Varsaturile,Varsatura este un act reflex,constand in expulzia fortata a continutului gastrc prin gura,determinata de inchiderea pilorului,relaxarea cardiei si aparitia unor unde antiperistaltice gastrice.In timpul varsaturii se inchide glota(pentru protejarea arborelui respirator in inhalarea de alimente)si nazofaringele pentru a impiedica regurgitatia nazala.Cu toate acestea,este posibila invingerea “masurilor de protectie” si se produce regurgitatia nazala(mai putin grava) ca si inhalarea de alimente(cauze de pneumopatii trenante la sugari cu varsaturi cronice).Aceasta eventualitate se poate intilni mai des la copilul mic.Orice varsatura este mediata de arcul reflex care include centrul bulbar al varsaturi,iar vecinatatea anatomica a centrului respirator,salivar si cardiac explica interesarea acestor functii in timpul varsaturii.Varsatura are efect biologic protector pentru organism si capata o importanta valoare semiologica prin numarul cauzelor care o determina..Varsaturi acute.Debutul varsaturilor acute este brusc,in plan sanatate aparenta.Daca nu se intervine terapeutic prompt se ajunge usor (mai ales la virstele mici) la tulburari hidro-electrolitice si acido-bazice.Varsaturi ocazionaleSint cele mai banale varsaturi ,in general cele autolimitate si fara consecinte clinice catastrofale.Se pot intilni la orice virsta dar mai ales la sugar.

Sint generate de grseli in tehnica alimentatie,supraalmentatie(mese prea dese,de volum inadecvat-prea mare)modificari calitative ale alimentelor(lapte vechi,fermentat)aerogastrie(sugarul mic).

Varsaturi acute secundare.

A.Cauze medicale.Majoritatea varsaturilor grupate in acesta categorie sint reflexe.Tractul gastro-intestinal,in diferitele lui segmente,constituie o zona reflexogena recunoscuta pentru declasarea varsaturilor.Asa se explica varsaturile din gastroenterita acuta virala,varsaturile ‘epidemice” din infectia cu rotavirusuri(debut exploziv la fiecare 10-30 minute,urmate de diare dupa 6-12 ore;simptomatologia se autolimiteaza dupa 24-48 ore,enterocolita acuta bacteriana(infectia cu E,coli,Salmoella,Shigela).

Ileusul paralitic din toate bolile infectioase grave ale sugarului se poate insotii de varsaturi si oprirea scaunelor genereaza probleme de diagnostic diferential cu abdomenul acut chirurgical.

Stimului generatori de varsatura se pot situa in regiunea mucoasei oro- si nazofaringiene sau in zona labirintica explicind varsaturile din otita medie,,rino-faringo-adenoidita acuta(se adauga si actiunea mucusului inghitit),din labirintita virala sau boala de vehicul.

Reflex de varsatura cu punct de plecare zona genito-urinara explica asocierea varsaturilor in pielonefrita acuta la sugar,hidronefroza,colica renala.

Unele intoxicatii medicamentoase,in care medicamentul actioneaza central(centrul varsaturii)sau prin iritatia peretelui gastric se intovarasesc de varsaturi acute.Dintre acestea pot fi citate intoxicatia cu alcaloizi digitalici,salicilati,miofilin.

Cresterea tensiunii intracraniene prin procese acute cum sint edemul cerebral acut toxiinfectios din starile infectioase grave ale sugarului,hemoragiiile intracraniene la n.n. traumatizat la nastre sau prin traumatisme de alta natura.

O mentiune speciala merita a fi facuta pentru infectiile sistemului nervos)meningita,encefalita) care se recunosc dupa o triada simptomatica

Febra ,convulsii varsaturi.Cu exceptia perioadei de n.n.,varsaturile pun semnatura diagnosticului de meningita.HTA brutala,asa cum se intilneste in glomerulonefrita acuta post streptococica,se insoteste uneori de edem cerebral si sindrom neurologic cunoscut clasic sub numele de pseudo-uremia eclamptica.Varsaturile fac parte din acest sindrom.

B.Cauze chirurgicale.In acest grup se includ toate leziunile obstructive(ocluzia mecanica)ale tubului digestiv,dintre cele cu substrat malformativ debuteaza extrem de precoce,in primele 24 de ore de viata sau chiar in sala de nasteri .Se cere ca la constatarea unui volum de staza de peste 2o ml in stomacul n.n la care se asociaza hidramnios sa suspectam posibilitatea unor malformatii obstructive.

Atrezia de ileon este cauza cea mai frecventa.Daca leziunea este sub ampula lui Vater,varsaturile sint precoce instalate contin bila ,aerul destinde enorm stomacul si primele doua portiuni ale duodenului,distensia abdominala cuprinde numai regiunea superioara a epigastrului.Imperforatia anala devine zgomotoasa clinic la 24-36 ore de viata .

Cauzele chirurgicale de varsaturi la orice virsta includ si varsaturile reflexe(apendicita acuta,peritonita acuta,ulcer peptic perforat)sau ocluzii

intestinale dobindite dintre care invaginatia intestinala si ocluzia intestinala sint cele mai frecvente.Corpul strain intraintestinal(tricobezoar,simburi de fructe,ghem de ascarizi)constituie cauze rare de obstructii mecanice.

Varsaturi cronice.

Din istoric reiese ca bolnavul varsa de un timp variabil(zile,saptamani,luni).Starea generalapoatefi mai mult sau mai putin influientata,in functie de efectul varsaturilor asupra echlibrului hidro-electrolitric sau asupra curbei ponderale.In acest tip de varsaturi se pot distinge cause digestive si extradigstive.

Cauze digestive.Stenoza hioertorfica de pilor.Se intilneste mai frecvent la baieti,la primul nascut si recunoaste o ereditate multifactoriala.Clinic se caracterizeaza prin :

Varsaturi debutate in primele 7 zile de viata,dupa un interval liber caracteristic

Varasturile sint explozve(in jet),abundente,efectuate in forta,aparute imediat sau la distanta de prinzul precedent,nu au nicodata continut biliar.

Curba ponderala plata sau descendenta(uneori sindrom acut de deshidratare),constipatie.

Apetitul este vorace ,sugarul este infometat,cu privire atenta. Palparea olivei pilorice. Diagnosicul de certitudine este radiologic;se asociaza un sindrom de

hiperchinezie gastrica(“lupta pilorica”) cu canal pyloric alungit.Prezenta resturilor prinzului baritat in stomacul copilului la 24 de ore de la efectuarea examenului este considerat un semn de certitudine pentru diagnostic.Trebuie operat de urgenta in caz contrar nu rezista peste virsta de 4 luni.malnutritia se rezolva dupa operatie.

Refluxul esofagian-este o disfunctie a esofagului inferior care permite intorcerea continutului gastric din stomac in esogaf.Atentie continutul gastric este acid si poate produce iritatie si chiar leziui pe mucoasa esofagiana   ! Aceasta «   incompetenta   » a cardiei se asociaza frecvnt cu varsaturi,unele efectuate cu mare forta,ceea ce creaza confuzii cu diagnosticul precedent-stenoza hipertrofica de pilor.trecerea de de alimente din stomac in esofag este numita in cartile clasice si achalazie.

Atentie continutul regurgitat poate fi aspirat si determina afectiuni respiratorii grave-bronhopneumonie.Frecventa este mare 1/500 sugari,mai ales in primele 3 luni de viata,simptomatologia se poate prelungi pina la virsta de 18 luni de viata cind seproduce maturizarea sfincterului esofagian.Simptomatologia clinica este dominata de varsaturi postprandiale(dupa masa),uneori in jet care se pot asocia sau nu cu turburari de crestere,esofagita(cauza de hematemeza la sugar)Copilul mai mare descrie o senzatie de arsura retrosternal(pirozis).Orice copil care tuseste exclusiv noapte va suspectat de RGE,chiar daca nu varsa(se realizeaza aspiratie de lichid gastric in timpul decubitului din cursul noptii).Cauze extradigestive.Cauze neurologice-tumorile intracraniene se pot insoti de varsaturi in jet la distanta care apar in special dimineata.este necesar examenul neurologic,tomografie cerebrala,arteriografie.Migrena tipica se insoteste de varsaturi,care odata produse duc la ameliorarea cefaleei.Elementul eredofamilial este covirsitor pentru sustinereadiagnosticului.Se mai pot enmera la cauze extradigestive diversele intolerante la numite componente din alimentatie   :intoleranta la fructoza,intoleranta congenitala lalactoza,intleranta la proteinele laptelui de vaca,intoleranta congenitala la gluten(o proteina vegetala continuta in bobul de griu).

Intoxicatia acuta cu vitamina D   :anorexie rebela, poliurie ,poliurie HTA,hipercalcemie si hipercalciurie,varsaturi.

Hipervitaminoza A   :varsaturi.hipertermie.bombarea fontanelei. Insuficienta renala cronica- prin multiple turburari metabilice care le

genereaza poate fi cauza unor varsaturi cronice. Varsaturi psihogene-acestea apara la copii cu retard mental sau mediu

familial conflictual si deficitar mai ales la fete.Pot avea caracter protestatar sau ccopilul lefoloseste pentru a atrage atentia asupra sa.Subiectii sint   :

Labli emotional,varsa pentru a lipsi de la (nu varsa in vacantele scolare),varsa la sugestie,varsa prin imitatie si oricum atunci cind este observat si poate fi compatimit.Este o arma folosita in anorexiile psihogene,utilizata atunci cind sint fortati sa manince.

Varsaturi ciclice acetonemice-sint varsaturi cu debut brusc,care survin in crize repetitive(2-3) pe an   ; numarul varsaturilor este variabil putind ajunge pina la 80 in 24 de ore.Pot fi precedate de infectii acute respiratprii(de obicei usoare) de cefalee,iritabilitate si negativism.

Maximm de incidenta se intilneste intre 3-5 ani la copilul unic,hiperprotejat,din mediul familial intelectual(dar si conflictual)la copii cu mare lablitate neurovgetativa cu suferinta cerebrala la nastere,cu mame nevrotice dn mediul urban.Examenele de laborator evidentiaza semnede deshidratare acuta,hipoglicemie,absenta glucozuriei cetoacidoza marcata.prezenta corpilorcetonici in urina precede u 2-3 zile instalarea :crizei » si uneori se mentin un timp chiar dupa normalizarea clinica.Unii autori considera aceste varsaturi echivalente de epilepsie iar alti chivalente de migrene.

Diareea acuta. – a fost definita ca eliminarea prea rapida a unor scaune prea lichide.Pentru tarile subdesvoltate sau in curs de desvoltare diarea acuta infectioasa reprezinta inca o importanta cauza de morbiditate si mortalitate infantile.Se considera astazi ca exista o legatura directa intre intre numarul si gravitatea cazurilor de diaree acuta la sugar si gradul de saracie si nivelul economic si culturak scazut.In tarle subdesvoltate sugarii prezinta 3-10 episoade diareice in primii 5 ani de viata(in total 15-20 de episoade) cu durata medie de 4-6 zile.Consecinta diareelor repetate este 85% din decesele atribuite diareilor sint intilnite la sugarii sub 1 an si numarul lor este in strinsa legatura cu nivelul socio-cultural al mamei si mai putin lrgat de factoriibiologici(virulenta germenului,capacitatea de aparare a gazsei,virsta mica) sau greutatea mica la nastere a copilului.Etiologie.toti agenti bacterieni ai diareilor se transmit pe cale fecal orala,dar se vor avea in vedere ca sursele posibile si alimentele sau apa contaminata,precum si transmiterea directa de la om la om.Diarei cu Salmonella,Shigela sau Giardia survin epidemic,in timp ce diareile virale(rotavirus,calcivirus sau astrovirus) survin endemic,fiecare copil infectindu-se in functie de expunere.Diareile infectioase din crese sau alte colectivitati de sugari,diareile nozocomiale sau cele aparute in familii sarace cu nivel socio-cultural scazut,trebuie atribuite de la inceput agentilor infectiosi si nu unor cauze linistitoare cum ar fi schibarea laptelui.Germeni enteropatogeni sint :viralo,bacterieni sau parazitari.In cele mai sofisticate laboratoare pentru identificarea grmenilor enteritici,50% din

coproculturi raman negative(atentie difernta intre coprocultura si ex.coproparazitologic !).Incapacitatea noastra de a identifica agentul patogen in 50% din cazuri,chiar daca aceste cazuri int moderate sau usoare,sugereaza ca indiferent de conditiile sanitare,diareea continua sa ramina o problema de sanatate publica.

Factori determinanti-diareia acuta este infectiosa.pentru ca sa apara diareia intra in interactiune urmatorii factori:

Frecventa si severitatea expunerii la germeni enteropatogeni; Virulenta germenilor ; Mecanismele de aparare a gazdei cpabile sa previna infectia

externa.Virusurile enteropatogene-cel mai intilnit este rotavirusul responsabil de 25% din aczurile de diare acuta,inclusiv cazurile asociate cu deshidratare acuta.Rotavirus este de asemenea un foarte important agent nozocomial.Intr-un studiu american din 1990 se demonstreaza ca sugarii internati pentru orice boala in spital in timpul sezonului rece,desvolta diaree nozocomiala cu rotavirus in proportie de 20% in urmatoarea sptmina care urmeaza internarii.

Bacterii enteropatogene-etiologia bacteriana este mai frecventa sau mai usor de diagnosticat in tarile in curs de desvoltare.Astazi se cconsidera ce E.Coli enterotoxigen este cauza principala a diareilor acute ale sugarului,daca este cautat si demonstrat cu seriozitate.Se cunosc 5 tipuri de E.Coli care sint incriminate in producerea diarei acute la sugar si anume :

Enteropatogen Enterotoxigen Enteroinvaziv Enterohemoragic Enteroadeziv.

Atentie !cel enterohemoragic produce scaune sanghinolente , cel enterotoxigen produce o toxina care da o gravitate deosebita bolii.

Salmonela netiphyca este o a 2 –a cauza ca frecventa in rindul etiologilor bacteriene ale diareei sugarilor mai mici de 6 luni.

Shigella apare mai frecvent dupa virsta de 6 luni si este rara inaintea acestei virste probabil prin lipsa receptorilor pentru toxina Shiga,caracteristica germenilor.

Yersinia enterolitica pare vehiculata de lapte sau produsee lactate si este responsabila de aparitia scaunelor sanghinolente.

Paraziti enteropatogeni-Giardia lamblia este mai frecventa la copil ca la adult avind o incidenta crescuta in colectivitati de sugari si prescolari.

Cryptosporidium este un parazit care produce diaree severa si prelungita la copii cu imunodeficienta si afost intilnit la copii cu SIDA.

Semne si simptome.Pentru a corespunde definitiei bolii,diagnosticul de diaree acuta nu se poate sustine in afara existentei simptomului cardinal al bolii si anume aparitia de scane frecvente,lichide(sau oricum de consistenta modificata,cu elemente patologice ca mucus,puroi ,singe)precum si volum mare.In cazul in care se intervine cu tratament corect episodul diareic se autolimiteaza la 72 de ore,dar prin accentuare simptomelor,fara a putea controla pierderile de electroliti si lichide sa fara a le putea inlocui,se poate instala sindrom acut de deshidratare.Aparitia deshidratrii acute plaseaza bolnavul in categoria diareelor grave,care vor fi tratate in capitolul urmator.Debutul bolii este de obicei acut si modificarea consistentei scaunelor este de obicei precedata de stagnare ponderala,anorexie,varsaturi.Febra poate insotii diareile infectioase ,in special cele cu germeni invzivi.Tenesmele si modificareaa tonusului sfincterului anal sint mai probabil in infectia dizenterica.frecventa mare a scaunelor duce la aparitia eritemului fesier.Colicele ntestinale care preced eliminarea scaunelor,manifestate prin agitatie pot completa tablul bolii.In formele usoare si medii de boala se mentine posibilitatea administrrii de lichide oral(in ciuda varsaturilor asociate) si aceasta constituie baza metodei de rehidratare orala,acceptata astazi.

Diareea cu Rotavirus este precedata de varsaturi care dureaza 8-12 ore(punind probleme privind cauza acestora)si abia apoi se instaleaza scaunele diareice.Starea generala nu este sever influientata si contextul epidemilogic de « diaree de iarna » este sugestiv.

Diareea cuE.Coli enterotoxigen poate sa nu fie inotita de febra si are ca unic simptom numeroase scaune apoase(uneori peste 20 pe zi) emise exploziv (« aspect holeriform »).Asocierea cu greturi sau dureri abdominale este valabla iar notiunea de contact in cadrul unor colectivitati de sugari(sectie de n.n.,sctie de pediatrie,leagan,cresa)reiese din anamneza.Internari succesive,la interval scurt in alte 1-2 sectii de pediatrie sint suficiente pentru a sugera originea infectiei cu germeni nozocomiali,in cadrul unor epidemii « de sectie ».

Diareea cu germeni enteroinvazivi (E.Coli,Shigella,Salmonella) debuteaza cu febra,alterarea rapida si severa a starii generale,anorexie uneori rapida si severa a starii generale,anorexie uneori severa(impidica rehidrtarea orala)Scaunle au un aspect tipic.Ele nu sint totdeauna in numar foarte mare,dar contin elemente patologice(mucus, puroi ,singe) fiind adesea lipsite de substanta fecala ca o sputa..

Examene de laborator. Hemoleucograma nu prezinta modificari sugestive in diareele usoare

sau medii de etiologie virala,dar numarul leucocitelor variaza larg intre leucoictoza si leucopenie,cu dviere la stinga a formulei leucocitare in diareele bacteriene cu germeni gram negativi.

Examenul smar de urina in general nu sufera modificari. Scaunul trebuie exminat din unct de vedere al culorii si consistentei

pentru prezenta de mucus,nge si lucocite. Coprocitograma este examenul de laborator prin care se numara

leucocitele pe cimpul microscopic.Se ameteca o cantitate mica din scaun cu 1-2 picaturi de labastru de metilen care se examineaza microscopic.Leucociele nu sint prezente in scaun decit in infectiile cu grermeni enteroinvazivi(>10 /cimp).

Coprocultura ramine examenul crucial,dar in foarte multe laboratoare ramine negativa in cida aspectului »bacterian » al diareei.Sint multe motive invocate pentru aceasta situatie paradoxala,printre care inceperea tratamentului antibiotic inainte de recoltarea coproculturii o alta problema este cea a timpului indelungat necesar pentru cultivarea si identificarea germenului prin metode microbuiologice clasice(2-3)zile urmata de un alt interval pentru obtinerea antibiogramei.

Examinarea scaunelor pentru paraziti evidentiaza uneori Giardia lamblia incriminata in producerea unor diarei epidemice in colectivitati

Prin cercetarea anticorpilor serici se poate pune diagnosticul in cazul diareilor cu Salmonella tifica si ne tifica si chiar in caz deholera.Din pacate aceste analize nu sint positive decit dupa un interval de 4 pina la 14 zile de la debutul bolii.

Tratamentul diareelor acute.

Tratamentul diareelor acute s-a modificat mult in cursul ultimei decade,progresele terpeutice au fost possible datoita imbunatatatirii cunostintelor legate de fiziopatologia diareei si anume a fost cruciala observatia conform careia cu toate ce enterotoxinele favorizeaza sexretia activa de apa si electroliti in lumen se mentine nealterata absorbtia de lichide(H2O si Na) daca aceasta este concomitenta cu o solutie de glucoza 2%.Tratamentul corect al diareei se face in functie de examenul clinic care permite precierea starii de hidratare.In cele ce urmeaza ne vom referii l  ;a tratamentul diareei acute si simple(fara deshidratare sau cu deshidrtare usoara).Se accepta ca fiind necesara parcurgerea a 4 etape de tratament intr-o diaree acuta fara deshidratare severa si acestea sint :Inlocuirea pierderilor hidroelectrolitice.Acestea sint presupuse in orice diaree,cu cit virsta este mai mica.Ele pot fi uosoare(5-6%) semnalate de sete vie si mucoase uscate sau moderate (7-8%)adaugind la precedentele semen se adauga scadere evidenta in greutate,ochi incercanati,fontanela deprimata.Inlocuirea pierderilor hidroelectrolitice se va face pe gura.OMS si UNICEF au prpus utilizareapentru rehidratare orala a unor solutii hidroelectrolitice cu adaos de glucoza care amelioreaza absorbtia.Compozitia acestora este urmatoarea:Na 50mEq/L;K20mEq/L;Cl50-65 mEq/L;glucoza 20g/LAceste solutii pentru rehidratare orala se distribuie sub forma de flacoane de 250 ml cu solutii gta preprate,avind diferite denumiri comerciale cum sint Pedialyte(Ross),Rehydalite(Ross),Riclyte(Mead-Johnson ;acestea au adaus de orez.In tara la noi sint foarte scumpe din acest motiv se foloseste GESOL(glucoza,electroliti-SOLutie).Se recomanda ca inlocuirea pierderilor usoare sa fie facuta in urmatoarele 4 ore de la inceperea tratamentului,oferind sugarului 50 ml/Kg corp, pentru deshidratari usoare de 5-6% sau 100 ml/kg corp pentru deshidratari medii de 7-9%..Intr-o alta formula solutia contine :

3,5g NaCl 90 mEq/L Na 2,5 g Bicarbonat de sodiu 1,5 KCl 20 g glucoza p[entru 1 litru de apa.

Dieta de tranzitie alcatuita din vegetale antidiareice(apa de orez,supa de morcovi.Nu trebuie sa depaseasca 24 de ore pentru ca este hipocalorica se recomanda adugarea de glucoza..Cantitatea este de 150 ml/kg corp.Apa de orez poate fi administrata si la sugarii sub 3 luni.

Tratamentul dietetic-realimentrea se incepe imediat ce au fost inlocuite pierderile hidroelectrlitice.Este dovedit ca realimentarea precoce scade volumul si numarul scaunelor in diareea acuta.

Se are in principiu inlocuirea calitativa a alimentatiei anterioare a sugarului cu un produs dietetic fara lactoza sau sarac in lactoza pentru a respecta scaderea temporara a activitatii dizaharidelor intestinale tipica in diareea infectioasa.Toate produsele comercializate ca preparate dietetice recomandate pentru realimentare raspund dezideratelor majore,oferind uh aport caloric si proteic adecvat unei administrari exclusive cu inlocuirea totala a lipidelor cu lipide vegetale.Dintre dintre aceste produse mentionam Milupa H,.HumanaHeilnahrung,Bebelac fara lactoza,Morinaga NL33,Pepti-junior,Nutramigen,Pregesttimil.Produsele din ultima generatie au gust placut si pot fi utilizate cu succes in realimentarea sugarilor cu diaree acuta.Dintre aceste produse se pot cita,Nutrisoy,Prosobee,nutricare-Soya,Milupa-Soy,Nutrilon-Soya.Reintroducerea laptelui cu care a fost alimentat sugarul anterior se face treptat pentru a evita recaderile.Se recomnada in principiu in etapa de realimentare dupa diaree a sugarului alimentat artificial folosirea de lapte sarac in lactoza.Inlocuirea preparatului dietetic cu alimentul de baza(lapte adaptat.) se face dupa 5-7 zzile tatonind toleranta digestiva.Medicamentele anti diareice