Vindecare Traumatisme Parti Moi

download Vindecare Traumatisme Parti Moi

of 34

  • date post

    08-Feb-2018
  • Category

    Documents

  • view

    219
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of Vindecare Traumatisme Parti Moi

  • 7/22/2019 Vindecare Traumatisme Parti Moi

    1/34

    A studia fenomenul bolii fr crieste ca i cum ai naviga pe o mare fr hart,

    n timp ce a studia cri fr a avea pacienieste ca i cum nu ai merge deloc pe mare.

    William Osler !"#$%!$!$&

    VINDECAREA PLGILOR

    'oate tipurile de esuturi, ca de pild nervii, vasele, peritoneul, tubul digestiv .a.m.d. au

    caracteristici distincte de vindecare, ns n esen au la ba( acelai proces de formare a

    esutului de granulaie care ocup spaiul plgii i care devine acoperit de epiteliu, seroas,

    mucoas, endoteliu sau me(oteliu.)n vindecarea tisular intervin mai multe procese* inflamaia, granulaia, fibroplastia,

    epiteli(area i contracia. At+t la nivel celular, c+t i molecular, procesele implicate n vindecarea

    plgilor sunt aceleai i n regenerare, embriogene( i tumorogene(.

    )n scop didactic, procesul vindecrii poate fi divi(at n trei fa(e, care se suprapun*

    !. hemosta(a i inflamaia

    -. fa(a proliferrii

    . fa(a de maturare sau remodelare.

    /relungirea sau dereglarea uneia dintre aceste fa(e poate conduce la nt+r(ierea sauchiar la lipsa vindecrii plgilor.

    Hemostaza i inflamaia

    0spunsul imediat la agresiune este de tip vascular. 1emosta(a precede inflamaia.

    23ist o scurt perioad de vasoconstricie care interesea( vasele din marginile plgii. 4e

    instalea( apoi vasodilataia i, asociat acesteia, modificri ale flu3ului sangvin la nivelul

    capilarelor, urmate de creterea permeabilitii capilare, cu lrgirea spaiilor dintre celuleleendoteliale.

    /rin le(area vaselor se e3pune colagenul subendotelial la aciunea trombocitelor, fapt

    care determin agregarea acestora i activarea cii intrinseci a coagulrii. 5ontactul dintre

    colagen, trombocite, precum i pre(ena trombinei, fribronectinei i a fragmentelor acestora,

    conduc la eliberarea de cito6ine i factori de cretere. 7ibrina format local unete marginile

    plgii i servete ca suport pentru celulele invadatoare* neutrofile, monocite, fibroblaste, celule

    endoteliale. 'ulburrile de coagulare afectea( vindecarea plgilor, datorit scderii ade(ivitii

    celulelor din aria inflamatorie i diminurii chemota3isului.

    1

  • 7/22/2019 Vindecare Traumatisme Parti Moi

    2/34

    )n aceast prim fa( a vindecrii, plaga este lipsit de re(isten mecanic, marginile

    plgii fiind meninute acolate de ctre materialul de sutur.

    8eutrofilele constituie primul val de celule care migrea( la nivelul plgii. 4electinele,

    receptori de suprafa ai celulelor endoteliale, au rolul de a favori(a aderarea neutrofilelor la

    endoteliu, n timp ce receptorii de integrin de pe suprafaa neutrofilelor facilitea( legarea

    acestora de matricea e3tracelular. 9nterferarea acestor dou tipuri de receptori selectine,

    integrine& este critic pentru procesul de marginali(are a neutrofilelor.

    0spunsul celulelor la semnalele substanelor chemotactice este de asemenea mediat

    de ctre receptorii celulari de suprafa. 23ist o anumit specificitate ntre stimul i rspuns,

    pentru c rspund numai acele celule care posed receptori specifici pentru aceste substane

    chemotactice.

    :igrarea celulelor la nivelul plgii este urmat de activarea acestora. Activarea celular

    presupune producerea sub aciunea mediatorilor a modificrilor fenotipice la nivel celular,

    biochimic i funcional. Activarea poate nsemna e3primarea unui nou antigen celular de

    suprafa, creterea citoto3icitii sau creterea producerii i eliberrii de cito6ine.

    'oate celulele sosite la locul inflamaiei sunt activate. )n timpul fa(ei inflamatorii

    predomin neutrofilele, macrofagele i limfocitele, dar contribuia lor la succesul vindecrii este

    diferit. :acrofagele i limfocitele e3ercit un rol crucial, spre deosebire de neutrofile, a cror

    pre(en nu este esenial, cu condiia s nu e3iste contaminare bacterian. 0olul de fagocito(

    i de aprare antibacterian pe care l dein neutrofilele poate fi preluat de ctre macrofage. ;e

    asemenea rolul mastocitelor n vindecare nu este vital, vindecarea survenind i n lipsa acestora.

    0olurile posibile ale mastocitelor sunt de a sinteti(a mucopoli(aharidele i de a stimula

    angiogene(a.

    2liberarea iniial i rapid a factorilor plachetari repre(int primul stimul puternic de

    activare a macrofagelor. ;iferena de vindecare a plgilor observat la ft, spre deosebire de

    adult, cu inflamaie minim i absena cicatricelor, se e3plic prin eliberarea redus a factorilor

    din trombocitele fetale.

    Activarea macrofagelor conduce la eliberarea de cito6ine care media( angiogene(a ifibroplastia.

    :acrofagele activate pot activa la r+ndul lor alte celule, prin intermediul cito6inelor.

    Alte celule care sufer modificri fenotipice n urma activrii lor sunt fibroblastele.

    7ibroblastele de la nivelul plgilor se caracteri(ea( prin sinte( de colagen i contracie

    crescut, dar, n schimb, prin proliferare diminuat comparativ cu fibroblastele dermului normal.

    Activarea fibroblastelor se datorea( n principal cito6inelor eliberate de macrofage. 7enotipul

    miofibroblastic este puternic indus de ctre '

  • 7/22/2019 Vindecare Traumatisme Parti Moi

    3/34

    Faza proliferati! "faza fi#roplasti$!%

    A doua fa( a procesului de vindecare ncepe din (iua a patra sau a cincea. >a nceputul

    acestei fa(e, macrofagele repre(int nc celulele predominante, dar ulterior acestea sunt

    progresiv nlocuite de fibroblaste. 7ibroblastele i celulele endoteliale devin celulele principale n

    aceast fa( a vindecrii. 7ibroblastele migrea( la nivelul plgii din esuturile vecine. 5elulele

    endoteliale proliferea( de la nivelul venulelor situate n vecintatea plgii i formea( capilare

    noi prin procesul denumit angiogene(. /roliferarea fibroblastelor i a celulelor endoteliale este

    declanat de factorii de cretere i cito6inele eliberate n principal de trombocite i macrofage.

    5elulele me(enchimale pot fi determinate s produc la r+ndul lor factori de cretere i cito6ine,

    ntr%o manier autocrin. 7ibroblastele din esuturile vecine trebuie s fie activate pentru a iei

    din stadiul nonreplicativ. 5hemota3isul i proliferarea fibroblastelor sunt declanate de numeroi

    factori de cretere, ca de pild /;a

    finalul acestei ultime fa(e, plaga devine aproape acelular, cu puine celule inflamatorii, celule

    rotunde sau celulele gigante de corp strin n =urul materialului de sutur i de asemeni relativ

    avascular.

    )n aceast fa( se produce remodelarea colagenului, cu orientarea fibrelor n lungul

    liniilor de tensiune, cu sinte(a unor fibre de colagen i degradarea altora. 'otui cicatricea nu vaputea dob+ndi niciodat aspectul esutului normal i, n consecin, re(istena esutului cicatricial

    3

  • 7/22/2019 Vindecare Traumatisme Parti Moi

    4/34

    va fi ntotdeauna mai mic dec+t a esutului normal. ;urata acestei ultime fa(e este imprecis,

    fiind posibil s nu se termine niciodat.

    5u muli ani n urm, s%a constatat c cicatricele pree3istente la pacienii cu scorbut

    adesea se deschid. :otivul poate fi lesne de neles, av+nd n vedere c deficitul de vitamina 5

    conduce la diminuarea marcat a sinte(ei de colagen, n timp ce colagenoli(a continu la nivelul

    plgii, indiferent de v+rsta cicatricei.

    Depozitarea matricei

    9niial matricea este compus numai din fibrin i fibronectin, produse n procesul de

    hemosta( sau de ctre macrofage. O alt protein sinteti(at precoce este trombospondina !.

  • 7/22/2019 Vindecare Traumatisme Parti Moi

    5/34

    stabil, fiind insolubil n condiii fi(iologice. )n forma fibrilar colagenul re(ist la aciunea multor

    en(ime proteolitice, cum ar fi de pild tripsina i chemotripsina.

    23ist o modalitate eficient care permite ndeprtarea colagenului din esuturi. 5elulele

    produc nite en(ime specifice D colagena(e D care acionea( n principal, dac nu e3clusiv, pe

    colagen. Aceste en(ime catali(ea( o singur scindare proteolitic n cele trei lanuri ale fibrei

    de colagen, modific+nd radical proprietile acestuia. /roduii de degradare sunt solubili n

    solvenii fi(iologici i pre(int instabilitate termic la temperatura fi(iologic. 5onsecina aciunii

    colagena(elor asupra substratului este deci solubili(area rapid i denaturarea acestuia p+n la

    un punct n care colagenul devine vulnerabil la aciunea altor protea(e pre(ente n esuturi.

    0eacia catali(at de colagena(e este o reacie limitativ. 9ndiferent de concentraia tisular a

    celorlalte en(ime, nu este posibil degradarea colagenului fr intervenia colagena(ei. 7iind

    deci cea mai important reacie din cadrul procesului de degradare a colagenului, este firesc ca

    aceasta s fie controlat printr%un mecanism comple3.

    5olagena(a din pielea uman este sinteti(at i secretat de aceste celule n cultur,

    sub form de (@mogen, o proen(im cu masa molecular de ?-.CCC daltoni. [email protected] nu este

    capabil de aciune catalitic i nici de a se lega la substrat. Acesta trebuie activat prin intervenia

    unor multipli reageni. 5olagena(a activ poate fi obinut in vitro prin aa%(isa activare tripsinic

    limitat a (@mogenului, care presupune e3punerea de scurt durat a (@mogenului la aciunea

    tripsinei, la temperatura camerei.

    23ist o mare varietate de colagena(e la diverse specii. 0olul cel mai spectaculos l

    deine colagena(a ce se gsete la nivelul co(ii mormolocului. 2n(ima respectiv este

    rspun(toare de remodelarea mormolocului, cu dob+ndirea aspectului broatei, aceasta

    nsemn+nd pierderea co(ii i formarea membrelor. 5olagena(a e3tras de la nivelul co(ii

    mormolocului de broasc se nrudete cu cea uman.

    Odat ce este activat, colagena(a se leag rapid de substrat. Acti