Valva aortica normala

Valva cu trei cuspe si trei comisuri Cuspe cu structura fibroasa + endoteliu Insertie pe inelul aortic (fibros) Suprafata VAo normale: 2.6 - 3.6 cm2 Sinusuri Valsalva: spatiul intre portiunea aortica a cuspelor si perete aortic:Sinus CS Sinus CD Sinus non-coronar

Relatie de vecinatate cu:foita Mi ant si inelul mitral Fasciculul His

Care este definitia stenozei aortice?

Stenoza aortica (SAo)

Definitie. Valvulopatie caracterizata prin:Obstructia la ejectie a VS cu Aparitia unui gradient (=diferenta) de presiune ventriculo - aortic

Leziuni hemodinamice ale:Valvei Ao Tract de ejectie al VS Ao suprasigmoidiana

Incidenta:25% din valvulopatiile cronice 80% din SAo asimptomatice sunt M (M/F = 2-4/1) o cu varsta: de 5 x mai frecventa > 60 ani, decat < 30 ani

Care este etiologia stenozei aortice?

Etiologia SAo valvulare:

Congenitala:Unicuspidia Bicuspidia (Tricuspidia)

Dobandita:RAA: incidenta in q Calcificata idiopatica Aterosclerotica

-

< 30 ani = SAo congenitala 30-70 ani = RAA, bicuspidie > 70 ani = SAo degenerativa-

Dezvoltare lenta (decade)

Unicuspidia aortica

Cuspa unica; orificiu central sau excentric

Bicuspidia aortica- cea mai frecventa cardiopatie congenitala -

Nu este leziune stenozanta per se Stenoza apare prin calcificare in timp

SAo RAA

SAo degenerativa

Proces metabolic activ:Acumulare de colesterol Inflamatie Calcificare Similar aterosclerozei

Scleroza valvulara Ao : ingrosarea cuspelor fara gradient25% din cei > 65 ani; Mai ales la: HTA, DZ, fumatori, dislipidemici, sex F risc crescut cu 50% de IMA si de deces

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular Heart Disease. Circulation 2006; 114:e84

e231.

?

Fiziopatologie1)

Gradientul transvalvular (VS

Ao) depinde de:

Suprafata valvei Ao:

SAo larga: > 1.5 cm2; gradient mediu < 25 mm Hg SAo medie: 1.0 1.5 cm2; gradient mediu 25 40 mm Hg SAo stransa: < 1 cm2; gradient mediu > 40 sau gradient maxim > 70 mmHg

functia VS

2)

Functia sistolica a VS

o pres. intracavitara = o intraparietale = HVS concentrica Sarcomere in paralel; o J miocitelor

3)

Functia diastolica: prima afectata q complianta VS q relaxarea VS Umplere cu presiuni o = o presiunii in AS si capilarul pulmonar

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84

e231.

Fiziopatologie4)

Ischemia miocardica (subendocardica = angina, aritmii, MSC)

Mecanisme:

HVS si q densitatii capilare o presiunii intracavitare si intraparietale o timpului de ejectie Compresia coronarelor intramurale AS coronara

Anomalii de coagulare: disfunctie plachetara si q F. von Willebrand

In SAo severa Echimoze, epistaxis (20%) Dispare dupa inlocuire valvulara

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84

e231.

Care sunt manifestarile clinice in stenoza aortica?

Manifestari cliniceSimptome:

Semne:

Asimptomatici pana la gradient > 40-50 mmHg

SUFLU de EJECTIE galop Z II dedublat paradoxal Clic sistolic focar aortic Freamat sistolic + tril pe vase mari Soc apexian hiperdinamic TA = NTAs>200 mmHg exclude SAo stransa)

DISPNEE de EFORT (75%)

HVS severa +/- IVS

ANGINA (70%)

50% din cei > 40 ani au AS coronara

SINCOPA: SAo stransa;

prin hipo-TA sau aritmii V

MSC:15% din MSC sunt anterior asimptomatici

pulsus parvus et tardus

Explorari paraclinice: EKG

HVS cu G alterat BRS Aritmii:FA = 10% din pts ESV si TV nesustinuta la Holter

Explorari paraclinice: Rx

Opacitate cardiaca normala in HVS concentrica

Dilatatie Ao post-stenotica Calcificari valvulare Dilatatie VS si semne pulmonare de ICS

Bicuspidie Ao

ECO: morfologiavalvei Ao: anomalii congenitale

Unicuspidie Ao

Stenoza aortica degenerativa: ecografie 2D

Calcificarile valvei Ao Deschidere limitata a cuspelor HVS concentrica; diametrele VS

Severitatea SAo: ex DopplerCALCULAREA GRADIENTULUI transvalvular aortic: SAo severa: G max>70 mmHg Functia diastolica a VS Calcularea DC

Severitatea SAo: planimetria

SAo severa: suprafata VAo < 1 cm2 (sau < 0.6 cm2 / m2)

Cateterismul stang si coronarografia

Masurarea gradientului Ventriculografie = FE Coronarografie: obligatorie dupa 40 ani

Aprecierea severitatii valvulopatiilor asociate

Dg. pozitiv si diferential

SAo = * suflu de ejectie in focar aortic * HVS (ECG, eco) * gradient transvalvular la eco * +/- confirmarea gradientului la cateterism Dg. diferential:CMHO Insuficienta mitrala DSA Stenoza pulmonara Scleroza valvulara aortica

Criteriile ecocardiografice de severitate ale SAo

+ G max > 70 mmHg

ACC / AHA Guidelines for Management of Valvular HD. Circulation 2006; 114:e84

e231.

Care este evolutia si care sunt complicatiile stenozei aortice?

Evolutie, complicatii80% din SAo simptomatice neoperate: exit in 4 ani Progresia SAo medii:q suprafetei cu 0.1 cm2 / an; o gradientului cu 7 mmHg / an

Prognostic in functie de simptome:

Dispnee prin IVS: 1.5 2 ani Sincopa: 3 ani Angina pectorala = 3 5 ani

MS aritmica la 10-20% di SAo COMPLICATII:

IVS, ICC: cauza de deces Endocardita infectioasa Embolii sistemice BAV si/sau BR IMA: embolic sau tromboza coronariana Aritmii V severe (TV si FV) = MSC

Tratamentul SAo asimptomatice: medicamentosSAo usoare si medii apreciate Eco:

Profilaxia EI Profilaxia RAA Tulburari de ritm:Supraventriculare: FA = conversie rapida, electrica sau chimica (m.a. in SAo) TV-FV resuscitate: amiodaron, sotalol; CHIRURGIE in SAo

Angina pectorala: NTG

sincopa!

doze mici de beta blocant sau calciu blocant in SAo

IC: tratament chirurgical Vasodilatatoarele, diureticele, digitalicele cresc gradientul in SAo

Restrictie de efort si de sodiu

Tratamentul SAo simptomatice: chirurgical

Copii si adolescenti:Simptomatici Asimptomatici cu gradient > 70 mmHg Comisurotomie la vedere; valvuloplastie cu balon Restenozare = protezare

Adulti:SAo stranse simptomatice SAo stranse asimpt. cu IVS Nu se opereaza SAo stranse asimptomatice! Protezare mecanica Risc operator: fara IVS 2-4%, cu IVS 10-25%

Insuficienta cardiaca: tratament chirurgicalVasodilatatoare, diuretice, digitala cresc gradientul in SAo

SAo severa la varste extreme: valvuloplastie percutana cu balon; insertie percutanata de valva Ao

Modalitatea de insertie a VAo percutaneExpansionare

Eliberare Traversarea valvei native Insertie

Cum definiti insuficienta aortica?

Insuficienta aortica (IAo)

Definitie. Valvulopatie caracterizata prin refluarea sangelui din aorta in VS in diastolaIncidenta in q din pts cu IAo pura sunt M Asocierea cu valvulopatii Mi = F

Cauze:Leziuni valvulare intrinseci (cuspe) Leziuni ale inelului aortic si aortei ascendente Leziuni mixte

Care este etiologia insuficientei aortice?

Etiologie

RAA Endocardita infectioasaAcuta = ulceratii valvulare Subacuta = vegetatii pe valva patologica

Anevrismul AS de aorta ascendenta Degenerescenta mixoida si Aortic Root DiseaseSdr. Marfan, Ehlers-Danlos PR SA, alte artropatii sero-negative Vasculite: b. Takayasu, arterita Horton

Lues tertiar: mezoaortita luetica Anomalii congenitale:DSV inalt situat Anevrism congenital de sinus Valsalva Bicuspidia aortica

IAo

ACUTA

Traumatisme toracice Anevrismul disecant de aorta +/Sdr. Marfan EI acuta

Anevrism AS de aorta ascendenta

Endocardita infectioasa

Sdr. Marfan Spondilita ankilozanta

Fiziopatologie (I)IAo Cronica1.

Volumul regurgitat depinde de:

Suprafata orificiului de regurgitare Diferenta diastolica de presiune Ao VS q presiunii diastolice in aorta o presiunii telediastolice VS

Durata diastolei Cord bovin Supraincarcarea cr. de volum = o vol. telediastolic = DILATATIE VS o presiunii telediastolice HVS: sarcomere aranjate in serie Tahicardie sinusala; VS hiperkinetic; DC = N in repaus

2.

Modificarile compensatorii ale VS

MITRALIZAREA IAo

Fiziopatologie (II)3)

Ischemia miocardica

Tahicardie - tahiaritmie o tensiunii intraparietale HVS q presiunii de perfuzie coronara +/- AS coronara

IAo acuta

Refluarea sangelui in VS de volum normal (fara dilatatie cavitara, HVS) Singurul mecanism compensator = TAHICARDIA o brusca a presiunii telediastolice, q DC eficace

o presiunii in capilarul pulmonar, IVS acuta severa = EPA, soc

Care sunt manifestarile clinice ale insuficientei aortice?

Manifestari clinice

SIMPTOME = IAo severaPalpitatii Cefalee pulsatila Dispnee de efort Angina pectorala (20-50%) Durere toracica in disectia de aorta

Periferice = IAo severa Dans arterial pulsus celer et altus Puls capilar Hippus pupilar Semnul palariei, etc.

SEMNECardiace Soc apexian en dome Cardiomegalie SUFLU DIASTOLIC URUITURA Austin-Flint Suflu sistolic de Imi Diminuarea Z II Galop ventricular sau atrial

HTA sistolica, diferentiala > 60 mmHg

IAo ACUTASuflu diastolic scurt sau inaudibil Z I diminuat sau absent Diferentiala normala Context de disectie aortica, etc

Explorari paraclinice: Rx

Cord in sabot , in gat de lebada

Explorari paraclinice: ECG

HVS Tahicardie sinusala, FA BAV gr I, BR Q septale

Explorari paraclinice: Eco

Cauza si mecanismul de regurgitare

Mecanismul de regurgitare

Explorari paraclinice: Eco

Calcularea FE, a DC si a volumului regurgitat

Severitatea regurgitarii la Doppler colorGrosimea jetului la origine Suprafata jetului in VS Prezenta efectului de convergenta suprasigmoidian

Explorari paraclinice: cateterismul stangAortografie; explorare hemodinamica; coronarografie; ventriculografie

Care sunt complicatiile si evolutia insuficientei aortice?

Evolutie, complicatii ale IAo

IAo acuta IAo cronice:

severa, exit rapid fara interventie chirurgicala

Usoare asimptomatice Moderate sau severe asimptomatice timp indelungat, apoi IVS IAo RAA asimpt ptr 2 decade apoi IVS progresiva, exit in 10 ani IAo luetice apar in 15 ani de la primoinfectie, exit in 10 ani

COMPLICATIIEndocardita infectioasa: risc cm mare de EI dintre valvulopatii IC mitralizarea IAo = supravietuire 2 ani Tulburari de ritm sau conducere FA la numai 5% din IAo BRS la 10% din IAo severe BAV I

Tratamentul IAoTratament chirurgical:

Tratament medicamentos:

Momentul operator greu de stabilit Operatie:IAo cronica severa simptomatica, indiferent de FEVS IAo severa asimptomatica cu FE< 50%, IAo acuta = urgenta chirurgicala

In IAo asimptomatica cu FE > 50% Urmarire clinica si eco la 6 12 luni

Profilaxia EI si a recurentei RAA Restrictie de efort (mediu)CI in IAo severa cu disfunctie sistolica

Protezarea poate sa nu normalizeze functia VS Predictorul recuperarii functiei VS = VOL. TELESISTOLIC< 30 ml = prog. bun 30-90 ml = prog. intermediar > 90 ml = prog. rezervat

Tratamentul vasodilatator:IECA si Ca-blocante

IC: IECA, diuretice, digoxin;CI beta-blocantele

Angina pectorala: NTG sl si PO

Diametru telesistolic > 55 mm sau FE