! Traumatisme abdominale (contuzionale sau penetrante) urmate de leziuni ale organelor parenchimatoase (ficat, splin) sau ale pediculilor vasculari;

! Patologie genital cu potenial evolutiv ctre sngerare (chist ovarian, sarcin extrauterin);

! Ruperea spontan a unor tumori intraabdominale (hemangiom, metastaze, tumori splenice);

! Ascita hemoragic (P.A., paraneoplazie);

! Postoperatorie (hemostaz incomplet, incorect, anticoagulante);

! Ruptura spontan a anevrismelor arteriale (aortic);

! Ulcer perforat asociat cu leziune vascular;

! C.I.D.

! Semiologie abdominal ? Durere abdominal intens, difuz, brusc instalat ? Aprare muscular abdominal ? Dispariia zgomotelor hidro-aerice (ileus dinamic) ? T.R./T.V. dureroase (iptul Douglasului) ? Asocierea anamnestic a unei stri patologice ce se poate

complica cu hemoperitoneu ! Semiologie general tablou oc hemoragic

? Polipnee ? Tahicardie, hipotensiune (iniial ortostatice) ? Extremiti reci, palide, transpiraii profuze ? Colaps

! Laborator ? Hemogram ? Probe coagulare ? Biochimie hepatic, pancreatic ? Citologie/biochimie din lichidul de ascit

! Imagistic ? Ecografie abdominal ? Tomografie computerizat ? Angiografie selectiv

! Lavaj peritoneal diagnostic ! Laparo scopie/tomie

! Tratament conservator sub control dinamic biologic i CT ? Traumatismele hepatice ce rspund la terapia de reechilibrare; ? Ascita hemoragic (tratarea bolii de fond); ? Tulburri de coagulare.

! Indicaie chirurgical de urgen ? Hemoperitoneul de alte cauze dect cele la care este indicat tratamentul

conservator; ? Decompensare hemodinamic rapid; ? Obiectiv hemostaza definitiv; ? Tehnic adaptat patologiei ce induce sngerarea.

EPIDEMIOLOGIE

65-70% apar la persoane peste 60 ani 80% din HDS - consum de AINS 80% se opresc spontan 20% necesit intervenie terapeutic

85% medicamentos i endo 15% intervenie chirurgical

vrstnici + comorbiditi + urgen = mortalitate 5-10%

8

! Circumstanele apariiei sngerrii percepute de pacient ! Estimarea cantitativ a pierderilor sanguine (anamnestic) ! Sincopa simptom serios, factor de gravitate ! Antecedente patologice semnificative

? A mai avut episoade de H.D. ? ? Patologie inflamatorie G-I sau hepatic cronic n APP ? Este consumator cronic de alcool sau A.I.N.S. ? Ce ?; Ct ? ? AHC de neoplasm recto-colonic ? Patologie inflamatorie recto-colonic cunoscut ? R-terapie n APP

! Surse de sngerare extra-digestive (gur, nas, arbore traheo-bronic) ! Durerea abdominal

? A prezentat durere asociat sngerrii ? Care au fost caracterele ? ! Simptome extra-abdominale

? Tulburrile hemodinamice + deficit transportor perfuzie miocardic slab ischemie 1% - 2% dezvolt I.M.A.

! Starea general: tonus, stare mental, inspecia tegumentelor, semne cutanate specifice suferinei hepatice

! Semnele vitale: T.A., A.V. n orto- i clinostatism, fora pulsului

! Capul i gtul: surse de hemoragie recent sau activ

! Examen toracic: ginecomastie, aspirat bronic, aritmii

! Abdomen: distensie, aprare, contractur, tumori palpabile, hepatospleno-megalie, zgomote intestinale (hiper sau hipoactivitate), tulburri scaun, ascit

! T.R.: snge proaspt sau melen, hemoroizi, tumori, testul cu H2O2

! Aspiraie naso-gastric: estimarea gravitii sngerrii

6/21/15 10

! Permeabilitate ci aeriene: sindrom Mendelson!

! Oxigenoterapie: motivat de reducerea capacitii de transport prin pierderea transportorului 4-6 l/min.

! Cateter i.v. ? una sau dou ci periferice, 14-16 gauge; ? administrarea de soluii isotone cristaloide cantitativ funcie de

decompensarea hemodinamic manifestat clinic

! Monitorizare cardiac ? apreciere obiectiv indirect a statusul hemodinamic ? reechilibrarea aritmiilor aprute prin combinarea efectului ocului

hipovolemic cu excitarea simpaticului la stress

! Realizarea confortului pacientului i obinerea ncrederii sale

6/21/15 11

! Testul postural ? Clinostatism 3 minute T.A., A.V., apoi ortostatism 1 minut

T.A., A.V. ? Variaii > 20 bti/min. i/sau > 20 mm Hg presiune sistolic

indic decompensare hemodinamic iminent ? Test + semnific pierderi de 20 - 30% ale volumului circulant

! Respiraie eficient

! Coloraia tegumentar, transpiraii reci

CLASIFICAREA ORFANIDI(estimara clinic i paraclinic a pierderilor)

13

HEMORAGIE DIGESTIV

CLINIC LABORATOR

MIC pierdere35% Hb>60% (10-12g/dl)

MEDIE pierderi 500-1000ml, TA>100, AV

6/21/15 12

G = 70 kg. Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

Pierderi sanguine (ml)

< 750 750-1500 1500-2000 > 2000

Pierderi sanguine (% din vol. circulant)

< 15% 15% - 30% 30% - 40% > 40%

A.V. bti/min. < 100 > 100 > 120 140

Presiune puls N,

T.A. (mm Hg.) N N

Rata respiraiei 14 20 20 - 30 30 - 40 > 40

Diurez (ml/h) 30 20 - 30 5 15 Neglijabil

Status mental Uor anxios

Moderat anxios

Anxios i confuz Confuz, letargic

Necesar fluide (3:1) Cristaloizi Cristaloizi Cristaloizi+snge Cristaloizi+snge

6/21/15 14

! Pierderea de snge de la nivelul unei leziuni localizate n segmentul superior al tubului digestiv: ? Esofag ? Stomac ? Duoden (pn la unghiul Treitz),

! Exteriorizat prin: ? Hematemez vrstur cu snge proaspt sau parial digerat (aspect

de za de cafea) ? Melen emisie anal de snge variind de la culoarea rou aprins pn

la culoarea neagr, lucioas, pstoas (aspect de pcur), urt mirositoare, n funcie de cantitatea de snge pierdut n unitatea de timp

? Hematochezie snge parial digerat dar identificabil, amestecat cu materii fecale n sngerrile intestinului subire

! HDS acuta ? Recent instalat ? Asociat cu tulb. hemodinamice, anemie severa, necesit transfuzie

Hematemeza Hematochezie Melena Probabilitatea hematemezei

creste cu cresterea distantei leziunii hemoragice proximal fata de unghiul Treitz

Melena este cu atat mai p r o b a b i l a c u c a t s u r s a hemoragie i es te s i tua ta proximal mai la distanta de rect

probabilitatea hematocheziei c r e s t e c u c t l e z i u n e a hemoragica este situata mai aproape de rect

Esofag

Anus

Peterson WL, Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal Disease 1989

HDS ACUTA - MODALITATI DE MANIFESTARE

6/21/15 16

! Patologie digestiv ? Inflamaii ale mucoasei: gastro-duodenita eroziv 20-30%, esofagit 5-10% ? Ulcere: duodenal 20-30%, gastric 10-20%, Mallory-Weiss 5-10% ? Tumori benigne, maligne, GIST ? Hipertensiune portal (varice 15-20%, gastropatie portal-hipertensiv)

! Malformaii vasculare: angioame 510%, malformaii arterio-venoase

6/21/15 17

6/21/15 18

! Examene de laborator

! Radiologie

! EsoGastroDuodeno - scopie

6/21/15 19

! Hb./Ht. ? Indicator imperfect al pierderilor sanguine datorit prezenei i

latenei mecanismelor compensatorii ? Permite estimarea capacitii de transport O2

! Leucocite ? Leucocitoz uoar indic sngerare activ ? Reacie leucemoid (25.000) frecvent n cancerul gastro-intestinal

! Ureea i creatinina sanguin msurare indirect a funciei renale ? Raport crescut deshidratare sever ? Uremie sanguin = azotemie extrarenal absorbia proteinelor din

sngele digerat ! Glicemia

? valori crescute datorit glicogenolizei determinate de eliberarea hormonilor de stress epinefrin, glucagon

! Presiunea gazelor arteriale ? Indicator al strii de oxigenare tisular

6/21/15 20

! Toracic ? Evideniaz consecinele unei eventuale aspiraii traheo-

bronice a sngelui sau a fluidelor gastro-duodenale

! Abdominal simpl n ortostatism ? Permite identificarea unei posibile perforaii digestive n

peritoneu prin prezena pneumoperitoneului interhepatofrenic

! Tranzit baritat neindicat n hemoragiile active ? Eficien 60 -70 % ? mpiedic efectuarea consecutiv a endoscopiei ? Prezena Ba n stomac induce riscuri chirurgicale

suplimentare

6/21/15 21

Regina balului

! Permite localizarea sediului sngerrii

! Determin cauza sngerrii 80% - 95%

! Stabilete gravitatea hemoragiei

! Determin adoptarea unei conduite terapeutice adecvate fiecrui caz n parte

! Conduce la scderea numrului de intervenii chirurgicale

6/21/15 22

! Gastrita acut i gastrita eroziv

! Ulcer gastric

! Ulcer duodenal

6/21/15 23

! Varice esofagiene

! Sindrom Mallory-Weiss

! Esofagit

6/21/15 24

! Ulcer anastomotic

! Tumori

! Duodenit

6/21/15 25

! Altele: ? angiodisplazii,

? hemobilie,

? varice fornicale

? fistule aorto-duodenale,

? pseudochist pancreatic rupt,

6/21/15 26

Clasa I sngerare activ

! I A jet arterial pulsatil ? Rata resangerarii: 80-90%

! I B de tip venos ? Rata resangerarii: 10-30%

! I C capilar, difuz, n pnz

6/21/15 27

Clasa II ? Sngerare oprit ? Stigmat de sngerare prezent

! II A vas vizibil; resangerare 50-60%

! II B cheag santinel; resangerare 25-35%

! II C tromboze vasculare; resangerare 0-8%

Clasa III ? fr urme endoscopice de

sngerare

6/21/15 28

! Se continu reechilibrarea nceput n urgen ? Electrolii ? Cristaloizi ? Macromolecule ? Snge izogrup, izo-Rh sau derivate (plasm, mas eritrocitar)

! Aspiraie nazo-gastric ? Ochiul medicului continuarea sau oprirea sngerrii ? Lavaj bicarbonatat 400/00 i cu soluii hipertone (suprasaturat

salin) sau vasospastice (adrenalin 1/10000, adrenostazin) ? Refrigeraie intragastric ? Excepie cnd se suspicioneaz prezena varicelor esofagiene

! Scderea azotemiei extrarenale ? Clisme evacuatorii ? Laxative - lactuloz

6/21/15 29

I. Varice esofagiene

II. Gastrita portal hipertensiv

III. Esofagite, sindrom Mallory Weiss, alte tipuri de gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori benigne

IV. Tumori benigne i maligne

6/21/15 30

! Beta-blocante ? Scad presiunea sanguin n teritoriul portal ? Propranolol, Nadolol ? Nadolol 40mg/zi + isosorbit mononitrat 10mg/zi

! Somatostatin Octreotid ? Inhib secreia hormonilor vasoactivi reducerea circulaiei n teritoriu

splahnic scderea presiunii n sistemul port ? 50 g/h PEV 120 ore, apoi 100 g * 3/zi 15 zile s.c. sau forma depozit 20

mg. i.m. la 28 zile

! Vasopresin, Terlipresin ? Contracia arteriorelor i venulelor ? Contracia musculaturii netede esofagiene ? 1mg./4-6 ore 3 -5 zile i.v.

! Scleroterapie ? Efect desicant i vasospastic ? Injectare submucoas perivariceal ? i intravariceal ? Eficien 75% - 95%; ? mortalitate 25% - 30% ? Moruat de sodiu 5% ? Tetradecilsulfat de sodiu 0,75 - 3% ? Alcool absolut ? Oleat de etanolamin 5% ? Polidocanol

6/21/15 31

6/21/15 32

! Bandare elastic ? Fixarea de inele elastice la baza pachetelor variceale aspirate ? 4 6 ligaturi/ edin ? Se repet la 3 4 sptmni

6/21/15 33

! Adezivi tisulari cianoacrilai ? Substan lichid ce se ntrete aproape instantaneu n contact cu

sngele ? Plastifiaz lumenul variceal ? Cea mai eficient metod ? Neutilizat de rutin datorit costului i riscului de distrugere a

endoscopului

! Fotocoagulare LASER ? argon i neodimium

! n toate cazurile sonda Sengstaken-Blakemore la ndemn

6/21/15 34

! Ligatur transgastric a pachetelor variceale

! Transecia eso-gastric (operaia Sugiura) deconexiune azigo-portal

! TIPS unt jugulo-portal transhepatic 80% - 93%

! unturi porto sistemice ? Principale: porto-cav ? Secundare: spleno-renal

! Transplantul hepatic

6/21/15 35

! Beta-blocante

! Somatostatin Octreotid

! Vasopresin, Terlipresin

! Sucrafant

! Hemostatice (fitomenadion)

6/21/15 36

! Terapie topic ? Adezivi tisulari ? Factori de coagulare

! Terapia termic ? Electrofulguraie monopolar principiul arcului voltaic ? Terapia electrohidrotermic lam fin de lichid ca interfa ntre esut

i sonda nclzitoare ! Fotocoagulare LASER

? Argon ? Neodimium

Eficien 80% - 90%

6/21/15 37

! Tetraligatur gastric

! Gastrectomie parial sau total

6/21/15 38

Resuscitare

octreotide/vasopresin

E.G.D. urgen H.T. non-portal varice gastrice gastropatie varice esofagiene

Trat. Adecvat octreotide 5 zile + ncepe -blocante cnd se stabilizeaz bandare sau sclerozare

resngerare oprire

TIPS sau unt (Child A) continu trat. transplat (Child B i C)

6/21/15 39

! Inhibitori de pomp protonic ? Omeprazol, pentaprazol, s-omeprazol ? 40 mg./12 ore i.v.

! Inibitori de receptori H2 ? Ranitidin, famotidin, nizatidin ? 150 mg./8 ore i.v. lent (15 min.) sau P.E.V.

! Sandostatin-Octreoctide ? Cel mai puternic inhibitor al secreiei pancreasului i a sistemului A.P.U.D.

! Hemostatice

6/21/15 40

! Terapia injectabil peri i intralezional ? Alcool absolut 98% - 0,2 - 0,3 ml n 2 4 puncte ? Noradrenalin 1/100.000 ? Soluie salin hiperton 20% ? n leziuni FI i FII 85% eficien, apoi 80%

! Terapia termic ? Asociere cu injectarea

! Terapie mecanic ? Clipuri, spirale ? Sutur mecanic endoscopic

6/21/15 41

6/21/15 42

! Util n hemoragiile masive cnd endoscopic nu se poate evidenia i aborda sursa sngerrii F IA

! Arteriografie urmat de embolizarea selectiv a vasului hemoragic

6/21/15 43

! Esofagite: rezolvarea cauzei (B.R.G.E., H.H.)

! Mallory Weiss: sutura transgastric a ulceraiei

! Gastrite: rezecii gastrectomii totale

! Ulcere: rezecie vagotomie

! Tumori: rezecie

6/21/15 44

Resuscitare

EGD n urgen aspiraie NG

Hemoragie oprit Hemoragie activ

Hemostaz in situ Hemostaz in situ I trat. medical

Trat. medical vindecare resngerare eec

vindecare resngerare supraveghere hemostaz in situ II supraveghere hemostaz in situ I succes eec succes eec

hemostaz in situ II succes eec CHIRURGIE 10%-15%

6/21/15 45

! Medical ? Reechilibrare ? Pregtire preoperatorie

! Chirurgical ? Gastrectomii pariale ? Gastrectomii totale ? limfadenectomie staii I i II ? Tetraligatura gastric

! Pierderea de snge de la nivelul unei leziuni localizate n segmentul inferior al tubului digestiv: ? Valvul ileo-cecal, cec ? Colon ? Rect ? Canal anal

! Exteriorizat prin: ? Hematochezie - snge parial digerat dar identificabil, amestecat cu

materii fecale n sngerrile din valvula ileo-cecal, ceco-ascendent , transvers i intestinul subire

? Rectoragii emisie anal de snge rou, uneori nchegat, amestecat n materiile fecale (colon descendent) sau sub form de dr (amprent) identificabil pe bolul fecal format (sigmoid, rect)

? Anoragie emisia de snge curat separat de bolul fecal, independent sau dup scaun (rect inferior, canal anal)

! Hemoroizi interni, fisuri anale ! Polipi colonici (polipoz) ! Neoplaziile maligne ! Diverticuloz colonic ! Angiodisplazie ! Colite: radice, ischemice, infectioase ! Boli inflamatorii colonice: Crohn, RCUH ! Leziuni ale intestinului subire (ileon) ! Dup intervenii endoscopice (polipectomie)

! Examene de laborator ? Profil hematologic caracteristic anemiei feriprive cronice (Hb,

Ht, Leuc,sideremie) ? Sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv) ? Markeri tumorali (CA 19-9, CEA) ? Test hemocult din materiile fecale

! Radiologie ? Rgr. Abdominal simpl (nivele hidro-aerice, meteorism,

pneumoperitoneu) ? Irigografie (de luat n discuie doar n absena colonoscopiei) ? Angiografie selectiv (permite embolizarea selectiv)

! Permite localizarea sediului sngerrii

! Determin cauza sngerrii - 53 -97%

! Stabilete gravitatea hemoragiei

! Determin adoptarea unei conduite terapeutice adecvate

! Conduce la scderea numrului de intervenii chirurgicale

! NECESIT 24 ORE DE PREGTIRE A PACIENTULUI (GOLIREA COLONULUI)

! Avantaje ? Permite examinarea att a intestinului subire ct i a colonului ? Poate fi utilizat la pacienii la care nu s-a reuit efectuarea unei

colonoscopii complete sau la cei care refuz colonoscopia ? Nu necesit sedare sau anestezie ? Nu necesit insuflarea lumenului

! Dezavantaje ? Tulburrile de evacuare gastric sau a intestinului subire

scade sensibilitatea cu 20% ? Reducerea vizibilitii n condiiile resturilor digestive fr

posibilitatea lavajului ? Imposibilitatea prelevrii biopsiei sau efecturii manevrelor

terapeutice ! Contraindicaii ocluzia intestinal

! General ? Reechilibrare hidro-electrolitic i hematologic ? Hemostatice

! Boli inflamatorii ? Corticoterapie (prednison, prednisolon, budesonid) ? Antiinflamatorii specifice (sulfazalazin, mesalazin)

! Leziuni radice ? Clisme cu sucrafat ? Vit. A ? Cortizon topic

! Colite infecioase, diverticulite AB cu spectru larg

! Coagulare monopolar (de contact sau prin arc voltaic) ! Fotocoagulare laser ! Plasma-argon ! Injectare de vasiconstrictori ! Injectare de substane sclerozante (hemoroizi,

venectazii) ! Aplicare de clipuri metalice ! Ligatur endoscopic (endo-loop)

! Angiografie selectiv pe arterele ? Mezenteric superioar ? Mezenteric inferioar ? Hipogastric

! Permite identificarea locului i a debitului sngerrii n condiii de urgen (nu este timp pentru pregtirea colonului n vederea colonoscopiei)

! Permite embolizarea selectiv a vasului lezat ofer timpul necesar realizrii complete a diagnosticului i efecturii tratamentului

! SPECIFIC N FUNCIE DE TIPUL LEZIUNII

? Enterectomii segmentare ? Rezecii segmentare ? Colectomii reglate vascular ? Colectomii totale ? Colostomii ? Colotomii cu hemostaz in situ