Abcesul dento-alveolarAbcesul dento-alveolar

Definitie•Denumiri sinonime: abces apical,

periapical sau dentoalveolar

•Acumulare de puroi (celule inflamatorii) la nivelul apexului unui dinte (cel mai frecvent secundar unei carii sau dupa traumatiseme dentare).

• Sunt manifestari frecvente ale infectiilor orale acute si trebuie considerate urgente stomatologice.

• Aspectele clinice variaza functie de severitatea inflamatiei si pozitia dintelui afectat, dar durerea si tumefactia regiunii periapicale sunt semne constante.

• Uneori, febra poate fi prezenta.

Abcesul dento-alveolar -Abcesul dento-alveolar -etiologieetiologie

• InfecInfecţie polimicrobianăţie polimicrobiană

3-5 specii bacteriene3-5 specii bacteriene

Bacterii anaerobe Bacterii anaerobe Bacterii facultativ Bacterii facultativ anaerobeanaerobe

Bacterii anaerobe Bacterii aerobe/facultative

Prevotella intermediaPrevotella denticolaPrevotella melaninogenicaPorphyromoπas endodontalisPorphyromonas gingivalisPorρhyromonas asaccharolyticaFusobacterium nucleatumFusobacterium mortiferumPropionibacterium spp.Actinomyces spp. Bifidobacterium spp. Eubacterium spp. Veillonella spp.Peptostreptococcus spp. Sρirochete

Streρtococi alfa-hemoliticiStreptococi beta-hemoliticiEnterocociStaphylococcus epidemidisStaphylococcus aureusNeisserii nepretentioase Bacili difteroizi Capnocytophaga sρp.Eikenella corrodensEnterobacteriaceae

Abces dentoalveolar - Abces dentoalveolar - etiologieetiologie

Semne şi simptome Bacterii asociate

Durere spontană Prevotella, Fusobacterium, Micromonas, Eubacterium, Filifactor alocis, Tannerella forsythia

Percuţie dureroasă Actinomyces, Fusobacterium, Porphyromonas

Tumefiere Porphyromonas, Fusobacterium, Enterococi, Micromonas micros, Filifactor alocis

Exsudat purulent Micromonas, Porphyromonas, Fusobacterium, Filifactor alocis, Tannerella forshythia, Treponema denticola

Abces dentoalveolar - Abces dentoalveolar - etiologieetiologie

CitomegalovirusulCitomegalovirusul şi virusul Epstein Barr şi virusul Epstein Barr

afectarea răspunsului imunafectarea răspunsului imun

înmulţirea patogenilor cunoscuţiînmulţirea patogenilor cunoscuţi

•Bacteriile izolate din abcesele dento-alveolare fac parte, in marea lor majoritate, din microbiota indigena a cavitatii orale.

•Ele provin fie din pulpa dentara necrozata, prin foramenul apical, fie din pungi parodontale profunde, prin obturare sau traumatizare accidentala.

•Studii recente au aratat ca formele severe ale abceselor periapicale sunt determinate mai frecvent de Porphyromonas endodontalis si Porphyromonas gingivalis, in timp ce din formele benigne au fost izolate preponderent Prevotella oralis si Prevotella intermedia.

Complicatii

•Abcesele periapicale pot fistuliza spontan fie la mucoasa orala, fie la tegumentele fetei.

• In alte situatii, microorganismele pot migra din abces de-a lungul planurilor musculare si fasciale, producand infectii severe ale tesuturilor moi orale si periorale (e.g., angina Ludwig).

Complicatii

•Bacteriile pot migra in profunzime, spre osul maxilar, determinand osteite.

•Prin lezarea vaselor de sange din focar este posibila diseminarea hematogena a microbilor, cu producerea de bacteriemii si septicemii.

Diagnostic

•Aspectul clinic al leziunii este mai mult decat sugestiv pentru diagnostic.

•Precizarea etiologiei unui abces dento-alveolar este posibila.

•Prelevarea puroiului este facuta prin aspiratie cu ac si seringa sterile, dupa antiseptizarea regiunii cu alcool etilic sau alcool izopropilic 50%.

Sistem de transport al probelor pentru anaerobi

Incubare anaeroba

• Deoarece principalele bacterii implicate sunt anaerobe, este recomandat sistemul "seringa anaeroba".

• Alternativ, produsul poate fi descarcat imediat dupa prelevare intr-un mediu de transport reducator.

• In laborator, prelevatul este omogenizat si insamantat pe trei tipuri de medii agarizate:-

- medii imbogatite pentru incubare aeroba, - medii imbogatite pentru bacterii anaerobe si - medii selective pentru bacilii gram-negativi

anaerobi.

Seringa pentru pastrarea conditiei anaerobe (inainte si dupa eliminarea aerului)

Camera anaeroba

•Placile incubate aerob sunt citite dupa 2-3 zile, dar cele incubate anaerob sunt urmarite zilnic, timp de 7 zile.

•Din coloniile izolate sunt practicate teste biochimice de identificare si antibiograma.

• Desi accesibil, diagnosticul microbiologic al infectiilor periapicale nu este efectuat curent deoarece:

• 1. mediile de cultura si sistemele de identificare a anaerobilor sunt scumpe, conducând la o relatie cost-beneficiu negativa;

• 2. principalii agenti etiologici - Prevotella si Porphyromonas, cultiva lent, astfel ca rezultatele sunt obtinute dupa 2-3 saptamani, când nu mai pot fi utile pacientului investigat.

• Din aceste motive, astfel de teste sunt facute periodic, in cadrul studiilor de supraveghere epidemiologica a rezistentei la antibiotice a bacteriilor implicate in infectii periapicale.

Tratamentul infectiilor periapicale

• In cazul abceselor dentare bine individualizate, neansotite de manifestari generale, drenajul chirurgical este suficient.

• In infectiile mai severe, insa, terapia antimicrobiana este indispensabila ca adjuvant al tratamentului stomatologic.

• Antibioticele de electie sunt penicilina sau amoxicilina, in asociatie cu metronidazolul.

• In caz de esec terapeutic, trebuie suspectata implicarea bacteriilor producatoare de beta–lactamaze si este recomandata utilizarea asociatiei amoxicilina - acid clavulanic.

•La pacientii alergici la peniciline sunt recomandate: eritromicina, rovamicina, clindamicina sau tetracicline.

Infecţii endodontice Infecţii endodontice secundare - etiologiesecundare - etiologie

• Microorganisme care nu sunt implicate în Microorganisme care nu sunt implicate în producerea infecţiei primare ajung la nivel producerea infecţiei primare ajung la nivel radicular:radicular:

în timpul tratamentului;în timpul tratamentului;între programări;între programări;după terminarea tratamentului după terminarea tratamentului

endodontic;endodontic;

Infecţii endodontice Infecţii endodontice secundare - etiologiesecundare - etiologie

• Surse de recontaminare:Surse de recontaminare:1.1.Resturi ale biofilmului dentar;Resturi ale biofilmului dentar;2.2.Tartrul dentar;Tartrul dentar;3.3.Contaminarea instrumentelor Contaminarea instrumentelor

endodontice;endodontice;4.4.Contaminarea soluţiilor de irigare;Contaminarea soluţiilor de irigare;5.5.Difuziunea prin materialele obturaţiei Difuziunea prin materialele obturaţiei

temporare;temporare;

Infecţii endodontice Infecţii endodontice secundare - etiologiesecundare - etiologie

6.6. Fisurarea sau pierderea obturaţiei Fisurarea sau pierderea obturaţiei temporare;temporare;

7.7. Fracturi dentare;Fracturi dentare;

8.8. Întârzierea obturaţiei definitive;Întârzierea obturaţiei definitive;

• Cel mai frecvent sunt infecţii produse de Cel mai frecvent sunt infecţii produse de 1-2 specii bacteriene.1-2 specii bacteriene.

PatogeniePatogenie

• Bacteriile anaerobe:Bacteriile anaerobe:Capacitate mare de a adera;Capacitate mare de a adera;Produc toxine şi enzime care lezează Produc toxine şi enzime care lezează

structurile gazdei;structurile gazdei;Prin activitatea proteolitică contribuie la Prin activitatea proteolitică contribuie la

declanşarea procesului inflamator declanşarea procesului inflamator

necroză şi supuraţie; necroză şi supuraţie;

PatogeniePatogenie

• Porphyromonas endodontalis Porphyromonas endodontalis (bacil (bacil gram negativ strict anaerob):gram negativ strict anaerob):

leucocidină inhibă chemotaxia leucocidină inhibă chemotaxia leucocitelor deprimă răspunsul leucocitelor deprimă răspunsul imun;imun;

Diagnostic microbiologicDiagnostic microbiologic

• Metode:Metode:

• microscopie;microscopie;

• cultivare pe medii pentru bacterii cultivare pe medii pentru bacterii facultative si anaerobe.facultative si anaerobe.

• tehnici de biologie moleculară;tehnici de biologie moleculară;

Transport:Transport:

– maxim 30 minute – maxim 30 minute - - mediu de transport : bulion mediu de transport : bulion thioglicolat cu resazurinăthioglicolat cu resazurină

Incubare - 37Incubare - 37°°C în anaerobioză, 5-7 C în anaerobioză, 5-7 zilezile

Diagnostic microbiologicDiagnostic microbiologic

• Examenul microbiologic al ţesutului pulpar Examenul microbiologic al ţesutului pulpar infectat şi necrozat nu se face de infectat şi necrozat nu se face de rutină, ci doar în scop de cercetare.rutină, ci doar în scop de cercetare.

• Examenul microbiologic în abcesele Examenul microbiologic în abcesele dentoalveolare prin recoltare de puroi dentoalveolare prin recoltare de puroi cu ajutorul unei seringi cu ac gros.cu ajutorul unei seringi cu ac gros.

• Controlul antiseptizării canalelor radiculare: Controlul antiseptizării canalelor radiculare: util, ieftin,uşor de realizat. util, ieftin,uşor de realizat.

Prevenirea infecţiilor Prevenirea infecţiilor secundaresecundare• Se face prin:Se face prin:Folosirea de tehnici adecvate;Folosirea de tehnici adecvate;Completarea tratamentului mecanic şi Completarea tratamentului mecanic şi

chimic într-o singură şedinţă;chimic într-o singură şedinţă;Folosirea medicaţiei intracanalare Folosirea medicaţiei intracanalare

antimicrobiene;antimicrobiene;Evitarea lăsării canalelor radicEvitarea lăsării canalelor radicuulare lare

deschise;deschise;Menţinerea condiţiilor de lucru aseptic în Menţinerea condiţiilor de lucru aseptic în

timpul terapiei;timpul terapiei;

TratamentTratament

• PulpitaPulpitaÎndepărtarea completă a Îndepărtarea completă a

microorganismelor din canalele radiculare:microorganismelor din canalele radiculare:

mecanic antisepticemecanic antiseptice

obturare cu materiale inerteobturare cu materiale inerte

TratamentTratament• Antiseptice eficiente: hipocloritul de Antiseptice eficiente: hipocloritul de

sodiu, paramonoclorfenol camforat, sodiu, paramonoclorfenol camforat, soluţia de clorhexidină de 2%, apa soluţia de clorhexidină de 2%, apa oxigenată, oxigenată, folosite cafolosite ca iriganiriganţi de canal.ţi de canal.

• Obturaţii temporareObturaţii temporare paste cu paste cu hidroxid de calciu hidroxid de calciu (efect limitat) (efect limitat) sau sau pe bază de iod.pe bază de iod.

TratamentTratament

• Pastele cu dexametazonă – efect Pastele cu dexametazonă – efect favorabil în fazele incipiente, dar favorabil în fazele incipiente, dar administrate singure în cazul unor administrate singure în cazul unor procese infecţioase deja constituite procese infecţioase deja constituite au efect nociv deoarece deprimăau efect nociv deoarece deprimă fagocitoza, favorizând multiplica-rea fagocitoza, favorizând multiplica-rea bacteriilor.bacteriilor.

Tratament Tratament

• Pastele cu antibiotice:Pastele cu antibiotice:

• cu amoxicilină şi metronidazol;cu amoxicilină şi metronidazol;

• Bacteriile anaerobe eliminate prin:Bacteriile anaerobe eliminate prin:terapia propriu-zisăterapia propriu-zisăschimbări ecologice: expunerea la schimbări ecologice: expunerea la

oxigen, distrugerea interacţiunilor oxigen, distrugerea interacţiunilor microbiene.microbiene.

Tratament Tratament • Bacteriile facultative sau macroaerofile Bacteriile facultative sau macroaerofile

(streptococi non mutans, (streptococi non mutans, EnterococcusEnterococcus, , stafilococi coagulazo-negativi, lactobacili, stafilococi coagulazo-negativi, lactobacili, ActinomycesActinomyces, , GemellaGemella, , PseudomonasPseudomonas) pot ) pot contamina canalele radiculare:contamina canalele radiculare:

în timpul tratamentului;în timpul tratamentului;

datorită unei obturări temporare inadecvate;datorită unei obturări temporare inadecvate;

pot supravieţui terapiei mecanice endodontice pot supravieţui terapiei mecanice endodontice şi antimicrobiene;şi antimicrobiene;

Nu sunt sunt agenţi etiologici ai pulpitelor şi Nu sunt sunt agenţi etiologici ai pulpitelor şi parodontitei apicale;parodontitei apicale;

Tratament Tratament

• Persistenţa micorganismelor în regiunea Persistenţa micorganismelor în regiunea intracanalară a dinţilor cu obturaţie:intracanalară a dinţilor cu obturaţie:

eşec terapeuticeşec terapeutic

Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis(majoritatea tulpinlor sunt rezistente la eritromicin(majoritatea tulpinlor sunt rezistente la eritromicină şi ă şi

azitromicină)azitromicină)

TratamentTratament

• Introducerea intracanalară a sângelui:Introducerea intracanalară a sângelui:

eşec terapeuticeşec terapeutic

hemoglobina este sursă de energie pentru multe hemoglobina este sursă de energie pentru multe bacterii (ex. bacterii (ex. Porphyromonas endodontalisPorphyromonas endodontalis))

TratamentTratament

• Parodontita apicală:Parodontita apicală:• AmoxicilinăAmoxicilină+metronidazol+metronidazol;;

eşeceşec

• Amoxicilină-acid clavulanic sau Amoxicilină-acid clavulanic sau rovamicinărovamicină+metronidazol.+metronidazol.

Microbiologia bolii Microbiologia bolii parodontaleparodontale

• Boala parodontalăBoala parodontală - cea mai frecventă - cea mai frecventă condiţie inflamatorie cu caracter condiţie inflamatorie cu caracter distructiv din patologia umană. distructiv din patologia umană.

• Infecţie produsă de specii bacteriene cInfecţie produsă de specii bacteriene careare interacţionează cu ţesuturile şi celulele interacţionează cu ţesuturile şi celulele gazdei ducând la gazdei ducând la eliberarea de citokine eliberarea de citokine si alţi mediatori ai inflamaţieisi alţi mediatori ai inflamaţiei, având , având drept consecinţă drept consecinţă distugerea distugerea structurilor parodontale.structurilor parodontale.

Clasificarea bolii Clasificarea bolii parodontaleparodontale

• 1999 ADA (1999 ADA (American Dental AssociationAmerican Dental Association) )

1.Gingivita1.Gingivitaasociată cu biofilmul bacterianasociată cu biofilmul bacterianneasociată cu biofilmul bacterianneasociată cu biofilmul bacterian

2.Parodontita cronică2.Parodontita cronică (PC) (PC) localizatălocalizatăggeneralizatăeneralizată - >30% din din - >30% din dinţţi sunt i sunt

afectaafectaţţii

Clasificarea bolii Clasificarea bolii parodontaleparodontale33. . Parodontita agresivăParodontita agresivă (PA) (PA)• localizatălocalizată• generalizată generalizată >30% din din>30% din dinţţi sunt afectai sunt afectaţţii;;

Severitatea se apreciază pe baza adâncimii pungii Severitatea se apreciază pe baza adâncimii pungii (PD(PD = = periodontal pocket depthperiodontal pocket depth)) şi a pierderii de şi a pierderii de ataşament gingival (CALataşament gingival (CAL = = clinical attachment levelclinical attachment level):):

uşoară 1 ~2 mm;uşoară 1 ~2 mm; medie 3 ~ 4 mm;medie 3 ~ 4 mm; severă ≥ 5 mm;severă ≥ 5 mm;

4. Parodontita din bolile sistemice4. Parodontita din bolile sistemice5. Boala parodontală necrozantă5. Boala parodontală necrozantă (BPN) (BPN)• gingivita ulceronecroticăgingivita ulceronecrotică• parodontita ulceronecroticăparodontita ulceronecrotică

Clasificarea bolii Clasificarea bolii parodontaleparodontale

6.Abcese ale ţesutului periodontal6.Abcese ale ţesutului periodontal• abces gingivalabces gingival• abces parodontalabces parodontal• abces pericoronalabces pericoronal

7.Parodontita asociată cu leziuni 7.Parodontita asociată cu leziuni endodonticeendodontice

Clasificarea bolii Clasificarea bolii parodontaleparodontale

• Modificări aduse de această Modificări aduse de această clasificare:clasificare:

• ““parodontita adultului” a fost înlocuită parodontita adultului” a fost înlocuită cu “parodontita cronică”;cu “parodontita cronică”;

• eliminarea termenilor de “parodontită eliminarea termenilor de “parodontită recurentă” şi “parodontită refractară”;recurentă” şi “parodontită refractară”;

• înlocuirea termenului de “parodontită înlocuirea termenului de “parodontită cu debut precoce” cu “parodontita cu debut precoce” cu “parodontita agresivă”;agresivă”;

• înlocuirea termenului de “parodontită înlocuirea termenului de “parodontită ulcero necrozantă” cu “boala ulcero necrozantă” cu “boala parodontală ulcero necrozantă”parodontală ulcero necrozantă”

Biofilmul dentar asociat cu Biofilmul dentar asociat cu boala parodontalăboala parodontală

• inceputul secolului trecut - inceputul secolului trecut - consecinţa acumulării plăcii consecinţa acumulării plăcii subgingival şi a diminuării subgingival şi a diminuării răspunsului imun, precum şi a răspunsului imun, precum şi a creşterii susceptibilităţii odată cu creşterii susceptibilităţii odată cu vârsta;vârsta;

Etiologia bolii parodontaleEtiologia bolii parodontale

• Teoria nespecificăTeoria nespecifică - boala - boala parodontală este rezultatul elaborării parodontală este rezultatul elaborării de produşi toxici de către întreaga flora de produşi toxici de către întreaga flora a plăcii. a plăcii.

• Teoria specificăTeoria specifică - anumite tipuri de - anumite tipuri de placă sunt patogene iar patogenitatea placă sunt patogene iar patogenitatea depinde de prezenţa sau de numărul depinde de prezenţa sau de numărul mare al unor microorganisme specificemare al unor microorganisme specifice. .

Teoria „ecologică”Teoria „ecologică”

– boala parodontală este rezultatul boala parodontală este rezultatul modificărilor habitatului (nutrienţi, pH, modificărilor habitatului (nutrienţi, pH, potenţial redox). potenţial redox).

•selecţia bacteriilor patogene este selecţia bacteriilor patogene este influenţată direct de schimbările de influenţată direct de schimbările de mediu;mediu;

•boala nu are o etiologie specifică; boala nu are o etiologie specifică; orice specie cu anumite caracteristici orice specie cu anumite caracteristici poate contribui la evoluţia bolii. poate contribui la evoluţia bolii.

Teoria „ecologică”Teoria „ecologică”

•Astfel semnificaţia clinică a speciilor nou Astfel semnificaţia clinică a speciilor nou descoperite poate fi stabilită pe baza descoperite poate fi stabilită pe baza caracterelor fiziologicaracterelor fiziologicce ale fiecăreia;e ale fiecăreia;

•boala poate fi prevenită nu numai prin boala poate fi prevenită nu numai prin atacul ţintit asupra patogenilor atacul ţintit asupra patogenilor parodontali, ci şi prin interferarea cu parodontali, ci şi prin interferarea cu presiunea selectivă a factorilor de mediu presiunea selectivă a factorilor de mediu responsabili de inmulţirea lor.responsabili de inmulţirea lor.

Grupurile de bacterii din biofilmul dentarGrupurile de bacterii din biofilmul dentar subgingivalsubgingival

GrupGrup Specii bacterieneSpecii bacteriene

Grupul violetGrupul violet VVeillonellaeillonella parvula parvula

AActinomycesctinomyces odontolyticus odontolyticus

Grupul Grupul galbengalben

Streptococcus sppStreptococcus spp..

Grupul verdeGrupul verde EEikenellaikenella corrodens corrodens

Capnocytophaga spp.Capnocytophaga spp.

Grupul Grupul portocaliuportocaliu

P. intermediaP. intermedia// nigrescens nigrescens

MMicromonasicromonas micros micros

CCampylobacter ampylobacter r reectusctus

FFusobacterium nucleatumusobacterium nucleatum

Grupul roşuGrupul roşu PPorphyromonasorphyromonas gingivalis gingivalis

TTannerellaannerella forsythia, T forsythia, Treponemareponema denticoladenticola

Criterii de identificare a Criterii de identificare a patogenilor parodontalipatogenilor parodontali

Potenţialul patogen trebuie:Potenţialul patogen trebuie:

• să fie asociat cu boala, prin creşterea să fie asociat cu boala, prin creşterea ca număr în ca număr în situssitus--ul afectat de boală;ul afectat de boală;

• să fie eliminat sau să scadă ca să fie eliminat sau să scadă ca număr în număr în situssitus--urile cu evoluţie urile cu evoluţie clinică bună sub tratament;clinică bună sub tratament;

• să ducă la apariţia unui răspuns imun să ducă la apariţia unui răspuns imun din partea gazdei;din partea gazdei;

Potenţialul patogen trebuie:Potenţialul patogen trebuie:

• să fie capabil să fie capabil ssă producă boala la un ă producă boala la un animal de laborator;animal de laborator;

• să aibă factori de virulenţă responsabili să aibă factori de virulenţă responsabili de distrugerea ţesutului parodontal; de distrugerea ţesutului parodontal;

• în lipsa inoculării de patogeni în lipsa inoculării de patogeni parodontali la animalele parodontali la animalele germ freegerm free nu nu trebuie să apară gingivite sau trebuie să apară gingivite sau parodontite;parodontite;

Microbiologia bolii Microbiologia bolii parodontaleparodontale• Numărul total al bacteriilor din placa Numărul total al bacteriilor din placa

subgingivală este de 2 ori mai mare subgingivală este de 2 ori mai mare în starea de boală decât în cea de în starea de boală decât în cea de sănătate, răspunsul imun fiind sănătate, răspunsul imun fiind crescut în prima situaţie.crescut în prima situaţie.

• Şi morfotipurile bacteriene diferă în Şi morfotipurile bacteriene diferă în cele 2 situaţii. cele 2 situaţii.

• În starea de sănătate sunt mai puţine În starea de sănătate sunt mai puţine spirochete şi bacili gram negativi spirochete şi bacili gram negativi decât în starea de boală.decât în starea de boală.

PatogenPatogen SănătateSănătate PAPA PCPC BPNBPN

StreptococcusStreptococcus ++++++ ++ ++ ++

ActinomycesActinomyces ++++++ ++ ++ ++

VeillonellaVeillonella ++ ++ ++ ++

AggregatibacterAggregatibacter

actinomycetemcomitansactinomycetemcomitans-- ++++ ++ ??

CCapnocytophagaapnocytophaga +/-+/- +/-+/- +/-+/- +/-+/-

Treponeme oraleTreponeme orale +/-+/- ++++++ ++++++ ++++++

Porphyromonas Porphyromonas gingivalisgingivalis

-- ++ ++++ +/-+/-

Prevotella intermediaPrevotella intermedia +/-+/- ++ ++++ ++++

Tannerella forsythiaTannerella forsythia -- ++++ ++++ ??

Fusobacterium Fusobacterium nucleatumnucleatum

++ ++ ++++ ++++

Concluzie:Concluzie:

- - biofilmul dentar subgingival al stării biofilmul dentar subgingival al stării de sănătate poate găzdui în de sănătate poate găzdui în cantităţi foarte mici patogeni cantităţi foarte mici patogeni parodontali, ei fiind incapabili să parodontali, ei fiind incapabili să concureze cu bacteriile gram concureze cu bacteriile gram pozitive zaharolitce dominante.pozitive zaharolitce dominante.

• La acumularea biofilmuluiLa acumularea biofilmului,, răspunsul răspunsul inflamator inflamator ccareare apare duce la creşterea apare duce la creşterea fluxului lichidului crevicular gingival cu fluxului lichidului crevicular gingival cu alterarea alterarea statusstatus--ului nutriţional localului nutriţional local

• aacesta duce la cesta duce la înmulţirea bacteriilor înmulţirea bacteriilor proteolitice gram negativeproteolitice gram negative, , creşterea pH-creşterea pH-ului şi scăderea potenţialului redox.ului şi scăderea potenţialului redox.

• ProteazeleProteazele interferă cu controlul gazdei interferă cu controlul gazdei asupra răspunsului inflamator, agravat şi prin asupra răspunsului inflamator, agravat şi prin creşterea continuă a masei bacteriilor gram creşterea continuă a masei bacteriilor gram negative.negative.

• BiofilmBiofilm subgingival subgingival– stare de – stare de ssănătate – domină bacterii gram ănătate – domină bacterii gram pozitive zaharolitice;pozitive zaharolitice;

• Biofilm subgingival – Biofilm subgingival – inflamaţieinflamaţie – – domină bacteriile gram negative domină bacteriile gram negative proteolitice;proteolitice;

• Trecerea de la gingivită la Trecerea de la gingivită la parodontită depinde de 3 factori:parodontită depinde de 3 factori:

susceptibilitatea gazdei;susceptibilitatea gazdei; prezenţa bacteriilor patogene;prezenţa bacteriilor patogene; prezenţa bacteriilor „protectoare”;prezenţa bacteriilor „protectoare”;

MMotivele care fac ca etiologia otivele care fac ca etiologia bolii parodontale să nu fie pe bolii parodontale să nu fie pe deplin elucidatădeplin elucidată::• ddiversitatea speciilor bacteriene din iversitatea speciilor bacteriene din

placa subgingivala asociată bolii placa subgingivala asociată bolii parodontale,parodontale,

• variaţiile în compoziţia florei de la un variaţiile în compoziţia florei de la un individ la altul, individ la altul,

• diferenţele în răspunsul gazdei la diferenţele în răspunsul gazdei la acţiunea diferitelor specii acţiunea diferitelor specii bacteriene bacteriene , etc, etc

Asocierea bacteriilor suspectate cu boala parodontalăAsocierea bacteriilor suspectate cu boala parodontală

Foarte puternicăFoarte puternică PuternicăPuternică ModeratăModerată

AggregatibacterAggregatibacter

actinomycetemcomitanactinomycetemcomitanss

FusobacteriumFusobacterium

nucleatumnucleatumStreptococcus Streptococcus

constellatusconstellatus

Porphyromonas Porphyromonas gingivalisgingivalis

Prevotella Prevotella intermediaintermedia

Parvimonas Parvimonas micramicra

Tannerella forsythiaTannerella forsythia Campylobacter Campylobacter rectusrectus

Actinomyces Actinomyces viscosusviscosus

Treponema denticolaTreponema denticola Eikenella Eikenella corrodenscorrodens

Actinomyces Actinomyces odontolyticusodontolyticus

www.topleyonline.comwww.topleyonline.com

Microbiologia bolii Microbiologia bolii parodontaleparodontale

• Microbiota parodontală –sistem Microbiota parodontală –sistem ecologic complexecologic complex,, cu multe cu multe interacţiuni structurale şi fiziologice interacţiuni structurale şi fiziologice între bacteriile rezidente şi între între bacteriile rezidente şi între bacterii şi gazdă;bacterii şi gazdă;

• Nivele crescute ale unor bacterii – Nivele crescute ale unor bacterii – consecinţa bolii;consecinţa bolii;

• Lipsa leziunii – număr mic de bacterii, Lipsa leziunii – număr mic de bacterii, susceptibilitate scăzută a gazdei, susceptibilitate scăzută a gazdei, diferenţe de virulenţă intraspeciii;diferenţe de virulenţă intraspeciii;

Microbiologia bolii Microbiologia bolii parodontaleparodontale

• Bacteriile “protectoare”:Bacteriile “protectoare”:

• ocupă spaţiul vital ce ar putea fi ocupă spaţiul vital ce ar putea fi populat de bacteriile patogene;populat de bacteriile patogene;

• inhibă aderenţa bacteriilor la inhibă aderenţa bacteriilor la parodonţiu;parodonţiu;

• inactivează anumiţi patogeni.inactivează anumiţi patogeni.

Rolul virusurilor în boala Rolul virusurilor în boala parodontalăparodontală

• Citomegalovirusul (CMV) şi virusul Epstein-Citomegalovirusul (CMV) şi virusul Epstein-Barr (VEB);Barr (VEB);

• Efect citopatic pe fibroblaşti, celule Efect citopatic pe fibroblaşti, celule epiteliale, celule inflamatorii;epiteliale, celule inflamatorii;

• Supresia mecanismelor de apărare a Supresia mecanismelor de apărare a parodonţiului cparodonţiului careare permite multiplicarea permite multiplicarea patogenilor parodontali;patogenilor parodontali;

• Alterarea micromediului cAlterarea micromediului careare devine devine propice pentru înmulţirea patogenilor propice pentru înmulţirea patogenilor parodontali;parodontali;

Mecanisme patogenice în Mecanisme patogenice în boala parodontalăboala parodontală

• Adeziunea, coagregarea, invazia;Adeziunea, coagregarea, invazia;

• Producerea de exotoxine;Producerea de exotoxine;

• Constituienţii celulari;Constituienţii celulari;

• Producerea de enzime;Producerea de enzime;

• Eludarea răspunsului imun;Eludarea răspunsului imun;

Metode de diagnostic microbiologic Metode de diagnostic microbiologic îîn boala n boala parodontalparodontalăă

Microscopia optică:Microscopia optică:– cu fond luminoscu fond luminos– cu fond negru cu fond negru – cu contrast de fazăcu contrast de fază

CultivareaCultivarea Tehnici PCRTehnici PCR Teste imunoenzimatice – ELISA, BANATeste imunoenzimatice – ELISA, BANA ImunofluorescenţaImunofluorescenţa Gaz lichid cromatografieGaz lichid cromatografie Alte testeAlte teste

Diagnostic microbiologicDiagnostic microbiologic

1.1. Recoltare:Recoltare: Proba – biofilm bacterian subgingival;Proba – biofilm bacterian subgingival; Etape:Etape:

• izolarea dintelui;izolarea dintelui;

• îndepărtarea mecanică a plăcii îndepărtarea mecanică a plăcii supragingivale;supragingivale;

• uscare;uscare;

• recoltarea probei cu ajutorul conurilor de recoltarea probei cu ajutorul conurilor de hârtie de filtru;hârtie de filtru;

2.Transport:2.Transport:

– maxim 30 minute – maxim 30 minute

- - mediu de transport : bulion mediu de transport : bulion thioglicolat cu resazurinăthioglicolat cu resazurină

Examenul microscopicExamenul microscopic

Frotiuri colorate Frotiuri colorate GramGram

• rapid, ieftin şi util rapid, ieftin şi util pentru pacient;pentru pacient;

• rol în stabilirea rol în stabilirea prog-nosticului;prog-nosticului;

• justifică continuarea justifică continuarea investigaţiei investigaţiei microbio-logice;microbio-logice;

Microscopia cu fond negruMicroscopia cu fond negru şi contrast şi contrast dede fază – fază – utile utile pentru evidenţierea pentru evidenţierea spirochetelorspirochetelor

Incubarea probelor - 37Incubarea probelor - 37°°C în C în anae-robioză, 5-7 zile.anae-robioză, 5-7 zile.

Alte Alte sistemesisteme de identificare de identificare

• Detectare de enzime preformate (constitutive) Detectare de enzime preformate (constitutive) cu substrate cromogene sau fluorogene – cu substrate cromogene sau fluorogene – Rapid ANA, Rapid ID 32 A, BBL Crystal, Rapid ANA, Rapid ID 32 A, BBL Crystal, API ZYMAPI ZYM

• CDC –Presumpto plates I, II, III – agar CDC –Presumpto plates I, II, III – agar Lombard DowellLombard Dowell

• Microbe Lynx System – spectroscopie de masMicrobe Lynx System – spectroscopie de masăă

GLC –gaz /lichid GLC –gaz /lichid cromatografiecromatografie

• Evidenţiază produşi finali ai Evidenţiază produşi finali ai metabolismului bacterian:metabolismului bacterian:

acizi graşi cu lanţ scurtacizi graşi cu lanţ scurt

acizi graşi cu lanţ lungacizi graşi cu lanţ lung

TehniciTehnicidedebiologie biologie molecularămoleculară

real timereal time PCRPCRMicro-IDentMicro-IDent

ELISA - Enzyme Linked ELISA - Enzyme Linked Immunosorbent AssayImmunosorbent Assay

- identificarea reacţiilor Ag-Ac, prin marcaj enzimatic

ELISAELISA

BANABANA

• Test colorimetric Test colorimetric

• Testul pozitiv – indică prezenţa: Testul pozitiv – indică prezenţa: Treponema Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis şi denticola, Porphyromonas gingivalis şi Bacteroides forsythusBacteroides forsythus în probă.în probă.

• Detectarea unei activităţi enzimatice: acest Detectarea unei activităţi enzimatice: acest bacterii produc hidroliza unui peptid sintetic, bacterii produc hidroliza unui peptid sintetic, benzoil –DL- arginin- naftilamnei (BANA) benzoil –DL- arginin- naftilamnei (BANA) .

JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, July 1990, p. 1551-1559WALTER J. LOESCHE, et all• Treponema denticola, Porphyromonas

(Bacteroides) gingivalis, and Bacteroides forsythus are among the

• anaerobic species frequently associated with adult forms of periodontal disease.

• These organisms hydrolyze the synthetic peptide benzoyl-DL-arginine-naphthylamide (BANA), and such enzyme activity can be detected in the plaque and related to clinical disease and the presence of spirochetes.

• …..In this investigation, the liquid BANA assay was compared with a commercially developed BANA assay which employed a paper format and which could be read after a 15-min incubation.

ImunofluorescenţaImunofluorescenţa

Alte tehniciAlte tehnici

• FISH FISH ((Fluoresecence in situ Fluoresecence in situ hybridizationhybridization) ) –hibridizare –hibridizare fluorescentă fluorescentă in situin situ

• Electroforeză în gel de poliacrilamid Electroforeză în gel de poliacrilamid duodecil sulfatduodecil sulfat

ConcluziiConcluzii

• Cultivarea şi PCR – cele mai folosite Cultivarea şi PCR – cele mai folosite

• Nici o metodă nu poate fi considerată Nici o metodă nu poate fi considerată “per se “ de referinţă“per se “ de referinţă

• Combinarea de teste – cea mai buna Combinarea de teste – cea mai buna “metod㔓metodă”

AntibiogramaAntibiograma• Antibiograma ATB ANA (BioMerieux) – nu mai este acceptatăAntibiograma ATB ANA (BioMerieux) – nu mai este acceptată

• EX: ATB ANA susceptibility test.EX: ATB ANA susceptibility test. The ATB ANA strips (bioMérieux, Marcy l’Etoile, France) permit determination of the susceptibility of anaerobic bacteria to antibiotics in a The ATB ANA strips (bioMérieux, Marcy l’Etoile, France) permit determination of the susceptibility of anaerobic bacteria to antibiotics in a semisolid mediumsemisolid medium under conditions similar to those used for the agar dilution under conditions similar to those used for the agar dilution method. A suspension of no. 3 McFarland standard was prepared by homogenizing without shaking method. A suspension of no. 3 McFarland standard was prepared by homogenizing without shaking C. difficileC. difficile colonies in 0.85% saline buffer, and 200 μl was transferred into an ampoule of ATB-S medium; 135 μl was then distributed into each cupule of colonies in 0.85% saline buffer, and 200 μl was transferred into an ampoule of ATB-S medium; 135 μl was then distributed into each cupule of the strip containing dehydrated antimicrobial agents. The strips were incubated for 24 h at 37°C in an anaerobic atmosphere. The turbidimetries of the cupules were observed by visual reading, and interpretation was performed according to the the strip containing dehydrated antimicrobial agents. The strips were incubated for 24 h at 37°C in an anaerobic atmosphere. The turbidimetries of the cupules were observed by visual reading, and interpretation was performed according to the

manufacturer’s recommendations. The breakpoints to be used for interpretation of the results were as follows: 1 to 4 μg/ml for erythromycin, 2 μg/ml for clindamycin, 8 μg/ml for tetracycline, 4 to 16 μg/ml for rifampin, and 16 μg/ml for chloramphenicolmanufacturer’s recommendations. The breakpoints to be used for interpretation of the results were as follows: 1 to 4 μg/ml for erythromycin, 2 μg/ml for clindamycin, 8 μg/ml for tetracycline, 4 to 16 μg/ml for rifampin, and 16 μg/ml for chloramphenicol ..

Sistemul Vitek si E-Test

• Abstract:• Abstract. The aim of the present investigation was to determine

the susceptibility of Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium and Peptostreptococcus micros to metronidazole in vitro. Two methods were applied on each isolated strain: agar dilution and epsilometer Etest®. A total of fifty three wild test strains (13 P.intermedia, 14 P.gingivalis, 14 F.spp and 12 P.micros) were isolated from patients with periodontitis. The Etest® appears to be a simple, rapid and reliable method for the metronidazole susceptibility testing. The results show that all P.intermedia, P.gingivalis and F.spp strains were susceptible to metronidazole. The mean values of minimal inhibitory concentration obtained with the agar dilution method were, respectively, 0.98 g/ml, 0.122 g/ml and 0.242 g/ml. For P. micros, the minimal inhibitory concentration was of 12.14 g/ml. Comparatively to break points, only 60% of P.micros strains seem to be susceptible, in vitro, to metronidazole. This study demonstrated the excellent activity of metronidazole against P.intermedia, P.gingivalis, F.spp except perhaps for P.micros.

• Keywords: metronidazole; minimal inhibitory concentration; anaerobic bacteria; periodontal disease; human study

Terapia cu antibioticeTerapia cu antibiotice

• Antibiotice – beneficiu Antibiotice – beneficiu versusversus folosire folosire în exces cu afectarea ecologiei orale.în exces cu afectarea ecologiei orale.

• Scop: controlul biofilmului, nu Scop: controlul biofilmului, nu eliminarea lui.eliminarea lui.

• Sensibilitatea la antibiotice a Sensibilitatea la antibiotice a patogenilor parodontali variază patogenilor parodontali variază considerabil, terapia empirică este, considerabil, terapia empirică este, deci, dificilă.deci, dificilă.

• Sensibilitatea bacteriilor componente ale Sensibilitatea bacteriilor componente ale biofilmului diferă de cea a bacteriilor în stare biofilmului diferă de cea a bacteriilor în stare planctonică din cauza:planctonică din cauza:

penetrabilităţii scăzute a antibioticelor în penetrabilităţii scăzute a antibioticelor în structura biofilmului;structura biofilmului;

bacteriile din bibacteriile din bioofilm pot avea ţintele de atac film pot avea ţintele de atac ale antibioticelor modificate, sau chiar pot ale antibioticelor modificate, sau chiar pot lipsi;lipsi;

straturile profunde ale biofilmului pot straturile profunde ale biofilmului pot constitui un mediu nefavorabil acţiunii constitui un mediu nefavorabil acţiunii antibioticelor.antibioticelor.

Categoriile de pacienţi ce pot Categoriile de pacienţi ce pot beneficia de antibioterapia beneficia de antibioterapia

sistemică:sistemică:• ppacienţii cu parodontite agresive;acienţii cu parodontite agresive;

• ppacienţii cu parodontite cronice severe;acienţii cu parodontite cronice severe;

• ppacienţii cu parodontită cu manifestări acienţii cu parodontită cu manifestări sistemice;sistemice;

• pparodontite cu pierderi progresive de arodontite cu pierderi progresive de ataşament după tratament corect;ataşament după tratament corect;

• aabces parodontal cu extinderea în lojile bces parodontal cu extinderea în lojile învecinate şi adenopatie severă;învecinate şi adenopatie severă;

• bboala parodontală necrozantă cu starea oala parodontală necrozantă cu starea generală influenţată.generală influenţată.

Cum alegem un antibiotic?Cum alegem un antibiotic?

• În funcţie de identitatea patogenilor În funcţie de identitatea patogenilor parodontali.parodontali.

• În funcţie de sensibilitatea În funcţie de sensibilitatea in vitroin vitro a a patogenilor parodontali.patogenilor parodontali.

Terapia sistemică cu Terapia sistemică cu antibioticeantibiotice

• Metronidazol: 3x500mg, 7-10 zile Metronidazol: 3x500mg, 7-10 zile

• Amoxicilină: 3x500mg, 7-10 zile Amoxicilină: 3x500mg, 7-10 zile

• Amoxicilină Amoxicilină + acid clavulanic:+ acid clavulanic: 3x500mg, 7-10 zile 3x500mg, 7-10 zile

• CClindlindaamicinmicină: 4x300mg, 7-10 zile;ă: 4x300mg, 7-10 zile;

• MetronidazolMetronidazol+amoxicilin+amoxicilinăă+acid +acid clavulanic;clavulanic;

Terapia cu antibioticeTerapia cu antibiotice

• Penicilina, amoxicilina: Penicilina, amoxicilina:

bactericide;bactericide;

50% din bacilii gram negativi 50% din bacilii gram negativi anaerobi produc anaerobi produc ββ lactamaze. lactamaze.

asocierea cu acid clavulanic.asocierea cu acid clavulanic.

Terapia cu antibioticeTerapia cu antibiotice

• Clindamicina:Clindamicina:acţiune foarte bună pe anaerobi;acţiune foarte bună pe anaerobi;Toate tulpinile de Toate tulpinile de Eikenella corrodens Eikenella corrodens

şişi Aggregatibacter Aggregatibacter actinomycetemcomitans actinomycetemcomitans sunt sunt rezistente;rezistente;

Terapia cu antibioticeTerapia cu antibiotice

• Tetraciclina:Tetraciclina:

spectru larg;spectru larg;

bacteriostatic;bacteriostatic;

multe tulpini de anaerobi au dobândit multe tulpini de anaerobi au dobândit rezistenţă;rezistenţă;

Terapia cu antibioticeTerapia cu antibiotice

• Metronidazol:Metronidazol:

antibioticul de elecţie în infecţiile antibioticul de elecţie în infecţiile produse deproduse de anaerobi; anaerobi;

nu acţionează pe facultativi anaerobi nu acţionează pe facultativi anaerobi ((E. corrodens, A. E. corrodens, A. actinomycetemcomitansactinomycetemcomitans).).

Tratament localTratament local

• Produse cu eliberare controlată de Produse cu eliberare controlată de tetraciclină, metronidazol (geluri, tetraciclină, metronidazol (geluri, polimeri, fibre).polimeri, fibre).

• Antiseptice: hipocloritul de sodiu, Antiseptice: hipocloritul de sodiu, clorhexidina, compuşi cationici clorhexidina, compuşi cationici biguanidici, hyaluronan, triclosan (în biguanidici, hyaluronan, triclosan (în geluri, sprayuri, ape de gură, paste geluri, sprayuri, ape de gură, paste de dinţi, gume de mestecat)de dinţi, gume de mestecat)

Tratamentul local cu Tratamentul local cu antibioticeantibiotice

• apare rapid rezistenţa;apare rapid rezistenţa;

• are mai puţine reacţii adverse decât are mai puţine reacţii adverse decât terapia sistemică;terapia sistemică;

• complianţa este bună;complianţa este bună;

• mai scumpă decât terapia sistemică;mai scumpă decât terapia sistemică;

• Tratamentul cu antibiotice nu Tratamentul cu antibiotice nu înlocuieşte tratamentul mecanic înlocuieşte tratamentul mecanic ssttomatologic.omatologic.

• Combinarea tratamentului mecanic Combinarea tratamentului mecanic cu antibioterapia sistemică sau locală cu antibioterapia sistemică sau locală dă rezultate statistic mai bune decât dă rezultate statistic mai bune decât fiecare din ele luate separat.fiecare din ele luate separat.