CURSBOLILE CÂŞTIGATE ALE INIMII

A. STENOZA MITRALĂ Definiţie: cardiopatie valvulară caracterizată prin strâmtorarea orificiului mitral şi

jenarea umplerii diastolice a ventricolului stâng.Încercările de a trata chirurgical stenoza mitrală au început în 1923 de către

Cuttler. Odată cu perfecţionarea anesteziei, terapiei intensive cât şi cu aprofundarea fiziopatologiei bolii, tratamentul a fost reluat şi azi, desfacerea valvulelor sudate la nivelul comisurilor (comisurotomia) este o intervenţie larg aplicată, şi la noi în Republica Moldova, cu rezultate bune. Prima comisurotomie digitală în Republica Moldova a fost efectuată în 1964 (N. Anestiadi).

Aparatul valvular mitral este compus din: inelul mitral valvele mitrale, stâlpii VS coardele tendinoaseCele două valve mitrale sunt inegale: una mare (septală) una mică (postero-laterală).În timpul diastolei cele două valve se îndepărtează una de alta şi deschid un

orificiu care are o suprafaţă de 4-6 cm la bărbaţi şi 3,5cm2 la femei prin care se scurge sângele din AS în VS. În timpul sistolei ventriculare, prin creşterea presiunii ventriculare, valvele sânt împunse spre atriu şi închid orificiul mitral.

Evoluţia şi intensitatea tulburărilor hemodinamice produse de stenoza mitrală variază în funcţie de gradul stenozei, de gradul de alterare a miocardului, tendinţa spre fibroza pulmonară precum şi ateroscleroza. Stenozele mitrale în care suprafaţa efectivă a orificiului mitral este de peste 2cm2 nu dau tulburări hemodinamice, dar când îngustarea orificiului mitral poate ajunge la o suprafaţa mai mică de 1cm2, atunci apar şi tulburări hemodinamice.

În ultimii 10 ani, în ţările dezvoltate etiologie reumatismală este în scădere.

Severitatea stenozei mitrale se poate aprecia clinic în 3 categorii:1) Forma uşoară – când aria orificiului mitral este mai mult de 1cm.2) Forma moderată – 0,5 –1cm.3) Forma severă – până la 0,5cm.

RAA (70%) Endocardita infecţioasă

Cele mai frecvente cauze în stenoza mitralăTrauma

cordului

Luis, SIDA

BIC Ateroscleroza Miocarditele

Tabloul clinic: cel mai supărător simptom în stenoza mitrală este:1) dispnee , 2) ortopnea – stază pulmonară, hemoptizia ,3) tusa ,4) lipotimia, 5) dureri retrosternale, 6) faţa mitrală, 7) mai tardiv pot apărea edeme la membre inferioare. Palpator – freamătul diastolic la vârful inimii, la auscultaţie avem „ritmul

zborului de păsări” la apex. Pulsul – are o amplitudine redusă. T/A –scăzută.B. Insuficienţa mitrală – înseamnă trecerea anormală în sistolă a unei părţi din

volumul sangvin al VS în AS datorită afectării aparatului valvular mitral.Cauzele sunt aceleaşi, ca şi în stenoza mitrală. Clinic – insuficienţa mitrală se caracterizează prin dispnee paroxistică

nocturnă, tusa este frecventă, hemoptizii, tahicardie. Auscultativ – zgomot de galop „protodiastolic”, suflu sistolic aspru, în pulmoni raluri.

Explorările paraclinice:1) Examenul radiologic – atriu stâng mărit (Artera pulmonară dilatată).2) Ecograma (ritm sinuzal, fibrilaţie atrială).3) Ecocardiografia şi examenul Doppler – aduc cele mai importante date privind

funcţia VS.4) Fonocardiografia.5) Cateterismul cardiac.

Tratamentul stenozei mitrale este chirurgical, poziţia bolnavului în decubit lateral drept; se vede linia de incizie. a) comisurotomia pe cord închis, b)comisurotomia pe cord deschis, c) înlocuirea valvulară cu proteze metalice şi biologice.

Mortalitatea postoperatorie este de 2-7%.

C.Stenoza aortică – reprezintă un obstacol la golirea VS.Deosebim obstacol – valvular - subvalvular - supravalvularEtiologie poate fi diversă:

- Reumatismală- Etiologie congenitală - Schimbări degenerative (vârsta peste 60 ani şi altele).

Tabloul clinic – dispnee – la eforturi mari, mai apoi şi mici;- angină pectorală de tip clasic;- sincopă la 30% din bolnavi;- tulburări de ritm – tahicardie sau fibrilaţie ventriculară.

În stenoza severă – poate surveni moartea subită.Obiectiv pulsus parvus; T/A –NAuscultaţia – este diminuat zgomotul 2.

C. Închidere incompletă a valvulelor aortice – produce insuficienţa aortică.

Factorul primordial – este infecţia reumatismală – care aduce la îngroşare valvulelor.

Tabloul clinic – poate fi asimptomatic mulţi ani, bolnavii desfăşurând o activitate normală de viaţă.

- Dispnee de efort 80%;- Angină pectorală;- Astenie; - T/A sistolică ; diastolică;- Şocul apexian este deplasat inferior şi lateral.

Explorări paraclinice:- Examenul radiologic – dilatarea VS;- ECGrama –hipertrofie ventriculară;- Fonocardiograma – suflu diastolic;- Ecocardiografia cu Doppler;- Cateterismul cardiac;- Coronarografia.

Tratamentul chirurgical constă în valvuloplastia cu proteze metalice, iar la bolnavii peste 65 ani se folosesc proteze biologice.

Complicaţii postoperatorii: - Tromboembolice;- Endocardita protezei;- Dereglări funcţionale a protezei;- Fistule paravalvulare.

Mortalitatea postoperatorie în centrele ştiinţifice specializate – 1-2%.

PERICARDITELE

Definiţie: Reprezintă un sindrom cu etiologie variată produs prin inflamaţia pericardului cu manifestări clinice polimorfe.Clasificarea pericarditelor:

A. Acute: a. infecţioase

– virale

- bacteriene- micotice- tuberculoză

b. idiotipicec. noninfecţioase

- infarct miocardic acut- metastatice- intervenţii cardiopulmonare- anevrism aortic- pericardite asociate- boli inflamatorii croniceB. Pericardite cronice (constrictiva)

Pericarditele purulenteAcute – sunt pericarditele ce reprezintă interes chirurgical.Definiţie – sunt infecţii ale seroasei pericardiace provocate de diferiţi agenţi

patologici cu formare de puroi sau lichid puriform în cavitatea pericardică.Etiologie:

- sunt frecvente la sugari, copii mici;- bacterii (stafilococi, streptococi, clostridium);- bacilul Koch;- virusuri (hepatita B, HIV);- micoze (candida);- alte infecţii.

Căile infecţiei pot fi: - hematogenă- leziuni esofagiene- procese bronhiale şi pleuropulmonare- peritonite postoperatorii, posttraumatice.

Clinica: - dureri de intensitate variabilă după inspiraţie profundă- dispnee este semnul principal (creşte presiunea intrapericardiacă)- tusa- sughiţul (iritarea nervului frenic)- disfagia (compresie esofagului)- răguşeala (compresie nervului recurent).

Obiectiv: - cianoza- edemul feţei - hepatomegalia- edeme maleolare- tahicardie- semnul pernei (poziţia bolnavului).

Simptome generale: - febra - frisoane- transpiraţii- astenie

- adinamie.Explorări paraclinice cuprind:Radiologic arată – mărirea siluetei cordului, modificări ale umbrei cardiace;ECGrama – 90% sunt modificări tipice;Ecocardiografia – este metoda esenţială de diagnostic;Pericardiocenteza – este un mijloc foarte important de investigaţie – în

stabilirea diagnosticului bacteriologic.Puncţia se poate efectua:

- subxifoidian;- spaţiul IV intercostal drept la 2 cm spre matitatea cardiacă;- spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară.

Tratament chirurgicalIndicaţii:

- pericardita purulentă;- pericardita TBC.

¤ Pericadectomia anterioară cu drenaj pericardic.¤ Toracotomia anterolaterală stânga.¤ Sternotomie longitudinală (Holman) în cazul pericarditelor totale sau lărgite

BOALA ISCHEMICĂ CRONICĂ A INIMII

Definiţie: afecţiune degenerativă a miocardului determinată de debutul coronarian insuficient (reducerea lumenului coronarian printr-o leziune organică).

BIC – prima cauză de morbiditate în ţările industrializate (circa 49%)Anual în SUA sunt depistate circa 5.000.000 cazuri noi de BIC.Circa 85 miliarde $ anual = costul spitalizării + pierderile economice

provocate prin incapacitatea de muncă temporară.Factorii majori de risc coronarian pot fi:¤ sexul masculin ¤ ereditate poligenic㤠factori dietetici (zahărul, grăsimi, alcool)¤ obezitate ¤ fumatul (mai ales cel pasiv)¤ factori sociali¤ factori metabolici (hiperglicemia) ¤ factori hemodinamici (HTA)

Forme de manifestare:I BIC forma dureroasă:

- angor pectoris- i.m. acut (infarct acut)- moarte subită.

II BIC forma nedureroasă:- descoperire necropsică - descoperire ECG - tulburări de ritm- cardiomiopatie ischemică.

Clinica: dureri anginoase tipice (retrosternale) cu iradiere în umăr, braţ, interscapular şi o durată de la 2-15 min. În criză putem avea tahicardie, HTA, suflu sistolic la auscultaţie. Datele obiective sunt sărăcioase.

Confirmarea diagnosticului1. ECGrama2. Ecocardiografia.3. Coronarografia.4. Cateterismul cardiac.

Diagnosticul diferenţial este dificil: - infarct miocardic acut,- pericardită acută- disecţie de aortă- pneumonii- embolie pulmonară- hernie diafragmatică şi altele.

Tratament:1) Corecţia factorilor de risc.2) Masuri generale (schimbarea modului de viaţă)

3) Medicaţia antianginoasă.4) Revascularizarea miocardică (By-pass coronarian)

Mortalitatea postoperatorie sub 1% în SUA.

Anevrismul peretelui VSPoate apare în cazul

- insuficienţei cardiacă ireductibilă- aritmii- tromboembolii

Tratamentul chirurgicalConstă – anevrismectomieCardiomioplastia (înlocuirea miocardului parţial distrus cu atogrefă din

muşchi sau intestin.Reabilitarea are câteva etape: 1) intraspitalicească;2) postspitalicească durează 6-8 săptămâni