PANCREATITA ACUTA

PANCREATITA ACUTADEFINITIE: in forma ei tipica reprezinta un sindrom abdomminal acut de mare gravitate, caracterizat printr-o necroza aseptica si hemoragica a pancreasului, insotita de citosteatonecroza pancreatica si peritoneala. Aceasta necroza aseptica si hemoragica insotita de citosteatonecroza, se datoreaza unui proces de autodigestie pancreatica printr-o activare patologica a fermentilor pancreatici. Clinica este dominata local de socul enzimatic iar general de toxemia enzimatica.Patogenia clinico-enzimatica este centrata pe enzimele pancreatice, tripsina, amilaza si lipaza, care in mod obisnuit participa la digestia proteinelor, glucidelor si lipidelor din alimentatie.

In mod normal, acesti fermenti sunt secretati in stare inactiva, urmind a fi activati in duoden de catre enterokinaza secretata de limfocitele din placile lui PAYER, care activeaza tripsinogenul in tripsina, aceasta din urma definitivind proteoliza digestiva pina in faza finala.

Activarea lor patologica in canaliculele si canalele pancreatice (in caile de evacuare ale pancreasului), face ca tripsina proteolitica sa actioneze asupra proteinelor proprii ale pancreasului, amorsind autodigestia. Cea mai mica activare enzimatica determina liza membranelor celulare, cu revasarea in cascada a enzimelor activate in parenchimul pancreatic, responsabile de fenomenul de autodigestie. Dar organismul dispune de un echipament de enzime antitriptice, care reusesc sa stapineasca fenomenul, atunci cind enzima activata nu depaseste un anumit nivel si nu permite declansarea bolii. Cind insa titrul enzimatic creste, apare drama pancreatica.

Mecanismul principal este reprezentat de activarea tripsinogenului in tripsina de catre enterokinaza. Ar fi bine daca ar fi numai enterokinaza, dar mecanismul este mult mai complex. Enterokinazei i se alatura citokinazele, leucokinazele, bacteriokinazele, care activeaza tripsinogenul in alta parte decit in duoden, unde mucoasa este rezistenta la proteoliza.

Se pare ca la nivelul parenchimului pancreatic, activarea tripsinogenului poate fi realizata si de o kinaza proprie. In schimb la nivelul canalelor pancreatice, sucul duodenal trece in canalul lui WIRSUNG unde activeaza tripsinogenul in tripsina, care se acumuleaza in cantitati tot mai mari, inducind in tot organismul toxemia enzimatica prin diseminarea enzimatica. Astfel apar zonele de distructie la nivelul seroaselor (pleura si peritoneu in special), care se adauga autodigestiei pancreatice.

Lipaza si amilaza pancreatica nu necesita activarea, dar lipaza actioneaza asupra lipidelor emulsionate de catre sarurile biliare, pe care le scindeaza in glicerina si acizi grasi, iar amilaza necesita prezenta ionilor de calciu.

Diseminarea enzimelor triptice, kalidina, bradikinina sau kalicreina, in organism, creste permeabilitatea vasculara, ceea ce permite trecerea sarurilor biliare din patul vascular in vecinatatea lipidelor din cavitatea peritoneala, pe care le emulsioneaza si pe care actioneaza lipaza eliberata prin distructia pancreatica. Astfel apar la nivelul epiploonului petele de citosteatonecroza, de fapt paniculi adiposi digerati, sub forma petelor de luminare sau picaturi de ceara.

Dar citosteatonecroza nu se produce doar la nivelul epiploonului, deoarece lipaza difuzeaza in intregul organism si actioneaza pe lipidele din maduva osoasa, capsulele adipoase renale sau tegumente, dar in special asupra tecilor de mielina, contribuind astfel la aparitia manifestarilor nervoase, cu deosebire dementa pancreatica (agitatie, confuzie, pozitii antalgice, dromomanie si delir).

Aceasta cointeresare pluriviscerala, creste foarte mult complexitatea tabloului clinic. Uneori semnele locale lipsesc, dar se manifesta semnele la distanta, cum ar fi pleurezia, dementa pancreatica sau chiar semne de infarct miocardic atunci cind este afectata grasimea din miocard. Apar astfel mai multe posibilitati in evolutia clinica: fie suferinta pancreatica este mascata si eroarea de diagnostic foarte posibila, fie la tabloul clinic de pancreatita acuta se adauga si suferinta altor organe. In ulcerul peforat, durerea are un caracter violent, esituata tot in epigastru, dar starea generala este buna si semnele socului lipsesc.Teoriile mecanice ale activarii enzimatice, invoca fie o leziune celulara minima la nivelul acinilor pancreatici, prin tulburari vasculare sau leziuni virotice (oreion), care produc o necroza redusa a peretilor acinilor secretori, se elibereaza citokinaze, care activeaza citeva esantioane de tripsinogen in tripsina, care accentueaza leziunile membranelor celulare si amorseaza autodigestia. Fie, un calcul care obstrueaza atit canalul lui WIRSUNG cit si coledocul, nemaipermitind evacuarea sucului pancreatic, care se acumuleaza in canalele pancreatice care se vor dilata prin tensiune retrograda, vor duce la ruptura acinilor pancreatici, activarea tripsinogenului la tripsina si la autodigestie.

Teroia refluxului duodenopancreatic presupune o relaxare a sfincterului oddian, prin care sucul duodenal bogat in enterochinaza, ve reflua in canalulul lui WIRSUNG, unde va activa tripsinogenul.

Nu pot fi neglijate nici alte circumstante in care activarea poate fi provocata de un ascarid inclavat, un traumatism care distruge un numar minim de acini sau diabetul si uremia, prin mecanism vascular ischemic si in acest fel se amorseaza autocataliza. Mecanismul nervos include prezenta stressului si a stimularii pancreatice pe calea nervilor splanhnici, care nu sunt de neglijat. Teoria declansarii socului, sustine distructia masiva, necrotica, henoragica si edematoasa, a prenchimului pancreatic, cauza a unei forme grave de soc, amplificata de:

Durerea intensa datorata afectarii de vecinatate a plexului celiac.

Distensia brutala a capsulei pancreatice datorata edemului, cauza de durere;

Actiunea tripsinei, care determina proteoliza dar activeaza si alti fermenti triptici proteolitici cum ar fi chimiotripsina sau carboxipeptidaza;

Activarea de catre tripsina in circulatie a sisitemului kininic si fibrinolitic, cu eliberarea kalicreinei, a bradikininei, a kalidinei si a plasmakininelor, substante care produc vasodilatatie generalizata prin efectul parasimpaticomimetic, hipotensor, care declanseaza colapsul vascular:

Actiunea tripsinei asupra tesutului conjunctiv, permite eliberarea aminelor tisulare, cum ar fi histamina si ea cu un puternic efect vasodilatator.

Deci, P.A. este reprezentata de leziunile inflamatorii acute pancreatice, declansate de mecanisme diverse, cu evolutie clinica acuta extrem de dureroasa si morfologica de la edem si pina la necroza, prin activarea in interiorul glandei a proenzimelor pancreatice in enzime active care vor conduce la lezarea parenchimului glandular propriu, eliberare de citokine si la un proces de autodigestie pancreatica. Diferitele forme anatomo-patologice ale pancreatitelor acute, realizeaza un sindrom de autodigestie si autodistructie pancreatica enzimatica mai mult sau mai putin extinsa, datorata activitatii anormale a fermentilor pancreatici si in special a tripsinei chiar in interiorul glandei, care conduc la compromiterea structurilor proprii pancreatice si aparitia leziunilor peripancreatice.

Peste 80% din cazuri sunt forme usoare, edematoase-interstitiale cu o mortalitate de pina la 1% si doar 20% sunt necrotico-hemoragice cu extensie la leziuni pluriorganice si mortalitate intre 10 -30%.

O cuantificare clinica, anatomo-patologica si terapeutica moderna, bazata pe cele mai noi date de patogeneza, prognostic, diagnostic si terapie, a fost adusa prin clasificarea de la Atlanta Georgia (USA), in 1993, care recunoaste doua forme clinice:

a. pancreatita acuta edematoasa interstitiala forma usoara complet reversibila;

b. pancreatita acuta severa, cu risc vital, forma necrotico-hemoragica, cu colectii lichidiene pancreatice si peripancreatice.

Oricind, in prezenta unui abdomen acut, gindirea clinica trebuie sa se indrepte si inspre pancreas, deoarece pancreatita acuta imbina atit semnele unui abdomen acut peritonitic cit si a unui abdomen acut ocluziv sau chiar hemoragic. Diagnosticul diferential cel mai disputat se poarta intre pancreatita acuta si infarctul enteromezenteric.

ETIOPATOGENIEBoala este mai frecventa intre 30 si 40 de ani, la barbati, avind drept factori de teren cu predilectie alcoolismul cronic, litiaza biliara, majoritatea acestor subiecti fiind obezi, alcoolici, gurmanzi si pletorici. Pentru alcoolici, obezi, gurmanzi (barbati) riscul de pancreatita acuta este mai mare sub 40 de ani pe cind la femei, este mai mare la peste 50 de ani, pe fondul unei suferinte biliare vechi (colecistite, biliopatii litiazice, malformatii congenitale).

Se pare ca alcoolul si biliopatiile reprezinta 90% dintre factorii etiologici care pot declansa o pancreatita acuta, desi de multe ori in patogeneza bolii concureaza mai multi factori, boala avind o origine etiopatogenica multipla.

Afectiunea se datoreaza in special unor factori multipli, asociati, care conduc la autodigestia glandulara si a organelor din jur, prin activarea intraglandulara a fermentilor proprii.

Factori etiologici favorizanti:1. O cauza predominanta este litiaza biliara in forme variabile: calculi veziculari, calculi coledocieni, colesteroloza, calcul inclavat in papila sau in ampula lui Vater, oddita scleroasa sau hipotonie oddiana asociata. Infectiile biliare (colecistitele acute, angiocolitele acute papiloodditele stenozante), reprezinta 60% dintre cauzele aparitiei bolii desi doar 5% dintre pacientii purtatori ai unei litiaze biliare ajung sa faca o pancreatita acuta.

2. Un rol deosebit pare sa aiba refluxul bilei in canalul lui WIRSUNG sau a sucului duodenal bogat in enterochinaza. Refluxul simplu, remarcat in mod obisnuit la colangiografiile peroperatorii sau postoperatorii se pare ca este inofensiv si banal, dar el poate deveni nociv atunci cind reflueaza sub presiune o bila de staza care contine acizi biliari liberi in cantitate mare, amestecat cu suc pancreatic bogat in enzime.

3. Alcoolul, poate determina pancreatita toxica alcoolica (aprox. 1/3 din cazuri). Instilat in duoden produce spasm sfincterian cu cresterea brutala a presiunii intraductale si edem, pe linga o stimulare secretorie puternica prin mecanism secretinic.

4. Traumatismele operatorii, cum ar fi dupa operatii recente biliare, gastrice, pancreatice, drenaj coledocian transpapilar, ligatura sau dilacerarea canlului pancreatic principal, papilosfincterotomia oddiana, paratiroidectomia, transplant de organe, operatii pe cord deschis in circulatie extracorporeala, pot conduce la pancreatite acute postoperatorii, cu o evolutie exrem de grava.

5. Alte cauze mai putin frecvente, care insa sunt raspunzatoare de un teren reactiv modificat al raspintiei bilio-duodeno-pancreatice, dintre care amintim:

boala ulceroasa gastro-duodenala;

interventii asupra blocului duodeno-pancreatic sau asupra papilei (PSO - papilosfincterotomie, drenaj transpapilar, ERCP);

parazitozele (ascarizi);

factori vasculari ischemici, toxici (droguri sau medicamente), mecanisme autoimmune;

sarcina si evolutia post-partum;

infectii virale - oreillon (parotidita), septicemia, febra tifoida, rugeola, EPSTEIN-BARR, infectii cu campylobacter;

hiperlipemiile esentiale de tip I, IV si V (trigliceridele sunt crescute si colesterolul este normal), pot duce la forme recidivante si uneori necrotice ale pancreatitei acute.

hiperparatiroidismul ( calciul creste conversia tripsinogenului in tripsina si stimuleaza secretia pancreatica favorizind eliberarea de peptide).

6. Atunci cind nu poate fi decelata nici o cauza se vorbeste de pancreatita acuta primitiva sau idiopatica.

Cauze declansatoare: o masa copioasa, in special grasimi sau fructe proaspete, insotita de un consum abundent de alcool, lichide reci, obstructia litiazica a caii biliare principale terminale, pasajul permanent al microcalculilor proveniti dintr-un depozit de colesteroloza, colecistita acuta, ERCP, traumatismele abdominale sau chirurgicale, vor produce:

o stimulare brutala, excesiva a secretiei pancreatice; o hipertensiune in canalul excretor prin spasm sau obstacol sfincterian; modificari vaso-motorii locale (vasoplegie arteriolara) si ca efect leziuni de la congestie la edem, ischemie si necroza (leziuni endoteliale). Irigatia la nivelul capilarelor in faza initiala a pancreatitei acute severe este cea care determina necroza, deci factorul vascular este intotdeauna necesar pentru producerea necrozei.

obstructia experimentala a canalului pancreatic poate produce edem dar niciodata necroza; atunci cind edemul nu a fost indus initial, ligatura izolata a arterei pancreatice nu poate conduce la declansarea pancreatitei; daca in prezenta edemului, scade debitul arterei pancreatice, necroza poate sa apara.FIZIOPATOLOGIESe considera ca trei factori intervin aproape simultan conjugindu-si efectele:

- ischemia, prin plegie arteriolara;

- hipertensiuna intracanliculara in sistemul excretor;

- stimularea accentuata a secretiei pancreatice.

Consecinta acestor fenomene va fi trecerea fermentilor pancreatici din canalele excretoare in parenchim, fie prin filtrare, fie prin leziuni endoteliale sau rupturi ale canaliculelor in zonele atinse de necroza ischemica. Mecanismul prin care fermentii pancreatici sunt activati intraglandular si prin care sistemul de protectie antienzimatica a glandei este depasit, recunoaste urmatoarele teorii:

A.Teoria canaliculara presupune: fie un reflux duodenal sau biliar activant, datorat unui obstacol la nivelul papilei sau a ampulei lui Vater (calcul inclavat, oddita scleroasa sau inflamatorie) sau printr-o hipotonie oddiana satelita unei litiaze; de fapt colangiografiile au demonstrat banalitatea refluxului bilei in canalul lui Wirsung si prezenta tripsinei activate recoltate prin aspiratie din acest canal, in absenta oricaror fenomene de pancreatita acuta. Refluxul bilei sau sucului duodenal care contine enterochinaza in canalul pancreatic, poate insa produce o activare a proenzimei in glanda si eliberarea de tripsina activa.

fie o hiperpresiune intracanaliculara brutala fara reflux, datorata obstructiei canalului Wirsung la nivelul sfincterului propriu sau de-a lungul acestuia prin stenoza sau prin calcul. Hiperpresiunea ar antrena o efractie a acinilor pancreatici sau a canalelor pancreatice, cu eliberare de enzime active si necrozante. In mod normal enzimele pancreatice sunt depozitate in forma de proenzima inactiva ca si granulele de zimogen, in saci enzimatici, complet separati de lizozomi. Aceste enzime sunt excretate prin exocitoza la polul apical al celulei, urmind a fi activate in duoden de catre enterochinaza. In pancreatita acuta, se pare ca se realizeaza o fuziune a granulelor de zimogen cu lizozomii care activeaza proenzima, iar prin cresterea permeabilitatii tisulare, cantitati infime de tripsina activa este descarcata in mod necontrolat in interstitiu. Prezenta acestor enzime activate in interstitiu permit aparitia leziunilor inflamatorii, care activeaza in lant citokinazele care actioneaza atit local cit si la distanta.

B.Alte teorii fac din necroza celulara si din eruptia sucului pancreatic in afara sistemului canalicular direct in parenchimul glandular, fenomenul primar.

1. Teoria vasculara interpreteaza pancreatita acuta ca un infarct visceral prin tromboze arteriale si venoase. Ischemia datorata leziunilor capilare are un rol determinant in producerea si extinderea leziunilor de necroza, fiind amplificata de o stimulare secretorie excesiva.

2. Teoria anafilactica o considera boala o manifestare locala a anafilaxiei, iar pe plan general un soc histaminic.

3. Teoria neurovegetativa considera ca o iritatie a sistemului simpatic poate induce tulburari vaso-motorii, spasm vascular si o necroza anoxica a celulelor pancreatice.

4. Teoria infectioasa pretinde extinderea la nivelul pancreasului a unei infectii generalizate sau de vecinatate de la o infectie biliara sau gastrica, prin translocatie bacteriana.

5. Teoria toxica sustine prezenta leziunilor directe asupra pancreasului, toxice sau ischemice care pot realiza activarea intraglandulara a enzimelor. Alcoolul prin acetaldehida sau prin eliberare de radicali liberi de oxygen, cu efecte toxice directe, mai produce si spasm sfincterian al sfincterului lui ODDI, cit si stimularea puternica a secretiei pancreatice.

A. De fapt nici una dintre aceste teorii nu poate explica fenomenul doar prin ea singura, fiind vorba de o interactiune a mai multor factori:

1. Declansarea dramei pancreatice necesita extravazarea sucului pancreatic din canalele pancreatice in plin parechim glandular in contact cu celulele pancreatice, extravazare care poate avea drept cauze:

o hiperpresiune brutala si ruptura canalelor pancreatice;

un reflex neuro-capilar care sa intereseze sistemul vascular pancreatic si sa determine o furtuna vasoconstrictorie care sa conduca la ischemie si necroza anoxica a celulelor;

leziuni venoase anterioare, cu rol de factori predispozanti.

2. Tripsina extravazata si activata de proteazele celulare duce la eliberarea:

unor cantitati masive de amilaza,

a lipazei responsabile de citosteatonecroza,

a histaminei si a kalicreinei, care declanseaza o vasodilatatie periacinoasa avind drept consecinta aparitia edemului, a hemoragiei si a necrozei, acest ultim fenomen antrenind eliberarea tripsinei si perpetuarea leziunilor si a activarilor enzimatice in cerc vicios.Cantitatile infime de tripsina activa eliberata intraglandular, declanseaza in lant o serie de autoactivari a enzimelor proteolitice si lipolitice pancreatice, urmate de activarea enzimelor celulare destructive si de disfunctii mitocondriale si nucleare.

Fermentii pancreatici (tripsina, lipaza, amilaza) ajung astfel din canalul excretor in parenchimul glandular, unde isi exercita actiunea destructiva asupra elementelor epiteliale si conjunctive al parenchimului, producind atit leziuni locale, cit si o serie de tulburari generale datorate septicemiei enzimatice.

Tripsina ajunsa in parenchimul pancreatic, distruge celulele pancreatice determinind eliberarea de kinaze tisulare (citokinaze) si fermenti leucocitari (leucokinaze), responsabili de reactivarea tripsinei in cerc vicios, respectiv participind la autoactivarea tripsinei, proces in urma caruia se elibereaza o cantitate din ce in ce mai mare de tripsina, care va avea urmatoarele efecte locale:

a.proteoliza glandulara extensiva este fenomenul de autodigestie a tesuturilor glandulare si peripancreatice, caracterizat prin necroza celulara si vasculara urmata de hemoragie intraparenchimatoasa, aspecte caracteristice morfopatologiei pancreatitei acute necrotico-hemoragice;

b.catalizarea reactiilor de activare a celorlalte enzime pancreatice: chimiotripsina, elastaza, fosfoplipaza, carboxipeptidaza, responsabile de urmatoarele efecte:

- chimiotripsina produce edem si alterari vasculare, favorizeaza eliberarea de radicali liberi de oxigen, contribuind la declansarea socului oxidative;

- elastaza degradeaza fibrele elastice din peretele vascular, realizind necroza endarterei, fenomene urmate de tromboze vasculare si hemoragii;

- fosfolipaza A2 determina necroza grasimilor si prin scindarea fosfolipidelor eliberaeaza alti produsi destructivi: lizolecitina si lizocefalina, ambele cu efecte toxice si hemolitice.

c.produce iritatia terminatiilor nervoase, ceea ce explica durerea intensa si persistenta din pancreatita acuta;

d.activeaza sistemul kininelor, cu eliberarea unor substanta vasoactive hipotensoare, cum ar fi kalicreina, histamina, kalidina sau bradikinina, ale caror efecte locale si sistemice vor declansa vasodilatatia, hipotensiunea si hiperpermeabilitatea capilara.

Lipaza activata in prezenta sarurilor biliare, actioneaza asupra tesutului grasos dintre acinii glandulari, dar mai ales asupra tesuturilor din jur, reprezentate de mezouri, epiploon sau retroperitoneu, pe care il scindeaza in acizi grasi si glicerina. Glicerina sa resoarbe, iar acizii grasi sunt supusi procesului de saponificare, in prezenta sarurilor de calciu, dind nastere petelor de citosteatonecroza, caracteristice pancreatitei acute. Acestea sunt pete de culoare alb-galbuie, de aspectul picaturilor de luminare, de marime variabila, intre 1 si 5 mm.

Amilaza pancreatica, eliberata in cantitati excesive din parenchimul pancreatic supus autodigestiei, ajunsa in circulatie, realizeaza o crestere a amilazemiei in ser, precum si a amilazuriei in urina, semn de mare valoare ca indicator biochimic al pancreatitei acute.

Poate sa apara o hiperglicemie si o glicozurie tranzitorie, desi diabetul de deprivare nu poate sa apara decit in leziuni de necroza extinse la peste 50% din volumul glandei (si doar la 50% dintre purtatorii unei asemenea leziuni).

Hipocalcemia se datoreaza fixarii ionilor de calciu in zonele de citosteatonecroza, iar pe de alta parte cresterii activitatii calcitoninei si depunerii calciului in oase ca urmare a dereglarii functiei paratiroidiene.

Pe de alta parte, reactia inflamatorie locala determina o activare a neutrofilelor si a macrofagelor, sursa importanta de cytokine: TNF-alfa, interleukina 1, 6,8 si 10, responsabile de aparitia SIRS. Leziunile pancreatice permit deasemenea eliberarea de acizi grasi liberi, cu actiune toxica.

Leziunile pancreatice se pot suprainfecta prin translocatie bacteriana din lumenul intestinal, fenomen de o mare importanta evolutiva, terapeutica si prognostica. In mod obisnuit, necroza pancreatica nu poate sa ramina sterila si de regula se suprainfecteaza, necesitind in mod obligatoriu un tratament antibiotic profilactic.

Coafectarea sistemica este datorata in primul rind translocatiei endotoxinice, eliberarii de cytokine si de radicali liberi care se manifesta prin hipovolemie plasmatica, la care participa si sechestrarea fluidelor in spatiul retroperitoneal, peritoneu si tub digestiv (30 -40% din volumul sangvin); se adauga in plus si actiunea substanelor vasoactive.

Metastazarea enzimatica si in alte organe, va duce la disfunctii pluriorganice si sistemice (MSOF), iar iritatia brutala a receptorilor din loja pancreatica determinata prin enzimele proteolitice si hipotensoare, vor fi raspunzatoare de aparitia socului hipovolemic, insuficienta renala, hepatica si respiratorie).

ANATOMIA PATOLOGICATrei tipuri de leziuni formeaza substratul anatomopatologic al bolii:

1. Un exudat seros sau hematic care realizeaza un epansament sero-sanguinolent al lojei pancreatice deseori difuz la distanta (mezouri, peritoneu, pleura).

2. Necroza celulelor glandulare exocrine care se traduc prin insule gri-verzui de necroza.

3. Citosteatonecroza reprezentata de pete albicioase de necroza grasimilor, izolate sau confluente, dispuse in mod diseminat ca petele de luminare pe glanda, mezouri, epiploon sau peritoneu.

Aceste leziuni elementare se pot asocia in proportii diverse si variabile, predominenta uneia sau a alteia permitindu-ne sa individualizam cele doua tipuri extreme, intre care toate stadiile intermediare sunt posibile.

1. Pancreatita acuta edematoasa interstitiala, este caracterizata printr-un edem interstitial al parenchimului si al tesuturilor peripancreatice, sau chiar necroze ale tesutului grasos. Este cea mai frecventa forma, 75-80% dintre pancreatitele acute, in mod obisnuit reversibila la tratamentul conservator.a. Aspect histologic: extravazare seroasa sau sero-hematica in plin parenchim glandular.b. Aspect macroscopic: pancreasul este de culoare rosie, inflamator, suculent, cu volumul mult augumentat de edem si cu lobulatia pierduta; mezourile sunt infiltrate si edematiate, dar nu exista nici necroza si nici hemoragie. Pancreasul este marit de volum, mai consistent, de aspect gelatinos, insotit de un exudat mai mult sau mai putin abundent in cavitatea peritoneala, bogat in amilaze.

c. Evolutia: leziunile sunt mult timp reversibile, dar ele pot prin distrugerea celulelor acinoase sa determine parcelar constituirea unor focare de necroza; prezenta petelor de citosteatonecroza este posibila daca evolutia procesului depaseste trei zile, dar trecerea ei spre forme severe grave este neobisnuita.

d. Aceste forme edematoase pot sa lase uneori drept sechele, la nivelul zonelor de necoza parcelara, focare de scleroza cicatriciala.

e. Exista si varianta recidivelor datorate puseelor repetate, care in cele din urma se constituie in leziuni de pancreatita cronica. Este prototipul reactiilor pancreatice sau ale pancreatitelor acute edematoase patente, ale proceselor patogenice de colecisto-pancreatita acuta sau datorate unor manevre intempestive din cadrul procedeelor de ERCP.

2. Pancreatita acuta necrotica si hemoragica (18%): pancreasul este de culoare bruna, cu zone de necroza focala sau difuza, inconjurat si infiltrat de infiltrate hemoragice, hematoame sau cheaguri de singe, care difuzeaza in tesutul retroperitoneal. Leziunile de necroza sunt ireversibile. Ele pot interesa pancreasul total sau partial, iar cavitatea peritoneala este ocupata de lichid sero-sangvinolent. La nivelul pancreasului, pe peritoneu, epiploon si mezouri, se pot observa petele de citosteatonecroza si colectii lichidiene intra si peripancreatice.

In evolutie necroza glandulara se delimiteaza de tesuturile viabile din jur, raminind ca un sechestru de necroza gandulara, care poate ramine sterila sau se infecteaza secundar cu bacteriile intestinale, in prima sau a doua saptamina.

Exudatul sero-hemoragic intra si retroperitoneal creste in volum si se extinde, partial si prin lichefierea necrozelor parenchimale si difuzeaza in abdomen, realizind travee sau fuzee tipice, subfrenice, retroclice, perirenale sau ale micului bazin.

Aspectul histologic corespunde necrozei hemoragice a pancreasului si este substratul formelor severe, grave ale pancreatitei acute.

Aspectul macroscopic, este de pancreas tumefiat partial sau in totalitate, fiind sediul placilor de necroza si al zonelor de infarct, dar mai ales al petelor de citosteatonecroza, care confera glandei in ansamblu aspectul tigrat.

Leziunile extra-pancreatice sunt frecvente sub forma infarctelor viscerale in organele vecine: mezenter, mezocolon, ficat, rinichi, plamin, miocard sau splina, fiind atribuite toxemiei enzimatice. Aceste leziuni fac din pancreatita acuta o maladie generala si nu o afectiune localizata strict in sfera digestiva.

Leziunile peripancreatice sunt de multe ori mai extinse si mai importante decit leziunile pancreatice, fiind de maxima amploare la nivel retroperitoneal.

Evolutia este in stricta concordanta cu intinderea si importanta leziunilor pancreatice initiale. Complicatiile septice sunt astazi cea mai frecventa cauza a mortalitatii in evolutia postoperatorie, datorata insuficientei pluriorganice si sistemice multiple.

Daca necroza intereseaza in intregime pancreasul, decesul este inevitabil.

Daca necroza este mai putin extinsa, posibilitatile terapeutice actuale permit controlarea sindromului toxemic, dar nu pot evita intoteauna si evolutia locala a focarelor si fuzeelor de necroza, slab vascularizate si in totalitate impermeabile tratamentului conservator: Infectarea focarelor de necroza; Constituirea unor false chiste pancreatice, formate din tesut necrozat si sfaceluri sau sechestre pancreatice, care trebuie indepartate cu pretul unor mari riscuri operatorii (hemoragii, fistule digestive si pancreatice externe). Posibila extindere a focarelor de necroza.Aceste complicatii subliniaza gravitatea intotdeauna actuala a pancreatitei acute necrotice si hemoragice.

TABLOUL CLINICIn forma sa tipica pancreatita acuta realizeaza drama abdominala descrisa de DIEULAFOY, care se suprapune tabloului clinic al unui abdomen acut, care variaza in functie de intensitatea si amploarea leziunilor morfologice: dramatic in cele necrotico-hemoragice si atenuat in formele edematoase.

Debutul este brusc si brutal, in stare de plina sanatate aparenta, prin dureri epigastrice violente care apar dupa o masa copioasa, consum excesiv de alcool, la persoane pletorice, (afectati de obezitate) sau cu antecedente biliare sau fie la persoane slabe cu antecedente importante de etilism cronic.

Reactiile sistemice, evolueaza in pancreatita acuta in trei faze:

Faza hipovolemica, apartine primelor 24 de ore caracterizata prin hipotensiune, sau chiar soc hipovolemic, datorat sechestrarii de lichide in loja pancreatica si spatiul retroperitoneal, iar pe de alta parte vasodiltatiei sistemice induse de bradikinina eliberata in cursul procesului de autodigestie. Hipovolemia poate fi agravata si de o scadere a debitului cardiac, datorata factorului miocardic depressor eliberat de leziunile pancreatice.

Faza respiratorie, caracterizata prin tahipnee si hipoxemie, apare in mod obisnuit dupa 2-3 zile cind se instaleaza o insuficienta respiratorie, produsa prin actiunea citokinelor eliberata prin activarea neutrofilelor si macrofagelor, care poate necesita respiratia asistata.

Socul septic se datoreaza translocatiei bacteriene si endotoxinice din intestine, dupa aproximativ doua sau trei saptamini de la debut. Dezvoltarea unui abces pancreatic, o colectie purulenta in loja pancreatica, poate sa apara dupa 5 saptamini de la debut si nu are gravitatea socului septic.

A. Semne functionale sunt de la debut de mare intensitate. Un barbat de virsta medie, obez, alcoolic si gourmand, in plina sanatate aparenta este in mod brutal afectat, la citeva ore de la o masa copioasa stropita cu lichide bine frapate, de urmatoarele acuze:DUREREA, cu punct de plecare epigastrica, este profunda si de mare intensitate cu debut brusc si violent.

a. sediul durerii este epigastric sau sub-costal sting, care se generalizeaza mai devreme sau mai tirziu, cu iradieri multiple, transvesala in etajul abdominal superior (durerea in bara), dar in special posterioara si inspre unghiul costo-vertebral sting sau in umarul sting;

b. initial de intensitate maxima, atroce, intolerabila, uneori sincopala si intodeauna angoasanta, durerea este permanenta si evolueaza fara remisiuni;

c. durerea antreneaza o atitudine antalgica caracteristica, se atenueaza in pozitia sezind, aplecat inainte sau in decubit lateral; din contra este exagerata de decubitul dorsal.

Caracterele durerii: violenta de la inceput, tenace pentru ca nu cedeaza la antialgicele obisnuite ci doar la admininstrarea de morfina, continua si invalidanta, terifianta, obligind la pozitii antalgice. Seamana oarecum cu violenta durerii din infarctul miocardic sau perforatia unui organ cavitar.

VARSATURILE sunt precoce si repetate, abundente, de la inceput alimentare si apoi bilioase, eventual poracee, dar niciodata fecaloide. De obicei apar in mod simultan ca durerea, se produc fara efort si nu linistesc bolnavul. Aspectul hemoragic al varasaturilor este de prost augur.INTRERUPEREA TRANZITULUI pentru materii si gaze, este inconstanta, greu de precizat, iar uneori chiar inlocuita cu diaree.

B. Semne generale. Starea generala este alarmanta in timp ce temperatura este normala.

Daca la inceput se poate inregistra un puseu hipertensiv tranzitoriu, foarte rapid se instaleaza o stare de soc impresionant, marcata prin:a. facies acoperit de transpiratii reci, uneori pete de cianoza, iar extremitatile sint reci;b. colapsul vascular periferic este caracteristic: pulsul este mic, filant, extrem de tahicardic, iar tensiunea arteriala in scadere, cu diferenta dintre minima si maxima pensata;

c. faciesul seamana intrucitva cu aspectul livid, cianotic, cu ochii infundati in orbite si pometii proeminenti din peritonitele grave difuze;

d. icterul si mai adesea un subicter pasager poate fi datorat fenomenelor de compresiune ale edemului pancreasului cefalic cit si a procesului de hemoliza accentuat de cresterea fragilitatii eritrocitelor.

C. Semnele fizice, sunt extrem de sarace in raport cu semnele functionale si starea generala alterata.

a. la inspectie, abdomenul respira normal, cu o discreta balonare epigastrica, uneori chiar o impastare dureroasa, dar niciodata nu apare contractura musculara; uneori se palpeaza o formatiune tumorala transversala juxtaombilicala care se intinde spre flancul sting, de consistenta pastoasa, sensibila la palpare.

b. uneori, dupa 5 sau 7 zile apar echimozele periombilicale (semnul lui CULLEN) sau in flancul sting si pe spate (semnul lui GRAY-TURNER), ca urmare a migrarii retroperitoneale a hematomului din loja splenica, semne inconstante si de regula tardive;

c. la palpare si la percutie se constata semne negative: nu se inregistraza contractura peretelui abdominal si nici distensie abdominala severa, matitatea prehepatica nu este disparuta, fosele lombare sunt suple, orificiile herniare libere, tuseele pelviene de aspect normal; la palpare, durerea in unghiul costo-vertebral sting (semnul lui MAYO-ROBSON), este caracteristica pancreatitei acute;

d. semne pozitive: in mod exceptional apare o impastare epigastrica profunda, slab delimitata, care corespunde pancreasului tumefiat;

e. cel mai frecvent apare unn grad tensiune abdominala dureroasa predominenta in regiunea epigastrica si de obicei usor de depasit prin palpare;

f. durerea provocata in unghiul costo-vertebral sting si in hipocondrul sting sub rebordul costal, este investigata in decubit lateral drept (semnul lui MALLET-GUY).

EXPLORARILE PARACLINICE

A. Datele biologice (examenul de laborator).

Amilaza serica, creste in primele 24 de ore de la debut, cind atinge valoarea maxima, dupa care poate reveni in 5 -7 zile la normal. Mentinerea ei la valori mari dupa 5 7 zile sugereaza existenta unui paroces de necroza. Hiperamilazuria poate insoti si un ulcer duodenal perforat, o colecistita acuta, un infarct enteromezenteric sau etilismul cronic. Amilazemia scazuta sau chiar absenta, este un semn de prognostic grav, deoarece denota o distrugere pancreatica masiva. In urina, amilazele cresc in mod paralel cu nivelul seric, dar nivelul lor se mentine un timp mai indelungat crescut.Amilazuria creste in urina dupa 24 de ore de la debut, dependent si de modificarile functiei renale cit si de starea de hidratare a organismului.Lipaza serica. Lipazemia depaseste cu de 20 30 de ori valorile serice normale, este mai sensibila decit amilazemia, nu are surse extrapancreatice si are o valoare diagnostica mai mare decit hiperamilazemia. Valorile mari se coreleaza cu amilazemia, dar este mai persistenta peste doua saptamini si este pozitiva la peste 2/3 din bolnavii cu amilazemia normala.Hipocalcemia moderata este prezenta la peste 25% dintre bolnavi in primele zile de la debut. Calcemia scade ca urmare a digestiei grasimilor si al utilizarii calciului in procesul saponificare, cu formarea de saruri de calciu insolubile din cursul procesului de formare al petelor de citosteatonecroza. O hipocalcemie marcata, sub 7,5 mg/dl si persistenta, indica un prognostic sever. Nivelul scazut al calcemiei poate fi corelat cu cresterea secretiei de glucagon, cind in general amilazemia creste si calcemia scade.Leucocitoza este moderat crescuta, iar hematocritul si hemoglobina scazute, datorita hemoconcentratiei.Diselectroliotemia se datoreaza pierderilor lichidiene prin varsaturi, aspiratie, acumulare de lichide in peritoneu si retroperitoneu, care duc la scaderea nivelului seric al Na, Cl si K. Pierderile severe de K asociate cu scaderea Mg seric, pot duce la psihoze acute, sau uneori chiar la delirium tremens. Proteina C reactiva, crescuta in ser la peste 150 mg% in prima saptamina de la debut, cind denota o pancreatita acuta severa, necrotica, cu o sensibilitate si specificitate de 85%.Interlukina 6, creste in singe in evolutia unei pancreatite acute grave, cu o sensibilitate de 100% si o specificitate de 83%.

Fosfolipaza A2, este corelata mai ales cu complicatiile respiratorii consecutive SIRS si sepsisului.

TAP- tripsinogen activation peptide, este un pentapeptid rezultat liber din activarea tripsinogenului. Are o mare valoare de diagnostic mai ales in primele 24 de ore de la debut, determinat in urina. O crestere a TAP urinar la valori de peste 35 nmol/l semnifica o pancreatita acuta extrem de severa.

PMN elastaza pancreatica serica, pare sa fie un indicator extrem de sensibil, care necesita insa o confirmare clinica.

B. Imagistica.

In general explorarea imagistica a unui abdomen acut incepe cu o radiografie abdominala simpla (pe gol), care trebuie sa confirme sau sa infirme o perforatie intestinala (pnemoperitoneu) sau o ocluzie intestinala (nivele hidro-aerice). Radiografia abdominala simpla, in pancreatita acuta poate arata ansa sentinela destinsa de gaze, a intestinului subtire din cadranul superior sting al ariei abdominale si eventual un epansament pleural sting. Alte semne indirect ar fi staza si largirea cadrului duodenal sau atelectazia pulmonara bazala stinga din vecinatatea lichidului pleural, care la punctie se dovedeste a fi bogat in amilaze.Aceasta forma evolutiva este de fapt consemnata in literatura printr-un semn radiologic devenit clasic in pancreatita acuta, si anume semnul ansei sentinela, al lui WRISSBERG, al carui corespondent anatomic si clinic este reprezentat de prima ansa jejunala, dilatata, lipsita de peristaltism, cu semne de staza prezente, situatie in care in conditiile unei necroze pancreatice se afla si duodenul, in special ultimele doua portiuni, mult mai putin vizibile radiologic datorita situatiei anatomice profunde. (Fig.55).

Explorarile imagistice ofera informatii valoroase privind etiologia si complicatiile locale ale pancreatitei acute. Confirmarea modificarilor morfologice de la nivelul pancreasului sunt evocate de ecografia abdominala si examenul CT, asa cum vom incerca sa o demonstram si in fiecare capitol din cele ce urmeaza.Ultrasunetele atesta o marire de volum a pancreasului prin inflamatie (imagine hiperecogena), prezenta de lichid in cavitatea peritoneala (imagine transonica), sau poate aduce date edificatoare asupra etiologiei (calculi, imagini hiperecogene cu con de umbra, biliare sau pancreatice, pentru care este mai sensibila decit C.T.). Poate pune in evidenta focarele de necroza ( imagini hiperecogene), zonele de edem (imagini hipoecogene), colectiile lichidiene intra sau peripancreatice (imagini transonice) si prezenta litiazei (imagini cu con de umbra).Tomodensitometria computerizata cu substanta de contrast, permite diagnosticul si diferentierea necrozelor parenchimale pancreatice de cele extrapancreatice si de prezenta acumularilor lichidiene, a hemoragiilor sau a perforatiilor, cu o acuratete de peste 90%.

Dupa admininstrarea substantei de contrast se pot deosebi zonele bine perfuzate de zonele cu deficit de perfuzie (necroze), realizind diagnosticul diferential imagistic dintre forma edematoasa si forma necrotico-hemoragica. Daca peste 30% din parenchim este necrozat, mortalitatea depaseste 40%. Prezenta colectiilor lichidiene intraparenchimale, coafate de bule de gaz, sugereaza zone de necroza inchistate, suprainfectate, care obliga la interventia chirurgicala.FIG. 8-CAIET Litiaza biliara, pancreatita acuta, ascita, pleurezie bilaterala, C.D., Niki Lepadat

R.M.N cu substanta de contrast (gadolinium i.v.), dupa reconstructia de imagine, permite identificarea morfologiei pancreatice, ale cailor biliare si ale marilor vase, precum si posibilitatea de a diferentia leziunile de necroza de colectiile lichidiene sau hematoame, reprezentind un mijloc principal de urmarire a evolutiei unei pancreatite acute si de stabilire a gradului de gravitate al bolii. ERCP (colangiopancreatografia endoscopica retrograda), este o importanta metoda de identificare a calculilor din calea biliara principala, putindu-se transforma si intr-o importanta metoda de tratament care prin papilosfincterotomie (PSO) endoscopica permite indepartrea calculilor si drenajul caii biliare principale. Aceasta tehnica, este indicata in primele 24 de ore de la debut, atunci cind o pancreatit acuta de etiologie biliara a fost confirmata clinic, ecografic si biologic. C.T. atesta prezenta unei pancreatite acute edematoase sau necrotice, dar este mai putin sensibila in detectarea calculilor.

ERCP nu se efectueaza in plina evolutie a unei pancreatite acute grave, deoarece poate exacerba sau reactiva inflamatia. Daca etiologia presupune prezenta unui calcul inclavat la nivelul papilei, ERCP poate reprezenta un procedeu care permite ridicarea obstacolului si stoparea procesului de autodigestie pancreatica, atitudine care trebuie adoptata cit mai precoce.

Punctia aspirativa ghidata ecografic sau CT, este o metoda sigura standard, de identificare a necrozelor pancreatice si peripancreatice, si de a confirma suprainfectarea acestora. Necroza poate ramine sterila sau in 50-70% din cazuri se suprainfecteaza, ceea ca poate permite instalarea unei stari septice.

FORMELE CLINICE

1. Forme inselatoare: - forma ocluziva, intreruperea completa a tranzitului;

- forma peritoneala;

- forma hemoragica;

- forma biliara, care simuleaza o colica biliara sau o pertonita biliara;

- forma ce simuleaza un infarct miocardic, forma abdominala;

- forma care simuleaza un infarct intestino-mezenteric;- forma postoperatorie.

2. Forme evolutive: - forma supraacuta de pancreatita necrotico-hemoragica, reprezentata clinic de drama pancreatica, dominata de complicatiile sistemice traduse prin sindromul de raspuns postagresiv sistemic, al carui evolutie se decide in citeva zile, cu un prognostic mult ameliorat prin tratamentul actual intensiv de reechilibrare. Leziunile viscerale se datoreaza atit autoadigestiei pancreatice, dar avind si o puternica componenta datorata socului hipovolemic, insuficientei respiratorii si renale acute sau hemoragiei gastrointestinale prin ulcer de stress. - forma subacuta, corespunzatoare unei forme edematoasa a pancreatitei acute, in care colapsul este absent iar criza este in mod esential dureroasa, diagnosticul fiind transat de hiperamilazemie, iar apoi peste 24 48 de ore prin hiperamilazurie; daca boala apare pe fondul unui ulceros sau litiazic, modificarea caracterelor durerii poate conduce la suspiciunea de pancreatita acuta;

- pseudochistul pancreatic, reprezinta urmarea unei necroze sterile care permite dezvoltarea unei colectii lichidiene bogata in suc pancreatic care contine enzime, detritusuri necrotice si cheaguri de singe ramolite, care se manifesta ca o formatiune tumorala periombilicala, uneori de dimensiuni apreciabile. Nu are perete propriu epitelizat, ci peretele propriu-zis este compus dintr-un tesut fibros, de fapt tesut de granulatie, acolat la organele din jur. Poate evolua spre remisiune spontana in aproximativ 4-6 saptamini, daca zonele de efractie canaliculara comunica cu canalul pancreatic principal al lui WIRSUNG sau atunci cind are un diametru de sub 6 cm. Alteori se poate suprainfecta, transformindu-se intr-un abces pancreatic.

- abcesul pancreatic, este o colectie purulenta dezvoltata in loja pancreatica sau in fuzeele peripancreatice, delimitat de o membrane piogena, de fapt bariera fibrino-imunoleucocitara. El este consecinta suprainfectarii necrozelor aseptice sau a unui pseudochist pancreatic, avind o evolutie clinica caracteristica a unui focar de infectie sau a unui abces: febra septica, frison, tumefactie epigastrica de tip inflamator sau chiar semne de iritatie peritoneala. Tratamentul este chirurgical. - pancreatitele recidivante sunt caracterizate de prezenta unui puseu acut, dupa care fenomenele clinice se amelioreaza si reapar dupa o perioada mai scurta sau mai lunga de timp;

- calcificarea pancreasului sau hidropancreatoza ar fi alte ipostaze evolutive, mai rare.

CT Petcu - hidropancreatoza

3. Formele etiologice:- pancreatita acuta postoperatorie, are un prognostic extrem de grav, fiind fatala intre 50 si 80% din cazuri. Simptomatologia este in mod obisnuit mascata de acuzele imediat postoperatorii. Durerile fiind de intensitate redusa, de fapt atrage atentia asupra acestei complicatii, o stare de colaps inexplicabila in primele zile de la operatie, in plin tratament sustinut de terapie intensiva, care nu cedeaza la tratament sau o tahicardie persistenta care poate fi intilnita numai in flebitele profunde postoperatorii sau o degajare mai dificila a tranzitului, desi starea generala nu pare a fi prea afectata. Evolutia poate conduce spre un deces postoperator precoce prin insuficienta multipla sistemica si organica (MSOF).

Boala apare de obicei dupa interventii asupra blocului bilio-duodeno-pancreatic sau a papilei, durerea este de regula discreta si in contextul starii de soc de insotire aparent izolat, confuzia poate sa conduca la o interpretare eronata, cum ar fi o hemoragie postoperatorie sau o embolie pulmonara. Prognosticul este insa grav.

- reactia pancreatica apare uneori dupa manevrele de ERCP, sau in debutul unei colecistopancreatite acute; este de obicei o forma banala, dar au fost descrise si cazuri mortale;

- pancreatita acuta supurata, apare in mod exceptional, fiind secundara fie unei infectii generalizate, fie unei supuratii de vecinatate sau fie unei angiocolite supurate;

- colecistopancreatita acuta sau pancreatita acuta de cauza biliara, reprezinta o forma destul de comuna, care a si fost discutata;

- pancreatita acuta din hiperlipemia esentiala, este intilnita ca o forma mai rara.

- pancreatita acuta biliara, reprezinta o forma deosebit de delicata, atit sub aspectul diagnosticului, cit si sub forma tratamentului. Diagnosticul este stabilit prin ERCP in prima saptamina si in cazul unei forme usoare de pancreatita edematoasa, in aceeasi sedinta se practica si papilosfincterotomia oddiana (PSO) cu extragerea calculilor. Colecistectomia laparoscopica se practica in aceasta situatie dupa 5 7 zile, iar in caz de pancreatita necrotica, dupa cel putin trei saptamini.

DIAGNOSTICUL POZITIV se bazeza pe urmatoarele elemente:

anamneza: debut brutal, printr-o durere epigastrica de mare intensitate, care apare dupa o masa copioasa, la persoane marcate de obezitate, etilism cronic sau antecedente biliare litiazice;

examenul clinic: semne generale si functionale care contureaza o stare de soc, pe linga semne locale neconcludente la examenul obiectiv al abdomenului, decit ca este vorba de o suferinta acuta de etaj abdominal superior, fara semne de iritatie peritoneala, fara aparare musculara neta si fara semne patente de ocluzie intestinala;

sindromul umoral : hiperamilazemie si hiperlipazemie, leucocitoza, VSH, proteina C reactiva si transaminazele crescute;

ecografia abdominala transeaza prezenta litiazei biliare si marirea de volum a pancreasului;

in fata unui tablou clinic de colecistita acuta, trebuie sa atraga atentia iradierea durerilor din hipocondrul sting spre epigastru si inspre hipocondrul sting.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

- Sindroame medicale acute, cum ar fi colica renala sau infactul de miocard, forma cu manifestari abdominale, angina PRINTZMETAL, forma gastralgica a lui HUSCHARD, dispragia intermitenta ORTNER, etc.

- Urgente chirurgicale: colecistita gangrenoasa, perforatia ulcerosa urmata de peritonita generalizata, ocluzia inalta cu abdomen aplatizat, apendicitele acute grave, peritonita biliara, infarctul entero-mezenteric sau hemoragia interna.

- In ultima instanta in caz de dubiu, laparotomia exploratorie transeaza diagnosticul.

TRATAMENTUL

Tratamentul pancreatitei acute, trebuie instituit de urgenta, initial sub forma unui tratament primar medical, dar obligatoriu efectuat intr-o sectie de terapie intensiva a unui mediu chirurgical, care sa permita in orice moment accesul la sala de operatie.Tratamenul medical este complex si cu cit este instituit mai precoce, vizeaza atit intreruperea lantului patogenic al procesului de autodigestie, cit si al consecintelor sale reprezentate de evenimentele sistemice si leziunile viscerale.

Eficienta lui creste, cu cit este instituit mai precoce si mai ales inainte de instalarea leziunilor necrotice ireversibile, cu o viza deosebita pe prevenirea complicatiilor septice.

A. Tratamentul medical, de obicei cu viza simptomatica dar in principal patogenica si sistemica, are drept tinta urmatoarele obiective:1. Analgezia, urmareste intreruperea cercului vicios al reactiei postagresive (SIRS) si se refera la urmatoarele solutii:

- Perfuzia de anestezice locale (marcaina, novocaina, xilina) sau infiltratia bilaterala a nervilor splanhnici;

- Infiltratia peridurala continua, cu xilina 1% sau marcaina, care se administreaza din 6 in 6 ore sau in perfuzie continua cu ajutorul aparatelor de injectare programata lenta (diginfuza), reprezinta una dintre cele mai bune solutii;

- Morfina sau derivati de opiacee vor fi evitate deoarece mascheaza semnele clinice si produc un spasm al sfincterului oddian;

- Se admininstraza petidinice (50-100 mg) dolantin, mialgin, meperidina, in functie de intensitatea durerii.2.Tratamentul socului are drept obiective, refacerea volemiei, combaterea hipoxiei si reechilibrarea hidroelectrolitica si acidobazica. Reechilibrarea se va face sub controlul T.A., P.V.C., Ht., diurezei orare, a aspiratiei gastrice si a datelor biologice, ultimele raportate deseori in fiecare zi.

Refacerea volemiei reprezinta un obiectiv de prima necesitate in vederea mentinerii functiilor vitale. Se admininstreaza solutii cristaloide in perfuzie (ser fiziologic sau Ringerr-lactat), in cantitati necesare mentinerii presiunii venoase centrale (PVC), debitului cardiac si diurezei la peste 50 ml/h; in acelasi timp vor fi corectate dezechilibrele ionice prin aport de ioni de Na, K, Ca si bicarbonat. Pentru hipocalcemie se admininstraza i.v. calciu gluconic 10%, in special daca persista dupa corectarea hipoalbuminemiei si acidozei. Daca persista semnele de tetanie se asociaza sulfatul de magneziu.

Se vor admininstra solutii de glucoza 5-!0%, atit ca suport energetic, cit si ca agent favorizant al penetrarii potasiului in celula.

Transfuziile de singe nu sint necesare, atita timp cit hematocritul nu scade sub 25%.

Hipovolemia severa datorata pierderilor prin varsaturi si a sechestrarilor in spatiul III al lui RANDAL, poate fi remediat cu ajutorul unui cateter venos central SWAN-GANZ, pentru a optimiza reinlocuirea fluidelor, in special la pacientii cu istoricul unei afectiuni cardiace sau semne de insuficienta cardiaca congestiva.

Sustinerea activitatii cordului si mentinereii tensiunii arteriale, necesita admininstarea de analeptice cardio-vasculare (dopamina);

Admininstrarea de corticoizi ( Hemisuccinat de HC), pe cale intravenoasa in doze mari, vor avea un efect antisoc, antiinflamator si antialergic, fara efect insa asupra focarelor de autodigestie pancreatica; antihistaminicele se pot adauga tot in scop antialergic.

Insuficienta respiratorie, chiar subclinica, avind ca expresie PaO2 peste 60 mmHg si saturatia O2 sub 92%, necesita oxigenoterapie pe masca sau sonda nazala. Daca insuficienta respiratorie se agraveaza, Pa O2 scade sub 50 mmHg iar Pa CO2 este mai mare de 32 mmHg, bonavul trebuie intubat.

Insuficienta renala acuta se corecteaza prin refacerea volemiei si admininstarea de diuretice. Daca nu se reuseste obtinerea unei diureze de minimum 30 ml/h iar creatinina este peste 2 mg/dl, se poate recurge la dopamina. Daca rinichiul nu raspunde la tratament, este necesara hemodializa.

Hemoragia digestiva superioara prin ulcer de stress, necesita hemostaza endoscopica sau transfuzii de singe, in mod obligatoriu pe fondul administrarii de inhibitori pompei de protoni (omeprazol, losec, nexium) sau de blocanti ai receptorilor H2.

Nutritia enterala trebuie reluata precoce deoarece stabilizeaza bariera microbiana si impiedica translocatia bacteriana si endotixinica, cu efect de preventie al suprinfectarii secundare a focarelor de necroza. Studii recente au demonstrate ca reluarea alimentatiei parenterale precoce in pancreatitele acute grave a condus la o scadere semnificativa a complicatiilor septice si metabolice.

3. Terapia patogenetica impune admininstrarea preparatelor antienzimatice cu o actiune si rezultate extrem de controversate. Substantele inhibitoare ale secretiei pancreatice, cum ar fi octreotidul (analog) sau somatostatinul nu au confirmat rezultatele scontate. Terapia antienzimatica bazata pe trasylol sau inhibitori sintetici ai proteazelor (nafamostat mersilat), poate fi o solutie pentru evitarea necrozelor, cu conditia sa fie admininstrata precoce, atunci cind doar am emis probablitatea unei pancreatite acute si nu dupa instalarea fenomenelor de autodigestie sau a necrozei hemoragice. Una dintre inhibitoarele comune ale secretie pancreatice este aspiratia gastrica, pentru ca impiedica dilatatia antrala.

4. Antibioterapia profilactica se adreseaza focarele de necroza, care beneficiaza de antibiotice cu spectru larg, in doze mari, pentru a evita suprainfectarea si socul septic.

Antibioticele considerate cu o penetrare mai eficienta in tesutul pancreatic sunt Imipenem si Cilastatin, care au adus o scadere semnificativa a mortalitatii in pancreatita acuta. Daca, la cei cu necroze sterile, mortalitatea este de 2%, la cei cu necroze suprainfectate, mortalitatea este de 24%. Combinatia optima ar fi: Imipenem + Ciprofloxacin sau Ofloxacin + Metronidazol.

Decontaminarea digestiva selectiva, prin admininstrarea orala sau prin clisma, din 6 in 6 ore, a combinatiei Colistin 200 mg + norfloxacin 500 mg + amfotericin 500 mg, ar putea inlocui admininstarea parenterala.6. Toracocenteza se poate impune in epansamentele pleurale progresive iar admininstrarea de Insulina va permite corectarea puseelor de hiperglicemie.

B.Tratamentul chirurgical. Pancreatitele acute edematoase ( reprezentind aprox. 80% dintre pancreatitele acute), se vindeca prin tratament medical conservativ. Chiar si in aceste situatii o interventie chirurgicala pe cale deschisa sau endoscopica (ERCP),

permite rezolvarea unei leziuni cauzale biliare si permite astfel evitarea recidivelor.Tratamentul chirurgical al pancreatitei acute, daca nu vizeaza eventuala cauza biliara a bolii, nu are un alt obiectiv decit in momentul constituirii necrozelor si sechelelor pancreatice si peripancreatice infectate.

Necroza ia nastere in unul sau multiple focare, avind tendinta de a se extinde sub forma de fuzee de necroza adipoasa extrapancreatica de-a lungul insertiilor peritoneale. Scurgerile necozante sint remaracate cel mai frecvent in spatiul pararenal anterior si posterior, in mezocolonul transvers, in baza mezenterului, in bursa omentala si in spatiul retroperitoneal. Vecinatatea cu intestinul, si in primul rind cu duodenul si prima ansa jejunala, explica contaminarea microbiana a necrozei cu germeni obisnuiti in flora intestinala. Odata conditiile de staza intestinala instalate, virulenta exacerbata a germenilor se supraadauga, amplificind agresiunea microbiana. Aceasta translocatie bacteriana este principala cauza a necrozei pancreatice si peripancreatice responsabile de mortalitate.

Indicatia operatorie apartine pancreatitelor necrotice grave, suprainfectate, cu leziuni extinse pancreatice si extrapancreatice. Acestea se pot constitui in urmatoarele circumstante:

In necrozele infectate cu instalarea fenomenelor de sepsis. In formele care nu raspund la tratamentul medical conservativ, respectiv atunci cind semnele necrozei hemoragice prevestesc in plin tratament insatalarea socului hipovolemic sau a socului septic.

Atunci cind diagnosticul de pancreatita acuta este incert dar se impune clar diagnosticul de abdomen acut. Atunci cind apar fenomenele de peritonita acuta cu semne de difuziune. Atunci cind hemoragia datorata necrozei hemoragice nu mai poate fi stapinita prin mijloace de terapie intensiva.1. Prezenta necrozelor, trebuie clar delimitata intre necrozele sterile si necrozele suprainfectate, diagnosticate prin examen CT si punctie aspirativa.

Necrozele sterile raspund bine la tratmentul conservator si in peste 80% din cazuri terapia intensiva are succes. In cele 20% dintre cazurile de necroza sterile extinsa, care nu raspund la terapia intensiva bine condusa timp de 3-5 zile, persistenta sau agravarea fenomenelor locale sau a complicatiilor, impun in peste 30% din cazuri interventia chirurgicala. Altfel, indepartarea necrozelor (necrozectomia) sau a sechestrelor (sechestrectomia), se va face tardiv, dupa 4 -6 saptamini de la instalarea fenomenelor clinice. Interventia de necrozectomie se poate realiza fie pe cale deschisa, fie pe cale percutana sub control CT, fie pe cale miniinvaziva (endoscopica sau laparoscopica).2. Formele care nu raspund la tratmentul conservativ, corect si bine condus, cind fenomenele nu se amelioreaza si starea generala se agraveaza ca urmare a rasunetului organic si sistemic al leziunilor viscerale, de nestapinit. In aceste situatii tratmentul chirurgical poate face optiunea, desi lista ramine deschisa, pentru urmatoarele alternative:

a. drenajul-lavaj al lojei pancreatice, eventual asociat cu extirparea necrozelor in doi timpi, printr-o serie de reinterventii succesive (drenajul-lavaj al cavitatii peritoneale a fost promovat la noi de G. IONESCU, N. MIRCEA, E. BRATUCU, D. UNGUREANU);

b. reinterventii programate, consecutive unei laparostomii semideschise prin instalarea unei proteze cu fermoar (au fost imaginate de TEICHMAN 1983);

c. extirparea pancreasului necrozat, care poate avea succes mai ales in formele destructive corporeo-caudale (chirurgie deschisa clasica);

d. laparostomia sau drenajul peritoneal cu abdomenul deschis sau semideschis, pot reprezenta variante cu sanse mari de succes, in functie de preferintele si experienta chirurgilor care au in ingrijire cazul. 3. Diagnosticul de abdomen acut este cert, dar diagnosticul de pancreatita acuta oscileaza fara sa se contureze cu claritate, este o situatie in care interventia chirurgicala se impune, fiind necesara pentru a nu permite evolutia necontrolata a unei alte leziuni acute (peritonita, ocluzie, infarct enteromezenteric), pentru care laparotomia este obligatorie. Daca in aceasta situatie diagnosticul de pancreatita acuta se confirma intraoperator, aceasta este de regula o pancreatita supurata sau o forma necrotica extrem de grava. Cu ocazia interventiei se va proceda la o debridare larga a lojei pancreatice, evacuarea hemuatoamelor si a colectiilor lichidiene, incizia capsulei pancreatice si extirparea necrozelor detasate. Lavaj peritoneal si drenaj larg al cavitatii peritoneale. Prognosticul acestor cazuri ramine rezervat.

4. Iritatia peritoneala sau aparitia semnelor de peritonita acuta cu tendinta la difuziune, reprezinta o alta circumstanta a evolutiei unei pancreatite acute la care trebuie intervenit chirurgical de urgenta. Obiectivele tratmentului chirurgical, in aceste situatii sunt indepartarea necrozelor pancreatice, peripancreatice si retroperitoneale si asigurarea unui drenaj peritoneal adecvat, insotit sau nu de lavaj peritoneal continuu. Procedeul de drenaj: inchis aspirativ, drenaj inchis cu tuburi multiple si lavaj peritoneal postoperator, sau un drenaj abdominal deschis sau semideschis (laparostomia), depinde de starea leziunilor, starea generala a bolnavului si obisnuinta sau experienta chirurgului.

Operatiile multiple, cresc riscul complicatiilor postoperatorii: hemoragii, fistule intestinale sau pancreatice, fond pe care se poate greva insuficienta multipla sistemica si organica (MSOF).5. Pancreatita acuta de cauza biliara. Atitudinea terapeutica este in strinsa dependenta cu forma si gravitatea pancreatitei acute. In formele usoare (amilazemie crescuta, cu sau fara semne peritoneale), se recomanda ERCP urmata de papilosfincterotomie oddiana si indepartarea calculilor, in primele 24 48 de ore. Colecistectomia laparoscopica va fi efectuata in acest caz in prima saptamina de boala (la 5-7 zile).

In formele de pancreatita necrotico-hemoragica, cu semne de obstructie biliara (icter, fosfataza alcalina crescuta, bilirubina directa cu valori crescute si hiperleucocitoza), se recomanda ERCP si extirparea calculilor in primele 24 de ore. Daca fenomenele cedeaza si evolutia este favorabila, colecistectomia laparoscopica se va face mai tirziu, dupa aproximativ trei saptamini.

Lasarea pe loc a colecistului si evitarea papilosfincterotomiei oddiene, augumenteaza riscul unei recidive a pancreatitei acute, si chiar intr-o forma foarte grava, letala.

Daca insa, situatia nu se amelioreaza sau se agraveaza dupa ERCP si PSO, se recomanda examen CT cu substanta de contrast, pentru a fi identificate zonele de necroza pancreatica. Daca punctia aspirativa si controlul bacteriologic, confirma prezenta infectiei, se recomanda interventia chirurgicala de necrosectomie, lavaj peritoneal si drenaj multiplu cu abomen deschis sau semideschis.

6.Gesturile asociate interventiei chirurgicale:1. In colecistopancreatitele acute litiazice, colecistectomia trebuie efectuata cit mai repede, gest salutar pentru stoparea procesului pancreatic. Colecistectomia se impune in toate situatiile datorita riscului recurentei unei pancreatite in 30-50% din cazuri in mai putin de 6 saptamini de la episodul initial.

2. Litiaza coledociana concomitenta va trebui sanctionata prin ERCP.

3. In stenozele benigne ale canalelor pancreatice se poate pune problema unei derivatii pancreatico-jejunale.

4. Lavajul peritoneal, laparostomia, interventiile programate, peritoneu deschis sau semideschis, reprezinta gesturi uneori esentiale pentru supravietuire.

PROGNOSTICUL poate fi apreciat printr-o serie de sisteme de scor clinic pentru evaluarea severitatii pancreatitei acute.

Mai multe scale sunt utilizate in estimarea riscului si a mortalitatii, dintre care cea mai utilizata este scorul RANSON, cu doua criterii de evaluare, la internare si la 48 de ore.

Criterii la internare:

- virsta peste 55 de ani

- Leucocitoza peste 16.000/mm 3

- Glicemia peste 200 mg/dL (mai mare de 11 mmol/l in absenta diabetului);

- Lactat dehidrogenaza peste 350UI/L

- TGO, transaminaza glutamat oxalacetica peste 250UI/L sau peste 250 nm/dlCriterii la 48 de ore:

- Scaderea hematocritului mai mare de 10%

- Ureea serica peste 5 mg/dL sau mai mare de 1,8 mmol/l- Calcemia sub 8 mg/dL sau sub 2 mmol/l- Presiunea partiala a oxigenului in single arterial, Pa O2 mai putin de 60 mm Hg

- Deficit bazic, scadrerea HCO3 mai mare de 4 mEq/L sau 4 mmg/l

- Lichide sechestrate, peste 6 litriScor RANSON: sub 3 pancreatita benigna

3 -5 moderata/severa

peste 5 pancreatita foarte grava, severa

- peste 7 mortalitatea este 100%Daca pacientul intruneste 3 criterii, rata de mortalitate este de 30%. Daca intruneste intre patru si sase criterii, rata mortalitatii este de 40%. Daca pacientul intruneste mai mult de sapte criterii, rata mortalitatii este apropiata de 100%.Scorul GLASGOW

Deschiderea ochilor: Spontan

= 4

La comanda verbala

= 3 Durere

= 2

Nu deschide

= 1Raspuns verbal: Orientat

= 5

Confuz

= 4

Cuvinte nepotrivite

= 3

Sunete incomprehensibile

= 2

Nu raspunde

= 1Raspuns motor: La comanda

= 6 Localizeaza stimulul dureros= 5

Flexie necoordonata

= 4 Decorticare

= 3

Decerebrare

= 2

Areactiv

= 1Interpretarea scorului Glasgow:GCS = 8 => coma grd.IGCS = 7-6 => coma grd.II

GCS = 5-4 => coma grd.III

GCS = 3 => coma grd.IV (depasita)Scorul APACHE II ( acute physiology and chronic health evaluation), se bazeaza pe parametrii fiziologici utilizati de rutina intr-o sectie de terapie intensiva, determinati timp de 24 de ore, in comparatie cu starea anterioara de sanatate.

Nr.CriteriuGama valori

1.Temperatura (rectala)0 = 36-38,4 : 4= 40.9

2.Tensiunea arteriala sistolica0 = 70-109 : 4 = 159 (mmHg)

3.Pulsul (frecventa cordului)0 = 70-109 : 4 = 179

4.Fi O2 (oxygen inspirat)0 = > 50 : 4 = 49

6.pH arterial0 = 7.33-7.49 : 4 = 7.69

7.Creatinina serica0 = 53-129 : 4 = ARF>305

8.Natremia (mEq/l)0 = 130-149 : 4 = 179

9.Potasemia (mEq/l)0 = 3.5 5.4 : 4 = 6.9

10.Leucocitele (mm3)0 = 3.0 14.9 : 4 =