7/25/2019 HTA_32
1/31
Hipertensiunea arterialanefrogena
HTA renovasculara
HTA renoparenchimatoasa
Nefroangioscleroza
7/25/2019 HTA_32
2/31
Problema
In raport cu datele OMS, 600 de milioane de oameni in intreaga lumeau HTA anual, ! milioane de oameni mor din cauza complicatiilorHTA"
Se estimeaza ca, in #omania, $0% din populatie sufera de HTA&S'(HA# II) &(As*+$0mmHg sisau (Ad*-0mmHg, sau pacienti aflatiin tratament antihipertensiv)"
.aca s/ar include toti pacientii cu crestere a (As sau (Ad izolata,atunci peste 0% din populatia #omaniei de peste 6 ani ar avea HTA"
In 1 / -0% din cazuri, este vor2a despre HTA esentiala &care nu au o
cauza cunoscuta) .oar + 3 4% din cazuri sunt determinate de afectiuni potential cura2ile"
7/25/2019 HTA_32
3/31
Prevalenta diferitelor cauze ale HTA
Prevalenta diferitelor etiologii ale HTA in populatia generala si in clinicile despecialitate
.iagnostic (opulatia generala, % 5linici de specialitate, %
HTA esentiala 1/- 6/1HTA nefrogena
3 renoparenchimatoasa 4/! $/3 renovasculara +/4 /+
HTA endocrine3 Aldosteronismul primitiv 0"! 0"/+43 Sindromul 5ushing 0"+ 0"4
3 7eocromoctomul 0"+ 0"43 HTA indusa de contraceptivele orale 0"/+
.iverse 0"4 +
8888 $0 ani 3 HTA secundare reprezinta *0% din cazuri
8888 .intre HTA cu (ad*+40mmHg, HTA/#9 reprezinta peste *4%
8888 (oate a:unge la ;0% printre pacientii de peste ;0 ani
7/25/2019 HTA_32
4/31
HTA reno-parenchimatoasa
7/25/2019 HTA_32
5/31
HTA reno-vasculara
7/25/2019 HTA_32
6/31
HTA reno-vasculara
Definitie: un sindrom care consta din cresterea presiunii arterialesistemice
3 determinata de raspunsul endocrin al rinichiului la
3 o leziune o2structiva a sistemului arterial renal &stenoza a artereiarterelor renale)3 potential cura2ila prin tratament chirurgical
HTA/#9 este consecinta clinica a activarii sistemului renina/angiotensina/aldosteron"3 Ocluzia arterei renale determina ischemie renala, ceea ce declanseaza
eli2erarea reninei si cresterea consecutiva a (A"3 Hiperreninemia determina conversia angiotensinei I in angiotensina II,
determinand vasoconstristie si eli2erare de aldosteron" Atunci cand functioneaza adecvat, aceasta a
7/25/2019 HTA_32
7/31
Aparatul juxtaglomerular
'ntitate anatomica 2ine individualizata dinpunct de vedere histologic, localizata acolounde vin in contact intim 3 elemente ale
nefronului:3 macula densa&element al tu2ului contortdistal)
3 Arteriola aferenta si eferenta a aceluiasinefron
3 4 tipuri de celule situate intre macula densa siarteriola, in asa numita regiune >mesangiala?@
5eluile mezangiale granulare, care contingranule de prorenina, precursorul reniiei
acestea sunt celule musculare netede caresecreta renina in arteriola aferenta 5elule agranulare3 lacis?
In imediata apropiere a celulelor granulare seafla terminatii nervoase simpatice
A! se afla in o pozitie ideala pentru amonitoriza cantitatea si compozitia urinii lanivelul nefronuluisi a sangelui in arteriola
aferenta"Secretia de renina este modificatain consecinta"
7/25/2019 HTA_32
8/31
HTA-#$ % fiziopatologie- mecanismul
#AA
Ischemie renala
#enina
Angiotensinogen Angiotensina I
Angiotensina II
9asoconstrictie Aldosteron
#etentie de sodiu
A5'
Natriureza
HTA
7/25/2019 HTA_32
9/31
HTA-#$ - &tiologie
3 (rivire clinica generala *-0% / aterosclerozade artera renala si
/+0% / displaziade artera renala"3 Alte entitati clinice care se pot asocia cu HTA/#9 'oala atero-embolica Trom2oza sau em2olia de artera renala .isectia de aorta Traumatismul arterei renale/la urologie
Anevrismul arterial Malformatia arterio/venoasa a arterei renale (oliarterita nodoasa
7/25/2019 HTA_32
10/31
(lasificarea bolii arterelor renale
'oala )ncidenta* +
Ateroscleroza ,.
Displazia fibroasa /-0.
Mediala
(erimediala 4
Intimala 4
7/25/2019 HTA_32
11/31
Ateroscleroza
7/25/2019 HTA_32
12/31
Displazia fibroasa
1ibroplazia perimediala" Stenoza stransa unicain 023 mediea arterei
renale
1ibroplazia mediala Stenoza in 023 mediecaracterizata prin
alternanta de dilatatii si stenoze- aspectmoniliform- de matanii
1ibroplazia intimala Stenoza stransain 023 distala&in gat de
sticla45
7/25/2019 HTA_32
13/31
Diagnostic diferential
Ateroscleroza 1ibroplazia medialaBar2ati si femei 7emei
9arsta *03 ani 9arsta 403$0 ani
Ocluzie totala frecventa Ocluzie totala raraAtrofie ischemica frecventa Atrofie ischemica rara
Tratament chirurgical/ #ata mediocra de vindecare #ate inalte de vindecare/ Inadecvata pentru (T5A Adecvata pentru (T5A
7/25/2019 HTA_32
14/31
&lemente diagnostice care
sugereaza HTA-#$ 6)5&lement semiologic .e2ut atipic al HTA
3 )naintede varsta de 3. de ani&mai ales in absenta antecedentelor heredo-colaterale)
3 Dupa varsta de// ani
Hipertensiune arteriala
3 cu de2ut recent rezistenta&Cintrata2ilaD) sau3 accelerata&anterior responsiva la tratament)
)nsuficienta renala precipitata de terapia antihipertensiva* mai ales )&(A2'#AT 6stenozabilatera5
7/+ Hipo8mie
#inichi atrofic fara e
7/25/2019 HTA_32
15/31
&lemente diagnostice care
sugereaza HTA-#$ 6))5
Altele* mai putin importante rice HTA severa 6PAD,07.mmHg; 1 gr" )$5 5 cu retentie azotataine
7/25/2019 HTA_32
16/31
&lemente diagnostice care
sugereaza HTA-#$ 6))5
FFF"5ardiosource"com" A55AHA =uidelines
7/25/2019 HTA_32
17/31
HTA-#$ % examen fizic
(utine elemente sugestive pentru HTA/#9, cu e
7/25/2019 HTA_32
18/31
&valuarea paraclinicainitiala a
oricareiHTA
+" Sumar de urina
4" 7unctie renala 3 uree si creatinina serica
!" Ionograma serica/Na ,G serice
$" 'G=
" #< 5(
6" =licemie;" 5olesterol, lipide serice
1" 7und de ochi
7/25/2019 HTA_32
19/31
Teste clinice specifice
teste screening3 teste medicamentoase3 A#(/activitatea plasmatica reninei
3 I9 minutata/rografia intravenoasa3 teste izotopice >efroscintigrama cu captopril
nefrograma izotopica scintigrama renala
3 &cografia Doppler -neinvaziva, 2una specif
teste de confirmare3 arteriografia renala3
Angiografia cu rezonanta magnetica nucleara &angio/#MN)3 T5 helicoidala cu angiografie
teste de determinare a semnificatiei functionale a stenozei&teste de det a semnificatiei fiziopatologice a stenozei)
3 determinarea comparativa a reninei n venele renale3 testele de e
7/25/2019 HTA_32
20/31
HTA-#$ % teste screening 6)5
Testul la captopril Activitatea plasmatica a reninei
rografia intravenoasa cu clisee precoce, evtl" sensi2ilizata cutest de Fash/out3 Test depasit, din cauza sensi2ilitatii si a specificitatii reduse &;/10%)
modificari morfologice: inegalitate de volum ?ntre cei doi rinichi 6,0*/cm5
neregularitati ale conturului renal
ancose sau amprente pe bazinet si ureterul superior
modificari functionale: inegalitate nefrografic@ pe filmele precoce
inegalitate pielografica pe filmele tardive
inegalitate a testului wash-out
7/25/2019 HTA_32
21/31
HTA-#$ % teste screening 6))5
Nefroscintigrama sensi2ilizata cu captopril3 #ata inalta de rezultate fals negative &40/4%) in consecinta, are
eficienta redusa ca test screening"3 Sensi2ilitatea si specificitatea pot fi crescute prin administrarea de
0mg 5aptopril + ora anterior de in:ectarea izotopului3 #ezultate pozitive@ ! criterii@
+" Scaderea relativa a preluarii izotopului &un rinichi responsa2il de $0%din #7=)
4" Intarzierea pic/ului izotopului la peste +0/++min &normalJ!/6 min)
!" 5learance intarziat al izotopului ltrasonografia .oppler
7/25/2019 HTA_32
22/31
HTA-#$ % teste de confirmare 6))5
Angiografia
3 Angiografia conventionala sauangiografia cu substractie
digitala &.SA) reprezinta actualul standard de aur diagnosticpentru detectarea 2olii ocluzive a arterei renale"
3 Angiografia cu substractie digitala intravenoasa % mai putininvaziva, dar necesita mai multa su2stanta de contrast comparativ
cu .SA intraarteriala"
Angiografia cu rezonanta magnetica &angio/#MN)
T5 helicoidala cu angiografie
7/25/2019 HTA_32
23/31
HTA-#$ % Diagnostic 6)5
Algoritm de diagnostic al HTA-#$+" Identificarea simptomelorsemnelor clinice sugestive
4" Teste screening!" .emonstrarea arteriografica a stenozei
$" .eterminarea semnificatiei fiziopatologice a stenozei/indicele de suspicine clinica
" Tratamentul+" Tratament medical
4" Tratament chirurgical
+" nefrectomie
4" revascularizatie,
!" Angioplastie percutana translumenala, cufara stent
7/25/2019 HTA_32
24/31
HTA-#$ - Diagnostic 6))5
0" )dentificarea simptomelor2semnelor sugestive de HTA-#$3 In prezent, nu e
7/25/2019 HTA_32
25/31
HTA-#$ - Diagnostic 6)))5
7" Demonstrarea arteriografica a stenozei de artera renala3 Atunci cand clinica este inalt sugestiva si nu e
7/25/2019 HTA_32
26/31
HTA-#$ % Diagnostic 6)$5
3" Determinarea semnificatiei fiziopatologice a stenozei3 9arsta atipica
3 .urata hipertensiunii !3 ani3 Suflu sistolo/diastolica de artera renala
3 HipoKalemia
3 Test la captopril pozitiv &0 mg)
3 Nefroscintigrama sensi2ilizata la captopril sugestiva
3 I9 minutata sugestiva
3 Aspectul stenozei arteriografice &*;% stenoza)
7/25/2019 HTA_32
27/31
Algoritm diagnostic recomandatInde< de suspiciune clinica
Moderat &/+%) Inalt &*4%)Scazut &+%) A(#
Scazut N5rescut
I9 minutata
sauNefroscintigrama cu captopril
sau
'cografie .oppler
Negativ (ozitivStop Arteriografie
suspiciune
screening
confirmare
semnificatie
tratament
Inde< de suspiciune clinica
7/25/2019 HTA_32
28/31
HTA-#$ % tratament medical
Medicatie antihipertensiva 5ontrolul optim al HTA are un rol esential totusi, tre2uie
realizat controlul agresiv al tuturor factorilor de risc ai mor2i/mortalitatii cardio/vasculare &fumat, dislipidemii) Tratamentul curativ al stenozei tre2uie luat in discutie pentru
evitarea nefropatiei ischemice" 5u toate acestea, studiile clinice care compara
revascularizarea arterei renale cu a2ordarea medicamentoasa
nu au demonstrat superioritatea interventiei chirurgicale
7/25/2019 HTA_32
29/31
HTA-#$ % tratament chirurgical 6)5
>efrectomie3
Indicatii@ functie renala minimaa2senta @ #7=% risc operator mare@ 2ar2at 10 ani, dz cu 4 ani, cu ateroscleroza
mare
2oala vasculara necorecta2ila@ cea cu ateroscleroza nu mergemereu
dupa ocluzia unei operatii de revascularizare
7/25/2019 HTA_32
30/31
HTA-#$ % tratament chirurgical 6))5
#evascularizare:3 dilatatie
Intraoperatorie angioplastie percutana translumenala cu cateter cu 2alonas
3 stent/ul intravascular
3 operatii de by-pass cu vena autogena cu arterL autogena cu grefa sintetica &dacron)
altele3 rezectia stenozei si anastomoza T/T
3 dezo2structie prin endarteriectomie
3 anastomoze spleno/renale T/TT/E
7/25/2019 HTA_32
31/31
HTA-#$ - (oncluzii
O evolutie clinica CatipicaD a HTA &aparitie la pacienti *0ani, dificil decontrolat, sau cresterea creatininei serice dupa adminstrarea unuiI'5A) impun evaluarea in profunzime a posi2ilitatii e
Top Related