GENERALITĂŢIGENERALITĂŢI

Chisturile renale apar prin dilataţia unei Chisturile renale apar prin dilataţia unei

porţiuni din nefron, cu formarea unei porţiuni din nefron, cu formarea unei

cavităţi căptuşite de un epiteliu, pline cu cavităţi căptuşite de un epiteliu, pline cu

material lichid sau semisolidmaterial lichid sau semisolid.

CARACTERISTIC

I

Asimptomatice

simptomatice

Unice sau

multiple

Ereditare,

congenitale sau

dobândite

Evoluţie fără complicaţii

sau către IRC

1. Boli ereditare:

a. Care afectează cortexul şi medulara:

(1) Transmitere autosomal dominantă:(1) Transmitere autosomal dominantă:

- boala polichistică renală autosomal dominantă

-> linkată de cz. 16 (BPRAD tip I);

-> linkată de cz. 4 (BPRAD tip II).

- scleroza tuberoasă;

- boala von Hippel-Lindau;

- boala glomerulochistică.

(2(2) Transmitere autosomal recesivă (BPRAR)) Transmitere autosomal recesivă (BPRAR)

b. Care afectează numai medulara: - boala chistică a

medularei.

2. Anomalii cromozomiale.

3. Tulburări de dezvoltare - rinichiul spongios

medular, rinichiul multichistic congenital.

4. Boala polichistică renală dobândită (BPRD)

Incidenţă 1/100

Afecţiune sistemică

Afectează ambele sexe

Chiste renale bilaterale

Manifestă clinic în decadele 3 şi 4

Gena 1, aflată pe cz.16, produce aproximativ 90% din BPRAD => BPRAD tip I debutează mai devreme decât BPRAD tip II

METODE DE DIAGNOSTICMETODE DE DIAGNOSTIC

Istoric familial Examen fizic Examen de laborator

Analiza linkajului genetic:* dgn. precoce (chiar in utero),

*rezervat donatorilor,

*pentru planning familial

MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE

Rinichii pot atinge dimensiuni foarte

mari (diametrul longitudinal < 40 cm şi G

aprox. 8-10 kg).

Nu există corelaţii între mărimea

rinichilor şi disfuncţionalitate.

Afectarea glomerulară este minimă.

CLINICCLINIC

DUREREADUREREA

SCĂDEREA CAPACITĂŢII DE CONCENTRARE URINARĂSCĂDEREA CAPACITĂŢII DE CONCENTRARE URINARĂ

HTAHTA

HEMATURIAHEMATURIA

INFECŢIILEINFECŢIILE

NEFROLITIAZANEFROLITIAZA

DUREREADUREREA

Abdominală sau în flanc - este simptomul cel mai Abdominală sau în flanc - este simptomul cel mai

frecventfrecvent

Cronică - prin întinderea capsulei şi tracţiunea pediculului Cronică - prin întinderea capsulei şi tracţiunea pediculului

renal - clonidinarenal - clonidina

Acută - prin ruptură chistică, nefrolitiază, neoplasm Acută - prin ruptură chistică, nefrolitiază, neoplasm

renalrenal

Alte cauze ale durerii - infecţii chistice sau Alte cauze ale durerii - infecţii chistice sau

parenchimatoaseparenchimatoase

SCĂDEREA CAPACITĂŢII DE CONCENTRARE URINARĂSCĂDEREA CAPACITĂŢII DE CONCENTRARE URINARĂ

Apare în fazele avansate ale bolii - este determinată de

pierderea progresivă a funcţiei renale

Se manifestă prin:

poliurie

polidipsie

nicturie

HTAHTA

Apare la 60% dintre adulţii fără IRC şi la peste 80%

dintre cei cu IRC.

Mecanism patogenic probabil =>chisturile afectează

circulaţia intrarenală => se formează zone ischemice =>

activarea sistemului renină-angiotensină => de aceea IEC

sunt consideraţi antihipertensivele de elecţie in BPRAD.

HEMATURIAHEMATURIA

Altă modalitate frecventă de debut

Adesea este macroscopică

Frecvent apare ca urmare a rupturii chistice în spaţiul

urinar

Hematuria si durerea lombară duc la suspiciune

nefrolitiază Hematuria cu debut > 50 ani + febră + scădere G =>

suspiciune neoplasm renal

Rar necesită transfuzii de sânge

NEFROLITIANEFROLITIAZAZA

apare la aproximativ 1/5 dintre pacienţi;

frecvent este formată din acid uric şi/sau oxalat

calciu;

poate debuta cu durere acută;

Patogenie probabilă:

stază intrarenală datorată chistelor;

anomalii metabolice (scăderea excreţiei

citraţilor).

INFECŢIILEINFECŢIILE

tract urinar inferior

interstiţiale

chistice

tract urinar inferior

interstiţiale

chistice

În

ordinea

scăderii

frecvenţ

ei

În

ordinea

scăderii

frecvenţ

ei

Diagnostic diferenţial dificil între PNFA şi infecţia chistică

INFECŢIE CHISTICĂ

Infecţia este frecvent

cu G (-)

AB lipofile (sulfamide,

chinolone, cloramfenicol)

Durere lombară +

hemoculturi (+) +

uroculturi (-) +

absenţa cilindrilor L

durere lombară +

piurie +

uroculturi (+) +

cilindrii L

durere lombară +

piurie +

uroculturi (+) +

cilindrii L Tratament antibiotic

cunoscut

PNFAPNFAPNFAPNFA

DIGESTIVEDIGESTIVE1. CHISTE HEPATICE sunt cele mai frecvente => apar la 1/3 dintre pacienţi; un varf al incidenţei la 50 - 60 ani, mai ales la femei; funcţia hepatică nu este afectată; în timp, apar aproape la toţi pacienţii dializaţi.2. CHISTE PANCREATICE la aproximativ 10% dintre pacienţi

3. CHISTE SPLENICE la aproximativ 5% dintre pacienţi

4. DIVERTICULI COLONICI foarte frecvenţi la pacienţii dializaţi se complică cu => perforaţie intestinală => sepsis

HTA => HTA => HVSHVS

Anomalii valvulare Anomalii valvulare == prolaps de valvă prolaps de valvă mitrală, IAomitrală, IAo

Anevrisme Ao toracică şi abdominală Anevrisme Ao toracică şi abdominală

Anevrisme intracraniene Anevrisme intracraniene =>=> au o au o incidenţă de 5-10%; incidenţă de 5-10%; risc de ruptură (maxim risc de ruptură (maxim la diametru la diametru > 1 cm) => > 1 cm) => diagnostic CT sau diagnostic CT sau RMN RMN

CARDIOVASCULARECARDIOVASCULARE

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

HTA

Hematurie şi/sau hemoragie intrachistică

ITU: VU, interstiţială, intrachistică

Nefrolitiaza

Nefromegalia

IRC = doar 50% dintre pacienţi evoluează spre IRC

înainte de 60 ani.

DUREREADUREREA analgezice neAINS în chistele mari = drenaj chistic percutan şi scleroza intrachistică cu etanol sau ablaţia chirurgicală a chistului HTAHTA se preferă administrarea de diuretic în locul restricţiei sodate; IEC = de elecţie pentru pacienţii cu funcţie R normală; în IRC se administrează cu prudenţă; Blocanţi Ca; Simpatolitice cu acţiune centrală; +/- ablaţia chistică în forma malignă a HTA HEMATURIAHEMATURIA spitalizare cu repaus fizic minim 48 ore; tratarea HTA asigurarea unei diureze > 2000 mL/24h în IRC = corectarea diatezei hemoragice

INFECŢIILEINFECŢIILE Infecţia urinară joasă = AB uzuale PNFA = AB parenteral până la remisiunea febrei => AB p.o. până la dispariţia piuriei . Infecţia chistică = AB lipofile (care penetrează peretele chistic): sulfamide, chinolone, cloramfenicol, timp de 3-6 luni. Rar necesită nefrectomie.

NEFROLITIAZA NEFROLITIAZA terapia litiazei oxalocalcice şi de acid uric.

IRC IRC

Hemodializa

Dializa peritoneală este formal contraindicată

datorită disconfortului produs de ascita

artificială, a infecţiilor abdominale şi a

complicaţiilor hemoragice.

Transplantul renal se practică de rutină şi

evoluează favorabil; nefrectomia pretransplant

nu se practică decât din raţiuni de ordin

chirurgical.

SFATUL GENETIC SFATUL GENETIC

Este esenţial pentru prevenirea bolii şi

impune identificarea pacienţilor din

familiile cu antecedente de BPR.

gena răspunzătoare se află pe cz. 6

diagnosticul se poate pune in utero, mai

ales la femeile care au mai avut un copil

afectat, după săpt. 24, ecografic = rinichi

mari hiperecogeni

postpartum = mase abdominale si

detresă respiratorie prin hipoplazie

pulmonară si pneumotorax => frecvent

exitus perinatal.

Caracteristic = prezenţa de chiste renale si fibroză

congenitală hepatică.

Ale afectării hepatice sunt: colangită, HTportala cu

varice esofagiene şi hemoragie digestiva

Ale afectării renale sunt: HTA severă, ITU, insuficienţă

renală

La copiii mici predomină afectarea renală, la cei mari

afectarea hepatică.

Recent, s-a apreciat că prognosticul

poate fi mai bun la copiii care

supravieţuiesc primului an de viaţă ceea ce

duce la probabilitate de supravieţuire până

la 15 ani la 78%. La aceştia, identificarea

precoce şi tratarea HTA îmbunătăţesc

prognosticul renal.

Diagnostic diferenţial se face cu bolile

chistice cu transmitere autosomal

dominantă şi cu cele congenitale.

cazurile care supravieţuiesc perioadei cazurile care supravieţuiesc perioadei

neonatale au evoluţie progresivă către IRC neonatale au evoluţie progresivă către IRC

după aproximativ 5 ani.după aproximativ 5 ani.

Sindromul de insuficienţă hepatică apare Sindromul de insuficienţă hepatică apare

la cca. 5 ani de la naştere.la cca. 5 ani de la naştere.

HTA produce HVS cu complicaţiile CV HTA produce HVS cu complicaţiile CV

aferente.aferente.

Nu există tratament etiologic, doar simptomatic.

La naştere se practică terapia de resuscitare pentru insuficienţa respiratorie dacă nu există hipoplazie pulmonară.

Hemodializă pentru IRC.

Terapie de elecţie şi de urgenţă este dublul

transplant hepatic şi renal.

Ca Sfat genetic = familiile cu un copil cu BPRAR

trebuie să fie informate asupra riscului de boală

pentru un viitor copil.

Se manifesta prin prezenţa a

mai mult de 5 chiste

renale în fiecare rinichi

La 2 ani de dializă se remarcă transformarea chistică în 10% dintre cazuri iar după 5 ani la cca. 80% dintre pacienţi.

Numărul şi dimensiunile chisturilor cresc cu durata azotemiei, de aceea BPRD este mai frecventă în nefropatiile tubulointerstiţiale bacteriene nespecifice. Chisturile se mai întâlnesc şi la pacienţii cu nefropatie analgetică şi nefrolitiază, probabil secundar dezorganizării structurale medulare şi obstrucţiei tubulare.

pierderea progresivă a nefronilor şi

hipertrofie compensatorie

hipertrofia şi hiperplazia celulelor epiteliale

cicatrici interstiţiale care obstruează tubii

ischemia secundară sclerozei vasculare

rinichii sunt mici datorită sclerozei renale

progresive

chisturile sunt predominant în corticală

diametrul = mm - cm

chisturile pot comunica între ele

lichidul chistic seamănă cu compoziţia lichidului

tubular proximal

transformarea carcinomatoasă este posibilă

Sângerări Sângerări - datorită diatezei hemoragice a - datorită diatezei hemoragice a uremicului şi heparinării din Huremicului şi heparinării din Hemodializaemodializa

Hematurie - prin ruperea chistului în spaţiul urinar Hematurie - prin ruperea chistului în spaţiul urinar

Hemoragia intrachistică - cu dureri lombare Hemoragia intrachistică - cu dureri lombare

Hematom subcapsular Hematom subcapsular

Hemoragie retroperitoneală - cu şoc hemoragicHemoragie retroperitoneală - cu şoc hemoragic

InfecţiiInfecţii - de tract urinar cu diverse sedii, infecţia - de tract urinar cu diverse sedii, infecţia intrachisticăintrachistică

PoliglobuliaPoliglobulia - la cei aflaţi în tratament cu EPO - la cei aflaţi în tratament cu EPO

Transformarea în Transformarea în adenocarcinomadenocarcinom

Diagnostic de certitudineDiagnostic de certitudine: : CT=> screening CTCT=> screening CT

se facese face

la iniţierea HD la toţi pacienţii cu o durată a azotemiei de peste 5 ani;

la toţi pacienţii care se află în program de dializă de peste 3 ani.

TratamentTratament

în cazuri severe (hemoragia retroperitoneală,

transformarea neoplazică) se face nefrectomie

• Nefropatia Diabetica este una dintre

complicaţiile cele mai importante, pe termen lung,

ale DZ.

DEBUTDEBUT

la câteva luni de la debutul DZ încep să apară modificări

structurale minore Tubulare şi Glomerulare

în 2-3 ani de evoluţie duce la îngroşări ale MBT ubulare şi

MBGlomerulare

în 3-5 ani = încep să apară expansiune mezangială

progresivă şi fibroză Tubulo interstitiala

ND poate apare după minimum 5 ani de evoluţie a DZ, mai

frecvent peste 10 - 20 ani

Cre

Modificări funcţionale•RFG mare

•Alb-urie reversibilă

•dimensiuni mari ale rinichiului

Modificări structurale•Îngroşarea MBG

•Expansiune mezangială

0 2 5 11-23 13-25 15-27Creşterea TA

Nefropatie precoce

Microalbuminurie

Debut

DZ

Debut

P-urie

şterea

Cr sericeIRCIRC

Glucoza reacţionează cu proteinele circulante sau structurale (cu o rată proporţională cu concentraţia ei serică) formând produşi glicozilaţi, iniţial reversibili chimic. Unii dintre aceştia suferă o serie de rearanjamente chimice, formându-se legături covalente care nu mai sunt reversibile cu corecţia hiperglicemiei.

Prezenţa acestori compuşi glicozilaţi => interacţiuni care produc leziunile organice observate în DZ.

Efectele glicozilării neenzimaticeEfectele glicozilării neenzimatice

• scade catabolizarea proteinelor devenite glicoproteine cu formarea de “punţi” între ţesuturile proteice;

• compuşii glicoproteici circulanţi se depun la nivel Glomerular ducand la leziuni ale MBG;

se reduce solubilitatea şi capacitatea de degradare a colagenului (prin apariţia unor punţi disulfhidice între componentele acestuia);

• creşte încărcătura anionică a prot. serice şi Glomerulilor => perturbarea selectivităţii Glomerulilor => alb. glicozilată traversează mai uşor MBG;

Mediul DZ (hiperglicemia, corpii cetonici, insulina, glucagonul, STH)

Creşterea iniţială a RFG

Hiperfiltrare

Hipertrofie renală compensatorie

Alterarea permselectivităţii MBG

MicroalbuminurieMicroalbuminurie

Albuminurie

Glomeruloscleroză

Scăderea RGF

IRCIRC

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

• reprezintă pattern-ul iniţierii leziunilor Glomerulare în DZ

• dispare sub tratament insulinic

• pacienţii cu valori > 30mg/24h vor dezvolta ND în max. 5 ani

Hiperglicemia Hiperglicemia in sinein sine

• produce alterări ale celulelor endoteliale cu îngroşarea MBG şi reducerea duratei lor de viaţă

• produce alterări ale celulelor mezangiale care devin rezistente la stimuli vasoconstrictori, ca AII

Anatomie patologicăAnatomie patologică

MacroscopicMacroscopic - creştere în volum cu 20-40%, prin hipertrofie şi hiperplazie.

Microscopic Microscopic - la nivel G există 4 tipuri de leziuni

Scleroză nodulară intercapilară (Kimmelstiel-Wilson)

• patognomonică, dar rar întâlnită

• noduli intercapilari, , de dimensiuni diferite Scleroză difuză intercapilară

• de regulă, însoţeşte modificările de mai sus

• mai nespecifică, dar mai frecvent întâlnită

Leziuni fibrinoase - pe faţa parietală a capsulei Bowman

Leziuni capsulare diverse

La nivel tubular:La nivel tubular:

• leziuni ale Tleziuni ale Tubilor ubilor CContori ontori PProximali roximali tip Armani-Ebstein tip Armani-Ebstein care detrm. depuneri de glicogen în cantitate crescutăcare detrm. depuneri de glicogen în cantitate crescută

• leziuni Tubulo-Interstitiale cu tubi atrofici, MBTubulara leziuni Tubulo-Interstitiale cu tubi atrofici, MBTubulara îngroşată, infiltrat inflamator, fibroză progresivăîngroşată, infiltrat inflamator, fibroză progresivă

munoflorescentamunoflorescenta - nu sunt modificări notabile, nefiind implicare imuna

MEME lectronic - îngroşare MBG

- proliferare matrice mezangială

- aglutinarea podocitelor, ca în proteinurii

- degenerarea celulelor epiteliale

Aspecte cliniceAspecte clinice

• După apariţia proteinuriei, RFG scade în medie cu 10-15 mL/min/an, cu evoluţie rapidă spre IRC

• HTA = apare la 1/3 - 1/4 dintre pacienţii cu ND în stadii incipiente şi la toţi pacienţii cu IRC

• Retinopatia diabetică = apare la toţi pacienţii DZ tip I cu ND şi la 50 - 60% dintre cei cu DZ tip II şi ND

• Indicaţiile PBR pentru dgn. ND:

alterarea rapidă a funcţiei R

SNefrotic la pacientul cu DZ fără retinopatie

DZ şi ITUDZ şi ITU• glicozuria + neuropatia autonomă a DZ => favorizează apariţia ITU

• în 10 - 40% cazuri se remarcă (necroptic) leziuni de tip pielonefritic

• PNFA sau acutizarea PNC dezechilibrează DZ

Necroza papilarăNecroza papilară• complicaţie tardivă a DZ

• apare în > 50% din cazuri, prin ocluzie microvasculară cu infarctizarea papilei

• clinic: => durere, hematurie, sepsis, IRA

• paraclinic = UIV “semnul inelului”

DZ şi uremiaDZ şi uremia• neuropatia diabetică se asociază cu cea uremică

• patologia digestivă a uremiei este accentuată de neuropatia gastro-intestinală autonomă a DZ

• uremia perturbă reglarea glicemiei ceea ce duce la o doză terapeutică stabilă de insulină, în IRC apare hipoglicemie atât prin reducerea degradării renale a insulinei, cât şi printr-un răspuns crescut al organismului uremic la insulina exogenă

• la un pacient cu ND şi IRC compensată se face UIV numai dacă există posibilitatea de epurare extrarenală: risc de acutizare IRC sau de IRA, mai ales la pacienţii nehidrataţi

Controlul glicemieiControlul glicemiei

•Controlul glicemiei (apreciat prin nivelul Hb glicozilate) nu duce la stoparea scăderii RFG la pacienţii cu ND manifestă

• Profilactic, însă, controlul glicemiei prin insulină sau transplant de pancreas - normalizează hiperperfuzia, hiperfiltrarea, hipertensiunea capilară Glomerulara, scade excreţia albuminei şi reduce hipertrofia renală

• La pacientii cu microalbuminurie dar fără HTA sau IRC, controlul glicemiei pare a fi benefic

Controlul HTAControlul HTA• controlul HTA întârzie progresia ND şi a retinopatiei

• IEC sunt de elecţie deoarece:

scad hiperfiltrarea

scad microalbuminuria

scad presiunea intraglomerulară

• Blocantele canalelor Ca sunt mai puţin eficiente asupra scăderii excreţiei urinare de proteine

Opţiuni terapeutice pentru IRCOpţiuni terapeutice pentru IRCHDHD• mortalitate de 2-3 ori mai mare decât la pacienţii care nu au DZ, prin complicaţii CV şi infecţii• probleme ale abordului vascular prin afectare vasculară periferică secundară DZ• 80% supravieţuiesc la 5 ani, dar după 5 ani rata deceselor creşte foarte mult

DPDP• de preferat în locul HD• nu necesită abord vascular• efect mai bun asupra retinopatiei (se pare că heparinare din HD agravează retinopatia) • control mai bun al Ht• control mai bun al glicemiei (administrarea i.p. de insulină)• control hemodinamic mai bun

TRTR

• este terapia de elecţie

• după 1-2 ani, supravieţuirea este identică cu cea a pacienţilor dializaţi, dar după 5 ani este mult mai bună

TPTP

• se pare că previne apariţia complicaţiilor DZ, inclusiv apariţia ND.

TR + TR + TPTP