PANCREATITA CRONICĂ PANCREATITA CRONICĂ aspecte chirurgicaleaspecte chirurgicale

VV.. HOTINEANU HOTINEANU

d.h.ş.m., profesor d.h.ş.m., profesor universitar, şeful catedrei universitar, şeful catedrei 2 chirurgie USMF “Nicolae 2 chirurgie USMF “Nicolae Testemiţanu”Testemiţanu”

ANATOMIA PANCREASULUIANATOMIA PANCREASULUI

Ductul principal pancreatic(Wirsung)

Segmentele pancreasului:1 – cefalic superior2 – cefalic inferior3 – corp4 - coadă

VASCULARIZAREA PANCREASULUIVASCULARIZAREA PANCREASULUI

Ramuri ale arterei gastroduodenale1. A. ant. sup. pancreatoduodenală2. A. medie sup. pancreatoduodenală3. A. post. sup. pancreatoduodenală

Ramuri ale arterei mezenteriale superioare4. A. ant. inf. pancreatoduodenală5. A. medie inf. pancreatoduodenală6. A. post. inf. pancreatoduodenală

Ramuri ale arterei lienale 7. A. dorsală, ram. de la începutul a. lienale8. A. mare, ram. de la mijlocul a. lienale9. A. de hotar, ram. în locul de cudură a a. lienale la marginea sup. a pancreasului10. A. pancreatică caudală

Ramuri ale arterei gastroduodenale 11. A. ant. sup. pancreatică12. A. ant. inf. pancreatică.

FIZIOLOGIA PANCREASULUIFIZIOLOGIA PANCREASULUI

FUNCŢIAFUNCŢIAENDOCRINĂENDOCRINĂ

FUNCŢIAFUNCŢIAEXOCRINĂEXOCRINĂ

SUCUL PANCREATICSUCUL PANCREATICNorma fiziologică a secreţiei diurne: Norma fiziologică a secreţiei diurne:

1200 – 3000 ml1200 – 3000 ml

COMPONENŢA SUCULUI PANCREATIC

Densitatea relativă g/l.......1015 Cationi mmol/l

Na+.................................138pH.............................. 7,5 – 8,3

Viscozitate, Pa.....................1,0 K+...............................4,1 – 5

Anioni, mmol/l Ca2+........................1,1 – 1,6

HCO3 -........................60 – 150 Mg2+...............................0,15

Cl-.................................60 – 80 Proteine mg/100 ml suc..........................90 – 300SO4

2-................................... 4,2

98 %APĂ

Substanţă uscată: 1,0 – 1,28 %

METODELE DE INVESTIGAŢIE ALE METODELE DE INVESTIGAŢIE ALE PANCREASULUIPANCREASULUI

examenul ultrasonografic preoperator şi intraoperator;radiografia de panoramă a cavităţii abdominale;radiograma stomacului şi a duodenului;fistulografia;tomografia computerizată;rezonanţa magnetică nucleară;gastroduodenoscopia şi pancreatocolangiografia retrogradă;pancreaticoscopia retrogradă endoscopică;examenul endoscopic ultrasonor;scintigrafia pancreasului cu selen metionin radioactiv, oxitreoscon radioactiv;arteriografie;portografie;laparoscopia;teste morfologice, funcţionale, imunologice (diagnosticul citologic, determinarea marcherilor tumorali CA 19-9 şi CEA, spectrul izofermentativ al -amilazei).

PANCREATITA CRONICĂPANCREATITA CRONICĂ

Pancreatita cronică – inflamaţie cronică polietiologică a pancreasului.

Se caracterizează prin necroza celulelor acinare ca rezultat al autolizei cu instalarea reacţiei, inflamatorii şi înlocuirea ţesutului acinar cu ţesut conjunctiv.

Pancreatita cronică mai des este consecinţă a pancreatitei acute suportate sau, mai rar are debut treptat cu evoluţie cronică.

Pancreatita cronicăPancreatita cronicăobstructivăobstructivă

Pancreatita cronicăPancreatita cronicăalcoolicăalcoolică

ETIOLOGIA PANCREATITEI ETIOLOGIA PANCREATITEI CRONICECRONICE

Alcoolism;Factori nutriţionali;Afecţiuni pancreatice primare: pusee repetate de

pancreatită acută, litiază biliară, strictura Oddiană, traumatismele, anatomii congenitale.

Infecţii generale (gripa, parotidita, difteria, pneumonia, tbc),

Boli ale organelor adiacente: colecistite acute şi cronice; angiolcolite, ulcere penetrante în pancreas.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE

Clasificaţiile existente pot fi grupate în:clinice clinice – se bazează pe caracterul sindromului algic;morfologicemorfologice – notează, localizarea procesului inflamator, caracterul schimbărilor morfologice în ducturi şi parenchim;etiopatogeneticeetiopatogenetice – în care pancreatita cronică primară este evidenţiată cu luarea în consideraţie a factorilor etiologice;complicatecomplicate – îmbină schimbările clinice, morfologice, funcţionale, afectarea organelor adiacente şi a activităţii procesului.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE

Marseille I (1983)Marseille I (1983) – pancreatita acută, acută recidivantă, cronică, cronică recidivantă;

Marseille II (1984)Marseille II (1984) – pancreatita acută şi cronică; Cambridge (1987)Cambridge (1987) – pancreatita acută, acută cu

insuficienţă pluriorganică, acută cu complicaţii (chist, abces), pancreatită cronică cu gravitate diversă şi luarea în consideraţie a datelor PCGR şi a sonografiei;

Marseille-Roma (1988)Marseille-Roma (1988) - pancreatita acută, cronică, cronică calculoasă, cronică obstructivă şi pancreatită cronică nespecifică.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE

Clasificaţia R. Ammann (1984). Evidenţiază 3 perioade în instalarea pancreatitei cronice:

activactivăă (până la 5 ani), (până la 5 ani), care decurge cu acutizări şi instalarea de complicaţii;

medimediee (5-10 ani) (5-10 ani) pentru care este caracteristic micşorarea frecvenţei acutizărilor;

tardivtardivăă (mai mul (mai multt de 10 ani), de 10 ani), se caracterizează prin lipsa sindromului algic şi instalarea dereglărilor funcţionale grave.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE

Clasificarea clinică după Şelagurov:1.1. PC recidivantăPC recidivantă – este caracteristică dezvoltarea

acceselor de pancreatită acută;2.2. PC doloroasăPC doloroasă – sunt prezente dureri permanente,

accese de dureri pronunţate nu sunt caracteristice;3.3. PC latentăPC latentă – în prim plan se manifestă dereglările de

funcţie pancreatică;4.4. PC pseudotumorasăPC pseudotumorasă – clinică este identică tumorilor

pancreatice evoluînd cu icter mecanic evident.

CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE

Clasificaţia morfologică a lui Grimar et al. (1970)1. schimbări neînsemnate neînsemnate ale pancreasului,2. schimbări uşouşoaarree ale pancreasului,3. schimbări locallocale e ale pancreasului,4. schimbări difuzdifuze e ale pancreasului,5. schimbări segmentarsegmentaree ale pancreasului,6. schimbări cefaliccefalicee cu obstrucţie cu obstrucţie.Clasificarea lui Richelme, Delmon (1984)1. pancreatită cu DPPDPP normalnormal,2. pancreatită cu DPP schimbatDPP schimbat,, nedilatat nedilatat,3. pancreatită cu DPP dilatatDPP dilatat,4. pancreatită cu DPP dilatat în stenoză de PDMDPP dilatat în stenoză de PDM,5. pancreatită cu schimbări locale ale DPPschimbări locale ale DPP

CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE

Clasificarea clinico-morfologică: Pancreatita cronică indurativăindurativă; Pancreatita cronică pseudotumorasăpseudotumorasă; Pancreatita cronică pseudochistoasăpseudochistoasă; Pancreatita cronică calculoasăcalculoasă (virsungolitiază, pancreatita calcinantă).

CLASIFICAREA PANCREATITEI CLASIFICAREA PANCREATITEI CRONICECRONICE

Clasificaţia etiopatogenică (M. Kuzin, 1984)

Pe fondul altor factori etiologiciDe origine nedeterminată

În endocrinopatiiÎn urma CPGREPe fondul tulburărilor metabolice

La ocluzii de ramuri a aorteiDupă leziuni intraoperatorii

Medicamentoasă

În maladii digestive: duodenostază; diverticuli duodenali; ulcere; colită cronică

Pe fondul traumei bonte

Pe fondul tulburărilor de nutriţie

Colangiogenă, limfogenă în coledoco – colelitiază pe fon de stenoză papilară

Pe fondul traumei deschise

Alcoolică

SecundarăPosttraumaticăPrimară

Formele patogenice ale pancreatitei cronice

Var

iaţi

ile

e tio

log i

c e a

le P

C

TABLOUL CLINIC AL TABLOUL CLINIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE

Manifestările de bază ale PC se vor înscriManifestările de bază ale PC se vor înscriee în 5 în 5 sindroame:sindroame:

sindromul algic;dereglări digestive pe fondul insuficienţei extrinsece

a pancreasului;manifestările insuficienţei intrinsece ale

pancreasului;sindromul hipertensiei biliare (icter mecanic,

colangită, colecistită secundară);semnele clinice induse de chisturi şi fistule:

(hipertensia portală segmentară, duodenostaza, ş.a.).

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICECRONICE

Testul Testul cucu secretin – pancreozimina. secretin – pancreozimina.Principii: secretina stimulează secreţia bicarbonaţilor.

pancreozimina – fermenţilor pancreatici. Sondă duodenală cu trei canale. Porţia bazală se colectează 30 min; se administrează i/v pancreozimină 1,5 un/kg masă, se colectează 20 min; se introduce secretină în aceeaşi doză şi fiecare 20 min se colectează trei porţii.

Se determină: concentraţia bicarbonaţilor, lipazei, amilazei, tripsinei.

Norma: cantitatea – 184,4 ±12,2 ml/oră; concentraţia bicarbonaţilor – 85,4 ± 16,3 mmol/l; amilaza – 111,1 ± 13,6 ncat/l; lipaza – 61,2 ± 9,73 ncat/l; tripsina – 4,86 ncat/l.

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICECRONICE

Tipurile testului în PC:1.Insuficienţa totală secretorie: cantitatea, concentraţia

bicarbonaţilor, a amilaza, lipaza, tripsină sunt scăzute. Este caracteristic pentru obturarea d. pancreatic în regiunea cefalică, tumorilor cefalice, formelor grave de PC.

2.Scăderea cantitativă: volumului secretului şi fermenţilor. Este caracteristic blocului incomplet al ducturilor pancreatici.

3.Scăderea calitativă: scădere volumul bicarbonaţilor şi fermenţilor. Este caracteristic PC latente.

4.Insuficienţa fermentativă izolată: apare pe fon de dereglări de alimentare, în special când alimentele sunt slab calorice cu conţinut mic de proteine.

DIAGNOSTICUL PANCREATITEI DIAGNOSTICUL PANCREATITEI CRONICECRONICE

PABA - TEST

Acid benziltirozil paraaminobenzoic

1 g

HimotripsinăHimotripsină

PABA 340 mg

Este bazat pe posibilitatea himotripsinei de a scinda peptidele în intestinul subţire

Norma: 51 – 78 % PABA cu urină / 8 ore

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE

Radiografia de ansamblu a cavităţii abdominale

Opacităţi produse de concremente în pancreatita calcinantă

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE

Radiografia stomacului şi duodenului cu prânz barietat

1 – potcoava duodenală derulată;2 – creşterea dimensiunilor spaţiului retrogastral şi devierea

stomacului;3 – semnul Frostberg

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE

Ultrasonografia

Focare cu ecogenitate crescută în pancreasFormaţiuni lichidiene ale pancreasuluiPancreatită cronică calcinantăWirsungolitiazăSemnul “ţevei de puşcă”

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE

Tomografia computerizată

Focare cu densitate sporită şi calculi în proiecţia pancreasului

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică

Stenoza şi deformaţia

ductul Wirsung

Dilataea fuziformă a

ductului Wirsung

Dilatarea cistiformă a

ductuluil Wirsung

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICETomografia abdominală prin RM

Chisturi corporo-caudaleChist caudal pancreatic.Ductul Wirsung dilatat

TRATAMENTUL CONSERVATOR AL TRATAMENTUL CONSERVATOR AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE

1. Tratamentul PC în raport cu faza bolii;2. Corecţia insuficienţă funcţionale a pancreasului;3. Tratament de etape şi profilaxie.La acutizare PC – schema tratamentului PA. Corecţia

insuficienţei eczocrine – panzinorm s.a. La dereglarea metabolismului proteic şi electrolitic – i/v aminoacizi, electroliţi.

La steatoree – lipaza, lipazin, samilaza, festal. Pentru îmbunătăţirea asimilări proteinelor – vit. B,C, hormoni anabolici. Corecţia funcţiei intrinsece: diabet uşor – dieta; mediu, grav – insulinoterapia.

Tratamentul PC de regulă este de etapă: staţionar – balneologic – dispensar.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE

SCOPURI:1. Formarea condiţiilor optimale pentru pasajul

sucului pancreatic;2. Micşorarea sindromului algic;3. Tratamentul complicaţiilor PC;4. Păstrarea posibilă a funcţiei eczo- şi endocrine;5. Înlăturarea factorului etiologic al PC.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE

INDICAŢIILE CHIRURGICALE:AbsoluteAbsolute – în complicaţii succedate de:• Colestază prin comprimarea CBP în segment

intramural, sfincterului Oddian şi Wirsung;• Stenoză piloroduodenală;• Chisturi pancreatice;• Fistule pancreatice;• Compresia şi tromboza venelor sistemului portal;• Ascită pancreatică; pleurazie pancreatică;• Pentru precizarea diagnosticului de tumor

pancreatic.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL PANCREATITEI CRONICEPANCREATITEI CRONICE

INDICAŢIILE CHIRURGICALE:RelativeRelative::• Forma doloroasă a PC fără răspuns la terapia

medicamentoasă;• Formă ce duce la toxicomanie, narcomanie.

ÎN ANII 1991 – 2003 ÎN CLINICA 2 CHIRURGIE AU ÎN ANII 1991 – 2003 ÎN CLINICA 2 CHIRURGIE AU

FOST EFECTUATE FOST EFECTUATE 170170 OPERAŢII OPERAŢII ORGANOMENAJANTE PENTRU DIVERSE FORME ORGANOMENAJANTE PENTRU DIVERSE FORME

ALE PANCREATITEI CRONICEALE PANCREATITEI CRONICE

Nr. d/o Denumirea operaţiei Nr. Interv.

efectuate

1. Operaţia Puestow II 90

2. Pancreatojejunoanastomoza pe ansa “Omega” 1 8

3.Pancreatojejunostomie,

colecistojejunostomie pe ansă spiculată a la Roux

8

4. Neurotomie marginală 3

5. Chistjejunostomie pe ansa Roux 30

6. Chistjejunostomie pe ansa “Omega” 18

7. Chistgastrostomie 3

ÎN ANII 1991 – 2003 ÎN CLINICA 2 CHIRURGIE AU ÎN ANII 1991 – 2003 ÎN CLINICA 2 CHIRURGIE AU

FOST EFECTUATE FOST EFECTUATE 1010 REZECŢII REZECŢII PANCREATODUODENALEPANCREATODUODENALE

Rezecţii cefalice – 7-Traverso – Longmire - 5-Whipple - 2

Rezecţie corporeală - 2

Rezecţie caudală - 1

Indicaţii pentru rezecţiile de pancreas au servit:

carcinoid pancreatic –2 cazuri cu supravieţuire maximală de 8 ani;

neoplasm pancreatic – 8 pacienţi cu supravieţuire medie pe grup de 26 luni (maximal 4 ani)