Traumatisme Toracelui

download Traumatisme Toracelui

of 20

Transcript of Traumatisme Toracelui

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    1/52

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    2/52

    Date generale• Statisticile internationale indica o mortalitate de 15-30%

    prin traumatisme toracice din totalul deceselor prinpolitraumatisme.

    Particularitatile anatomo-fziologice ale toracelui siorganele pe care acesta le adaposteste explicagravitatea leziunilor traumatice toracice.

    • Impreuna cu abdomenul toracele reprezinta partea ceamai expusa a organismului uman la actiunea agentilorvulneranti.

    • !eziunile traumatice toracice pot conduce la insufcientarespiratorie si"sau circulatorie acuta care reprezinta a #-a cauza de deces la bolnavii politraumatizati in perioadaprespital si in perioada imediat internarii dupa leziunileneuroc$irurgicale.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    3/52

    Etiologie1.Principalele cauze ale leziunilor traumatice sunt  - accidente rutiere &0-'0%

      - accidente de munca 15-#0%

      - accidente casnice 15-#0%  - accidente de sport #%

    2.Principalele mecanisme de producere atraumatismelor sunt

    - accelerare"decelerare '0%(- compresiune)strivire*(

    - impact direct)lovitura directa cu un corp contondent*(- leziuni prin arme albe )plagi*(- impactul cu proiectile de mare viteza )arme de +oc *(- explozie(- diverse)electrocutie arsuri leziuni caustice *.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    4/52

    Clasifcarea

    traumatismelor toracice• Clasifcarea moropatologica:- traumatisme desc$ise sau plagi(- traumatisme inc$ise sau contuzii )integritatea tegumentelor este pastrata*(Din punct de vedere anatomo-lezional:- lezinui ale peretelui toracic(

    - leziuni pleuro-pulmonare(- leziuni tra$eo-bronsice(- leziuni ale organelor mediastinale)cordvase mariduct toraciceso+ag*(- leziuni dia+ragmatice(- asocieri ale leziunilor anterioare.Din punctul de vedere al complexitatii:

     - singulare( - in asociere cu alte leziuni

      - torace-membre(  - torace-cap  - torace-coloana vertebrala  - torace-membre-cap etcDin punct de vedere fziopatologic:

     - cu tulburari fziopatologice ale respiratiei sau circulatiei( - +ara tulburari fziopatologice semnifcative ale +unctiilor vitale.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    5/52

    1.Leziuni ale peretelui

    toracic1.1.Contuziile toracelui

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    6/52

    Diagnostic clinic• ,namneza si examenul clinic +urnizeaza elemente

    importante cu privire la mecanismul lezional si la posibileleleziuni

    • Se poate remarca absenta respiratiilor dispneeata$ipneea prezenta ugularelor turgescente.

    • Se urmaresc ampliatiile respiratorii eventualele de+ormariale cutiei toracice sau prezenta miscarii paradoxale incazul voletului costal.

    • !a palpare se cauta durerea in punct fx cracmentele

    osoase si crepitatiile gazoase)emfzem subcutanat*.• Percutia poate releva prezenta matitatii sau a

    $ipersonoritatii

    • !a auscultatie se poate costata absenta murmuruluivezicular sau prezenta de raluri bronsice necaracteristice.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    7/52

    Diagnostic paraclinic• xamene de laborator / evidentiaza posibila pierdere

    sanguina )anemie*(• adiografa toracica este obligatorie in contextul

    bolnavului politraumatizat )+racturi costale sternale

    claviculare sau ale omoplatului revarsate pleurale deplasarea mediastinului pneumo-mediastinul$emopericardul*

    • 2 se poate e+ectua numai daca bolnavul este stabil$emodinamic / utila in evidentierea contuziilor pulmonaresau $ematomului pulmonar in dg leziunilor dia+ragmatice.

    • 4 nu are deocamdata utilitate deosebita.• ltrasonografa poate f utila in depistarea revarsatelor

    pleurale posttraumatice.• ,ngiografa se indica cand exista suspiciunea de leziuni

    ale vaselor mari.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    8/52

    1.Leziuni ale peretelui

    toracic1.2.racturi costale• Sunt cele mai +recvente leziuni toracice.

    • ,par mai +recvent la batrani si varstnici.

    Pot f unice sau multiple.• !a nivel condro-costal sau condro-sternal se

    numesc disunctii)nu se vad pe x*.

    • Pot f produse prin mecanism direct )lovitura

    directa-$iperextensie* sau indirect princompresiune.

    • ele mai +recvente sunt cele la nivelul arcurilorlaterale ale coastelor 6-7 find mai expuse.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    9/52

    racturi costale

    iziopatologie• 8ractura costala determina tulburarea mecanicii

    ventilatorii in grade variate in raport cu localizarea darmai ales in raport cu terenul biologic.

    • ecanica ventilatorie este a+ectata atat de +ractura perse cat si de durere care determina bolnavul sa respiresuperfcial si inefcient.

    • 9urerea violenta poate duce la cercul vicios Cournand in care respiratia superfciala si insufcientamecanismelor de evacuare a secretiilor maresc $ipoxia

    si $ipercarbia prin atelectazia pe care o determina sicare la randul lor conduc la vasodilatatie in teritoriulpulmonar cu $ipersecretie alveolara si agravarea incontinuare a insufcientei respiratorii.

    • Pierderile sanguine dintr-o +ractura sunt de aprox 1!" ml ceea ce impune atentie la statusul $emodinamic .

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    10/52

    racturi costale

    Diagnostic,namneza releva mecanismul de producere

    )lovire directa sau compresiune*.

    :olnavul poate prezenta respiratiisuperfciale durere in punct fx la palpare si isilimiteaza tusea.

    repitatiile osoase impreuna cu evidentierea

    +ocarelor de +ractura pe radiografa toracicasustin diagnosticul.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    11/52

    racturi costale

    #ratament• 8racturile costale simple nu se imobilizeza.

    • Se combate durerea cu antialgice sau infltratii

    intercostale )bupivacaina 05-#%*.• ;imnastica si toaleta respiratorie sunt masuri

    extrem de efciente in terapie.

    • ,nestezia continua peridurala ca si anestezia

    intrapleurala sunt optiuni utile.• volutia spre vindecare prin +ormare de calus

    se +ace in interval de #0-#5 de zile.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    12/52

    racturi costale care pun

    pro$leme speciale• ractura coastei 1 are un potential lezional

    vascular mare care trebuie bine evaluat inclusivarteriografc.

    • racturile coastelor 1 si 2 mai ales cand suntasociate cu +ractura claviculei sau omoplatuluidenota un impact extrem de puternic ridicandsuspiciunea de leziuni intratoracice importante.

    • Dis%unctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate(examenul clinicramane esential acestea neputand f identifcateradiologic.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    13/52

    1.Leziuni ale peretelui

    toracic1.&.racturile sternului• Sunt +recvent rezultatul accidentelor rutiere si au

    ca mecanism de producere impactul direct cucentura de siguranta cu volanul sau cu bordul

    masinii.• 9iagnosticul se pune pe anamneza examen clinic

    si radiografa toracica.

    • onsolidarea unei +racturi sternale se +ace in

    aprox 30-60 de zile.• 8racturile de stern +ara deplasare pot f doar

    supraveg$eate pe cand la cele cu deplasare esteobligatorie reducerea si stabilizarea lor.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    14/52

    ractura sternala

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    15/52

    1.Leziuni ale peretelui

    toracic1.'.(oletul costal• eprezinta un segment instabil al peretelui toracic

    aparut ca urmare a +racturilor costale multiple )cel putin

    # coaste* coastele find +racturate cel putin in # puncte.

    •Se +ormeaza un bloc costal care se mobilizeaza intimpul respiratiei independent de restul cutiei toracice /miscare paradoxala / retractie in inspir si expansiune inexpir.

    • Se impart din punct de vedere topografc in

    - anterioare(

    - antero-laterale(

    - posterioare(

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    16/52

    (olet costal

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    17/52

    (oletul costal

    #ratament•

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    18/52

    )ta$ilizator extern

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    19/52

    2.Leziuni traumatice

    pleuro-pulmonare2.1.*emotoraxul• Defnitie > acumularea de sange in cavitatea

    pleurala provenind din una din urmatoarele surseparenc$imul pulmonar arterele intercostale

    arterele toracice interne cord si vasele mari.• 8iziopatologic se caracterizeaza prin sindromul de

    compresiune pleuro-pulmonara care este inraport cu cantitatea de sange acumulata

    intrapleural.• ,pare anemie marcata si insufcineta circulatorie

    in raport cu cantitatea de sange pierduta.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    20/52

    *emotoraxul

    Diagnostic• Prezenta +racturilor costale ridica suspiciunea de

    $emotorax.• !a examenul fzic se pot gasi semnele +racturii

    costale matitate de dimensiuni variabile absentasau diminuarea murmurului vezicular.• adiografa toracica evidentiaza revarsatele

    pleurale si +ocarele de +ractura deplasareamediastinului si atelectazia posttraumatica.

    2• ?emotoraxul este decelabil clinic si radiologiecdaca depaseste 300 ml.

    • c$ografa este din ce in ce mai +olosita.• Punctia pleurala

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    21/52

    *emotorax $ilateral

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    22/52

    *emotorax drept

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    23/52

    *emotorax $ilateral

    aspect C#

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    24/52

    *emotoraxul

    Evolutie+ complicatii+tratament• ?emotoraxul minor se poate resorbi.

    • In lipsa tratamentului adecvat evolutia estene+avorabila si merge spre in+ectare cu aparitia

    empiemului pleural.• In $emotoraxul mic se recurge numai la supraveg$ere.

    • In $emotoraxul mediu sau mare se e+ectueazapleurostomie de evacuare adaptata la un drena inc$issub apa.

    • In $emotorax masiv )peste 1000 ml sange* sau inpersistenta $emoragiei pe tubul de pleurostomie cudebit de peste 150-#00 ml"ora timp de #-3 ore see+ectueaza toracotomia de urgenta.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    25/52

    2.Leziuni traumatice

    pleuro-pulmonare2.2.Pneumotoraxul• eprezinta acumularea intrapleurala de aer ca

    urmare a unui traumatism toracic.Se asociaza+recvent cu $emotoraxul.

    • el mai +recvant este rezultatul +racturilorcostale dar se poate produce si prin patologieasociata combinata cu contuzia) ex. o bula deemfzem care se rupe la impact* sau cand s-au creat conditiile unei $iperpresiunipulmonare)+ortarea expiratiei cu glotainc$isa*.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    26/52

    Pneumotoraxul

    Clasifcareafziopatologica• Pneumotorax inc,is / acesta este deseori

    partial ruptura pulmonara find mica.

    • Pneumotoraxul desc,is in care laceratia

    responsabila de acumularea aerului in cavitateapleurala este permeabila ducand la aspectulcompresiv.

    • Pneumotoraxul suocant sau compresiv /

    aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir darnumai poate iesi in expir datorita leziunii caredetermina aspectul de valva unidirectionala siinsufcienta respiratorie rapid progresiva.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    27/52

    Pneumotoraxul

    Diagnosticxamenul clinic urmareste prezenta dispneei

    cianoza ta$icardia turgescenta ugulareloremfzemul subcutanat $ipersonoritatea la

    percutie si absenta murmurului vezicular.

    adiologic se constata $ipertransparentapulmonara corespunzatoare plamanuluicolabat precum si deplasarea mediastinului.

    2.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    28/52

    Pneumotorax drept

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    29/52

    Pneumotorax drept

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    30/52

    Pneumotorax drept cu

    cola$area plaman drept

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    31/52

    Pneumotorax drept

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    32/52

    Pneumotoraxul

    #ratamentonsta in pleurostomie de urgenta.

    Sistemele de drena pleural inc$is utilizeazaaspiratia activa.

    Persistenta pneumotoraxului peste 10 zile incontextul unui drena pleural corect impunetoracotomia.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    33/52

    2.Leziuni traumatice

    pleuro-pulmonare2.&.C,ilotoraxul

    posttraumatic

    eprezinta acumularea intrapleurala de lim+aca urmare a lezarii ductului toracic sau al unuia@uent maor al acestuia.

    linic pacientul prezinta dispnee progresivasau insufcineta respiratorie acuta.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    34/52

    Pneumomediastin

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    35/52

    C,ilotoraxulposttraumatic9iagnosticul de certitudine este realizat prin

    punctia toracica care evacueaza lic$idlactescent a carui analiza c$imica evidentiaza

     2;A110mg% si lipide A30%.

    !im+ografa evidentiaza sediul leziunii ductale.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    36/52

    C,ilotoraxul

    posttraumatic#ratament• Poate f tratat initial conservator repaus la pat

    nutritie parenterala totala si administrare per os de 2; drena pleural cu aspiratie continua.

    Indicatia c$irurgicala se stabileste cand debitullim+atic este A 1500 ml"zi o saptamana sau 500 ml"zi# saptamani.

    • Se indica ligatura ductului toracic supradia+ragmatic.

    • ,lte posibilitati c$irurgicale

    - sunt pleuro-peritoneal cu valva 9enver(- pleurectomie(

    - implantarea capatului distal in vena azBgos(

    - sutura termino-terminala a ductului toracic.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    37/52

    Leziuni traumatice

    pleuro-pulmonareContuzia pulmonara• ste o leziune traumatica pulmonara difcil de

    diagnisticat.

    • 9iagnosticul se bazeaza pe anamneza pe

    mani+estarile clinice ale $ipoxiei pe elementeo+erite de examenul radiologiec si mai ales pe2 care evidentiaza infltrarea sanguiacaracteristica.

    •  2ratamntul are ca obiectiv mentinerae normala aventilatiei si impune nursing respirator infltratiiintercostale sau analgezie peridurala continua.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    38/52

    Contuzia pulmonara

    opacifere diuza,emitorace drept

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    39/52

    .pleuro-pulmonare

    2.'.*ematomul pulmonar• ,re ca substrat acumularea de sange in

    parenc$imul pulmonar)nu infltrat>contuzie*.

     2ratat corect dispare in aproximativ 10-16 zile.• In+ectarea $ematomului poate duce la aparitia

    abcesului pulmonar.

    •  2ratamentul este conservator in cazurile cu

    severitate mica sau medie)antibioterapie*.• In cazurile grave se recurge la toracotomie cu

    rezolvarea leziunilor.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    40/52

    *ematomul pulmonar

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    41/52

    2.Leziuni traumatice

    pleuro-pulmonare2.!.uptura pulmonara• ,pare in traumatisme toracice inc$ise cu

    +racturi costale multiple.

    • Se mani+esta ca $emopneumotorax su+ocant)clinic si radiologic*.

    •  2oracotomia de urgenta se impune incontextul anesteziei generale cu intubatie si

    ventilatie separata a celor # pulmoni.• Se recurge la sutura sau rezectie pulmonara

    )lobara* in raport de leziune.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    42/52

    2.Leziuni traumatice

    pleuro pulmonare2..Leziuni tra,eo-

    $ronsice

    • Sunt relativ rare dar +oarte grave.

    • ecanismele de producere sunt reprezentatede

    - compresiunea ant-post violenta a toracelui.

    - cresterae brusca a presiunii intratra$eale intraumatismele toracice cu glota inc$isa .

    - e+ectul de +or+ecare produs de miscareabrusca a tra$eei in urul unui punct fx.

    - lovitura directa cu gatul in $iperextensie.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    43/52

    Leziuni tra,eo-$ronsice

    Diagnostic9ispneea severa stridorul cianoza

    $emoptizia emfzemul subcutanat masiv.

    adiologia este putin utila putand evidentiapneumotoraxul sau pneumomediastinul.

    Pierderea masiva si continua de aer pe tubulde pleurostomie.

    :ron$oscopia este cel mai util examen .

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    44/52

    Leziuni tra,eo-$ronsice

    #ratament• and se suspicioneaza o leziune tra$eala

    cervicala explorarea cervicala este obligatoriecu intubatia prealabila cu autorul

    bron$oscopului sau direct tra$eostomie.

    • In cazul leziunilor tra$eo-bronsice tratamentuleste c$irurgical de urgenta cu tentativa desutura rezectie cu anastomoza sau c$iarpneumectomie.

    • ,ntibioterapia este obligatorie in+ectia find+recvent intalnita.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    45/52

    2.Leziuni traumatice

    pleuro-pulmonare2./.Leziuni tr. alediaragmului

    •  2raumatismele dia+ragmului apar atat in plagiletoracelui cat si in contextul politraumatismelor(

    • !eziunile traumatice dia+ragmatice se produc

    - prin mecanism penetrant(- prin mecanism contuziv.

    • ezultatul rupturii dia+ragmului il constituie $erniereaorganelor abdominale in torace ceea ce duce la

    a+ectarea respiratiei dar si a activitatii cordului.• el mai +recvent organ care $erniaza la nivelul

    leziunii dia+ragmatice este stomacul urmat de colonsi de splina.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    46/52

    Leziuni traumatice ale

    diaragmuluiDiagnostic• xamenul clinic este sarac greu de e+ectuat datorita

    agitatiei.

    • Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupraorganelor intratoracice dar si a+ectarii organelor digestive

    $erniate.• Pe radiografa toracica se pot observa

    • !ipsa de integritate a cupolei dia+ragmatice a+ectate sau unaspect voalat al acesteia

    • Plaman colabat datorita prezentei organelor abdominale in

    torace.• antitate mica de lic$id intrapleural.

    • Prezenta stomacului in torace.

    • 2 este extrem de utila dar se va e+ectua doar la bolnaviistabili $emodinamic.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    47/52

    uptura diaragm stg cu

    migrarea intratoracica astomacului

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    48/52

    Leziuni traumatice ale

    diaragmului#ratament• #ratamentul c,irurgical al leziunilor

    traumatice dia+ragmatice este obligatoriu.

    • Se va reduce continutul $erniei dia+ragmaticeiar sutura dia+ragmului se va e+ectua cu freneresorbabile in .

    • In perioada postoperatorie este obligatorie

    antibioterapia fzioterapia bron$opulmonaragimnastica respiratorie si mobilizarea precocea bolnavului.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    49/52

    Plagile toraceluiSe impart inPlagi nepenetrante > lezarea peretelui

    toracic +ara interesarea pleurei.

    Plagi penetrante > plagi care intereseazapleura cu sau +ara a+ectarea celorlalte visceretoracice.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    50/52

    Plagi penetrante

    Diagnostic• 9iagnosticul in urgentele traumatologice impune

    asocierea masurilor terapeutice concomitente

    con+orm algoritmului cunoscut /controlul cailor

    aeriene si posibililor leziuni ale coloaneicervicale asigurarea respiratiei controlul$emodinamic si al $emoragiilor asociate.

    • xamenul clinic

    - inspectie prezenta plagii cianoza dispnee ugulare turgescente.

    - auscultatie absenta murmurului vezicular

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    51/52

    0asuri de urgenta• Se evalueaza statusul respirator si cardiac con+orm

    algoritmului(

    • = plaga penetranta se sutureaza de urgenta pentru

    a inc$ide comunicarea cavitatii pleurale cuexteriorul.

    • 4u se indeparteaza agentul vulnerant din plagadecat in sala de operatie.

    • In pneumotoraxul su+ocant se insereaza imediat un

    ac gros in spatiul 3 intercostal pe !.• Se instaleaza un tub de pleurostomie cand exista

    pneumotorax sau $emororax.

    • Se stabilesc liniile venoase.

  • 8/20/2019 Traumatisme Toracelui

    52/52

    Plagile penetrante

    #ratamentSe sutureaza plaga de urgenta.

    In pneumotorax / pleurostomie in spatiul 5intercostal cu drena pleural activ cuurmarirea cantitatilor drenante.

    ,ntibioterapie obligatorie.