11

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALE

- Chirurgie Colţea -

22

Clasificare:Clasificare:EtiopatogenicăEtiopatogenică

Traumatisme penetrante (Plăgi abdominale):• Cartuş;• Glonţ;• Armă albă.

Traumatisme abdominale închise:• Compresie;• Strivire;• Centură;• Acceleraţie/deceleraţie.

33

44

55

Leziune penetrantă a abdomenului

prin împuşcare cu alice

66

→→ Incidenţa leziunilor viscerale în plăgile Incidenţa leziunilor viscerale în plăgile abdominale: abdominale:

Ficat 37%

Intestin subţire 26%

Stomac 19%

Colon 14%

Oment 10%

Splină 7%

Rinichi 3-5%

Pancreas 3-5%

Duoden 3-5%

Diafragm 3-5%

77

→→ Incidenţa leziunilor viscerale în contuziile Incidenţa leziunilor viscerale în contuziile abdominale:abdominale:

Splină 26%

Intestin subţire 16%

Rinichi 24%

Ficat 15%

Perete abdominal 1-3%

Diafragm 1-3%

Mezenter 1-3%

Pancreas 1-3%

88

Clasificare:Clasificare:TopograficăTopografică

Traumatism abdominal solitar;

Traumatism al abdomenului inferior, asociindu-se de obicei cu fractură de bazin;

Traumatism al peretelui abdominal;

Traumatism toraco-abdominal (traumă ce interesează spaţiul dintre coasta V → rebord costal;

Asocieri lezionale extraabdominale

99

ClinicăClinică

→ Evaluarea şi îngrijirea traumatizatului începe la locul accidentului (!)

Istoric;

Boli asociate (antecedente personale);

Examen fizic.

1010

IstoricIstoric

Poate fi:• Concludent (pacient conştient);• Neconcludent (pacient “şocat”, drogat, sub influenţa alcoolului);• Imposibil (pacient inconştient) – se vor lua date de la anturaj.

Medicul trebuie să înţeleagă mecanismul lezional: În contuzie:

Mărimea forţei; Direcţia forţei:

• Tangenţială;• Frontală.

În plăgi: Tipul “obiectului” care a produs plaga; Marimea (arme albe); Calibrul (arme de foc).

În ac. Rutiere: Starea vehicului; Viteza de impact; Dacă au fost folosite centurile; Prezenţa sau nu a air-bag-ului

1111

Sindroame posttraumaticeSindroame posttraumatice

Sindrom de iritaţie peritoneală:• Abdomen destins;• Apărare musculară sau nu;• Abdomen imobil cu respiraţia;• Douglas sensibil;• Dispariţia matităţii hepatice.

Sindrom de hemoragie internă:• Agitaţie;• Anxietate;• Sete;• Paloare;• Tahicardie;• Scăderea TA.

Sindrom mixt.

1212

Ex. ObiectivEx. Obiectiv Inspecţie:

• Abdomen destins, imobil cu respiraţia;• Escoriaţii, abraziuni, echimoze, plăgi;• Urma centurii de siguranţă (ac. de circulaţie) – semn de decelerare gravă.

Palpare:• Durere;• Apărare musculară;• Instabilitatea bazinului.

Percuţie:• Meteorism;• Matitate deplasabilă;• Dispariţia matităţii hepatice.

Auscultaţie:• Absenţa zgomotelor intestinale → 65-93% : semn de leziune viscerală.

1313

!:!:

Este obligatoriu să se facă un examen fizic complet al bolnavului (politraumatisme);

Examinarea să se facă repetat la intervale scurte de timp;

Efectuarea TR şi TV;

Sondă nazogastrică şi urinară.

1414

Managementul prespitalicescManagementul prespitalicesc(îngrijiri prespital)(îngrijiri prespital)

Cale aeriană permeabilă;

Oxigenoterapie;

Tratarea leziunilor ce pun în pericol imediat viaţa bolnavului:

• Oprirea hemoragiei;

• Imobilizarea unei fracturi;

• Pansarea plăgilor, etc.

Monitorizarea constantelor vitale;

Perfuzie.

1515

Examinări paraclinice (laborator)Examinări paraclinice (laborator)

Hemoleucogramă;

Glicemie;

Transaminaze;

Sumar urină;

Uree;

Creatinină;

Examene toxicologice (alcoolemie, etc);

Examenul toxicologic al lichidului gastric şi al urinii

1616

Examene paraclinice (imagistice)Examene paraclinice (imagistice)

Radiografie toracică şi abdominală fără substanţă de contrast;

Puncţia abdominală;

Puncţie + lavaj peritoneal;

Ecografie;

TC;

Urografia;

Uretrocistografia retrogradă;

Angiografia.

1717

Management în spitalManagement în spital

Evaluarea traumatizatului se face concomitent cu măsurile de resuscitare;

Se reface:• Anamneza;

• Examenul clinic;

• Se completează examinările paraclinice sau se repetă.

1818

Pacient cu instabilitate hemodinamică şi semne peritoneale clare merge direct în sala de operaţie;

Dacă pacientul este intubat sau inconştient se va proceda astfel:

Pacienţii cu “marcă de centură”:• Eco;• Lavaj peritoneal.

În lipsa ecografiei în aria de primire se trimite direct în sala de operaţie.

La pacienţii stabili hemodinamic: Eco; TC.

1919

Indicaţiile laparoscopieiIndicaţiile laparoscopiei

Pacienţi cu semne abdominale incerte;

Pacienţi în comă;

Pacienţi ce necesită alte proceduri chirurgicale (ortopedice, etc);

Pacienţi cu fracturi severe de bazin;

Pacienţi cu un episod izolat de hipotensiune;

Pacienţi ce nu mai pot fi urmăriţi;

Pacienţi cu plagă penetrantă toraco-abdominală, cu constante vitale stabile.

2020

Indicaţiile laparotomieiIndicaţiile laparotomiei

Hipotensiune;

Peritonită;

Hipotensiune în ciuda reechilibrării;

Pneumoperitoneu;

Leziune de diafragm;

Ruptură intraperitoneală de vezică urinară;

Diagnosticare CT sau eco a unor leziuni traumatice de pancreas, splină, ficat, rinichi sau tract gastrointestinal.

2121

→ La pacienţii cu plăgi abdominale:

Explorarea instrumentală a plăgii (stabileşte dacă este penetrantă);

Plăgi prin împuşcare penetrante: laparotomie (98% → leziuni viscerale);

Plăgi prin înjunghiere:• Pacienţi instabili → laparotomie;

• Pacienţi stabili → Eco + lavaj;

• Pacienţi cu plăgi de flanc → Eco + TC.

2222

FicatFicat

Organ mare, parenchimatos → se lezează uşor.

Semne clinice:• Dureri în hipocondrul drept;

• Iritaţie peritoneală;

• Hipotensiune – colaps;

• Semne psihice;

• Semne de hemobilie.

2323

Gradul leziunilorGradul leziunilor

GRAD LEZIUNE

I - Hematom subcapsular <10% din suprafaţă;

- Plagă <1 cm profunzime.

II - Hematom subcapsular <10-50% din suprafaţă sau intraparenchimatos <10 cm diametru;- Plagă 1-3 cm profunzime şi <10 cm lungime.

III - Subcapsular, >50% din suprafaţă sau în creştere; hematom subcapsular sau intraparenchimatos rupt. Hematom intraparenchimatos >10 cm;

- Plagă >3 cm profunzime.

IV - Plagă: ruptură a parenchimului implicând 25-75% dintr-un lob hepatic sau 1-3 segmente Couinaud într-un singur lob.

V - Plagă: ruptură a parenchimului implicând >75% dintr-un lob sau >3 segmente Couinaud dintr-un singur lob;

- Vascular: leziuni de suprahepatice, venă cavă retrohepatică/v.v. Majore centrohepatice.

VI - Vascular: avulsie hepatică.

2424

GradGradulul I I

- Hematom subcapsular <10% din suprafaţă; - Plagă <1 cm profunzime.

2525

GradGradulul II II

Hematom subcapsular <10-50% din suprafaţă sau intraparenchimatos <10 cm diametru;

Plagă 1-3 cm profunzime şi <10 cm lungime.

2626

GradGradulul III III

- Subcapsular, >50% din suprafaţă sau în creştere; hematom subcapsular sau intraparenchimatos rupt. Hematom intra-parenchimatos >10 cm;

- Plagă >3 cm profunzime.

2727

GradGradulul IV IV

- Plagă: ruptură a parenchimului implicând 25-75% dintr-un lob hepatic sau 1-3 segmente Couinaud într-un singur lob.

2828

GradGradulul V V

- Plagă: ruptură a parenchimului implicând >75% dintr-un lob sau >3 segmente Couinaud dintr-un singur lob;

- Vascular: leziuni de suprahepatice, venă cavă retrohepatică/v.v. Majore centrohepatice.

2929

Grade 4 liver laceration (blunt

trauma) Grade 4 liver laceration - omental patch repair

3030

GUNSHOT TO RIGHT LOBE OF LIVER. GRADE 2 INJURY.  ENTRANCE WOUND.

GUNSHOT TO RIGHT LOBE OF LIVER. GRADE 2 INJURY.  EXIT WOUND.

3131

Gunshot in the flank and abdomen

Grade 3 liver injury from gunshot to the flank.

3232

GUNSHOT TO THE RIGHT UPPER QUADRANT.  THROUGH & THROUGH GRADE 4 LIVER INJURY SEEN AT LAPAROTOMY.

GUNSHOT LIVER, LAPAROTOMY AND VIEW AFTER PACK REMOVAL

3333

BALLOON TAMPONADE OF A TRANSHEPATIC LIVER GUNSHOT WOUND.  DAMAGE CONTROL PROCEDURE.  THE BALLOON IS CONSTUCTED OF A PENROSE DRAIN SUTURED TO A FOLEY CATHETER.  A SENSTAKEN-BLAKEMORE TUBE IS AN ALTERNATIVE.  IMAGE AT TIME OF RE-LOOK LAPAROTOMY.

3434

Grade V liver injury from gunshot

3535

ABDOMINAL STAB WOUND, WITH HEPATIC LESION GRADE II.

3636

LIVER INJURY POST RESECTION OF SEGMENT III

LIVER INJURY TO SEGMENT 3 WITH TRAUMATIC BILE LEAK

SEGMENTAL RESECTION OF BILE LEAK WITH LIGASURE

3737

TratamentTratament

Tratament conservator:• Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III);• Monitorizare CT.

Hepatorafie;

Plombaj cu epiploon;

Hepatectomii tipice sau atipice;

Suturi vasculare;

Suturi ale căilor biliare.

3838

SplinaSplina

Cel mai afectat viscer în traumatismele abdominale.

Semne şi simptome:• Dureri hipocondrul stâng;

• Semne de anemie acută;

• Semn Kehr (durere iradiată în umărul stâng);

• Distensie abdominală;

• Contractură;

• Matitate în hipocondrul stâng sau deplasabilă.

3939

Gradul leziunilorGradul leziunilor

GRAD LEZIUNE

I - Hematom subcapsular neexpansiv <10% din suprafaţă;

- Plagă fără sângerare <1 cm profunzime.

II - Hematom subcapsular neexpansiv, <10-50% din suprafaţă;

- Hematom intraparenchimatos neexpansiv cu diametrul <2 cm;

- Leziune capsulară cu sângerare activă;

- Leziune parenchimatoasă cu adâncime de 1-3 cm care nu implică vasele trabeculare.

III - Hematom subcapsular >50% din suprafaţă sau expansiv;

- Hematom subcapsular rupt, cu sângerare activă;

- Hematom intraparenchimatos cu diametrul >2 cm sau expansiv;

- Leziune parenchimatoasă >3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare.

IV - Hematom intraparenchimatos rupt, cu sângerare activă;

- Leziune cu implicarea vaselor segmentare sau hilare, cu producerea unei devascularizări majore (>25% din splină).

V - Zdrobirea splinei;

- Avulsie.

4040

BLUNT SPLENIC RUPTURE FOLLOWING ROAD TRAFFIC ACCIDENT

4141

Grade 4 spleen rupture from blunt trauma

4242

TratamentTratament

Nechirurgical;

Tratament conservator;

Splenectomie parţială;

Embolizarea vaselor;

Splenectomie.

→ Chirurgie deschisă sau laparoscopic

4343

StomacStomac

Mai frecvent afectat în plăgile abdominale din hipocondrul stâng;

În contuzii – prin strivirea de volan;

Semne clinice de iritaţie peritoneală;

Pneumoperitoneu.

4444

Gradul leziunilorGradul leziunilorGRAD LEZIUNE

I - Lezarea unui singur perete;

II - Leziune penetrantă;

III - Distrucţie parietală minoră;

IV - Leziune ce necesită rezecţie minimă;

V - Leziune ce necesită rezecarea a peste 35% din stomac.

Tratament: în funcţie de leziune.

4545

Anterior stomach injury repaired by primary suture.

4646

Gunshot wound to stomach. BLOOD IN NASOGASTRIC TUBE.

4747

PancreasPancreas

Mai frecvente în plăgi;

Dificil de diagnosticat → semne clinice tardive;

Diagnosticul întârziat → intervenţii tardive duc la morbiditate şi mortalitate crescute.

4848

Gradul leziunilorGradul leziunilor

GRAD LEZIUNE

I - Contuzie sau plagă minoră fără leziune ductală;

II - Contuzie sau plagă majoră fără leziune ductală;

III - Transecţie sau leziune parenchimatoasă distală cu leziune distală;

IV - Transecţie proximală sau leziune implicând ductul sau ampula;

V - Ruptură masivă a capului pancreasului.

4949

DISTAL PANCREATECTOMY FOR GRADE III PANCREATIC INJURY

5050

Grade 5 blunt pancreas &

duodenum injury Grade 5 blunt pancreas & duodenum injury - superior mesenteric vein repair

5151

Gunshot to pancreatic head. Grade 5

5252

Grade 3 pancreas injury - laparotomy

5353

TratamentTratament

Gradul I-II:• Tratament conservator;• Drenaj.

Gradul III:• Pancreatectomie distală;• Drenaj.

Gradul IV:• Pancreatectomie subtotală;• Drenaj.

Gradul V:• Duodenopancreatectomie cefalică;• Pancreatectomie cefalică.

5454

DuodenDuoden

Leziuni rare;

De obicei coexistă cu alte leziuni viscerale (90% din cazuri);

Durere;

Apărare musculară.

5555

Gradul leziunilorGradul leziunilor

GRAD LEZIUNE

I - Hematom al unei singure porţiuni a duodenului;

- Plagă incompletă.

II - Hematom implicând mai mult decât o singură porţiune;

- Plagă: 50% din circumferinţă.

III - Plagă: 50-75% circumferinţa lui D II;

- sau 50-100% din circumferinţa D I, D III, D IV.

IV - Ruptură >75% din circumferinţa D II, implicând ampula sau ductul comun distal.

V - Ruptură masivă a complexului duodenopancreatic;

- Devascularizare a duodenului.

5656

BLUNT DUODENAL INJURY

5757

DUODENAL INJURY WITH COMPLETED PYLORIC EXCLUSION

5858

Penetrating jejunal injury with evisceration

5959

Penetrating jejunal injury with evisceration

6060

Segemental Resection of Jejunum with Primary Anastomosis

6161

TratamentTratament

Drenaj duodenal decompresiv;

Rezecţie cu anastomoză;

Grefă pediculată;

Rezecţii de duoden;

Duodenopancreatectomia cefalică.

6262

Colon şi rectColon şi rect

Mai afectate în plăgi abdominale;

Semne:• Perforaţie viscer cavitar;

• Pneumoperitoneu;

• Hemoperitoneu, etc.

6363

Gradul leziunilorGradul leziunilor

GRAD LEZIUNE

I - Afectarea seroasei;

II - Leziune parietală unică;

III - Afectarea a mai puţin de 25% din perete;

IV - Afectarea a mai mult de 25% din perete;

V - Afectare majoră a peretelui colonic şi a aportului sanguin.

6464

THROUGH AND THROUGH GUNSHOT WOUND TO SIGNMOID COLON

6565

Necrotizing fasciitis after missed rectal injury

6666

Colon injury from air gun pellet in a 5 year old

6767

TratamentTratament

Sutura plăgilor;

Rezecţii segmentare;

Hemicolectomii;

Colostomii;

Sutura leziunii rectale + colostomie.

6868

Aorta şi vena cavăAorta şi vena cavă

Sunt rare, de obicei sunt prin înjunghiere sau arme de foc;

Semne de anemie acută severă;

Necesită intervenţie în extremă urgenţă;

Repararea plăgii vasculare.