Urgente Abdominale

download Urgente Abdominale

of 30

Transcript of Urgente Abdominale

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    1/30

    C A P I T O L U L I X. U R G E N E L E A B D O M I N A L E

    D U R E R E A A B D O M I N A L

    D E F I N I I I L E :

    - D u r e r e a a b d o m i n a l : ce l mai impor tant s imptom a l pa to lo-

    g ie i d iges t ive i es te prezent n major i ta tea a fec iuni lor ab-

    dominale (a viscer i lor , a per i toneului , a vaselor i nervi lor , a

    mezoulu i , a ep ip loonulu i ) .

    - D u r e r e a a b d o m i n a l poate f i acut i recurent .

    - Du rerea acut : o durere care a apru t pent ru pr ima or la pa-

    cientul dat .

    - D u r e r e a a b d o m i n a l r e c u r e n t : min im t r e i ep i soade du re -

    roase, aprute ntr-un interval de t rei luni .

    - A b d o m e n a c u t : urgen ch i rurg ica l cauza t de lezare a unu ia

    sau ma i mul to r o rgane abdomina le ca u rmare a unu i t r auma-

    t ism sau unei bol i .

    C A U Z E L E D U R E R I L O R A B D O M I N A L E :

    - Cau ze le abd om ina le :

    - Ileus.

    - Apendic i t .

    - Per i toni t genera l iza t .

    - Pancreat i t .

    - Ulc er gas t r ic /du ode nal .

    - Gastr i t .

    - Criz (col ic ) bel iar .

    - Divert icul i t .

    - Cr iz (col ic ) renal .

    - Enterocol i t .

    - Herni i .

    - Infarc t m esen ter ic .

    - A nev r i sm aor t ic rupt .

    - R up tur de spl in.

    - R up tu r de ficat.

    - R up tur de r in ichi .

    - Co l i t ulce roa s, Bo al lui Cr oh n.

    - A fec iu ni g inec ologic e : sa rc in ext rauter in rupt , anexi t ,

    d i smenoree .

    .351

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    2/30

    C a u z e l e e x t r a a b d o m i n a l e :

    - Infarc t m iocard ic acut pos te r ior .

    - Insuf ic ien card iac dreap t acut .

    - A nev r izm diseca nt de aor t torac ic .

    - Pericardi t .

    - Em bol i i pu lm onare .

    - P l eu rop neum oni i baza l e .

    - Ru ptur de eso fag .

    - Medias t in i t .

    - Ce toac idoz d iabe t ic (pse udo pere to ni t ) .

    - Hematom rec tovag ina l .

    - He m orag ie re t ropere tonia l .

    - A fec iu ni neuro logice : herp es zos te r, ep i leps ie abdom inal ,

    mig ren .

    - Du rer i cauz a te de a fec ta re a co loan ei ver teb ra le , a l miculu i

    bazin i al oldului.

    - Pu rpur Scho enle in .

    - Po r fer ie acut in te rmi tent .

    - Feb r m edi te ra nee an fami l ia l .

    - S icklemie .

    - M o n o n u c l e o z .

    - Infe c ie cu HIV.

    - Intoxica i i cu plu m b.

    - In toxica i i m edica m ento ase : t eof i l in , t ibend azol .

    - Infec i i ex t raab dom inale .

    C L A S I F I C A R E A D U R E R I L O R A B D O M I N A L E :

    - n fun c ie de insta lare:

    - Du re rea abdo mina l acu t .

    - D urere a abd om inal recurent .

    - n func i e de prezentare a s im ptom elor c lin i ce :

    - Du rerea abd om inal sever i explo z iv ( rup tura anevri s-

    mului de aor t abdominal sau o embol ie a a r te re i mezen-

    ter ice superioare) .

    - Du rerea abd om inal cons tan t progre s iv (panc rea t i t acu-

    t , ulcerul pept ic penetrant , ruptura unei sarcini ectopice

    sau a unui chist ovarian, apendici t acut , diver t icul i t acu-

    t , colecis t i t acut) .

    .352

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    3/30

    - Cram pe sau durer i abd om inale co l ica t ive (oc luz i i in tes tina-

    le , gastroenter i te , col i te , diver t icul i te) .

    In func ie de mod de manifestare:

    - Du rerea per iom bi l ica l m ode ra t , asoc ia t cu durer i co l ica-

    t ive ap rute la interv ale de 10 m inu te, care po ate fi expre sia

    unei leziuni sau obstruc i i la nivelul je junului ;

    - Du rer i le col ica t ive ap rute la interv ale de 30 de m inu te,

    sunt mai curnd t ipice pentru ocluzie intest inal;

    - Durer i le co l ica t ive apru te du p m ese carac te r izea z f rec -

    vent obstruc ia la nivelul colonului .

    P R O T O C O L D E D I A G N O S T I C A R E :

    - Is tor ia m edic al:

    - Ul t im a ma s .

    - Ul t im a defe ca ie , u l t ima mic iune .

    - M edic am ente (ex . an t icoa gulan te) .

    - Febr.

    - Gre ur i , vrs tur i .

    - Interven i i chiru rgica le n an tec ed en te sau n prez ent .

    - La fem ei c ic lu l me ns t rua l ( sa rc in ext rauter in) .

    - Ex am enu l c l in ic obiec t iv:

    - M ani fe s tr i l e durer i lor abd om ina le :

    - Du rerea loca l iza t es te preze nt n a fec ta rea tegu-

    men tu lu i abdomina l , muscu la tu r i i abdomina le , ne r -

    vi i aferen i visceral i .

    - De butu l brusc : suge reaz per fo rarea unui v i scer , em -

    bol ie , tors iune de organ sau hemoragie .

    - Du rerea de t ip co l ica t iv : carac te r iza t pent ru co l ic

    bi l iar , obstruc ie intest inal , gastroenteropat ie , sar-

    c in ext rauter in .

    - D ure rea sev er inten s este pre ze nt n l i t iaz rena l ,

    infarct intest inal , anevrism disecant de aort i ulcer

    per forant .

    - Inspec ia ab dom enu lu i :

    - A bd om enu l exca vat i re t rac ta t : per i toni t .

    - Ab dom enu l ag i t a t: oc luz i e abdo m ina l .

    - Ab do m enu l des t ines : panc rea t i t acut .

    - Ab dom en cu e rup i i pu rpur i ce : pu rp ur Schoen le in .

    .353

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    4/30

    - A bdo m en n cicatr ice opera tor ie - ocluz ie intest inal

    prin aderene.

    Palparea abdomenulu i :

    - Sed iul dur erii:

    - Epiga str iu: ulcer gastrod uod enal per fora nt , pan-

    creati t acut.

    - Hipo con drul drept : colecist i t , colan gi t , hepa t i -

    t , abces sau tumor hepat ic .

    - Fo s i liac dreapt: apen dici t acut.

    - Hipo gastr iu: sarcin extrauter in rupt.

    - Fos i liac st nga: volv ulusu l s igm oidian .

    - Ca racte rul dureri lor:

    - Sensibi l i tate crescut, o hipe restezie la at ingerea

    abdomenului sau o aprare muscular ref lex , o

    diminuare a ref lexelor abdominale: n i r i ta ie ab-

    dominal .

    - Rez istena la palpare pr in contrac i i m usc ulare a

    abdomenului : n per i toni t .

    - Co ntractur lemn oas: n per i toni t ava nsat .

    Percu ia abdomenulu i :

    - Hipersonor i ta te : n pneu m oper i ton eum .

    - M atitate m ob il n flancuri: n rev rsa t periton eal

    sau hemoragie peri toneal.

    Auscul ta ia abdomenului :

    - Zg om otele hidroaerice: n ocluzie intest inal.

    - T cerea abd om inal: n per i toni te sau infarct mez in-

    teric.

    - Zg om otele intestinale cu tonal i tate m etal ic, nal-

    te : n i leusului m echa nic, s i len ium ab do m inal , n

    ileus parali t ic.

    Tueu rectal:

    - Ca nc er rectal .

    - Ap end ici t: durere la palparea fun du lui de sac Dou-

    glas.

    - A bc es D ou glas : fluctuaie.

    - Inv agin aie (copii m ici) i infa rct m ese nte ric: snge

    pe indexul palpator.

    .354

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    5/30

    - Ex am enu l c l in ic general :

    - Excluderea unor cauze ext raabdo mina le : a fec iuni

    cardiovasculare, neurologice.

    - Te m pera tur rectal i axi lar.

    E C G :

    - Ari tm ii le cardiac e.

    - Sem ne de deze chi l ibrare acido bazic i electrol i t ic.

    Examenul de laborator:

    - Hem atocr i t sczut : conf i rm hem oragie .

    - Leu coci toz : suge reaz boal inf lamatorie.

    - Teste de coa gulare sczute (protrom bin, t rom bo ci te) : con -

    firm afeciuni hepatice.

    - Biliru bin seric cresc ut: indic cau z hep atic , bil iar i

    pancreat ic.

    - Am ilaz crescut n s nge i ur in: con firm pan creat i t .

    - Test ser ic de sarcin pozi t iv: poate confirm a sarcin ectop i-

    c.

    X-raza toracic:

    - Pneumonie .

    - Re vrs at pleural .

    - Pneumatorace .

    - D iaf ra gm r idica t n abces subfren ic .

    Examenul abdominal n ortostat i sm sau n decubi t lateral

    st ng:

    - La m de aer s i tuat sub frenic .

    - Op aciti l i t iazice.

    - N ivele hidroae rice ( i leus) .

    - A er la nivelu l cilor bil iare (i leus bil iar).

    - Stare postp api lotom ie.

    Ecograf ia:

    - Litiaz.

    - Hid rop s vezicular .

    - Lich id n cav itate perito nial.

    - Peristalt ism.

    - A ns e intestina le pline cu l ichid.

    - Pancreati t.

    - Abcese.

    .355

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    6/30

    - H em ato m a l capsule i sp l in ice .

    - A nav r i sm aor t ic .

    - Invagina ie .

    - Ch is tur i ovar ien e .

    - Sar cin tuba r.

    - Fen om en de coca rd n apend ic i t .

    - M arg ine a infe r ioa r a f icatului ng roa t .

    - Tom ograf i e com puter i za t .

    - Laparascopie .

    - Lav aj pere ton ia l ( t raum at i sm ul abd om ina l ) .

    - En dos cop ie (u l cer hem orag ie ) .

    - An g iogra f i e ( in farc t m ezenter i c ) .

    P A R T I C U L A R I T I L E D E E V O L U I E A D U R E R I I

    A B D O M I N A L E :

    - Pediatr ie .

    - Du rerea abdom inal recurent es te una d in ce le m ai f recven te

    simptome la copi i i adolescen i , cu care ei se prezint la medic

    i se nt lnete n 10-15% de cazuri la copiii cu vrsta cuprin-

    s ntre 5-14 ani , avnd maximum ntre 8-12 ani . Majori ta tea

    patologi i lor , care cauzeaz durere abdominal recurent , pot f i

    excluse n baz anamnezei , examenului c l inic i a unor teste

    de laborator s imple. Durerea abdominal recurent la copi l este

    mai frecvent local izat per iombil ical sau n epigastru, apare de

    obicei ziua la una i aceeai or (uneori poate trezi copilul noap-

    tea) i de cele m ai mu lte ori nu po ate fi cor elat cu n im ic (rareori

    coreleaz cu mesele sau cu efortul f iz ic) . Aceast durere poate

    aprea brusc n t impul act ivi t t i i copi lului ( jocuri , mese) poate

    dura de la cteva minute pn la o or (uneori mai mult); atacuri

    se pot repeta de mai multe ori pe zi sau se repet la o sptm-

    n, uneori la o lun. n 90-95% din cazuri durerea abdominal

    recurent la copi l este de or igine func ional (psihogen) , fr

    cauz organic ( infec ie , inf iamaie , tumoare) i evolueaz cu

    asocierea urmtoarelor s imptome ca: paloare, grea , anorexie ,

    cefalee, verti j , uneori cu fatigabili tate, constipaie, subfebril i ta-

    . te, rareori cu vrstu ri sau diaree . A pa re la copiii sensibili , n-

    corda i , supraproteja i , cu antecedente famil ia le de anxietate i

    care au urmtorii factori de stres:

    .356

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    7/30

    - fizici: mbolnvire curent, intolerant la lactoz sau alte

    hidrocarbur i , adminis t rare de medicamente , aerofagie ,

    const ipa ie;

    - factori psihos ociali : m oartea unu i printe sau a altui m em bru

    de familie, a unei rude, divorul n familie sau separarea de

    fam ilie din alte m otive, prob lem e colare sau financiare.

    Durerea abdominal recurent de or igine organic la copi i se

    nt lnete numai n 5-10% cazuri .

    Diagnost icul de boal organic la copi l se s tabi lete n baza

    anamnezei , examenului c l in ic , examenelor s imple de labo-

    rator . Examenele de laborator i paracl inice mai frecvent

    ut i l izate i mai pu in cost is i toare la copi l sunt : hemogram,

    determinarea nivelului electrol i i lor ser ici , anal iza scaunului ,

    examenul sumar de ur in i a urocul tur i i (pentru excluderea

    rapid a infec iei ur inare) . Radiograf ia abdominal s impl este

    examenul radiologie cel mai ut i l n abordarea ini ial a copi lu-

    lu i cu durere abdominal acut . Examenul ecograf ic abdomi-

    nal pentru ident i f icarea afec iuni lor hepatobi l iare, invagina ie

    intestinal, abcese sau apendicite (sensibil i tate fi ind numai n

    75% din cazuri) .

    Geriatrie.

    Durerea abdominal la pacien i i v rs tnici mai f recvent este de

    or igine organic . Ab dom enul acut se m ani fes t n mod di fer i t,

    comparat iv cu acelai tablou cl inic la adul i i t iner i . Patologia

    abdominal a vrstnicului este aproape similar cu cea a adul-

    i lor t iner i , cu excep ia prezenei infarctului mezenter ic , pro-

    priu vrstei naintate, condi ionat de prezena aterosclerozei i

    a cardiopat iei ischemice.

    Di fer ns n mod deosebi t expr imarea c l in ic (diminuarea

    percepiei i evalurii senzai i lor fizice), cnd un abdomen acut

    evolueaz la vrstnici cu simptomatologie at ipic, mai tear-

    s ca intensi tate , mai surd din care cauz diagnost icul poate

    fi stabil i t cu ntrziere (apari ia complicai i lor severe). Dureri

    acute la vrstnici mai f recvent sunt cauzate: de patologie bi l i -

    ar, n special , angiocolit i colecisti t; de ocluzii intestinale

    acute ale intestinului subire i colonului; de patologie infla-

    matorie a per i toneului (apendici t sau sigmoidi t) ; de infarct

    .357

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    8/30

    mezenter ic . Diagnos t icu l precoce corec t se s tab i le te ch iar

    i la pacien i i de vrs t mult naintat , dac se colecteaz cu

    anamnez , se e fec tueaz a ten t examenul c l in ic , urmat de exa-

    mene radio logice i ecograf ice .

    - S ar c i n : durer i le abd om inale la gravid e pot avea ace lea i ca-

    uze ca i la femeile n afara sarcini i , ns durer i abdominale n

    t impul sarcini i mai pot f i cauzate de patologia sarcini i (avort

    spontan , na te re prematur) i des tu l de f recvent de pa to logie

    rena l (p ie lo nef r i t , nef ro l i t i az) .

    D U R E R E A A B D O M I N A L A C U T C H I R U R G I C A L

    APENDICITA ACUT

    DEFINIIE:

    - A pe nd ic i t : s e num e te i n f lama i a apend ice lu i .

    C L A S I F I C A R E A :

    - F o r m e l e d e a p e n d i c i t a c u t n f u n c i e d e v i r u l e n a g e r m e -

    n i l o r i d e r e a c t i v i t a t e a b o l n a v u l u i :

    - Ap end ic i t acut ca ta ra l sau cong es t iv .

    - A pe nd ici t ac ut su pu rat sau fiegmonoas.

    - Ap end ic i t acut gan greno as sau necro t ic .

    - Plastron apen dicula r .

    - F o r m e l e c l i n i ce evo lu t ive :

    - Plastro n apen dicula r .

    - A bces apendicular .

    - Per i toni apen dicular .

    - Per fora ie apend ice lu i .

    - F o r m e l e c l in i c e d u p v a r i a n t e l e p o z i i o n a l e a l e a p e n d i c e -

    lui :

    - A pen dici t retroce cal .

    - Ap end ic i t pe lv in .

    - Ape nd ic i t mez oce l i ac

    - Ap endic i t subhe pat ic

    - A pen dic i t acut n fo sa i l iac s t ng.

    - A pen dic i t acu t n sacul de hernie ingh inal , fem ur al sau

    ombi l ica l .

    - A l t e f o r m e d e a p e n d i c i t :

    .358

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    9/30

    - Fo rm a f ru s t sau as im ptom at ic .

    - A pe nd ici t acu t la cop i i .

    - A pen dic i t acut la b t r n i .

    - Ap end ic i t h ipersept ic .

    - Ap end ic i t acut la fem ei .

    P A R T I C U L A R I T I L E T A B L O U L U I C L I N I C :

    - Se m ne le sub iec t ive : durere , grea i vrs tu r i , tu lburr i de

    tranzi t i febr.

    - Se m ne le ob iec t ive : du re re p rovoca t , con t r ac tu ra mu scu la r ,

    h ipers tez ia cu tana t .

    - D u re re a p r ov o ca t p r in pa lpa re sau pe rcu i e e s t e ma i i n t ens

    n t r iunghiul lui Iacobovici format de intersec ia l iniei bispi-

    noase , l in ie i sp ino-o m bi l ica le i m argin ea extern a mu chiu -

    lu i drept abdominal d in par tea dreapt .

    - M a n e v r e l e d e p r o v o c a r e a d u r e r i l o r :

    - M ane vra lu i Ro ws ing : mp ing e rea ae ru lu i d in co lonu l des -

    cen den t , re t rograd , c t re cec , pe care-1 d is t inge i pro vo ac

    durerea .

    - M an ev ra lui Sc io tk in-Blu mb erg: aps area len t i b l nd a

    pere tu lu i abdominal i r id icarea brusc a m in i i , momentul

    n care apare durerea intens.

    - M an ev ra lui Iawo rski (Ob raz ov) : ob ine dur erea pr in r id i -

    care ac t iv , de c t re bolnav , a m em bru lu i infer ior .

    - M an ev ra obtura toru lu i (M ane vra lui S i tcovsk i ) : pro du ce

    durerea pr in rota ia intern a coapsei .

    - Du rerea la pa lp area lom bar dreapta , dea sup ra c res te i il i a-

    ce, n apendici t retrocecal .

    - M ane vra lu i Porge : durere a prov oca t de perc u ie brusc .

    - Sem nul lui K un i renk o: accen tuarea durer i i l a tuse .

    - M ane vra lui W oskresen ski : durerea prov oca t pr in a lune ca-

    rea dege tu lu i d in ep igas t ru spre fos a il i ac dre apt .

    C O L E C I S T IT A A C U T

    DEFINIIE:

    - Co lec is t i t ac u t : reprez in t inf lama ie acut a pere te lu i vez i -

    culei bil iare.

    .359

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    10/30

    C L A S I F I C A R E A :

    - C olec ist i t acut nel i t iazic .

    - Co lec is t i t acu t:

    - Co lecis t i t acut cataral sau co nge st iv .

    - Co lec isti t ac ut flegmonoas sau su po rat .

    - Colec is t i t acut gang renoa s sau necro t ic .

    - Co lecis t i t acu t cu plastro n.

    - Colec is t i t acut cu abces subhep at ic .

    - Co lec is t i t acut h idrop ic i h idroco lec is tu l .

    - Piocolecis tul .

    P A R T I C U L A R I T I L E T A B L O U L U I C L I N I C :

    - Sem ne le sub iec t ive : durere, grea i vrstur i , f r ison, ic ter

    - Sem ne le ob iec t ive : examenul loca l percepe mp t ie re sau

    chiar vez icul mr i t de volum i des t ins ; cont rac tur muscu-

    lara local izat sau general izat .

    P A N C R E A T I T A C U T

    D E F I N I I E :

    - Pan creat i t acut : o boal par t icular n care pancreasul este

    vict ima unui proces de autodigest ie pr in propri i le sale enzime.

    C L A S I F I C A R E A :

    - Panc rea t i t acut edem atoas .

    - Panc rea t i t acut hem orag ic .

    - Panc rea t i t necro t ic .

    - Pan creat i t sup ura t .

    - Pa ncre at i t : local izat , subto tal i total .

    P A R T I C U L A R I T I L E T A B L O U L U I C L I N I C :

    - Sem ne le sub iec t ive : durere, grea i vrstur i , tulburr i de

    tranzi t i febr.

    - Se m ne le obiect ive:

    - instalare rap id a unei durer i seve re, con t inu , n zon

    de m i j loc a abd om enulu i super ior , aa -nu m i t dure re n

    ba r . Du re rea poa te co re s pun de i n m i j locu l zone i

    lombare ( la sale) ;

    - du rere a se intensif ic i este agr ava t de or ic e m ic are sau

    pres iune a abdomenu lu i ;

    - d ia forez ,

    .360

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    11/30

    - s ta re 'de anxie ta te ;

    - pa loa re pron una t ;

    - cola ps, oc;

    - pu ls acc elera t .

    - Sem ne le spec i f i ce (inspec ia abdom enu lu i ) :

    - S e m n u l K e r t e : me t io r i sm abdomina l cu ba lona re p redomi -

    nant supraombi l ica l -epigas t r ic .

    - S e m n u l M a y o - R o b s o n : loca l izarea durer i i n reg iunea un-

    ghiu lu i cos to-ver tebra l s t ng .

    - S e m n u l W o s k r e s e n s k i : pulsa ie la a r te ra abdominal ab-

    sent .

    - S e m n u l H a l s t e d : echimoze cutana te loca l iza te pe a r ia ab-

    d o m i n a l : a b d o m e n m a r m o r a t .

    - S e m n u l G u l l e n : ech imoze cu t ana t e l oca l i za t e pe r iombi l i -

    cal.

    - S e m n u l G r a y - T u r n e r : echimoze cutana te loca l iza te n

    f lancul i lomba st ng.

    - M a n e v r a l u i S c i o t k i n - B l u m b e r g : apsare lent i bl nd a

    pere tu lu i abdominal i r id icarea brusc a m in i i , momentul

    n care apare durerea intens.

    P E R F O R A I A U L C E R U L U I G A S T R O D U O D E N A L

    D E F I N I I E :

    - Per fora i e u l ceroas: reprezenta t de d is t rac ia n t regulu i pe-

    re te gas t r ic /du aden al de c t re boa la u lceroas , av nd ca urm are

    apar i ia une i per i toni te acute loca l iza te sau genera l iza te pr in

    revrsarea con inutu lu i gas t roduodenal n cavi ta te per i tonia l .

    C L A S I F I C A R E A :

    - F o r m e l e a n a t o m o c l i n i ce :

    - Pe rfo ra i e n pere tone ul l iber .

    - Per f ora ie b loca t .

    - Pe r fora ie acope r i t .

    - Pen i t ra ie u lcero as .

    P A R T I C U L A R I T I L E T A B L O U L U I C L I N I C :

    - Sem ne le sub iec t ive :

    - deb utu l brusc la un bolna v u lceros cuno scut ;

    - du rer ea de intens i ta te m are cu cara cter lancin ant , local izat

    .361

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    12/30

    n epigastru cu i radierea poster ioar care aduce bolnavul n

    pozi ie antalgic;

    - intensi tate a durer i i este m ai m are n per fora ie gastr ic;

    - du rer e iniial ep iga stric , irad iaz ap oi n flancul i fo sa ili-

    ac dreapt, ca n f inal s cup rind tot ab do m enu l;

    - grea i vrs turi .

    - Sem nele obiect ive:

    - Abdomenul :

    - nu particip la m icrile respirato rii ;

    - palpa rea va eviden ia contractura m uscu lar gene ral iza-

    t ( abdomenul de lemn'*);

    - m ane vra lui Sciotkin-B lum berg poz i t iv;

    - sem nul clopoelulu i M and el pozi t iv;

    - hipere stezie cutanat;

    - percu ia abd om enu lui va dece la abse na m at i t i i hepa-

    t ice (pneumoper i toneum) .

    - Tuseul recta l: dure re la palpare a fund ulu i de sac Do ug las sau

    bombare aces tuia .

    OCLUZIILE INTESTINALE

    DEFINIIE:

    - O cluzie intest inal: reprez int s indromul abdomenului acut ,

    determinat de cauze diverse, care reunete ansamblu tulbur-

    ri lor produse de oprire complet i persistent a tranzitului in-

    testinal pentru materii fecale i gaze.

    CLASIFICAREA:

    - Ocluzi i le m ecanice:

    - Le ziun i ale peretu lui intestinal.

    - Co m presiu ni extr inseci ale intestinului .

    - Ob l i terarea lumen ului intestinal .

    - Vicii de poz iie ale intestinu lui.

    - O cluzi i le dina m ice (funcio nale):

    - Ileus spastic.

    - Ileus parali t ic.

    - n fun cie de evo luie cl inic: '

    - Oc luzie acut.

    - Oc luzie cronic.

    .362

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    13/30

    - Oc luzie com ple t .

    - Oc luzie incom plet.

    PARTICULARITILE TABLOULUI CL INIC:

    - Sem nele subiect ive:

    - du rere a este par ox istic sau colica tiv, de ob icei se insta-

    leaz brusc, sediul ini ial poate fi un indiciu al nivelului

    ocluziei , se ref lect: epigastr ic i per iombil ical (ocluzi i le

    intest inului sub i re) i subombil ical (ocluzi i le intest inului

    gros) , obl ig pe bolnav s adopte pozi i i antalgice, calma-

    rea sau dispari ia durer i lor coincide cu agravarea str i i ;

    - vrsturi:

    - ref lexe, de desc rcare, de regurgi ta ie;

    - preco ce, abu nde nte i f recv ente (ocluzi i nal te) i tardi-

    ve, rare sau absente (ocluzi i joase) ;

    - la nc ep ut cu con inu t gastric i bil ios, apoi dev in fec a-

    loide;

    - caracteru l fecaloid nseam n c prov in din i leon i nu

    din colon;

    t ip sanguinolent indic o ocluzie pr in s t rangulare cu

    grave leziuni par ietale;

    - op rirea tranz itului intestinal pen tru gaz e i m aterii fec ale .

    - Sem nele obiect ive:

    - Abdomenul :

    - Inspec ia: m et ior ism abd om inal local izat : m edia n (oclu-

    zii le intestinului subire), periombilical (ocluzii le nalte

    pe je ju n ), n hip oc on dru l i flancul st ng, dis pu s n dia-

    gonal spre fosa i l iac dreapt (volvulus de sigmoid) ,

    n hemiabdomenul drept (volvulus de ceco-ascendent ) ;

    met ior ism abdominal general izat : obstacol este s i tuat

    pe colonul terminal ; met ior ism abdominal s imetr ic ( n

    fazele de debut) .

    - Palpa rea: pun cte dureroa se n zone le herniare , senza ie

    de rezisten elast ic a peretului abdominal , mase tu-

    morale: invagina i i , tumori , c lapotaj intest inal , aprare

    muscular local izat asociat sau nu cu prezena unei

    mase tumorale (volvulus) .

    - Percu ia: tem pan ism general izat , dispari ia m at i t i i he-

    .363

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    14/30

    patice, matitate decliv, deplasabil n flancuri (semnul

    Gangolphe) .

    - Au scul ta ia: hiperperis tal tism (sem nul Sch lang e) , zgo -

    m ote ce imit susurul unui izvor i dau o m uz ic du lce

    (semnul Bai ley) , l ini te abdominal n i leusul paral i t ic

    i ocluzi i le cu necro z de ans.

    - Sem nele i s ind roa m ele n ocluzi i le intest inale:

    - S indro m ul lu i K ning: durerea crescnd, de col ic; dese-

    nul erpui tor al ansei care se contract; zgomotul hidroae-

    r ic n momentul scpri i gazelor pr in obstacol .

    - Sem nul lu i von W ahl: se caracter izeaz pr in ans imobil,

    elast ic reni tent i cu t impanism.

    - Sem nul lui H och ene g (semnul de sp i tal O buh ov): a m p u -

    l go al la tueu l rectal .

    - Sem nul lu i Lau gier: reprez int meteor i sm juxtaombi l ica l

    datorat intestinului subire destins.

    - Sem nu l Iui Be sde s: perceperea undei per is tal t ice la palpa-

    re.

    - Triada lui vo n W ahl: balonare intens, asimetr ic i imo-

    bil; rezistena elastic la palpare; t impanism nalt la percu-

    ie (volulusul de sigmoid) .

    HERNIA STRANGULAT

    DEFINIIILE:

    - Hernie: reprezint ieire parial sau total a unui organ din

    cavi tatea abdominal pr intr-un t raect preformat sau ct igat ,

    s i tuat ntr-una din zonele anatomice slabe ale peretului abdo-

    minal, cu pstrarea integriti i nveliului cutanat.

    - Eventra ie: const n protuzie subtegumentar a unor viscere

    abdominale, pr intr-un defect musculo-aponevrot ic , pr in inter-

    mediul unui sac peri toneal s i tuat n or ice zon a peretului ab-

    dominal .

    - Eviscera ie: semnif ic prolabarea unor vi scere abdominale

    printr-o solu ie de cont inui tate ce intereseaz toat grosimea

    peretului abdominal sau plasarea lor subtegumentar pr intr-o

    bre incomple t per i toneo-musculo-aponevrot ic .

    - H ernie s trangulat: ireductibil i tate aprut brusc prin con-

    .364

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    15/30

    st r ic ie brutal, s t r ns i permanent a sacului i con inutului

    herniar.

    CLASIFICAREA:

    - n func ie de m od de producere:

    - Congeni ta le .

    - Dobndi te .

    - n fun cie de sediu :

    - Interne:

    - Paraduadenale .

    - Paracecale.

    - Paras igmoidene.

    - Externe:

    - Inginale.

    - Femurale .

    - Ombi l ica le .

    - A le l iniei albe.

    - Obtura toare .

    - Lombare .

    - Perineale.

    - n fun cie de con inut:

    - Intestin sub ire.

    - Epiploon.

    - Colon.

    - Vez ic urin ar.

    - Apendice .

    - Ovar , t rom p.

    - Div ert iculul M eck el .

    - n fun cie de evolu ie:

    - Necompl i ca t e .

    - C om plica te ( i reduct ibele, s t rangulate) .

    PARTICULARITILE TABLOULUI CLINIC:

    - H ern ie s trang ulat:

    - deb utul brusc du p efort ;

    - dure re violent cu pu nct de m ax im intensi tate la nivelul

    coletului i pediculului sacului ;

    - iredu ctibil i tate a bru sc a unei hernii car e era pn atun ci

    .365

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    16/30

    reduct ibi l , la care se adaug cretere n volum i tensiune

    progresiv a sacului de hernie;

    - tegu m entele se edem aiaz i devin roi i , t reptat pe m sura

    timpului care trece de la strangulare i ocluzia intestina-

    l: abdomenul se dest inde t reptat , apar col ici abdominale,

    se oprete tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze,

    percu ia abdom enului eviden iaz zone de t impan ism a l ter -

    nnd cu mat i tate deplasabi l , nu se eviden iaz expansiune

    i impulsiune;

    - m ane vrele de taxis for at pentru redu cerea herniei s t rangu-

    late sunt pereculoase pentru c:

    - pot redu ce ans necroz at n abd om en;

    - po t red uc e ans cu sac cu tot , strang ulat;

    - pot rupe ans ischem iat.

    COLICA RENAL LITIAZIC

    DEFINIIE:

    - Co l ic renal l i tiazic: durerea apare cnd un calcul la rinichi

    porn ete n jo s p e ureter, ir i tnd pere tele urete rului i deter-

    minnd spasme ale acestuia. Calcul poate opri fluxul urinei i

    este o urgen medical.

    PARTICULARITILE TABLOULUI CLINIC:

    - Se caracter izea z pr in:

    - du rerile intense n spate sau pe laturile ab do m en ulu i;

    - iradierea du rerilor ctre canalul inghinal i pa rtea interioar

    a coapsei ;

    - diaforez;

    - fa extrem de palid.

    EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV:

    - Ab dom enu l acut chirurgical . Posibil apen dici t acut.

    - Ab dom enu l acut chirurgical . Posibi l panc reat i t acut. oc hi-

    povolemic .

    PROTOCOL DE MANAGEMENT:

    Protec ia personalului .

    Pozi ia pacien tului cu r idicarea extrem iti i ce fal ice la 40.

    Examenul pr imar . Protocol ABC.

    .366

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    17/30

    Fluxul de O x i g e n 2-4 1/min.

    Protec ia te rmic .

    Repaus al imentar i l ichidian.

    Sond gas t r ic i asp i ra ie (i l eus , vo m ism en te incoerc ib i le ) .

    Tratamentu l de s tandard:

    - M e t o c l o p r a m i d 10 mg i.v. lent.

    - D r o t a v e r i n 40 mg i .v. n bolus sau

    - Baralg in 5,0 i.v. lent.

    - Volum exp and er i (pancre a t i t acut) :

    - H i d r o x i e t i l a m i d o n 500-750 ml i .v . n perfuzie sau

    - De xtran 70 500 ml i .v . n perfuzie .

    - Prote c ia gas tr ic:

    - F a m o t i d i n 2 0 mg i.v. lent.

    - nltu rarea infec ie i bacte r iene:

    - A ntib iot ic e de ul t im gen era ie i .v . lent .

    Con sul ta ia spe c ia l i s tu lu i d e prof il : ch i rurg , g ine colog .

    Tra tamentul compl ica i i lor .

    C R I T E R I I L E D E S T A B I L I Z A R E A B O L N A V U L U I :

    - Am el iorarea s t ri i genera le a bolnav ulu i .

    - Bo lnav ul : con t ient , l ini ti t , rs pu nd e ad ecv at la ntre bri .

    - No rm al izare a indic i lor hem odin am ic i : s tab i l izarea tens iuni i

    ar ter ia le s is tol ice la nivelul 90-100 mmHg i mai sus la hiper-

    tensivi .

    - S tabi l izarea r i tmului card iac n l imi te le 50-1 10/m in .

    - Stabi l izarea frec ve ne i respira tor ie n l imitele 12 -25/m in.

    - Tem pera tura corp ora l cent ra l es te n l imi te le no rm ale

    - Diureza pes te 50-70 m l /or .

    C O N D I I I L E D E S P I T A L I Z A R E :

    - Vor f i spi ta l iza i de urgen to i boln avi i du p restabi l i re a i

    s tabi l izarea indici lor vi ta l i .

    - Tran sporta rea bo lna vi lo r va f i cru toare , n po zi ie cu r idica-

    rea extremit i i cefal ice la 40.

    - Sup ravegh erea pac ientu lu i n t imp ul t ranspo r tr i i :

    - Starea de con t ien .

    - Colora ia tegum ente lor .

    - Au scul ta ia card io pulm onar .

    .367

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    18/30

    - Co ntrolul : Ps, TA, FR .

    - M oni tor izarea EC G.

    - Ox igenoterapia cont inu .

    - Per fu zia cont inu .

    - Boln avi i sunt spi taliza i n spi talele de profi l : dep artam entu l

    de Chirurgie sau de Anestezie i terapie intensiv.

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    19/30

    H E M O R A G I I L E

    D E F I N I I I L E :

    - H e m o r a g i a : ext ravaza re de s nge d in s i s temu l vas cula r pr in

    ef rac ia unu ia sau mai mul tor vas e de t ip a r te r ia l , ven os sau

    capi la r care duce la scderea volu m ului de s ng e c i rcu lant , a

    capac i t i i de t ranspo r t a oxigen ulu i i a per fuz ie i t i su la re .

    - H e m o r a g i a e x t er n : cons t i tu ie s ngerare n a fara corpulu i .

    - H e m o r a g i a i n te r n : cons t i tu ie s ngerare n t r -o cavi ta te (per i -

    toneum, pericard, pleur, ar t icula i i ) or i n inter iorul unui or-

    gan (muchi) , sau parenchimatos (creier , f icat , spl in) .

    - H em ora g ia in terst i i a l : reprez in t o hemoragie in te rn n

    urma s ngerr i i n esu tur i . Hemoragi i le in te rs t i i a le cupr ind

    hematoamele in t rav iscera le : in t rahepat ice , in t racerebra le , in-

    t ra rena le , c t i hem orag i i le care se pro duc n spa i i l e con jun c-

    t ive de c l iva j a le membre lor , n spa iu l re t roper i tonea l , n me-

    diast in.

    - H em ora g ia in tern ex ter ior iza t : ini ia l se produce ntr-un

    organ cavi ta r ( s tom ac , in tes t in) i se ex ter io r izeaz dup un

    t imp pr in hematemez i / sau melen , hemopt iz ie , ep is tax is ,

    me t ro rag ie . D in punc t de vede re ana tom oc l in i c hem orag i i l e

    interne exter ior izate se produc la nivelul tubului digest iv, apa-

    ratului respirator i aparatului urogeni tal .

    - H em ora g ia in tern neexter ior i za t : cons t i t u i e hemorag ie

    n t r -o cavi ta te care nu comunic n mod na tura l cu exter ioru l ,

    ea nu se poa te ex ter ior iza . Aces tea sunt hemoragi i n cavi ta tea

    p leu ra l (hemoto race ) , n cav i t a t ea pe r i t onea l (hem oper i tone -

    um) n cavi ta tea a r t icu la ie i (hemar t roz) .

    - H em ora g ia ar ter ia l : se carac te r izeaz pr in cu loare ro ie v ie

    a s nge lu i , carac te r pulsa t i l sau cont inu in tens n dependen

    de t ip al plgi i i ra ta mare a pierderi lor de s nge.

    - H e m o r a g i a v e n o a s : se carac te r izeaz pr in cu loare ro ie n-

    chis, neagr a s ngelui , s ngele se scurge sau se prel inge din

    plag . Pres iunea venoas es te n func ie de pos tura l i ta te , p l -

    g i le ven oase a le m em bre lo r i m odi f ic debi tu l de s ngera re

    dac membrul este r idicat sau aezat sub nivelul inimii .

    - Hem orag ia cap i lar (parenchimatoas) : se caracter izeaz

    prin s ngerare difuz, n pnz sau suprafa . Hemoragia capi-

    .369

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    20/30

    Iar poate fi de natur traumatic, infecioas, hipox ic, printr-o

    diatez hemoragic, sngerarea este de culoare roie vie.

    Hemoragia mixt: se caracter izeaz pr in scurgere de snge de

    culoare roie nchis amestecat cu valur i de s nge rou aprins.

    In plgi le venelor g tului s ngerarea are loc intermitent , num ai

    n expiraie n t imp ce n inspiraie, din cauza presiunii negati-

    ve din torace, prin ven este aspirat aer.

    Hemoragia pr imi t iv: se produce i se manifest din mo-

    mentul produceri i leziuni i vasculare.

    H e m o r a g i a s e c u nd a r : ca consecin a vasoconstr ic iei ref le-

    xe, hipotensiuni i ar ter iale , organizr i i cheagului , sau se poate

    produce n cazul contuzi i lor par ietale care dup c teva ore se

    transform ntr-o ruptur ar ter ial .

    Hemoragia acut: sngerr i semnif icat ive n scurt t imp. O

    hemoragie acut poate aprea f ie ca un eveniment patologic

    izolat , f ie ca un element de asociere la o patologie preexisten-

    t sau concomitent. Hemoragia izolat acut se nt lnete n

    plgile arteriale, n ruperea sarcinii ectopice sau a unui ane-

    vrism.

    Hemoragia cron ic: se caracter izeaz pr in hemoragi i mici

    care se repet la intervale scurte. Bolnavul cu hemoragie cro-

    nic i pierde capacitate reactiv fa de infeci i , traumatis-

    me sau fa de un nou episod hemoragie. Bolnavi i prezint :

    anemie , hemodi lu ie i h ipoprote inemie . Dac hemoragie se

    produce pe parcursul a c teva sptmni , organismul tolereaz

    pierdere pn la peste 60% din volum circulant , iar m anifestr i

    cl inice sunt aparent nealarm ante: pa loare, astenie, tahicardie i

    dispnee la efort fizic. Hemoragie cronic se instaleaz n ulcer

    duo dena l hem orag ie, n unele canc ere ale t ractului gastroin-

    test inal , unele patologi i ginecologice.

    Hemoragia catacl i smic: se instaleaz n plgile aortei sau a

    rupturi i unui anevrism, cu instalarea unei hipovolemii i hipo-

    tensiunii arteriale extrem acute, anoxiei t isulare acute i stopu-

    lui cardiorespirator.

    Hemoragia sever: se instaleaz n plgile arteriale ale mem-

    brelor, n ruptura varicelor esofagiene i a rupturilor viscerale

    (ficat , splin). Dac sngerare nu este oprit i restabil i t vole-

    mia n t imp ut i l survine deces pr in oc hemoragie.

    .370

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    21/30

    - H em orag ia uoar: se caracterizeaz prin debit redus, se

    opresc spontan sau pot fi oprite cu uurin.

    - Epistaxis: hemoragia nazal cauzat cel mai f recvent de un

    traumatism local (lovire, introducere de corpi strini n nri) .

    Alteori , hemoragia nazal apare far o cauz bine precizat

    dup un efort , tuse, dup suflarea for at a nasului sau dup

    aplecarea capului , mai ales , n sezonul cald. Este cunocut fap-

    tul ca persoanele cu bol i hematologice, hepat ice sau cele hi-

    pertensive pot prezenta episoade repetate de epistaxis . In acest

    caz epistaxisis este doar un simptom al bol i i care t rebuie in-

    terpretat ca atare. De obicei hemoragia se observ numai pe o

    singur nar.

    ETIOLOGIA HEMORAGIILOR:

    - H em orag i i le externe : s ngerr i pr in plgi ale esuturi lor moi cu

    seciuni de vase:

    - arteriale,

    - venoase ,

    - mixte.

    - He m ora gi i le interne exter ior izate:

    - hem orag i i le digest ive supe rioare,

    - hem orag i i le digest ive infer ioare,

    - epistaxis,

    - hem oragi i le pulm onare ,

    - hem orag i i le gineco logice: me norag hi i i m etroragh i i .

    - H em orag i i le interne neex ter ior izate:

    - hemotorace ,

    - hemoper icard ,

    - hemoper i t oneum,

    - hemomedias t i num.

    - He m orag i i le intersti iale:

    - hem orag i i le intraoperator i i ,

    - he m ora giile din per ioad a sarcinei i a naterii ,

    - hem orag i i le urog eni tale,

    - hemofi l ie ,

    - ruptura anev rismu lui disecan t de aort.

    Not: Vo lumul de snge circulant con st i tuie 7% din greutatea

    corporal a adul tului i 8-9% a copi lului .

    .371

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    22/30

    C L A S I F I C A R E A H E M O R A G I I L O R :

    - n fun c ie de direc ia exter ior izr i i :

    - H em ora gia in te rn :

    - hem orag i i le in te rne exter ior iza te ,

    - hem orag i i le in te rne neex ter ior iza te .

    - Hem orag ia ex t e rn :

    - prin tie re,

    - pr in m uc tur ,

    - pr in pol i t raum at i sm ,

    - pr in arm de fo c.

    - n func ie de va s lezat :

    - H em orag ia a t re r ia l .

    - He m orag ia venoas .

    - H em ora gia capi la r .

    - He m orag ia mix t .

    - n func i e de m om en t a l apar i ie i de hem ora g ie :

    - Hem orag ia p r imi t iv : apa re imed ia t dup p rodu ce rea e f r ac -

    iuni i vasculare .

    - H em ora gia secu nda r ( ta rd iv) : apare du p un in te rva l de

    t imp de la lez iunea vascular .

    - n fun c ie de cant i tatea s ngelui p ierd ut ( C o n f o r m C o m i t e -

    tu lu i Traumatologie a l Colegiu lu i Amer ican de Chi rurg ie) :

    - G rad ul I : Hemoragia uoar : p n la 15% din volemie ( sub

    750 ml) .

    - G r a d u l I I : Hemoragia de sever i ta te medie : p n la 20-25%

    din vo lemie (15 -30%, 750-1500 ml ) .

    - G r a d u l I I I : Hem orag ia seve r : p n la 30 -40% d in vo lem ie

    (1500-2000 ml ) .

    - G r a d u l IV: Hemorag ia ex t r em seve r : pes t e 40% d in vo le -

    mie (pes te 2000 ml) .

    - n fun c ie de deb ut:

    - He m orag ia acu t .

    - He m orag ia c ron ic .

    - n func ie de evolu ia c l in ic a s nger ri i :

    - He m orag ia ca t ac l ismic .

    - He m orag ia g rav .

    - He m orag ia uoa r .

    .372

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    23/30

    - n fun cie de va s lezat:

    - H em ora gia a r te r ia l .

    - He mo rag ia venoa s .

    - He mo rag ia cap i l a r (pa rench im a toas ) .

    - H em orag ia mix t .

    - Fo rm ele c l in ice:

    - He m orag ia p r imi t iv .

    - H em ora gia secu nda r ( ta rd iv) .

    C L A S I F I C A R E A P L G I L O R :

    - n fun c ie de facto r e t io logic:

    - prin tie re,

    - pr in nep are,

    - pr in co ntu zie ,

    - pr in m uc tur ,

    - pr in a rm de fo c (unipolare , b ipolare) .

    - n fun c ie de afecta re:

    - s imple,

    - compuse ,

    - compl ica te ,

    - superf iciale ,

    - p ro funde ,

    - pene t rante ,

    - nepenet rante .

    S I M P T O M A T O L O G I A H E M O R A G I E I :

    - S im ptom ato log ia hemorag ie i e s t e po l im or f i dep in de de :

    volum, sediu l , vas leza t , v i tez i dura ta de s ngerare . Dia-

    gnost icul este uor de s tabi l i t n hemoragia extern i dif ic i l n

    hemoragia in te rn .

    - Indi fe ren t de cauz , hem oragi i le se nsoesc de m ani fe s t r i su-

    b iec t ive i obiec t ive care conf igureaz tab loul anemie i acute

    pos themorag ice .

    - Sem ne subiec t ive :

    - A ste nie i fa t ig abi l i ta te instalate relat iv bru sc, cu carac ter

    progres iv .

    - Sete.

    - M od if ic r i a le senz a i i lor vizu ale i aud i t ive.

    .373

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    24/30

    - Grea .

    - Vom.

    - Ag i ta ie (h ipox ie cerebra l ) .

    - Sem ne ob iec t ive :

    - Pa lo area tegu m ente lo r i mu coase lor .

    - Hipotermie .

    - Hip oten s iune a a r te r ia l .

    - Tahicardie .

    - Tahipnee .

    - Sc de rea ref lect ivi t i i .

    - Oligurie .

    Not: Pierder i p n la 750 ml (15 % din V SC ) nu g enerea z

    s imptome pronuna te , hemoragia p n la 1500 ml produce

    s imptome de termina te de e l iberarea ca tecolaminelor : se te , s l -

    b ic iune , t ah ipnee . n hemoragi i le mai mar i de 1500 ml : TA

    scade para le l cu p ie rderea de s nge i c nd hemoragia a t inge

    vo lumul de 2500-3000 ml dev ine necon t ro l a t .

    Tabelul 5

    Manifestr i c l in ice pr inc ipale n func ie de cant i tatea s nge-

    lui p ierdut (Confo rm Comi te tu lu i T raumato log ie a l Co leg iu lu i

    Amer ican de Chi rurg ie) .

    Gradu l

    hemoragiei

    Manifestrile clinice

    principale

    Volumul hemoragiei :

    n % din VSC i ml

    I Tahicardie

    pn la 15%

    pn la 750 ml

    II

    Hipotensiune arterial n

    ortostatism

    15-30% (n m edie 20-25% )

    750-1500 ml

    III

    Hipotensiune arterial n

    decubit dorsal, oligurie

    30 - 40%

    1 5 0 0 - 2 0 0 0 m l

    IV

    Dereglri de contien,

    colaps

    mai mult de 40%

    mai mult de 2000 ml

    A P R E C I E R E A V O L U M U L U I H E M O R A G I E I :

    - Es te imp or tant de re inut c hem oragi i le ex tern e imp res ionea-

    z i se sup raes t im eaz , pe cnd cele interne se sube st im eaz,

    dei pot atinge 2-3 li tre.

    - Exis t mai m ul te m etode de de te rm inare a volu m ulu i hemora-

    giei bazate pe criterii clinice i paraclinice.

    .374

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    25/30

    - Evaluarea apro xim ativ a hipov olem iei este posibi l pr in:

    apl icarea testului de f lexiune a capului ; determinarea testului

    L ; calcularea indici lor de oc; determ inarea presiun i i ve-

    noase; determinarea suprafeei leziuni lor .

    - Testul de flexiu ne a cap ului ti lt test . Testul se aplic n lip-

    sa t raumatismelor craniocerebrale i ver tebro-medulare. Bol-

    navul af l ndu-se n decubi t dorsal , se numr pulsul apoi se

    flecteaz cap ul, activ sau pasiv, la 30 ( b rbia n piep t ) . D ac

    dup executarea manevrei pulsul se accelereaz nseamn c

    exis t o hipovo lemie com pensat .

    - Testul L . Accidentatul se aaz n decubi t dorsal or izontal ,

    se msoar TA, se r idic pasiv ambele membre infer ioare la

    vert ical. Dac n mai pu in de 30 sec de la executarea mane-

    vrei TA crete cel pu in cu 10 mmHg, se deduce c exist o

    hipovolemie compensat .

    - Tensiunea arterial i puls . Tensiunea ar ter ial izolat or ien-

    teaz numai asupra str i i hemodinamice din evolu ia unei he-

    moragi i . Urmrire dinamic concomitent a tensiuni i ar ter iale

    i a pulsului, a raportului lor, permit determinarea indicelui de

    oc M.Al lgower .

    - Indicele de oc M .Allgow er. Indicele de oc reprezint ra-

    portul pulsului la tensiunea arterial sistolic, prin corelarea

    valori lor Ps i TAs se poate aprecia aproximativ volumul he-

    moragiei .

    - Indicele de oc M .Allg ow er =6 0/12 0 = 0,5, sau 70/1 40 = 0,5.

    - n raport cu valo area indicelui de oc A llgow er se est im eaz

    i pierderi le de VSC. Aceste pierderi se exprim procentual :

    - 60/120 sau 70/140 = 0 ,5 = norm ovo lemie;

    - 80/100 = 0,8 = defici t 10-20% din V SC ;

    - 100/100 = = defici t 20-30% din VSC;

    - 12 0/ 80 = 1,5 = defici t 30-5 0% din VS C;

    - 140/70 = 2,0 = defici t 50% din V SC ;

    - 140/60 = 2,5 = defici t 50% din V SC .

    - De term inarea se fac e dinam ic la intervale apro piate pentru

    a determina: evolu ia ocului , dinamica pierderi lor i efec-

    tul com pensr i lor volem ice .

    .375

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    26/30

    - Es t im area p ierder i lor de s nge n rapor t cu sup rafa a p l -

    g i i dup Grant i Reeve:

    - In p lgi le mic i cu supra fa a ma i m ic de o pa lm , organ is -

    mul p ie rde sub 20% din volemie .

    - In p lgi le de 1-3 pa lm e ca suprafa , orga nism ul p ie rde 20-

    30% d in vo lemie .

    - In p lgi le de 3-5 pa lm e ca supra fa , orga nism ul p ie rde 30-

    40% d in vo lemie .

    - In plgi le foa r te m ari de 5 pa lm e i m ai m ult ca supra fa ,

    organismul p ie rde 50% din volemie .

    Tabelu l 6

    PIERDERI DE SNGE N CORELAREA

    CU

    CARACTERUL TRAUMEI

    C a r a c t e r u l t r a u m a t i s m u l u i

    V o l u m u l h e m o r a g i e i

    Frac tur i de bra (humerus)

    200-500 ml

    Fractur i de antebrat

    100-300 ml

    Torace

    2000-3000 ml

    Fractur de coast sau de coaste

    100-300 ml

    Fractur de bazin

    1300-2000 ml

    Frac tur de coaps ( femur)

    800-1200 ml

    Frac tur de gamb 600-1000 ml

    Tibia

    350- 650 ml

    Hematom re t rope r i t onea l

    2 0 0 0 - 3 0 0 0 m l

    Traume asoc ia te , f rac tur i mul t ip le

    3 0 0 0 - 4 0 0 0 m l

    - M etod lu i M oo r de e s t imar e a vo lu m ulu i hem orag ie i :

    - M oo r prop une o form ul s impl pent ru ca lculu l s nge lu i p ie r-

    dut . Lund ca exemplu un subiect de 70 kg a crui volum san-

    guin este de 70 ml / kg corp.

    - V SC este de 70 m l x 70 kg = 49 00 m l.

    - La un Ht norm al de 42 % volu m ul de hem at i i cons t i tu ie : 4900

    ml x 42/100 = 2058 ml (volum de hemat i i ) .

    - La un hem atocr i t de 30 % volu m ul de hem at i i es te : 49 00 ml x

    3 0 / 1 0 0 = 1 4 7 0 m l .

    - D i f e ren 2058 ml -1 4 7 0 ml =58 8 ml , r ep rez in t p i e rde re de

    hemati i care corespunde la o pierdere de s nge integral de: 588

    ml : 42 x 1 0 0 = 1400 ml .

    .376

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    27/30

    Not: S- a s tabi l i t c n cazu l c nd se pierd e mai m ult de 40

    % din volumul de s nge c i rcu lant t recerea l ich idulu i d in in-

    te rs t i iu nu mai reue te s re fac masa volumului de s nge

    circu lant . Valoare a H b, Ht i hem ati i lor este relat iv i se ia n

    cons iderare dup 24 ore .

    - Toate hem orag i i le cons t i tu ie urgene m edic o-ch i rurg ic a le care

    neces i t eva luarea i evacuarea d i r i ja t n scopul exc luder i i

    pierderi i t impului ut i l .

    E X E M P L E D E D I A G N O S T I C P R E V E N T I V :

    - H em ora gia acut in te rn cu e t io logie nede f in i t . oc hem ora -

    gie.

    - P laga pr in a rm de foc n reg iun ea torac ic pe pere te le an ter ior

    d rep t . Hemoto race . oc hemorag ie .

    P R O T O C O L D E M A N A G E M E N T :

    Protec ia personalului .

    Examenul pr imar . Pro tocol ABC.

    H E M O R A G I A E X T E R N / P L G I L E :

    - Pozi ia pac ie ntu lu i : decu bi t dorsa l .

    - F lux ul de O xi ge n 2-4 1 /min .

    - Ra der ea reg iuni i opera tor i i num ai imed ia t preop era tor .

    - La nivelul capu lui se va scurta , m ai nt i , pru l cu fo ar fec a,

    apoi se va ut i l iza un dispozi t iv de ras de unic folosin .

    - nd ep r ta re a m et icu loa s a tu turor fire lor de pr , pr in tam po -

    narea cu benzi de leucoplast .

    - Se va lucr a n con dii i de steril i tate.

    - A nes tez ia suf ic ien t .

    - Sp l tur a ge ne ro as a plg ii cu ser fiziologic.

    - Ex cizia plgi i : esutu r i le s t r ivi te i co nta m ina te vo r f i ex ciza te

    (excizia plgi i t rebuie s cuprind toate s t ratur i le) .

    - Sa tur ne tens ion at , m arg ini le plgi i nu vo r f i s t r ivi te cu pen-

    se ta , mai favorabi l es te pr inderea margin i i p lg i i cu doar un

    bra a l pensetei , dinspre infer ior .

    - N od ul chirurg ical va f i plasat la nivelu l m argin i i plgi i care

    es te mai b ine vascular iza t .

    - Pa nsa m en t s te r il .

    - Pro tec ia te rm ic .

    .377

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    28/30

    - Tratam entu l de s tanda rd:

    - An algez ia suf ic ien t :

    - D ic lo fena c 75 m g i.m . sau

    - Ke topo lac 30 mg i.m., sau

    - L o r n o x i c a m 3 0 m g i.m., sau

    - Tram adol 50 -100 mg i.m.

    - n caz de plag con tuz de scalp:

    - Su tura t rebu ie s cup rind, n ve de rea une i oprir i s igure a

    sngerr i i ;

    - Ga lea apon eurot ic se va nno da cu o ro l de t i fon care s

    cuprind fiecare fir , lsnd capetele lor mai lungi.

    - n caz de plag de pleo ap :

    - Toa leta plgi i , pan sam ent s ter il .

    - n caz de plag auricu lar:

    - Toaleta plgi i , pa nsa m en t s ter il .

    - In caz de plag la nivelul por iuni i cuta nate a bu zelo r :

    - Pr im a sutu r este de ada ptare exac t la nive lul l imitei

    por iu ni i ro i i a buze lor ; n p lgi le pr of un de se fac e su tu-

    r de dublu s t rat , n care pr imul s t rat s cuprind muscula-

    tura , iar cel de-al doi lea, tegumentul .

    - In caz de p lag per fo rant n reg iunea jug ula r :

    - Su tur n t r iplu s t rat : pr im ul s trat m uc os , cel de-a l doi lea,

    muscula tura , ce l de-a l t re i lea , t egumentul .

    - Tra tam entul com pl ica i ilor .

    - Co nsu l ta ia specia l is tului de profi l .

    - Tra tam ent ch i rurg ica l .

    H E M O R A G I A I N T E R N / H E M O R A G I A D I G E S T I V :

    - Pozi ie pacie ntulu i : dec ubi t dorsa l .

    - Flux ul de O x i g e n 2-4 1/min.

    - Protec ia term ic.

    - Re pa us al im enta r i l ichidian.

    - So nd a gastr ic , aspira ia con inutu lui gastr ic .

    - Sond a Seng s t aken-B lakem ore (hemo rag ia d in va r i ce l e e so fa -

    giene sau a fundusului gastr ic) .

    - En dosc opie ( in jec ta re de adrena l in 1: 10000) .

    - Tratam entu l de s tand ard:

    .378

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    29/30

    - M e t o c l o p r a m i d 10 mg i.v. lent.

    - A c i d a m i n o c a p r o n i c 5 g i .v. n perfuzie.

    - E t a m z i l a t 50 m g i.v. lent.

    - H id ro x i e t i l a m id on 500-750 ml i.v . n pe r f uz i e sau

    - D e x t r a n - 7 0 500 ml i .v . n perfuzie .

    - F am o t i d in 20 m g i.v . l ent .

    - Vo lum ul expande r i n dep inden de la vo lum ul h em orag i -

    ei.

    - In caz de o c:

    - P ro toco l de ma nagem en t a l ocu lu i hem orag ie .

    - n ca z de insu ficien ren al acut :

    - Pro tocol de m ana gem ent a l insuf ic ien e i rena le acute .

    - Pro tec ia an t i infec io as cu ant ib io t ice .

    - Tra tam entul com pl ica i ilor .

    - C on sul ta ia spec ial is tului de profi l .

    - Tra ta m entu l ch i rurg ica l .

    C R I T E R I I L E D E S T A B I L I Z A R E A B O L N A V U L U I :

    - A m el iora rea s t ri i gene ra le a bolna vulu i .

    - Bo lna vu l : con t ien t , l init i t, rsp un de ad ecv at la ntre b ri .

    - N orm al iza rea indic i lor hem odin am ic i : s tab i l izarea tens iuni i

    a r te r ia le s i s to l ice la n ive lu l 90-100 mmHg i mai sus la h iper -

    tensivi .

    - S tabi l izarea r i tmului card iac n l imi te le 50-1 10/m in .

    - Stab i l izare a frecvenei respirato r ie n l imitele 12-2 5/m in.

    - Te m pera tu ra corp ora l cent ra l es te n l imi te le no rm ale

    - D iurez a pes te 50-70 ml /or .

    C O N D I I I L E D E S P I T A L I Z A R E :

    - Vor f i spi ta l iza i de urg en to i boln avi i du p s tabi l izare a indi-

    cilor vitali .

    - Tra nsp orta rea bo lna vi lo r va f i cru toare, n po zi ie cu r idica-

    rea extremit i i cefal ice la 40.

    - Sup rave ghe rea pac ientu lu i n t imp ul t ranspo r tr i i :

    - Sta rea de con t ien .

    - Co lora ia tegum ente lor .

    - Auscu l t a ia ca rd iopu lm onar .

    - Co nt ro lu i : Ps , TA, FR .

    .379

  • 7/24/2019 Urgente Abdominale

    30/30

    - M oni tor izarea EC G.

    - Ox igenoterapia cont inu .

    - Per fu zia cont inu .

    Bolnavii sunt spitalizai n spitalele de profil : departamentul

    de Chirurgie sau Traumatologie, sau de Anestezie i terapie

    intensiv.