vol1 ed2

Tuturor bolnavilor ngrijii n Clinica I Chirurgie

Lucrarea a aprut cu sprijinul financiar al firmelor:S.C. RUBY DE TACOS S.R.L. BUCURETI S.C. VEGA S.R.L. IAI S.C. SANPRODMED membr a companiei MEDICAROM GROUP S.R.L. REPREZENTANA ABBOTT LABORATOIRES S.A. BUCURETI

AMRO SMITHKLINE BEECHAM SOLVAY PHARMA S.C. SIEMENS S.R.L. BUCURETI

Tehnoredactare computerizat: Dr. Radu Moldovanu Dr. Cornel-Nicu Neacu Coperta: Dr. Radu Moldovanu Copyright 2002

Editura TIMPUL, IaiISBN

2

CHIRURGIE GENERAL - VOL.I - Ediia a 2-a

3

AUTORI:Dr. Dan ANDRONICAsistent universitar, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Radu MOLDOVANUAsistent universitar, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Marius BRZAAsistent universitar, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Cornel-Nicu NEACUAsistent universitar, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Nicolae DNILConfereniar, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Dan NICULESCUConfereniar, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Gabriel DIMOFTEAsistent universitar, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Drago PIEPTUAsistent universitar, Clinica Chirurgie Plastic i Reparatorie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Viorel FILIPef de Lucrri, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Costel PLEAProfesor universitar, ef Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. tefan GEORGESCUConfereniar, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Teodor STAMATEConfereniar, ef Clinica Chirurgie Plastic i Reparatorie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Anca ISLOIMedic primar A.T.I., Spitalul Sf. Spiridon Iai

Dr. Cristian LUPACUef de Lucrri, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

Dr. Eugen TRCOVEANUProfesor universitar, Clinica I Chirurgie, U.M.F. Gr.T. Popa Iai

4


CUVNT NAINTE (la prima ediie)Noile achiziii ale tiinelor fundamentale i ale tehnicii moderne, limitele cunoaterii medico-chirurgicale se extind considerabil fa de trecut cnd simul clinic i constatarea procesului anatomo-patologic constituiau elemente de baz pentru tratamentul curativ, cu toate inconvenientele sale. Astzi patologia funcional, biochimic, metabolic bazat pe explorri funcionale i imagistice de o acuratee deosebit, permit depistarea ct mai precoce a numeroase stri patologice i aplicarea unui tratament curativ i profilactic eficient. Acestea sunt aspectele pe care dorim s le exprimm ntr-o lucrare de amploare, divizat n 4 volume de patologie chirurgical, n care sunt redate experiena i gndirea noastr acumulate de-a lungul anilor. n conceperea lucrrii noastre am inut cont de programa analitic a studenilor din Universitatea de Medicin i Farmacie Iai, de tematica examenelor de rezideniat i licen, rspunznd n acelai timp dorinelor tuturor medicilor chirurgi. n volumul de fa sunt expuse didactic i cronologic probleme de patologie general axate mai ales pe patologia extern (infecii, traumatisme, arsuri etc.), att de frecvent ntlnite n practica curent. Sunt trecute n revist datele clasice i moderne de etiopatogenie, fiziopatologie i terapeutic cu aplicabilitate practic imediat. n text sunt prezentate plane, imagini i desene din experiena noastr i din literatura internaional. Colectivul de autori continu astfel o tradiie a colii de chirurgie ieene, din Clinica I Chirurgie Iai demn de naintaii lor (Profesorii Tnsescu, Buureanu etc.). Doresc cu aceast ocazie s aduc mulumirile mele dr. Radu Moldovanu i dr. Cornel Neacu pentru aportul deosebit la tehnoredactarea acestui volum. ca i aprecierile noastre ctre colectivul editurii pentru promptitudinea i profesionalismul cu care au editat aceast carte.

PROF. DR. COSTEL PLEA

5

6


ABREVIERIAB - Astm bronic ACC - American College of Cardiology ACE - Antigen carcino-embrionar ACR - Arsuri ci respiratorii ACTH - Hormon adreno-corticotrop ADH - Hormon antidiuretic ADO - Antidiabetice orale AHA - American Hearth Association AIFD - Articulaie interfalangian distal AIFP - Articulaie interfalangian proximal AINS - Antiinflamatoare nesteroidiene AIS - Abbreviated Injury Scale AMF - Articulaia metacarpo-falangian AR - Abces rece ARDS - Acute Respitatory Distress Syndrome ASA - American Society of Anesthesiologists AT - Ser antitetanos ATPA - Anatoxin tetanic purificat i adsorbit AVC - Accident vascular cerebral BAV - Bloc atrio-ventricular BC - Bronit cronic BPOC - Bronhopneumopatie obstructiv cronic CID - Coagulare intravascular diseminat CMB - Concentraia minim bactericid CMI - Concentraia minim inhibitorie CMV - Virus citomegalic CR S - Ci respiratorii superioare CV - Capacitate vital DT - Vaccin antidiftero-tetanos DTP - Vaccin antidiftero-tetano-pertussis DZ - Diabet zaharat EAB - Echilibrul acido-bazic EC - Energie cinetic ECHO - Echografie EDC - Extensor digital comun EKG - Electrocardiogram EIP - Extensor propriu al indexului EP - Emfizem pulmonar EPL - Extensor lung police ETB - Etambutol FEV - Forced Expiratory Volume HIN - Hidrazida acidului nicotinic HIV - Virusul imuno-deficienei umane HMC - Complex major de histocompatibilitate HLA - Antigene leucocitare umane HVB - Hepatit viral B HVC - Hepatit viral C HVD - Hepatit viral D IL - Interleukin i.m. Intramuscular IMC - Indice de mas corporal IOT - Intubaie oro-traheal i.v. - Intravenos LAK - Limfokine LDH - Low Dose Heparine M3 - Metacarpian 3 MAF - Factor de activare macrofagic MET - Echivaleni metabolici MODS - Multiple Organ Disfunction Syndrome NC - Nervi cutani NK - Natural Killer Cell NO - Oxid nitric NYHA - New York Heart Association PAF - Factor de agregare plachetar PAS - Acid paraamino salicilic Pa CO2 - Presiune arterial parial CO2 Pa O2 - Presiune arterial parial O2 PG - Prostaglandine p.o. - Per os PPLD - Plastie de piele liber despicat PRA - Panel Reactive Antibody PVC - Presiunea venoas central PZM - Pirazinamid QR - Coeficient respirator RFM - Rifampicin SDMV - Sindrom de disfuncie multivisceral SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome SM - Streptomicin SNC - Sistem nervos central TAD - Tensiunea arterial diastolic TAS - Tensiunea arterial sistolic TC - Tiosemicarbazone Tc - Limfocite T citotoxice TCh - Toalet chimic TCP - Toalet chirurgical primar TEP - Trombo-embolism pulmonar TEPL - Tendon extensor lung al policelui TF - Tendoane flexoare TFP - Tendon flexor profund TFS - Tendon flexor superficial TH - Limfocite T helper TNF - Factor de necroz tumoral Ts - Limfocite T supresor TX - Tromboxani VCI - Vena cav inferioar VCS - Vena cav superioar VEMS - Volum expirator maxim pe secund VM - Viomicin VP - Vena port VTA - Vaccin tetanic adsorbit

7

8


CUPRINSCUVNT NAINTE ABREVIERI CUPRINSASEPSIA I ANTISEPSIA Dr. Gabriel Dimofte 1.1. GENERALITI .......................................................................................................................20 1.2. ASEPSIA .....................................................................................................................................201.2.1. STERILIZAREA PRIN CLDUR ...............................................................................................................21 1.2.2. STERILIZAREA CU OXID DE ETILEN .......................................................................................................24 1.2.3. STERILIZAREA CU VAPORI DE FORMOL ...................................................................................................25 1.2.4. STERILIZAREA CU RADIAII ULTRAVIOLETE ..........................................................................................25 1.2.5. STERILIZAREA CU RADIAII IONIZANTE ..................................................................................................25 1.2.6. STERILIZAREA PRIN ULTRASUNETE .............................................................................................25 1.2.7. STERILIZAREA PRIN LIOFILIZARE ............................................................................................................26 1.2.8. STERILIZAREA PRIN FILTRARE ................................................................................................................26 1.3.1. GENERALITI .......................................................................................................................................26 1.3.2. CLASIFICAREA ANTISEPTICELOR.............................................................................................................26

5 7 9

CAPITOLUL 1 ..................................................................................................... 17

1.3. ANTISEPSIA ..............................................................................................................................26

CAPITOLUL 2 ..................................................................................................... 30ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC Dr. Anca Isloi 2.1. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC ..............................................................................322.1.1. APA N ORGANISM..................................................................................................................................32 2.1.2. ELECTROLIII N ORGANISM ...................................................................................................................33 2.1.3. EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC .................................................................................34 2.1.4. TERAPIA DE MENINERE HIDRO-ELECTROLITIC ....................................................................................36 2.1.5. TULBURRI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC ............................................................................37 2.2.1. REGLAREA ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC .................................................................................................44 2.2.2. ACIDOZA ................................................................................................................................................45 2.2.3. ALCALOZA..............................................................................................................................................50

2.2. ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC.................................................................................................43

CAPITOLUL 3 ..................................................................................................... 54NUTRIIA BOLNAVULUI CHIRURGICAL Dr. Anca Isloi 3.1. FIZIOLOGIE I FIZIOPATOLOGIE.....................................................................................57 3.2. EVALUAREA STRII NUTRIIONALE ..............................................................................60 3.3. TERAPIA NUTRIIONAL....................................................................................................62 3.4. CI DE ADMINISTRARE........................................................................................................653.4.1. NUTRIIA ENTERAL ..............................................................................................................................65 3.4.2. NUTRIIA PARENTERAL ........................................................................................................................66

3.5. COMPLICAII ALE TERAPIEI NUTRIIONALE .............................................................67

9

CAPITOLUL 4 ..................................................................................................... 69EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Radu Moldovanu 4.1. EXAMENUL CLINIC GENERAL FOAIA DE OBSERVAIE .........................................724.1.1. ANAMNEZA ............................................................................................................................................72 4.1.2. EXAMENUL CLINIC .................................................................................................................................74 4.1.3. EXPLORRI PARACLINICE .......................................................................................................................77 4.1.4. INTERVENIA CHIRURGICAL .................................................................................................................78 4.1.5. EVOLUIA I TRATAMENTUL ..................................................................................................................78 4.1.6. EPICRIZA ................................................................................................................................................78 4.1.7.DIAGNOSTICUL ........................................................................................................................................78 4.2.1. SCALA ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGIST) ..................................................................79 4.2.2. SCALA SPITALULUI DE URGENE BUCURETI ........................................................................................80 4.2.3. SCALA NYHA (NEW YORK HEART ASSOCIATION) ................................................................................80 4.2.3. SCALA GOLDMAN ...................................................................................................................................81 4.2.4. SCALA PENTRU RISC HEPATIC CHILD ......................................................................................................81 4.2.5. SCALA AIS (ABBREVIATED INJURY SCALE) ...........................................................................................82 4.2.6. SCALA GLASGOW ...................................................................................................................................82 4.3.1. PREGTIREA PSIHIC ..............................................................................................................................83 4.3.2. PREGTIREA BIOLOGIC A BOLNAVULUI CU TARE .................................................................................84 4.4.1. POLITRAUMATISMELE ............................................................................................................................90 4.4.2. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE I ALE COLOANEI VERTEBRALE.................................................91 4.4.3. TRAUMATISMELE TORACICE ...................................................................................................................91 4.4.4. URGENE ABDOMINALE ..........................................................................................................................92 4.5.1. PREGTIREA GENERAL .........................................................................................................................94 4.5.2. PREGTIREA LOCAL .............................................................................................................................94 4.6.1. MONITORIZAREA POSTOPERATORIE ........................................................................................................96 4.7.1. PREZENTAREA DE CAZ ............................................................................................................................99

4.2. RISCUL ANESTEZICO-CHIRURGICAL..............................................................................79

4.3. CHIRURGIA ELECTIV.........................................................................................................82

4.4. CHIRURGIA DE URGEN ...................................................................................................90

4.5. PREGTIREA PREOPERATORIE PROPRIU-ZIS...........................................................94

4.6. NGRIJIRILE POSTOPERATORII ........................................................................................95 4.7. PROBA CLINIC DE EXAMEN N CHIRURGIE ..............................................................99

CAPITOLUL 5 ................................................................................................... 104INFECIILE CHIRURGICALE - GENERALITI Prof. Dr. Eugen Trcoveanu 5.1. DEFINIII ................................................................................................................................106 5.2. ETIOPATOGENIE ..................................................................................................................106 5.3. MECANISME DE APRARE ANTIINFECIOAS..........................................................1105.3.1. FACTORII LOCALI ..................................................................................................................................110 5.3.2. FACTORII GENERALI .............................................................................................................................111

5.4. DIAGNOSTIC ..........................................................................................................................115 5.5. COMPLICAII ........................................................................................................................116 5.6. TRATAMENT ..........................................................................................................................1165.6.1. CONTROLUL INFECIEI .........................................................................................................................117 5.6.1.2. PROFILAXIA CU ANTIBIOTICE .............................................................................................................118 5.6.2. TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN ..........................................................................................................119

10


CAPITOLUL 6 ................................................................................................... 130INFECII ACUTE LOCALIZATE Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Viorel Filip 6.1. FOLICULITA...........................................................................................................................132 6.2. FURUNCULUL ........................................................................................................................132 6.3. FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL) ............................................................134 6.4. HIDROSADENITA ..................................................................................................................134 6.5. ABCESUL CALD .....................................................................................................................135 6.6. FLEGMONUL..........................................................................................................................137 6.7. LIMFANGITA I LIMFADENITA ACUT ......................................................................1386.7.1. LIMFANGITA ACUT .............................................................................................................................138 6.7.2. LIMFADENITA ACUT ..........................................................................................................................139

6.8. ERIZIPELUL ...........................................................................................................................140

CAPITOLUL 7 ................................................................................................... 144INFECIILE CHIRURGICALE CRONICE Conf. Dr. Nicolae Dnil 7.1. GENERALITI .....................................................................................................................146 7.2. TUBERCULOZA .....................................................................................................................1467.2.1. ETIOPATOGENIE ....................................................................................................................................146 7.2.2. ANATOMIE PATOLOGIC.......................................................................................................................147 7.2.3. EVOLUIE .............................................................................................................................................149 7.2.4. TRATAMENT .........................................................................................................................................151 7.3.1. ETIOLOGIE ............................................................................................................................................152 7.3.2. TABLOU CLINIC ....................................................................................................................................153 7.3.3. ANATOMIE PATOLOGIC ......................................................................................................................153 7.3.4. DIAGNOSTICUL .....................................................................................................................................154 7.3.5. TRATAMENT .........................................................................................................................................154 7.4.1. SPOROTRICOZA ....................................................................................................................................155 7.4.2. MICETOAMELE .....................................................................................................................................156

7.3. SIFILISUL ................................................................................................................................152

7.4. INFECIILE MICOTICE......................................................................................................154

7.5. BOTRIOMICOMUL................................................................................................................158

CAPITOLUL 8 ................................................................................................... 160STRILE SEPTICE I OCUL INFECIOS Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Dan Andronic 8.1. DEFINIII ................................................................................................................................162 8.2. ETIOLOGIA.............................................................................................................................162 8.3. PATOGENIA............................................................................................................................163 8.4. FIZIOPATOLOGIA STRILOR SEPTICE .........................................................................1658.4.1. CONSECINE CARDIO-CIRCULATORII ....................................................................................................165 8.4.2. CONSECINE PULMONARE ....................................................................................................................167 8.4.3. CONSECINE RENALE............................................................................................................................167 8.4.4. CONSECINE HEPATICE .........................................................................................................................167 8.4.5. CONSECINE DIGESTIVE .......................................................................................................................167 8.4.6. CONSECINE CEREBRALE .....................................................................................................................168

11

8.5. DIAGNOSTIC ..........................................................................................................................168 8.6. EVOLUIE ...............................................................................................................................170 8.7. TRATAMENT ..........................................................................................................................172

8.4.1. DIAGNOSTIC ETIOLOGIC .......................................................................................................................170

CAPITOLUL 9 ................................................................................................... 176FORME ANATOMO-CLINICE PARTICULARE DE INFECII CHIRURGICALE Conf. Dr. Dan Niculescu 9.1. TETANOSUL ...........................................................................................................................1789.1.1. INCIDEN I EPIDEMIOLOGIE ..............................................................................................................178 9.1.2. CI DE INFECIE ...................................................................................................................................178 9.1.3. ETIOLOGIE ............................................................................................................................................179 9.1.4. ANATOMIE PATOLOGIC.......................................................................................................................180 9.1.5. TABLOUL CLINIC: .................................................................................................................................180 9.1.6. EVOLUIE I COMPLICAII....................................................................................................................180 9.1.7. FORME CLINICE ....................................................................................................................................181 9.1.8. DIAGNOSTIC .........................................................................................................................................182 9.1.9. TRATAMENT .........................................................................................................................................183 9.1.10. PROGNOSTIC .......................................................................................................................................186 9.2.1. ETIOLOGIE ............................................................................................................................................188 9.2.2. PATOGENIE ...........................................................................................................................................188 9.2.3. TABLOU CLINIC ....................................................................................................................................189 9.2.4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL ....................................................................................................................190 9.2.5. TRATAMENT .........................................................................................................................................190 9.2.6. PROGNOSTIC .........................................................................................................................................191 9.3.1. ANTIBIOPROFILAXIA INFECIILOR NECROZANTE ..................................................................................192 9.4.1. ETIOLOGIE ............................................................................................................................................192 9.4.2. ANATOMIE PATOLOGIC.......................................................................................................................193 9.4.3. TABLOU CLINIC ....................................................................................................................................193 9.4.4. DIAGNOSTIC DIFERENIAL ...................................................................................................................193 9.4.5. TRATAMENT .........................................................................................................................................194

9.2. GANGRENA GAZOAS ........................................................................................................187

9.3. GANGRENA GAZOAS NECLOSTRIDIAL ..................................................................191 9.4. ANTRAXUL .............................................................................................................................192

CAPITOLUL 10 ................................................................................................. 196INFECIILE MINII I DEGETELOR Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Cornel-Nicu Neacu 10.1. GENERALITI ...................................................................................................................19810.1.1. CLASIFICARE ......................................................................................................................................198 10.1.2. ETIOPATOGENIE ..................................................................................................................................199 10.1.3. ANATOMIE PATOLOGIC.....................................................................................................................201 10.1.4. TABLOU CLINIC ..................................................................................................................................201 10.1.5. EXPLORRI PARACLINICE ...................................................................................................................202 10.1.6. DIAGNOSTIC .......................................................................................................................................203 10.1.7. EVOLUIE I COMPLICAII .................................................................................................................204 10.1.8. PRINCIPII DE TRATAMENT ...................................................................................................................204 10.2.1. PANARIII SUPERFICIALE ....................................................................................................................207 10.2.2. PANARIII SUBCUTANATE ...................................................................................................................209 10.2.3. PANARIII PROFUNDE .........................................................................................................................210 10.3.1. FLEGMOANELE SUPERFICIALE ............................................................................................................213 10.3.2. FLEGMOANELE PROFUNDE ..................................................................................................................213

10.2. PANARIII.............................................................................................................................207

10.3. FLEGMOANELE MINII....................................................................................................213

12


CAPITOLUL 11 ................................................................................................. 218HEMORAGIA I HEMOSTAZA Prof. Dr. Costel Plea, Dr. Cristian Lupacu 11.1. GENERALITI ...................................................................................................................220 11.2. FIZIOPATOLOGIE...............................................................................................................221 11.3. CLINICA HEMORAGIILOR...............................................................................................22511.1.1. CLASIFICARE ......................................................................................................................................220 11.2.1. REACIILE DE COMPENSARE A ORGANISMULUI...................................................................................223 11.3.1. DIAGNOSTICUL DE HEMORAGIE ..........................................................................................................225 11.3.2. SINDROMUL UMORAL N HEMORAGII ..................................................................................................226 11.4.1. HEMOSTAZA .......................................................................................................................................227 11.4.2. COMPENSAREA PIERDERILOR..............................................................................................................230 11.4.3. STIMULAREA HEMATOPOEZEI .............................................................................................................231

11.4. TRATAMENTUL...................................................................................................................227

CAPITOLUL 12 ................................................................................................. 232TRAUMATISMELE Prof. Dr. Costel Plea 12.1. GENERALITI ...................................................................................................................234 12.2. CONTUZIILE.........................................................................................................................23412.2.1. CLASIFICAREA CONTUZIILOR ..............................................................................................................235 12.2.2. ETIOPATOGENIA CONTUZIILOR ...........................................................................................................235 12.2.3. FIZIOPATOLOGIE .................................................................................................................................235 12.2.4. ANATOMIA PATOLOGIC A CONTUZIILOR ...........................................................................................238 12.2.5. EXAMENUL CLINIC AL UNUI CONTUZIONAT ........................................................................................238 12.2.6. CONTUZII SUPERFICIALE - ASPECTE ANATOMO-CLINICE .....................................................................239 12.2.7. CONTUZIILE PROFUNDE ......................................................................................................................243 12.3.1. ETIOLOGIE I CLASIFICARE .................................................................................................................245 12.3.2. ANATOMIA PATOLOGIC ....................................................................................................................246 12.3.3. EVOLUIA ANATOMIC A UNEI PLGI .................................................................................................250 12.3.4. FIZIOPATOLOGIA PLGILOR ................................................................................................................252 12.3.5. EXAMENUL CLINIC AL TRAUMATISMELOR DESCHISE ..........................................................................253 12.3.6. COMPLICAIILE PLGILOR ..................................................................................................................257 12.3.7. TRATAMENTUL PLGILOR ..................................................................................................................257 12.4.1. ETIOLOGIA I CLASIFICARE .................................................................................................................262 12.4.2. TRAUMATISME ARTERIALE ACUTE......................................................................................................262 12.4.3. PLGILE VENELOR ..............................................................................................................................268 12.4.4. TRAUMATISMELE LIMFATICE ..............................................................................................................269 12.4.5. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR VASCULARE ACUTE .....................................................................269 12.3.6. LEZIUNI ARTERIALE TRAUMATICE CU EVOLUIE CRONIC .................................................................273 12.5.1. ANATOMIE PATOLOGIC.....................................................................................................................278 12.5.2. SIMPTOMATOLOGIA ............................................................................................................................279 12.5.3. DIAGNOSTIC .......................................................................................................................................281 12.5.4. FORMELE CLINICE ALE TRAUMATISMELOR NERVOASE .......................................................................281 12.5.5. TRATAMENTUL TRAUMATISMELOR NERVOASE...................................................................................282

12.3. TRAUMATISMELE DESCHISE - PLGILE ....................................................................245

12.4. TRAUMATISMELE VASCULARE ....................................................................................261

12.5. TRAUMATISMELE NERVOASE PERIFERICE..............................................................277

CAPITOLUL 13 ................................................................................................. 284POLITRAUMATISMELE Dr. Marius Brza 13.1. GENERALITI ...................................................................................................................287

13

13.2. DIAGNOSTIC I PRINCIPII DE TRATAMENT ..............................................................288 13.3. ASISTENA MEDICAL LA LOCUL ACCIDENTULUI ...............................................289 13.4. TRANSPORTUL POLITRAUMATIZATULUI .................................................................291 13.5. TRATAMENTUL INTRASPITALICESC AL POLITARUMATIZATULUI..................29213.5.1. EALONAREA TRATAMENTULUI..........................................................................................................296 13.3.1. INSTITUIREA MSURILOR EXTINSE .....................................................................................................291

CAPITOLUL 14 ................................................................................................. 299TRAUMATISMELE MINII Conf. Dr. Teodor Stamate 14.1. PRINCIPII GENERALE .......................................................................................................30214.1.1. DIAGNOSTICUL TRAUMATISMELOR MINII .......................................................................................302 14.1.2. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT CHIRURGICAL ...........................................................................306

14.2. LEZIUNILE VRFULUI DEGETELOR ............................................................................308 14.3. LEZIUNILE TENDOANELOR FLEXOARE .....................................................................31314.3.1. ANATOMIA CHIRURGICAL ................................................................................................................313 14.3.2. DIAGNOSTIC .......................................................................................................................................315 14.3.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ............................................................................................................316 14.4.1. ANATOMIE ..........................................................................................................................................319 14.4.2. DIAGNOSTIC .......................................................................................................................................320 14.4.3. TRATAMENT .......................................................................................................................................320 14.5.1. STRUCTURA NERVILOR PERIFERICI .....................................................................................................324 14.5.2. FIZIOPATOLOGIE .................................................................................................................................325 14.5.4. TRATAMENT .......................................................................................................................................326 14.5.5. NGRIJIREA POSTOPERATORIE .............................................................................................................329 14.6.1. CADRUL NOSOLOGIC ..........................................................................................................................330 14.6.2. PRIMUL AJUTOR LA LOCUL ACCIDENTULUI .........................................................................................331 14.6.3. ASISTENA PRIMAR NTR-UN CENTRU NESPECIALIZAT .....................................................................334 14.6.4. CENTRUL DE REPLANTRI ..................................................................................................................335

14.4. LEZIUNILE TENDOANELOR EXTENSOARE...............................................................319

14.5. PARTICULARITILE LEZIUNILOR NERVOASE ALE MINII.............................324

14.6. REPLANTRILE I REVASCULARIZRILE MINII..................................................330

CAPITOLUL 14 ................................................................................................. 346ARSURILE Conf. Dr. Teodor Stamate, Dr. Drago Pieptu 15.1. GENERALITI ...................................................................................................................34915.1.1. DEFINIIE ...........................................................................................................................................349 15.1.2. ISTORIC ...............................................................................................................................................349 15.2.1. ARSURILE TERMICE ............................................................................................................................350 15.2.2. ARSURILE CHIMICE ............................................................................................................................352 15.2.3. ARSURILE ELECTRICE ........................................................................................................................352

15.2. ETIOLOGIE ...........................................................................................................................350

15.3. SUPRAFAA ARSURII .......................................................................................................353 15.4. PROFUNZIMEA ARSURII; CLASIFICARE....................................................................35415.4.1. GRADUL I ...........................................................................................................................................355 15.4.2. GRADUL II ..........................................................................................................................................355 15.4.3. GRADUL III.........................................................................................................................................356 15.4.4. GRADUL IV ........................................................................................................................................357

15.5. DIAGNOSTICUL N ARSURI ...........................................................................................358 15.6. INDICELE PROGNOSTIC (IP) ...........................................................................................359

14

CHIRURGIE GENERAL - VOL.I - Ediia a 2-a15.6.1. SEMNIFICATIA INDICELUI PROGNOSTIC ............................................................................................... 359

15.7. FIZIOPATOLOGIA ARSURILOR......................................................................................360

15.7.1. SUBSTANELE BIOLOGIC ACTIVE PROVENITE DIN CELULE .................................................................362 15.7.2. MEDIATORII DERIVAI DIN PLASM (PROTEAZELE PLASMATICE) ......................................................365 15.7.3. REACIA LOCAL I GENERAL N ARSURI .........................................................................................366 15.7.4. BOALA GENERAL A MARILOR ARI - EVOLUIA STADIAL ...........................................................370 15.8.1. ATITUDINEA TERAPEUTIC N ETAPA PRESPITALICEASC ..................................................................373 15.8.2. TRATAMENTUL INTRASPITALICESC AL ARSURILOR .............................................................................375 15.9.1. ARSURILE DE CI RESPIRATORII (ACR) .............................................................................................385 15.9.2. ARSURILE MINILOR ..........................................................................................................................388 15.9.3. ARSURILE ELECTRICE ........................................................................................................................388

15.8. CONDUITA TERAPEUTIC N ARSURI ......................................................................373

15.9. LEZIUNI PARTICULARE ..................................................................................................385

CAPITOLUL 16 ................................................................................................. 393DEGERTURILE Conf. Dr. Teodor Stamate 16.1. ETIOLOGIE ...........................................................................................................................39516.1.1. FRIGUL ...............................................................................................................................................396 16.1.2. REACTIVITATEA ORGANISMULUI ........................................................................................................396 16.2.1. MODIFICRI CELULARE DIRECTE ........................................................................................................397 16.2.2. LEZIUNI TISUALARE INDIRECTE ..........................................................................................................398 16.2.3. RSPUNSUL VASCULAR LA NCLZIRE................................................................................................ 398

16.2. PATOGENIE ..........................................................................................................................397

16.3. CLASIFICARE.......................................................................................................................398 16.4. FORME CLINICE .................................................................................................................399 16.5. EXPLORRI PARACLINICE .............................................................................................400 16.6. TRATAMENT ........................................................................................................................400 16.7. COMPLICAII TARDIVE ...................................................................................................402

CAPITOLUL 14 ................................................................................................. 405TUMORILE Conf. Dr. tefan Georgescu 17.1. INTRODUCERE, EPIDEMIOLOGIE, CLASIFICARE....................................................40717.1.1. EPIDEMIOLOGIE .................................................................................................................................408 17.1.2. CLASIFICARE ......................................................................................................................................408

17.2. ETIOPATOGENIE ................................................................................................................409 17.3. ANATOMIE PATOLOGIC................................................................................................412 17.4. SIMPTOMATOLOGIE .........................................................................................................415 17.5. METODE DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE............................................................415 17.6. PROGNOSTIC .......................................................................................................................418 17.7. TRATAMENTUL...................................................................................................................41817.7.1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ............................................................................................................419 17.7.2. RADIOTERAPIA ...................................................................................................................................419 17.7.3. CHIMIOTERAPIA ..................................................................................................................................420 17.7.4. IMUNOTERAPIA ...................................................................................................................................420 17.7.5. TERAPIA ENDOCRIN ..........................................................................................................................421 17.7.6. HIPERTERMIA .....................................................................................................................................421 17.7.7. TERAPIA GENIC.................................................................................................................................421

15

17.7.8. TERAPIA SIMPTOMATIC ....................................................................................................................421

CAPITOLUL 18 ................................................................................................. 423TRANSPLANTUL DE ORGANE Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Dr. Cristian Lupacu 18.1. NOIUNI DE IMUNOBIOLOGIE A TRANSPLANTULUI .............................................42518.1.1. ANTIGENELE DE HISTOCOMPATIBILITATE ...........................................................................................425 18.1.2. ELIMINAREA ALLOGREFELOR .............................................................................................................427 18.1.3. COMPATIBILITATEA DE TRANSPLANT .................................................................................................428 18.2.1. SUBSTANELE ANTIPROLIFERATIVE....................................................................................................429 18.2.2. IMUNOSUPRESOARE PRIN DEPLEIE LIMFOCITAR ........................................................................430 18.2.3. RADIAIILE IONIZANTE .......................................................................................................................430

18.2. TRATAMENTUL IMUNOSUPRESOR...............................................................................429

18.3. PROCURAREA I CONSERVAREA ORGANELOR I A ESUTURILOR PENTRU TRANSPLANT...............................................................................................................43218.3.1. RECOLTAREA ORGANELOR I ESUTURILOR PENTRU TRANSPLANT DE LA DONATORUL-CADAVRU ...433 18.3.2. CONSERVAREA EXTRACORPOREAL A ORGANELOR I ESUTURILOR .................................................434 18.4.1. TRANSPLANTUL DE PIELE ...................................................................................................................435 18.4.2. GREFELE VASCULARE ....................................................................................................................436 18.4.3. TRANSPLANTUL DE CORNEE ..........................................................................................................436 18.4.4. TRANSPLANTUL DE ESUT OSOS .........................................................................................................437 18.4.5.TRANSPLANTUL DE CARTILAGIU .........................................................................................................437 18.4.6. REIMPLANTAREA EXTREMITILOR ...................................................................................................437 18.4.7. GREFELE MUSCULARE I MUSCULOCUTANATE ...................................................................................437 18.4.8. TRANSPLANTUL MEDULAR ............................................................................................................438 18.4.9. TRANSPLANTUL ENDOCRIN, EXCEPTND PANCREASUL .....................................................................438 18.4.10. TRANSPLANTUL DE ESUT NEURONAL ..............................................................................................438 18.5.1. TRANSPLANTUL RENAL ......................................................................................................................438 18.5.2. TRANSPLANTUL HEPATIC ....................................................................................................................440 18.5.3. TRANSPLANTUL CARDIAC ...................................................................................................................445 18.5.4. TRANSPLANTUL CARDIOPULMONAR ...................................................................................................447 18.5.5. TRANSPLANTUL PULMONAR ...............................................................................................................448 18.5.6. TRANSPLANTUL INTESTINAL ..............................................................................................................449 18.5.7. TRANSPLANTUL PANCREATIC .............................................................................................................449

18.4. TRANSPLANTUL DE ESUTURI ......................................................................................435

18.5. TRANSPLANTUL DE ORGANE.........................................................................................438

INDEX ALFABETIC

453

16


Capitolul 1

ASEPSIA I ANTISEPSIADr. Gabriel Dimofte

1. GENERALITI 2. ASEPSIA 3. ANTISEPSIA

17

18


19

1.1. GENERALITILezarea deliberat a principalei structuri de protecie antimicrobian a organismului - pielea - impune msuri extrem de agresive care s diminueze ansa de contaminare a plgii operatorii. Este vorba n mod implicit de o metod de profilaxie a infeciilor postoperatorii, prin distrugerea formelor vegetative sau sporulate ale germenilor aflai la poarta de intrare. Asepsia reprezint un principiu general constnd n evitarea sistematic a contaminrii plgii operatorii i a infectrii secundare a arsurilor i plgilor. Antisepsia reprezint totalitatea metodelor fizice, chimice sau biologice ce permit realizarea principiului enunat mai sus. Sterilizarea reunete toate metodele fizico-chimice care realizeaz ndeprtarea sau distrugerea complet a tuturor agenilor patogeni (bacterii, fungi, parazii, virui), forme vegetative sau forme de rezisten, fie c sunt patogene sau nu. Un obiect este considerat steril dac nu are pe suprafa microorganisme viabile.

1.2. ASEPSIAPrincipalele metode de sterilizare sunt: Sterilizarea prin cldur uscat sau umed; Sterilizarea cu oxid de etilen; Sterilizarea cu vapori de formol; Sterilizarea cu radiaii ultraviolete; Sterilizarea cu radiaii ionizante; Sterilizarea prin ultrasunete; Sterilizarea prin desicare; Sterilizarea prin filtrare. 20


1.2.1. STERILIZAREA PRIN CALDURA Este prima metod folosit n decursul timpului pentru combaterea focarelor infecioase. Aciunea cldurii asupra microorganismelor se bazeaz pe degradarea ireversibil a structurilor proteice la temperaturi ce depesc 50 C. Diverse microorganisme i mai ales diverse forme de existen ale acestora rezist diferit la aciunea cldurii. Gradul de hidratare influeneaz temperatura la care se realizeaz distrugerea microorganismelor i lungimea intervalului de timp n care acestea pot supravieui agentului termic. Este vorba n special de formele sporulate care, datorit deshidratrii, rezist la temperaturi mai mari i un timp mai lung la aciunea cldurii. 1.2.1.1. Procedee ce folosesc cldura uscat Const n trecerea prin flacr a obiectelor sau suprafeelor ce urmeaz a fi sterilizate. Distrucia materiei organice se face prin combustie, datorit atingerii pragului de ardere a compuilor organici i este folosit n sterilizarea unor instrumente din metal sau sticl n laboratorul de microbiologie.1.2.1.1.1. Flambarea

Fig. 1.1: Etuva (Poupinel) Este o metod de distrugere a materialelor infectate, piese anatomice, animale de experien. Se obine practic distrugerea oricror produi organici, deci i distrugerea materialelor ce au fost supuse sterilizrii. Metoda este larg folosit pentru deeurile considerate cu risc biologic, astfel nct toate spitalele au crematorii destinate acestui scop. Se bazeaz pe aciunea aerului cald la 180 C timp de o or, condiii n care se realizeaz carbonizarea materiei organice de pe instrumentele astfel tratate. Aparatul care face aceast operaiune (fig.1.1.), se numete etuv sau Poupinel, fiind prevzut cu un sistem de ventilaie care permite o distribuie continu i ct mai uniform a cldurii i perei din tabl, dubli care asigur izolaia termic. Sursa termic este o rezisten electric controlat cu un termostat ce permite meninerea temperaturii la cota dorit. Se folosete pentru sterilizarea acelor, seringilor de 211.2.1.1.3. Sterilizarea n etuva cu aer cald (Poupinel) 1.2.1.1.2. Incinerarea (arderea)

sticl i a instrumentarului de tabl ascuit care este deteriorat de aburi. n plus mai pot fi sterilizate elemente impenetrabile de abur: parafina, uleiuri, pudre etc. Mod de funcionare: Cutiile cu instrumentar sunt plasate pe rafturile metalice ale etuvei, se nchide ua i se pornete sistemul de ventilaie i cel de nclzire. Sterilizarea dureaz o or de la atingerea temperaturii de 180C. Se pot folosi indicatori de sterilizare care urmresc n principal atingerea temperaturii dorite n toate zonele etuvei. Caramelizarea celulozei din hrtie sau vat este considerat semnul de control al sterilizrii. Instrumentarul se folosete dup rcire, atunci cnd sunt scoase din cuptor. 1.2.1.2. Procedee ce folosesc cldura umed Prototipul aparatului de sterilizare cu vapori este autoclavul, dispozitivul cel mai folosit n spitalele mari. Se descriu mai multe tipuri constructive de autoclave. Este un autoclav cu perete simplu, vertical, la care aburul este generat n nsi camera de presiune de ctre o surs de cldur aflat la partea inferioar a cazanului. Modelele cu perete dublu (fig.1.2.), sunt construite astfel nct camera de presiune comunic permanent cu sursa de vapori.1.2.1.2.1. Autoclavul vertical Chamberland

adaptat dup Schimdt seciune printr-un autoclav cu perete dublu (schem)

Fig. 1.2: Autoclavul vertical Chamberland

Mod de funcionare: aburul produs prin nclzirea apei nlocuiete progresiv aerul din incinta de sterilizare, pe care l mpinge n jos prin supapa de siguran. Aceasta va rmne deschis att timp ct nc se mai elimin aer din camera de presiune. Eliminarea aerului este necesar deoarece prezena bulelor de aer scade randamentul bactericid al sterilizrii. Apoi, se nchide supapa i se realizeaz temperatura i presiunea de sterilizare: n mod obinuit 140 C la 2,5 atmosfere, care vor trebui meninute timp de 30 minute pentru asigurarea sterilizrii. Dup terminarea sterilizrii se ntrerupe sursa de cldur i se ateapt pn la diminuarea presiunii la 0, pentru a putea deschide autoclavul i ndeprta 22


instrumentele sterilizate. Pentru realizarea timpilor prezentai autoclavele prezint manometre i termometre ce permit monitorizarea constantelor n timpul sterilizrii. Este cel mai folosit n practica spitaliceasc din ara noastr. Sursa de aburi este extern, de obicei de la o surs central de vapori sub presiune (fig. 1.3). Este un autoclav cu perei dubli. i n acest caz, evacuarea complet a aerului este esenial pentru asigurarea calitii sterilizrii. Parametrii de sterilizare sunt similari cu cei ai autoclavului vertical: 140 C i 2,5 atm. pentru 30 minute, timpul de sterilizare fiind socotit de la ultima descrcare (eliminarea resturilor de aer din camera de sterilizare). Capacitatea de a nclzi separat doar cilindrul exterior are avantajul de a permite uscarea materialului moale la sfritul ciclului de sterilizare, prin creterea temperaturii n camera de sterilizare i admiterea de aer uscat i filtrat de la exterior. Timpul de uscare este esenial: materialul care nu este uscat nu ntrunete standardele de sterilizare. n plus, n cazul folosirii hrtiei de protecie n locul casoletelor metalice, sterilizarea nu poate fi garantat atunci cnd nveliul de protecie este umed.1.2.1.2.2. Autoclavul orizontal

adaptat dup Charles C. Thomas

Fig.1.3: Prevacuum steriliser

Ca variante tehnice se mai descriu autoclavele care funcioneaz cu pomp de vid (aerul i aburul din camera de presiune este limitat cu pompa de vid, fapt care permite scurtarea semnificativ a ciclului de sterilizare). O alt variant mai deosebit este autoclavul cu ciclu rapid. Ca structur este un autoclav cu perete simplu, care nu permite uscarea materialului. Este folosit pentru sterilizarea unor instrumente necesare rapid, n timpul operaiei. Materialele supuse sterilizrii cu abur sub presiune trebuie s fie plasate fie n casolete metalice prevzute cu guri laterale, fie nvelite n hrtie special de protecie. Ambele procedee de ambalare

23

permit accesul direct al aburului la instrumentarul ce urmeaz a fi sterilizat i dup uscare, meninerea sterilizrii pn la folosire. Sterilizarea cu abur este indicat pentru instrumente, cmpuri, comprese, halate operatorii, mnui i instrumente chirurgicale din cauciuc. 1.2.1.3. Controlul sterilizrii cu aer cald n mod obinuit controlul sterilizrii se face prin monitorizarea parametrilor de sterilizare n tot intervalul necesar procesului. Controalele periodice au ca scop determinarea acurateei procesului de sterilizare i se pot realiza cu indicatori chimici sau biologici. Indicatorii chimici sunt reprezentai de substane sau amestecuri de substane chimice care i schimb caracterul fizico-chimic la temperaturi predeterminate: floarea de sulf (115C), acidul benzoic (121C) etc. Mai nou, se folosesc benzi de hrtie indicatoare care i modific culoarea dac sterilizarea s-a realizat n parametri corespunztori. Controlul biologic const n nsmnarea periodic a mici fragmente din materialul sterilizat, folosind medii de cultur adecvate pentru germenii sau sporii cei mai rezisteni. Folosirea fierberii ca metod de sterilizare este nesatisfctoare deoarece nu realizeaz condiiile fizice de distrugere a formelor de rezisten sporulate !

Fig. 1.4: Sterilizarea cu oxid de etilenadaptat dup Charles C. Thomas

1.2.2. STERILIZAREA CU OXID DE ETILENA Este o metod modern care se bazeaz pe efectul bactericid al oxidului de etilen asupra tuturor microorganismelor n forme vegetative sau sporulate. Oxidul de etilen este un gaz incolor care are marele avantaj de a fi deosebit de permeabil n textile, hrtie, material plastic, cauciuc, aparatur optic, instrumentar ascuit de mare finee, materiale protetice, instrumentar anestezic etc., materiale care sunt degradate prin sterilizarea la autoclav. Sterilizarea se face n etuve speciale (fig.1.4), controlate automat, timpul de expunere al instrumentelor la oxid de etilen fiind ntre 1 i 5 ore. Materialele pot fi utilizate numai dup o aerisire destul de lung n camere speciale, pentru a permite eliberarea vaporilor care sunt toxici pentru 24


organism. Camerele care adpostesc etuvele cu oxid de etilen trebuie s fie bine ventilate. 1.2.3. STERILIZAREA CU VAPORI DE FORMOL Este practicat sporadic pentru instrumentarul ce se degradeaz la sterilizarea cu aer cald: tuburi de cauciuc i instrumentar de plastic. Tendina este de a nlocui acest procedeu cu altele mai eficiente (sterilizarea cu oxid de etilen, sterilizarea cu radiaii gamma) i mai puin toxice. Procedeul este relativ simplu. Instrumentarul este expus vaporilor de formol n cutii metalice nchise de tip Janet. Sertarele superioare conin tuburile, iar n partea de jos sunt puse tabletele de formalin care vor realiza saturarea incintei cu vapori de formol. Durata procesului de sterilizare este de 24 de ore la temperatura camerei. nainte de folosire materialele trebuie splate cu ap steril sau un antiseptic pentru a ndeprta urmele de formol. 1.2.4. STERILIZAREA CU RADIATII ULTRAVIOLETE Se bazeaz pe efectele bacteriostatice i bactericide ale acestor radiaii, a cror aciune este predominant la nivelul sintezei acizilor nucleici, prin creare de radicali liberi cu mare toxicitate. Au efect att pe bacterii ct i pe virui. Radiaiile ultraviolete au capacitate foarte mic de penetrare, motiv pentru care este necesar splarea prealabil a suprafeelor de sterilizat pentru a ndeprta pulberile i peliculele lichidiene. Eficacitatea metodei este limitat de penetrabilitatea redus i de limitarea aciunii la 1-1,5 m de sursa de radiaii. n practica curent sterilizarea cu radiaii ultraviolete reprezint o metod complementar dezinfeciei mecanice sau chimice, fiind indicat n sterilizarea aerului din slile de operaii sau pansamente i pentru sterilizarea diverselor suprafee de lucru (hote sterile pentru culturi celulare etc.). Deoarece radiaiile ultraviolete sunt nocive pentru om, se impun msuri de siguran pentru protecia tegumentului i a ochilor. 1.2.5. STERILIZAREA CU RADIATII IONIZANTE Se realizeaz n principal cu radiaii gamma i a crescut semnificativ ponderea materialelor sanitare sterilizate industrial. Efectul bactericid este asemntor cu cel produs de radiaiile ultraviolete, efectul major fiind la nivelul structurii genomului bacterian i alterarea sintezei acizilor nucleici. Radiaiile gamma au o mare penetrabilitate avnd astfel capacitatea de sterilizare a materialelor n strat gros i preambalate. n plus nu necesit creterea temperaturii instrumentelor, permind astfel sterilizarea instrumentarului de plastic i cauciuc. 1.2.6. STERILIZAREA PRIN ULTRASUNETE Se bazeaz pe fenomenul de cavitaie n mediu lichid la trecerea ultrasunetelor cu frecven foarte mare. Microorganismele sunt distruse prin ruperea mecanic a membranei celulare. Procedeul de sterilizare cu ultrasunete nu este folosit pe scar larg la sterilizarea instrumentarului chirurgical, fiind mai mult utilizat pentru splarea i sterilizarea instrumentarului stomatologic. 25

1.2.7. STERILIZAREA PRIN LIOFILIZARE Folosete un procedeu de deshidratare n vid la temperaturi foarte joase. Metoda este folosit pentru sterilizarea medicamentelor, a esuturilor sau a culturilor celulare; prezervarea viabilitii celulelor se obine prin nglobarea n medii speciale care s le protejeze. 1.2.8. STERILIZAREA PRIN FILTRARE Este folosit n mod curent n bacteriologie, pentru sterilizarea mediilor de cultur, a unor medicamente i pentru sterilizarea aerului din slile de operaii. Se folosesc filtre cu porozitate riguros controlat care nu permit trecerea microorganismelor.

1.3. ANTISEPSIA1.3.1. GENERALITATI Substanele antiseptice i dezinfectante, sunt substane chimice care au aciune antimicrobian fiind folosite pentru distrugerea microorganismelor de pe tegumente, mucoase i plgi (antiseptice) sau de pe suprafee inerte (dezinfectante). Folosirea terminologiei de mai sus este relativ, dat fiind c aceeai substan poate fi utilizat n ambele scopuri, diferenele fiind uneori doar de concentraie. Criteriile pe care trebuie s le ndeplineasc antisepticul ideal sunt: - toxicitate ct mai mare pentru microorganisme, la concentraii ct mai mici; - toxicitate ct mai mic pentru esuturile organismului uman; - penetrabilitate ct mai bun prin membrana bacterian; - indice terapeutic ct mai mare (raportul dintre doza letal 50% i doza eficient 50%); - s formeze soluii stabile i uor de manevrat; - s posede o aciune rapid i durabil; - s corespund estetic i olfactiv. 1.3.2. CLASIFICAREA ANTISEPTICELOR Din punct de vedere al aciunii toxice fa de celul antisepticele sunt: - citofilactice, care respect integritatea celulelor vii; - citotoxice, care distrug celulele vii expuse direct aciunii antisepticului. Din punct de vedere chimic i terapeutic substanele antiseptice i dezinfectante folosite n practica chirurgical se pot clasifica n: 1.3.2.1. Dezinfectani din grupa metaloizilor Sunt reprezentai de halogeni; dintre acetia sunt folosii ca dezinfectante clorul i iodul.

26


Este folosit n soluii apoase: - Apa de clor, (o soluie puternic oxidant) acioneaz prin degajarea de clor liber, fiind folosit n concentraii de 0,02-0,06% n special pentru dezinfecia apei potabile, avnd aciune bactericid i sporicid n concentraii mari. - Hipocloritul de sodiu (5% n compoziia soluiei Dackin ) i - Hipocloritul de potasiu (apa Javelle) sunt sruri ale acidului hipocloros care elibereaz clor activ fcnd parte dintre antisepticele citoflactice i bactericide. Se folosesc n irigaii n plgile anfractuoase cu esuturi mortificate pentru a se disloca sfacelurile. - Hipocloritul de calciu (clorura de var) se folosete n special sub form de pulbere ca dezinfectant. - Cloraminele sunt substane cristalizate care prin dizolvare n ap se hidrolizeaz elibernd hipoclorit de sodiu. Cel mai cunoscut reprezentant al clasei este Cloramina B, antiseptic bacteriostatic i citofilactic avnd un spectru de utilizare asemntor cu hipocloriii. Concentraiile utile variaz ntre 0,5-1,5%. Soluiile trebuie folosite proaspete. Este folosit n soluii alcoolice sau hidroalcoolice fiind cel mai puternic agent bactericid folosit n practica medical: - Soluia alcoolic iodo-iodurat este un foarte bun dezinfectant pentru tegumente, fiind folosit pentru pregtirea cmpului operator. Alcoolul i confer o mare penetrabilitate n structurile profunde ale tegumentului. Are n plus avantajul de a marca locurile pe care a fost deja aplicat. Mai poate fi utilizat pentru dezinfectarea mucoasei vaginale. Nu se aplic pe plgi datorit efectului citotoxic al iodului i al alcoolului. Se folosete numai soluia proaspt 2% deoarece prin nvechire, ca i n pansamentele umede se formeaz acidul iodhidric, toxic pentru tegumente. Nu este de utilizat la fa, la copii i la cei cu intoleran la iod. Se mai poate folosi n chirurgie n soluii de benzin sau eter, cu care i poteneaz efectul antiseptic. - Iodoformul este un antiseptic foarte puternic cu un miros specific, sub form de cristale de culoare galben sau n mee iodoformate. Se folosete n tratamentul plgilor supurate i mai ales n stomatologie. Are avantajul de a realiza o dezodorizare a plgilor avnd un miros puternic . - Iodoforii (Betadine) sunt combinaii organice ale iodului care au avantajul c nu pteaz, nu sunt toxici sau iritani i sunt mult mai uor de manevrat. n plus, la efectul antiseptic al iodului se adaug i efectul de detergent prin substana de baz tensioactiv neionic (din clasa polietilenglicolilor). Datorit acestor caliti deosebite se lrgete spectrul de utilizare al iodului ca antiseptic, putnd fi folosit i n aseptizarea plgilor (antiseptic citofilactic), splarea tegumentelor preoperator ca i pentru splarea minilor chirurgului nainte de operaii. 1.3.2.2. Dezinfectani din grupa metalelor Dintre acetia cei mai folosii sunt: - Azotatul de argint se folosete n concentraii de 1-10% ca agent cauterizant pentru dirijarea granulrii i n concentraii mai mici: 1-2%o ca antiseptic 271.3.2.2.1. Compui de argint 1.3.2.1.2. Iodul

1.3.2.1.1. Clorul

citofilactic n plgile infectate, n tratamentul cistitelor i intraconjunctival n profilaxia conjunctivitei neo-natorum. - Acetatul de argint coloidal se folosete n creme, pentru tratamentul infeciilor n arsuri. Si-au restrns mult cmpul de utilizare, dintre acetia muli fiind scoi din practica medical datorit riscului intoxicaiei cu mercur. Se mai folosesc: - Boratul fenilmercuric (Fenosept) i Tiomersalul se folosesc soluii apoase pentru splarea minilor i pentru dezin-fecia suprafeelor. n soluii alcoolice se folosesc pentru aseptizarea cmpului operator. 1.3.2.3. Oxizii Oxidul de calciu i hidroxidul de calciu (apa de var): sunt substane puternic oxidante fiind folosite n soluii apoase pentru dezinfectarea fntnilor, latrinelor i a gropilor de gunoi. Permanganatul de potasiu: se folosete n soluie apoas 1/5000 dar spectrul de utilizare a fost mult diminuat n ultimul timp. Mai este folosit ca antiseptic cu uz extern i la dezinfectarea instrumentarului chirurgical. 1.3.2.4. Peroxizii Apa oxigenat (peroxidul de hidrogen), este larg folosit n practica chirurgical fiind una dintre principalele substane antiseptice la ndemna chirurgului. Este un antiseptic citofilactic ieftin i foarte eficient care combin n plus un efect dezodorizant i hemostatic, la care se adaug efectul de efervescen care ajut la eliminarea sfacelurilor din plgile anfractuoase, cu esuturi necrotice. n afara utilizrii sale n plgi, apa oxigenat se mai poate folosi n splturi ale cavitii bucale, auriculare i nazale. 1.3.2.5. Acizii Acidul boric este un antiseptic bacteriostatic folosit n chirurgie, urologie i oftalmologie. Sub form de pulbere mai este utilizat pentru tratarea plgilor infectate cu bacil piocianic. 1.3.2.6. Alcoolii Alcoolul etilic rectificat 70 grade este folosit pe scar larg ca antiseptic de suprafa datorit penetrabilitii deosebite n structurile anexe ale pielii. Nu este indicat n plgi datorit aciunii caustice pe care o are i potenialului de a precipita proteinele n plag, favoriznd astfel proliferarea bacteriilor. Diluat 50-70% i amestecat cu alcool metilic i un colorant (alcoolul denaturat) este folosit n aseptizarea tegumentului i dezinfecia instrumentelor. Alcoolul isopropilic i diclorbenzil-alcoolul se folosesc n diverse amestecuri la prepararea unor soluii antiseptice foarte eficace n aseptizarea tegumentelor. 1.3.2.7. Derivaii fenolici Dei fenolul nu mai este folosit ca antiseptic, derivaii si au rmas ca reprezentani foarte importani ai acestui grup. Hexaclorofenul se folosete n soluii alcoolice ca antiseptic bactericid puternic. Poate fi incorporat n loiuni, unguente i spunuri, precum i n preparate 281.3.2.2.2. Compuii de mercur


folosite n mod curent la splarea minilor chirurgilor pentru operaie. Este neiritant i are penetrabilitate foarte bun. 1.3.2.8. Derivaii cuaternari de amoniu Au ca reprezentani mai cunoscui Cetazolina (Bromocet) i Clorura de benzalconiu. Sunt antiseptice citofilactice cu puternic aciune tensioactiv i efect bactericid remarcabil. Bromocetul se folosete n soluie hidroalcoolic 10-20% ca dezinfectant pentru instrumentarul chirurgical. n soluie 1% se folosete ca antiseptic pentru plgile supurate i mai ales n tratamentul arsurilor dar i pentru aseptizarea minilor. 1.3.2.9. Substanele tensioactive de sintez Sunt ultimele intrate n arsenalul antisepticelor folosite n practica chirurgical, dar sunt considerate dintre cele mai valoroase. Ca structur prezint att grupri hidrofile ct i lipofile, explicnd astfel afinitatea dubl fa de ap i lipide i aciunea lor de modificare a tensiunii superficiale. Sunt exceleni ageni de curire datorit efectului dezodorizant i celui antiseptic fie direct, fie prin combinarea cu un alt antiseptic. Spre deosebire de spunuri efectul bactericid nu este neutralizat de prezena substanelor organice. Sunt utilizai n principal la aseptizarea tegumentelor i la splarea minilor chirurgului, cel mai bun exemplu fiind reprezentat de combinaia povidon i iod (Betadine) care amelioreaz manevrabilitatea iodului fr a diminua proprietile antiseptice.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV : 1. Dolinescu C., Plea C., Rileanu R. 2. Narelle Kaczamarowsski 3. Pollock A 4. Salistau D.C. "Curs de chirurgie general i semiologie chirurgical", vol.1, UMF Iai, 1980. "Patient Care in the Operating Room",Churchill Livingstone, Edinburgh,1982. "Surgical Infections", Edwond Arnold, U.S.A., 1987 "Textbook of Surgery", Ikagu-Shoir Saunders, New York, Ed. David C. Salistau , 1994.

29

Capitolul 2

ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZICDr. Anca Isloi

1. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLIOTIC 2. ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC

30


31

2.1. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITICTraumatismele i chirurgia induc modificri acute ale volumului i compoziiei fluidelor intra- i extracelulare. Interveniile terapeutice subsecvente, care vizeaz refacerea volumului intravascular i meninerea debitului cardiac, pot altera nc i mai mult volumele i compoziia acestor compartimente [1]. Aceste modificri pot determina disfuncii ale diferitelor organe i sisteme (sistem nervos central, aparat cardio-vascular, aparat neuro-muscular) a cror prevenire i tratare presupune cunoaterea fiziologiei i fiziopatologiei echilibrului hidro-electrolitic. 2.1.1. APA IN ORGANISM Apa este esenial pentru viabilitatea celulelor; ea este mediul n care au loc toate reaciile metabolice i n care sunt solvite sau suspendate toate celelalte substane. Apa total din organism variaz funcie de vrst, sex, stare de nutriie. De exemplu ea reprezint un procentaj mai mare din greutatea corporal la natere (70%) i scade la adult (60% la brbat i 50% la femei). Diferena dintre cele dou sexe este generat de cantitatea mai mare de esut adipos prezent la femei, ntruct lipidele nu conin ap. Similar, persoanele obeze au o cantitate de ap relativ redus i sunt mai vulnerabile la deshidratare dect persoanele normoponderale. Apa total este repartizat intracelular (55%) i extracelular(45%). Sectorul extracelular este format din apa intravascular - 25% sau 5% din greutatea corporal, i cea interstiial - 75 % [2]: Principala prioritate a organismului este meninerea volumului intravascular. Acesta este reglat de aldosteron (crete reabsorbia sodiului), ADH (crete reabsorbia apei) i peptidul natriuretic atrial (crete eliminarea sodiului i apei). n plus, sectorul extracelular funcioneaz ca un rezervor din care i spre care apa i electroliii intravasculari pot fi mobilizai [3]. Apa se mic liber, att prin membrana capilar, ct i prin cea celular. Coninutul n ap al celor trei compartimente este dependent de presiunea osmotic, hidrostatic i oncotic. 32


DISTRIBUIA APEIAPA TOTAL APA INTRACELULAR APA EXTRACELULAR APA INTRAVASCULAR

42 (70x0,60) 23 (42x0,55) 19 (42x0,45) 4,75

BRBAT

35 (70x0,50) 19 (35x0,55) 16 (35x0,45) 4

FEMEIE

Tabelul 2.1: Apa la un adult cu greutatea de 70 kg. Presiunea osmotic este presiunea necesar pentru a preveni deplasarea solventului (apei) ctre un alt compartiment; ea este determinat de numrul de molecule sau ioni (osmoli) prezeni n solvent i este mai mare pentru substanele cu greutate molecular mic, care sunt prezente n numr mare n soluie. n mod normal osmolaritatea seric este de 285-295 mOsm/L i poate fi estimat dublnd valoarea sodiului seric. Pe msur ce valoarea ureei i a glucozei sangvine cresc, aceste substane exercit un rol tot mai mare asupra osmolaritii plasmatice. Osmolaritatea plasmatic este egal cu : Na seric x 2 + ureea sangvin (mg%)/ 2,8 + glucoza sangvin (mg%)/ 18 Presiunea hidrostatic este presiunea generat de cord i care tinde s deplaseze apa din sectorul intravascular ctre sectorul interstiial; la nivelul membranei capilare ea este de 20 mm Hg i este contrabalansat de presiunea hidrostatic din sectorul interstiial care tinde s creasc pe msur ce apa se acumuleaz n acest sector. Presiunea oncotic(coloid-osmotic) este presiunea generat de moleculele de dimensiuni mari care nu pot traversa liber membrana capilar i tind s rein apa n sectorul intravascular; fiind determinat n principal de albumin. Cnd aceast presiune crete (de exemplu perfuzarea de soluii macromoleculare : albumin, dextran, amidon), apa din sectorul interstiial este atras ctre sectorul intravascular. 2.1.2. ELECTROLITII IN ORGANISM Electroliii sunt eseniali n meninerea electrofiziologiei celulare. Celulele excitabile (celul nervoas, celule musculare, miocard) au o abilitate particular, aceea de a menine un gradient de concentraie pentru sodiu i potasiu ntre compartimentul intracelular i cel extracelular, ceea ce genereaz o diferen electrochimic ntre interiorul i exteriorul celulei (potenial de repaus). Diferii stimuli modific permeabilitatea membranei celulare i se ajunge la inversarea ncrcrii electrice a celor dou sectoare, intracelular i extracelular (potenial de aciune) , ceea ce permite activarea celulei respective. Concentraiile electroliilor, n special sodiu i potasiu, dar i calciu i magneziu, pot altera electrofiziologia acestor celule [3]. 33

Principalul cation din sectorul extracelular este sodiul, la care se adaug mici cantiti de potasiu, calciu i magneziu. n sectorul intracelular principalul cation este potasiul. Concentraia cationilor totali este egal n toate compartimentele fluidiene ale organismului i aceste sarcini electrice pozitive sunt echilibrate de sarcini electrice negative (anioni). n sectorul extracelular principalul anion este clorul, la care se adaug bicarbonatul, fosfatul, sulfatul, iar n sectorul intracelular principalul anion sunt proteinele. De o parte i de alta a unei membrane (celulare, capilare) suma cationilor trebuie s fie egal cu suma anionilor. Compoziia aproximativ a ionilor n sectorul intracelular, respectiv extracelular este redat n tabelul 2.2 [2]. Un echilibru ntre suma cationilor i suma anionilor de aceeai parte a unei membrane se stabilete totdeauna, chiar n situaii patologice. n mod obinuit nu dozm toi anionii plasmatici. Aceti anioni nemsurabili (proteine, acizi organici) reprezint hiatusul anionic care este normal de 8-12 mEq/L i se determin fcnd diferena dintre cationii msurabili i anionii msurabili: Sodiu (Clor + bicarbonat) = 140 (103 + 28) = 9 mEq/L Creterea valorilor hiatusului anionic indic prezena unor anioni nemsurabili cum ar fi acidul lactic sau cetoacizii din diabetul zaharat. Fluxul ionic prin membrana celular este explicat de aciunea pompei de Na-K ATP-az care elimin sodiul din celul i transfer potasiul din sectorul extracelular n cel intracelular; astfel se menine potenialul electric transmembranar necesar pentru activitatea celulelor excitabile. La nivelul membranei capilare echilibrul ionic este explicat de legea Gibbs-Donnan: dei apa i electroliii circul liber prin membrana capilar exist o concentraie crescut de cationi n sectorul intravascular care s echilibreze din punct de vedere electric sarcinile negative ale proteinelor. Proteinele au o concentraie crescut n spaiul intravascular, membrana capilar fiind doar semipermeabil pentru acestea . 2.1.3. EVALUAREA ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC 2.1.3.1. Elemente clinice Anamneza joac un rol important prin evaluarea cantitilor de lichide i sare ingerate, ct i prin aprecierea pierderilor. Curba ponderal poate da indicii importante asupra echilibrului hidroelectrolitic; un pacient n stare critic nu trebuie s piard mai mult de 0,3-0,5 kg/zi. Variaii mai mari ale greutii corporale pot indica modificri ale coninutului total de ap al organismului. Atenie la pierderile reinute cum ar fi hemoragiile interne sau acumularea de fluide n spaiul trei. a. tensiunea arterial - nu reprezint ntotdeauna un indicator sensibil; o tensiune normal la un hipertensiv sau la un vrstnic poate reprezenta o hipotensiune relativ; pacienii vrstnici pot prezenta hipotensiune ortostatic dei 342.1.3.1.2. Evaluarea volumului intravascular:


volumul circulant este normal, n timp ce tinerii pot tolera o hipovolemie acut fr modificri semnificative ale tensiunii arteriale. b. pulsul - frecvena acestuia poate fi influenat de factori multipli, amplitudinea undei de puls ne d ns informaii mai precise asupra volumului intravascular. c. proba postural - o cretere cu peste 20 bti pe minut a frecvenei pulsului i o scdere cu peste 20% a tensiunii arteriali sistolice la trecerea din clinon ortostatism indic o reducere a volumului circulant cu 20%. d. presiunea venoas central - este o unitate de msur a volumului circulant efectiv, corelat cu abilitatea cordului de a manevra acest volum (normal 8-12 cm ap); ea depinde de volumul circulant efectiv, presiunea intratoracic care influeneaz returul venos la cord, contractilitatea miocardic i nu reprezint deci un indicator fidel al volumului intravascular. Mai importante sunt urmrirea sa n dinamic, mai ales sub proba terapeutic a repleiei volemice, precum i modificrile sale n ortostatism (cnd nu se modific, volumul circulant este adecvat). e. evaluarea funciei cardiace - presiunea n capilarul pulmonar blocat, debitul cardiac. f. efecte asupra perfuziei tisulare - creier (nivel de contien), rinichi (oliguria, sub 0,5 ml/kg corp/or), se instaleaz rapid n prezena hipovolemiei moderate sau severe.

SODIU POTASIU CALCIU MAGNEZIU CLOR BICARBONAT PROTEINE

Intravascular Interstiial140 5 5 2 103 28 16 145 4 2,5 1,5 115 30 2

LICHID EXTRACELULAR

LICHID INTRACELULAR10 150 7,55 [10]. Printre efectele alcalozei se numr: - plmn: bronhoconstricie, scderea complianei, vasodilataie care poate anula vasoconstricia pulmonar hipoxic; - aparat cardiovascular: vasoconstricie coronarian, aritmii severe care nu rspund la terapii convenionale ci doar la corectarea alcalozei; - creterea consumului de O2 la nivel tisular prin stimularea fosfofructokinazei; - vasoconstricie cerebral; - modificri ale echilibrelor ionice: hipopotasemie, scderea fraciei ionizate a calciului cu afectarea funciei cardiovasculare i neuromusculare (parestezii, spasme musculare); - creterea afinitii hemoglobinei pentru oxigen care va fi mai greu eliberat la nivel tisular. 2.2.3.1. Alcaloza metabolic: Rspunsul homeostatic la o cretere primar a bicarbonatului seric care caracterizeaz alcaloza metabolic,este o hipoventilaie compensatorie cu creterea PaCO2. Nivelul PaCO2 va fi egal cu (0,7 x HCO3) + 21 1,5 [9]. Compensarea maxim respiratorie va duce la creterea PaCO2 pn la 55 mm Hg. 50


ntruct mecanismele normale homeostatice renale se opun unei creteri a bicarbonatului seric, o alcaloz persistent metabolic nu poate s apar dect n cazul cnd exist o cretere iniial a bicarbonatului (de obicei o pierdere de acid, gastric sau renal) asociat cu un stimul puternic pentru continuarea reabsorbiei de bicarbonat dei nivelul seric al acestuia este crescut. Etiologie: Alcaloza metabolic poate fi clasificat n trei categorii: a. Alcaloza metabolic care rspunde la administrarea de ser fiziologic: Recunoate drept etiologie cauzele care induc o depleie de volum i sodiu (asociat cu depleia de clor), n sectorul extracelular; aceast hipovolemie hipocloremic reprezint stimulul pentru continuarea reabsorbiei renale de bicarbonat (clor urinar < 10 mEq/L). Aceast alcaloz de contracie poate fi produs de: tulburri gastro-intesinale (vrsturi, aspiraie naso-gastric prelungit, adenom vilos al colonului, diaree), terapia cu diuretice, fibroza chistic. b. Alcaloza care nu rspunde la administrare de ser fiziologic: Volumul extracelular nu este redus, clorul urinar este de obicei > 20 mEq/L, iar reabsorbia de bicarbonat este meninut de alte mecanisme cum ar fi creterea activitii mineralocorticoizilor (hiperalderosteronism primar, sindrom Cushing, tumori secretante de renin) sau hipopotasemia sever. c. Cauze diverse: Administrarea de alcali (acetat n cursul nutriiei parenterale, citrat n cursul transfuziilor masive de snge, bicarbonat, sindrom lapte-alcaline), hipercalcemia, realimentarea dup inaniie. Tratament: De cele mai multe ori corectarea cauzei va duce la rezolvarea tulburrii EAB. n cazurile de alcaloz de contracie administrarea de ser fiziologic pn la corectarea depleiei de volum extracelular va duce la rezolvarea alcalozei. Hipopotasemia sever va fi corectat prin administrare de potasiu 10 mEq/or (se poate crete pn la 40 mEq/or dac exist instabilitate cardiovascular sau este necesar o intervenie chirurgical de urgen, dar numai sub monitorizare intensiv). La pacienii cu alcaloz metabolic dar cu hipervolemie se poate recurge la administrarea de acetazolamid sau hemodializ asociat cu perfuzarea de mici cantiti de ser fiziologic. n cazul excesului de mineralocorticoizi, dac nu se poate ndeprta cauza, se va recurge la restricia de sare, asociat cu administrare de potasiu i, eventual, de spironolacton sau amilorid. n cazurile rare cnd alcaloza este sever (de obicei la pH > 7,6) sau apar aritmii cardiace, se poate recurge la administrare de ageni acidifiani: clorur de amoniu, clorhidrat de arginin (ambele sunt metabolizate n acid clorhidric i uree), acid clorhidric (soluie 0,1-0,2 N administrat pe ven central 10-20 mEq/or, sub controlul orar al pH). 2.2.3.2. Alcaloza respiratorie: Este caracterizat de o scdere a PaCO 2 indus de o hiperventilaie excesiv. Ca i pentru acidoza respiratorie, compensarea apare n dou etape: tamponarea celular, complet n cteva minute, urmat de compensarea renal 51

care apare n 1-2 ore i atinge un maxim n decurs de dou zile. Pentru motive neelucidate, alcaloza respiratorie este singura perturbare primar a EAB care poate fi compensat complet.Compensarea acut pentru scderea PaCO 2 se face prin scderea HCO3 cu 2,5 mEq/L pentru fiecare scdere cu 10 mm Hg a PaCO2 (limita - HCO3 18 mEq/L); compensarea renal va determina o scdere a HCO 3 cu 5 mEq/L pentru fiecare scdere cu 10 mm Hg a PaCO2 (limita HCO3 12-15 mEq/L). Etiologie: Cauzele hipocapniei pot fi clasificate n [12]: - hiperventilaie spontan: durere, anxietate, febr,, hipoxemie, sepsis, boli ale SNC (tumori, infecii, traumatisme), hipertiroidism, droguri (catecholamine, salicilai); - hiperventilaie mecanic: pentru tratarea hipert

vol1 ed2

Documents

Transcript of vol1 ed2