ASOCIATIA GENERALA A INGINERILOR DIN ROMANIA 1444 Nr. www.agir.ro Aprobat, CERERE DE INSCRIERE DATE PERSONALE Nume: Prenume: Data nasterii: Locul nasteriiDomiciliul:Tara Judet/Provincie Localitate Cod Adresa postalaNumar de telefon e-mail URLSTUDII Universitate 1: Facultate 1: Specialitate 1: Anul absolvirii 1: Universitate 2:Facultate 2:Specialitate 2: Anul absolvirii 2:Alte cursuri atestate: Titluri stiintifice: Alte titluri: LOCUL DE MUNCA ACTUAL Denumirea completa a intrepAdresa telFunctia Atributii princ LOCURI DE MUNCA REPREZENTATIVE

Perioada Locul de munca (denumire,abrev.si adresa)

De la datazi,luna,an

La data zi,luna,an

Functia Atributii principale Domeniul de activitate

Observatii

Domeniul de activitate pentru care sunt specializat:Filiala sau societatea AGIR din care doresc sa fac parte Ma oblig sa respect Statutul AGIR si Codul de Etica profesionala si declar pe propria raspundere ca nu am cazier. Sunt de acord ca datele personale sa se publice in baza de date de pe web site-ul asociatiei. Data: Semnatura: .............................

FOTO