

Planul cursului

1. CÂND UTILIZĂM ANTIBIOTICELE?

ANTIBIOTIC ≠ ANTITERMIC

Antibioticele se utilizează în exces!

administrare de antibiotice când nu sunt indicate (30-50% dintre

prescripţii sunt inutile!) Asocieri când ar fi

suficientă monoterapie

Exemple:• infecţiile virale tratate drept infecţii bacteriene• Micoze topice tratate drept micoze sistemice• Colonizări bacteriene tratate drept infecţii

RISCURILE EXCESULUI DE ANTIBIOTICOTERAPIE

Efecte adverse Costuri economice directe

Presiune crescută pentru selecţia/inducţia de mutante rezistente

Infecţii care nu necesită tratament antibiotic sistemic (exemple)

IACRSGuturai

Angine roşii (unele)

Laringotraheite

Bronşite acute

Diaree toxigenă stafilococică, E coli, S nontyphi, C difficile - forme uşoare...

aprox 50% din consultaţiile ambulatorii!

Infecţii ORLSinuzită <7d

Otită externă

Otită medie < 3d

Bacteriurie asimptomatică

(- gravide)

2. Iniţierea terapiei – paşi premergători

... ai o ultimă şansă bună acum (ulterior rata pozitivităţii probelor va scădea cu fiecare doză de AB administrată)!

a. Dacă decizia de a trata cu AB a fost luată, ai efectuat prelevări pentru teste microbiologice?

“ECONOMIA LA METODE DIAGNOSTICE POATE COSTA ÎNZECIT LA TERAPIA ANTIBIOTICĂ!”

SUPERFICIAL PROFUND

Incizie şi drenaj Drenaj sau

Intervenţie chirurgicală deschisă

1.De preferat după stabilizare funcţii vitale şi după iniţiere AB

2.Amploarea minimă suficientăDacă NU: continuă supravegherea - indicaţia de drenaj poate să apară!

Dacă DA:

b. Controlul procesului infecţios necesită şi asanare invazivă a unui/unor focare septice?

În cazul infecţiilor severe, drenarea colecţiilor septice • creşte rata supravieţuirii• reduce durata spitalizării• reduce consumul de antibiotice

Exemple:

* Supravieţuirea în endocardite infecţioase creşte cu 30-40% prin intervenţii “la cald” pentru eliminare focar septic

* Durata terapiei abceselor cerebrale/hepatice/spondilodiscitei se reduce semnificativ prin drenarea colecţiilor existente

PENTRU PUROI – CEL MAI BUN AB ESTE BISTURIUL (ACUL)!

c. Dacă ai decis să tratezi cu AB o infecţie acută – de ce mai întârzii?

Reducerea letalităţii/duratei spitalizării dacă:

- terapie iniţiată < 1h în meningite purulente

- terapie iniţiată < 4h într-o pneumonie comunitară

3. STRATEGIA UTILIZĂRII AB

UTILIZARE ANTIBIOTICE

PROFILAXIE TERAPIE

INIŢIALĂ“ŢINTITĂ”

PROFILAXIE

a. Medicală

- Expunere la patogeni virulenţi: HIV, meningococ

- Pacienţi imunodeprimaţi la risc pentru infecţii: HIV (CD4<200/mm3), transplant...

b. Periintervenţii invazive (de regulă durată < 24 ore, iniţiată cu 1h înainte de intervenţie)

- Risc endocardită: intervenţii stomatologice, digestive, genitourinare

- Profilaxie generală: traume abdominale, chirurgie cardiacă...

TERAPIE

a) Iniţială – acoperire suficientă/probabilistic

b) Ajustată - terapie “ţintită”

- cel mai eficient AB

- cel mai puţin toxic AB

- spectru cât mai îngust

- cost/eficienţă analizată

Obs: în puţine situaţii este utilă o asociere de AB în loc de un singur AB

ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE

FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE

PACIENTUL SITUAŢIA LOCALĂ

INFECŢIA ACTUALĂ

ANTECEDENTE

Focare septice

certe/probabile

SeveritateInfecţie

nosocomială?ETIOLOGII FRECVENTE

AB UTILE (PK)

+ ETIOLOGII RARE/EV. GRAVĂ

AB utilizate/ spitalizări recente

(6 luni?)

AlergiiSarcinăDisfuncţii R, Hep

LIMITARE OPŢIUNI

ABGAMA DE OPŢIUNI

1. Verificaţi în ghiduri/tabele... ce AB sunt permise în:• sarcină• lactaţie

2. Date de farmacocinetică - penetraţie tisulară:• pulmonar - bună: F-chinolone, macrolide şi înrudite, betalactamine- redusă: aminoglicozide • LCR:- excelentă: metronidazol, cloramfenicol, fluconazol, antiTB- suficientă (la doze mari): ceftriaxonă, ceftazidim, ampicilină- scăzută: glicopeptide, aminoglicozide, MLSK

Probleme particulare

PACIENTUL

SITUAŢIA LOCALĂ

EPIDEMIOLOGIE LOCALĂ

GHID NAŢIONAL AB DISPONIBILE

LIMITARE OPŢIUNI AB

Germeni frecvent întâlniţi

Rezistenţa lor la AB

GHID LOCALAB-TERAPIE

DIRIJARE OPŢIUNE AB

FACTORI CE INFLUENŢEAZĂ ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE

Ce etiologii trebuie să “acoperim” şi dacă există risc de implicare tulpină rezistentă

Ce limitări avem (PK, probleme particulare pacient, politici locale de AB-terapie: rotaţie AB, restricţionare uz..., cost, AB inexistente)

Ce informaţii avem despre AB existente

REZULTAT: SCHEMA INIŢIALĂ AB-TERAPIE

ADECVATĂ SAU NU?

EXCESIVĂ?

STIMULEAZĂ SELECTAREA GERMENILOR AB-R?

Terapie iniţială inadecvată – problemă gravă în infecţii severe

20

3238

91

33

61

0102030405060708090

100

Fagon (2000) Luna (1997) Kollef (2000)

adecvatinadecvat

Letalitatea în pneumonii asociate ventilaţiei mecanice/sepsis sever%

N = 216 N = 132 N = 2000

P = 0,045 p< 0,001 p< 0,001

Erodarea eficienţei unor AB “de rezervă”: carbapeneme, linezolid, voriconazol... mai repede decât ar fi normal

Terapie iniţială excesivă – factor de risc pentru AB-rezist

Prescrierea unei scheme AB eficientă dar excesiv de acoperitoare în raport cu situaţia clinică dată.

+ costuri directe

+ risc suplimentar efecte adverse

“Oile negre” ale rezistenţei

Vancomicină

Cefalosporine 1-3 G

F-chinolone

Nu numai pentru

enterococi! Mă gândesc de două ori dacă este absolut necesar să utilizez una dintre “oile negre” ale AB-rezistenţei!

MONOTERAPIE SAU ASOCIERI AB?

Monoterapia ar trebui să fie regula, asocierea - excepţia.

…când intervine însă excepţia?

1. Asocieri de AB în terapia iniţială

Asocierea de AB permite:

• creşterea eficienţei: anumite focare septice (endocardic, osos)

• lărgire spectru acoperit (pneumonii, neutropenic febril...), mai ales dacă există risc de germeni rezistenţi

Un “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolonaUn “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolonaUn “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolonaUn “Partener de profesie” – Aminoglicozid, F-chinolona

1. Nu există dovezi ferme în favoarea eficienţei sporite a asocierii BL + AG (FQ) faţă de monoterapia cu BL

2. În schimb, limitele utilizării AG/FQ există: •Aminoglicozidele: toxicitate renală, difuzie alveolară redusă•F-chinolonele: inductori importanţi de rezistenţă

Betalactamine +...

A. Creşterea eficienţei

“Invitaţii speciali” – Glicopeptide, linezolid“Invitaţii speciali” – Glicopeptide, linezolid

Risc MRSA

Riscul rezistenţei impune restricţionarea utilizării lor!!!

Alternative: Tigeciclină + colistin!!!

Linezolidul: difuzie superioară în arborele respirator

Betalactamine +...

Risc VRE

b. Extindere spectru acoperit

Terapie ţintită – asocieri de AB

• eficienţă în cazul anumitor germeni/focare septice

• limitarea selectării rezistenţei: tbc, HIV

Terapie ţintită – Eficienţa asocierilor

EI cu streptococi viridans: ceftriaxonă (14 zile) + gentamicină (14 z) = ceftriaxonă (28 z)

EI enterococică:

ampicilină (42 zile) + gentamicină (14 zile) > ampicilină (42z)

Infecţii severe cu Ps aeruginosa

Rata succes clinic

0102030405060708090

monoterapieadecvata

asociere adecvata inadecvata

p=0,01

Micek ST – Antimicrob Agents Chemother, 2005, 49:1306-11

Terapie ţintită – Eficienţa asocierilor

EVALUAREA TERAPIEI AB - CONDUITA ULTERIOARĂ

MONITORIZARE PACIENT

zilnic

Clinic: T, AV, FR, TA, diureză...

Focare septice - apar indicaţii chirurgicale?

Creatinină serică

Hemogramă

Mai rar : 2/7, 3/7...

Teste de inflamaţie

Hemograma

Uree, creatinină, ALAT, ASAT

Coagulograma

Imagistica

Date microbiologice

a. Evoluţie nefavorabilă

EVOLUŢIE NEFAVORABILĂ

Terapie ineficientă Alte cauze

Germene

rezistent

Suprainfecţie

Focar(e) septic(e) nedrenat

eInfecţie

plurimicrobiană

GERMENE REZISTENT

Impactul terapiei iniţiale inadecvate în infecţii severe

Remember: INADECVAT ≠ INEFICIENT

(Microbiologic) (Clinic)

Regula “90 – 60”

S: succes clinic posibil

R: rata de succes mai redusă

De ce “90-60” şi nu “100-0”?

1. PK/PD, toxine, apărare pacient, colecţii septice

2. Probleme cu testarea: S/I/R – conversie în CMI - relaţie mutaţii impact PD clinică

S de la sensibil

S de la succes clinic/bacteriologic

S de la sensibil

S de la succes clinic/bacteriologic

Nu neglija rezultatul furnizat de laboratorul de microbiologie!

Comunicare clinician - laborator!

Eroare: A neglija supravegherea focarelor septice!

EVOLUŢIE NEFAVORABILĂ

Terapie ineficientă Alte cauze

Efecte adverse Febră

neinfecţioasăFebră de

AB

EFECTE ADVERSE

Nelegate de doză

AlergieToxicitate hematologică

Cumulative

Nefro-, oto-, hepatotoxicitateNeutropenie, anemie

Dismicrobisme (C difficile)

Terapie patogenică Înlocuire AB incriminat

Soluţiile?

Eroare:

A monitoriza doar eficienţa, nu şi toxicitatea!

Alergie la betalactamine

Alergic la peniciline:

a) Complet încrucişat cu carbapeneme

b) Rară încrucişare cu cefalosporine: 10% C1G, 1-3% C2-3G

c) Nu încrucişează cu aztreonam

FEBRA DE AB

Diagnostic: proba terapeutică!

Diagnostic de excludere

Cedează rapid la întrerupere AB

EVOLUŢIE FAVORABILĂ

EVOLUŢIE FAVORABILĂ

DezescaladareTrecere iv po

(“switch”)

Continuarea terapiei

Adaptare la etiologia demonstrată (“ţintit”)

Adaptare la severitatea actuală

Reduce costuri (inclusiv rezistenţa la AB)

11. Terapie de acoperire rapid instalată – creşte şansa adecvării la etiologie şi, în consecinţă, a evoluţiei favorabile

11. Terapie de acoperire rapid instalată – creşte şansa adecvării la etiologie şi, în consecinţă, a evoluţiei favorabile

2. Modifică terapia conform diagnosticului etiologic – a reduce riscuri (toxicitate, inducere rezistenţă) şi costuri2. Modifică terapia conform diagnosticului etiologic – a reduce riscuri (toxicitate, inducere rezistenţă) şi costuri

“Trebuie să voim după porunca înaintaşilor şi după nevoile celor care vin”.

N Iorga

a. Dezescaladare

Dezescaladarea poate concilia două tendinţe aparent contradictorii:

Salvarea pacienţilor cu infecţii severe

şi

Limitarea toxicităţii, costurilor directe şi a emergenţei rezistenţei la antibiotice

În ce condiţii putem ajusta terapia (dezescalada)?

• identificarea agentului etiologic

• caracterizarea sensibilităţii sale la AB

Activitate in vitro şi Criterii PK respectate

Spectru cât mai îngust = impact minim “colateral”

+

De regulă – monoterapie!

Terapia ţintită

b. CRITERII TRECERE LA TERAPIE ORALĂ

1. Manifestările clinice legate de focare septice au diminuat.

2. Pacientul este afebril (de 8-24 de ore).

3. NL în curs de normalizare (eventual şi PCR/PCT).

4. Nu are probleme de deglutiţie/absorbţie intestinală.

SITUAŢII TRECERE LA TERAPIE ORALĂ

Terapie iniţială Terapie ţintitădezescaladare

Switch Switch

Externare

Terapie “empirică” po

Terapie ţintită po

Reticenţe - nejustificate:

1. În a efectua trecerea iv – po

2. În a externa pacientul cu evoluţie favorabilă mai repede faţă de “durată standard”

4. PARAMETRII TERAPIEI ANTIBIOTICE

a) Durata terapiei

b) Dozele utilizate

c) Ritmul administrării

d) Calea de administrare

e) Locul îngrijirii

A. DURATA TERAPIEI

Clasic

sindrom “X” durata Y (eventual Z, în raport cu etiologia)

Facil... dar corect?

Factorul care a impulsionat studiile pentru reducerea duratei: BANII!

Bugete de sănătate reduse (asigurare terapie, spitalizare....)

Incapacitate temporară de muncă (individ, familie, societate)

+

Costurile dismicrobismelor/selecţiei rezistenţei

+

Natura umană: prescrii 10 zile - ia 7 zile, prescrii 7 zile - ia 5 zile...

ADMINISTRAREA DE AB

TIMP

Durata optimă

Eşec terapieSelectare AB-R

ToxicitateSelectare AB-R

Raport optim eficienţă/toxicitate/selectare R

Tendinţă la reducerea duratei terapiei AB

Reducere costuri directe Limitarea

emergenţei rezistenţei

Probleme

1. Care este durata optimă a terapiei/profilaxiei?

2. Impactul asupra rezistenţei?

MODALITĂŢI DE REDUCERE A DURATEI TERAPIEI AB

Introducerea de markeri biologici ai evoluţiei favorabile

(PCT < 0,25 ng/ml)

Tatonare durată minimă eficientă 1 AB/1 sindrom

Introducere de noi AB

EROARE: Este greşit să prelungeşti un tratament ineficient, dar la fel de eronat este să prelungeşti unul

eficient !

EROARE: O singură durată a terapiei pentru toţi pacienţii cu o anumită afecţiune !

Pentru fiecare antibiotic există o doză standard zilnică; ea

se modifică în raport cu:

• Focarul septic – rata difuziei (ex: ceftriaxona/LCR)

• Rezistenţa germenului izolat

• Alterarea eliminării AB – cuantificat mai bine pentru

disfuncţii renale (mai puţin pentru cele hepatice)

Un AB: nu aceeaşi doză la toate infecţiile!

B. DOZA

O fi doza corectă?

C. RITM ADMINISTRARE

AB Parametru PK/PD Obiectiv de realizat

Timp-dependentea) Fără efect postAB: T > CMI A mări timp

betalactamine (max la 4 x CMI)

expunere la AB

b) Cu efect post AB: GP, macrolide, AUC/CMI Optimizare cicline cantitate AB

Optimizare terapie

AB Parametru PK/PD Obiectiv de realizat

Doză-dependente AG, daptomicina, Cmax/CMI optimizare cantitate FQ, telitromicina AUC/CMI şi concentraţie max

BL: administrare cât mai apropiată a dozelor

AG: cât mai spaţiat

Pev continuăLa 24 (48?) h

RITM ADMINISTRARE

D. CALEA DE ADMINISTRARE

PARENTERAL ORAL

• infecţii severe

• intoleranţă digestivă

• complianţă redusă

• biodisponibilitate redusă AB po

• celelate cazuri (aprox 80%)

• switch

E. LOCUL ÎNGRIJIRII

SPITAL DOMICILIU

• Infecţii severe

• fără alternative la terapia parenterală

• condiţii economicosociale precare

• celelalte cazuri

• terapie post-switch

Outpatient therapy?

De reţinut! (mesajele cursului)

1.Antibioticele se utilizează în exces: nu uita să te întrebi: chiar are nevoie de ele acest pacient?

2.Dacă infecţia este severă, recoltează rapid probe bacteriologice, află despre alergii şi iniţiază terapia!

3.Există focare septice care necesită asanare chirurgicală?

4.Criteriile alegerii terapiei iniţiale sunt multiple: nu te mulţumi cu unul singur!

De reţinut! (mesajele cursului)

5. Monoterapia antibiotică, asocierile sunt excepţia (ce trebuie justificată!)

6. Dacă terapia este eficientă: îngustarea spectrului acoperit, trecere de la iv la po

7. Durata terapiei: variabilă, depinde de evoluţie, cea minimă care nu compromite succesul terapiei

8. Dozele: ajustate în funcţie de pacient (vârstă, Gc, funcţiile renală/hepatică...) – nu subdozaţi!

De reţinut! (mesajele cursului)

9. Calea de administrare: iv în spital, po acasă!

10. Ritm de administrare: funcţie de PD – nu spaţiaţi când nu e cazul!

11. Terapie în spital: severitate, imposibilitate îngrijire ambulatorie, absenţa terapiei orale active