Post on 11-Dec-2015
description
FIŞA PSIHOLOGICĂ seria CPI nr. ........./ din.................................
Subsemnatul ________________________________________________________________ (persoană fizică
testată), declar pe proprie răspundere că am luat la cunoştinţă de scopurile, durata, procedurile utilizate,
riscurile, beneficiile, limitele confidenţialităţii serviciilor psihologice, precum şi de dreptul de a mă retrage
oricând de la participarea la desfăşurarea serviciilor psihologice.
CNP OcupaţiaDenumirea instituţiei unde va desfăşuraţi activitatea
Vârsta
Domiciliu Consum alcool zilnic ocazional deloc Tutun zilnic ocazional deloc
Locul nasterii
Telefon Substanţe interzise zilnic ocazional deloc
Nivel şcolarizare
8 clase 10 clase liceu facultate postuniv. sc.prof.
Boli cronice (epilepsie, diabet etc.)
Stare civilă necasatorit casatorit divortat vaduv
Familie:Mama
- profesie- studii- vârstă
Tata - profesie
- studii- vârstă
Surori - nr- profesie- studii- vârstă
Fraţi - nr - profesie
- studii- vârstă
Aveţi pe cineva în familie care suferă de afecţiuni psihice? (daca da, precizaţi gradul de rudenie şi
afecţiunea)_________________________________________________________________________
Luaţi medicamente ? Dacă da, precizaţi ce fel de medicamente şi pentru ce______________________
Sunteţi în evidenţa cu vreo afecţiune psihică? Dacă da, precizaţi care (inclusiv dacă vreodată aţi urmat
un tratament psihiatric); ______________________________________________________________
Dacă nu, vă rog să semnaţi declaraţia de mai jos:
Subsemnatul __________________________________ declar pe proprie răspundere că nu sunt în evidenţă
cu boli psihice şi toate datele personale cuprinse în prezenta fişă sunt conforme cu realitatea.
Semnatura_________________________