TRAUMATISMELE PRILOR MOI: CONTUZII, PLGI, PROFILAXIA ANTITETANIC

Curs de semiologie chirurgical

TRAUMATISMELE PRILOR MOI CONTUZII, PLGI

Traumatismele nchise sau contuziile (fr a exista o soluie de continuitate a tegumentului)Traumatismele deschise (soluii de continuitate a tegumentului)

TRAUMATISMELE NCHISEContuziaeste urmarea aciunii unui agent vulnerant, care produce leziuni de ntindere i profunzime variabil, dar cu pstrarea integritatii tegumentului asupra cruia acioneaz.Superficial, profund

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE SUPERFICIALE Echimoz: fora produce leziuni ale capilarelor subtegumentareHematomul supra-aponevrotic: circumscris, subtegumentar, prezentndu-se sub forma unei mase superficiale, fluctuent sau renitent, moderat sensibil la palpare.- hematoamele mai mari se resorb spontan mai greu. - trecerea n circulaie a produilor de degradare ai hemoglobinei, pot fi cauza unei stri subfebrile sau a unui subicter de tip hemolitic pasager

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE SUPERFICIALESeromul:o form anatomo-clinic mai rar de contuzie superficial, n care aciunea tangenial a agentului vulnerant cliveaz esutul subcutanat de aponevroz fr ns a produce leziuni ale vaselor sanguine- n spaiul virtual astfel creat, se acumuleaz progresiv limf

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE SUPERFICIALEEchimoz

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE SUPERFICIALE

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE PROFUNDEContuziile musculare: ex. hematomul profund sub-aponevrotic, dezvoltat n interiorul unei loji musculare.

- caracteristici: bombeaz, tumefacie imprecis delimitat, durere local intens spontan, exacerbat de palpare sau contracia musculaturii

-risc de suprainfecie: supuraii profunde, flegmoane ale lojilor musculare, leziuni de fasceit necrozant, gangrena gazoas, etc.

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE PROFUNDE- hematoamele voluminoase pot produce fenomene locale de compresie venoas i chiar arterial.

- consecinele pot fi: instalarea unei tromboflebite profunde, decompensarea unei arteriopatii cronice obliterante, ischemie periferic acut prin tromboz arterial, etc.

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE PROFUNDEHematom intramuscular

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE PROFUNDEHematom intramuscular

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE PROFUNDEOsteo-articulareCapsuloligamentareTendinoaseVasculareNervoaseLeziuni traumatice ale organelor interne cavitare sau parenchimatoase: - consecina imediat sau dup un interval liber de laten este hemoragia intraperitoneal, retroperitoneal (anamneza este important)

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE PROFUNDECONTUZIILE PRIN STRIVIRE- sindrom de strivire, crush-syndrome- dezechilibrare sistemic generat de traumatism- evoluia sindromului de strivire:A. - perioada de strivireB. - perioada post-contuzional: 1.- etapa de revascularizare a segmentului/segmentelor strivite2.- etapa insuficienei renale potenial reversibile (cel mai toxic este mioglobulina)3. -etapa insuficienei renale organice

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE PROFUNDETratamentul pacientului cu sindrom de strivire:tratamentul intensiv al ocului;tratamentul chirurgical adecvat al leziunilor traumatice (fasciotomie, eventual amputaia segmentului compromis)hemodializarea pacienilor cu insuficien renal acut instalat.

TRAUMATISMELE NCHISE CONTUZIILE PROFUNDEFiziopatologia sindromului de strivire

TRAUMATISMELE DESCHISE- PLGI CLASIFICAREA PLGILOR Din punct de vedere anatomo-clinic :plgi simpleplgi complicate Dup natura agentului vulnerant i modul de aciune al acestuia:prin nepareprin tiereprin zdrobireprin smulgere prin mucturprin arme de focprin explozieprin agresiune chimic sau termic (arsuri, degerturi)

Multitudine de agenti vulnerantiPlagi nepenetrante nu deschid cavitati Simple Perforante ex. retroperitoneuPlagi penetrante deschid cavitati seroase Simple Perforante

TRAUMATISMELE DESCHISE- PLGI CLASIFICAREA PLGILOR

Dup timpul scurs de la producerea traumatismuluiplgi recente (sub 6-8 ore)plgi vechi (peste 6-8 ore)

n principiu, plgile mai vechi de 6-8 ore (aa-zisul "interval de aur" al lui Friedrich) nu vor fi suturate primar chiar dac aparent sunt necontaminate deoarece exist un risc major de infecie.

FIZIOPATOLOGIE - BIOLOGIA VINDECRII PLGILORFaza inflamatorie 48-72 ore -mec.coa-gularii, cheag stabil PMN, Monocite, Macrofage inlaturarea detritusurilor, activarea fibroblastilor rezistenta mecanica minimaFaza proliferativa granularea, 4-5 zile - migrarea fibroblastilor, capilare de neoformatie, creste rezistenta mecanicaRe-epitelizarea 5-7 zile, incepe spre sfarsitul etapei de granulare acoperirea completa a defectului tegumentar bariera antiinfectioasa completa

FIZIOPATOLOGIE - BIOLOGIA VINDECRII PLGILORFaza de maturare a cicatricei remodelarea structurilor fibrilare de colagen; 2 luni 75%, iar la 6 luni 90-95% din rezistenta mecanica initiala

FACTORI CE INFLUENEAZ VINDECAREA PLGILOR Factori generali Nutriia , aportul de vitamine C, A, B1, B2 i B6, precum i Zn i Cu Bolile caectizante (neoplasmele, tuberculoza etc.) Vrsta Oxigenarea, anemia i perfuziaDiabetul zaharat Obezitatea Corticosteroizii ChimioterapiaDefecte genetice ale metabolismului esutului conjunctivAlte afeciuni icterul, uremia, neoplasmele

Factori localiTipul de plagVascularizaia esuturilor-exist zone anatomice: mai slab vascularizate (ex piciorul-vindecarea este mai dificil) mai bine vascularizate (ex faa, scalpul i perineul-vindecarea este mai rapid i mai estetic)-vindecarea este mult ngreunat de tulburrile de circulaie sanguin de tipul: arteriopatiei cronice obliterante, stazei venoase din insuficiena venoas cronic-o cauz important de ischemie la locul suturii este reprezentat de suturile fcute sub tensiune, cu fire prea dese i strnse exagerat. FACTORI CE INFLUENEAZ VINDECAREA PLGILOR

Factori locali:DenervareaSeroamele, hematoamele i corpii strini Infecia Prezena de esut tumoral. RadioterapiaFACTORI CE INFLUENEAZ VINDECAREA PLGILOR

TRATAMENTUL PLGILOR Reguli generale (dup Eniu):-n general, se pot sutura primar, plgile superficiale, curate / necontaminate, recente (la mai puin de 6 ore de la producerea accidentului)-n condiii de urgen, suntem obligai s suturm:plgile cranio-cerebrale cu leziuni subiacente (pentru hemostaz i protecia structurilor meningo-encefalice pe perioada transportului);plgile penetrante. n cazul celor toracice, trebuie avut n vedere posibilitatea dezvoltrii unui pneumotorax hipertensiv.

Aceti pacieni vor fi ulterior trimii cu maximum de urgen n servicii de specialitate pentru tratament definitiv.

Reguli generale (dup Eniu):Nu se sutureaz primar: plgile prezentate la medic la peste 6 ore de la producere;plgile nepate cu obiecte intens contaminate;plgile vizibil contaminate cu pmnt, nisip, excremente, saliv, rugin, resturi de haine etc;plgile cu distrucii tisulare mari;-plgile plantare;plgile prin muctur;plgile prin mpucare.La aceste plgi, se va face doar toalet, hemostaz i pansament. Conduita ulterioar va fi n funcie de evoluie sutur primar ntrziat sau vindecare secundar.

TRATAMENTUL PLGILOR

Primul ajutor:La locul accidentului, este indicat luarea urmtoarelor msuri:n cazul n care exist leziuni mai grave, acestea vor fi tratate prin msuri specifice, mergnd pn la resuscitare cardio-pulmonar;hemostaz provizorie;splarea plgii cu ap i spun;acoperirea plgii cu un material ct mai curat;transportarea ct mai rapid a pacientului la medic.

TRATAMENTUL PLGILOR

TRATAMENTUL PLGILORPrincipii de tratament:Toaleta locala a plagii Explorarea atenta a plagiiExcizia tesuturilor necrozate, desfiintarea fundurilor de sac, recesurileHemostazaRezolvarea leziunilor asociateProfilaxia antitetanicaSutura plagii

Tratamentul plgilor prin sutur primar ntrziatAceast modalitate de tratament se adreseaz plgilor care nu pot fi suturate primar i care dup 48 de ore nu prezint infecie. Indicaiile cele mai frecvente sunt:-plgile prezentate tardiv (peste 6 ore); -plgile intens contaminate; -plgile nepate sau tiate cu obiecte septice; -plgile contuze cu mari distrucii tisulare; -plgile prin muctur. n esen, tratamentul este similar celui menionat anterior, cu excepia suturii; unii autori recomand plasarea firelor de sutur dar fr a le strnge. Plaga va fi pansat i toaletat n urmtoarele zile iar dac la 48-72 de ore nu exist semne de infecie se va trece la sutura ei. Dac la 48-72 de ore exist semne de infecie, vindecarea se va efectua pe cale secundar.

TRATAMENTUL PLGILOR

Tratamentul plgilor infectate:aceeai pai menionai anterior, cu o atenie aparte pentru ndeprtarea puroiului i a detritusurilor tisulare prin lavaje abundentetoaleta plgii se repet cel puin zilnic, pentru plgile cu secreii abundente i de 3-4 ori pe zila nivelul plgii se va aplica o me mbibat n soluii antiseptice uoareprotocolul se repet pn la eradicarea infeciei, cu dispariia secreiilor purulente i apariia esutului de granulaie sntosplgile de dimensiuni mai mari vor fi suturate iar cele de dimensiuni mai mici pot fi lsate s se vindece prin epitelizare spontanpentru pierderile ntinse de substan se pot aplica grefe de piele.

TRATAMENTUL PLGILOR

TRATAMENTUL PLGILOR

Profilaxia antitetanic - este OBLIGATORIE n orice tip de plag accidentalTratamentul antibiotic Indicaiile i tipul de antibiotice variaz mult n funcie de amploarea leziunii i terenul biologic. Ca reguli generale: plgile simple, fr distrucii tisulare importante, nu necesit un tratament antibiotic dac sunt corect tratate. plgile cu distrucii mai importante, eventual contaminate sau la pacieni cu factori de risc, pot beneficia de administrarea profilactic a antibioticelor; aceasta ns nu trebuie prelungit excesiv (peste cteva zile) n absena semnelor de infecie. administrarea de antibiotice, chiar cu spectru larg, nu nlocuiete toaleta mecanic, debridarea i tratamentul corect al plgilor. n cazul n care apare infecia, tratamentul antibiotic va fi condus de rezultatele antibiogramei

VINDECAREA PLAGILORInfluentata de amploarea distrugerilor tisulare si contaminarea microbianaVindecare per primam intentionemVindecare per secundam IntentionemVindecare per tertium intentionem sutura secundara

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE LOCALIZAREA ANATOMIC 1. Plgile feei. rezultatul estetic este esenialexciziile de esuturi necrozate vor fi economicoasesutura plgilor se va face cu minuiozitate deosebit, folosind fire ct mai fine, eventual cu sutur intradermic, adezivi sau steri-strip; se vor evita suturile n tensiune, care este att cauz de dehiscen, ct i de apariie a unei cicatrici vicioase. Afrontarea trebuie s fie perfect, fr decalajatenie la interesarea ramurilor nervului facial, ductului Stenon i a canalului lacrimal. in cazul plgilor complexe, cu pierderi tisulare mari, este de preferat ca pacientul s fie ndrumat spre un serviciu de chirurgie plastic sau BMF.

2. Plgile pielii proase a capului. Aceste plgi au ca particularitate faptul c sunt foarte hemoragice (datorit vascularizaiei bogate a scalpului) Exista posibilitatea de asociere cu leziuni neurochirurgicale grave. Explorarea trebuie s fie atent, pentru a decela fracturi asociate, leziuni ale aponevrozei epicraniei etc. Sutura se face n puncte separate, trecute prin toat grosimea scalpului, pentru a obine i hemostaza. n cazul n care se descoper leziuni subiacente, exist semne neurologice sau a existat pierderea cunotinei, pacientul trebuie examinat de un specialist neurochirurg. La nivel de dispensar se va face totui toaleta primar i sutura tegumentelor, pentru a evita suprainfecia.FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE LOCALIZAREA ANATOMIC

3. Plgile cavitii bucale. Se vor repara doar leziunile mari, transfixiante, beante sau cu hemoragie important.Sutura se va face cu puncte separate, folosind fire resorbabile.Postoperator se recomand folosirea unor antiseptice locale.

4. Plgile urechii comport riscul apariiei condritei, n cazul n care exist o lezare a cartilajului. Cartilajul nu trebuie suturat, ci doar acoperit ct mai bine cu lambouri cutanate; la nevoie, se poate realiza o mic excizie a cartilajului pentru a putea obine o acoperire complet.

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE LOCALIZAREA ANATOMIC

5. Plgile gtului ridic n primul rnd problema leziunilor asociate, regiunea fiind extrem de bogat n structuri anatomice importante (trahee, vase, nervi). O complicaie specific este embolia gazoas, favorizat de faptul c vasele de la acest nivel sunt cuprinse n fascii care au tendina de a le menine deschise, iar apropierea de cord favorizeaz aspirarea aerului. Deoarece pielea este bine vascularizat i lax sutura ei nu pune probleme deosebite iar vindecarea se produce rapid. 6. Plgile toracelui. nainte de a fi suturate, necesit n mod obligatoriu realizarea unei radiografii toracice, din inciden postero-anterioar i lateral, pentru a decela eventuale leziuni endotoracice. Plgile situate n partea inferioar se pot nsoi i de leziuni subdiafragmatice. Explorarea va fi fcut cu minuiozitate, pentru a nu transforma o plag simpl n una penetrant.

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE LOCALIZAREA ANATOMIC

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANT 1. Plgile prin nepare apar n special la nivelul plantei, palmelor i degetelor. Riscul major al acestor tipuri de plgi l reprezint infecia piogen i tetanosul, deoarece aceste tipuri de plgi sunt aproape ntotdeauna sever contaminate; n plus, sunt adesea cu retenie de corp strin.Ca particularitate, tratamentul impune excizia traiectului plgii sub forma unui con, prin acest gen plaga fiind deschis larg permind o explorare i un drenaj adecvat. Plaga va fi lsat deschis, sutura primar fiind proscris. n cazul plgilor mici, aparent nu foarte contaminat i fr corpi strini, putem s nu practicm excizia, ns pacientul va fi urmrit atent pentru decelarea semnelor de infecie.

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANT 1. Plgile prin nepare

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANT 1. Plgile prin nepare

2. Plgile prin tiere prezint de obicei margini regulate i viabile, uor de suturat primar. Probleme deosebite apar n cazul n care agentul vulnerant lezeaz structurile profunde tendoane, vase, nervi etc.Dac agentul traumatic acioneaz oblic sau tangenial, pot aprea lambouri ce pot pune probleme de viabilitate, necesitnd excizii mai largi, cu probleme de acoperire a defectului.

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANT

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANTPlgi tiate

3. Plgile prin mpucare n funcie de traiect, se descriu plgi oarbe, cu un singur orificiu i la care proiectilul a rmas n esuturi, i plgi bipolare sau transfixiante, care prezint un orificiu de intrare i unul de ieire; o variant particular sunt plgile "n seton" care prezint dou orificii i un traiect complet supraaponevrotic. Datorit energiei cinetice mari se asociaz frecvent cu distrucii tisulare i leziuni importante, mult mai extinse dect apar la prima vedere. Prezint un risc crescut de infecie. Cu foarte puine excepii, necesit obligatoriu evaluare i tratament ntr-un centru de specialitate.

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANT

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANTPlag mpucat

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANTRetentia de corp strain: In principiu trebuie extirpat cu ocazia tratamentului plagiiBalanta intre: -morbiditatea extragerii -beneficii / riscul lasarii

Plaga abdominala penetranta cu retentie de corp strain (span metalic)

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANTPlaga abdominala penetranta cu retentie de corp strain (span metalic)

4. Plgile prin zdrobire / contuze se caracterizeaz prin distrucii tisulare importante, cu margini anfractuoase, cu esuturi devitalizate ce necesit excizii largi. Prezint un risc infecios ridicat, sutura primar nefiind recomandat. Chiar i cu un tratament corect, se vindec adesea greu i inesteticFORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANT

5. Plgile prin muctur de mamifere (cini vagabonzi, ursi, etc.)probleme particulare: n general sunt plgi delabrante, cu margini neregulate, cu esuturi zdrobite i pierderi tisulare importanteprezint un risc crescut de infecie datorit florei bacteriene extrem de abundente pe care o conine saliva oricrui mamiferprezint risc de transmitere a turbrii (rabiei). Primul ajutor n cazul plgilor mucate de mamifere:tratamentul primar (toalet, hemostaz, extracie corpi strini) este similar cu orice plag, cu o minuiozitate deosebit la splarea i debridarea plgii;administrarea de antibiotice cu spectru larg;profilaxie antitetanic obligatorie;sutura primar trebuie evitat, acestea fiind plgi sever contaminate, chiar dac aparent sunt "curate";evaluarea circumstanelor de producere a mucturii i a accesului la animal.

FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANT

Turbarea i profilaxia antirabic Diagnosticul turbrii la animal. -la animalele care prezint un comportament neobinuit, n special agresiv, sau salivaie abundent. Confirmarea se face prin teste serologice sau examinarea microscopic a creierului animalului (corpi negriProfilaxia turbrii :-evitarea contactului cu animale, n special cu cele slbatice, necunoscute sau cu comportament neobinuit;-pentru animalele casnice se recomand vaccinarea anual cu meniunea c aceasta nu asigur o protecie de 100%;-respectarea legislaiei referitoare la accesul animalelor n spaii publice (les + botni);-eliminarea imediat a animalelor turbate;

9. FORME PARTICULARE DE PLGI N FUNCIE DE NATURA AGENTULUI VULNERANT (6)

VA MULTUMIM

**************************************************