Aurel Romila Psihiatrie Ed2 2004, 471 551

aa1

123

Psihiatria medico-legal

471 |

Cnd la nceputul secolului XIX s-a pus problema unui tratament moral n bolile psihice si eliberarea bolnavilor psihici, n 50 de ani s-a dat faliment cu aceast solutie, pentru c faptele grave care le-au comis au obligat psihiatria s se regrupeze n azile, unitati nchise, unitti speciale pentru bolnavii mintali. Azi ne repunem o problem exact ca la nceputul sec.XIX, adic din nou eliberm bolnavii si facem un experiment social formidabil cu mult optimism, cu multe metode, cu mult generozitate si lectia aceasta v va arta care sunt unele dintre consecintele acestei politici liberate fata de bolnavul schizofren. O a doua idee introductiv este c n psihiatria medico-legal exist o traditie foarte serioas n studiul schizofreniei. Dintotdeauna schizofrenia latent sau schizofrenia patent au ridicat cele mai dificile probleme medico-legale. Precursorul n acest domeniu este Isaac Roy, un american care, n 1838, a fcut un studiu comparativ ntre crima produs de psihopati, sociopati si bolnavul schizofren (nebunul de atunci). Tipul acesta de comparatie este valabil si astzi. El a deosebit 20 de parametri comparativi si ceea ce a constatat el atunci a rmas n tratatele clasice asupra subiectului, adic -crima schizofrenului, actul infractional schizofren are anumite caracteristici sublimate si la noi de dr. Tomorug, prof. Parhon si anume: slaba motivare, brutalitatea, indiferenta dup act.

Schizofrenia aziDac ntrebm care este esenta notiunii de schizofrenie azi, care s ne ajute n expertiza medico-legal, rmnem nemultumiti cu inventarul semnelor primare si secundare rmase de la Bleuler, cu semnele de rangul I si II de la Kurt Schneider, deci semiologia asa cum o stiti voi, plus notiunea lui Jaspers despre schizofrenie ca model neinteligibil. De la aceast informatie a lui Jaspers, de pur psihologie comprehensive, azi se defineste esenta schizofreniei ca o psihoz care transform radical nucleul gnoseologic al persoanei.Azi schizofrenia se defineste, se diagnosticheaz nu att prin semiologia pozitiv, ct prin impresia final de ininteligibil.

Aceasta este de mare important n medicina legal, unde unele expertize sunt foarte srace n semiologie si pe bun dreptate. Ce nseamn nucleul persoanei? Este o notiune pe care ati auzit-o adesea la capitolul de ASC. Nucleul persoanei nseamn transformarea a ceea ce a avut innascut, constitutional, temperamental, ntr-un sistem de valori ierarhic constituit si unitar, care se cheam caracter. n fiecare moment de constiint o persoan echilibrat, matur, constituit, nu actioneaz ntmpltor ci conform sistemului de valori al persoanei lui. Boala desfiinteaz eel putin temporar, destructureaz acest nucleu, de obicei la adolescents, deci cnd el nu este consolidat si introduce o ordine instinctiv ntmpltoare, dup capriciile inconstiente ale plcerii. Aceasta este interpretarea de compromis actual ntre psihanaliz si existentialism.

472

Aurel Romila - Psihiatria

Trebuie s retinem c formele evolutive din perioada de stare sunt extrem de rare n practica IML. Pentru practica IML intereseaz mai ales diagnosticul diferential al debutului si ceea ce alt dat se chema forma terminals. Notiunea important este a debutului medico-legal al schizofreniei, adic schizofrenia care debuteaz prin crim sau printr-un act medico-legal. Prima descriere apartine lui Wilman si dou monografii ulterioare, a lui Luthe si altaa lui Lange Ldecke,ntresc notiunile. Ce diagnostic diferential trebuie s facem la debut? Marea problem este a psihopatului schizoid fata de procesul schizofren incipient. Aici ne folosim de notiunea german'de fir al vietii, adic trebuie s urmrim ca perioada pe care o putem recolta att de'la familie ct si de la bolnav s se descrie ca un fir nentrerupt al vietii bolnavului. Prin urmare, schizoidul rmne cu un contact srac cu lumea, cu o ciudatenie, cu un fel rece sicu o insensibilitate la ce este afectuos, cu preocupri abstracte, cu un apragmatism dintotdeaunasi, lucru foarte important, este mediocru sau submediocru chiar n performance de pn atunci, n timp ce debutul schizofren survine la adolescenti extraordinar de cotati, dotati, uneori care frizeaz chiar genialitatea, n care se produce o ruptur n preocupri, n sensul c ei nu mai admit la un moment dat valorile curente, ei se rup de prerea profesorilor, a printilor, chiar a celorlalti; noua lor perioad devine de nenteles. ntr-o prim etap, ei mai gsesc un foarte mic cere, care cred c bine au fcut c s-au rupt de toate si c vor realiza ceva nemaipomenit. n a doua etap ns rmn singuri, nu mai crede nimeni n preocuprile lor si n aceast faz se produc lucruri grave. Dup cum veti vedea, debutul medico-legal care a fost descris aici nu se refer la lucruri minore, ci se refer la omucidere. O multime de sinucideri scap consideratiilor medico-legale, pentru c intr n marele capitol al nemultumirilor de adolescenta si nu mai pot fi analizate. Se ntelege c dac'ei n-au

avut un antecedent, o legtur cu reteaua de psihiatrie, ei ies din discutie, desi e de presupus c o multime de sinucideri pot fi semnalate de aceste rupturi ale firului vietii. Ce se produce la debut? n debut se produc aceste crime. Un caz este al unui schizofren, care a dormit o noapte cu o persoan necunoscut, persoana aceea a venit mai grizat, nu se stie ce au vorbit, 1-a omort, schizofrenul a doua zi si-a fcut bagajul si a plecat. A fost prins si condamnat la nchisoare, a fost expertizat cum se ntmpl si la noi si s-a constatat c este un debut de schizofrenie. Care credeti c a fost criteriul nr.l? Comisia a fost miratc, desi bolnavul a fost brutalizat de autoritati, el la nchisoare le-a multumit, a cerut o celul si hrtie ca s scrie. Comisia a crezut c-si face o scrisoare acas sau c vrea s se sinucid si s lase o scrisoare, iar el deabia de acolo a nceput s se ocupe de problemele lui anterioare, care erau ns idei delirante si a avut notatia cuvenit, adic a fost scos din nchisoare.


473

n privinta debutului se stiu urmtoarele date debutul hebefren si eel catatonic survin la vrste m'ai mici, ca tipurile de fapte fcute sunt n general minore, deci sunt fapte penale minore, sunt n majoritate furturi, apoi atacul autorittilor n scris sau fizic, vagabondajul, toate presrate cu o multime de bizarerii. Apar ca perversi sexuali, ca sociopati, n bande de hippy, dar la un examen mai atent ei se dovedesc a fi sch'izofreni, dup criteriile clinice cunoscute. Un alt exemplu ar fi un biat de 19 ani, care pleac de acas, isi prseste serviciul, umbl prin tar, isi stabileste diferite gazde de unde fur obie'ete femeiesti si trece la alt gazd, ultima fiind furtul unei haine de calugrita, umbl mbrcat n calugrita, stabileste anumite prietenii chiar cu femei, dormind cu elen pat fr s'aib contact si nici un interes de alt fel cu persoanele de care v spun si desigur c descoperirea lui a fost faptul c a furat un buletin, care nseamn fapt penal, dar el a fost expertizat ca schizofren, desi n expertiza lui n-o s gsim nici fenomene halucinatorii, nici delir, deci cele dou elemente de baz clasice, traditionale pe care se pune diagnosticul. n privinta debutului paranoic, de care se leag faptele medico-legale majore, majoritatea autorilor sustin ca ele tin de vrsta de 30-40 de ani. Debutul paranoic presupune nu att manifestrile acutisime, halucinatiile, vocile imperative, ct mai ales tririle de depersonalizare si ceea ce a'fost descris ca o ngustare a libertatii subiectului. Subiectul are o poveste despre nerealizarea lui, n care este atins nsasi chintesenta lui. Aceast atingere o face ori pe care suport pn la urm crima sau seful lui, deci de data asta la paranoizi tinta are adres. Paranoizii comuni sunt nselati de parteneri, adic asa cum se ntmpl si cu lumea normal si povestesc ceva foarte banal, ns povestea aceasta este de gelozie, de un om care 1-a nselat si mi se pare foarte firesc dar, spre deosebire de omul normal, exist o disproportie extraordinar ntre premize si concluzie. in timp ce normalul si psihopatul prezint n fata comisiei servieta plin cu acte, cu scrisori care sunt dovezi de infidelitate, cu poze n diferite situatii, adic

te convinge cu un dosar verosimil, concluzia ti se pare si tie pn la un moment fireasc, binenteles c nu poti admite c a omort,' dar zici: victima si-a fcut-o. La schizofrenul paranoid ntre premiz si concluzii ori este un hiatus ori este o mare fragilitate si dac avem si nesansa ca el s fi fost de mai multe ori expertizat naintea noastr, el pare att de plictisit si refuz s ne mai dea aceste premize, nct faptul pare cu o motivare extrem de diluat. De asemenea, premizele par inconsistente. De pild, spune - am gsit n carnetul ei un numr de telefon care nu s-a potrivit la nimic, adic la telefoanele controlate, nseamn c legtura exist;sau - era zgriat pe obrazul drept - si ce dac, ntreab comisia -da, dar pe acest obraz i-am spus c numai eu trebuie s o srut, nu accept c n mod ntmplator ea s-ar fi putut accidenta si bolnavul afirm c de mult o urmrea si iat c a prins dovada. Deci logica este aparent normal la paranoid si atunci cnd el nu este

474


n perioada de stare, ci la debut, este foarte greu de deosebit si de diagnosticat. De aceea n toat Europa se tine cont de stagiul de 6 sptmni de observatii pentru diagnosticul n clinic din punct de vedere medico-legal. Formele evolutive n perioada de stare nu pun nici o problem, dac se produce nainte de nchisoare. Dac perioada de stare apare n nchisoare, survin uneori lucruri neplcute n sensul c desigur se pune problema reactiei, a simulrii pn cnd bolnavul nu mnnc fecale sau face alte lucruri total iesite din comun, nu convinge usor c se gseste ntr-un moment psihotic deosebit, serios si de luat n considerare. Perioada de stare este, statistic vorbind, pe ultimul loc al infractiunii si explicatia principals este c bolnavii sunt internati fiind un grup relativ supravegheat si nu au timp s se constituie ca persoane si nu au timp s acuze, s-si bage n cap s construiasc o crim. Omul izolat construieste mai bine crima sau sinuciderea. Dar ce se cheam azi perioada de stare, remisiune, recdere? Oricine ncearc azi s urmreasc un lot de schizofreni, constat de fapt c perioada de stare s-a schimbat profund, n sensul c este un du-te vino, chiar n semiologia bolnavilor. Aceste momente de recdere remisiune trebuie s fac pe psihiatrul de azi s ndrzneasc s construiasc n perioada de remisiune si foarte elastic s reinterneze n perioada de recdere. Lucrurile sunt asa de frecvente nct psihiatrii obisnuiesc s spun astzi - dta faci un tratament de remisiune acum, dar dac nu continui tratamentul sau nu reusesti s te ncadrezi...- deci recderile sunt inevitabile. Este o situatie trist,'dar inevitabil si acceptat unanim. Nimeni nu poate s prevadsau s ne apere de o recdere n schizofrenie, cu toate tratamentele care se fac. Asta nseamn c bolnavii bine tratati nu-i mai putem gsi azi n asa-zisele forme terminale, notiunea krepelinian despre stadiile terminale de alt dat. Ci astzi vorbim de o scal cu cinci

puncte, de remisiune - recdere. A. nseamn remisiune integrals. Aceasta este rar si adesea infirm diagnosticul de schizofrenie. Unii psihiatrii pretind aid o durat de trei ani si o recdere ca s rmn la diagnostic. Deci A este valabil mai ales pentru PMD clasic, cu remisiune total si pentru alte afectiuni tulburri de constiinta pasagere, betia acut, etc. ' B. Este remisiunea cu defect psihopatoid. De obicei bolnavul este ex tern, are serviciu, are familie, poate face recderi usoare asteniforme, tratate prin policlinics. C. A treia treapt este remisiunea cu defect psihotic, n care pe prim plan st aspectul negativ, adic apato-abulic, izolarea, inactivitatea. Bolnavul nu lucreaz, de obicei este pensionat cu ajutor social, sau e de pendent social si poate avea semne de recdere de tip C, adic poate auzi voci, poate s solilocveze, nu este ns turbulent, agitat, este ntr-un fel de echilibru cu lumea, faimoasa dubl sau tripl contabilitate. Aici se afl de obicei materialul medico-legal eel mai frecvent.Si este firesc s fie asa, pentru


475

c el rmne nesupravegheat, bate strzile fr supraveghere si cade sub incidenta c.p., uneori fr motivare. Cel mai frecvent este vagabondajul, prostitutia, abaterile de la bunele moravuri, furturi izolate sau violri de domiciliu, asa cotate, dar dup cum se stie, ele nu sunt chiar asa. Schizofrenul intr n bloc ca s doarm, intr uneori fr s aib simtul orientrii ci doar ghidati de nevoile lor de moment. n stadiul acesta, al treilea, de acas, se poate produce recderea de tip D., adic recderea psihotic real, cu halucinatii, agitatie si care reclam de urgenta spitalizare. Recderea aceasta, D., nu mai pune dect probleme medico-'legale de tip spitalicesc, care de obicei nu ating orizontul juridic, adic toate btile n afar de crime; chiar dac un schizofren ar rupe cuiva piciorul sau i-ar fractura mandibula, faptul care n afara mediului spitalicesc ar face obiectul unui proces, n spital se aranjeaz si se admite ca un rise al internrii. Prin tratamentele actuale se tinde ca acest D. s se transforme n C. Cu toate acestea, un procent niciodat binecunoscut regreseaz n ultimul stadiu, E., azilar. Din acest tip E. vedeti doar acele cazuri pe care familiile au posibilitatea s insiste cu toate medicamentele posibile. Aceste stadii E. pot fi socotite terminale, n sensul terminrii capitalului psihologic si biologic al bolnavului, ns ei o mai pot duce zeci de ani. Caracteristica de terminal o d refuzul oricrei activitati si impresia de absenta totala bolnavului. Dac i se d s mnnce, mnnc, dac e dus la culcare se duce, deci chiar n eel vitale el nu mai are nici un interes. O parte din aceste forme se mai pot vedea si la noi. Schizofrenie si antipsihiatrie. n lume actele schizofreniei au fost gsite de unii ideologi ai psihiatriei normale ca fiind justificate, ca reactii la o societate bolnav. Pentru antipsihiatrie, medicina legal nu este dect un batalion de politisti, bine pltiti, care nu nteleg pe singurii oameni care isi dau seama de gravitatea bolii sociale si reactioneaz la ea. Mai mult, fostii bolnavi de schizofrenie paranoida'

sunt uniti n societti para- sau semireligioase care atac psihiatria si mai ales medicina legal, ca fiind o dogm oficioas n slujba unui stat care lupt, care este dictatorial si care se mascheaz prin formule democratice. Despre rspundere si vinovatie. Tot mecanismul judiciar functioneaz pe urmtorul postulat empiric. Faptele sefac si se pltesc, prin urmare subiectul este vinovat si rspunde, pn la proba contrarie care este expertiza. Notiunea de rspundere si vinovatie deci postuleaz un om normal, deci psihiatria medico-legal este domeniul care are nevoie de notiunea de normal ca de aer. n momentul n care notiunea de critic modern, c nu este normal, c toti suntem putin nebuni, etc. dac ar circula aceast idee, v dati seama c domeniul compromis n primul rnd este eel de drept. Deci conventia n drept este al rspunderii fiecruia.

476


Dou motive sunt pentru care schizofrenul nu rspunde pentru faptele sale. Indiferent de stadiul n care se gseste, motivatia lui este patologic si, al doilea, ininteligibil. Motivatia este patologic si face ca procurorii n general s considere c acesti bolnavi sunt vinovati pentru c au lucrat cu premeditare. Deci n dosarele paranoide gsim notiunea de premeditare. Dar este o premeditare patologic sau n cadrul unui sistem patologic, asa cum se ntmpla n parafrenie sau paranoia, care vor fi asimilate tot cu subiectul de azi. De aici rezult c vechea notiune dup care nevinovatia este legat de lipsa intentiei, lipsa mobilului, dreptul clasic cu asta lucreaz, este insuficient. Azi adesea gsim mobiluri, dar ele sunt patologice. Al doilea argument este ininteligibilul. Deci chiar dac i facem un roman criminalului, nimeni niciodat nu va putea explica la modul coerent si concret care a fost impulsul primar, cum s-au desfasurat lucrurile, care este povestea. Tocmai n aceasta const certitudinea psihozei lui. Stiti c aceste dou notiuni de rspundere si vinovatie preced notiunea medico-legal de discernmnt. Stiti mai departe c o serie de psihiatri din tara noastr au atacat aceast'notiune ca fiind superflu, inutil, care ncurc, nu este prevzut n c.p.; se pune problema cum stm mai departe cu ea. Notiunea functioneaz. Este notiunea prin care noi nu ne amestecm n notiunile de responsabilitate precise, este o notiune care este tradus de specialists este luat n considerare n cadrul celorlalte probe. Modelul conflictului n schizofrenie. Dumneavoastr stiti c astzi o personalitate se defineste n microgrupul ei. Aceasta este notiunea modern. Deci ntr-o anamnez nu e ndeajuns s o faci clasic, foaia de observatie a bolnavului, ci trebuie s faci o analiz a microgrupului din care vine acest bolnav. n cadrul schizofreniei s-au descris trsturi de microgrup, un aer de familie, un

fel de mam, un fel de tat, care poate ajuta diagnosticul n expertize grele. Deci e bine s consultm microgrupul persoanei care a comis ceva. Cnd consultm acest microgrup, l comparm cu datele de macrogrup. Ce nseamn aceasta? Noi vrem s vedem dac microgrupul bolnavului are datele societatii n care trieste. De ce? Pentru c de obicei microgrupurile psihopatice habar nu au de datele macrogrupului. Ei au o problematic a microgrupului cu totul iesit din comun, cu o hrtuial psihopatic specified de ani de zile si care i duce ntr-un fel de derealizare. Microgrupul schizofrenului nu a fost descris ca fiind format doar din schizofreni - sunt unii psihiatrii care arunc usor cu vorbele - pi n-ai vzut-o pe maicsa? Nu este chiar asa, aici trebuie s distingem microgrupul schizofrenului de microgrupul sociopat, care este indiferent n general la politic, la pulsul tarii, ziare, radio, etc. n aceast atmosfer de microgrup schizofren se produce conflictul schizo-fren. Caracteristicile conflictului schizofren au fost descrise n modul urmtor:


477

1. Schizofrenul este partenerul rece si crud care pare absent si care reactioneaz insolit, brutal, pentru motive pe care le declar ulterior. El nu amenint - o s te omor eu, nu face rechizitoriu asa cum adesea face psihopatul. Deci crima schizofren surprinde microgrupul printr-un fel de lips de calcul. Totusi exist un fel de calcul nemrturisit. Care sunt infractiunile n schizofrenie? Se pot mprti n infractiuni n gama minor si infractiuni n gama major. Gama minor este rezervat schizofreniei simple si hebefreniei. Revin asupra notiunii de simplu - unii schizofreni simpli nu au fost diagnosticati ca atare pentru c nu este bine cunoscut aceast form de boal. Ea se ascunde sub masca psihopatic si trebuie cutat n biografiile n care exista dezadaptri, dificultti de rmnere n acelasi serviciu, cu scdere si acceptare de servicii elementare. Dac omul a fcut liceul nu poti s-1 vezi la mtur, chiar dac el motiveaz c a lucrat asa trei luni ca s' aib bani de mare. Un alt exemplu este un doctor schizofren, care nu avea aproape nici o semiologie, si care trateaz pe cineva la long, un fel de tratament foarte ciudat, fapt este c dup ce a murit persoana respectiv, este acuzat doctorul c a fcut un tratament prost. Doctorul a fost expertizat si s-a vzut c habar nu avea de medicin, era un schizofren de zeci de ani, trecea drept un sfnt pentru c nu se angaja materialiceste, nici lumea nu fcea din el un mare terapeut, ns era si el bun pn s-a descoperit boala. Deci era o schizofrenie simpl, care pn n acel moment nu avusese semne vizibile ca s fie expertizat. Medicul lucra la o circ, undeva, ns buntatea lui iesit din comun si faptul c actiona nu ca un medic obisnuit ar fi trebuit s dea de gndit mcar familiilor'respective. A doua notiune mai dificil este notiunea prea grosolan pe care o avem despre hebefrenie. Adic gndim c este un clovn, c este incoerent, c are o euforie ntng. Notiunea de hebefrenie la nivel european se extinde la toate manifestrile psi'hopatoide, la rupturile de familie ale tinerilor, dac isi las colegiul si pleac prin pduri, n rzboaie de

guerila desi nu e om politic si nu stie s trag cu pusca, dar se duce, deci notiunea de hebe si la noi am vzut lucruri din acestea, are o semiologie mult mai fin. n lista gamei majore intr forma paranoid si parafrenia si defectele vechi paranoiace ale schizofrenului. Se crede c o parte din paranoiaci au trecut foarte usor prin schizofrenie, considerat la acea vreme un astenic, a avut o ntrerupere de studii, etc. si apoi viata lor curge zeci de ani relativ normal, pn cnd intervine conflictul paranoiac. Aici ntelegeti c si parafrenia intr tot n sfera schizofreniei paranoide. Schizofrenia n dreptul civil. Cele mai multe expertize sunt n civil si se refer la divort, n care de obicei o prim expertiz, dac are dosar la spitalul de boli psihice, l ncadreaz cu usurinta n acel articol de alienare mintal cronic pe baza diagnosticului de schizofrenie. n ultimii ani s-au

478


adunat numeroase cazuri n care expertizele se opun divortului pe acest motiv medical. Aici se tine cont astzi de scala de remisiune. Dac un bolnav este n B., adic are serviciu, este apreciat pe anume planuri si nu se ntelege n famiHe, are dreptul s fac un divert obisnuit, deci cu bani multi, avocati buni, pentru c dup cum bnuiti, cel'lalt partener introduce divert si nu schizofrenul. O a doua problem aici este - cine ia copiii? n'cazul schizofrenelor, cnd se gsesc n remisiune - recdere C, copiii se dau tatlui si cnd se gsesc n B., sunt lsati la mam. Se urmreste ca acei copii si fie crescuti de fapt de mama pacientei, adic de bunica lor. S-a observat c separarea mamelor schizofrene de copiii lor duce la incidente destul de grave. Trebuie s se tin cont nu att de abstractiile noastre ci s se ia n considerare afectiunea real si legtura real a unei mame cu copilul ei. Peste asta nu se poate trece usor. Poate c procesul de disociere nu a ajuns asa departe nct aceast mam s fie periculoas pentru copiii ei. Dac are compulsia de a ucide este una si dac nu o are se vede concret de la caz la caz n aprecierea n civil. Urmtoarea problem este cstoria; si cu noi si fr noi este o realitate c schizofrenii se cstoresc, schizofrenele sunt cstorite, etc. Dreptul la cstorie a schizofrenului tine tot de stadiul de remisiune. n stadiul B opinm pentru cstorie. S-a observat c aceste cstorii, prin nu stiu ce minune natural, se produc ntre oameni cu defect. Adic nu stiu cum, schizofrenul gseste s se cstoreasc cu cineva tot cu anumite defecte, asa c n proces nu lsm s apese toat greutatea numai pe schizofren. Marea problem dup cstorie este problema tutelei unuia din membri, adic schizofrenul trece n stadiul C, se pensioneaz si el face ce vrea cu banii lui, nu-i mai d n casa si nevasta cu copiii nu au din ce s triasc, deci se pune problema tutelei'. Tutela se accept doar provizoriu de ctre cellalt partener, cu conditia ca el s nu fie bolnav

mintal; a doua conditie este ca tutela s fie revizuit anual de ctre sfatul popular. Tutela se justific si se reverific, pentru c bolnavii tutelati stiu de cine a fost fcut expertiza si dac nu reglm bine aceste lucruri o sk ne ncurcm cu aceste tutele, adic pot apare reclamatii. Mai trebuie vorbit de capacitatea de munc a schizofrenului, cci n evaluare, schizofrenii paranoizi care cer posturile anterioare (sunt doctori care vor s-si reia functia anterioar, pe baza diplomei pot s te dea n judecat) - se tinde c'tre locul de munc cu rspundere minim, cu implicare n relatii sociale minime - pentru doctori, cimitirul elefantilor este laboratorul.' Se mai pune problema accidentelor. Se ntmpl des ca cei care au produs accidentul s nu doreasc s plteasc daune pe motiv c X e schizofren, dar trebuie vzut n ce stadiu era X n momentul n care s-a produs accidentul, deci se ajunge din nou la scala de remisiune-recdere.

Capitolul VIII

Terapeutica general

n istoria umanitStii, nebunia a nsotit ca un zgomot de fond activitatea socialS. Comunitatea si medicina au reactionat cu mijloacele posibile la momentul respectiv. Multe secole s-a folosit forta ca si unele licori vegetale cu proprietati sedative (cum ar fi tinctura de'opiu, scopolamina) si, de aproximativ o sut de ani,barbituricele. Psihiatria actuals este de dat recentS, adic a aprut odat cu lumea modern, dup Revolutia francezS de la 1789, care a marcat o mutatie n atitudinea societatii fata' de bolnavul mintal. S-a admis c bolnavul mintal este n primul rnd un om si nu un ndrScit cum l vedea Evul mediu. Pinel a avut curajul sS-1 elibereze din lanturi si astfel a aprut psihiatria modern propriuzisS, cu secolul XIX ca secol al diagnosticului pozitiv, al clasificrilor si azilurilor separatoare de societatea normals si secolul XX -secolul marilor descoperiri terapeutice, care ndrzneste s duc mai departe gestul lui Pinel si s resocializeze bolnavul mintal. Didactic vorbind, terapia psihiatric dispune (si foloseste n acelasi timp la fiecare caz) un grup de metode psihoterapeutice pe care le mosteneste de milenii dar care se dovedeau n majoritatea cazurilor ineficace n fata violentei brutale a bolnavului psihic si un al doilea grup de metode somatoterapeutice, pe care le-a adus secolul XX si care au permis o sedare real, biologic, a cazului, care fac posibile si readuc n actualitate psihoterapiile. Prin urmare, psihiatrul contemporan isi bazeaz practica pe o stiintS diagnostics, ca o conditie fundamentals a orientSrii tratamentului. De'ci gestul de a prescrie si a aplica un tratament este secundar unei cunoasteri diagnostice complete a bolnavului mintal. El nu poate fi un gest simplist, impulsiv, ordonator, pentru cS adesea fSrS o legSturS psihoterapeuticS si diagnostics prealabilS, bolnavul se opune tratamentului si-1 ntelege gresit. Principiile terapeutice n psihiatrie sunt pe de o parte de ordin general, adicS aplicare individualizatS, nedogmatizatS; pe de altS parte sunt si prin-cipii specifice, care sunt necaracteristice celorlalte ramuri medicalesi care rezultS din obiectul psihiatriei. Orice actiune complexS trebuie sS presupunS obiective fezabile, mijloace disponibile, echipS de efectuare, controlul, adicS subordonarea acestei echipe n toate etapele. Terapeutica psihiatricS se desfSsoarS deci dupS un plan. Planul strategic presupune profilaxie si tratament curativ. Planul tactic presupune tratamentul individual. Obiectivele terapeutice au ca obiectiv major socializarea si n plan curativ resocializarea.

480


n mod limitat, obiectivele practice sunt: rezolvarea urgentelor - notiune ambigu, prin tratarea simptomelor tinta". Dar n psihiatrie nu se poate iesi din impas dect prin refaceri mult mai serioase. Profilaxia bolilor mintale este de trei feluri: primar, secundarasi tertiar. Profilaxia primar este un programdesntate mintalpentru populatia normal, care nu este bolnav, n vederea scderii incidentei bolilor psihice. Din acest punct de vedere anumite boli mintale nc nu pot fi prevenite, de exemplu cifra de 1% schizofrenie n populatie. Dar chiar bolile endogene, cu ereditate genetic, pot beneficia de un plande eugenie stiintific, nepolitic. De pild sfatul eugenic datschizofrenului de a nu face copii, oligofrenilor cu transmitere sigur, se ncadreaz n ceea ce v-am spus. Pe lng acestea, adic planul eugenic sau sfatul genetic, punctele de atac pentru profilaxie nu se pot fixa deocamdat, dat fiind fortele noastre reduse dect la marile colectivitati, deci noi nu putem da niste sfaturi dect n aceste situatii, adic colectivele scolare, armata. Dac totusi bolile mintale nu pot fi prevenite, se produce ceea ce se numeste profilaxia secundar; este totalitatea mijloacelor curative care se opun cronicizrii bolnavului mintal. Dac totusi aceast cronicizare se produce si ea se produce n majoritatea cazurilor cu toat profilaxia secundar, urmeaz ceea ce se cheam profilaxia tertiar, adic ncercri de resocializare aacestor bolnavi cronici. Dac aceste cronicizri ar fi lsate s evolueze spontan, ele ar merge ctre unitati exterioare, depozite tragice ale existentei omenesti. De ce mijloace dispunem? Dispunem de mijloace institutionale, n care intr sistemul terapeutic - spital, stationar, LSM, policlinic,' circ sanitar, mijloacele terapeutice propriu zise, care sunt biologice, psihologice, sociologice si

spirituale. Conducerea. Echipa de psihiatrie actual este teritorial, acoper tot sistemul institutional prin rotatie. Este condus de un psihiatru, mai poate avea un numr de alti psihiatrisi mai cuprinde psihologul, sociologul, juristul, cadrele medii, ntre care si asistenta social, instructori de ergoterapie. Principiul pentru echip este convergenta si solidaritate n toate etapele. Boala echipei este fragmentarea sistemului,'n care fiecare segment lucreaz independent, ceea ce nseamn c sistemul de fapt nu exist, ci doar un sistem de miscare al hrtiilor, care circulcu greutate ntre dou puncte. Noi vorbim cum trebuie s fie si nu cum este.Controlul este obligator, eel putin n primii ani, pn cnd sistemul ncepe s se automatizeze si s functioneze. Dup prima revolutie, cea a lui Pinel, prin care s-a trecut de la netratarea sau maltratarea bolnavilor, la un tratament moral, a urmat cea svrsit de Freud, prin descoperirea notiunii de inconstient, deci a creat obiectul

Terapeutica general

481 |

stiintific al psihiatriei - modificarea inconstientului. A treia revolutie a fost descoperirea mijloacelor biologice de modificare a comportamentului: insulina (1927), terapia electroconvulsivant (1938) si psihotropele (1952). In cadrul somatoterapiilor intr procedeele balneo - fizio - terapice, climatoterapia, care sunt de importanta subsidiar, apoi malarioterapia, insulinoterapia si terapia electroconvulsivant (TEC), care sunt mai putin folosite. Primul plan este ocupat de medicamente (chimioterapie), adic de psihofarmacologie, care a cptat o importanta att de mare, dup unii excesiv, nct se identified cu psihiatria si cu psihiatrul contemporan.

1. PsihoterapiiA doua grup de procedee n cadrul resocializrii. Fata de primul grup care se refer la niste mijloace fizico-chimice, psihoterapia (PT)se bazeaz pe puterea de influent a psihicului fat de psihic - adic medicul psihoterapeut fata de pacient. Unele dintre metodele de astzi sunt foarte vechi, adic puterea de a influenta prin cuvnt un alt om este o practic imemorial, este magic, folosit'din preistorie. Adevratele metode psihoterapeutice au devenit eficace si controlabile abia dup introducerea medicatiei si a procedeelor discutate anterior. Pacientul psihic ar fi neinfluentabil prin educatie, bun simt, cuvnt. Societatea fcea diferenta ntre tot'ee putea fi influentat prin educatie si rmnea n cadrul social si restul, care era socotit antisocial, periculos, nebun, cu probleme deosebite. Situatia s-a schimbat si anume mijloacele din primul grup (terapia biologic) permit s se vorbeasc azi de psihoterapie n sens real la bolnavul mintal. n psihiatrie majoritatea bolnavilor gravi nu recunosc c ar avea ceva si se sustrag de la tratamentul

psihoterapie. Prin medicatie, bolnavii devin accesibili, deoarece setrece peste baraj si poate s coopereze; psihoterapia pentru nevrotici este posibil deoarece acestia au o constiinta acut a bolii lor si cer ajutor la medic dar la restul bolnavilor psihici este nevoie de o psihoterapie armat de tratamentul biologic. Psihoterapia este neomogen ca conceptie si metode; este o lume, o lume pe care trebuie s o delimitm. Exist pkrerea gresita a celor din afara speciality c psihoterapia nici nu ar avea frontiere, c ea ar apartine medicinii n general si ca orice act medical n general este un'act psihoterapie. Nu orice act medical este psihoterapie, unele pot produce chiar iatrogenii. Psihoterapia implic din partea medicului o formatie psihologic, o constiinta si un control al cuvntului fata de pacient, deci o intentie de influentare.'

482


Care poate fi esenta psihoterapiei? Este vorba de o relatie dintre medic si pacient, care este o relatie privilegiat.n timp ce medicul n afara profesiei este mpins, ignorat ca orice om din tramvai sau din alta parte, n cadrul profesiei capt un rol deosebit, n care societatea nglobeaz ca simbol o putere deosebit, magic. Bazele psihoterapiei tin de natura omului si nu apartin stiintelor exacte si msurabile. Dac psihoterapia are un rol privilegiat si nu este o stiinta n sens riguros, ce este ea? Nu ne rmne s spunem dect c este o ark de a influenta oamenii, cu mentiunea c aceast definitie este vag, deoarece puterea de a influenta oamenii apartine si politicianului si omului de religie, arta si educatorului. Deci mai departe ce este psihoterapia dac nu este stiinta si nici art? Ea reprezint o colectie de metode care se justified empiric, pragmatic, dar au o eficacitate. Filosofia justificative adic ideologia metodelor, trebuie s fie ntotdeauna secundar, adic indus din practic si din rezultate. De aceea n lume catalogul metodelor nu este cunoscut si de aceea n lume oamenii n afara medicilor, de diverse profesii, exercit o influenta si o psihoterapie; de aceea n lume exist credinta n miracol. Se vorbeste de anumite calitati ale psihoterapeutului. Care sunt acestea? n afara cunostintelor psihologice, psihoterapeutul trebuie s fie nzestrat cu o calitate sufleteasc, s aib o buntate, o generozitate de a influenta lumea n bine. Aceast calitate pune problema sntatii psihice a psihiatrului, a echilibrului si a stabilitatii psihice a lui. Deci un psihiatru pentru a putea aplica aceste procedee, trebuie s se apropie de un ideal de psihiatru cu un statut moral bine precizat, altfel toate procedeele de care vom vorbi se vor ntoarce mpotriva lui si va fi acuzat c a profitat de profesia sa. Psihiatrul trebuie s aib o mostenire cultural,

umanist foarte vast. El trebuie s aib spirit critic,o seriozitate si o retinere, s nu fie glgios cu metodele si s pstreze cu discretie anumite taine ale oamenilor si s le influenteze. Dat fiind c psihoterapia a dus si la accidente mortale,'se mai atrage atentia psihiatrilor asupra limitelor de interventie; s nu depaseasc competenta lor profesional. Nu de poman Freud a fost att de'sever cnd a spus c nu trebuie s spui nici un cuvnt, desigur c lucrurile s-au modificat si noi avem de spus foarte multe cuvinte, dar atentie ce spunem si pn unde putem s ne bgm. Relatia poate fi verbal sau nonverbal - este vorba de relatia medic-pacient ;cea mai important este relatia verbal, dar nu trebuie s o neglijm si pe cea nonverbal.Se stie c att expresia verbal ct si lipsa ei semnific pentru bolnav o atitudine de ajutor sau neajutor, de investigare sau neinvestigare, de ncurajare sau de nencurajare.

Terapeutica general

483

Calitatea din care deriv o bun terapie este si rbdarea psihiatrului; oamenii sunt nerbdtori, nervosi, plictisiti; si odat cu vrsta toti ajungem asa si scade puterea de influenta. Chiar marii psihoterapeuti ctre btrnete isi iau asistenti si predau cazurile; dau numai indicatii. Nu mai au rbdarea de a asculta. Din asta deriv c un psihoterapeut nu poate fi ca un psihiatru, nerbdtor, care pune multe ntrebri. Un psihiatru trebuie s stie ce ntrebri s pun, dar acestea nu trebuie s vin n ploaie - una dup alta; bolnavul nu mai poate s se concentreze la ntrebri, la cte i se pun. Deci n nici un caz un act psihoterapeutic nu se poate desfasura ca un examen psihiatric. Pacientul trebuie sbeneficieze de psihoterapie, si apartintorii, si nu psihiatrul; deci psihoterapia nu se face cu prim scop de cer'cetare si investigate; atunci ar fi politie, anchet, etc. Dac bolnavul ar simti asa ceva, c tu ai de completat niste formulare sau te intereseaz ceva din sufletul omenesc - asta nu l intereseaz pe bolnav si el simte limita pn la care esti dispus s-1 ajuti si care este curiozitatea ta depasita n a afla cine stie ce detalii. Tineti cont'de acest lucru. n acest capitol se face o prezentare eclectic. Care ar fi o list a procedeelor? 1. psihoterapii rationale: discutia individual sftuirea terapia comportamental procedee de relaxare sugestia hipnoza 2.psihoterapii catartice 3.psihoterapii analitice 4.psihoterapii de grup Lumea afectiv a omului este doar partial constient. Aceast descoperire c o parte din om

nu este cunoscut de el'nsusi devine un domeniu de cercetare si dezvluire aacestei laturi de inconstient a omului prin procedee de psihoterapie, fiindc prin dezvluire ele pot fi modificate. Deci sensul psihoterapiei este rational, de a constientiza inconstienta nconjurtoare si proprie. Este o diferenta din acest'punct de vedere ntre ideologie si psihoterapie, n sensul c ideologia postuleaz un om nativ rational, cu o afectivitate controlat dup formula - dta esti un cettean onorabil, constient, trebuie s ntelegi. Aceast formul nu tine cont c acel cetatean onorabil, chiar atunci are altceva n cap si poate mai mult dectsfatul de a fi onorabil.

484


Pe ce idei se bazeaz cunoasterea afectivitatii actuale? Trebuie amintit c existenta de la nastere la moarte are ca osie experienta instinctivitatii. La om, fie cu educatie, fie fr, comportamentul are un sens si anume de a fugi de durere si a 'cuta plcere. Din acest punct de vedere seamn cu animalul-este p'artea animal aomului. Ca s ntelegem ct s-a complicat la adult cu aceast cutare de plcere, pentru c cu ct e mai matur, nu i se mai vede n ochi plcerea si cu ct e mai copil i simti intentia mai exact - deci aceast sinceritate genuin a omului este foarte complicat, pn la o ipocrizie complex Ca s putem descifra la adult aceste lucruri, vom cuta s dezvluim la acest om, s tinem cont de primele experience ale plcerii fiecrui om. Aceste prime experience nu sunt pierdute, se afl n fiecare dintre noi; ele pot fi recapitulate nu n stare de constiint totala, ci n betie sau boal. Atunci s-ar vedea mai bine cine am fost noi si cine suntem n fond n realitate. Este vorba de o intimitate ascuns a afectivittii, pe care rareori si-o stiu partenerii, nu si-o spun dar se cunosc n intimitate si stiu c ntre 'conduita rece, constient si aceast intimitate sunt discrepante, uneori foarte serioase. ' Prima experienta a fiecrui om este a obiectului. Omul este n fond un subiect care este total inconstient si prima lui descifrare este a unui obiect si primul ca descoperire si' din pcate rmne ca valoare pe viata este propriul corp. Deci privilegiul permanentei unei valori a omului este propriul corp. Nu toti oamenii isi dau seama ce ar nsemna s-si piard ceva din caracter; dar nimeni nu suport s i se ia o bucat din corp. Un om normal tine la propriul corp. Din acest prim obiect la care omul nu rmne fiindc ar fi un narcisic, intervin si alte obiecte diferentiate care nu mai au valoarea corpului; nu mai sunt permanente. Sunt per'iodice. Dup propriul corp, al doilea si care ne face mereu s lcrimm este mama - rmne si el permanent pe

viata. Deci al doilea privilegiu afectiv n viata unui om este mama. De la acest ,/totem al mamei exista interzicerea de a o insulta, de a o neglija, lovi, omor - este o rdcina a educatiei aceast legtur cu mama. Prin asa-numitul complex Oedip, legtura bilateral copil - mam se transforms ntr-un triunghi: copil - mama- tat.Deci iat cum omul se iubeste pe sine (autoerotism)si ncepe de timpuriu s adauge la acest autoerotism un heteroerotism, la nceput mama, care rmne de baz, apoi pe tatl si restul familiei ntr-o anumit ierarhie si cu anumite complicatii. Rmne ca dup pubertate s adauge pe altcineva 'de alt sex, cu care va duce mai departe o oper destul de complicat de perpetuare a speciei n conditii sociale precise. Sarcina aceasta afectiv pe care v-am schitat-o poate fi malformat la mai multi oameni. Pentru a ntelege aceast aventur complicat si dificil,

Terapeutica general

485

constient si mai ales inconstient, Freud a postulat un aparat psihic, n care a descris o topic, acolo circul afectivitatea si anume: -Id, inconstient - rezervorul afectiv natural, biologic -Superego, ceea ce se cristalizeaz constient si inconstient din acest Idsi din constiinta social a epocii -Ego, stpn al celor dou si care le aduce la nivelulrealitatii. Cum circul energia afectiv (sau libido-ul sau instinctul vietii) n aceste trei instante? St n fiecare om n aceeasi cantitate? Nu. La acelasi om, n toate momentele vietii lui, n aceeasi proportie? Nu. Miscarea afectiv e permanent, exist un fond care este mereu deplasat si investit n diverse obiecte de la nastere si pn la moarte. Psihoterapia este cea care gseste o anume structur a acestor deplasri si ncearc prin actiunile ei s fac o miscare n aceast repartitie; mai exact, s repartizeze altfel jocurile ntre Id si Superego, de pe o parte si Ego, pe de alt parte. Omul st pe un conflict afectiv, cu propriile lui instante si normalitatea de care am vorbit si-o pstreaz fcnd un compromis cu aceste instante. Dac si-o pierde, refacerea nu poate fi dect prin psihoterapie care aduce n prim plan aceast dezordine si o reordoneaz; aici st tot secretul psihoterapiei. Lupta Egoului cu aceste instante inconstiente se cheam aprarea eului (defence mechanisms mecanisme de aprare), deci suntem asaltati; bolnavul psihic dovedeste mult mai mult dect normalul c este asaltat,' avnd un psihic slab. Eul lui este slab si asaltat de o multime de forte afective. Anna Freud si-a pus o ntrebare fundamental de ce eul trebuie s-si fac o aprare? n primul rnd din cauza unor cerinte morale, n care trieste omul, n superegoul fiecruia este cerinta de a modera Id-ul. n al doilea rnd, frica - dac nu ne

aprm de aceast afectivitate inconstient, de cerintele ei, am putea fi pedepsiti - n sensul infantil este o fric de castrare, dar n sensul adult este angoasa. n al treilea rnd aprarea este necesar fiindc n anumite momente ale existentei, la pubertate, n ecloziunea psihotic - cerintele inconstiente sunt excesiv de mari. Ultima obligatie fata de care egoul trebuie s se apere este c subiectul nu este primit'si apreciat n cercul adultilor si al schimbului dect dac dovedeste o supunere la principiul realittiimconjurtoare si o armonie n legtur cu aceasta. Dac vrea s rmn un imaginar, l priveste; lumea l va arta cu degetul; l priveste din nou.

Aprrile euluiSunt de dou feluri: unele sunt reusite - pun la punct bine pulsiunile; altele sunt nereusite, n ele intr simptomele nevrotice sau psihotice.

486


Proiectia -este atribuirea inconstient a unei triri proprii ca intentie rufctoare a celuilalt. Asa apar ideile de persecute, de manipulare exterioar, de ur. Sublimarea - cnd sexul este transformat n poezie, muzic,etc . esti un om salvat; deci nu-1 exhibi, vinzi, etc. Poate exista sublimare prin exercitarea unor profesii, medicin, psihiatrie, altele. Important este de a transforma presiunea sexual n valori sociale comunicabile. Asta este adevrata sublimare. Un exemplu de sublimare inferioar celei de mai sus este prin sport. Refulare - mecanismul de refulare este socotit pentru toti ca eel mai important mecanism comun al normalului si al bolnavului mintal, adic reprimarea cerintelor Id-ului, mai ales a libido-ului, a sexului. Formarea reacthnal se cheam acea alctuire afectiv care se opune refulrii si risipirii de energie si se exprim prin ceea ce fiecare om spune: eu cnd vd una frumoas, ntorc capul. Anulare retroactiv este atunci cnd se ncearc anularea a ceva nfptuit. Izolarea afectiv - omul se trezeste c anumite prti ale afectivitatii lui sunt izolate. Un impotent va declara - mi place de cutare, cu ea merge, cu nevasta nu merge. Regresiune; omul se simte mai bine dac se comport ntr-un fel prege-nital; se simt mai bine dac se copilresc. Nu nseamn c nu le e gndul tot la bani, dar totusi singura lor fericire este acest mod de a se giugiuli. Acest fapt cere o anumit constitute ca sail faci n public, n salon. De fapt, boala mintal este o regresiune la nivel nevrotic sau psihotic. Regresiunea e facil si trectoare n isterie, si durabil si uneori ireversibil n schizofrenie. Fixarea la obiecte imature - este aproape de regresiune, un adult nu se poate fixa dect patologic la hran, la butur. Ultima noutate este

c fumatul este o fixare oral, pregenital. Dependenta prea mare de mediu - nevoia prea mare de simpatia sau antipatia celorlalti. Este tot o fixare. Ar trebui ca matur fiind, s nu te doar prea mult; cnd' intri tu ntr-un grup unde este creat deja o anume atmosfer, nu poti tu s fii vioara nti. Aceast perioad de adaptare la noua situatie/societate care te ignor, nu trebuie s te deranjeze prea mult dac esti matur. Negarea- negarea unui simptom sau a bolii. Identificarea- fenomenul de contagiune mintal prin ea. Se ntlnette n isterie sau n paranoie. Conversiunea - transpunerea conflictului din plan psihologic n plan somatic este principalul mecanism al isteriei.

Terapeutica general

487

Rdsturnarea pulsbnal; sunt unii oameni foarte agresivi, care te uimesc ce curtenitori sunt n anumite mprejurri si nu le st bine si stii c ei nu sunt asa. Alte rsturnri: sadismul n masochist, voyeuristul n exhibitionist. Fiecare oras mare are necunoscutii lui, care apar cu aceast rsturnare pulsional si fac pe oamenii drepttii, si toti stiu cine sunt si care este dreptatea lor. Anumite sacrificii paradoxale n anumite situatii. Atitudinea paradoxal a eroului - sunt fricosi, dar prin anumite situatii'tree ca primii care fac un sacrificiu, prin mecanism de rsturnare pulsional. Toate aceste aprri ale eului fat de asediul permanent al inconstientului si constientului nu sunt n cantitati egale n fiecare om. Unele sunt dezvoltate,'altele nu s-au dezvoltat si se vorbeste de blocaje ale acestor mecanisme. Sunt dou feluri de blocaje n patologie rigidizarea, adic rceala afectiv; ca s nu mai greseasc, o iau ncet, nu ne mai amestecm n nimic - adic rigidizare. Labilitatea afectiv (instabilitatea afectiv) - se amestecain toate.

Psihoterapia individualDiscutia individual. Nu este o psihanaliz mascat ci primul procedeu pe care l facem acum. Orice consultatie medical presupune o discutie. A fost socotit cheia de bolt fiindc cu ea se produce contactul uman. Discutia nu atinge profunzimi, nu este psihanalitic; ea este superficial, uneori nici nu nseamn comunicare. Nu face acel contact uman cu pretentie psihoterapic. Metoda de fond este conversatia cu psihiatrul. Se cheam metoda rational si din acest atribut deriv' si anumite caracteristici adic cea de egalitate a celui internat cu medicul'. Tonul fundamental cu care se duce dialogul trebuie s evite un caracter prea parental, prea autoritar, expresiile categorice. Acestea nu permit fluxul afectiv ntre doi oameni. Discutia trebuie s se

refere la ceea ce i lipseste acestui patient, ce ar trebui fcut'ca s se echilibreze. Avem practica vietii de grup. Dup practica sedintei este si practica individual a discutiei - se analizeaz obiectivele acestui pacient, se vede dac sunt realiste si omul este sftuit ce ar trebui s fac pentru a fi n echilibru si omul isi poate lega nefericirea de obiective nepotrivite pentru vrsta, profesia, pozitia social. Dac este un debil mintal, el vrea s se fac doctor, dar i se spune s termine mai nti liceul - prin aceasta i se pune o frn, o amnare - nu i se spune c este prost, fiindc ar putea s fac un act necugetat. Scena de antipsihoterapie este anticamera sau camera de operatii. Chirurgii sunt dezinhibati- ntr-o discutie psihoterapeutic trebuie pstrat lateralitatea. Nu a tinti. Omul nici nu'stie c tu tintesti. Prima parte este

488


fcut de legist cu lucruri neutre. Nu va spune - si cum a fost cu crima aceea. Chiar si asa lsnd lucrurile la urm si nu ne apropiem de fapt si va fi nevoie si de adresri directe. Poate asa se intr n anchet, la stilul - nu te preface, fiindcastim c 1-ai omort, spune repede. n psihoterapia acestei conversatii individuale st bunul simt pe care se presupune c medicul l are; se pune n postura unui om obisnuit, pacientii nu iubesc savantii. Psihiatrul nu este inchizitor, nu are nici o curiozitate bolnav. S nu coboare n vulgaritate dar nici s fie prea elevati. Psihoterapia beneficiaz de mostenirea unei influente interumane unde pacientul ntrezreste un transfer afectiv si n aceasta st un factor cultural-istoric dar irational, n sensul c st o functie magic, omul are nevoie de un alt om mai puternic, dar nu fizic, ci psihic; se ntelege c psihiatrul nu poate spune sunt mai nenorocit dect dta. Nu a scris nimeni pn acum despre un ritual de psihoterapie, dar aceasta din cauza diferentei dintre psihiatri ca ritual folosit. Este si o chestiune de demnitate si s arati c contii ceva, c stii c un om poate fi ajutat. Dac eel care vine nu crede n aceasta, psihoterapia este nul. Discutia cu psihiatrul nu este usoar fiindc functioneaz prejudecata c psihiatrul caut nebunii, deci s fii'atent dac vorbesti cu un psihiatru. Dac ntr-un grup spui c esti psihiatru, toti devin rezervati si vorbesc mai putin. Cci se poate interpreta. Rezerva la discutie se cheam'rezistenta. Din acest punct de vedere fiecare are un grad de rezistenta - cnd este sczut, se merge ctre polul credulitatii, dac este crescut, se merge ctre polul suspiciunii si al nencrederii/disimulrii, ascunderii suferintei. Acest lucru este remarcat de psihiatru din prima discutie n ochii celuilalt el vede dac are de a face cu un om permisiv sau dac are de a face cu un om suspicios. Acesta chiar poate replica - dar nu sunt obligat s ti-o spun eu dtale - si cu asta portile s-au

nchis. Dar dac ele s-au deschis, este ceea ce psihanaliza defineste ca transfer pozitiv Este de fapt un catharsis - termen din tragedia greac - o descrcare afectiv, n care pacientul n mod inconstient regreseaz la nivelul de copil fata de tatl sau mama lui - n functie de faptul c terapeutul este femeie sau brbat - deci fata de printi.Acest catharsis se produce ntr-o stare de regresiune si trebuie s ntelegem c psihoterapia nu se poate face ntre niste egali hiperrationali, adic' o conversatie si dta esti o constiinta nalt. Se face numai n baza unui transfer. Ce confine el? Multi cred c spun la psihiatru un secret si acesta va profita desigur ntr-un fel de el, dar se ntelege c este un secret profesional desvrsit si nu este nevoie s spui din prima sedinta psihiatrului cum ti-ai nselat sotia - nu asta face psihiatrul. Dar ce afl n fond psihiatrul de la eel ce converseaz (problema care n fond i preocup pe toti)? Este un privilegiu pe care poate bolnavul l are prima dat n viata, s'-si descarce

Terapeutica general

489

sufletul. Minciuna poate s functioneze n viata lui de multvreme si el chiar din copilrie poate s fi trit n minciun. Cnd ncepe s se descarce, se poate vedea o satisfactie a subiectului respectiv, o trire profund; nu este vorba de statutul social, c este medic, cstorit, cu copii si cnd ai putea spune c nu ar trebui s mai vrea nimic - ai de toate. Este ceea ce psihanaliza a descris ca un rest de imaturitate, este o nevoie afectiv mare, o dependents pe care omul rational nu o ntelege. Poate fi o acumulare de deceptii care s constituie pn la urm un fond nevrotic. Descrcrile l pot ntri pe om. S-a observat c dac esti foarte emotionat si plngi, dup aceea esti usurat. Se ntmpl dup nmormntri si'lucruri socante. Medicul are n urma acestui transfer un contratransfer. Termenul este tot din psihanaliz adic medicul s aib sincer o compasiune, deci s existe un contratransfer pozitiv, sau s-si zic aoko, cum scap de sta? - si deci s aib un contratransfer negativ. S nu suporte.Tu s crezi c trebuie s spui tot si s spui, dar ti-ai pus problema dac cellalt n acele momente poate s suporte, se potriveste cu sufletul lui din toate punctele de vedere deci s fac un contratransfer negativ. Acesti factori pe care i-am spus pn aici pot rupe de fapt psihoterapia. ntelegerea nseamn mai mult dect explicarea cu voce tare - asta nu se face, nu cred, nu-mi spune mie. Este total contraindicat. Compasiune, adic nu potis spui - ei, da, ti-a plcut, acum pltesti. Nu poti spune asta fiindc este poate n prag de suicid; a venit s-1 ajuti si te-ai gsit tu. Problema compasiunii face parte din ingredientul de discutii al nostru. Evitarea unor tabuuri este necesar. De asemenea, facerea unor promisiuni. Prudenta la problemele sexuale. Nu v faceti mari sexologi si mari practicieni. n materie de probleme sexuale subiectul trebuie s le rezolve singur, i este destul de greu.

Capacitatea limitat de a ntelege al oamenilor si marele potential iatrogen - de pild, te uitimtr-o hemogram si spui hm.... Un hipocondru va putea crede c tratamentul pe care l face i poate duna sngelui. Idem cu o pat care a aprut, etc. Trebuie ca bolnavul s-si aleag tema de discutie. Acest lucru este semnificativ simptomatic. Nu trebuie s spuneti ce tehnici faceti si ct vor dura. Aceasta pentru c tehnicile poate fi nevoie s fie modificate ca timp, durat, program, etc. si nu trebuie s fiti rigizi. Anuntati posibilitatea aplicrii si a altor tehnici. Anuntati de exemplu c - poate te chem si la grup. Dac pacientul stie c este ntr-un grupaj de tehnici, asteapt si nu renunta. Explorati fr insistenta si dac bolnavul nu vrea s mearg mai departe n subiectul respectiv, nu insistati. S-a precizat c n discutie nu suntem nici judectori si nici arbitri si nu admitem ca prtile ssi dezvolte conflictul. Sunt

490


mame care vin cu copiii si fac scene acolo dar nu sunt psihoterapice.Doamn, nu aid, nu acum... si btaia va urma n actul doi, acas. Efectul discutiei st n comunicarea sincer cu el, o franchet a psihoterapeutului. Psihoterapeutul rmne cu o franchete desi uneori'esti un diavol bine ascuns si multe iti rmn n cap. Tot ce v-am spus pn aici poate s fie introducerea la orice tehnic, s se rmn aicisau s fie nceputul oricrei tehnici.

Sftuirea (counselling)Urmeaz unei discutii. Am lsat s vorbeasc 1/2 or si apoi sftuim. Aceasta nu are pretentia c elucideaz personalitatea, structura unui om. Se refer la situatii ac'cidentale - normalii care au trecut prin accidente psihogene si patogene si care au tulburri de adaptare emotional - au pierdut pe cineva, nu mai stiu cum s continuie profesia, s-a produs un conflict cu cineva dintr-o ierarhie oarecare si acum se tern de consecinte. Sunt dou feluri de sftuiri - direct (se dau directive, ncurajm direct - fii tare, te duci si i dai dou palme...). Aceste sfaturi le dai dac ai o autoritate cunoscut ca psihiatru. Jnti facultate si apoi cstoria"^.Sftuirea direct este limitat si tinde s nlture atitudinile evident pesimiste ale unui bolnav - du-te si ai s reusesti, si eu am trecut prin asta. Sftuirea direct atrage atentia asupra unei atitudini pasionale exagerate fii moderat, nu merit s o regreti, ia-o mai ncet. Nevoia de a ncuraja e important n panic, depresiune. Este cea mai util si rapid. Sftuirea indirect (nondirectiv - Rogers - ,/Client-centered Therapy). Este o doctrin care apare n anii 30. Sunt cinci postulate - Rogers le-a teoretizat. 1.Fiecare om are o tendinta natural ctre nsntosire si dezvoltare normal. 2.Psihoterapia are ca sarcin s dezvolte

aceste conditii proprii pentru desfasurarea procesului natural de refacere. 3.Diagnosticul conteaz mai putin; indiferent de diagnostic, trebuie folosit metoda indirect. 4.Psihoterapia nondirectiv tine cont mai mult de aspectele afective, sentimentale si de forta instinctiv de actualizare dect de aspectele cognitive. 5.Boala psihic se produce din cauza unor contradictii care ameninta sistemul propriu de valori. Psihoterapia creeaz un sistem de valori neamenintator, n armonie cu tabla de valori n care trieste subiectul.

Terapeutica general

491 |

Tehnica lui Rogers: crearea unui climat care s deprteze toate amenintarile bolnavului. Dup aceasta, bolnavul poate s-si dea seama de propriile probleme si s-si organizeze ego-ul sau. n aceast atmosfer bolnavul trebuie s se simt c trebuie s fac o schimbare. Sftuitorul s ndeplineasc 3 calitaai: s aib genuitate, s aib candoare. S aib o privire pozitiv neconditionat (s fie un optimist).S aib o empatie curat. Rogers spune c nu este necesar interpretarea ca la Freud ci este necesar discutarea problemelor prezente ale //Clientului. Discutm problemele reale fr a ne interesa legturile afective profunde, cum se cere n psihanaliza ntre pacient si medic. Vreaus-1 ajut si repede. Mecanismele prin care se obtine efectul pozitiv s-au fcut cercetri riguroase n care terapeutul vorbeste o treime, bolnavul 2/3. Bolnavul reflects la propriile sentimente. Rezultatul favorabil arat scderea diferentei ntre self-ul actual si self-ul ideal al clientului. Rezultatele bune se datoreaz unui numr mare de sedinte, unei legturi pozitive cu bolnavul si unui respect reciproc. Distanta si apropierea nu se pot da prin retet dar respectul este amestecul celor dou. Este una din cele mai rspndite psihoterapii si mai controlate. Rogers are adepti multi. Procedeele au trecut si la grupeleBalint adic rspndirea psihoterapiei la generalisti. Metoda Rogers este mpotriva metodei noastre naturale de a discuta pe sleau si de a interveni grosolan si brutal fr s cunoastem treaba. nterapia Rogers se mentine clasica tinut a medicului si relatia ierarhic si omeneasc foarte frumoas-medic'-pacient.

Psihoterapia comportamentalOrice nvat are si dezvat". Este un grup de metode psihologice dirijate ctre simptom si nu

ctre personalitate si care pornesc de la ideea c simptomul este o nvatare gresit. Trebuie aplicat un procedeu de dezvatare. Terapia comportamental concureaz serios psihanaliza si are indicatii, chiar monopol. Terapia comportamentala este legat de numele lui Wolpe. Are avantajul c este un tratament scurt fcut dup metode medicale. Este evaluabil cantitativ. Sunt trei metode: 1.desensibilizare sistematic 2.terapia prin aversiune 3.conditionarea operant Desensibilizarea sistematic (inhibitie reciproc). Bolnavul este pus n conditii de liniste, calm si este invitat s se relaxeze. Acum relaxarea inhib reciproc anxietatea. Pe acest fond se construieste o ierarhie din stimulii negativi ai bolnavului n ordine ierarhic, de la 'cei mai putin anxiogeni la

492


cei mai anxiogeni. Se indic n fobia de animale, ntuneric, tunet, suferinte psihosomatice precise (sufocri astmatice), impotenta erectil, ejaculare precoce, impotenta de a ejacula, frigiditate, homosexualitate. Terapia prin aversiune se foloseste n tulburri de comportament (extinctie) si pozitive, de rentrire - reinforcement (token-economy). Se creeaz aversiune la anumite droguri, dependent^ fumat sau impulsiuni patologice, perversiuni (cleptomanie). Se asociaz un excitant neplcut (curent electric) cu imaginea impulsului pervers. Prin repetitie, subiectul face o reactie de neplcere n conditiile manifestrii impulsului patologic si prefer' s il controleze deci s evite situatia pentru ca s evite durerea punitiv. Condithnarea operant. Deriv din tehnica descris mai sus, este de fapt o dezvoltare n trepte a deconditionrii. Mai recent se folosesc procedeele terapiei cognitive. Se analizeaz de pild o stare depresivasi se ncearc un antrenament autosugestiv cu expresii corectoare progresive. Terapia cognitiv este mai mult dect o sum de tehnici. Strategiile si tehnicile sunt nglobate ntr-un abord terapeutic ce prevede o interventie activ din partea terapeutului, e nevoie de colaborarea ntre terapeut si pacient. Terapia este orientat pe probleme precise, este scurt si limitat n timp (36 luni), este un model educational ce cuprinde si activitati (teme) pentru acas. Terapia cognitiv se bazeaz pe un model cognitiv al tulburrilor afective. ncearc s produc ameliorri ale dispozitiei si comportamentului prin schimbarea cognitiv, adic modificarea trece prin schimbarea a ceea ce gndeste persoana despre sine si despre lume. Terapia ncearc s modifice'n mod sistematic modalitatea prin care pacientul trateaz informatia. Beck a descoperit c exist o omologie ntre schemele cognitive inconstiente si gndirea constient a depresivilor.

Inconstientul nu ar fi dinamici pulsional, cum e postulat de freudieni, ci este locul unde rezid scheme depresogene, care vor trata n mod sistematic informatia, retinnd doar ceea ce confirm postulatele defetiste. Se analizeaz temele recurente pentru a modifica afectivitatea si comportamentul. Exist o apropiere ntre terapia cognitiv si pozitiile lui Adler si Hartmann. Din prima sedinta i se explic pe scurt pacientului modelul cognitiv si se descrie desfasurarea tratamentului. Se pune accent pe faptul c succesul terapiei depinde de capacitatea pacientului de a-si examina propriile gnduri. Pentru explicarea unor scheme cognitive se pot desena diagrame, se folosesc exemple pentru a arta cum evalueaz o persoan o situatie; de exemplu, cineva care nu a vzut niciodat o plant otrvitoare nu i e f'ric de ea - doar dup ce a nvatat s o asocieze cu pericolul devine speriat de ea. Terapia cognitiv foloseste mult metoda socratic, folosind ntrebarea de cte ori este posibil. ntrebrile au rol inductor, favorizeaz analizarea de

Terapeutica general

493

ctre pacient a gndurilor sale, le permite s observe anumite distorsiuni cognitive, si apoi s le substituie acestora unele gnduri mai echilibrate, urmnd ulterior s fac planuri de dezvoltare a unor noi modele de gndire. Terapia cognitiv se aplic n tulburrile depresive, de anxietate, panic fobii, tulburarea obsesiv-compulsiv, tulburarea de personalitate borderline. De utilitate actual este terapia familial, n care se ncearc o corectare a familiei bolnavului, o mbuntatire att a atmosferei ct si a relatiilor de colaborare intrafamiliale. Asta cu att mai mult cu ct nu sunt rare familiile de schizofreni care pot ntretine sau agrava boala. n mare sunt familii excesiv de grijulii si familii excesiv de indiferente. Si binenteles este de preferat media-cooperant. De asemenea, familiile cu aceleasi'interese (de pild, tratamentul schizofreniei) se pot organiza si pot fi instruite pentru o lupt de lung durat.

Procedee de relaxareProcedeul de relaxare este de fapt un procedeu fiziologic, cu beneficii secundare psihologice; deci nu este un procedeu propriu-zis de psihoterapie; se mai cheam graining autogen - autoantrenament. Se mai cheam autorelaxare concentrativ, fiindc se obtine printr-un efort de vointa, n sensul concentrrii subiectului asupra unui numr de porunci date la nceput de terapeut si continuate apoi de subiect. Procedeul a fost interpretat n mai multe moduri, dar eel mai valoros este al lui Schultz.nainte de el, n 1938, Jacobsons-a gndit la o tehnic de decontracturare - relaxare. Metoda lui Schultz este o metod obtinut prin prelucrarea metodelor indiene Yoga, adaptate la europeni si, n treact fie spus, s-a folosit la aviatori pe avioane de asalt, care duceau o viata foarte agitat si aveau nevoie de metode de stabilizare emotional rapid'. A fost o necesitate obiectiv si nationals pentru Germania, aceast interventie prin procedee rapide. Azi s-a ajuns la un procedeu foarte practic,

care se aplic n toate unitatile medicale din Germania si din restul lumii. Am nceput cu nemtii pentru c acest procedeu presupune un caracter disciplinat si sugestibil la autoritate; de aici explicatia esecurilor la cei ce nu stiu ce este disciplina si iau toate n rs. Lsnd la o parte c nu avem un teren favorabil cultural pentru aplicarea acestora, trebuie s-1 nvatam si apoi s vedem dac l putem aplica. n ce const tehnica? Dac un om nu-si controleaz emotiile si la examene d randament slab, i este fric s intre n rol; sunt situatii unice, reactionale, n care sistemul vegetativ scap de sub control. Prima parte a relaxrii este de a sta de vorb cu bolnavul (talking), conversatie orientativ n metod. Li se explic c prin acest procedeu de antrenament degradrile lor se vor corecta si vor putea reveni la stpnirea dinainte a emotiilor si corpului. Nu putem da cifre exacte ct va dura

494


exercitiul. Bolnavul va trebui s-si rezerve la nceput o jumtate de or, iar dac o face singur un sfert de or. I se explic c orict ar fi de ocupat trebuie s-si rezerve un sfert de or pe zi pentru aceast antrenament. Toti prefer nainte de somnul de seam, dar este eel mai bine s fie folosit n perioada 17-19, liber de digestie, de emotiile de seam. Clasic, el trebuie s stea pe canapea sau n fotoliu (cnd se face n conditii de policlinic). Care sunt exercitiile? Schultz a gsit sase momente. n crti se descriu 6-8 momente. Primul ciclu (fiziologic). Se compune din nise etape succesive si nu se trece la etapa urmtoare dac nu s-a realizat bine prima etap. Nu se explic tot ciclul bolnavului, ci se d etap dup etap aceast explicate, fiindc ar putea s nu-1 mai intereseze dac ar sti tot. 1.exercitiul de greutate: bolnavul st n pat, relaxat, desfcut la curea, cravat, pantofi. Orice excitant care l strnge i distrage atentia. Se atinge un moment de calm, dup care se spune bolnavului c la comanda medicului, el trebuie s simt bratul mai greu, i se spune c dac isi d silinta, va putea simti bratul greu c'hiar de acum sau de la a doua sedinta; asa cum un individ normal ajunge s spun c are un brat mai greu. Se trece apoi la comanda pentru cellalt brat, apoi la picioare, apoi la tot corpul - esti greu ca plumbul. 2.exercitiul de cldur; urmeaz chiar de a doua zi. Bolnavul poate s abandoneze si aceasta se ntmpl la exercitiul de greutate care este unul din cele mai grele. nltur pe o serie de neseriosi care nu pot face psihoterapie; exercitiile sunt usoare dar bolnavii nu au rbdare. Dup ce n aceleasi locuri bolnavul a simtit greutatea, acum i se cere s simt cldura. Cldura va ajunge din brat n vrful degetelor la mn si la picior. Tehnica este la fel, cu aceeasi ordine ca la exercitiul 1. Ies mai multe sedinte.

3.exercitiul de abdomen (unii dau aici inima; eu dau n ordine fiziologic si voi explica de ce). n abdomen nu simt nici o durere ci o cldur plcut; la cei cu cenestopatii la acest exercitiu s-ar putea sdureze luni sau chiar ani; se va opri exercitiul aici si se va strui la tipul de cenestopatii pe care l are cazul respectiv 4.exercitiul de respiratie. Se respir adnc si linistit. 5.exercitiul de inim. Inima bate puternic. Nu se face din aceastcauz dup mas. Cordul bate puternic si s-ar putea ca exercitiul s sperie bolnavul. Cenestopatii pe cord se plng de momentul de dup mas, adic ntre 14-17. Bate puternic si linistit, asta nseamn ordonat, regulat. 6. fruntea o simt rece. Unii psihoterapeuti fac aeroterapie. Senzatia obtinut trebuie s fie de mai rece dect restul corpului; multe prti ale corpului sunt mai calde dect capul. Fruntea nu este mai cald dect mna, dect dac ai avea febr.

Terapeutica general

495

Peste aceste sase exercitii pentru revenire se aduce iar primul exercitiu de calm si linistire, apoi se spune bolnavului s deschid ochii. Te simti mai binesi vom relua mine. Indicative. Indicatia major este la cei normal!, cu profesii foarte solicitante: chirurgi, actori, interpret! instrumentisti. n lipsa unor procedee de relaxare, unii recurgeau la alco'ol. O alta indicatie este nevrozasi mai ales la cei cu caracter disciplinat, asculttori (neurastenici, psihastenici, mai putin isterici). Istericul cu trepidatia lui emotionala ar fi foarte indicat dar nu rabd, l nnebuneste acest sfert de or. Se mai utilizeaz n patologia psihosomatic si n conversiuni cenestopate, ca s-i treac teama de acestea. Mecanismul. Se provoac relaxarea fizic, o detent fizic si intelectual. Este un procedeu de nvatare, de repetata ntrire a reglrii tonusului muscular. Se repet ntr-un fel un lucru extraordinar - omul nu isi trieste corpul lui, nu se gndeste la el; cenestopatul - da. De la aceast idee procedeul terapeutic este de retrire a corpului. Bolnavul descoper valoarea psihoterapiei, valoarea vointei, a autosugestiei, forta lui din autosugestia sa. El nu a stiut c isi poate comanda siesi ceva automat si fiziologic. Ajunge s simt un fel de pace fiziologic, se conditioneaz la ea si prin ea se poate reface. V dati seama cum este un asemenea om, epuizat, care dup 15 minute este mviorat si isi poate relua activitatea. Bolnavul capta o cenestezie pozitiv si nltur cenestopatia. De fapt greutatea si cldura sunt date de relaxarea muscular (mortul este greu, lesinatul este greu din cauza relaxrii). Pare mai greu desi are aceeasi greutate, este o iluzie a greuttii. Senzatia de cldur este dat de vasodilatatie, cu circulatie mai bun, mai abundent. Se ncepe cu o periferie, care se supune mai usor vointei, de aceea nu se ncepe cu cordul; dup ce s-a convins singur c isi poate controla

membrele, se trece la ceea ce este vegetativ, adic la btile cordului, respiratie - ritmuri vegetative. Unii cenestopati isi opresc respiratia ca s vad ce se petrece la cord dar si regimul vegetativ al cordului se schimb si tocmai atunci el percepe o schimbare si l duce repede la ideea c are ceva. n acelasi sens, Sivadon, dup Schultz, a vorbit de o reeducare corporal a functiilor mentale - ar fi al doilea ciclu pe aceast baz corporal, n sensul c Sivadon sustine c acesta nu este numai un procedeu anticenestopat ci este un procedeu de concentrare a functiei mentale. A observat c omul care st cu ochii nchisi, prima lui problem nu este corpul ci o multime de idei obsedante si parazitare, de obicei legate de orele anterioare din ziua respectiv, si atunci aceast comand extern sau intern nltur la modul obsedant alt dominant. De pild bolnavul va ntreba: cu ce frecventa s mi spun c bratul e mai greu - iar noi vom rspunde c atunci cnd vine un alt gnd. Dack fuge gndul la altceva, iti spui din nou

496


c ai bratul greu. Dac trebuie s o repeti frecvent, nu trebuie s te sperii, o spui pn te simti bine. Apoi se va simti nevoia tot mai rar.Acest ciclu poate fi urmat de'ciclul doi si trei. Ciclul doi (psihic). Dup Schultz, bolnavul trebuie s ncerce s isi reprezinte anumite sentimente, unele plcute, altele nu. Aceste reprezentri de sentimente ar fi ca o cacofonie psihologic (reprezentate nseamn imagine si sentimentul nu are imagine). Se d comanda, de exemplu - poti s tti imaginezi c te-ai ntlnit cu logodnica ta, o pott face? Aici este o mare varietate umana, foarte multi pot s fi uitat asta.' Trebuie educat aici nu planul comportamental si anecdotica scenei, ci cum iti poti reprezenta acest sentiment. Sau dac cineva te-a suprat si se naste o ur'm dumneata, s vedem cum o triesti. Sunt exercitii tipic la Stanislavski si este chiar pentru actori. Pot tri astfel de o sut de ori o furie sau o bucurie. Ciclul trei (etic). Trebuie s-ti reprezinti cele mai abstracte notiuni metafizice, ca binele, rul, esecul', ce este realizarea, sacrificiul de sine; nu prea ne gndim curent ci le citim ca pe o informatie literar. Schultz pretinde c parcurgerea acestor trei cicluri duce la o restructurare a caracterului si personalitatii oricarui om. Eu as fi bucuros s se poat aplica primul ciclu! L-am ncercat la studenti, la policlinic, n conditiile n care presupuneam c nivelul cultural ne permite s facem asa ceva. Cu foarte putini am reusit s termin tot ciclul unu. Foarte multi se plng c nu pot trece'de exercitiul de greutate; parc mai degrab ar veni cldura dect greutatea. Acest exercitiu de relaxare mai este folosit n cadrul altor tehnici ca introducere, la'hipnoz, sugestie; deci nti se obtine relaxareasi apoi sugestia. Se mai foloseste n procedeul de deconditionare, prima tehnic de desensibilizare care se face prin relaxare simpl sau

medicamentoas.

Sugestia (persuasiunea)Fiecare om are o curb de sugestie, care merge de la cea infantil la spiritul critic adult. n spiritul critic adult sugestibilitatea este redus. Ar fi gresit s credem c nu exist oameni sugestibili sau c sugestibilitatea ar nsemna c esti prost. Multi din frica de a nu fi considerati prosti, rmn impermeabili'la sugestie. Sensul de sugestie se referala o influenta afectiv, nonverbal, la posibilitatea unei interactiuni umane inegale. De pild, un lider d o sugestie; efectul este diferit la A,B,C, n functie de personalitate si de momentul n care l prinzi. S-a vorbit de o sugestie individuals si de una n mas. S-a vorbit de un indicator de sugestibilitate n functie de persoan. Cea mai primitiv influenta interuman este legat de autoritate. Dac se spune de la egal la egal sau de mai jos, lucrurile merg mai greu. Pn la ce grad se poate impune o emotie sau o idee altora?

Terapeutica general

497

Sugestia activ si pasiv. Din acest punct de vedere relatia printe - copil, medic pacient, lider partizan poate fi unilateral, unidirectiv, cnd este activ, autoritar - nu discut si invers, de negociere, discutie, adic ajungi pn la urm la un compromis. Sugestia se face atunci cnd o persoan care sugestioneaz are un prestigiu (halou). Oamenii sunt inegali din acest punct de vedere. Probabil c prestigiul se leag uneori de o anume autoritate simbolic. Deci uneori influenta vine din superioritatea unui simbol. Influenta mai depinde de cei care sunt de sugestionat si converseaz ntre ei. Se stie ce este un cabinet de consultatii sau sala de asteptare la dentist (dac auzi comentarii bune despre medic, stai, dac auzi lucruri proaste, pled). Heterosugestie si autosugestie. Pna aici s-a vorbit de heterosugestie, urmeaz autosugestia interiorizarea unei heterosugestii. Se cunosc de exemplu explicatia hipocondriei cu toate poznele ei (se explic prin me-canismul de autosugestie). nti este o cenestezie, apoi bolnavul st ntr-o situatie ambigu, pna cnd este pus s stea la raze. Este de ajuns s aud de la medic-hm, asta nu-mi place -si va crede c este cancer sau altceva grav. Sugestia se poate efectua n stare de constiinta obisnuit (veghe) sau sub narcoz medicamentoas, cnd este mai usoar (sub amital) sau sub hipnoz. Se adoarme la modul special bolnavul si apoi se sugereaz ceva. Efectul de sugestie a dus la inventarea metodelor de control, de evaluare a medicamentelor si la descoperirea efectului placebo. Adic comparatia eficacitatii reale a unui medicament cu unul fals, cu aceeasi aparenta' -metoda dublului orb de la psihofarmacologie. Efectul real este mai mare dect eel placebo de cteva ori. Efectul de sugestie este folosit n reclam, pentru influentarea cumprtorului. Jung, unul din

cei mai mari filosofi, a atras atentia c sugestia este folosit ca mecanism de mbolnvire colectiv. n viata actual sugestia este o forta formidabilain alegeri, nmvatamnt, n toate fenomenele, n simpatie, antipatie, n toate selectiile omenesti este mai important dect factorul rational. Se tine cont la eel mai nalte niveluri de calculul acest sugestiv al factorului psihoterapic. Conteaz foarte mult si materialul senzorial concret omenesc. Omul are nevoie de om, si cnd firma - reclama se misc, efectul asupra spectatorului este mai mare dect la reclama imobil.'Sugestia nu este un efect usor nevrotic ci poate fi un efect global masiv, psihotic. Este ca un Kandinski dar este plcut. Nu v mirati c unele personaje ale cror nume nu le pot pronunta fac hipnoz, adun 15.000 de pustani si aduc muzic ,/novissima". Cred c dac am nimeri printre ei near mnca. Este acelasi fenomen de contaminare masiv si chiar dac erai sau nu decis fceai ca ei.

498


Pe lng ce v-am spus eu, si sunt mecanisme contemporane joase, vreau s spun c din istorie exemplul unui mare om de sugestie,Gassner, care era preot de meserie, preotii lucreaz cam 70% prin sugestie, si care 1-a concurat pe Mesmer (mesmerism). A fost o concurenta unic, ntre un medic si un preot. n ce a constat?Gassner vindeca o multime de afectiuni nediferentiate ale timpului, prin procedeul medieval de scoatere a dracului. De fapt nu era s arate pe dracul scos, ci mlocuia efectele dracului. S-a numit ^spiritual healing, deci vindecarea spirituals prin exorcism. Procedeele sunt foarte vechi, folosite de pe vremea lui Esculap, din toate culturile primitive, renviate n secolul XVIII si perpetuate (Gassner are o multime de adepti si astzi). Dup modelul gassnerian a aprut n ultimul deceniu la Paris un sud coreean cu putere de sugestie messianic si care a creat grupuri, ce au strns o avere colosal. Deci nu psihiatrii exploateaz fenomenul, desi practic ar fi al nostru, dar totusi nu stim s-1 exploatm. n contrast cu Gassner, Mesmer a descris magnetismul animal, o forta stiintificasi desi a rs pe aceast tem, parapsihologia recent descrie aceste gnduri extraperceptuale. Mesmer a sustinut c eu pot face acest lucru iar dta nu; a sustinut la modul delirant. El a fost hrtuit n multe procese, a fost amenintat cu moartea. Sustinea aceasta fiindc, spunea el, eu pot face aceasta fiindc pot s m acordez cu persoana pe care o vindec. Iat un cuvnt extraordinar, ce nseamn s te acordezi. n afara sensului muzical, n afara acestei probleme, stim c nu se acordeaz om cu om din pcate numai n raportul sexual. Lsnd aceast posibilitate limitat a omului de a se acorda, s ne gndim la acela care are dezacordul n principiu, cnd se asaz la tratament n fata noastr. Este o diferenta de obiective, care le urmreste si care tu trebuie s-1 limitezi. Mai ales acum, cu attea restrictii, te mai iniri de ce a intrat n cabinet. Acordarea aceasta el a numit-o

,/tuning(potrivirea postului la radio). Primele demonstratii, Mesmer le-a fcut folosind un true. Ddea s bea o pulbere metalic. Asa demonstra forta lui magnetic, adic atractia (simti cum te atrag). Astzi este nerecomandat, dar v spun pn unde s-a mers. Dac pui mna pe o burt cu metal si tu ai brtari, ai senzatia c vine, c se trage si lumea crede. Epidemia european pe care a produs-o el a avut urmtorul avantaj desi a fost contestat, a mentinut ns credinta ntro forta nefizic de influentare si chiar daca fost rationalizat, fiindcS ce vreti mai mult ratiune dect la Freud, aceasta a dus la progresul psihoterapiei. Sugestia nu'este evident monopolul psihiatriei. Sunt o multime de profesionisti cu certificate care au dreptul s fac asta. Sugestia poate fi nsotit de procedee de intimidare, de conditionare negativ, ca n tehnicile'de aversiune. n Romnia se practic tehnica

Terapeutica general

499

torpillage-ului (faradizrile), care se fac dup tehnici sugestive, adic se vorbeste continuu, mentinndu-se acea ncredere a bolnavului. I se va spune bolnavului c se va folosi un procedeu electric usor - vei constata dac nervul de pe partea asta a minii functioneaza bine - el va spune c da, si noi asta vrem. i spunem c de pild dup trei asemenea sedinte nu va mai avea amorteli n brat si s-ar putea ca dup aceste sedinte'mtradevr bolnavul s spun c i-au fcut bine. El va putea s ne arate alte locuri unde l doare ca s-i facem si acolo. Precautii de a nu se folosi procedeul la cardiaci pe cord. n ce boli merge sugestia? Marea boal este isteria. Medicii mari, cinstiti se simt destul de prost n fata isteriei, nu stiu ce s-i fac. Ea prolifereaz si se transforms n scene posibil violente dac nu le faci jocul. Cel care a atras atentia asupra mecanismului sugestiv n isterie a fost Babinski. El a avut curajul s-i spuna lui Charcot c mecanismul isteriei este sugestia. D-str i sugestionati, tot prin sugestie paraliziile pe care le provocati isi revin la normal, de aceea este un instrument terapeutic si atunci def'initia ei este tocmai aceasta. Adic persoane excesiv de sugestibile, deci proportional cu nivelul intelectual pn la un punct, dup care prea mult nivel intelectual si frica de sugestionare pot fi o opozitie. Sunt contraindicati paranoizii, paranoicii, hipocondrici. De aceea discutia preliminary trebuie s-i scoat pe acestia. Dac faci la toti s-ar putea s'ai esecuri, s se considere mbolnviti de procedeul tu, c ie-ai tulburat me-moria, sau c se simteau mai binesi tu cu aceast tehnic i-ai tulburat. Cei care practic aceasta sugestie, n special pe cea hipnotic, ajung s-si fac un fel de galerie si s-si atrag oprobiul ntregii bresle; breasla psihiatric nu suport ca unul s se distanteze de grup si s se ocupe numai de asta. Practica nu le permite s fac si altceva. Devin niste specimene

cu galeria lor si cazurile lor pe care le culca'si le scoal si le creste sau scade pulsul.

HipnozaCea mai puternic si indubitabil sugestie. Un medic, Braid (1843), a descris acea gndire psihiatric dinamic, pornind de la observatia pe care el a numit-o somnambulism artificial; cunostea experientele lui Mesmer, n sensul c influentele lui Mesmer au dus la trei persoane la provocarea unei stri de modificare a constiintei n care subiectul executa comenzi. n somnambulismul natural, subiectul nu executa comenzi. n eel artificial, asta a descris el - c poate s provoace somnambulism si s-1 fac s execute comenzi. De la aceasta experienta, n a doua parte a secolului al XlX-lea, sau dezvoltat cteva centre n Europa, cu reputatie pentru procedeul hipnotic. n Franta sunt celebre nume caBernheim si Ribot, iar la Viena Breuer. in aceste centre si n plus la spitalul Salptriere Charcot. in toate aceste centre s-au fcut demonstratii de hipnoz, s-au fcut scoli de medici

500


care pregteau n aceast tehnic; n aceste scoli a nvatat si Freud s practice hipnoza. Elevii din aceste scoli circul'si azi n toat'lumea - Lewis, Woldberg, etc. Este subiectul eel mai senzational pentru neprofesionisti. Dac tine cineva o conferintacu demonstrate practice, v asigur c sala va fi plin. n psihiatrie dac nu limitezi indicatiile la isterie, procedeul se poate ntoarce contra celui care l practic. Hipnoza nu este un procedeu cu care s se poat obtine mai mult dect cu oricare alt procedeu si deci nu este socotit ca un mijloc indispensabil. Aceasta concluzie vine din ncurcturile si scandalurile provocate de acest procedeu. Unul din scandaluri a prilejuit si descoperirea psihanalizei. Freud si-a dat seama de sensul scandalului pe care 1-a avut Breuer cu unul din cazurile sale si atunci si-a spus c trebuie renuntat la hipnoz si trebuie fcut psihanaliza. n ce a constat acest scandal? Printr-un procedeu extrem de simplu, ca n toate tehnicile de psihoterapie, se poate obtine un efect brutal, masiv de transfer. Bolnavul isi pierde independent, orientarea constiintei proprii si este ngustat ca n starea crepuscular din isterie. Se provoac deci o trecere de la constiinta vigil spre una crepuscular, n care individul poate fi manevrati deci devine pe loc un om supus ordinelor hipnotizatorului, aceasta putnd fi urmat de acuzatii de tip viol, etc. De aceea s-a ncercat efectuarea sedintelor cu un martor,' respectiv o asistent, dar acest martor stric transferul.' Tehnica are dou variante - una cu ordin verbal, alta cu un excitant neverbal de concentrare. Se poate s se pun n fata hipnotizatului un desen cu cercuri concentrice, rugndu-1 s fixeze centrul acestui desen mai multe secunde. Se credea c ar conta privirea hipnotizatorului, dar acelasi efect se poate obtine prin concentrarea asupra unui punct de pe perete. Nu este vorba de nici una din

calitatile exceptionale ale hipnotizatorului - toate sunt procedee omenesti care'ar putea fi practicate de oricine. S-a mai vorbit de timbrul vocii, care trebuie s fie neagresiv, persuasiv, calm si plcut. Nu autoritar si rstit. Nici un hipnotizator nu d comenzile n mod identic. Bolnavul este la nceput culcat, apoi se aseaz n fotoliu. Se porneste de la relaxare si i se cere s nchid ochii, s se simt foarte relaxat, destins, simte c membrele i sunt foarte grele, pleoapele i sunt foarte grele, simte o cldur plcut. Aceaste comenzi te atrag ctre somn si lasi cuvintele cu coada lor de efect si adormi. Dormi din ce n ce mai profund.' n situatii individuale se doarme profund si se las 15 minute dup care este trezit lent. La comanda mea de 5 deschizi ochii, te nviorezi.inperioada de inducere se poate da ordinul tintit - pacientii vin

Terapeutica general

501

pentru anumite lucruri precise. Demonstrable merg mai departe cu sugestia post-hipnotic; la trezire te duci si aduci ziarul aid. Hipnoza o vom folosi la acele persoane la care ne temem c sugestia nu este suficient. Se poate ncepe cu amital, se ajunge la 4-5 cc. si simtind c s-a produs somnolenta si relaxarea, continum cu sugestia verbal; ramne ca s nlocuim amitaiul cu un placebo, pentru can faza a treia s nu mai bgm nimic. Astfel reusim s recstigm acest procedeu care este demonetizat si lumea are o oarecare temere.

Psihoterapii catarticeIntr n lista de psihoterapii. Acestea, ajutate de training, sugestie, hipnoz, vor s elibereze bolnavul de un blocajafectiv, de o trire negativ. Aceasta se poate face si n hipnoz, cnd i se sugereaz bolnavului s retriasc scena traumatic care 1-a speriat. Deci n primul rnd eliberm bolnavul de amintirile penibile. Se poate face prin narcoanaliz, cu injectare cu amital, cnd se produce o descrcare violent (abreactie, catharsis violent) sau se poate face cu stimulante, trezitoare (socul amfetaminic). Nu se provoac somnul ci o extraordinar energie psihic. Catharsis - care nseamn purgatie, exteriorizarea unor afecte patologice - n conceptia modern se aplic si cu alte procedee. S-au descris camerele de desen si pictur n care bolnavul agitat este introdusntr-o camer cu foi de hrtie pe pereti, pe care el poate s picteze; acele bucati decupate se vor interprets procedeul se numeste ,/finger painting-un catharsis. Tot catharsis este si psihodrama - teatrul bolnavii timizi sunt ncurajati s intre ntr-un rol; omul normal nu poate s intre si actorul i se pare un pervers inimaginabil. Pentru normali de a se exterioriza prin catharsis este foarte greu si din aceast cauz trebuie pusi s fac psihodrama.

Procedeul visului treaz.Bolnavul ntins este ncurajat s-si triasc visul, s si-1 reprezinte. Dac aps pe ochi se vd cercuri de diferite culori; de la aceasta, va trece ssi fac imagini tot mai complicate, care ne intereseaz n boala respectiv.'

PsihanalizaPsihanaliza este o conceptie si o metod legat de Sigmund Freud (1856 - 1939). Conceptia se refer la descoperirea inconstientului iar metoda se refer la modificarea inconstientului. Istoric: dimensiunea inconstient a omului si notiunea ca atare nu apartine lui Freud, ci apartine'lui Eduard von Hartmann si altor filosofi anteriori, n special Schopenhauer, dar este foarte posibil ca ceea ce n mistica medieval se referea la diavol si la forte obscure, pe care le poseda

502


omul, s fie sinonime cu forte inconstiente omului. Ceea ce apartine lui Freud este notiunea de inconstient ca trecut si ca mecanism patogen si care poate s expiice un prezent ncurcat. Aceasta este contributia lui la o medicina a secolului XX. Medicina caut cauza bolii ca si o cauz actual, caut microbi, virusuri, o explicate dovedibil Freud ajunge la ntelegerea bolii actuale prin relevarea trecutului patogen. Nu este locul s schitam viata lui Freud, evolutia lui stiintific (vezi capitolul conceptii). Freud a m'ceput cu un amic,'Breuer, n'a practica hipnoza. Hipnoza i-a artat c vindecarea cazului se produce prin catarsis (abreactie - descrcarea emotiilor patogene). Constatnd ncurctura pe care o provoac hipnoza, adica un transfer prea masiv, Freud descoper o metod nou, psihanaliza. Descoperirile lui Freud sunt generalizri ale descoperirii psihanalizei, att la putinele cazuri pe care le aprofunda ct si prin propria psihanaliz. Generalizarea acestor date a dus la o constructie teoretic ce ar putea fi schitat astfel: omul dispune de un aparat psihic cu o structur tripartite - este asa numita structur topologic sau topografic (este primul postulat al lui Freud). Cele trei instante sunt- Id, ego si supraego. Acest aparat psihic se ocup de energia psihic, fiecare om tinznd ctre un echilibru al acestei energii. n acest sens, aici este aceeasi idee ca la Claude Bernard, privind echilibrul dintre mediul intern si eel extern, adic ideea de homeostazie care este formulat n fiziologie din 1926 de Cannon. Este aceeasi idee n plan psihologic de a ne echilibra energia subiectiv cu lumea exterioar. Repartitia energiei ntre aceste trei instante se cheam latura economic - economia nseamn ordinea la greci. Toat fenomenologia intern a trecerii dintr-o instanta n alta, acordul ntre aceste trei instante poart numele de latura dinamic a psihicului (binenteles c pe lng'acord se refer

si la aspectele de conflict ). Normalitatea si boala sunt doua ipostaze dinamice ale psihicului. Normalitatea pentru Freud nseamn succesiunea regulat a etapelor acestei energii; pe cnd patologia nseamn n principal pentru el o manevrare regresiv dup modele infantile a acestei energii. Care este continutul acestei energii? Pentru Freud continutul acestei energii este chiar instinctul vietii, cu sens de conservare. A fost acuzat de teleologie din acest motiv, adic' psihicul are sens; n stiintele fizico-chimice si naturale nu exist sens. Exist cauza si efect. A presupune c totul are sens este vecin cu religia si de aceea este unul din motivele pentru care a fost criticat. Deci toata povestea subiectiv interioar a omului are un sens dat de instinctul vietii. Acest instinct al vietii se cheama libido. A fost sinonim cu instinctul sexual, dar este cu mult mai mult dect functia genital sau efectorul propriu-zis al acestui instinct. Instinctul este notiunea intermedia care face legtura ntre corp (biologic) din om si psihologic;

Terapeutica general

503

este vectorul care merge din corp. deci este o cerinta a corpului. Este deci vorba de expresia ere corpul. Este incontestabil c n el intr toate //C manifestrile automate; chiar fiziologice, foamea, setea, nevoile fiziologice. instinctul vietii are de luptat cu un al doilea instinct care este eel al mortii. Compromisul ntre aceste dou instante d notiunea de agresivitate; deci viata si moartea sunt legate de agresivitate. Ambele instincte formeaz inconstientul - Id. De la nastere pn la moarte el strbate cinci perioade, asa numitele perioade pregenitale. Perioada oral. Zona de excitatie este reprezentat de buze. Ontoge-netic perioada apartine primului an de viata si n care psihicul uman isi leag toat energia de actul suptului, de snul mamei, de mama. Urmeaz perioada a doua, anal,

Aurel Romila Psihiatrie Ed2 2004, 471 551

Documents

Transcript of Aurel Romila Psihiatrie Ed2 2004, 471 551